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Inhaltsverzeichnis !

1. Vorwort ............................................................................................................... 3

1.1 Motivation zur Themenwahl ........................................................................... 3

1.2. Ziel und Zweck der Arbeit .............................................................................. 5

1.3. Danksagung .................................................................................................. 5

2. Einleitung ............................................................................................................ 6

2.1. Überblick über den Aufbau der Arbeit ............................................................ 6

2.2. Methode des Vorgehens ............................................................................... 6

2.3. Abgrenzung des Themas .............................................................................. 7

3. Hauptteil .............................................................................................................. 8

3.1. Fragestellung ................................................................................................. 8

3.2. Der intraossäre Zugang – Ein Überblick ........................................................ 8

3.2.1. Geschichte und Entwicklung ................................................................... 8

3.2.2. Indikationen und Kontraindikationen des intraossären Zugangs ............. 9

3.2.3. Punktionsorte ........................................................................................ 11

3.2.4. Komplikationen und Gefahren............................................................... 12

3.2.5. Pharmakodynamik und -kinetik ............................................................. 12

3.2.6. Der intraossäre Zugang in der kardiopulmonalen Reanimation ............ 13

3.3. Verschiedene intraossäre Infusionssysteme auf dem aktuellen Markt ........ 14

3.4. Die Cook-Intraossärnadel ............................................................................ 16

3.5. Das System EZ-IO ....................................................................................... 17

3.6. Das System EZ-IO und die Cook-Intraossärnadel im direkten Vergleich .... 19

3.7. Fokus Spital Zollikerberg ............................................................................. 21

3.7.1. Stand der Dinge .................................................................................... 21

3.7.2. Ergebnisse einer Mitarbeiterbefragung ................................................. 22

3.7.3. Kosten-Nutzen-Verhältnis, Bedarf und Benutzerfreundlichkeit ............. 28

S e i t e !|!2!!


4. Schlussteil ........................................................................................................ 29 5. Literaturverzeichnis ......................................................................................... 31 6. Abbildungsverzeichnis .................................................................................... 32!!

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S e i t e !|!3!!


1. Vorwort

1.1 Motivation zur Themenwahl

Von der Technik des intraossären Zugangs hörte ich bereits während meiner Dip-

lomausbildung, als ich mich damals etwas intensiver mit dem Rettungsdienst und

dessen Einsatztechniken befasste. Ich lernte diesen Zugang während meinen frühe-

ren Recherchen in der Literatur aber viel eher als Ultima Ratio zur intravenösen Me-

dikamentenapplikation kennen. Vor allem in Zusammenhang mit Reanimationen und

vorwiegend in der pädiatrischen Notfallmedizin. Dass dieses eingeschränkte Anwen-

dungsfeld heutzutage nicht der Realität entspricht, erfuhr ich, als ich diesem Thema

im Rahmen des Nachdiplomstudiums in Anästhesiepflege am Universitätsspital Ba-

sel (USB) wieder begegnete.

Während eines Fachmoduls fand ein Input über den intraossären Zugang statt, in

welchem vermittelt wurde, dass die heutigen Verfahren für den intraossären Zugang

nicht mehr nur auf die Anwendung in der präklinischen Notfallmedizin limitiert sind.

Es handle sich um eine Technik, welche auch im klinischen Umfeld und vor allem

auch beim erwachsenen Patienten in Zukunft einen höheren Stellenwert als bisher

einnehmen soll. Modernere Verfahren sollen es dem Anwender einfacher und vor

allem rascher ermöglichen, einen Zugang für die (notfallmässige) intravasale Medi-

kamentenapplikation zu schaffen, so dass viel öfter darauf zurückgegriffen werden

kann und auch soll. Vorgestellt wurde schliesslich das halbautomatische intraossäre

Infusionssystem EZ-IO (abgeleitet aus der englischen Bezeichnung ‚Easy Intraosse-

ous‘), welches am Universitätsspital Basel eingeführt wurde und sich dort etablieren

soll.

Die Tatsache, dass das intraossäre Infusionssystem EZ-IO immer mehr Verbreitung

findet, weckte rasch meine Begeisterung für dieses Thema. Diese Begeisterung ist

vor allem auch auf mein allgemeines Interesse, einerseits an der modernen Medizin-

technik und andererseits an der Notfallmedizin und dem Rettungsdienst zurückzufüh-

ren. Die immer moderneren und technisch teilweise komplexen Ressourcen, welche

uns in der Medizin zu Verfügung stehen, faszinieren mich genauso, wie die Weiter-

entwicklung von bereits vorhandenen Techniken der Notfallmedizin. Der intraossäre

Zugang beinhaltet für mich beide Bereiche und zeigt beispielhaft auf, wie eine be-

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1.2. Ziel und Zweck der Arbeit

Ziel und Zweck dieser Arbeit ist es, das halbautomatische intraossäre Infusionssys-

tem EZ-IO und die Cook-Intraossärnadel im Bezug auf Kosten-Nutzen-Verhältnis,

Bedarf und auch Benutzerfreundlichkeit am Spital Zollikerberg zu vergleichen. An-

hand von diesem Vergleich und einer Meinungserhebung des Anästhesiepersonals

am Spital Zollikerberg soll als Schlussfolgerung eine persönliche Hypothese erstellt

werden, ob die Einführung des modernen Systems EZ-IO anstelle der bereits vor-

handenen Cook-Intraossärnadel sinvoll ist oder nicht.

