Themanummer e-healTh

– De mobiele mental heal th revolut ie

– Waarom werken GGZ professionals (nog zo weinig) met e-heal th?

– Onl ine herdenken st imuleert dia loog

– 3MDR – behandel ing in beweging

C o g i s C o p e 03

15

Co

gi

sC

op

e

T i j d s C h r i f T o v e r g e v o l g e nva n s C h o k k e n d e g e b e u r T e n i s s e n

Co

gis

Co

pe

03

15

0315

s C h o l i n g

j a a r g a n g 1 2 n u m m e r 3 o k T o b e r 2 0 1 5

12 oktober 2015Laat professionals hun werk goed doen. Goede diagnostiek in de GGZ leidt tot betere en goedkopere zorgwww.sympopna.nl

15 oktober 2015Congres positieve psychologiewww.tijdschriftpositievepsycho-logie.nl

22-24 oktober 20159th European Congress on Violence in Clinical Psychiatrywww.oudconsultancy.nl

3-6 november 20153rd World Conference of Women’s Shelterswww.worldshelterconference.org

5-7 november 2015ISTSS Annual Meetingwww.istss.org

6 november 2015State of the art Ouderenpsychiatrie. De kracht van kwetsbare ouderenwww.nkop.nl

9 november 2015Bruggenbouwers gevraagd. Verslavingszorg, van basis tot specialistische zorgwww.sympopna.nl

13 november 2015Congres NVGP: de groep in de wereld, de wereld in de groepwww.groepspsychotherapie.nl

26 november 2015TERRA Conferentiewww.terra-net.eu

8 december 2015Arq Najaarssymposiumt.g.v. afscheid prof.dr. Rolf Kleberacademy@arq.org

8 december 2015Dag van het Sociaal Werkwww.gemeentenucongressen.nl

10 december 2015Eindcongres INPREZE: Denken en doen. Over onderzoek naar- en implementatie van e-mental healthwww.inpreze.nl

scholingsaanbod arq

Basisopleiding PsychotraumaKenmerken, diagnostiek en behandelingoktober – december 2015

EMDR – vervolgcursusEye Movement Desensitization and Reprocessing bij traumaoktober – december 2015

Behandeling van getraumatiseerde gezinnenEen trauma heb je nooit alleennovember 2015

Beknopte Eclectische Psychotherapie voor PTSS (BEPP)Een integratieve behandelvorm voor traumaproblematieknovember 2015 – mei 2016

Betrouwbare diagnose PTSS met CAPS-5Aanpassingen naar DSM-5december 2015

Narratieve Exposure Therapie (NET)Behandeling van complexe ptssoktober – december 2015

Traumatische rouwBrief Eclectic Psychotherapy for Traumatic Grief (BEP-TG)december 2015

Narratieve Exposure Therapie (NET)Behandeling van complexe ptssfebruari – september 2016

Beknopte Eclectische Psychotherapie voor PTSS (BEPP) Een integratieve behandelvorm voor traumaproblematiekmaart – mei 2016

voor meer informatie: academy@arq.org

ism rino noord holland, Loc.

Amsterdam, aanmelden: www.rino.nl

ism psy-Zo!, Locatie Groningen,

aanmelden: www.psy-zo.nl

a u T e u r s i n s T r u C T i e C o g i s C o p e 0 315 57

behoefTe om Te publiCeren?schrijf voor Cogiscope – platform voor kennisuit-wisseling – een artikel, essay, column; of inter-view een collega of bericht over uw onderzoek.

auteursinstructieCogiscope is een kwartaalblad over sociale en psychische gevolgen van schokkende gebeurte-nissen. Het stelt zich ten doel om betrokkenen op dit terrein te informeren over ontwik kelingen op het gebied van preventie en hulpverlening. Ook wil het de huidige en sociaal-historische context belichten waarin geweld plaatsvindt en -vond.De redactie ontvangt graag wetenschappelijke, opiniërende en praktijkgerelateerde bijdragen over sociale en psychische gevolgen en achter-gronden van geweld, als ook over de opvang, zorg en nazorg van betrokkenen. De redactie beoordeelt binnengekomen teksten en geeft een beknopte reactie. Daarin zijn de eventuele redenen voor afwijzing opgenomen dan wel vragen en opmerkingen als de tekst in beginsel is geaccepteerd.

instructies voor de auteurAuteur en redactie hebben bij voorkeur contact over omvang en inrichting van het artikel vóórdat het wordt toegezonden.• Indien u noten wilt gebruiken, dan enkel eind­

noten. Notenlijst als tekst aan eind van het artikel.

• Indien u geen noten wilt gebruiken, maar wel literatuur wilt vermelden, dan graag aan het slot. * Houd het aantal literatuurverwijzingen beperkt.

• Citaten in het Nederlands.

• De tekst wordt verdeeld in (niet­genummerde) paragrafen, elke paragraaf heeft een titel

(tussenkopje). Werk met korte tussenkopjes (max. 20 karakters).

• Geef het artikel een korte titel, maximaal 30 karakters. De redactie kan kiezen voor een

andere titel. aanleveren en verdere procedureWe ontvangen uw tekst in Word, bij voorkeur per e-mail: redactie@cogis.nl De tekst zo plat mogelijk aanleveren, dus zo weinig mogelijk opmaakeffecten in de tekst aan-brengen. Onderstrepingen en vet worden niet overgenomen, cursiveringen zijn wel toegestaan. In de regel zult u, korte tijd na de afgesproken inlever datum, de geredigeerde bijdrage ter goedkeuring ontvangen. Indien de redactie geen inhoudelijke wijzigingen of slechts minimale wijzigingen aanbrengt, bijvoorbeeld alleen in de interpunctie, krijgt u uw tekst niet meer voorge-legd. Ook dan ontvangt u bericht van de redactie. Voor de lay-out van uw bijdrage is de redactie verant woordelijk. Cogiscope verschijnt zowel in een papieren als digitale versie. honorariumVoor toegezonden en opgenomen tekst materiaal wordt geen honorarium verstrekt. In andere geval-len wordt het honorarium in overleg vast gesteld.

CopyrightHet copyright van opgenomen materiaal valt toe aan Cogiscope. Uitzonderingen op deze regel zijn mogelijk.

C o g i s C o p e 0 315 r e d a C T i o n e e l

De druk op de zorg neemt toe. Er moet meer met minder. De vraag is hoe.

Een veel gehoord toverwoord is ‘e-health’: pas e-health toe en de zorg wordt

goedkoper en beter. De vraag is of dat zo is. Minister Schippers stuurde in

juli 2014 een brief naar de Kamer met als onderwerp: ‘E-health en zorgver-

betering’. Kort en goed stelt de minister, dat momenteel veel gebeurt op het

gebied van e-health, maar dat dit nog te ongestructureerd is. Er moet meer

regie komen, waardoor implementatie van e-health sneller zal verlopen.

In dit themanummer ‘E­health’, dat mogelijk gemaakt is door Kansen voor

West, de provincie Noord­Holland en het INPREZE­project, willen we aan de

hand van diverse artikelen bezien hoe het staat met ‘mobiele zorg’ voor de

geestelijke gezondheidszorg, ook wel e-mental-health genoemd. Zeker voor

de vaste lezers van de Cogiscope is dit themanummer interessant, want wat

kan ‘mobiele zorg’ nu betekenen voor de wereld van schokkende gebeurte-

nissen? Als e-mental-health werkt kan het immers altijd en overal worden

ingezet.

We starten met een overzichtsartikel dat beziet waarom e-health zo hot is,

of regie van boven nodig is en welke praktische voorbeelden van e-mental-

health voor handen zijn. Vervolgens komen enkele artikelen aan bod die ver-

halen over in ontwikkeling zijnde e-mental health producten, zoals bijvoor-

beeld de Screening en Advies op je Mobiel (SAM) app, de Support Coach en

een nieuwe, innovatieve EMDR-behandeling: 3MDR.

Ontwikkelen is één ding, maar dit in samenwerking doen en werken

aan integratie is een ander belangrijke zaak. De bijdrage over het e-Lab

Psychotrauma, waarbinnen GGZ-instellingen samenwerken om e-mental

health producten te ontwikkelen, gaat over het belang van gezamenlijke ont-

wikkeling en laat zien waartoe dit concreet toe geleid heeft: de ontwikkeling

van een serious game.

Het zal in genoemde artikelen niet alleen gaan over wat deze producten

doen, maar ook hoe ze onderzocht kunnen worden op effectiviteit. Want dat

laatste zal de komende tijd cruciaal blijken: wil je de vruchten kunnen pluk-

ken van e-mental-health dan is het nodig dat meer onderzoek gedaan wordt,

dat onderzoek sneller gaat en dat meer gebruik gemaakt wordt van geteste

producten. Het dubbelinterview met Heleen Riper (VU) en Fianne Bremmer

(GGZ NL) zal hier op ingaan.

Tot slot sprak Cogiscope In de werkkamer deze keer met GZ- en klinisch

psycholoog in opleiding Tim Wind van Centrum ’45 over zijn bevindingen

met e­health in de behandeling. Centrum ’45 heeft gekozen voor QULI als

generiek zorgplatform waarop modules en apps aangeboden worden die

cliënten en professionals ondersteunen in de behandeling. Wind verwacht

dat e-health steeds meer ‘gewoon’ onderdeel zal worden van de behande-

ling. Wellicht dat het woord ‘e-health’ over 5 jaar dan ook niet meer bestaat.

E-health is dan hoogst waarschijnlijk onderdeel geworden van reguliere zorg-

verlening. Een mooi woord was het toch al niet.

Corné Versluis, gast-hoofdredacteur

abonnementsinformatie

Cogiscope verschijnt 4x per jaar. Een jaarabonnement kost

€ 27,50. U kunt zich abonneren via de Cogis-site:

www.cogis.nl/cogiscope

Colofon

Redactie: Michel Dückers, Jeroen Knipscheer (hoofdredacteur),

Hans Moors, Onno Sinke, Ine Spee en Corné Versluis (gast­

hoofdredacteur)

Eindredactie: Marleen van de Ven

Bureauredactie: Linda Reek

Redactieadres: Cogis, Nienoord 5, 1112 XE Diemen

Telefoon 020-6601930, fax 020-6601931

E-mail redactie@cogis.nl

Oplage: 2000 exemplaren

Vormgeving: CARTA, communicatie & grafisch ontwerp, Bunnik

Druk: ZuidamUithof, Utrecht

ISBN 1871­1065 © Cogis

Cogis

Cogis is het kennisinstituut sociale en psychische gevolgen van

oorlog, vervolging en geweld. Hulpverleners vormen de belang-

rijkste doelgroep. Voor hen ontwikkelt en organiseert Cogis cur-

sussen, trainingen, congressen, symposia en studiedagen, ook

op aanvraag. Daarnaast geeft Cogis beleidsadviezen en fungeert

het als vraagbaak voor geweldsgetroffenen.

de bibliotheek van Cogis

Cogis heeft een uitgebreide bibliotheek over de psy chische

gevolgen van geweld. Naast een uitgebreide eigen verzameling

gedrukt- en beeldmateriaal is veel (externe) informatie ook

digitaal toegankelijk. www.cogis.nl/bibliotheek

van de redaCTie

Dit nummer van Cogiscope is mede mogelijk gemaakt door INPREZE, Kansen voor West en de Provincie Noord-Holland.

INPREZE is tot stand gekomen met financiële steun van de Provincie Noord-Holland. Kansen voor West wordt mede mogelijk gemaakt door het Europees Fonds voor Regionale Ontwikkeling van de Europese Unie.

c o g i s c o p e 0 315 1

2 Denken en doen

over onderzoek naar en implementatie van e-health

Oyono Vlijter en Corné Versluis

8 implementatie van digitale zorg gaat langzaam

‘Wie de stap naar e-health niet zet, gaat hopeloos achterlopen’

(interview met Heleen Riper en Fianne Bremmer)

Maarten Dallinga

12 De mobile mental health revolutie

onderzoek naar apps die ondersteunen na trauma:

sAM en de sUppoRT coach Christianne van der Meer, Anne Bakker en Miranda Olff

16 Herdenken vanachter de computer Digitale herdenkingsactiviteiten stimuleren actieve deelname en dialoog

Onno Sinke

20 Behandeling in beweging

De (r)evolutie van psychotherapie

Marieke van Gelderen, Mirjam Nijdam en Eric Vermetten

26 Het is precies wat u zegt e-health en diagnose in de ggZ

Theo de Vries, Bernard Veldkamp en Eric Vermetten

30 een digitale kameleon voor psychosociale hulp

ontwikkeling europees prototype ondersteunings-

systeem voor psychosociale hulp bij crises

Michel Dückers, Marjolaine Oosterbeek, Victor Kallen en Annelieke Drogendijk

36 Zorgaanbieders en cliënten ontwikkelen samen e-health

Unieke e-health ontwikkeling voor pTss

Henk Maasson

RUBRieken

40 onderzoek

evidentie voor de effectiviteit van e-health – veelbelovend

maar geen one size fits all

Jeroen Knipscheer

42 in de Werkkamer

Tim Wind, gZ-psycholoog en klinisch psycholoog i.o.:

‘Als behandelaar word je een coach die over techni-

sche hulpmiddelen beschikt om iemand weer grip te

geven op het dagelijks leven’ Corné Versluis

45 Boeken

48 Berichten uit het veld

51 ntVp katern

scholing (achterkant omslag)

Arq scholingsaanbod (achterkant omslag)

i n H o U D

Over onderzoek naar en implementatie van e-healthOYono Vlijter en CornÉ VerslUis

2 c o g i s c o p e 0 315 Denken en doen

e-health is niet meer weg te denken uit

het huidige behandelrepertoire in de ggZ;

veel hulpverleners, managers en beleids-

makers zijn er druk mee: waar komt die

urgentie vandaan en is die aandacht om

tools te ontwikkelen wel terecht? en,

belangrijker nog, worden tools uiteinde-

lijk wel gebruikt? in dit artikel gaan we

op zoek naar het ‘waarom’ van e-health,

benoemen we een aantal voorbeelden,

bespreken we veel voorkomende ‘uitda-

gingen’ en bezien we wat nodig is om te

komen tot bredere implementatie.

Denken en doen

Foto Nationale Beeldbank

Denken en doen c o g i s c o p e 0 315 3

Druk Diamanten worden gevormd onder hoge druk.

Dit gebeurt op enorme diepte in de aardlaag

door samenpersing van koolstof. In de wereld

van de bestuurskunde wordt gesproken over

een ‘window of opportunity’ als door hoge

druk, beleidsvernieuwing ineens tot stand

komt. Die ‘hoge druk’ wordt gevormd door

crises, zoals een ramp of bijvoorbeeld dreiging

van oorlog.

