Dagelijkse praktijk van nierarteriestenose anno 2016: Hoe ... · duur, kan BD respons voorspellen...

2/4/2016

1

Dagelijkse praktijk

van nierarteriestenose anno 2016:

Hoe aanpakken?

P. Van der Niepen

Nefrologie, Dialyse, Transplantatie en Hypertensie

UZ Brussel

30 januari 2016

2

> 90% essentieel

< 10% secundair Renale hypertensie

Primaire nierziekte

Progressieve nierinsufficiëntie

Renovasculaire hypertensie: 5% (<1% – >50%)

Endocriene oorsprong

Primair hyperaldosteronisme (S van Conn)

Feochromocytoom

Cushing syndroom en ziekte, ….

Obstructief SlaapApnoe S, ...

…..

Arteriële hypertensie

2/4/2016

2

3

Nierarteriestenose: anatomische diagnose >75% vernauwing v/d v/d a. renalis, of

>50% vernauwing v/d a. renalis met poststenotische dilatatie

RVH: fysiologische diagnose Response v/d BD op de interventie (dilatatie +/- stent)

retrospectieve diagnose 6 – 8 wkn na de interventie

Genezing: SBD < 140 en DBD < 90 mm Hg zonder antiHTa

Verbeterd: SBD < 140 of DBD < 90 mm Hg met minder antiHTa, of SBD en DBD zijn 15% lager met dezelfde of minder antiHTa

Renovasculaire HT vs Nierarteriestenose

Renovasculaire hypertensie Pathofysiologie

4

Ischemische nier: • klein

(schrompelnier) • Tubulaire atrofie,

interstitiële fibrose met inflammatoire cellen

• renine in v. renalis

• Na en urine output

Contralaterale nier: • Hypertensieve

veranderingen (arteriolosclerose)

RAAS VC/ vochtretentie BD

2/4/2016

3

5

Nierarteriestenose Wanneer vermoeden? Casus 1:

22-j studente – HTN sinds 18 md (21/12 cm Hg)

Behandeld met antihypertensiva – BD niet onder controle

Geen fam. voorgeschiedenis

Oppuntstelling ander zkh

Echografie N: Nl

sCreat: 0.91 1.13 mg/dl

2de advies

BD: 135/88 mm Hg

Bitherapie (ACEI+BB)

MR angiografie

IADSA renale aa (2013)

Postostiale stenose 60 – 70% 16 mm lengte Poststenotische dilatatie

24%

6


22-j studente – HTN sinds 18 md (21/12 cm Hg)

Behandeld met antihypertensiva – BD niet onder controle

Geen fam. voorgeschiedenis

Oppuntstelling ander zkh

Echografie N: Nl

sCreat: 0.91 1.13 mg/dl

2de advies

BD: 135/88 mm Hg

Bitherapie (ACEI+BB)

MR angiografie

IADSA renale aa (2013)

2/4/2016

4


Man 87 jaar - roker

76 kg – 1m75 – BMI 24.8 kg/m2

sCreat 1.9 mg/dl (eGFR 36 ml/min) ( 53 ml/’)

Proteïnurie: /-/; urinesediment: /-/

Gemiddelde BD: 154/70 mmHg

Nobiten – Dytenzide – Terazosabb (Pr) – Asaflow – Crestor

Echo N: li nier 11,2 cm; re nier 10,1 cm; geen HN

: CKD 3b op NS (tentatief)

BD ctrl/ ev. +CCB (ACEI)/ FU door HA

7


5/01/06 5/04/06 23/01/07 8/03/07

sCreat (mg/dl) 1.9 1.95 3.1 3.84

eGFR (MDRD, ml/min) 36 35 20 15

8

2/4/2016

5


155/50 135/60 mmHg

87 95 jaar

9

10

• Atherosclerose (75% - >90%): • ostium en proximale 1/3 NA • vnl. mannen >45 jaar • geassocieerde CVRF • veralgemeende atherosclerose

• Fibromusculaire dysplasie:

• vnl. jonge vrouwen

• distale of intrarenale nierarteriën • Andere: arteritis, embool, trauma, aneurysma, AV-fistel,

massa, neuro-fibromatose, congenitale bands, extrinsieke compressie, radiotherapie