Diese Arbeit soll sich an alle Interessenten der Notfallmedizin richten, welche sich mit

dem intraossären Zugang befassen und einen kurzen Überblick über die verschiede-

nen Systeme gewinnen möchten. Der konkrete Vergleich der beiden Systeme soll

diese Arbeit aber auch insbesondere für das Anästhesiepersonal am Spital Zolliker-

berg und anderen Kliniken mit derselben Fragestellung interessant machen.

1.3. Danksagung

Für die fachliche Unterstützung möchte ich mich bei folgenden Personen recht herz-

lich bedanken:

Prof. Adrian Reber (Chefarzt Anästhesie und Intensivmedizin am Spital Zollikerberg)

Dr. Lukas Hauenstein (Leitender Arzt Anästhesie am Spital Zollikerberg)

Christoph Schori (Schulleiter Anästhesiepflege am Universitätsspital Basel)

Silvia Böni (Berufsbildnerin Anästhesiepflege am Spital Zollikerberg)

Mrs. Bernadette Morales (Vidacare Corporation – San Antonio, Texas USA)

Dem Anästhesieteam am Spital Zollikerberg für die Teilnahme an der Umfrage

Ein besonderer Dank gilt meiner Frau und meinen beiden Kindern, welche mich in

dieser arbeitsreichen Zeit geduldig unterstützt haben.

S e i t e !|!6!!


2. Einleitung

2.1. Überblick über den Aufbau der Arbeit In einem ersten Schritt wird ein allgemeiner Überblick über den intraossären Zugang

verschafft, welcher die Geschichte und Entwicklung, die Gefahren, Komplikationen,

Indikationen und Kontraindikationen dieses Systems beinhaltet. Ein kurzer Exkurs

auf die aktuellen Reanimationsrichtlinien, soll den Stellenwert dieses Systems in Be-

zug auf die kardiopulmonale Reanimation aufzeigen.

Des Weiteren werden die verschiedenen Systeme auf dem aktuellen Markt kurz er-

läutert. Davon werden das intraossäre Infusionssystem EZ-IO und die Cook-

Intraossärnadel ausführlich vorgestellt. Mithilfe einer Umfrage innerhalb des Anäs-

thesieteams am Spital Zollikerberg wird der Stand der Dinge aus Sicht der Mitarbeiter

bezüglich intraossärer Zugang dargelegt. Zusammen mit einem konkreten Vergleich

der beiden Systeme anhand von ausgewählten Kriterien und der ausgewerteten

Meinungserhebung der Mitarbeiter wird dann eine persönliche Hypothese erstellt, ob

die Einführung eines moderneren intraossären Infusionssystems, anstelle des bereits

vorhandenen klassischen Systems, sinnvoll ist oder nicht.

2.2. Methode des Vorgehens

Zu Beginn fand eine intensive Literaturrecherche statt, um genügend Informationen

zu diesem Thema zu sammeln. Die Recherche erfolgte zu einem grossen Teil über

das Internet, da diese Variante dank grossen Datenbanken wie zum Beispiel Pub-

Med oder den elektronischen Journals wie zum Beispiel ‚Der Anästhesist‘ eine ge-

zielte und sehr effiziente Suche nach fachspezifischen Studien und Artikeln aus der

ganzen Welt erlaubt.

Detaillierte Informationen und technische Fragen über die verschiedenen intraossä-

ren Systeme wurden direkt beim Hersteller oder Vertreiber des entsprechenden De-

vice (Gerät) eingeholt.

S e i t e !|!7!!


Ebenso fand eine Informationssammlung mit Hilfe eines Fragebogens statt. Die Da-

ten dieser Umfrage sollen gezielt den Stand der Dinge im Bezug auf den intraossä-

ren Zugang aus Sicht des Anästhesieteams am Spital Zollikerberg wiederspiegeln.

Sie sind für das Outcome der Arbeit von entscheidender Bedeutung.

2.3. Abgrenzung des Themas

Auch in dieser Arbeit sind trotz der konkreten Fragestellung einige Ab- und Eingren-

zungen nötig. So wird der Inhalt dieser Arbeit nämlich vorwiegend mit dem Spital Zol-

likerberg in Verbindung gebracht.

Die Fragestellung richtet sich somit ganz gezielt auf den intraossären Zugang in un-

serer Klinik, welche das pädiatrische Patientengut in der Regel ausschliesst. Die

Ausnahmen der Neonatologie werden in dieser Arbeit nicht berücksichtigt. Der Fokus

wird deshalb ausschliesslich auf den intraossären Zugang beim Jugendlichen ab

dem 16. Lebensjahr sowie dem Erwachsenen Patienten gerichtet.