Op 2 juli vorig jaar stuurde minister Edith

Schippers van Volksgezondheid een brief naar

de Kamer met als onderwerp ‘e-health en zorg-

verbetering.’ In de brief wordt gesteld dat er al

heel veel kan door e-health toepassingen, maar

het daadwerkelijk gebruik achter blijft. Om dit

op te lossen stelt Schippers dat meer regie no-

dig is en mensen in staat worden gesteld actief

te participeren in het arbeidsproces en zo lang

mogelijk thuis te blijven wonen.

Het ministerie zal hiervoor middels wet- en

regel geving belemmeringen uit de weg ne-

men, zoals daar zijn: de financiering van de

zorg vernieuwing, informatie-uitwisselingen,

gebrek aan samenwerking en het vertrouwen

van zorg professionals in e-health.

Uit bovenstaande moge duidelijk zijn dat de

Rijksoverheid druk zet op de gezondheidssec-

tor om meer te doen met reeds ontwikkelde

‘elektronische zorg’. De overheid ziet, kortom,

dat er veel ontwikkelingen zijn, maar dat de

sector uit zichzelf te weinig gestructureerd

doorzet.

Niet alleen de overheid oefent druk uit, ook van-

uit de verzekeraars zien we dit. Zo was André

Rouvoet, voorzitter van Zorgverzekeraars

Nederland op 18 mei 2015, te gast in het Avro-

Tros programma Radar. Het gesprek kwam

op privacy en Rouvoet vroeg zich hardop af of

de geestelijke gezondheidszorg nog wel in de

Zorgverzekeringswet past als privacy zo een

belangrijk issue is. Immers, zo was de rede-

nering, zorgverzekeraars vergoeden zorg en

daarvoor moet de verzekeraar wel weten wat er

gebeurt tijdens de behandeling. Als vanwege

privacy alles in de behandelkamer moet blijven,

kun je ook niet goed volgen wat de voortgang

is.

Ook de opmerkingen van Rouvoet maakt dui-

delijk dat er grote veranderingen op stapel

staan. De druk wordt opgevoerd om de gezond-

heidssector te veranderen. Maar waar komt die

druk vandaan en is die groot genoeg om daad-

werkelijk (beleids)veranderingen te bewerkstel-

ligen? Zo ja, los je dan de problemen op met

het voeren van meer regie? En als we specifiek

kijken naar de GGZ; is deze sector ongestruc-

tureerd bezig? Is er überhaupt binnen de GGZ

wel sprake van aansprekende voorbeelden die

werken? In het vervolg van dit artikel willen we

op deze vragen ingaan.

Waarom e-health in de GGZ?De vraag naar GGZ is de afgelopen jaren door

onder meer de economische crisis, de toene-

mende complexiteit van de maatschappij en een

grotere toegankelijkheid van de zorg, gestegen

naar 1,3 miljoen patiënten. Hiermee is een be-

drag van bijna 6 miljard euro per jaar gemoeid.

Om de stijgende kosten te beperken stelt de

overheid substitutie van medisch-specialis-

tische zorg naar huisartsenzorg en van huis-

Wat is e-health? Alle ICT en internettechnologie voor behan-deling of begeleiding van mensen met een psychische aandoening. Zoals online be-handelprogramma’s (meestal in combinatie met face-to-face-behandeling), beeldbellen, mobiele apps, cliëntenplatforms (ook wel cliënten portaal genoemd), het persoonlijk gezondheidsdossier, serieus games en virtual reality.

4 c o g i s c o p e 0 315 Denken en doen

artsenzorg naar zelfzorg centraal, alsook pre-

ventie en gezondheidsbevordering1. De zorg

zal zoveel mogelijk naar de voorkant in de ke-

ten worden geschoven.

De GGZ zal daarom goedkoper en efficiënter

(‘slimmer’) moeten gaan werken, zonder dat de

kwaliteit van zorg afneemt. E-health speelt hier-

bij een belangrijke rol.

Inzetten op e-mental healthHet toepassen van e-health in de GGZ krijgt

een belangrijk rol bij het vinden van oplos-

singen voor het betaalbaar houden van zorg.

E-mental health richt zich specifiek op het ge-

bruik van informatie- en communicatietechno-

logieën om de geestelijke gezondheidszorg te

verbeteren en bestaat uit verschillende instru-

menten: internet, virtual reality2, serious ga-

ming3, telepsychiatrie en mobile health (apps).

Bij deze laatste gaat het ook om de combinatie

met wearables: apparaatjes die vitale functies

meten, zoals temperatuur, pols, hartslag, bloed-

druk en het zuurstofgehalte in het bloed. Met

deze technologie wordt het onder ander mo-

gelijk om symptomen van een crisis vooraf te

detecteren, waardoor er sneller hulp kan wor-

den ingezet. Daarnaast kunnen wearables ook

als personal assistant worden gebruikt om de

fysieke gezondheid te bevorderen. Laten we nu

verkennen welke producten worden gebruikt in

de GGZ.

Voorbeelden uit de praktijkEen groeiend aantal GGZ-instellingen biedt be-

handelingen aan die deels online zijn. Circa een

kwart van alle instellingen biedt combinatie-

trajecten aan waarbij GGZ patiënten naast een

aantal face-to-face contacten in de spreekkamer

een aantal onderdelen van de behandeling onli-

ne doen4, zogenaamde blended care. Dit is ech-

ter maar een paar procent van alle cliëntcontac-

ten. Grootschalige implementatie blijft achter

bij de verwachtingen. Het inzetten van e-health

is nu nog vaak afhankelijk van het enthousias-

me van de behandelaar en/of het beleid van de

betreffende GGZ-instelling5.

Wat kan een instelling doen om meer zinvol

gebruik van e-health te stimuleren? Bij Arq

Psychotrauma Expertgroep is er voor gekozen

om eind 2012 te starten met het zogenaamde

INPREZE-project. INPREZE staat voor: kennis-

platform Internet Preventie en Zelfhulp in de

GGZ. Met dit project wil men goed (weten-

schappelijk) onderzochte e-health applicaties

ontwikkelen en bevorderen dat kennis over e-

health wordt uitgewisseld (zie kader).

Jan Schaart (lid raad van bestuur Arq

Psychotrauma Expert Groep) geeft aan waarom

is gestart met INPREZE: ‘Als GGZ-instelling

zaten we een aantal jaren geleden nog aan de

“achterkant” en kwamen pas in beeld als men-

sen hier als cliënt over de drempel kwamen,

terwijl je juist met trauma aan “de voorkant”,

het privédomein, preventieve dingen kunt

doen. E-health was ons middel om de kloof

tussen voorkant en achterkant te overbruggen.

Mensen hebben klachten waarvoor ze niet al-

tijd behandeld hoeven te worden. We willen de-

ze groep vooral helpen klachten te reduceren.

Het aanbieden van online psycho-educatie is

daarbij een heel belangrijk item. Inzicht geven

in klachten na bijvoorbeeld een schokkende ge-

beurtenis kan geruststellen. Verder speelde dat

wij een kleine kennis- en zorgorganisatie zijn

die het moet hebben van samenwerking met

andere organisaties en ook daarvoor hadden

we een goede communicatiestructuur nodig: e-

health.

Wat het meest in het oog springt bij trauma

is dat mensen de greep op hun eigen situatie

kwijt kunnen raken. Dat houdt dus in dat wij

in onze hele benadering moeten zorgen dat

mensen zo veel mogelijk de controle op hun

eigen situatie houden. E-health is daarbij een

fantastisch hulpmiddel. De cliënt zit veel meer

zelf aan de knoppen, hij kan in zijn eigen tijd,

wanneer en waar hij maar wil, werken aan de

eigen geestelijke gezondheid. En daar komt ook

de gaming theorie bij kijken: hoe verleid je men-

sen, hoe maak je resultaat zichtbaar, hoe verleid

je mensen om hun therapie af te maken, hoe

verleid je ze om zaken die behulpzaam zijn zo

lang mogelijk te blijven doen?’

Om goed te kunnen verleiden is het volgens

Schaart van belang dat je weet wat de cliënt

wil: ‘We moeten veel meer uitgaan van de be-

levingswereld van de cliënt. Uiteindelijk zal er

weliswaar een groep overblijven die meer on-

dersteuning en zorg nodig heeft, maar laten we

beginnen met uit te gaan van de cliënt zelf.’

‘Met de digitale toepassingen’, vervolgt Schaart,

‘willen wij ook een bijdrage leveren aan betere

zorg tegen lagere kosten. Tegelijkertijd willen

we de zorg intensiveren voor groepen waarbij

de (digitale) behandeling niet aanslaat. Zo is

Denken en doen c o g i s c o p e 0 315 5

professor Eric Vermetten in samenwerking

met Stichting Centrum ’45 en Defensie gestart

met de zogenaamde 3MDR behandeling, waarbij

gebruikt wordt gemaakt van maximale exposure

met behulp van virtual reality voor een groep

militairen en veteranen die onvoldoende baat

had bij een reguliere EMDR-behandeling. Er

loopt een beloftevolle pilot om bij die groep be-

tere resultaten te boeken.’ (zie pagina 20 de bij-

drage van Van Gelderen, Nijdam & Vermetten)

‘Uitgaan van de behoeftes van een cliënt’,

meent Schaart, ‘betekent dat de GGZ haar

werkproces zeer waarschijnlijk drastisch zal

moeten bijstellen.’ Niet voor niets denkt hij dat

we pas aan de vooravond staan van een groot

De kennis met betrekking tot online preventie- en zelfhulptoepassingen is erg versnipperd en onvoldoende doorontwikkeld. Er zijn diverse toe-passingen op de markt, maar het grootste pro-bleem is het realiseren van brede implementatie en een houdbare business case. Het INPREZE-project probeert de verschillende ontwikkelin-gen en uitdagingen op het gebied van e-mental health inzichtelijk te maken zodat er sneller op-schaling kan plaatsvinden.

De specifieke doelstellingen van dit project zijn: 1 het opzetten van een kennisplatform voor in-

ternet preventie en zelfhulptoepassingen;2 (door)ontwikkelen van effectieve preventie- en

zelfhulptoepassingen; 3 in de praktijk ‘testen’ van toepassingen; 4 het bevorderen van kennisvalorisatie.

Wat is er bereikt? INPREZE is in oktober 2012 gestart en heeft tot nu toe het volgende bereikt: • Kennisbundeling en uitwisseling middels het

oprichten van een kennisplatform: dit platform organiseert verschillende grote en kleine bij-eenkomsten voor organisaties die zijn betrok-ken bij de implementatie van e-health in de GGZ. Het delen van ‘best practices’ en gebrui-

kersfeedback met betrekking tot e-health ont-wikkeling en implementatie in de GGZ staat centraal.

• Ontwikkelen van wetenschappelijk onder-bouwde apps:– BodyGuard: app die tijdig stress meet en

feedback geeft aan de gebruiker zodat deze actie kan ondernemen als de stress te hoog oploopt. De app bestaat uit een hartslagme-ter die de hartfrequentie meet en via blue-tooth in contact staat met de smartphone en een pebble.

– Smart Assessment on your Mobile (SAM): voor het meten van veerkracht en psychische problemen. Deze app maakt zelfmonitoring en educatie mogelijk waardoor psychische problemen snel kunnen worden gesigna-leerd en verholpen. De app ondersteunt ook een goede doorverwijzing.

– Support Coach: bevordert het zelfstandig functioneren in bepaalde situaties waarin angst een rol speelt. De app biedt tools om stress en angst te reduceren.

– Mobile Insight in Risk, Resilience and Online Referral (MIRROR) app: deze app biedt na het meemaken van een schokkende gebeur-tenis direct persoonlijk inzicht in iemands risico’s, klachten, veerkracht en behoeften.

• Onderzoeknaardeeffectiviteitvane-healthinde GGZ: testen van apps die worden ontwik-keld.

• Psychotraumanet:digitaledatabasemetinfor-matie over ontwikkellijnen binnen de (e)GGZ.

• Een business case wordt ontwikkeld voor debovenstaande apps.

• Producten zijn ontwikkeld voor het onder-steunen van gemeenten bij de implementatie van de Wmo: Wmo app Montr, digitale versie Zelfredzaamheids Matrix (ZRM) van de GGD Amsterdam; en een brochure ‘eHealth in de Openbare GGZ’.

INPREZE heeft geleid tot meer e-health kennisde-ling en transparantie en inzicht in het toepassen van e-health in de GGZ: welke ICT-platformen zijn beschikbaar (zoals Quli.nl, e-Hulp.nl, zorg-innovatie.nl, e-LAB); wat zijn de belangrijkste opschalingsbelemmeringen; hoe zit het met de eGGZ kwaliteitseisen en beveiliging van gege-vens; betere screening, toeleiding naar de juiste zorg; en meer inzicht in hoe een gezonde eGGZ business case kan worden ontwikkeld voor GGZ-instellingen. Het project is gefinancierd door Kansen voorWest, de provincieNoord-Hollanden het Rijk.

inpReZe: kennisplATfoRM inTeRneT pReVenTie en ZelfHUlp in De ggZ

6 c o g i s c o p e 0 315 Denken en doen

implementatieproces in de GGZ: ‘Ik denk dat

we misschien nog wel vijf jaar nodig hebben om

veertig procent van onze cliënten blended care

aan te bieden. We zijn druk bezig, er gebeurt

van alles en tegelijkertijd moeten we blijven kij-

ken wat er wel werkt en niet werkt en daarom

zul je mij niet horen zeggen dat het hard gaat.’

Ziet Schaart ook nadelen van e-health? Jazeker:

‘Het gevaar bestaat dat allerlei apps worden

aangeboden zonder dat bekend is wat het resul-

taat van gebruik is. Daarbij, als je niet afstemt

en iedereen gaat doen waar hij zelf zin in heeft,

ziet de cliënt door de bomen het bos niet meer.

Daarom ben ik zo voor ketensamenwerking. Dat

is ook het mooie van INPREZE. We gaan niet

in ons eentje dingen doen, maar je probeert met

andere partijen af te stemmen en verantwoorde-

lijk te zijn voor de producten die je oplevert. Wij

willen een platform waarin men blijft nadenken

over wat het effect van applicaties is en of ze

werken. Natuurlijk is het niet zo dat e-health alle

GGZ-problemen oplost; we moeten het inzet-

ten waar het kan maar ook goede GGZ-zorg in

stand houden als aanvulling en als e-health niet

in aanmerking komt of niet blijkt te werken.’