Nierarteriestenose Verschillende subtypes

2/4/2016

6

11

Asymptomatische AS-NAS: >25 %

40% bij coronarografie (15% is >70% stenose)

>60 % zo 70+ (autopsie/CVD)

RVH tgv. AS-NAS 5% (<1 - >50% screening)

<1% bij lichte HT en 10 – 45% bij ernstige HT

10 – 14% bij ptn met CAD

24 – 35% bij PAD of AoD

FMD

Nierarteriestenose - Renovasculaire HT Epidemiologie: Prevalentie

12

FMD

in algemene populatie: 0,4% (Plouin et al. Orphanet J Rare Dis 2007; 2:28)

in potentiële nierdonoren: 4% (McKenzie et al. J Vasc Interv Radiol. 2013;

24:1477–1480)

in CORAL trial deelnemers: 5.8% (Hendricks et al. Vasc Med 2014;

19(5):363-7)

Nierarteriestenose - Renovasculaire HT Epidemiologie: Prevalentie

80%

Medial FMD Intimal FMD

Multifocaal Unifocaal

2/4/2016

7

13

FMD Zelden volledige occlusie of ischemische nefropathie

AS-NAS Progressieve ziekte in 31% over 3 jaar (n, 220 ptn en 295 NA)

Initiële stenose <60%: 28% progressie

Initiële stenose >60%: 49% progressie en 21% corticale atrofie

CV risico met BD (onafh. v/d oorzaak)

Nierarteriestenose - Renovasculaire HT Kliniek: evolutie en risico’s

Resistente hypertensie en combinatietherapie

Mancia et al. J Hypertens 2013; 83:28-40

Resistant hypertension is defined as BP that remains above goal

(>140/90 mm Hg) in spite of concurrent use of three antihypertensive

agents of different classes, one of which should be a diuretic

2/4/2016

8

Nierarteriestenose - Renovasculaire HT Verhoogd risico op CV events (AS-NAS)

Textor et al. JACC Cardiovasc Interv 2009; 2(3): 175–182

New clinic events reflected as Medicare claims in the two years after identification of new atherosclerotic renal artery stenosis, based on a review of 1,085,250 claims between 1997–2001. These observations confirm the increased rate of new CV events, including death, in patients with identified renovascular disease in the population age >65 in the US. CV events were far more frequent than further loss of kidney function (Kalra, et. al. KI 2005)

16

Zo 1 tekens/ symptomen aanwezig zijn Ernstige (maligne) of therapieresistente HT

Plots ontstaan van ernstige HT (>180 e/o >120 mm Hg) of verergeren van bestaande HT

Early (< 20 j) of late onset (> 55 j + diastolische HT), zonder fam. antec.

Onverklaarde nierinsuff. +/- HT, NI tgv. RAAS-blokker/ BDdaling

Paradoxale BD stijging onder diuretica

Recurrent “flash” ALO of onverklaarde episodes van CHF

Veralgemeende vasculaire atherosclerose (CAD, PAD)

UL kleinere nier (≤9 cm : 75% kans) of asymmetrische niergrootte (>1,5 cm verschil)

Abdominaal geruis (systolo-diastolisch); sens. 40% en spec. 99%

Cholesterolembolen

FMD in ander vaatbed

Nierarteriestenose - Renovasculaire HT Wie screenen voor NAS/ RVH?

2/4/2016

9

17

Nierarteriestenose - Renovasculaire HT Hoe screenen voor NAS/ RVH?

Screening test Captopril nier-scintigrafie

Doppler US MRA CTA

N° publicaties (1990 – 2009)

71 67 71 18

N° pts 5068 4640 3069 1336

Sensitiviteit 0.77 (0.09-1.00) 0.83 (0.17-1.00) 0.90 (0.54 – 1.00) 0.84 (0.63-1.00)

Specificiteit 0.78 (0.44 – 1.00) 0.84 (0.55 – 1.00) 0.86 (0.21 – 1.00) 0.91 (0.56 – 1.00)

Voordelen Niet invasief, niet duur, kan BD respons voorspellen na revascularisatie

Niet invasief, niet duur, voorspelt BD respons na revascularisatie

Geen I*contrast, Excellente beeldvorming, tenzij smalle + distale aa.