Auch die Mitarbeiterumfrage findet ausschliesslich am Spital Zollikerberg und zwar

ganz konkret innerhalb des Anästhesieteams statt. Dies, weil das Thema im Verlauf

mit dem Schockraum- und Reanimationsmanagement in Verbindung gebracht wird,

welches am Spital Zollikerberg grundsätzlich von der Anästhesie geführt wird. Zudem

wurde auch die bereits vorhandene Cook-Intraossärnadel gemäss hausinternen

Richtlinien ausschliesslich von der Anästhesie eingesetzt.

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chungen über einen intraossären Zugang von Drinker et al. bereits 1922 stattgefun-

den haben. Es handelte sich um eine sternale Punktion. Etwa 20 Jahre später konn-

ten Henning et al. und Tocantins et al. Untersuchungen präsentieren, in welchen die

Verfügbarkeit von Substanzen im Körperkreislauf nachgewiesen werden konnten,

welche intraossär appliziert wurden. Während des zweiten Weltkrieges war die in-

traossäre Technik eine weit verbreitete Methode, welche tausendfach angewendet

wurde.

Weiter fassen Leidel & Kirchhoff (2008) zusammen, dass die intraossäre Technik in

den 50er und 60er Jahren etwas in Vergessenheit geriet. Dies hatte mehrere Grün-

de, wie zum Beispiel die noch nicht ausgebildeten zivilen Rettungsdienststrukturen

mit reiner Transportfunktion, aber auch die Entwicklung von neu eingeführten peri-

pher-venösen Venenverweilkanülen. Erst in den 70er Jahren wurde die Technik vom

Kinderarzt Orlowski auf einer Indienreise während einer Choleraepidemie neuent-

deckt. Einheimische Ärzte wendeten diese Technik an und retteten damit viele Kin-

der. Orlowski propagierte für diese Technik nach seiner Rückkehr in die USA, was

die Weiterentwicklung vorantrieb. Schon in den 80er Jahren galt der intraossäre Zu-

gang als Alternative der Gefässpunktion bei Kindern und ist heute fester Bestandteil

im Rahmen des Pediatric Advanced Life Support (PALS). Bis heute wird der intraos-

säre Zugang aber noch immer vor allem bei Kindern angewendet. Leidel & Kirchhoff

(2008) sind jedoch der Meinung, dass das Potential dieser Technik auch den Einsatz

beim Erwachsenen ‚sehr‘ nahelegt.

3.2.2. Indikation und Kontraindikationen des intraossären Zugangs In der Literatur wird als Indikation vor allem der Notfallpatient beschrieben, bei wel-

chem die periphere Venenpunktion deutlich erschwert ist. Leidel & Kirchhoff (2008)

erwähnen als Indikation nebst dem pädiatrischen auch den erwachsenen Notfallpa-

tienten, bei welchem eine konventionelle periphere Venenpunktion, zum Beispiel im

Rahmen eines Kreislaufstillstandes, ausgedehnten Verbrennungen, Hypothermie,

Adipositas oder lokalen Ödemen erheblich erschwert sein kann. Durch den vergebli-

chen Versuch eine periphere Leitung anzulegen kann kostbare Zeit vergehen und im

schlimmsten Fall können mehrfache frustrane Punktionsversuche die medikamentö-

se Behandlung oder die Verabreichung von Infusionen in erheblichem Masse verzö-

gern, so dass der Patient zusätzlich gefährdet wird. Leidel & Kirchhoff (2008) be-

S e i t e !|!10!!


schreiben alternative Applikationswege wie die sublinguale, endobronchiale, endot-

racheale, subkutane und intramuskuläre Medikamentengabe als ‚keine wirklichen

Alternativen‘. Gründe dafür seien unter anderem die schlechte Kalkulierbarkeit von

pharmakodynamischen und pharmakokinetischen Effekten. Zudem sei mit keinem

dieser aufgeführten Applikationswegen eine Volumentherapie oder eine Transfusion

möglich, was bei einigen Schockformen beispielsweise prioritär ist. Zentralvenöse

Zugänge sind laut Leidel & Kirchhoff (2008) wiederum zeitaufwendig und vor allem in

der Notfallsituation komplikationsbehaftet. Die Komplikationsrate bei der zentralvenö-

sen Katheteranlage liegt bei 15%. Die häufigsten Komplikationen sind akzidentelle

arterielle Punktion, Hämatom, Pneumothorax, venöse Thrombose und kathe-

terassoziierte Infektionen.

Die intraossäre Technik hingegen ermöglicht auch unter sehr schlechten Bedingun-

gen einen sicheren (in den vorliegenden Untersuchungen liegt die Erfolgsrate bei 80-

100%) und auch raschen intravaskulären Zugang (die meisten in der Literatur be-

schriebenen Fälle liegen in einem benötigten Zeitrahmen von 1 – 2 Minuten). Diese

zwei Faktoren spielen eine wichtige Rolle in der Diskussion um den zentralvenösen

Katheter als weitere Alternative bei der erfolglosen peripheren Venenpunktion.

Es gibt grundsätzlich keine generell absoluten Kontraindikationen für den intraossä-

ren Zugang, da es sich meist um eine lebensrettende Technik handelt, welche in Not-

fallsituationen eingesetzt wird. Es gibt höchstens lokoregionale absolute Kontraindi-

kationen, welche den Erfolg dieser Technik in Frage stellen. Dies wären zum Beispiel

frakturierte Knochen, vorausgehende intraossäre Punktionsversuche, Gefäßverlet-

zung proximal der intraossären Punktionsstelle, Osteosynthesematerial und/oder

voroperierter Knochen.

