vonnis

RECHTBANK GELDERLAND

Team kanton en handeisrecht

Zittingsplaats Arnhem

zaaknummer / rolnummer: C/05/327739 / KG ZA 1 7-507

Vonnis in kort geding van 25 oktober 2017

in de zaak van

de stichtingCENTRA VOOR INTEGRALE REVALIDATIE EN ARBESACTIVERTNGNEDERLAND,statutair gevestigd en kantoorhoudende te Venlo,eiseres,advocaten mrs. G. te Winkel en N.A. van Loon te Amsterdam,

tegen

de coöperatieCOOPERATIE VGZ U.A.,stattitair gevestigd en kantoorhoudende te Arnhem,gedaagde,advocaten mrs. A.T.H.J. Mingels en 5. Megens te Amsterdam.

Partijen zullen hierna Ciran en VGZ worden genoemd.

1. De procedure

1.1. Het verloop van de procedure blijkt uit:- de dagvaarding met prodticties 1 tot en met 25- de nagezonden producties 26 tot en met 33 van Ciran- de producties 1 tot en met 17 van VGZ- de nagezonden productie 1$ van VGZ- de mondelinge behandeling van 24 oktober 2017- de pleitnota van Ciran- de pleitnota van VGZ.

1.2. In verband met de spoedeisendheid van de zaak is op 25 oktober 2017 vonnisgewezen. De feiten en de motivering waarop de in dat vonnis gegeven beslissing steunt,worden hierna vastgelegd.

C/05/327739 / KG ZA 1 7-50?25 oktober 2017

2. De feiten

2.]. Ciran is een zorginstelling die zich toelegt op het verlenen van medisch-specialistische revalidatiezorg (MSR) aan patiënten met chronische complexe klachten.Sinds 6juli 2009 beschikt Ciran over een toelating voor medisch-specialistische zorg alsbedoeld in de Wet toelating zorginstetliiigen (Wtzi).

2.2. VGZ is een zorgverzekeraar met ruim vier miljoen klanten.

2.3. Vanaf medio 2009 bestond tussen Ciran en de rechtsvoorganger van VGZ. UVIT,een zorgverleningsovereenkomst. Deze overeenkomst had een looptijd tot en met3 1 december 2010, met een optie tot verlenging. Op basis van deze overeenkomst kon Ciranhaar declaraties voor verleende zorg rechtstreeks aan (de rechtsvoorganger van) VGZ sturenen werden deze declaraties rechtstreeks door VGZ aan Ciran betaald. Dezorgverleningsovereenkomst is in het jaar 2011 voortgezet.

2.4. Vanaf 2012 bestaat geen zorgverleningsovereenkomst meer tussen Ciran en VGZ.Vanaf dat moment moeten verzekerden van VGZ die gebruik maken van de zorg van Cirande kosten daarvan zelf declareren bij VGZ en kan Ciran dit niet langer op basis van eenovereenkomst met VGZ zelf doen.

2.5. Diverse patiënten van Ciran die bij VGZ zijn verzekerd hebben aan Ciran eenmachtiging verstrekt, op grond waarvan Ciran gerechtigd is de kosten voor de verleendezorg direct bij VGZ te declareren. Ciran heeft van deze machtigingen gebruik gemaakt enVGZ heeft de declaraties aan Ciran betaald.

2.6. In augustus 2012 heeft de Nederlandse Vereniging van Revalidatiegeneeskundeeen Algemeen Beroepskader Revalidatiegeneeskttnde (ABK) opgesteld. Met een wijzigingop 16juli 2013 is in dat kader het tijdscriterittrn arts-patiënt contact vervallen. In het ABKstaat onder meer:

4. Revalidatiegeneeskundige fasent...) De verschillende fasen in de revalidatie zijn: diagnostiek, prognostiek, behandeling enevaluatie. (...)

5. RandvoorwaardenIn dit hoofdstuk staan de voorwaarden genoemd waaraan moet worden voldaan omrevalidatiegeneeskunde op verantwoorde wijze uit te kunnen oefenen. Op dezerandvoorwaarden kan worden getoetst tijdens de kwaliteitsvisitatie van de VRA en detoetsing van het kwaliteitssysteem van de Organisatie.

Inzet en expertise van de revalidatiearts(...)9. De revalidatiearts heeft in (alle fasen van) het revalidatieproces direct (face-to-face) arts-patiënt contact.

(...)16. De revalidatiearts is in principe aanwezig bij de besprekingen van hetrevalidatiebehandelteam.

C/05/327739/KGZA 17-507 325 oktober 2017

17. De revalidatiearts houdt het medisch dossier van de patiënt bij waarin in ieder geval devolgende onderdelen zijn opgenomen: t...)(...)

2.7. Op 27 mei 2013 heeft Tangram Zorgadviseurs in opdracht van het College vanZorgverzekeraars het rapport “Medisch-Specialistische Revalidatie Aanspraak en praktijk”uitgebracht. Dit rapport vormde voor een aantal zorgverzekeraars aanleiding om materiëlecontroles bij zorgverleners te gaan uitvoeren.

2.8. In 2014 is Ciran gevisiteerd door de Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen(VRA). De visitatie werd afgesloten met een positief restittaat. Als gevolg daarvan verkreegCiran op 26 juni 2015 het lidmaatschap van Revalidatie Nederland, de brancheverenigingvan revalidatie-instellingen.