Excellente beeldvorming

Nadelen Minder betrouwbaar zo NI, bilaterale NAS, obstruct. uropathie

Operator-afhankelijk, minder goed bij obesitas, darmgassen, letsels aan zijtakken, FMD

Duur, slechte beeldkwaliteit zo stents of distale takken, risico op NFD

Duur, Tijdrovend, I* contrast, Geen functionele data

Elliott W. Hypertension, 2nd edition

Tc-99m MAG3 scintigrafie

18

Soulez G et al. Radiographics 2000;20:1355-1368

Baseline scintigram (posterior view) shows mild

and nonspecific abnormalities, with

decreased amplitude and delayed peaking of the left

renal curve (arrowhead) relative to the right renal

curve (solid arrow)

Scintigram (posterior view) obtained after administration of captopril shows diminished uptake in the left kidney, with

an abnormal curve (solid arrow) suggesting left-sided

renovascular disease

2/4/2016

10

19



Doppler US MRA CTA


71 67 71 18

N° pts 5068 4640 3069 1336

Sensitiviteit 0.77 (0.09-1.00) 0.83 (0.17-1.00) 0.90 (0.54 – 1.00) 0.84 (0.63-1.00)

Specificiteit 0.78 (0.44 – 1.00) 0.84 (0.55 – 1.00) 0.86 (0.21 – 1.00) 0.91 (0.56 – 1.00)










20

Tardus parvus waveform in a patient with RA stenosis: delayed and dampened upstroke yielding a rounded appearance to the waveform.

Spectral Doppler waveform of the stenotic area in the right RA. Increased peak systolic velocities are seen (286 cm/s); Mosaic flow within the stenotic area. Granata et al. J Ultrasound 2009; 12: 133-143

Turbulentie in proximale nierarterie

2/4/2016

11

21



Doppler US MRA CTA


71 67 71 18

N° pts 5068 4640 3069 1336

Sensitiviteit 0.77 (0.09-1.00) 0.83 (0.17-1.00) 0.90 (0.54 – 1.00) 0.84 (0.63-1.00)

Specificiteit 0.78 (0.44 – 1.00) 0.84 (0.55 – 1.00) 0.86 (0.21 – 1.00) 0.91 (0.56 – 1.00)











22

MR Angiografie CT Angiografie

2/4/2016

12


23

Angiografie: IV-DSA Angiografie: IA-DSA

Gouden standaard

24

Aanpak v/d alle CVRF: HT,

Roken,

Laaggedoseerd ASA,

Hypercholesterolemie (statines), LDL-C < 100 mg/dl

Diabetes M,

Intensieve behandeling v/d AHT Risico: nierfunctie zeker zo + ACEI/ARB/DRI (reversiebel)

ACEI verbeteren outcome bij AS-NAS

Nierarteriestenose - Renovasculaire HT Welke behandeling voor NAS/ RVH? Medisch

2/4/2016

13

Long-term FU of atherosclerotic renovascular disease. Beneficial effect of ACE inhibition

Losito et al. Nephrol Dial Transplant (2005) 20: 1604–1609

Survival in ARVD Kaplan–Meier analysis with log-rank

test on patients on/off ACEIs

Impairment of serum creatinine

>1/3 above baseline Kaplan–Meier analysis on survival time free

of impairment. Log rank test on patients

treated with ACEIs and those not treated

26

Chirurgisch Aorta-renale bypass (ook andere aa) en renale

endarterectomie

Maar alg. anesthesie

Nu meestal “back-up” voor PTRA

Angioplastie Keuze voor NAS tgv FMD

Technisch succes: 82 – 100%

Restenose: 5 – 11% na 1 jaar

NAS tgv AS

Minder succesvol

Technisch falen (19%), restenose (13%), blijvend BD (35%) (obs. st)

Angioplastie + stentplaatsing

Nierarteriestenose - Renovasculaire HT Welke behandeling voor NAS/ RVH? Revascularisatie

2/4/2016

14

27

Chirurgisch

Angioplastie

Angioplastie + stentplaatsing: voordelen

Indien hoog risico op restenose

Vermindert risico op en behandelt dissectie tijdens PTRA

Voorkomt elastisch terugspringen (verantw. voor acute restenose en trombose)

Elimineert drukgradiënt over letsel na PTRA

Technisch succes: 100%; restenose: 10 – 30%;

BD, antiHTa, nierfunctie ….