(Weiss, Gächter-Anghern & Neuhaus, 2007)

In der Literatur finden sich nach Aussage von Helm et al. (2008) eine ganze Reihe

von relativen Kontraindikationen für die intraossäre Punktion – beispielhaft seien die

Osteogenesis imperfecta und die Osteoporose genannt.

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der Epiphysenfuge zu vermeiden.

Beim Erwachsenen wird abweichend hiervon auf Höhe der Tuberositas tibiae bzw. 1

cm oberhalb davon punktiert, da in diesem Bereich (beim Erwachsenen) der Kno-

chenkortex wesentlich dünner ist als im diaphysären Bereich und damit die Punktion

einfacher durchgeführt werden kann.

Punktion an der distalen Tibia (2):

Als primäre Alternative zur Punktion an der proximalen Tibia, kann die Punktion an

der distalen Tibia durchgeführt werden. Die Punktionsstelle befindet sich 4–6 cm pro-

ximal des Malleolus medialis an der medialen planen Knochenfläche. Die Punktion

selbst wird entweder senkrecht zur Haut- bzw. Knochenoberfläche oder leicht nach

kranial durchgeführt, um eine Verletzung der Epiphysenfuge zu vermeiden (…)“.

3.2.4. Komplikationen und Gefahren

Weiss et al. (2007) beschreiben die Komplikationsrate der intraossären Technik als

gering, solange eine korrekte Handhabung vorausgesetzt werden kann. Die meisten

Berichte über Komplikationen seien sehr alt und beschreiben die Zeit, in der die

intraossäre Infusion noch routinemässig zur Verabreichung von Bluttransfusionen

und zur Langzeitverabreichung von Medikamenten eingesetzt wurde. Dies sei nur

bedingt vergleichbar mit dem heutigen selektiven Kurzeinsatz (die maximal empfoh-

lene Liegedauer beträgt 24 Stunden) des intraossären Zugangs. Dennoch werden

klassische Komplikationen erwähnt, wie unter anderem die Fehlpunktion und Extra-

vasation, Frakturen, Veränderung des Knochenmarks, Osteomyelitis, Embolisation

von Knochenmark und Fett sowie periostaler oder endostaler Schmerz. Weiss et al.

(2007) betonen aber auch, dass das Risiko der intraossären Infusion in keinem Ver-

hältnis zu den Vorteilen beim vital bedrohten Patienten steht.

3.2.5. Pharmakodynamik und -kinetik

Der Literatur ist einstimmig zu entnehmen, dass die niedrigeren Flussraten der intra-

ossären Infusion gegenüber der peripher- oder zentralvenösen Infusion ein limitie-

render Faktor, vor allem in der Behandlung von einigen Schockformen ist, wo die

S e i t e !|!13!!


rasche und grosszügige Volumentherapie ein entscheidender Faktor darstellt. Dieses

Problem kann allerdings mit Hilfe von einer Druckinfusion anstelle der Schwerkraft

grösstenteils behoben werden. Doch wie verhalten sich applizierte Medikamente

pharmakodynamisch und –kinetisch?

Leidel & Kirchhoff (2008) weisen auf eine Studie von Cavez-Negrete et al. hin, in

welcher bei 49 Patienten im hämorrhagischen Schock die sternal-intraossäre mit ei-

ner peripher-venösen Volumengabe verglichen wurde. Dabei überprüfte man die

Wirkung auf den systemischen Blutdruck, wobei man keinen Unterschied zwischen

den beiden Infusionstechniken feststellen konnte. Leidel & Kirchhoff (2008) verwei-

sen noch auf eine weitere Studie von Eisenkraft et al., in welcher im Vergleich zwi-

schen intraossärer und intravenöser Gabe von Midazolam weder pharmakodynami-

sche noch –kinetische Unterschiede festgestellt werden konnten. Mit dem Verweis

auf weitere Studien schliessen Leidel & Kirchhoff (2008), dass die intraossäre Appli-

kation der meisten Medikamente und Infusionen im Hinblick auf Pharmakodynamik

und –kinetik der intravenösen Applikation insgesamt gleichzustellen ist.

3.2.6. Der intraossäre Zugang in der kardiopulmonalen Reanimation

Der intraossäre Zugang geniesst auch in der kardiopulmonalen Reanimation einen

hohen Stellenwert. Die American Heart Association (AHA), welche als Institution Be-

standteil vom International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) ist, integriert

den intraossären Zugang in ihren Empfehlungen unter anderem im Part 7.2: Mana-

gement of Cardiac Arrest:

„Intraosseous (IO) cannulation provides access to a noncollapsible venous plexus,

enabling drug delivery similar to that achieved by central venous access. Two pros-

pective (LOE 3) trials, in children4 and adults,5 and 6 other studies (LOE 46; LOE 57–9;

LOE 710,11) documented that IO access is safe and effective for fluid resuscitation,

drug delivery, and blood sampling for laboratory evaluation, and is attainable in all

age groups. Providers may establish IO access if IV access is unavailable (Class IIa).