2.9. VGZ heeft op 9 februari 2016 aan (onder andere) Ciran aangekondigd dat zij opbasis van een controleplan 2015 een brede analyse zoti gaan uitvoeren van hetdeclaratiegedrag van zorginstellingen. Bij dit bericht heeft VGZ een grafische analysegevoegd van de declaraties van Ciran die gerelateerd waren aan de categorie ‘Chronischepijn en psychische stoornissen’ binnen het specialisme ‘Revalidatie’.

2.10. Ciran heeft bij brief van 23 febrtiari 2016 aan VGZ kenbaar gemaakt medewerkingaan het onderzoek te zullen verlenen. Daarnaast heeft zij verzocht om verduidelijking vanhet kader en de grond voor het informatieverzoek. In reactie daarop heeft VGZ bij brief van2 maart 2016 onder meer het volgende aan Ciran geschreven:

• Wat is de reden dat uw instelling m.b.t. het behandeljaar 2014, binnen de groepchronische pijn en psychische stoornissen, sterk afwijkt van het landelijkgemiddelde (42%) en in 78% van de gevallen kiest voor de diagnose 0713 WPN3?(en uw instelling daarnaast in 57% van de gevallen een behandeling klasse 5(99027193) declareert)

• Landelijk zien wij dat patienten worden behandeld in de hierboven genoemdegroep met de diagnostisering 07t t — Chronische Pijnsndroom WPN 1 Un 0712 =

Chronische Pijnsndroom WPN 2 In uw declaratiepatroon is hier geen sprakevan Wat is uw verklaring hiervoor

•• Daarnaast is diagnose 0714 (WPN4) in 18% van de gevallen gedeclareerd. Ook

hier een relevante afwijking t o v de rest van Nederland (10%) Graag ookhiervoor een onderbouwing (bovendien in 62% van de gevallen binnen uwpatientgroep is wederom in behandelktasse 5 (99 27193) behandeld)

• Ook consulaire trajecten zien wij niet terug binnen uw declaraties Ook hiervoorwillen wij graag een onderbouwing

2 11 In aanvulling op deze brief heeft VGZ bij brief van 7 april 2016 onder meer noghet volgende aan Ciran bericht:

De controle die begin februari naar u is uitgezet, is onderdeel van het controteplan 2015van VGZ. Het gaat om een controle onder het thema Upcoding. en het betreft een materielecontrole. De link naar ons controleplan 2015, zoals gepubliceerd op onze website, staatonderaan deze pagina. Coöperatie VGZ dient uit hoofde van geldende wet- en regelgeving(Zorgverzekeringswet) verantwoording af te leggen over de interne beheersing van het

C/05/327739 / KG ZA 17-507 4

25 oktober 2017

schadeproces. Hiertoe voeren wij als organisatie een risicoanalyse uit. Op basis van deze

risicoanalyse worden (ook tijdens de uitvoering) prioriteiten aan de uit te voeren

werkzaamheden / te onderzoeken zaken gegeven. Een risico krijgt in de Organisatie

risicoanalyse de beheersmaatregel materiële controle indien moet worden onderzocht of de

gedeclareerde zorg:

A: feitelijk is geleverd (rechtmatigheid):

B: het meest was aangewezen gezien de gezondheidstoestand van de klant (doelmatigheid)

Naar aanleiding van beide bovenstaande punten heeft VGZ deze controle uitgezet. VGZ

heeft voldoende zekerheid wanneer de verklaring voor het afwijkende declaratiegedrag

zekerheid geeft over de feitelijke en terechte levering van de gedeclareerde zorg. VGZ

beoordeelt uw reactie op de gestelde vragen in samenwerking met onze medische adviseurs.

(...)‘

2.12. Medio 2016 is het ABK herzien. In het herziene ABK staat onder meer:

2. Randvoorwaarden

(...)

Ranclvoorwciarde spec(flek geldend voor algemene medisch specialistische revalidatie:

27. De revalidatiearts heeft tijdens (de diagnostische fase van) het revalidatieproces

tenminste eenmaal een fysiek individueel contact met de patiënt.

Randvooniaarden spec(flek geldend voor interdisciplinaire medisch specialistische

revalidatie:2$. De revalidatiearts heeft tijdens de diagnostische fase van het revalidatieproces

tenminste eenmaal een f’siek individueel contact met de patiënt.

29. De revalidatiearts is betrokken bij de interdisciplinaire behandeling en ziet de patiënt

tenminste één keer fysiek tijdens deze behandeling.

30. De revalidatiearts heeft een fysieke afspraak met de patiënt gemaakt om de behandeling

te evalueren.

2.13. In een tiitzending ‘.an 1 maart 2017 heeft het televisieprogramma Zembia kritiek

geleverd op de werkwijze van Ciran. Ciran is niet in de uitzending verschenen, maar heeft in

plaats daarvan een position paper opgesteld waarin zij haar doelstellingen, behandelingen en

principes uiteenzet.

2.14. Tussen partijen is verder gecorrespondeerd over het door VGZ aangekondigde

onderzoek. Op 31 maart 2017 hebben twee medewerkers en twee medisch adviseurs van de

afdeling Controles van VGZ het hoofdkantoor van Ciran bezocht. Tijdens dit bezoek is een

aselecte steekproef gedaan op 25 dossiers van patiënten die bij VGZ waren verzekerd. Van

het bezoek is een verslag opgesteld met dattim 6 april 2017, welk verslag op 11 april 2017

aan Ciran is toegestuurd. In het verslag staat onder meer het volgende vermeld:

(...)Werkwiize.Door de afdeling Controles is enkele dagen tevoren een aselecte steekproef van 25 dossiers

getrokken van cVGZ verzekerden die in 2014 bij Ciran in behandeling zijn geweest. (...)

C/05/327739 / KG ZA 17-50725 oktober 2017

t...)