Inmiddels heeft het INPREZE-project 7 ap-

plicaties opgeleverd, waaronder een ‘vroege

screener’ zoals de MIRROR en een uitgebreide

screener die SAM heet. Ook is op basis van de

Amerikaanse PTSD-coach een interventie-appli-

catie ontwikkeld: de Support Coach. INPREZE-

projectpartner Interapy heeft voor de Praktijk

Ondersteuner van de Huisarts voor de GGZ

(POH-GGZ) een advies tool gemaakt: de DIPP.

Momenteel worden al deze applicaties onder-

zocht in pilots. Het is daarbij de bedoeling dat

bijvoorbeeld een specialistische GGZ instelling

als Centrum ’45 en het Psychotrauma Diagnose

Centrum (PDC) – allebei partners in Arq – ver-

schillende apps gaan gebruiken in de eigen

zorgpraktijk. Zo helpt een project als INPREZE

de eigen partners in Arq verder met het gebruik

van e-health. Maar andersom ook: zonder me-

dewerking van behandelaren en welwillende

cliënten zou het draaien van een pilot immers

onmogelijk zijn.

Een ander initiatief dat het gebruik van e-he-

alth binnen de GGZ wil bevorderen is het eLab

Psychotrauma. Medio 2014 is deze coöperatie

opgericht. Het landelijk verband dat wil fun-

geren als vliegwiel voor de ontwikkeling van e-

health modules binnen de zorg voor psychotrau-

ma. Het bestuur – bestaande uit Rivierduinen,

Mentaal Beter Cure, CbusineZ, Sinai Centrum,

Arq Psychotrauma Expert Groep en Stichting

Centrum ’45 – wil een impuls geven aan de ei-

gen regie van de cliënt en de efficiëntie binnen

de zorg verhogen, zonder dat er kwaliteitsverlies

optreedt. Door samen te werken ontstaat er voor

deelnemende instellingen natuurlijk ook een

schaalvoordeel: wanneer samen iets ontwikkeld

wordt, zijn de kosten lager.

Met financiering vanuit het Zorgdoorbraak-

fonds wordt samen met experts en cliënten

de eerste serious game ontwikkeld: een app ter

bevordering van zelfmanagement. Het in co-

creatie ontwikkelen van deze app, maakt dat de

cliënt centraal komt te staan. De bedoeling is dat

de app nog dit jaar op de markt komt.

Het moge duidelijk zijn: er gebeurt veel op eigen

initiatief in de GGZ op het gebied van e-mental-

health. Maar veel is nog ‘in ontwikkeling’ en

wordt op werking onderzocht. Waar moet je nu

op letten om e-health breed op te kunnen scha-

len? Wat is nodig?

Uitdagingen op het gebied van e-mental healthHet succesvol ontwikkelen en implementeren

van e-mental health blijkt een complex pro-

ces waarbij er, naast kennisdeling, ook goed

moet worden gekeken naar organisatorisch

draagvlak. Twan Driessen (directeur Stichting

Centrum '45): ‘Centrum ’45 heeft een klein aan-

tal goed omschreven plekken aangewezen om

e-health te introduceren. Plekken waar enthou-

siaste medewerkers te vinden zijn, die bereid

zijn samen met hun collega's tijd en energie

te steken in deze nieuwe manier van werken.

Want techniek is een belangrijk aandachtspunt,

maar ontdekken hoe je werkwijze en de relatie

met de patiënt er anders uit gaat zien is min-

stens zo belangrijk en uitdagend, want de hulp-

verlening zelf en hoe jij je als hulpverlener ver-

houdt tot de patiënt gaat wezenlijk veranderen

met inzet van e-health. De patiënt zal zelf meer

aan het stuur komen te zitten en kan veel meer

zelf doen als voorbereiding op het contact met

zijn of haar behandelaar.’

Wat bij de ontwikkeling nog wel eens vergeten

wordt: hoe voorzie je in beheer- en onderhouds-

kosten? Het is belangrijk om vooraf deze vraag

te stellen. Ontwikkel dus bij elk te maken pro-

duct een businesscase. Niet alleen moet daaruit

Denken en doen c o g i s c o p e 0 315 7

OyONO VLIjTER is subsidie-coördinator bij Arq Psychotrauma Expert Groep en eigenaar van bizzEUROPE consulting.CORNé VERSLUIS is projectleider en adviseur Online psychosociale hulp, support & care bij Arq Psychotrauma Expert Groep.

blijken wie technisch gezien waar voor verant-

woordelijk wordt, maar ook hoe je qua kosten

een applicatie draaiende houdt. Het ontwikke-

len van een solide business case is hierbij cruci-

aal: wat kost iets en wat levert het op?

Wat is verder nodig, wat moeten we doen? Als een businesscase gemaakt wordt, let er

dan ook op dat er ruimte is voor het testen c.q.

doen van onderzoek. Miranda Olff (hoogleraar

Universiteit van Amsterdam en Arq) consta-

teert dat er een explosieve groei aan tools en

online interventies is in het traumaveld. Deze

producten kunnen de zorg efficiënter maken

en iedereen van dienst zijn. Van de aangeboden

producten zijn er echter weinig goed getest (zie

ook de onderzoeksrubriek in dit nummer).

Hoe weet je of een app in vergelijking met een

face to face behandeling betrouwbaar is? Hoe

meet je effecten van e-mental-health? Precies,

door te onderzoeken. Meten is weten. Alleen zo

kun je een ‘Jomanda-app’ voorkomen. Je wilt

immers dat je iets aanbiedt dat niet alleen voor

één persoon werkt. Olff pleit er dan ook voor

goed onderzoek te blijven doen, ondanks de

hoge verwachtingen en druk van buitenaf door

beleidsmakers, zorgverzekeraars en eindgebrui-

kers. Olff besluit dat vanuit een gezamenlijk be-

lang een gezamenlijke roep zou moeten komen

vanuit de gezondheidssector, universiteiten, on-

derzoeksinstituten, app-ontwikkelaars en eind-

gebruikers om alleen onderzochte producten op

de markt te brengen.6

SamenvattendEr is veel, er gebeurt veel. Wat betreft de GGZ

hoeft de Rijksoverheid zich geen zorgen te ma-

ken. Immers, als er vanuit de sector geen ur-

gentie gevoeld zou worden, zou er ook niets

gebeuren. Toch hebben we eerder ook kunnen

lezen dat grootschalige implementatie van e-

mental-health achterblijft. De druk is er wel, de

diamant nog niet.

Heeft de overheid een rol om te zorgen voor

meer regie, zodat meer gebruik wordt gemaakt

van e-health? Als we de voorbeelden uit dit arti-

kel mogen geloven, is die beweging al in gang

gezet. Neem bijvoorbeeld het eLab-psychotrau-

ma, waarin al 14 trauma-instellingen samen-

werken op het gebied van e-mental-health.

Of het MIRRO-keurmerk. Met het MIRRO-

keurmerk kunnen aanbieders in de Basis GGZ

laten zien dat ze zich extra inspannen om de

juiste zorg op het juiste moment te leveren.

Het keurmerk is tot stand gekomen door raad-

pleging van instellingen uit de GGZ-sector zelf.

Wat is dan wel nodig? Onderzoek en imple-

mentatie. Er moeten meer goed geteste en on-

derzochte producten komen die op hun beurt

daadwerkelijk gebruikt worden in de behande-

ling. Klinkt simpel, is het niet. Het is hier dat

de overheid een rol kan spelen, niet zozeer door

regie te voeren, maar prikkels te ontwerpen die

implementatie versnellen. Maar misschien een

nog wel belangrijkere taak is: faciliteren. Dat

laatste kan bijvoorbeeld door onderzoek en

ontwikkeling te ondersteunen. Op deze manier

ontstaan diamanten: effectievere en efficiëntere

online producten die klaar zijn voor de groei-

ende vraag naar GGZ en in het beste geval voor-

komen dat iemand in de (basis)GGZ belandt.

1 http://www.rijksbegroting.nl/2014/voorbereiding/

begroting,kst186652_4.html

2 Virtual reality simuleert een omgeving via een

computer en/of speciale bril om een gebruiker via

diverse zintuigen 'onder te dompelen' in een ervaring.

Denk bijvoorbeeld aan het nabootsen van een missie

voor soldaten en veteranen. Meer hierover in het artikel

over 3DMR in deze Cogiscope.

3 Een serious game is een spel met een ander primair

doel dan puur vermaak. Het voornaamste doel is dan

bijvoorbeeld communiceren, werven of selecteren,

onderwijzen of het verwerven van inzicht. Elders in

deze Cogiscope verhaalt Henk Maasson meer over de

ontwikkeling van een serious game in de GGZ.

4 http://www.GGZnieuws.nl/home/ruim-kwart-miljoen-

nederlanders-krijgt-online-hulp/

5 http://www.GGZnederland.nl/uploads/assets/

Persbericht%20GGZ%20Nederland%20en%20e-hulp.

nl%20werken%20samen%20aan%20opschaling%20

eHealth.pdf

6 M.Olff (2015), http://www.ejpt.net/index.php/ejpt/arti-

cle/view/27882.

8 c o g i s c o p e 0 315 Implementatie van digitale zorg gaat langzaam

Maarten Dallinga

Implementatie van digitale zorg gaat langzaam

‘Wie de stap naar e-health niet zet, gaat hopeloos achterlopen’

Gebruik van de Oculus Rift

(Bram Belloni/HH)

Implementatie van digitale zorg gaat langzaam

Implementatie van digitale zorg gaat langzaam c o g i s c o p e 0 315 9

De patiënt daar, op de bank, de specialist

ertegenover. een gesprek, fysiek in één ruim-

te. Door digitale zorg hoeft dat niet meer per

se en is de behandelkamer overal. e-health

kan zorg effectiever en efficiënter maken,

stellen hoogleraar Heleen Riper en ggZ-

beleidsadviseur fianne Bremmer. Toch loopt

de implementatie van online zorg ver achter

op de verwachtingen.

Het is alsof je echt op een druk plein staat, in een supermarkt of op de kermis. De Oculus Rift,

oorspronkelijk ontwikkeld voor gamers, is een virtual reality-bril die 360-gradenbeelden toont.

GGZ Friesland werkt er sinds kort mee, als eerste instelling in Nederland, om mensen met een

angststoornis te behandelen. Zoals Alina, die kampt met pleinvrees en op de website van GGZ

Friesland haar verhaal doet: ‘De simulaties voelden levensecht en hebben mij geholpen om te

gaan met situaties die angstaanvallen kunnen opwekken.’

De Oculus Rift is een goed voorbeeld van echte innovatie, stelt Fianne Bremmer, beleidsadvi-

seur bij GGZ Nederland. Net als de Temstem, een mobiele app tegen het horen van stemmen.

Dat gratis programma activeert via spelletjes het taalgebied in de hersenen, waardoor daar geen

‘ruimte’ meer is voor het ontstaan van stemmen. Dit moet de gebruiker de ervaring geven con-

trole over de stemmen te hebben. Bremmer: ‘Eigenlijk zijn er teveel mooie initiatieven om op

te noemen, van voorlichting tot en met behandeling. Er is al heel veel mogelijk.’

Toch bestaat slechts vijf tot zeven procent van het Nederlandse GGZ-aanbod uit e-health (ex-

clusief de onderzoeksprojecten), zegt Heleen Riper, hoogleraar e-mental health aan de Vrije

Universiteit Amsterdam. ‘Daarmee zijn we trouwens wel Europees koploper.’ Riper is ook ver-

bonden aan GGZ inGeest, de organisatie voor geestelijke gezondheidszorg die samenwerkt

met het Amsterdamse VUmc.

Kost e-health banen? In opdracht van ZonMw leidde Riper een onderzoek naar de ontwikkeling van eMental-

Health op het gebied van preventie, waarvoor de wetenschappelijke stand van zaken en het

Nederlandse aanbod werden bestudeerd. De belangrijkste conclusie (die ook geldt voor an-

dere vormen van e-health): online preventie van psychische aandoeningen kan het bereik en

de effectiviteit van GGZ-zorg vergroten. Daarom is het volgens de studie uit 2013 spijtig dat

10 c o g i s c o p e 0 315 Implementatie van digitale zorg gaat langzaam

het aanbod, vergeleken met ‘offline’ zorg,

nog beperkt is. Tegelijkertijd is er nog meer

onder zoek nodig, bijvoorbeeld naar wie het

meest baat heeft bij online zorg en naar de

eventuele negatieve bijwerkingen van e-

health (het volledige rapport: https://tinyurl.

com/p8g2zyq).

Nu, twee jaar later, gebeurt er nog steeds

te weinig, vindt Riper: ‘De evidentie dat e-

health werkt is groeiende, wetenschappelijk

wordt het steeds robuuster. Maar de imple-

mentatie loopt ver achter op de verwachtin-

gen die we hadden. Dat is wereldwijd het

geval en komt onder meer doordat de tech-

nologische infrastructuur bij organisaties

ontbreekt of niet goed genoeg is.’ Bremmer:

‘In de GGZ zien we bijvoorbeeld dat syste-

men soms niet goed op elkaar aansluiten.’

Ook zijn hulpverleners onvoldoende ge-

traind, stelt Riper, en zijn ze soms bang dat

ze door e-health hun werk verliezen. Kost

het inderdaad banen? De Amsterdamse

hoogleraar denkt van niet: ‘Online zorg kan

ertoe leiden dat de GGZ efficiënter wordt

ingericht: dankzij e-health kan de behandel-

duur soms misschien worden verkort, zodat

je kosten kunt besparen. Daardoor houd je

meer middelen over voor zwaardere proble-

matiek. Dat is denk ik heel positief en past

ook bij de huidige ontwikkeling binnen de

GGZ: de focus komt steeds meer op kort-

durende interventies en zelfmanagement te

liggen.’

‘De GGZ staat gigantisch onder druk, dus

innoveren is misschien nog nooit zo belang-

rijk geweest’, zegt Riper. ‘Maar dat is juist

ook moeilijk als je in een chaotische cyclus

van bezuinigingen zit. E-health vraagt om an-

dere competenties van behandelaars, ze gaan

misschien ’s avonds werken…: e-health doet je

hele organisatie shaken. De raden van bestuur

moeten beleid uitzetten. Daarbij helpt het als

successen meer aandacht krijgen in de praktijk

van alledag, niet alleen in wetenschappelijke

tijdschriften. Onderzoek en praktijk zitten niet

dicht genoeg op elkaar.’

De jongere generatie is over het algemeen trou-

wens enthousiaster over e-health, denkt Riper:

‘Jongeren zijn zowat digitaal geboren, daardoor

staan ze meer voor e-health open.’ Toch maakt

e-health nog maar nauwelijks deel uit van het

standaard curriculum van studenten in de zorg,

merkt Bremmer op, maar ze zegt dat dit geluk-

kig aan het veranderen is. ‘Internetbankieren

vinden we inmiddels heel normaal en e-health

zou dat ook moeten zijn’, stelt zij. ‘Het zou mis-

schien al schelen als we het anders noemen,

e-health spreekt niet tot de verbeelding. Laten

we het gewoon hebben over digitale of online

zorg.’