Commercially available kits can facilitate IO access in adults (…)If IV and IO access

cannot be established, some resuscitation drugs may be administered by the endo-

tracheal route (…)”.

(American Heart Association, 2005)

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3.4. Die Cook-Intraossärnadel

Die Cook-Intraossärnadel stammt von der Firma Cook Medical in Bloomington, Indi-

ana (USA) und gilt als ein Klassiker der manuellen intraossären Systeme, bei wel-

chen die Nadel von Hand in den intraossären Raum eingebracht wird. Es gibt ver-

schiedene Ausführungen der Cook-Intraossärnadel, welche von Weiss, Gächter-

Anghern & Neuhaus (2007) in einer Tabelle aufgeführt und erklärt sind (s. Abb. 8):

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3.6. Das System EZ-IO und die Cook-Intraossärnadel im direkten Vergleich

Die Fragestellung, auf welcher diese Arbeit aufbaut, führt nun unweigerlich zu einem

direkten Vergleich von diesen zwei verschiedenen, im Vorfeld vorgestellten intraos-

sären Systemen:

An dieser Stelle wird nun Bezug auf die englische Studie von Brenner et al. (2008)

genommen, welche die beiden intraossären Systeme einem direkten Vergleich, an-

hand von einem “randomized, non-blinded, prospectiv clinical study protocol“, unter-

zogen haben. Das ganze ist folgendermassen aufgebaut:

Insgesamt wurden 84 Teilnehmer in die Studie eingeschlossen, welche alle aus me-

dizinischen Berufen stammen (hauptsächlich Anästhesisten). Die Teilnehmer sind im

Schnitt 35 Jahre alt und haben eine durchschnittliche notfallmedizinsche Erfahrung

von 7 Jahren. Alle von ihnen haben vergleichbare Erfahrungen mit intraossären Sys-

temen und wurden vor der Intervention gleichermassen instruiert (eine 45-minütige

Einführung sowie eine 15-minütige praktische Vorführung am Versuchsmodel für

beide Systeme).

Das Teilnehmerfeld wurde randomisiert und in zwei Gruppen aufgeteilt. 39 Teilneh-

mer benutzten die Cook-Intraossärnadel und 45 Teilnehmer das intraossäre Infusi-

onssystem EZ-IO an der distalen Tibia einer erwachsenen menschlichen Leiche als

Versuchsmodel. Die Anlage des intraossären Zugangs wurde zeitlich definiert vom

Moment als das System der Packung entnommen wurde, bis zur problemlosen intra-

ossären Injektion von 10ml Infusionslösung. Folgende Kriterien wurden dabei erfasst

und anschliessen analysiert:

- Anzahl der Versuche bis zum erfolgreichen Platzieren des intraossären Zu-

gangs

- Benötigte Zeit für den intraossären Zugang

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- Benutzerfreundlichkeit (nach dem amerikanischen school grading system)

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Intensivstation und 6 Operationssäle ermöglichen auch die Betreuung von akuten

und vital bedrohten Notfallpatienten rund um die Uhr.

Die Anästhesie ist unter anderem für den Operationssaal, den Aufwachraum und den

Schockraum zuständig. Das Arbeitsgebiet der Anästhesieärzte beinhaltet des Weite-

ren noch den Gebärsaal, die Intensiv- und die Notfallstation. Die Anästhesie bildet

zudem auch das Reanimationsteam, welches aus einem Anästhesiearzt/-ärztin und

einer Anästhesiepflegefachperson besteht und rund um die Uhr für Reanimationen in

der gesamten Klinik zuständig ist. In der Ausrüstung des Reanimationsteams sowie

im Schockraum befinden sich intraossäre Nadeln vom Typ Cook mit Diekmann Modi-

fikation im Hub-Edelstahldesign in der 15.5 Gauge Ausführung.

Da das Spital Zollikerberg nicht auf pädiatrische Patienten ausgerichtet ist, fällt eine

grosse Zielgruppe für den intraossären Zugang weg. Und da das Spital über keinen

eigenen REGA-Landeplatz verfügt und sich das Universitätsspital Zürich mit grossen

Schockräumen in unmittelbarer Nähe befindet, sind auch Notfallpatienten mit schwe-

ren Poly- oder Verbrennungstraumen und lebensbedrohlichem Schockgeschehen

nicht alltäglich. Notfallpatienten, welche mit der Stadtsanität Zürich eingeliefert wer-

den, verfügen in der Regel schon über eine periphere Leitung. Folglich zählt der

intraossäre Zugang am Spital Zollikerberg nicht zu den Routineinterventionen. Es

gibt selbstverständlich regelmässig Patienten mit teils sehr schwierigen Venenver-

hältnissen, doch diese können in der Regel mit einer peripheren oder aber zentralen

Venenpunktion versorgt werden. Es kann jedoch in solchen Fällen vorkommen, dass

mehrere Punktionsversuche nötig sind und etliche Minuten vergehen, bis ein intrava-

saler Zugang liegt. Ob in solchen Fällen ein intraossärer Zugang angelegt wird, hängt

dann von der Dringlichkeit zur intravasalen Medikamentenapplikation ab. Wie ausge-

prägt die Erfahrung im Umgang mit intraossären Zugängen innerhalb des Anästhe-

sieteams ist, zeigt unter anderem die folgende Mitarbeiterbefragung.