Resultaten van het dossierondetzoek.

(...)Inhoudelijke toetsing aan de hand van de bovenstaande vragen’aspecten:

1. (...) De venvijsredenen betroffen altijd algemene milde psychologische.

psychosociale of medische problematiek waarvoor in alle gevallen er een

voorliggende voorziening was. (...) Samengevat betroffen de verwijsredenen

nadrukkelijk niet een medische specialistische revalidatiezorg vraag. In alle

gevallen had de verwezen patiënt na constilt, terugverwezen moeten worden naar

de eerste lijn.2. Het is opvallend dat bij doornemen van de verwijsbriefen de intakeverslagen

blijkt dat er bij geen enkel dossier sprake is van een juiste indicati voor medisch

specialistische revalidatiezorg is sprake van een structureel “opwaarderen” van

zowel milde psychologische en psychosociale milde klachten of beperkingen van

het bewegingsapparaat. (...)3. Uit het zorgvuldig doornemen van de dossiers (...) blijkt dat de daadwerkelijke

inzet van de revalidatiearts nihil is en in de meeste dossiers zelfs volledig

ontbreekt. (...)4. (...) Het lijkt er sterk op dat men streeft naar diagnoses”om daarmee bepaalde

standaard behandeltrajecten te kunnen inzetten. (...)5. (...) Samengevat: in geen enkel dossier was er een rol voor de revalidatiearts zoals

die beschreven is in het Beroepskader.

6. De eindverslagen zijn gericht aan de verwijzer. (...) De inbreng van de

revalidatiearts is zeer gering, hoewel de begeleidende brief wel door een van de

revalidatieartsen is ondertekend. Formeel is hier wel aan de eisen van

rechtmatigheid voldaan.

Conclusies.Er is een uitgebreid en nauwgezet dossieronderzoek gedaan naar dossiers van cliënten van

Ciran atkomstig uit diverse vestigingen uit 2014. Geconcludeerd moet worden dat er geen

sprake is van “medisch specialistische (revalidatie) zorg”. De conclusies komen overeen

met die van een eerdere afzonderlijke analyse van andere 10 dossiers van VGZ verzekerden

uit 20 14.

2.15. Naar aanleiding van de conclusie uit het verslag heeft VGZ aan Ciran bij brief van

11 april 2017 laten weten:

(...)Hoe nu verder:Na data-analyse, een detailcontrole en een dossiercontrole en in lijn met bovengenoemde

concluderen wij dat alle door u ingediende declaraties in 2014 betreffende “Chronische pijn

en Psychische stoornissen” binnen het specialisme Revalidatie gedeclareerd hadden moeten

worden als een declaratie “Beperkt behandelen (maximaal 9 gewogen behandeluren’ van

het specialisme Revalidatie. Dit is in onze ogen de rechtmatige declaratievariant en in lijn

met hetgeen beschreven is in de patiëntendossiers.

Graag ontvangen wij van uw reactie, uiterlijk binnen 14 dagen na dagtekening van deze

brief. Afhankelijk hiervan zullen wij onze vordering vaststellen.

C/05/327739/KGZA 17-507 6

25 oktober 2017

Gezien potentiele hoogte van de vordering. de doorlooptijd van het proces en het gegeven

dat dit slechts 2014 betreft heeft VGZ besloten om de betaling van declaraties voorlopig op

te schorten. Dit betekent dat wij voorlopig uw declaraties niet vergoeden. (...)

2.16. VGZ heeft tot 15 maart 2017 alle door Ciran ingediende declaraties aan Ciran

betaald. Vanaf 15 maart 2017 heeft zij geen declaraties van Ciran meer betaald. Volgens een

overzicht dat Ciran als productie 3 bij dagvaarding in het geding heeft gebracht. heeft VGZ

facturen van Ciran over 2017 tot een bedrag van €6.356.715,27 onbetaald gelaten.

2.17. Op 19 april 201 7 heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) een

onaangekondigd bezoek gebracht aan Ciran. Doel van het onderzoek was te beoordelen of

Ciran voldeed aan de voorwaarden voor goede zorg. zoals bedoeld in de zin van de Wet

kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz). In het rapport dat van het onderzoek is

opgemaakt, staat onder meer:

Contactmomenten

In het Algemeen Beroepskader revalidatie van april 2016 is opgenomen dat patiënten op

drie momenten gedurende hun behandeling moeten worden gezien door een revalidatie arts.

Binnen de instelling had de patiënt drie contactmomenten met een revalidatie arts. (...) Het

contactmoment voor de intake verliep vaak via teleconsult en ook de contactmomenten

tijdens de behandelfase waren niet allemaal face-to-face met de revalidatie arts. ten tijde

van het onderzoek door de inspectie. Bij een aantal diagnosegroepen (...) was er ook bij de

intake een face-to-face contact en wordt de patiënt minimaal 3 maal gezien tijdens het

behandeltraject.In het nieuwe beroepskader is opgenomen dat deze drie contactmomenten de revalidatie

arts de patiënt zelf dient te beoordelen. De instelling gaf aan ten tijde van het bezoek hier

nog niet aan te voldoen, maar naar aanleiding van de media aandacht de werkwijze wel had

aangescherpt. t...)

2.1$. Bij brief van 17mei2017 heeft VGZ onder meer aan Ciran geschreven:

Het Tweede bezoek op 11 mei 2017 aan Ciran heeft geen nieuwe informatie of inzichten

opgeleverd. Er is geen aanleiding de conclusies van de eerdere uitgebreide dossiercontrole

op 31 maart 2017 te herzien.