24 uur per dag toegankelijke zorg In juli 2014 schreven Volksgezondheid-

minister Edith Schippers en -staatssecretaris

Martin van Rijn aan de Tweede Kamer dat

mensen baat kunnen hebben bij e-health, maar

dat brede toepassing in de zorg vaak achter-

blijft. Ze zien e-health als een ‘middel om de

beweging naar meer zelfredzaamheid, zelf-

regie en zelfzorg [te] ondersteunen’. Daarom

hebben Schippers en Van Rijn, in overleg met

verschillende actoren in het zorgveld (zoals

zorgaanbieders, zorgverzekeraars en patiënten-

organisaties), een aantal doelen geformuleerd.

Eén daarvan: ‘Binnen vijf jaar heeft iedereen

die zorg en ondersteuning thuis ontvangt de

mogelijkheid om – desgewenst – via een beeld-

scherm 24 uur per dag met een zorgverlener

te communiceren. (…) Dit draagt eraan bij dat

mensen langer veilig thuis kunnen wonen.’

Branchevereniging GGZ Nederland pakte de

handschoen op en publiceerde, in samenwer-

king met stakeholders, in oktober 2014 een

rapport met een overzicht van belemmeringen

en adviezen voor e-health-implementatie in

de GGZ (het volledige rapport: https://tinyurl.

com/mnmrmvj). Een van de problemen: de

weerstand bij behandelaren om e-health te ge-

bruiken. Uit het rapport: ‘Weerstand ontstaat

meestal uit angst en onzekerheid of door on-

bekendheid. Behandelaren starten nog steeds

hun loopbaan met het idee dat behandeling

face-to-face plaatsvindt, omdat online zorg nog

geen structureel onderdeel van opleidingen is.’

Gesuggereerd werd om meer aandacht te beste-

den aan online zorg bij na- en bijscholing.

De ontwikkeling van een landelijke informatie-

en vergelijkingssite voor e-health was een van

de andere aanbevelingen. Zo’n website is er nog

niet gekomen en hoogleraar Riper betreurt dat:

‘Mensen zouden makkelijk informatie moeten

kunnen vinden over de opties van online en off-

line zorg.’ Dit soort initiatieven komt volgens

haar moeilijk van de grond: ‘Structurele finan-

ciering ontbreekt.’

Bremmer gaf namens GGZ Nederland leiding

aan het traject dat uitmondde in het e-health-

onderzoek uit 2014. ‘We kregen veel positieve

Implementatie van digitale zorg gaat langzaam c o g i s c o p e 0 315 11

reacties. Veel belemmeringen waren al wel be-

kend, maar er werd heel weinig door partijen

gezamenlijk over gesproken en gezocht naar

oplossingen. Wil je e-health echt goed verder

ontwikkelen, dan moet je dat met alle actoren

samen doen. E-health heeft de toekomst en

daarom proberen we onze leden te ondersteu-

nen, door bijvoorbeeld netwerkbijeenkomsten

te organiseren.’

Volgens de GGZ-beleidsadviseur is een van de

uitdagingen het creëren van een sluitende busi-

ness case: ‘e-health mag toegepast worden en

online behandeltijd wordt door de zorgverzeke-

raar vergoed, dat is goed, maar de verdeling van

de kosten en baten zou eerlijker moeten. De in-

zet van e-health vraagt veel investering vooraf,

denk aan licenties, koppeling van systemen en

trainingen. Al die kosten zijn voor de zorgaan-

bieder, maar de baten komen bij de zorgver-

zekeraar terecht. GGZ Nederland stimuleert

aanbieders en verzekeraars om hier met elkaar

over in gesprek te gaan.’

Lappen tekst‘Als ik zelf iets zou hebben, zou ik eerst zoe-

ken naar informatie op internet’, zegt Riper.

‘Dat is voor veel mensen niet gemakkelijk: er

wordt heel veel aangeboden, maar welke sites

zijn betrouwbaar? Het zou ook goed zijn als de

beste bovenaan in de zoekmachines komen te

staan. Verder gebeurt het nog te vaak dat zorg-

organisaties lappen tekst plaatsen, dat lezen

mensen niet. Offline wordt vaak vrij direct ver-

taald naar online, te weinig wordt gekeken naar

de technische mogelijkheden en het design. Je

moet nadenken over hoe je informatie repre-

senteert, dat moet op een manier die past bij

deze tijd en de gebruiker. In de psycho-educatie

moet meer samengewerkt worden met com-

municatie-experts. Positieve voorbeelden zijn

de websites van Fonds Psychische Gezondheid

en Trimbos.’ Die presenteren op een duidelijke

manier betrouwbare informatie, vindt Riper.

Wat als zij niet genoeg heeft aan informa-

tie op internet en behandeld moet worden?

‘Afhankelijk van de aard van mijn klachten zou

ik graag online behandeld willen worden of

blended, een combinatie van offline en online.

Ik zou het wel fijn vinden om mijn therapeut

te zien, maar dat kan ook via een videocontact.

Online behandeling scheelt mij bijvoorbeeld

reistijd en ik kan een groot deel doen wanneer

dat mij uitkomt. Het past ook bij mijn leefstijl,

die voor een groot deel digitaal is: ik app, mail,

Skype met vrienden…’ Maar zou Riper het off-

line menselijk contact dan niet missen? ‘Ook

via mail of Skype is menselijk contact mogelijk,

het is een waanbeeld dat menselijk contact al-

leen face-to-face bestaat.’

Niet verslappenDe ontwikkeling van e-health begon ongeveer

twintig jaar geleden. Volgens Riper is er al

‘gigantisch veel bereikt, maar we moeten niet

verslappen.’ Een aantal adviezen uit het GGZ

Nederland-rapport krijgt vorm in de praktijk,

merkt Bremmer hoopvol op. Zo worden cliën-

ten steeds beter bij de ontwikkeling en imple-

mentatie van e-health betrokken en is er een

platform ontwikkeld voor vergelijking van e-

health-toepassingen in de Jeugd-GGZ.

‘Ik denk dat digitale zorg een steeds grotere

component van het aanbod zal gaan worden’,

zegt Riper. ‘Als organisaties de stap niet zet-

ten, gaan ze hopeloos achterlopen en missen ze

de boot. Daarbij zie ik ook een rol voor externe

organisaties, die op een vernieuwende manier

naar zorg kijken.’ Bremmer sluit zich daar-

bij aan en kijkt uit naar 2016. ‘Dan bekleedt

Nederland het voorzitterschap van de Europese

Unie en hieraan gekoppeld vindt de e-health-

week plaats, het grootste e-health-evenement

van Europa. GGZ Nederland is met het mi-

nisterie van Volksgezondheid in gesprek over

welke plek e-mental health hierin kan krijgen.’

Riper verwacht veel van het Europese

MasterMind-project, een onderzoek naar de

implementatie van digitale depressiebehande-

lingen binnen 23 zorginstellingen, verspreid

over elf landen binnen de Europese Unie (zie

http://mastermind-project.eu). De VU en GGZ

inGeest participeren hierin. ‘Voor experimen-

ten melden mensen zich aan die het interessant

vinden om mee te doen, maar van de e-health-

ervaringen van de “gewone” patiënt weten we

nog veel te weinig. Implementatieonderzoek

zoals gedaan wordt binnen het MasterMind-

project kan ons verder helpen.’

MAARTEN DALLINGA is socioloog en freelance journalist.

12 c o g i s c o p e 0 315 De mobile mental health revolutie

CHristianne van der Meer, Anne Bakker en Miranda OlFF

De mobile mental health revolutie

Onderzoek naar apps die ondersteunen na trauma: SAM en de SUPPORT Coach

Zorg-apps zijn booming. er is een enorme groei aan apps die zich richten op de preventie en de behan-

deling van psychische problematiek, ook na schokkende gebeurtenissen. De mobile mental health

revolutie is in aantocht. echter, hoe waardevol is de inzet van deze apps wanneer we niet weten of ze

daadwerkelijk behulpzaam zijn?

Wetenschappers van het Academisch Medisch centrum (AMc) zijn één van de eersten die onderzoek

doen naar twee apps die ondersteuning bieden na trauma: sAM en de sUppoRT coach. sAM screent

op traumagerelateerde klachten en de sUppoRT coach biedt directe ondersteuning aan mensen die

reeds last hebben van deze klachten. in dit artikel wordt ingegaan op (het belang van) deze onderzoe-

ken en op de inhoud van beide apps.

De inzet van smartphone apps biedt veelbeloven-

de mogelijkheden in het aanbieden en verbete-

ren van (laagdrempelige) zorg na schokkende ge-

beurtenissen. Apps kunnen ingezet worden voor

het leveren van psycho-educatie, het monitoren

van klachten, het vinden van professionele zorg

en het aanreiken van interventies. Tevens kun-

nen apps dienen als aanvullende tool naast de

behandeling en de betrokkenheid van de patiënt

vergroten (Olff, 2015). Zo vervullen apps zowel

een belangrijke rol voor degene die zorg nodig

heeft, als voor degene die zorg levert.

Eén van de belangrijkste voordelen van de smart-

phone is dat we deze gedurende de hele dag

(en nacht) bij ons dragen, waardoor we onze

apps altijd en overal kunnen raadplegen. Dit is

een belangrijk gegeven. We weten namelijk dat

PTSS-klachten dag en nacht kunnen optreden,

juist op de momenten buiten de behandelkamer.

Apps kunnen directe ondersteuning bieden wan-

neer deze klachten zich voordoen, en hierdoor

de zelfredzaamheid en veerkracht van mensen

vergroten. Ook kunnen apps anoniem gebruikt

worden, wat extra van waarde is bij PTSS, waar-

bij gevoelens van schaamte vaak voorkomen en

een obstakel kunnen vormen bij het zoeken van

hulp. Daarnaast biedt een app de mogelijkheid

om grote groepen mensen tegelijkertijd te berei-

ken, bijvoorbeeld na rampen. Via apps kan gren-

zeloze zorg geleverd en ontvangen worden, ook

in gebieden waar professionele zorg niet voor-

handen is (Olff, 2015).

Gezien de vele mogelijkheden is het niet gek dat

zorg-apps in een rap tempo worden ontwikkeld;

mensen kunnen uit talloze zorg-apps kiezen. De

meeste apps beloven van alles, maar gedegen on-

derzoek naar de effectiviteit van deze apps blijft

helaas vaak achterwege. Dit betekent dat we voor

het merendeel van de aangeboden zorg-apps he-

lemaal niet weten of ze daadwerkelijk behulp-

zaam zijn, of in het ergste geval, misschien zelfs

nadelige effecten hebben.

Wanneer apps een belangrijke rol kunnen ver-

vullen in het zorgtraject na schokkende gebeurte-

nissen, zijn we dan niet verplicht om elke app te

onderzoeken op effectiviteit voordat deze wordt

aangeboden? Het antwoord op deze vraag luidt

volgens ons: ‘ja’. Het AMC psychotrauma-team

heeft binnen het INPREZE-project twee apps

ontwikkeld die ondersteuning bieden na schok-

kende gebeurtenissen: SAM (Smart Assessment

on your Mobile) en de SUPPORT Coach. Beide

apps worden momenteel onderzocht.

SAMNa het meemaken van een schokkende gebeurte-

De mobile mental health revolutie c o g i s c o p e 0 315 13

nis is het belangrijk om de mentale gezondheid

in de gaten te houden. SAM is ontwikkeld om

hierbij te helpen. SAM is een web-based app (te

gebruiken op de smartphone, PC en tablet) die

op efficiënte wijze veerkracht en de mentale ge-

zondheid in kaart brengt, in het bijzonder na het

meemaken van een schokkende gebeurtenis.1

SAM brengt verschillende domeinen in kaart

die ‘in gevaar’ kunnen zijn na het meemaken

van een schokkende gebeurtenis, zoals PTSS

klachten, angst en depressie. Daarnaast worden

bekende risicofactoren voor het ontwikkelen van

psychische problemen uitgevraagd, waaronder

eerdere blootstelling aan trauma en reacties tij-

dens en na het trauma, maar ook beschermende

factoren zoals psychologische veerkracht en so-

ciale steun. SAM bestaat uit valide en niet-com-

merciële vragenlijsten. De PTSS vragenlijsten

zijn gebaseerd op het nieuwe diagnostische clas-

sificatiesysteem (DSM-5).

Momenteel wordt de validiteit en gebruiksvrien-

delijkheid van SAM onderzocht. Is SAM echt in

staat veerkracht in kaart te brengen en klachten

als PTSS, somberheid en angst correct te identi-

ficeren? En hoe vinden gebruikers het om SAM

te gebruiken? Dit onderzoek wordt uitgevoerd

onder verschillende hoog-risico beroepen (o.a.

politie en GVB), zowel onder een gezonde groep

als een groep met PTSS klachten.2 De eerste re-

sultaten laten zien dat de app gebruiksvriende-

lijk is en de vragen goed begrepen worden.

SAM kan in de toekomst op verschillende manie-

ren ingezet worden na schokkende gebeurtenis-

sen; zowel tijdens de screening en de intake, als

bij de behandeling van PTSS. Zo kan SAM op

maat gemaakte feedback geven over de mentale

gezondheid en tevens een monitoring functie

vervullen, waarbij gebruikers hun eigen mentale

gezondheid in de gaten kunnen houden. Ook

kan SAM een rapportage genereren voor de zorg-

verlener waardoor een intake mogelijk efficiënter

uitgevoerd kan worden.3 Verder kan SAM inge-

zet worden als meetinstrument (effectmeting)

bij de behandeling en in wetenschappelijke

studies. SAM is zowel geschikt voor medewer-

kers in hoog-risico beroepen, als voor ‘gewone’

burgers die een schokkende gebeurtenis hebben

meegemaakt.

SUPPORT CoachVoor mensen die last hebben van traumagere-

lateerde klachten is de SUPPORT Coach ont-

wikkeld. De SUPPORT Coach is een app die

ondersteuning moet bieden aan mensen met

traumagerelateerde klachten.4 Het doel van de-

ze native app (Android en iOS) is om mensen

te helpen bij het beter begrijpen van hun klach-

ten en het (zelfstandig) leren omgaan met deze

klachten.

De SUPPORT Coach is de Nederlandstalige ver-

sie van de oorspronkelijk in de Verenigde Staten

ontwikkelde PTSD Coach (Kuhn et al., 2014).