3.7.2. Ergebnisse einer Mitarbeiterbefragung Im Rahmen dieser Arbeit wurde innerhalb des Anästhesieteams eine Mitbarbeiter-

befragung gemacht, welche Daten in Zusammenhang mit der intraossären Infusions-

technik am Spital Zollikerberg liefern soll. Alle Teilnehmer wurden im Vorfeld darüber

informiert, dass die Befragung freiwillig und anonym ist, die Daten werden vertraulich

S e i t e !|!23!!


behandelt. Die Teilnehmer mussten lediglich angeben, ob sie als Anästhesiearzt/-

ärztin oder als Anästhesiepflegefachperson tätig sind.

Alle Anästhesieärzte/-ärztinnen am Spital Zollikerberg sind Fachärzte mit langjähriger

praktischer Erfahrung und auch beim Pflegepersonal handelt es sich vorwiegend um

langjährig erfahrene Anästhesiepflegefachpersonen. Es kamen von 28 Fragebögen

insgesamt 16 Stück zurück, wovon 8 vom Pflegepersonal und 8 vom ärztlichen

Dienst ausgefüllt wurden.

Bei allen sieben Fragen wurden mögliche Antworten vorgegeben, welche gewählt

werden konnten. Folgend werden nun die Fragen und die daraus resultierenden Er-

gebnisse als Diagramm mit einer kurzen Analyse präsentiert:

Frage 1: Wie oft haben Sie schon einen intraossären Zugang gelegt oder dabei as-

sistiert?

Analyse: Es ist deutlich ersichtlich, dass der intraossäre Zugang vom ärztlichen

Dienst schon öfters angewendet wurde, als vom Pflegepersonal. Aber insgesamt

scheint die bisherige Erfahrung mit dieser Technik eher gering zu sein, wenn man

bedenkt dass es sich bei allen Teilnehmern der Umfrage um Fachpersonen mit lang-

jähriger Berufspraxis handelt.

S e i t e !|!24!!


Frage 2: Handelte es sich bei diesen Punktionen vorwiegend um Kinder / Jugendli-

che oder Erwachsene?

Analyse: Der ärztliche Dienst, welcher offensichtlich über mehr Erfahrung im Zu-

sammenhang mit dem intraossären Zugang verfügt, berichtet zwar vor allem über

den Einsatz bei Kindern und Jugendlichen, doch scheinbar wurde der Zugang in ge-

wissen Fällen auch schon bei Erwachsenen angewendet.

Frage 3: Wie oft haben Sie schon einen intraossären Zugang am Spital Zollikerberg

gelegt/assistiert?

S e i t e !|!25!!


Analyse: Der intraossäre Zugang scheint am Spital Zollikerberg zwar eine sehr sel-

ten angewendete Technik zu sein, aber doch eine, auf welche in gewissen Fällen

zurückgegriffen wird.

Frage 4: Weshalb denken Sie, wird am Spital Zollikerberg kaum auf den intraossären

Zugang zurückgegriffen?

Analyse: Bei dieser Frage waren mehrere Antworten möglich, es haben sich aller-

dings drei Antworten sehr deutlich etabliert.

Frage 5: Kennen Sie das intraossäre Infusionssystem EZ-IO bei welchem die Nadel

mittels Akkubohrer gelegt wird?

S e i t e !|!26!!


Analyse: Obwohl das neue System in Zeitungen, auf Messen und in Journalen im-

mer wieder präsent ist, scheint es noch nicht allzu populär zu sein. Nur gerade zwei

Anästhesisten kennen das System und weitere vier Teilnehmer haben schon mal

davon gehört.

Frage 6: Denken Sie, dass wir das intraossäre Infusionssystem EZ-IO hier am Spital

Zollikerberg anschaffen sollten?

Analyse: Das intraossäre Infusionssystem EZ-IO wurde zu Beginn der Umfrage kurz

vorgestellt, so dass sich alle Teilnehmer etwa vorstellen konnten, um was es sich

handelt. Die meisten Teilnehmer, welche diese Frage mit ‚Nein‘ beantworteten, be-

gründeten ihre Wahl mit den zu seltenen Situationen, in denen ein intraossärer Zu-

gang indiziert wäre (zu wenig Schockpatienten, keine Kinder, etc.). Die Teilnehmer,

welche die Frage mit ‚Ja‘ beantwortet haben, würden das System als Ultima Ratio für

die zwar seltenen, aber dennoch möglichen Notfallsituationen, in welchen ein intra-

ossärer Zugang indiziert wäre, begrüssen.

S e i t e !|!27!!


Frage 7: Falls die Antwort bei Frage 6 ‚Ja‘ war: Welche Anwendungsgebiete könnten

Sie sich am Spital Zollikerberg vorstellen?