Deze conclusie blijft, na het uitgebreide en nauwgezette dossieronderzoek van de

individuele dossiers, dat de door Ciran geleverde zorg niet voldoet aan de eisen die gesteld

worden om gedeclareerd te mogen worden als medisch specialistische revalidatie zorg.

(...)Binnen de scope van de analyse gaat het om $60 gedeclareerde DBC zorgproducten, in

totaal een bedrag van € 8.291.045,39. Deze DBC zorgproducten vertegenwoordigen

omgezet naar de behandelvariant “Beperkt behandelen (maximaal 9 gewogen

behandeluren) \ Revalidatiegeneeskunde”, een waarde van € 622.330,40 (€ 723,64 per

declaratie conform het Landelijk Tarief A-segment).

Daarmee komen wij uit op een vordering van € 7.668.714,99. Graag ontvangen wij van u

een reactie, uiterlijk binnen 3 weken, hoe u dit wenst te corrigeren. (...)‘

C/05/327739/KGZA 17-507 7

25 oktober 2017

2.19. Ciran heeft zowel de hoogte van de claim als de grondslag daarvan betwist.

2.20. 0p 8juni 2017 heeft VGZ een volgende brief aan Ciran gestuurd, taarin onder

meer staat:

Omdat er geen gevolg is gegeven aan de mogelijkheid om een inhoudelijke reactie te geven

blijven de eerdere, definitieve bevindingen gehandhaafd. VGZ vordert derhalve over 2014

een bedrag van € 7.668.714.99. VGZ gaat ervan uit dat op grond van het beleid van Ciran.

dat volgt uit de ‘Ciran Voorwaarden Zorgverlening’, dat cessie rechtsgeldig heeft

plaatsgevonden.

VGZ zal derhalve overgaan tot verrekening. Wij verrekenen de vordering dan met de nog

niet betaalde en toekomstige declaraties van uw instelling. VGZ zal slechts afzien van

verrekening indien u ons per ommegaande bevestigt de volledige vordering binnen twee

weken na dagtekening van deze brief aan ons te voldoen. (...) Tevens zullen wij ons intern

beraden over hoe wij omgaan met de nog vast te stellen vordering betreffende de onnodige

dure gedeclareerde zorg in 2015 en 2016.

(

2.21. Gedurende de jaren 2009 — 20 12 is Ciran een gecontracteerde zorgaanbieder

geweest van de onderlinge waarborgmaatschappij DSW Zorgverzekeraar U.A./Stad Holland

Zorgverzekeraar onderlinge waarborgmaatschappij U.A (verder: DSW). Na een materiële

controle door DSW op 24 mei 2014 heeft DSW zich op het standptint gesteld dat bij de

dienstverlening van Ciran geen sprake zou zijn geweest van medisch specialistische

revalidatiezorg en dat Ciran daarom bedragen die DSW daarvoor aan haar heeft uitgekeerd

diende terug te betalen. Dat heeft geleid tot een kort geding voor de voorzieningenrechter

van de rechtbank Rotterdam en een bodemprocedure bij de rechtbank Rotterdam

(C/1 0/467566 / 1-lA ZA 15-35). Bij vonnis van 25 november 2015 heeft de rechtbank

Rotterdam overwogen dat zij behoefte heeft aan voorlichting door een deskundige over de

tvijze waarop de revalidatiearts invulling moet geven aan het hoofdbehandelaarschap,

waaronder de mate van betrokkenheid van de revalidatiearts bij het overleg met andere

zorgverteners en de aard en frequentie van het directe contact van de arts met de patiënt

(rechtsoverweging 4.17 van dat vonnis) en voorts over de vraag of de wijze aarop Ciran

binnen haar Organisatie de samenwerking tussen de verschillende disciplines heeft

vormgegeven beschouwd kan worden als multidisciplinaire revalidatiezorg als bedoeld in de

in dat vonnis genoemde kaders (rechtsoverweging 4.20 van dat vonnis). Op 4 augustus 20 1 7

is een deskundigenbericht uitgebracht door de heren W. Mulder, H.M. Gaasbeek Janzen en

K.S. de Boer. In dat deskundigenbericht staat onder meer:

(...) Uitgangspunt voor de beanttvoording van uw vragen is het door de wetenschappelijke

vereniging van revalidatieartsen (VRA) opgestelde beroepskader (ABK) van 2012 (met een

op 16 juli 2013 aangebrachte wijziging: tijdscriterium arts-patiënt contact vervalt).

In 2016 is een hernieuwd beroepskader opgesteld met belangrijke veranderingen in de

randvoorwaarden zoals bijvoorbeeld de frequentie van ‘siek arts-patiënt contact.

(...) Concluderend: de revalidatiearts dient heden ten dage tenminste 3 maal individueel

‘siek contact te hebben met de patiënt tijdens de behandeling. Tot intrede van het ABK

2016 was dit geen beschreven randvoorwaarde.

C/05/327739 / KG ZA 1 7-507 $

25 oktober 2017

(...)

Beantwoording vragen rechtbank

Vraag 1 invulling hoofdbehandelaarschap door revalidatiearts

Op basis van het Algemeen Beroepskader van de VRA (2012— met wijziging in 2013 en

2016) en van het rapport van het Zorginstituut van juni 2015 (...) moet in de diagnostische

fase de revalidatiearts altijd persoonlijk betrokken zijn door (face to face) de patiënt (via

fysiek contact en/of via teleconsult) te zien en zelf (lichamelijk) onderzoek uit te voeren.

Daarnaast dient de revalidatiearts de patiënt tijdens de eindevaluatie te zien. (...)