De Amerikaanse PTSD Coach is toegespitst op

getraumatiseerde veteranen, de Nederlandse

SUPPORT Coach is echter geschikt voor ieder-

een die last heeft van traumagerelateerde klach-

ten. De app kan zowel naast een behandeling als

zelfstandig gebruikt worden, en is niet alleen

geschikt voor mensen met een PTSS diagnose,

maar ook voor mensen met mildere klachten na

trauma.

Naast psycho-educatie, informatie over professi-

onele hulp, een zelftest en zelfmonitoring func-

tie, biedt de SUPPORT Coach talloze oefenin-

gen (zoals progressieve relaxatie, veranderen van

negatieve gedachten en het zoeken van sociale

steun) die helpen bij het omgaan met trauma-

gerelateerde klachten.

De Amerikaanse PTSD Coach is inmiddels

meer dan 180 000 keer gedownload in 89 lan-

den (Morland et al., 2015) en uit eerder onder-

zoek van Kuhn en collega’s (2014) is gebleken

dat 90% van de PTSS patiënten redelijk tot zeer

tevreden was over de PTSD Coach en het meren-

deel van de patiënten de app behulpzaam vond

bij het omgaan met hun PTSS klachten. Deze

resultaten zijn veelbelovend, maar gaan niet in

op de effectiviteit van de app. De vraag is: leidt

het gebruik van de app tot een daadwerkelijke

afname van PTSS klachten?

Momenteel wordt de uitvoering van een

Randomised Controlled Trial (RCT) als dé gou-

den standaard gezien om de effectiviteit van

een interventie te meten. In onze RCT onder

276 medewerkers in hoog-risico beroepen (o.a.

ambulance) met enige vorm van PTSS klach-

ten wordt momenteel de effectiviteit van de

Nederlandse SUPPORT Coach onderzocht.

In het onderzoek worden twee groepen deel-

nemers met elkaar vergeleken: een groep die

de SUPPORT Coach wel gebruikt en een groep

die de app niet gebruikt. Alle onderzoeksdeel-

nemers vullen drie keer een online meting in die

o.a. ingaat op de mentale gezondheid. De vraag

is of het gebruik van de SUPPORT Coach leidt

tot een afname van PTSS klachten en negatieve

(traumagerelateerde) cognities, en mogelijk ook

leidt tot een toename van veerkracht en sociale

14 c o g i s c o p e 0 315 De mobile mental health revolutie

De mobile mental health revolutie c o g i s c o p e 0 315 15

steun. Daarnaast worden de gebruikerspatronen

binnen de app in beeld gebracht en worden ge-

bruikerservaringen uitgevraagd.

Het onderzoek wordt zeer positief ontvangen

door de deelnemende hoog-risico beroepen.

Het merendeel van de medewerkers wil deel-

nemen aan het onderzoek (in 5 maanden zijn

700 mensen geïncludeerd) en velen geven aan

dat de SUPPORT Coach een laagdrempelige

tool kan zijn bij het omgaan met traumagere-

lateerde klachten. Veruit het merendeel van de

onderzoeksdeelnemers die toegang krijgt tot de

SUPPORT Coach maakt daadwerkelijk gebruik

van de app. De resultaten van het onderzoek

(m.b.t. de effectiviteit van de SUPPORT Coach)

worden in 2016 verwacht.

Het streven is de SUPPORT Coach na het onder-

zoek kosteloos aan te bieden, zodat zo veel mo-

gelijk mensen de app gratis kunnen gebruiken.

Op dit moment wordt gezocht naar een financie-

ringsvorm om dit mogelijk te maken (zie www.

amc.nl/supportcoach voor meer informatie). De

positieve respons op het onderzoek bevestigt dat

er behoefte is aan ondersteunende tools zoals de

SUPPORT Coach, niet alleen voor medewerkers

binnen hoog-risico beroepen, maar voor ieder-

een die last heeft van psychische klachten na een

schokkende gebeurtenis.

Een succesvolle mobile mental health revolutieEr bestaat geen twijfel over dat mobile mental

health veel mogelijkheden biedt in het verbete-

ren van de zorg na schokkende gebeurtenissen.

Er zijn echter ook nog flinke hordes te nemen.

Door de snelle (commerciële) ontwikkelingen

op het gebied van apps, steeds verder geavan-

ceerde technieken en de heersende druk om

apps zo snel mogelijk op de markt aan te bieden,

bestaat de kans dat wordt voorbijgegaan aan de

essentiële ingrediënten om deze mobile men-

tal health revolutie tot een succes te maken: in-

houd, onder zoek en samenwerking.

Het kan verleidelijk zijn om je te laten leiden

door de nieuwste, technische ontwikkelingen

in plaats van uit te gaan van de behoefte van

eindgebruikers. De eindgebruiker moet cen-

traal staan bij het creëren van de inhoud van

de app; zij moeten de app immers kunnen en

willen gebruiken. Voordat een app wordt geïm-

plementeerd, moet deze worden onderzocht op

effectiviteit, zodat er evidence-based apps gele-

verd worden aan iedereen die goede (zelf)zorg

zoekt. Ook moet duidelijk zijn welke apps wel

en welke apps niet zijn onderzocht, bijvoorbeeld

door dit op te nemen in de disclaimer. Tot slot

wijzen we op het belang van een multidiscipli-

nair team: alleen als wetenschappers, zorgverle-

ners, eindgebruikers, sponsoren en ICT-experts

hun krachten bundelen, kan het proces vanaf de

ontwikkeling tot het aanbieden van een zorg-app

succesvol verlopen. CHRISTIANNE VAN DER MEER is promo-venda binnen het psychotrauma team van het Academisch Medisch Centrum.ANNEBAKKEris post-doc onderzoeker binnen het psychotrauma team van het Academisch Medisch Centrum.MIRANDA OLff is bijzonder hoogleraar aan de Universiteit van Amsterdam, het Academisch Medisch Centrum en Arq Psychotrauma Expert Groep.

ReferentiesOlff, M., ‘Mobile mental health: a challenging

research agenda’, in: European Journal of

Psychotraumatology vol. 6, 2015.

Verkrijgbaar via http://www.ejpt.net/index.

php/ejpt/article/view/27882, doi:http://dx.doi.

org/10.3402/ejpt.v6.27882.

Kuhn,E.,C.Greene,J.Hoffman,T.Nguyen,L.Wald,

J.Schmidt,K.M.ramsey&J.ruzek,‘Preliminary

evaluation of PTSD Coach, a smartphone app

for post-traumatic stress symptoms’, in: Military

Medicine vol. 179, (2014) pp. 1-12.

Morland, L., j. Ruzek & C. Rosen, ‘Technology and

PTSD care: an update’, in: PTSD Research

Quarterly: Advancing Science and Promoting

Understanding of Traumatic Stress, vol. 26, 2015.

Verkrijgbaar via http://www.ptsd.va.gov/profes-

sional/newsletters/research-quarterly/V26N2.pdf

1 SAM is ontwikkeld binnen het INPREZE project door

het AMC en Interapy.

2 Het onderzoek naar SAM wordt uitgevoerd in samen-

werking met de PDC politiepoli.

3 De rapportage versie van SAM is mede tot stand ge-

bracht door Stichting Centrum ’45.

4 De SUPPORT Coach is ontwikkeld binnen het INPREZE

project door het AMC in samenwerking met Axilio.

16 c o g i s c o p e 0 315 Herdenken vanachter de computer

Onno Sinke

Digitale herdenkingsactiviteitenstimuleren actieve deelname en dialoog

Herdenken vanachter de computer

Bij de presentatie van de

Digitale Namenwand,

onderdeel van de Community

Joods Monument en het Joods

Digitaal Monument, 2010

(Berry Stokvis/HH).

Herdenken vanachter de computer c o g i s c o p e 0 315 17

Door de toenemende digitalisering

van de samenleving wordt de Tweede

Wereldoorlog steeds vaker ook online

herdacht. Wat voor invloed heeft het

internet op het herdenken van de oorlog?

en wat betekent dit voor het herdenken

van Wo2 in de echte wereld?

Op 4 mei 2015 riep Twitter Nederland op om

om 20.00 uur twee minuten stil te zijn in ver-

band met de Nationale Dodenherdenking. ‘Het

hele land is stil, dus online moeten we ook stil

zijn’, zei Marloes van der Laan, communicatie

manager van Twitter Nederland dezelfde dag

tegen De Telegraaf. Naast bijval kwam er ook

kritiek. Zo tweette @mvw84 als reactie: ‘Tweet

wanneer ik dat wil... dat heeft niks met #respect

te maken. #20.00 #vrijheid #twitterstilte #stu-

pid #verderleven.’ Ook in de virtuele omgeving

ontbreekt de discussie over vorm en inhoud van

de 4 mei herdenking dus niet.

De twitterstilte is maar één voorbeeld van een

groeiend aantal online activiteiten die als doel

hebben de herinnering aan de slachtoffers van

de Tweede Wereldoorlog levend te houden.

Het Nationaal Comité 4 en 5 mei organiseert

sinds enkele jaren een campagne op het soci-

ale mediaplatform Facebook waarbij mensen

een digitale fakkel op hun profielpagina kun-

nen plaatsen als symbool voor het herdenken

van de oorlog en het vieren van de vrijheid. Er

zijn verder diverse digitale gedenktekens voor

oorlogsslachtoffers: bijvoorbeeld www.erelijst.

nl (verzetsstrijders en militairen), www.joods-

monument.nl (joden in Nederland) en www.

oorlogsdodennijmegen.nl (oorlogsslachtoffers

uit Nijmegen).

Het groeiend aantal digitale herdenkingsactivi-

teiten sluit aan bij het toenemende online ver-

keer in Nederland. Volgens het Centraal Bureau

voor de Statistiek (CBS) heeft in 2015 96% van

de huishoudens in Nederland toegang tot in-

ternet.1 Acht op de tien internetgebruikers van

twaalf jaar of ouder was in 2014 actief op een

sociaal netwerk.2 Zowel wat betreft de toegang

tot internet als de activiteit op sociale netwer-

ken loopt Nederland volgens het CBS voorop in

Europa. Geen wonder dat er steeds meer digita-

le activiteiten worden ontplooid om de Tweede

Wereldoorlog te herdenken. Tot welke verschui-

vingen in de manier van herdenken hebben

deze online activiteiten geleid?

Bottum-up in plaats van top downNabestaanden van slachtoffers hebben maar

beperkt of in het geheel geen invloed op de

vormgeving van fysieke monumenten en her-

denkingen. Integendeel, herdenkingsrituelen

en monumenten zijn juist zo ontworpen dat ze

een algemene, enigszins abstracte, boodschap

verkondigen. Online is er meer vrijheid om op

een meer persoonlijke manier te herdenken. Al

was het alleen maar omdat de beperkingen van

tijd en locatie wegvallen. Iedereen kan in princi-

pe op elk moment van de dag, vanaf welke plaats

ter wereld ook, deelnemen aan een digitale her-

denkingsactiviteit.

Gaat het om een digitaal monument of een

website, dan kunnen in principe, afhankelijk

van de technische mogelijkheden van de betref-

fende website, onbeperkt foto’s, video’s, audio,

kaarten, simulaties en digitale afbeeldingen van

objecten worden toegevoegd. Zo ontstaat een

platform waarop plaats is voor meerdere, soms

conflicterende verhalen. Een platform ook, dat

ruimte biedt aan verhalen waarvoor in de fysieke

wereld soms geen plaats is vanwege de beperkte

ruimte en/of tijd of omdat het niet past in het

gangbare verhaal van een bepaalde gebeurte-

nis. Door de gezamenlijke inspanningen van

alle bezoekers krijgen niet alleen de individuele

slachtoffers hun identiteit terug, maar wordt ook

een vernietigde gemeenschap deels, virtueel, ge-

reconstrueerd.

Een mooi voorbeeld is de Community Joods

Monument, een interactieve website die gekop-

peld is aan het Joods Digitaal Monument. Het

Joods Digitaal Monument werd in 2005 gecre-

eerd om de herinnering levend te houden aan

alle joden in Nederland die de Holocaust niet

hebben overleefd. Van ieder slachtoffer is in

het Joods Digitaal Monument in elk geval de

naam opgenomen, aangevuld met verdere ba-

sisinformatie – voor zover bekend – zoals de

geboorte- en sterfdatum, het adres et cetera. De

18 c o g i s c o p e 0 315 Herdenken vanachter de computer

Community uit 2010 is hierop een aanvulling.

Het is een kopie van het Digitaal Monument

waar bezoekers zelf informatie, zoals een levens-

beschrijving of foto’s kunnen plaatsen bij de na-

men van de omgekomen personen. Ook is het

mogelijk om relaties te leggen tussen personen

en de eigen familiebanden aan te geven. Tot slot

kunnen bezoekers een eigen profiel aanmaken

en contact leggen met andere bezoekers.

Interactiviteit en verbondenheid Volgens David B. Nieborg, onderzoeker

aan de Universiteit van Amsterdam en het

Massachusetts Institute of Technology in de

Verenigde Staten, is ‘connectiviteit’ een van de

kenmerkende eigenschappen van sociale media-

platformen: de mogelijkheid om mensen, ma-

chines en informatie met elkaar te verbinden.3

Op deze sociale netwerken staan dialoog en

interactie centraal. Veel van de digitale herden-

kings- en educatieactiviteiten zijn dan ook niet

zozeer gericht op kennisoverdracht, maar op het

stimuleren van actieve deelname en dialoog tus-

sen de bezoekers.

Specifiek voor online gedenktekens geldt dat ze

de mogelijkheid bieden aan mensen die rouwen

om anderen te ontmoeten die een vergelijkbaar

verlies hebben geleden. Zo ontstaat een virtuele

gemeenschap van rouwenden waarvan de leden

elkaar steunen. Volgens sommige auteurs zou

het online vertellen van het eigen verhaal of

het delen van herinneringen aan omgekomen

familieleden helpen bij de rouwverwerking.

Daarnaast worden er ook andere aspecten ge-

noemd van het digitale herdenken die een thera-

peutisch effect hebben. Online is er geen beper-

king in de tijd dat iemand mag rouwen terwijl

men in het werkelijke leven geacht wordt het

verlies na enige tijd verwerkt te hebben. Via een

digitaal monument of een online herdenkings-

activiteit kan de relatie met de overledene wor-

den voortgezet. Zeker wanneer er sprake is van

een plotselinge dood of er bijvoorbeeld geen graf

is, kan dit belangrijk zijn.

Zo schrijft Laurie Fauro in haar proefschrift

Postponed monuments in the Netherlands dat hun

medewerking aan het Joods Digitaal Monument

en de Community op veel mensen van de eer-

ste generatie een positief effect heeft gehad.