Analyse: Bei dieser Frage waren sich die Teilnehmer relativ einig. Es gibt drei An-

wendungsgebiete, welche auffallen und zwar die Notfallstation (vor allem aus Sicht

des ärztlichen Dienstes), der Schockraum und der Rea-Rucksack.

Fazit der Umfrage: Das intraossäre Infusionssystem EZ-IO scheint beim Anästhe-

siepersonal am Spital Zollikerberg noch nicht allzu bekannt zu sein. Auch die Erfah-

rung mit dem intraossären Zugang generell scheint eher gering zu sein. Da es sich

hier jedoch vorwiegend um Fachpersonen mit langjähriger Erfahrung handelt, von

welchen viele schon an grossen Unikliniken mit häufig schockierten und auch pädiat-

rischen Notfallpatienten gearbeitet haben, kann interpretiert werden, dass der intra-

ossäre Zugang seinen Ruf als Device in der präklinischen Notfalmedizin noch nicht

wirklich abgelegt hat. Es könnte also durchaus noch einige Zeit dauern, bis sich der

intraossäre Zugang im klinischen Umfeld und vor allem beim erwachsenen Patienten

etabliert hat. Bis dahin gilt er vermutlich weiterhin als Ultima Ratio im Schockraum

und vor allem noch viel eher als ein Device für den Rettungsdienst. Dennoch könnten

sich einige Teilnehmer der Umfrage vorstellen, das System hier am Spital Zolliker-

berg einzuführen. Die Mehrheit äussert sich jedoch dagegen und kommentiert diese

Entscheidung verständlicherweise mit dem fehlenden Patientengut.

S e i t e !|!28!!


3.7.3. Kosten-Nutzen-Verhältnis, Bedarf und Benutzerfreundlichkeit Kommen wir nochmals zurück zur Fragestellung zu Beginn dieser Arbeit:

Obwohl das intraossäre Infusionssystem EZ-IO gegenüber der Cook-Intraossärnadel

einige Vorteile aufweist, scheint eine Anschaffung am Spital Zollikerberg im Bezug

auf die vorgegebenen Kriterien aktuell keinen Sinn zu machen.

Das Kosten-Nutzen-Verhältnis spricht eher gegen eine Anschaffung des Systems

EZ-IO, da der intraossäre Zugang am Spital Zollikerberg nur in sehr seltenen Fällen

Anwendung findet und eine Nadel für das EZ-IO doch fast doppelt so viel kostet, oh-

ne dass man den Anschaffungspreis des Akkubohrers dazu zählt. Die Chance, dass

die Haltbarkeit des Materials (die Nadeln für beide Systeme haben eine Haltbarkeit

von 5 Jahren) ungenutzt abläuft, ist durchaus realistisch.

Auch scheint von Seiten des Anästhesiepersonals am Spital Zollikerberg eine An-

schaffung nicht nötig zu sein, was der Cook-Intraossärnadel in dieser Fragestellung

im Bezug auf das Kriterium Bedarf einen weiteren Punkt verschafft.

Einzig im Bezug auf das Kriterium Benutzerfreundlichkeit dürfte das System EZ-IO

der Cook-Intraossärnadel gemäss der aufgeführten Studie von Brenner et al. (2008)

deutlich voraus sein. Allerdings spielt die Cook-Intraossärnadel ihre Vorteile in Bezug

auf Gewicht und Grösse klar aus, da das Device unter anderem im Rea-Rucksack

Platz haben soll. Dies führt in diesem Vergleichskriterium zu einem Unentschieden

der beiden Systeme.

Eignet sich das halbautomatische intraossäre Infusionssystem EZ-IO am Spital Zollikerberg als Alternative für die vorhandene Cook-Intraossärnadel im Bezug

auf Kosten-Nutzen-Verhältnis, Bedarf und Benutzerfreundlichkeit?

S e i t e !|!29!!


4. Schlussteil Zusammenfassend kann also gesagt werden, dass das intraossäre Infusionssystem

EZ-IO eher (noch) keine Alternative zur vorhandenen Cook-Intraossärnadel am Spital

Zollikerberg darstellt, wenn man gezielt die Kriterien Kosten-Nutzen-Verhältnis, Be-

darf und Benutzerfreundlichkeit betrachtet. Die Cook-Intraossärnadel spielt die weni-

gen Vorteile klar aus und das System EZ-IO scheitert vor allem am hohen Preis bei

eher seltener Indikation für einen intraossären Zugang am Spital Zollikerberg. Die

persönliche Hypothese konnte unter Einbezug der vorgebenen Kriterien also vorläu-

fig erstellt werden, wobei das Resultat noch einige ungeklärte Probleme hinterlässt.

Der intraossäre Zugang ist Bestandteil der aktuellen Reanimationsrichtlinien der AHA

und sollte deshalb als Möglichkeit vorhanden sein und beherrscht werden. Die Erfah-

rungen des Anästhesiepersonals am Spital Zollikerberg im Umgang mit der Anlage

eines intraossären Zugangs sind eher gering und ein Grossteil des Personals (vor

allem von pflegerischer Seite) hat noch nie einen intraossären Zugang angelegt oder

dabei assistiert. Obwohl die Indikation dafür am Spital Zollikerberg eher selten zu

sein scheint, stellt sich die Frage, ob das Personal nicht von einer Schulung und re-

gelmässigen Trainingsmöglichkeiten mit der Cook-Intraossärnadel profitieren würde.