Vraag 2 Taakdelegatie

Taakdelegatie (naar andere zorgverteners/cliëntverantwoordet ijken binnen het

behandelteam) is gangbaar. Er worden geen verantwoordelijkheden gedelegeerd, wel taken.

t...) Overleg tussen de behandelaars moet frequent plaatsvinden. (...)

Vraag 3 Patiëntencontact

In het ARK 2012 staat beschreven, dat er 3 x contact moet zijn tussen arts en patiënt, maar

niet dat het fysiek contact hoeft te zijn.

Een van de geïnterviewden omschreef dit item als: “Je moet de patiënt niet alleen gezien

hebben maar ook “geproefd en geroken” hebben om een goed totaalbeeld van de patiënt te

verkrijgen”. Er kan niet alleen worden volstaan met andere contactvormen zoals video

conferencing of andere vorm van telemedicine/teleconsult.

Vraag 1

(...) Betrokkenheid revalidatiearts: de revalidatiearts is betrokken bij de interdisciplinaire

behandeling en ziet de patiënt tenminste één keer ‘siek tijdens deze behandeling (ABK

2012). Op basis van het ARK 2016 is de betrokkenheid van de revalidatiearts driemaal

i’siek geworden.

Vraag 5.De samenwerking tussen de verschillende disciplines binnen de organisatie en de

werkwijze van Ciran, zoals die door hen is aangegeven, valt niet altijd te kwalificeren als

multidisciplinaire/interdisciplinaire medisch specialistische revatidatiezorg.

Wij constateren, dat niet aan alle randvoorwaarden wordt voldaan (...)

Ciran heeft in de betreffende periode creatief binnen het beroepskader van de VRA om

moeten gaan met de beschikbare middelen. Er is bewust gekozen voor primair teleconsult

als communicatie tussen patiënt en revalidatiearts. De betrokkenheid van de revatidatiearts

achten wij beperkt.

3. De vordering

3.1. Ciran vordert dat de voorzieningenrechter bij vonnis, uitvoerbaar bij voorraad:

VGZ beveelt om. binnen twee dagen na de datum van dit vonnis en zonder enige

opschorting. inhouding of verrekening. de uitstaande declaraties van Ciran zoals opgenomen

in productie 3 bij dagvaarding te voldoen, onder bepaling dat, indien en voor zover betaling

C/05/327739/KGZA 17-507 9

25 oktober 2017

uitblijft, het uitstaande bedrag van de declaraties wordt vermeerderd met wettelijke

handeisrente vanaf de tweede dag na de datum van dit vonnis tot de dag van voldoening:

II VGZ beveelt om, zolang in een bodemprocedure tussen partijen niet definitief

middels een in kracht van gewijsde gegaan vonnis of arrest is bepaald dat VGZ tegenover

Ciran enige vordering heeft die zij ook mag verrekenen, zich te onthouden van iedere vorm

van opschorting. inhouding of verrekening ten aanzien van de declaraties die Ciran in het

kader van de door de Expertisecentra verrichte werkzaamheden aan VGZ verzendt of reeds

heeft verzonden, op straffe van de onmiddellijke verbeurte van een dwangsom van

€ 50.000.00. althans een door de voorzieningenrechter in goedejustitie te bepalen

dwangsom, voor iedere dag of ieder dagdeel dat VGZ in gebreke blijft aan dit bevel te

voldoen, tot een maximum van € 1.000.000.00, althans een door de voorzien ingenrechter in

goede justitie te bepalen maximumz

III VGZ veroordeelt tot betaling van de proces- en nakosten binnen zeven dagen na de

datum van dit vonnis, te vermeerderen met wettelijke rente vanaf de achtste dag na de datum

van dit vonnis tot de voldoening.

3.2. VGZ voert verweer en concludeert tot afwijzing van de vorderingen.

3.3. Op de stellingen van partijen zal hierna, voor zover voor de beoordeling van dit

geschil van belang. tvorden ingegaan.

4. De beoordeling van het geschil

4.1. De spoedeisendheid van de vordering vloeit voldoende uit de stellingen van Ciran

voort.

4.2. Het gaat in deze zaak kort samengevat om het volgende. Ciran heeft -voor zover

hier van belang- in de jaren 2014 tot en met 2017 verzekerden van VGZ behandeld. Ciran

heeft voor een behandeling veelvuldig het hoogste tarief voor (multidisciplinaire) medisch

specialistische revatidatiezorg (MSR) in rekening gebracht. Dat tarief bedraagt circa

€ 14.000,- per behandeling, taarbij circa 100 uur aan de behandeling ordt besteed. Ciran

heeft geen zorgovereenkomst met VGZ. De verzekerden van VGZ hebben hun vordering tot

restitutie van de met de behandeling gemoeide kosten uit hoofde van hun

zorgverzekeringsovereenkomst met VGZ gecedeerd aan Ciran. Op grond van deze cessie

heeft Ciran rechtstreeks bij VGZ gedeclareerd en uitbetaald gekregen. Over de periode van

2014 tot en met 2016 heeft Ciran op deze wijze circa € 7.000.000,- per jaar ter zake van

MSR door VGZ betaald gekregen. VGZ heeft in 2014 twijfel gekregen over de

rechtmatigheid van de ingediende declaraties. Na een onderzoek in 2014 van tien dossiers,

observatie gedurende een zekere periode en een benchmarkonderzoek heeft VGZ

uiteindelijk begin 2017 een materiële controle uitgevoerd onder andere door middel van

dossieronderzoek. VGZ stelt zich op verschillende gronden op het standpunt dat Ciran ten

onrechte (te hoge) tarieven voor MSR in rekening heeft gebracht en dat geen aanspraak

bestond op vergoeding daarvan zodat de betalingen zonder rechtsgrond zijn gedaan en dus

onverschuldigd zijn. Volgens VGZ heeft zij aldus over de jaren 2014-20 17 circa€

20.000.000,- onverschutldigd aan Ciran betaald. De vordering uit onverschuldigde betaling

wenst zij te verrekenen met de declaraties die Ciran vanaf maart 201 7 heeft ingediend, voor

zover zou blijken dat Ciran aanspraak zou hebben op betaling daarvan. VGZ heeft aldus

voor een bedrag van circa € 6.500.000,- aan declaraties over 201 7 niet uitbetaald.