Na de oorlog hadden zij lange tijd veel moeite

om hun persoonlijke herinneringen te delen

met anderen. Het toevoegen van hun persoon-

lijke verhalen aan het Digitaal Monument en de

Community lijkt hen te hebben geholpen met

hun emoties om te gaan. Zo vertelde John Blom,

wiens familie en vrienden bijna allemaal waren

vermoord, dat het Joods Digitaal Monument

hem heeft geholpen bij de verwerking van dit

leed: ‘Ik zal het nooit kunnen begrijpen, ik heb

soms het gevoel dat ik uit twee delen besta; er

is een deel dat normaal is en alles kan doen, en

er is een deel dat zich niet laat herstellen, dat is

te veel verminkt, maar nu is het verminkte deel

open gegaan en is er beter mee om te gaan.’ 4

Openbaar in plaats van privéWaar uitingen van rouw in het verleden hoog-

stens bij officiële ceremonies of herdenkingen

in het openbaar zichtbaar waren, zijn dit soort

uitingen online tegenwoordig op elk moment

van de dag voor iedereen te zien. Het open-

bare karakter van het rouwen gaat met enkele

risico’s gepaard. Woorden en beelden die op

een kwetsbaar moment zijn geplaatst, kunnen

op het internet een eigen leven gaan leiden en

bijvoorbeeld aanleiding geven tot ongewenst en

kwetsend commentaar. Over het algemeen zijn

mensen namelijk online minder terughoudend

dan in het echte leven.

De grotere openbaarheid kan ook tot sociale

druk leiden om te voldoen aan de heersende

normen met betrekking tot vorm en inhoud van

herdenkingsrituelen. De socioloog Tony Walter

schrijft dat online rouwen en herdenken ken-

merken vertoont van het gemeenschappelijke

rouwen uit vroeger tijden. Net als vroeger is in

de digitale wereld de rouw zichtbaar voor de hele

gemeenschap, zowel voor de familieleden en

vrienden als voor de kennissen en buitenstaan-

ders. Dit zorgt ervoor dat men elkaar vrijwel

constant in de gaten kan houden. Zo ontstaan er

op internet nieuwe sociale normen die bepalen

om wie gerouwd moet worden en hoe dit moet

gebeuren. Groepsdruk leidt er volgens Walter

soms toe dat soms een herdenkingspagina op

Facebook ‘geliked’ wordt omdat men niet de

indruk wil wekken dat men de overledene niet

respecteert.5

Mix van digitaal en fysiekGaat het online herdenken ten koste van het

herdenken in de fysieke wereld? Dat lijkt niet

het geval. Nog steeds is er grote behoefte aan

fysieke herdenkingsplekken die een gevoel van

authenticiteit oproepen. Zo werd onlangs de

Herdenken vanachter de computer c o g i s c o p e 0 315 19

komst aangekondigd van het Nationaal Sjoa

Museum in Amsterdam, op de plek waar de

deportatie van de Joden en de redding van

honderden Joodse kinderen plaatsvond (de

Hollandsche Schouwburg en de voormalige

Hervormde Kweekschool). Waarschijnlijker is

dan ook dat online en offline herdenkingsacti-

viteiten gecombineerd worden. Zo organiseerde

het Indisch Herinneringscentrum in 2013 een

pelgrimsreis naar de Birma-Siamspoorlijn in

Thailand voor geïnteresseerden, familieleden en

veteranen. Tijdens de reis werd hiervan verslag

gedaan op Facebook, wat tot veel reacties leidde.

Via Facebook werd ook alvast aangekondigd dat

er van de reis een documentaire zou worden

gemaakt. Digitale gedenkplekken en activitei-

ten zijn dan ook niet een vervanging van ge-

denkplekken in de echte wereld. Ze zijn veelal

een aanvulling hierop, een mogelijkheid om op

nieuwe manieren te herdenken.

ONNOSiNKEis historicus en beleidsadviseur bij het WO2 programma van Arq Psychotrauma Expert Groep. Hij is tevens redactielid van Cogiscope.

1 CBS, ‘ICT, kennis en economie’, (2015), p. 82. Te

downloaden op: http://download.cbs.nl/pdf/ict-kennis-

economie-2015-pub.pdf

2 Persbericht CBS ‘Gebruik sociale netwerken sterk

toegenomen’, 30-6-2015. http://www.cbs.nl/nl-NL/

menu/themas/vrije-tijd-cultuur/publicaties/artikelen/

archief/2015/gebruik-sociale-netwerken-sterk-toegeno-

men.htm

3 David B. Nieborg, ‘#Herdenken #Vieren en

#Herinneren in het digitale tijdperk’ (2014), p. 32. Te

dowloaden op: http://www.4en5mei.nl/documenten/

Onderzoek/herdenken_vieren_en_herinneren_in_het_

digitale_tijdperk_-_david_nieborg.pdf

4 Laurie faro, Postponed monuments in the Netherlands.

Manifestation, context, and meaning, eigen beheer 2015,

p. 143. Zie ook p. 171.

5 Tony Walter, ‘New mourners, old mourners: online me-

morial cultures as a chapter in the history of mourning’,

in: New review of hypermedia and multimedia vol. 21

(2015) nr. 1-2, p. 10-24, aldaar p. 14-17.

Marieke van Gelderen, Mirjam Nijdam en Eric Vermetten

De (r)evolutie van psychotherapie

Behandeling in beweging

20 c o g i s c o p e 0 315 Behandeling in beweging

Gebruik van de head mounted

display (Science Photo Library/

ANP).

Door hoogwaardige technologie te integreren

in bestaande therapeutische principes

kunnen mensen met pTss die onvoldoende

profiteren van reguliere traumatherapie, op

een nieuwe manier aan hun klachten werken.

De Multi-modular Motion-assisted Memory

Desensitization & Reconsolidation (3MDR)

is een innovatieve behandeling waarbij

patiënten lopend door een op hun persoon

toegesneden virtuele context, traumatische

herinneringen kunnen verwerken. Bij stichting

centrum ’45 zijn de eerste ervaringen met deze

revolutionaire aanpak onderzocht.

Behandeling in beweging c o g i s c o p e 0 315 21

Peter is een veteraan. Tijdens zijn uitzending naar Irak in 2004 is hij verschillende keren

onder vuur komen te liggen. Hij heeft ook zelf schoten gelost, maar weet niet of hij daarbij

personen geraakt heeft. Sinds zijn terugkomst slaapt hij slecht, heeft hij nachtmerries en

wordt hij snel boos. Een jaar geleden werd er een Posttraumatische Stress Stoornis (PTSS)

bij hem vastgesteld en sindsdien werkt hij hard aan zijn herstel bij Centrum ’45. Het lukt

niet goed om een confrontatie met de herinneringen aan te gaan. Er is teveel spanning waar-

door het moeilijk is om zijn gedachten bij een gebeurtenis te houden, terwijl hij dit wel

probeert. Ook tijdens Eye Movement Desensitization and Reprocessing therapie (EMDR) duwt

hij zijn gedachten bewust en onbewust weg zodra deze in zijn hoofd opkomen. ‘Ik kan niet

anders’, zegt hij. Zijn ervaren therapeut raakt uitgeput na pogingen om op verschillende ma-

nieren zijn cognitieve vermijding het hoofd te bieden.

Nieuwe kansen… In de helft van de gevallen kunnen veteranen zoals Peter niet volledig profiteren van de hui-

dige evidence-based therapieën1. Een belangrijke oorzaak hiervoor is hardnekkige cognitieve

vermijding die leidt tot frustratie en uitval van behandeling. De Multi-modular Motion-assisted

Memory Desensitization & Reconsolidation (3MDR) is een nieuwe innovatieve behandeling die

voor een patiënt als Peter uitkomst kan bieden. Door nieuwe technologie te integreren in

bestaande therapeutische principes worden patiënten in deze behandeling uitgedaagd om

bewegend de exposure aan te gaan.

… door technische innovatieIn een samenwerking tussen het Militair Revalidatie Centrum Aardenburg in Doorn en de

Militaire Geestelijke Gezondheidszorg (MGGZ) Defensie hebben Eric Vermetten en Agali

Mert sinds 2010 de 3MDR ontwikkeld. Hierin zijn zij geïnspireerd door op interactie geba-

seerde virtual reality en bewegend leren zoals die in de revalidatiegeneeskunde gebruikt wor-

22 c o g i s c o p e 0 315 Behandeling in beweging

den. In de behandeling van PTSS is exposure

essentieel. Bij 3MDR wordt de exposure met

behulp van virtual reality aangeboden en met

beweging gecombineerd. De patiënt loopt in

een virtuele omgeving en wordt blootgesteld aan

zelf gekozen trauma-gerelateerde beelden en

muziek. Tijdens de exposure worden afleidende

opdrachten toegevoegd zoals dat ook bij EMDR

gebeurt. De therapeut begeleidt de patiënt op

coachende wijze door de emotionele confronta-

tie heen en houdt de patiënt scherp.

Multi-modulairDe eerste pijler binnen 3MDR is virtual reality

exposure. Deze techniek, ook wel bekend als

virtual reality exposure therapy (VRET), is sterk

in ontwikkeling en

kent vele toepassin-

gen. Vaak wordt er

gebruik gemaakt van

een bril waarin een

virtuele omgeving

geprojecteerd wordt

(head mounted display

(HMD)). Een nadeel

daarvan is dat deze gevoelens van misselijkheid

en draaierigheid kan veroorzaken, zogenaamde

‘simulatieziekte’2. Bij 3MDR is er voor geko-

zen om de virtuele omgeving te projecteren op

een gebogen scherm om de cliënt heen. In het

midden daarvan staat de loopband. De behande-

ling wordt gepersonaliseerd doordat patiënten

afbeeldingen aanleveren die sterk geassocieerd

zijn met een of meerdere traumatische herin-

neringen. Dit kunnen foto’s van de uitzending

zijn, maar ook afbeeldingen van internet of te-

keningen. Deze beelden worden in de virtuele

omgeving geprojecteerd en gebruikt om de her-

innering te activeren. Daarnaast kiest de patiënt

twee muziekstukken uit. Eén nummer dat doet

denken aan de tijd van de uitzending en één he-

dendaags nummer. Deze muziek wordt gebruikt

om patiënten als het ware terug te brengen naar

het verleden en aan het einde van de sessie weer

naar het heden te halen.

Motion-assistedLopen is voor veel veteranen een tweede natuur,

maar biedt tijdens de sessie meer dan alleen ge-

mak. Het lopen tijdens een 3MDR-sessie zorgt

voor een actieve – in plaats van passieve – hou-

ding bij het

aangaan van

de exposure

en verkleint

daarmee de

kans op drop-

out. Patiënten

lopen naar

het trauma-

gerelateerde beeld, de herinnering, toe. Deze

beweging contrasteert sterk met het (cognitief)

vermijden van de traumatische herinnering.

Zodoende bewegen de veteranen door de ver-

mijding heen. De fysieke inspanning draagt er

enerzijds aan bij dat patiënten gefocust blijven

op de beelden en herinneringen. Anderzijds

geeft de beweging ruimte om spanning die ge-

paard gaat met de exposure te verdragen. In een

recente studie werd beweging gebruikt om het

therapeutisch effect van exposure-therapie te

versterken3. Beweging bleek te zorgen voor ver-

hoogde productie van brain-derived neurotrophic

factor in de hersenen. Dit was geassocieerd met

een toename van de heropslag van herinnerin-

gen (reconsolidatie). Zodoende zorgt de toevoe-

ging van beweging aan exposure mogelijk voor

versterkte reconsolidatie en daarmee een ver-

hoogd therapeutisch effect.

Memory De laatste M betreft het desensitiseren van de

traumatische herinneringen en de reconsoli-

datie hiervan. Tijdens één 3MDR sessie wordt

diverse keren naar trauma-gerelateerde beelden

toe bewogen en een traumatische herinnering

opgehaald. De therapeut motiveert de patiënt

en helpt bij het verwoorden van de herinnerin-

gen en de emoties die deze herinneringen in het

hier en nu oproepen. Wanneer het associatieve

netwerk van de herinnering maximaal actief is,

wordt de afleidende opdracht gepresenteerd.

Deze is gebaseerd op het principe dat achter de

oogbewegingen in EMDR steekt.

Het therapeutische effect van EMDR wordt be-

reikt doordat een patiënt tijdens het ophalen

van een herinnering een extra taak (de oogbe-

wegingen) moet uitvoeren. Beide taken belasten

het werkgeheugen. Doordat het werkgeheugen

een beperkte capaciteit heeft, zorgt een extra

cognitieve taak ervoor dat er minder ruimte be-

schikbaar is om de primaire taak (het ophalen

van de traumatische herinnering) uit te voeren.

Hierdoor wordt de herinnering minder helder

en emotioneel en vervolgens met minder ne-

Bij 3MDR wordt de exposure met behulp

van virtual reality aangeboden en met

beweging gecombineerd

Behandeling in beweging c o g i s c o p e 0 315 23

gatief affect opgeslagen. Bij 3MDR wordt deze

duale taak uitgebreid: patiënten volgen op het

scherm een bewegende bal met hun ogen en

noemen getallen op. Al die tijd blijft de patiënt

gewoon doorlopen. Na deze fysiek en mentaal

vermoeiende ervaring drinken de therapeut en

patiënt een kop koffie of water en staan zij stil

bij de sessie en de betekenis van wat de patiënt

ervaren heeft.

Een stap verderDeze verschillende modules tezamen maken

3MDR een unieke benadering. De behandeling

stimuleert een actieve houding. Hierdoor zou

de therapie bij kunnen dragen aan een toename

van betrokkenheid en vermindering van drop-

out. De virtuele omgeving versterkt het gevoel

terug te zijn in de ervaring van het verleden en

sterk aanwezig te zijn bij de beleving die dat in

het heden oproept. Door naar beelden toe te lo-

pen wordt vermijding van de traumatische her-

innering doorbroken. Dit geeft de patiënt een

gevoel van autonomie en overwinning: ‘ik heb

het zelf gedaan’. Tezamen draagt dit bij aan een

herwaardering van de gevoelens van nu en de

relatie van deze gevoelens tot de traumatische

herinnering.

Wat vinden patiënten?In het eerste exploratieve onderzoek van

Vermetten et al. (2013)4 werd de behandeling als

intensief en confronterend, maar tegelijkertijd

als prettig ervaren. De behandeling resulteerde

in een afname van PTSS symptomen. Daarnaast

herinnerden patiënten zich nieuwe (positieve)

dingen uit die tijd en werd de motivatie voor the-

rapie aangewakkerd. Op basis van deze resulta-

ten is de methode doorontwikkeld en verhuisd

van het CAREN systeem in Doorn naar een

behandelruimte in Centrum ’45 in Oegstgeest.