28

Angioplastie + stentplaatsing:


2/4/2016

15

29

Controverse rond wel dan geen revascularisatie

Revascularisatie vs medische behandeling

Nierarteriestenose - Renovasculaire HT Welke behandeling voor NAS/ RVH?


30

Geen enkele RCT heeft een significant verschil in outcome tussen medische therapie en PTRA +/- stenting aangetoond

Comparison Balloon angioplasty vs medical therapy: Change in SBP at 2 years or end of follow-up.

Nierarteriestenose - Renovasculaire HT Welke behandeling voor NAS/ RVH? RCT en MA

Jenks et al. Cochrane Database Syst Rev. 2014;12:

(+ stent)

(+ stent)

(+ stent)

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25478936





2/4/2016

16

31

Comparison Balloon angioplasty vs medical therapy: Change in DBP at 2 years or end of follow-up.



(+ stent)

(+ stent)

32

Comparison Balloon angioplasty vs medical therapy: number antihypertensive drugs.



(+ stent)

(+ stent)











2/4/2016

17

33

Comparison Balloon angioplasty vs medical therapy: sCreatinine at 2 years or end of follow-up.



(+ stent)

(+ stent)

Stenting and Medical Therapy for Atherosclerotic Renal-Artery Stenosis (CORAL)

Kaplan–Meier Curves voor het Primair Eindpunt

Cooper et al. N Engl J Med 2014;370:13-22

Angiografische bevindingen: % stenosis

67.3 ± 11.4 vs 66.9 ± 11.9

SBD (mm Hg) 149.9 ± 23.2 vs 150.4 ± 23.0 BD at goal (%): 29.2 vs 25.3

AntiHT medicaties: 2.1 ± 1.6






2/4/2016

18

35

Nierarteriestenose - Renovasculaire HT Welke behandeling voor NAS/ RVH?

Factoren die ptn selecteren voor revascularisatie

Positieve respons na vascularisatie

- Recurrent “flash” longoedeem

- Refractaire HT ondanks adequate tritherapie

- Progressieve, onverklaarde achteruitgang v/d nierfunctie

- Acute, reversibele, daling v/d nierfunctie na ACEI/ARB/DRI

- Recente start HD bij pt met vermoeden ischemische np

- RI < 80 mm Hg op echoduplex

Geen respons na vascularisatie

- BD < 140/90 mm Hg behandeld met < 3 antihypertensiva

- Normale nierfunctie

- Unilateraal kleine nier (<7,5 cm)

- Voorgeschiedenis van cholesterolembolen

- RI > 80 mm Hg op echoduplex

- Proteïnurie > 1 g/dag

- Langbestaande HT (> 10 jaar)

- NAS <70%

36

Contrastnefropathie: 25% binnen 48-72u

Atheroembolen

Restenose: 16 – 17% ~ NA grootte, poststent interne NA diameter, type stent

White, Circulation 2006;113:1464-1473

Nierarteriestenose - Renovasculaire HT Complicaties van Revascularisatie

http://circ.ahajournals.org/content/vol113/issue11/images/large/14FF9.jpeg

2/4/2016

19

37

NAS RVH ( = retrospectief)

RVH is meest frequente geneesbare oorzaak van BD

Twee grote etio’s: AS-NAS en FMD

Het absoluut risico kan aan de hand van klinische gegevens behoorlijk ingeschat worden

Screening test indien intermediair absoluut risico

Arteriografie indien hoog absoluut risico

Nierarteriestenose - Renovasculaire HT Besluit

38

Angioplastie indien FMD

AS-NAS: Maximale medische behandeling met ASA, statines en

antiHTa

Revascularisatie (PTRA + stent) indien

Therapieresistente HT

Progressieve inkrimping v/d nierfunctie (soms tgv. BD daling)

Flash ALO

RADAR1, METRAS2, …

Nierarteriestenose - Renovasculaire HT Besluit (2)

1Schwarzwälder et al. Trials 2009. 2 Rossi et al. J Hum Hypertens 2012.

2/4/2016

20

VRAGEN?

39

Dagelijkse praktijk van nierarteriestenose anno 2016: Hoe ... · duur, kan BD respons voorspellen...

Documents

Transcript of Dagelijkse praktijk van nierarteriestenose anno 2016: Hoe ... · duur, kan BD respons voorspellen...