C/05/327739/KGZA 17-507 10

25 oktober 2017

4.3. Ciran stelt zich op het standpunt dat zij terecht en op goede gronden MSR heeft

geleverd op een wijze en in een omvang die de toepassing van de daarvoor in rekening

gebrachte tarieven rechtvaardigt. Voorts stelt zij zich op het standpunt dat VGZ haar recht

heeft verwerkt tot terugvordering. niet aan de klachtplicht van art. 6:89 BW heeft voldaan en

naar maatstaven van redelijkheid en billjkheid niet alles over de jaren 2014 tot en met 2016

kan terugvorderen. nadat zij jarenlang de declaraties van Ciran heeft betaald zonder de

rechtmatigheid daarvan ter disctissie te stellen. Ciran stelt een dringend en spoedeisend

belang te hebben bij uitbetaling van de declaraties over 2017 omdat haar financiële reserves

zijn ttitgeput en zij de salarissen van haar personeel niet meer kan betalen.

4.4. De partijen hebben elkaars standpunten en verweren over en weer betwist. Voor

zover van belang wordt daarop hierna ingegaan. In de eerste plaats gaat de disctissie van de

partijen over de vraag of de door Ciran geleverde zorg tvel is aan te merken als MSR. Die

discussie is toegespitst op de vraag in welke mate een revalidatiearts betrokken dient te zijn

bij de behandeling. Voor de beantwoording van die vraag zal bij gebreke van duidelijke en

welomljnde andere normeringen in belangrijke mate moeten worden aangesloten bij het

Algemeen Beroepskader Revalidatiegeneeskunde (ABK) van de Nederlandse Vereniging

van Revalidatiegeneeskunde (VRA) van 2012, zoals gewijzigd per 16juli 2013, dat gold in

de periode van 2014 tot en met medio 2016. Een van de randvoorwaarden tiit dat ABK 2012

is dat de revalidatiearts in (alle fasen van) het revalidatieproces direct (face to face) arts

patiënt contact heeft. Aangenomen moet worden dat uit de randvoorwaarden tevens volgt

dat dit minimaal drie contacten gedurende het behandeltraject moeten zijn i. bij diagnostiek

en prognostiek ii. bij behandeling en iii. bij de evaluatie. Dat concluderen ook de

deskundigen in de rapportage in de procedure tussen Ciran en DSW. Een minimale tijdsduur

van dat contact is per 16juli 2013 in het ABK 2012 komen te vervallen. Niet duidelijk is of

het ABK 2012 toeliet dat het face to face contact via telecommunicatie plaatsvindt. Er zijn

voldoende aanwijzingen dat die drie face to face contacten tussen de revalidatiearts van

Ciran en de patiënt, al dan niet via telehoren, veelal niet plaatsvonden. Dat vindt bevestiging

in het dossieronderzoek van VGZ in het kader van de materiële controle blijkens het verslag

daarvan onder pLint 5. Het vindt ook bevestiging in het rapport van IGZ van 19 april 2017,

waaruit afgeleid moet worden dat patiënten niet steeds op de drie momenten door een

revalidatiearts werden gezien. Weliswaar ziet dat op een inspectie in 2017, maar het ligt niet

voor de hand dat de werkwijze in de jaren 2014-2016 een ander beeld liet zien, in

aanmerking genomen dat het ABK 2016 op dit punt juist is aangescherpt tot drie fysieke

contacten. Uit randvoorwaarde 16 en 17 van ABK volgt verder dat de revalidatiearts bij

behandelteamoverleggen aanwezig diende.te zijn. Uit het dossieronderzoek van VGZ is niet

gebleken dat daaraan werd voldaan. Ook het deskundigenrapport in de procedure tussen

Ciran en DSW bevestigt dat sprake was en is van een heel beperkte betrokkenheid van

revalidatieartsen. Hier-tegenover heeft Ciran niet met feiten en omstandigheden en

onderbouwing daarvan aannemelijk gemaakt dat wel steeds of overwegend de drie minimaal

vereiste contacten tussen revalidatiearts en patiënt plaatsvonden. De voldoende

betrokkenheid van een revalidatiearts bij de behandeling is uiteraard niet een op zichzelf

staand vereiste, maar vormt de voorwaarde voor- en de rechtvaardiging van het in rekening

brengen van een op het verlenen van medisch specialistische zorg afgestemd tarief. Zonder

voldoende betrokkenheid van een revalidatiearts die leiding geeft aan een multidisciplinair

team van psychologen en fysiotherapeuten gaat het in wezen om zorg van psychologen en

fysiotherapeuten waarvoor heel andere tarieven gelden. Aldus zijn er voldoende

aanwijzingen dat de betrokkenheid van revatidatieartsen te gering was om van MSR te

kunnen spreken.