Tussen augustus 2014 en januari 2015 is hier

ervaring opgedaan met 3MDR. Een aantal pa-

tiënten liet een sterke vooruitgang zien in de

vermindering van PTSS klachten en verwante

klachten. Daarnaast rapporteerden patiënten een

doorbraak in therapie en gaven zij aan nieuwe

emoties en herinneringen te ervaren. Opvallend

was dat er geen drop-out was bij de behandeling.

Op dit moment is er bij Centrum ’45 een geran-

3MDR behandeling bij Centrum ’45 (foto Erik Kottier)

24 c o g i s c o p e 0 315 Behandeling in beweging

MAriEKEvANGELdErENis promovendus bij Stichting Centrum ’45 | Arq Psychotrauma Expert Groep. Ze promoveert op het onderzoek naar de werking van 3MDR.MIRjAM NIjDAM is GZ-psycholoog en hoofd van de ontwikkellijn ‘Evidence-based behandeling van PTSS’ bij Stichting Centrum ’45 | Arq Psychotrauma Expert Groep.ERIC VERMETTEN is als bijzonder hoogleraar verbonden aan de Universiteit Leiden en Arq Psychotrauma Expert Groep. Daarnaast is hij als psychiater verbonden aan het MGGZ in Utrecht.

Referenties1 Bisson, j.I., A. Ehlers, R. Matthews, S. Pilling, D.

Richards & D. Turner, D., ‘Psychological treat-

ments for chronic post-traumatic stress disorder:

Systematic review and meta-analysis’, in: British

Journal of Psychiatry, 190 (2017) pp. 97-104.

2 Kiryu,T.,&r.H.Y.So,‘Sensationofpresence

and cybersickness in applications of virtual re-

ality for advanced rehabilitation’, in: Journal of

Neuroengineering and Rehabilitation, 4 (2017) 34.

3 Powers,M.B.,J.L.Medina,S.Burns,B.Y.Kauffman,

M. Monfils, G.j.G. Asmundson, A. Diamond, C.

McIntyre & j.A.j. Smits, ‘Exercise Augmentation

of Exposure Therapy for PTSD: Rationale and Pilot

Efficacy Data’, Cognitive Behaviour Therapy, 44

(2015) 4, pp. 314-327.

4 Vermetten, E., L. Meijer, P. van der Wurff & A. Mert,

‘The effect of Military Motion-assisted Memory

Desensitization and Reprocessing Treatment on

the symptoms of combat-related Posttraumatic

Stress Disorder: first preliminary results’, in:

Annual Review of Cybertherapy and Telemedicine, 11

(2013) pp. 125-127.

domiseerd en gecontroleerd onderzoek (RCT)

gestart naar de effectiviteit van 3MDR voor ve-

teranen met chronische PTSS die na eerdere be-

handeling nog substantiële PTSS klachten heb-

ben. Twee groepen worden hierbij met elkaar

vergeleken. De interventiegroep ontvangt zes

sessies 3MDR gevolgd door 10 weken treatment

as usual. In de controlegroep mogen patiënten

behandeling ontvangen, maar vindt er geen in-

dividuele trauma-gerichte therapie plaats. Na

16 weken ontvangen patiënten uit de controle-

groep alsnog 3MDR.

In beide groepen wor-

den PTSS klachten en

verwante domeinen,

cognitieve en gedrags-

matige vermijding en

neuro psychologisch

functioneren in kaart

gebracht. Daarnaast

wordt tijdens 3MDR de hartslag gemeten. De

exposure tijdens de 3MDR-sessies wordt geva-

lideerd door de stress response te bepalen door

cortisol in het speeksel van patiënten te meten

vlak voor, vlak na en enige tijd na elke sessie.

(R)evolutiePsychotherapie heeft zich voortdurend ontwik-

keld, van langdurige analyse, tot kortdurende

interventies. Hierbij vond de behandeling steeds

in zittende houding plaats. 3MDR is geen revo-

lutie in therapieland; het is een aanvulling op de

reeds bestaande evidence-based trauma-gerichte

psychotherapieën. De kracht van 3MDR ligt

in het actief doorbreken van vermijding en het

daardoor volledig aan kunnen gaan van de trau-

matische herinneringen. Als de behandeling

effectief blijkt voor veteranen met chronische

PTSS die van andere behandelingen niet volle-

dig hebben geprofiteerd, dan betekent dat een

enorme verbetering in de zorg voor deze chro-

nische groep. 3MDR kan mogelijk als ‘booster’

binnen een behandeling ingezet worden wan-

neer door vermijding uitputting optreedt of wan-

neer men moeilijk bij de traumatische herinne-

ringen kan komen. De ontwikkeling van 3MDR

gaat hand in hand

met andere innova-

ties, zoals e-health,

neuro feedback, en

de ‘gamification’

van therapie en

sport. Belangrijk is

de rol van techno-

logie, al blijft deze

in dienst staan van het individu. Juist in deze in-

novaties is een sturende rol weggelegd voor de

patiënt. Niemand weet precies hoe de evolutie

van psychotherapie eruit zal zien, maar dat deze

stilstaat is allerminst het geval.

De kracht van 3MDR

ligt in het actief doorbreken

van vermijding

Bruikbare apps voor de GGZ c o g i s c o p e 0 315 25

BrUiKBArEAPPSvOOrdEGGZBreathe2relaxEen app die stress reguleert mid-dels ontspannende ademhalings-oefeningen.Platform Android en AppleKosten gratisBeoordeling 3,9 uit 5

CBT iCoachEen app die dient om slaap te ver-beteren door gebruik te maken van cognitieve gedragstherapie.Platform Android en AppleKosten gratisBeoordeling 3,7 uit 5

DAPPR De DAPPR app is de tool waarmee professionals zicht krijgen op hun persoonlijke stijl om met agressie om te gaan. De app bestaat uit drie onderdelen. Eerst maakt de pro-fessional een zelftest waarvan de uitslag een persoonlijk leeradvies is dat doorlinkt naar verschillende e-learningmodules. Hier bekwaamt de professional zich verder in het herkennen van en omgaan met agressie. Tot slot is de app een in-formatiepunt. Professionals lezen er over het omgaan met agressie, maar bijvoorbeeld ook over het verwerken van schokkende gebeurtenissen. De

DAPPR app is onderdeel van een breder pakket aan interventies die zowel digitaal als face-to-face kunnen worden gebruikt. Platform iOs en AndroidKosten GratisBeoordeling – Apple Store: geen beoordeling, – Android Store: 3,7 uit 5

iCouch CBTDeze app maakt het mogelijk en makkelijk voor cliënten om (nega-tieve) gedachten en emoties vast te leggen en anders te gaan denken over deze automatische gedachten. Het biedt mobiel CGT aan.Platform AppleKosten € 2,99Beoordeling 4 uit 5

HeadspaceApp biedt meditatie en mindfulness biedt. Platform Android en AppleKosten gratis, wel in app aankopenBeoordeling 4,3 uit 5

Na de missieNa de missie is bedoeld als wegwij-zer bij terugkeer na de uitzending en bevat praktische tips en tools. Deze app geeft inzicht en perspectief voor

militairen en veteranen na de missie en biedt ondersteuning bij de over-gang naar het dagelijks leven. Ook het thuisfront komt ruimschoots aan bod.Platform Android en AppleKosten gratisBeoordeling 4 uit 5

Therappi stemmingDe app werkt volgens de principes van de cognitieve gedragstherapie. Via de app leer je wat een depressie is en negatieve gedachten te herken-nen en uit te dagen.Platform Android en AppleKosten gratisBeoordeling 4 uit 5

VERS-appDe VERS-app wordt gebruikt bij de Vaardigheidstraining Emotie Regulatiestoornis (VERS-training). Door het dagelijks invullen van si-tuatiepannen en wekelijks invullen van de VERS-schaal krijg je een goed overzicht over het verloop en de hoogte van je emotieproblemen en welke vaardigheden helpen om emo-ties beter te reguleren.Platform Android en AppleKosten gratisBeoordeling 4,4 uit 5

Apps in ontwikkeling

Agressie-AppDe Agressie-App is vast onderdeel van alle agressie-trainingen van het Instituut voor Psychotrauma (IVP) en bevat filmpjes, oefeningen, testjes en theorie. De app is ge-maakt vanuit het INPREZE-project. Momenteel wordt de app onder-zocht en getest door het IVP.

BodyGuardDe BodyGuard is een zelfhulpmid-del, die stress meet en hierover feed-back geeft aan de gebruiker op een intuïtieve manier. De hart frequentie wordt gemeten met behulp van een borstband, die via bluetooth in con-tact staat met een smartphone en een ‘pebble’.

EMD-appDe EMD app is bedoeld voor men-sen die last hebben van nare beel-den of herinneringen aan een schok-kende gebeurtenis, die ook wel herbelevingen worden genoemd. De EMD-app biedt EMDR aan op de mobiel. Momenteel wordt de app onderzocht en getest door Stichting Centrum ’45. >

> vervolg bruikbare apps voor GGZ

MIRRORMIRROR staat voor Mobile Insight in Risk, Resilience and Online Referral. Uitgangpunt van MIRROR is voorzien in een betere geleiding naar enerzijds zelfhulp en anderzijds professio-nele zorg. De app is gemaakt vanuit het INPREZE-project en wordt mo-menteel onderzocht en getest door Impact en Slachtofferhulp Nederland.

SAMSAM is een slimme en efficiënte mo-biele applicatie om te screenen op veerkracht en psychische problemen zoals PTSS, angst en depressie. De app is gemaakt vanuit het INPREZE-project en wordt momenteel onder-zocht en getest door het AMC.

Support CoachDe Support Coach is een app die mensen helpt de symptomen van PTSS te begrijpen en hier beter mee om te gaan. De app is gebaseerd op de meest recente, wetenschap-pelijke inzichten op het gebied van PTSS en werd ontwikkeld door de US Department of Veterans Affairs. Op dit moment is de PTSD-coach alleen beschikbaar in het Engels. INPREZE heeft de app vertaald en verbeterd. Momenteel wordt de app onder-zocht en getest door het AMC.

THeo de Vries, Bernard VeldkamP en Eric Vermetten

E-health en diagnose in de GGZ

Het is precies wat u zegt

Foto: Foodcollection/HH.

26 c o g i s c o p e 0 315 Het is precies wat u zegt

E-health en diagnose in de GGZ

De Universiteit Twente (UT) heeft in

samenwerking met diverse partners,

waar onder de Militaire geestelijke

gezondheidzorg (MggZ) en Arq psycho-

trauma expert groep, een instrument

ontwikkeld waardoor het categoriseren van

klachten na een traumatiserende gebeurtenis

door een computer mogelijk bleek. De

computer bleek verrassend goed te zijn in

het diagnosticeren van een posttraumatische

stress stoornis op basis van een bescheiden

hoeveelheid tekst van een patiënt. in deze

bijdrage wordt het belang van de ontwikkelde

online tool belicht.

Het is precies wat u zegt c o g i s c o p e 0 315 27

E-health is ‘in’E-health wordt steeds meer gezien als hét

wondermiddel om zorg persoonlijker en be-

taalbaarder te maken. Opvallend is echter dat

hierbij de behandeling vrijwel steeds centraal

staat, terwijl diagnose vaak buiten beeld blijft

van de mogelijkheden die e-health biedt.

Voor de GGZ is dit niet noodzakelijk anders.

Dit beeld is ook te zien in de recente litera-

tuur: e-health wordt vaak in verband gebracht

met een guirlande van behandelingsmetho-

den, terwijl nog weinig concrete en getoetste

voorbeelden van computer ondersteunde di-

agnoses worden gerapporteerd. Veel artikelen

zijn verschenen, een echte lijn valt helaas niet

te ontdekken. Eerst twee voorbeelden:

a. Een inmiddels klassieke meta analyse van

Grove et al. uit 2000 over het stellen van

onder andere diagnoses met behulp van

klinische methoden of statistische technie-

ken, laat zien dat de laatste gemiddeld 10%

accurater waren dan eerstgenoemde, met

uitschieters van 33% tot 47%1. Hoewel het

hier een mêlee aan diagnoses en predicties

ging, bleek uit deze studie zonneklaar dat,

het de moeite waard is om te onderzoeken

of genoemde technieken ook van waarde

kunnen zijn bij meer concrete aandoenin-

gen met een duidelijke oorzakelijke aanja-

ger, zoals de posttraumatische stress-stoor-

nissen (PTSS).

b. Niet alle studies zijn unisono. Een latere

studie van Bergman uit 2008 vond geen

verschil tussen de klassieke ‘papier en

potlood’- en door computer ondersteunde

diagnoses2. Bij met name ‘moeilijke ge-

vallen’ bleek de klassieke methode beter.

Ondanks de beperkingen van deze studie,

bevat zij impliciet een belangrijke waar-

schuwing. Bij ‘moeilijke gevallen’ is voor-

alsnog de ondersteuning van de diagnose

met behulp van software tools niet per se

beter. Hoewel de studie uitgevoerd werd

in 2008 en de ontwikkeling van moderne

technieken zich erg snel voltrekt, blijft deze

waarschuwing belangrijk.

Volgens diverse bronnen is het aantal toepas-

singen van e-health in de GGZ snel groei-

end, al zijn er weinig concrete aanwijzingen

daarvoor. Besnet et al. bijvoorbeeld, noemen

11.000 artikelen op basis van een search in

PubMed en Medline, maar met een schatting

van het aantal feitelijke, getoetste, toepassin-

28 c o g i s c o p e 0 315 Het is precies wat u zegt

gen komen ze niet. Wel melden ze 250 toepas-

singen in de jaren 1999 en 20013. Olff trekt een

vergelijkbare conclusie en constateert nadrukke-

lijk dat er wel veel gebeurt, maar dat de weten-

schappelijke evaluatie te wensen overlaat4.

Een paar kritische opmerkingenHet gebrek aan wetenschappelijke evaluatie is

overigens een probleem voor de hele medische

sector5+6. Kritische studies over e-health zijn

met een lantaarntje te zoeken, terwijl, gegeven

het potentieel ervan, dit een zaak zou moeten

zijn van de hoogste prioriteit. Juist door deze

studies immers, zou een meer kritische houding

ontwikkeld kunnen worden bij zowel de zorg-

verlener als zijn patiënt.

Veel artikelen en studies betreffen vooral het

zorgtraject, waarbij de inzet van ICT centraal

staat. De benodigde diagnostiek valt vaak bui-

ten beeld, vooral waar het de GGZ betreft. Dit

is jammer, omdat er dan continuïteitsvraagstuk-

ken kunnen ontstaan. Navolgend zullen wij er

daarom van uitgaan dat de definitie van e-health

in de GGZ zowel de diagnose als de behande-

ling omvat. Dit is wezenlijk, aangezien de gege-

vens die worden aangetroffen in de diagnose,

stelselmatig in de behandeling van een patiënt

moeten worden geëvalueerd.