Die eingesparten Kosten bei einem Verzicht auf die Anschaffung des intraossären

Infusionssystems EZ-IO könnten hierfür verwendet werden.

Andererseits stellt sich auch die Frage, ob der intraossäre Zugang am Spital Zolliker-

berg so selten Anwendung findet, weil das Personal zu wenig geübt ist (wie dies

auch in der Umfrage auffallend war) und in Extremsituationen lieber auf vertraute

Techniken zurückgreift wie zum Beispiel mehrere periphere Venenpunktionsversuche

oder die Anlage eines zentralen Venenkatheters. Hier könnte das System EZ-IO trotz

allem wieder Vorteile bringen, da es in Bezug auf Benutzerfreundlichkeit der Cook-

Intraossärnadel voraus ist. Mit dem intraossären Infusionssystem EZ-IO, einer fach-

gerechten Instruktion des Personals und adäquatem Traningsmaterial könnte die

Sicherheit im Umgang mit dem intraossären Zugang so gesteigert werden, dass die

Technik in Notfallsituationen eher angewendet wird.

S e i t e !|!30!!


Man darf nicht vergessen, dass die Indikation vom Anästhesiepersonal gestellt wird

und die niedrige Indikationsrate für einen intraossären Zugang am Spital Zollikerberg

direkt damit zusammenhängt. Möglicherweise würde sich das Anwendungsgebiet

auch am Spital Zollikerberg erweitern und vermehrt auf diesen Zugang zurückgegrif-

fen werden, wenn das Personal trainiert und die Technik etabliert wäre.

Auf alle Fälle soll diese Arbeit keine kategorische Empfehlung gegen das System EZ-

IO darstellen, sondern vor allem auch die Technik des intraossären Zugangs thema-

tisieren und die Leserschaft diesbezüglich sensibilisieren. Die Notfallmedizin ist stets

im Wandel und der intraossäre Zugang scheint sich nach der präklinischen Praxis

auch im klinischen Umfeld mehr und mehr zu etablieren und moderne Techniken wie

das System EZ-IO zeigen durchaus Potential um sich auf diesem Gebiet zum State

of the Art zu entwickeln.

Die Zeit für das System EZ-IO scheint am Spital Zollikerberg noch nicht reif zu sein,

doch es lohnt sich bestimmt, die Entwicklung im Auge zu behalten und auf eine Ver-

änderung vorbereitet zu sein.

S e i t e !|!31!!


5. Literaturverzeichnis

Brenner Th., Bernhard M., Helm M., Doll S., Völkl A., Ganion N., Friedmann C., Si-

kinger M., Knapp J., Martin E., Gries A. (2008). Comparison of two intraosseous infu-

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Helm M., Fischer S., Hauke J., Bernhard M., Gries A., Lampl L. (2008). Invasive

Techniken in der Notfallmedizin – Der intraossäre Zungang. Notfall Rettungsmed, 11,

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Hilfiker E. (2008). Wenn Retter zum Bohrer greifen. NZZ am Sonntag, 37, S. 16

Leidel B.A., Kirchhoff C. (2008). Intraossäre Infusion beim Erwachsenen. Der Chi-

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Zugriff am 13.12.2008 auf:

http://circ.ahajournals.org/cgi/content/full/112/24_suppl/IV-58

Cook Medical (2009) Video: Insertion of a Cook Intraosseous Needle.


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You Tube (2009) Video: EZ-IO leg


http://www.youtube.com/watch?v=3pZxOqfB3YA

Wikipedia – Die Freie Enzyklopädie (2008) Intraossär


http://de.wikipedia.org/wiki/Intraoss%C3%A4r

S e i t e !|!32!!


6. Abbildungsverzeichnis

Titelbild: www.vidacare.com (mit freundlicher Genehmigung von der Firma Vidacare)

Abbildung 1: NZZ am Sonntag 14.09.2008, Nr. 37, S. 16

Abbildung 2, 5 & 8: Weiss M., Gächter-Angehrn J., Neuhaus D. (2007) Intraossäre

Infusionstechnik. Notfall Rettungsmed, 10, S. 99-116

Abbildung 3 & 4: Helm M., Fischer S., Hauke J., Bernhard M., Gries A., Lampl L.

(2008). Invasive Techniken in der Notfallmedizin – Der intraossäre Zungang. Notfall

Rettungsmed, 11, S. 317-324

Abbildung 6 & 7: Leidel B.A., Kirchhoff C. (2008). Intraossäre Infusion beim Erwach-

senen. Der Chirurg, 79, S. 315-326.

Abbildung 9: Brenner Th., Bernhard M., Helm M., Doll S., Völkl A., Ganion N., Fried-

mann C., Sikinger M., Knapp J., Martin E., Gries A. (2008). Comparison of two intra-

osseous infusion systems for adult emergency medical use. Resuscitation, 78, S.

314-319.

Abbildung 10: www.spitalzollikerberg.ch

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