C/05/327739/KGZA 17-507 1125 oktober 2017

4.5. De hiervoor bedoelde ktvestie is echter niet de enige grond waarop VGZconcludeert dat ten onrechte (te hoge) tarieven voor MSR in rekening zijn gebracht. Zij steltzich op het standpunt dat tiit het dossieronderzoek is gebleken dat in geen enkel gevalindicatie bestond voor een (mtiltidisciplinaire) MSR behandeling zoals die terdgedeclareerd. Enerzijds bleek een indicatie daarvoor niet uit de ver ijzingsbrief van devenvijzende arts. meestal een bedrijfsarts, en anderzijds bleek die evenmin uit dediagnostiek van Ciran. Blijkens het onderzoek van venvijsbrieven en dossiers was volgensVGZ doorgaans sprake van milde aandoeningen, hetzij van psychosociale aard, hetzij vanfysieke aard, maar meestal niet van beide. die door Ciran werden opgeklopt. maar een langtraject van (multidisciplinaire) MSR niet rechtvaardigden. Ook dit een en ander vindt steunin het verslag van het dossieronderzoek en in de overgelegde verwijsbrieven. Ciran heeftdaartegenover onvoldoende feiten en omstandigheden aangevoerd en onderbouwd die dezebevindingen (kunnen) ontkrachten. In dit opzicht zijn er daarom voldoende aanwijzingen datzorg is geleverd voor aandoeningen waarvoor geen medisch specialistische (revalidatie)zorg was geïndiceerd en dus geen zorg waarop de patiënt naar inhoud en omvangredeljkerwijs is aangewezen en dat de geleverde zorg dus geen verzekerde prestatie was opgrond van art. 11 Zvw en art. 2.1 lid 3 Bz.

4.6. Ciran heeft wel in algemene zin betwist dat de bevindingen uit hetdossieronderzoek voldoende representatief zijn voor de concltisies die VGZ daaraan nietalleen voor 2014 maar ook voor 2015 en 2016 verbindt. Op zichzelf is een onderzoek van25 of35 dossiers zoals is uitgevoerd relatief beperkt, afgezet tegen de behandeling vanongeveer 1.500 VGZ verzekerden per jaar. Maar dat is niet het enige perspectief. VGZ heeftonweersproken gesteld dat zij de dossiers aselect heeft gekozen. Van belang is dat blijkenshet rapport van het onderzoek geen enkel dossier de conclusie wettigde dat sprake was vaneen aandoening waarvoor multidisciplinaire MSR was geïndiceerd en van voldoendebetrokkenheid van een revalidatiearts en dat dit aansloot bij het beeld uit dossieronderzoekin 2014. Dat wettigt aan het onderzoek van die dossiers bij wijze van extrapolatieverdergaande conclusies te verbinden dan alleen ten aanzien van de onderzochte gevallen.Dat zou anders geweest zijn indien uit een niet verwaarloosbaar aantal van die dossiers wasopgemaakt dat daarin wel op goede gronden (muttidisciplinaire) MSR was verleend. Hierbijkomt dat mede blijkens liet Protocol materiële controle van Zorgverzekeraars Nederlandterughoudendheid dient te worden betracht met detailcontrole en voorts dat maatregelen invervolg op een beperkte detailcontrole tot op zekere hoogte op extrapolatie van deverkregen gegevens gebaseerd zullen moeten kunnen worden.

4.7. De aanwijzingen voor verkeerd zorgverleningsgedrag en dec lareergedrag zijnoverigens niet alleen gebaseerd op het dossieronderzoek en de bespreking van debevindingen daaruit met Ciran maar ook op de benchmark die uitwijst dat het declarerendoor Ciran voor (multidisciplinaire) MSR ten zeerste uit de pas loopt met dat van andereMSR zorgverleners. De enige verklaring die Ciran daarvoor geeft is dat zij zich anders danandere zorgverlenersjuist richt op ‘zware’ of gecompliceerde gevallen. Die verklaring isechter ongenoegzaam omdat het dossieronderzoek erop wijst dat juist geen vaii de gevallenals zwaar of gecompliceerd kon worden aangemerkt. Bij die stand van zaken vormt ook debenchmark van het declareergedrag een aanwijzing van betekenis.

4.8. Aan de hiervoor bedoelde aanwijzingen kan de conclusie worden verbonden vaneen ernstig vermoeden dat VGZ in veel gevallen heeft betaald voor niet verzekerde

C/05/3277391KGZA 17-507 1225 oktober 2017

prestaties. De betaling daarvoor is in dat gevat onverschuldigd en kan op die grond wordenteruggevorderd. Het beroep op de klachtpticht daartegen moet worden venvorpen omdat diektachtplicht niet van toepassing is op onverschttldigde betaling. Dat neemt niet eg dat demaatstaven van redelijkheid en bill ijkheid aan gehele of gedeeltelijke tertigvordering in deweg ktinnen staan. Enkel tijdsverloop tussen het moment van uitbetaling en het momentwaarop VGZ zich op het standpunt is gaan stellen dat de betalingen onverschuldigd zijngedaan. is daarvoor onvoldoende. Bij komende omstandigheden ziet de voorzien ingenrechtervoorshands onvoldoende. Aan uitbetaling van declaraties kan slechts een beperkte controlevoorafgaan. Eerst uitgebreidere materiële controle kan uitwijzen of onterecht aanspraak isgemaakt op tiitbetaling. Voordat tot dergelijke controle wordt overgegaan zullen eerstvoldoende aanwijzingen moeten bestaan en inlichtingen bij de zorgverlener moeten ordeningewonnen. Daarmee is tijd gemoeid. Aan een ttitbetaling kan de zorgverlener. mede inverband met de mogelijkheid van een op de wet gebaseerde materiële controle achteraf, niethet vertrouwen ontlenen dat de zorgverzekeraar zich later niet meer op het standpunt kanstellen dat onverschttldigd is betaald. VGZ heeft de kwestie bij Ciran klaarblijkelijk aan deorde gesteld toen zij voldoende aanwijzingen had voor de mogelijkheid dat onterecht wasgedeclareerd. Voorshands kan niet worden gezegd dat de maatstaven van redelijkheid enbilljkheid aan terugvordering in de weg staan. Daarmee is ook het beroep oprechtsverwerking niet gegrond. Bij dit alles komt dat VGZ ook verplicht is totterugvordering op grond van art. 35 Wet Marktordening Gezondheidszorg in geval betaaldis voor niet verzekerde prestaties.

4.9. Dat en tot welk bedrag VGZ een vordering uit onverschuldigde betaling heeft kanin dit kort geding niet met zekerheid worden vastgesteld. De mogelijkheid bestaat in iedergeval dat dit bedrag het totaal van de openstaande declaraties overschrijdt. Er is in iedergeval geen aanknopingspunt voor het oordeel dat die vordering aanmerkelijk minder zalbedragen dan het openstaande bedrag. Dat zal in een bodemprocedure moeten wordenvastgesteld. In het standpunt van VGZ ligt klaarblijkelijk ook besloten dat zij tiitbetaling vande declaraties over 2017 opschort met het oog op verrekening met haar vordering tiitonverschuldigde betaling. Die bevoegdheid tot opschorting komt haar in de gegevenomstandigheden in beginsel toe. Tussen de vordering uit onverschuldigde betaling en deverbintenis tot uitbetaling van de declaraties over 2017 bestaat voldoende samenhang in dezin van art. 6:52 BW. Vordering en schuld spruiten in ieder geval voort uit zaken die Ciranen VGZ telkens met elkaar doen.

4.10. Noch de maatstaven van redelijkheid en billjkheid noch een belangenafwegingmaken dat de vorderingen van Ciran in dit kort geding dienen te worden toegewezen metvoorbijgaan aan de opschortingsbevoegdheid van VGZ. De mogelijkheid van verrekeningvormt een belangrijke zekerheid voor VGZ tot verhaal van haar vordering uitonverschuldigde betaling. Een verplichting tot uitbetaling van de declaraties over 2017vormt een aanmerkelijk financieel risico zowel voor het verhaal van de vordering uitonverschuldigde betaling over de jaren 2014-2016 als voor verhaal van een eventuelevordering ter zake van onverschuldigd uitbetaalde declaraties over 2017. Anders dan Ciranstelt, heeft VGZ niet de juistheid en de verschuldigdheid van de openstaande declaratiesover 2017 erkend. Zij heeft ter zitting verklaard dat zij naar de juistheid van die declaratiesnog onderzoek zal doen. De verschuldigdheid van die declaraties staat dus niet vast, terwijlgerede twijfel daaraan mogelijk is gezien de bevindingen over het verleden. Ciran verkeertfinancieel in zwaar weer. Het aantal patienten dat zij thans heeft is teruggelopen van 5.000per jaar naar zo’n 3.000. Andere zorgverzekeraars betalen declaraties niet meer of beperkt

C/05/327739/KGZA 17-507 13

25 oktober 2017

uit in verband met dezelfde kwestie als in dit kort geding aan de orde. Dat onderstreept

enerzijds wel het spoedeisend belang van Ciran, maar anderzijds ook dat het risico dat

indien VGZ tot uitbetaling wordt verplicht Ciran financieel ten onder gaat bepaald aanwezig

is en verhaal illusoir wordt voor alles wat VGZ te vorderen heeft van Ciran. De belangen

van VGZ en Ciran tegen elkaar afgewogen kan van VGZ niet worden verlangd dat zij niet

alleen haar zekerheid in de vorm van haar mogelijkheid tot verrekening prjsgeeft maar

bovendien nog veel meer miljoenen betaalt voor mogelijk niet verzekerde zorg. Daarbij

weegt mee dat een groot maatschappelijk belang ermee is gemoeid dat alleen voor

doelmatig en rechtmatig verleende zorg. die deels uit algemene middelen wordt

gefinancierd, tordt betaald en dat VGZ gehouden is daarvoor te waken. Van VGZ mag wel

worden verwacht dat zij op korte termijn stappen onderneemt om haar vordering uit

onverschuldigde betaling in een bodemprocedure te doen vaststellen. Mede in aanmerking

genomen de criteria voor toewijzing van een geldvordering in kort geding, moet daarom de

vordering tot tiitbetaling van de declaraties worden afgewezen. Uit het voorgaande volgt dat

ook het gevorderde verbod op verrekening moet worden afgewezen. Ciran zal als de in het

ongelijk gestelde partij worden veroordeeld in de kosten.

5. De beslissing

De voorzieningenrechter

5.1. wijst de vorderingen af,

5.2. veroordeelt Ciran tot betaling van de proceskosten, tot de uitspraak van dit vonnis

begroot op € 4.790.42. waarin begrepen € 816,00 aan salaris advocaat,

5.3. verklaart deze kostenveroordeling uitvoerbaar bij voorraad.

Dit vonnis is gewezen door mr. R.J.B. Boonekamp en in het openbaar uitgesproken in

tegenwoordigheid van de griffier mr. EN.]. Krjnen op 25 oktober 2017. De feiten en de

motivering waarop de beslissing steunt, zijn afzonderlijk vastgelegd op 26 oktober 2017.

t/t /,