Kenmerken van psychiatrische diagnostiekDe psychiatrische diagnostiek is niet wezenlijk

anders dan diagnostiek in de somatische ge-

neeskunde. Een groot verschil zit echter in het

gebruikte instrumentarium. Een internist kan

bijvoorbeeld beschikken over allerlei instrumen-

ten als bloedtesten, beeldvorming of genetische

analyse die tot diagnoses kunnen leiden.

Geheel anders zijn de instrumenten waarover

een psychiater beschikt. In een diagnostisch pro-

ces – het psychiatrisch onderzoek, de anamnese,

de klinische analyse, en uiteindelijk de diagnose

– staat het gebruik van taal centraal7. Natuurlijk

dient taal in context gezien te worden, met alle

versprekingen, ontkenningen en vervormingen.

Daarnaast moet ook het belang van gedragsob-

servatie in de psychiatrische diagnostiek niet

verwaarloosd worden8. Toch is taal een essenti-

ele basis in de diagnostische set van tools. Dit

instrumentarium heeft zijn weerslag in potenti-

ele toepassingen die voor e-health in de GGZ be-

reikbaar zijn. In het behandelingstraject waarin

de talige communicatie centraal staat, kunnen

e-health technieken zeer waardevol zijn.

ICT is sterk in communicatie, bijvoorbeeld via

internet, om het even of het gaat over talige- of

andersoortige berichten. Geheel anders is dat

voor diagnose en de vaststelling van de mate van

vooruitgang tijdens de therapie. Daar staat veelal

de talige interpretatie centraal.

Ontwikkeling van software en algoritmen die be-

doeld zijn ter ondersteuning van de uiteindelijk

te stellen diagnose of vooruitgang, is complex

en lastiger te ontwerpen dan in situaties waar

kwantitatieve scores of gegevens centraal staan.

Dit is een van de redenen waarom computer-as-

sisted diagnoses in de psychiatrie de kinderschoe-

nen nog niet ontgroeid is. Een andere reden is

omdat de feitelijke meerwaarde, in vergelijking

met de gangbare praktijk, vaak onduidelijk is en

nauwelijks onderwerp is geweest van goed ge-

programmeerd wetenschappelijk onderzoek.

Een casus: diagnose van post-traumatische stress-stoornissenIn het kader van het project ‘Verkorting en

verbetering intake-trajecten bij personen met

Posttraumatische Stress Stoornis’ van de

Universiteit Twente is een digitaal instrument

ontwikkeld dat op basis van blogteksten (‘egodo-

cumenten’) patiënten screent op het hebben van

kenmerken van een PTSS.

De randvoorwaarden van het project waren: prak-

tische bruikbaarheid (bijvoorbeeld bij screening

of bij e-health), mogelijkheid tot laagdrempelig

gebruik en kosteneffectiviteit. Binnen dit instru-

ment wordt gebruik gemaakt van geavanceerde

text-mining technieken die het taalgebruik van

patiënten analyseren en hen op basis daarvan

indelen in een risico-categorie voor het al of niet

hebben van PTSS-kenmerken.

Het project is allereerst uitgevoerd in samenwer-

king met een aantal Amerikaanse patiëntenfora.

Om het instrument te ontwikkelen kregen de

onderzoekers de beschikking over ongeveer 150

blogs van PTSS-patiënten en ongeveer 150 blogs

van patiënten die leden aan andere psychische

aandoeningen. De diagnose was gesteld door

Amerikaanse psychologen. In hun blogs beschre-

ven al deze patiënten wat ze meegemaakt hadden

en hoe ze zich voelden. De blogteksten hadden

een omvang van 5 à 10 regels. Binnen deze tek-

sten werd gekeken naar het gebruik van woorden

of tekstfragmenten op basis waarvan de kenmer-

ken van de patiënt geclassificeerd konden wor-

den. In de Engelse tekst behoorden de volgende

woord(fragmenten) tot de top tien: emot, rape,

abus, car, flashback, home, nightmar, fire, therapi.

Door gebruik te maken van 200 of meer (combi-

Het is precies wat u zegt c o g i s c o p e 0 315 29

naties van deze) termen kon meer dan 80% van

de patiënten op een juiste manier geclassificeerd

worden. Daarmee kan dit instrument in principe

een belangrijke rol spelen bij de intake van nieu-

we patiënten en hen helpen om op een laagdrem-

pelige manier gescreend te worden. Dit laatste

kan van cruciale betekenis zijn indien tijdige diag-

nose belangrijk is voor het slagen van de therapie.

Het project werd afgesloten met een proefschrift

en internationale publicaties9.

De studie van een mogelijk instrument was ge-

richt op het (Amerikaans-) Engelse taalgebied. Uit

diverse gesprekken bleek dat de waarde van zo’n

instrument ook in Nederland van belang werd

geacht. Het project kende daarmee een logisch

vervolg. Gegeven de linguïstische eigenschappen

van beide talen kon men niet volstaan met het

simpelweg vertalen. Zodoende moest een heel

nieuw traject worden opgestart. Inmiddels is dit

afgerond en bestaat er een demo-instrument. Er is

hard gewerkt om een in de praktijk bruikbaar in-

strument te realiseren (inclusief ondersteuning).

Thans worden er gesprekken gevoerd over con-

crete toepassingen in een periodieke screening.

Het diagnosticeren op basis van geschreven taal

heeft zijn beperkingen. Niet iedereen kan zich

goed schriftelijk uitdrukken. Dit was de reden

om ook te onderzoeken of het mogelijk is een

diagnostisch instrument te ontwikkelen op basis

van (Nederlandse) spraak. Dit onderzoek is in po-

sitieve zin afgerond. Het blijkt mogelijk om ook

op basis van gesproken taal een vergelijkbaar in-

strument te ontwikkelen. Of er een feitelijke toe-

passing zal komen, hangt af van draagvlak en de

belangstelling in de praktijk.

Tot slotWe staan aan het begin van een tijdperk waarin

kunstmatige intelligentie een steeds grotere in-

vloed zal krijgen. De waarde voor de psychiatrie

kan aanzienlijk zijn, zorgverleners zullen alert

moeten zijn op de razendsnelle ontwikkelingen.

Zorg kan beter en goedkoper gemaakt worden.

Het Rathenau instituut maakte in 201410 ech-

ter een belangrijke kanttekening: ‘… overheden,

bedrijven en andere burgers [kunnen] intieme

technologieën inzetten om invloed, of zelfs

dwang, op ons uit te oefenen.’ De kennis opbouw

is niet te stoppen en deze waarschuwing dient

ook juist om ons bewust te laten blijven van de

potentiële impact. En in bijzonder om ons te

vergewissen dat de kennisopbouw ten dienste

moet komen van de gezondheid van die mens-

heid. En daar hoort de psychiatrie bij.

THEO DE VRIES is wiskundige en als bijzonder hoogleraar toekomststudies gezondheidzorg verbonden aan de Universiteit Twente.BErNArdvELdKAMP is hoofd van het Research Center voor Examinering en Certificering en verbonden als hoogleraar aan de faculteit Behavioral Managerial and Social Sciences van de Universiteit Twente. ERIC VERMETTEN is als bijzonder hoogleraar verbonden aan de Universiteit Leiden en Arq Psychotrauma Expert Groep. Daarnaast is hij als psychiater verbonden aan het MGGZ in Utrecht.

1 Grove, W.M. et al. (2000), ‘Clinical versus mechanical prediction: a meta-analysis’, in: Psychological Assessment, vol 12,

no 1, 19-30.

2 Bergman, L.G. et al. (2008), ‘Decision support in psychiatry – a comparison between the diagnostic outcomes using a

computerized decision support system versus manual diagnosis’, in: BMC Medical Informatics and Decision Making, 8-9.

3 Basnet, S. et al.(2014), ‘The feasibility of eHealth in Mental Health Care’, in: J Addict Res Ther, 4-5.

4 Olff, M. (2015), ‘Mobile mental health: a challenging research agenda’, in: European Journal of Psychotraumatology vol 6.

5 Hernandez-Aguado (2002), ‘The winding road towards evidence based diagnostics’, in: JECH, 56, 323-325.

6 Vries T. de (2005), Technologie en zorg, Wie wordt er beter van. SWP,31.

7 Milders, f. (2014), ‘Psychiatrie en narrativiteit’, in: Waardenwerk no 56, 81.

8 Olthof, j. en E. Vermetten (1994), De mens als verhaal; narrativitiet in de psychotherapie van kinderen en volwassenen, De

Tijdstroom.

9 Zie bijvoorbeeld: He, Q., B.P. Veldkamp, T. de Vries (2011), ‘Screening for posttraumatic stress disorder using verbal fea-

tures in self narratives: a text mining approach’, in: Psychiatry Research.

10 Zie: Est, R. van, e.a. (2014), Intieme technologie: De slag om ons lichaam en gedrag. Rathenau.

MiCHeldÜCKerS,MarJolaineOoSterBeeK,viCtorKallenenAnnelieKedroGendiJK

Een digitale kameleon voor psychosociale hulp

Ontwikkeling Europees prototype ondersteuningssysteem voor psychosociale hulp bij crises

30 c o g i s c o p e 0 315 Een digitale kameleon voor psychosociale hulp

De gevolgen van de tsunami

in Japan in 2011 (Everett

Collection/HH).

De psychosociale hulp bij rampen en crises in europa is niet

constant en ook niet overal conform de norm. De hoeveelheid

richtlijnen, aanbevelingen, modellen, hulpmiddelen en instru-

menten is enorm en bovendien breed verspreid. Dat vraagt om

een praktische oplossing, betogen de auteurs van dit artikel.

Relevante kennis moet worden samengebracht en gericht per

doelgroep worden ontsloten. Het eU project ‘operationalising

psychosocial care in crises’ (opsic) voorziet in een belang-

rijke vooruitgang. Het ontwikkelde prototype biedt een kans

om variatie per land en lokale setting tegen te gaan, maar het

systeem zal vele gedaanten moeten kunnen aannemen.

Een digitale kameleon voor psychosociale hulp c o g i s c o p e 0 315 31

Het probleem van de te dichten kloofVariatie. Vele gesprekken over maatschappelijke problemen – denk aan

veiligheid, gezondheid, welzijn, onderwijs – beginnen met inzicht in lo-

kale variatie. Voor de psychosociale hulp bij rampen is dit niet anders.

Meerdere onderzoeken wijzen op variatie. Tussen verschillende Europese

regio’s bestaan verschillen in de mate waarin gezaghebbende richt-

lijnen worden nageleefd.1 Europese experts en professionals (waaronder

Nederlandse ondervraagden) wijzen ondubbelzinnig op een kloof tussen

norm en praktijk: we doen niet wat zou moeten.2 Bovendien: landkenmer-

ken (o.m. goed bestuur, goede toegang tot huisartsen en ziekenhuiszorg,

private en publieke gezondheidsuitgaven) hangen weliswaar samen met

de kwaliteit van de capaciteit om multidisciplinaire en gecoördineerde psy-

chosociale hulp bij calamiteiten te bieden, lokaal bestaat veel variatie en

dus ruimte voor verbetering.3

Nu is er aan goede raad geen gebrek. Integendeel. De hoeveelheid docu-

menten met aanbevelingen, tips en achtergronden voor uiteenlopende ty-

pen gebeurtenissen, gevolgen, doelgroepen en tijdsfasen is eigenlijk niet

te overzien. En al helemaal niet tijdens of kort na een incident. Er is nog

geen slim instrument om die kennis gericht te ontsluiten en beschikbaar

te maken voor overheden, publieke diensten, professionals, vrijwilligers

en, niet in de laatste plaats, getroffenen zelf.

32 c o g i s c o p e 0 315 Een digitale kameleon voor psychosociale hulp

OPSIC en het OGSHet is de achtergrond van het OPSIC-project

dat in dit artikel nader wordt toegelicht. OPSIC

staat voor ‘operationalizing psychosocial care

in crisis’ en wordt gefinancierd vanuit het ze-

vende kaderprogramma van de Europese Unie.

OPSIC wordt uitgevoerd door een consortium

onder leiding van het IFRC Reference Centre for

Psychosocial Support, een internationaal cen-

trum verbonden aan het

Deense Rode Kruis. Van

februari 2013 tot februari

2016 spant dit consortium

zich in om de meest actu-

ele inzichten uit weten-

schappelijk onderzoek en

de praktijk om te zetten in

een ‘operational guidance system’, een proto-

type, hierna kortweg ‘het OGS’ genoemd.

GebruikersdoelgroepenDe beoogde gebruikers van het OGS vallen uit-

een in twee categorieën. Aan de ene kant gaat

het om aanbieders en ondersteuners van psy-

chosociale hulp:

- algemene crisis managers en publieke autori-

teiten: partijen die verantwoordelijk zijn voor

de omgang met dreigingen voor, tijdens en na

een incident (na het afschalen van de crisisor-

ganisatie valt het onder het reguliere bestuur

en beleid);

- psychosociale crisis managers en experts: par-

tijen die verantwoordelijk zijn voor veiligheid,

welzijn en gezondheid van een getroffen po-

pulatie (uiteindelijk gaat het crisisaspect hier

eveneens over in reguliere ondersteuning en

zorg);

- organisaties met een verantwoordelijkheid

voor professionals, vrijwilligers en cliënten;

- professionals en vrijwilligers: bijvoorbeeld

opvangkrachten, hulpdiensten, zorgprofessio-

nals, publieke bestuurders, geestelijk verzor-

gers, leerkrachten.

Aan de andere kant bestaan de gebruikersdoel-

groepen ook uit ‘ontvangers’; degenen waarvoor

de ondersteuning en zorg bedoeld zijn. Denk

aan directe getroffenen zoals overlevenden, na-

bestaanden, maar ook hulpdiensten en het alge-

mene publiek. Deze mensen hebben dezelfde

gebeurtenis meegemaakt of zijn blootgesteld

aan een vergelijkbaar risico.

Activiteiten binnen OPSICHet eerste jaar van OPSIC is hoofdzakelijk ge-

wijd aan onderzoek naar en analyse van bestaan-

de richtlijnen (Universiteit van Innsbruck), best

practices in nazorgprogramma’s (Academisch

Medisch Centrum Amsterdam) en de lange

termijn psychosociale gevolgen van rampen

(Universiteit van Zagreb). Daaruit is een ont-

zagwekkende hoeveelheid kennis en inzichten

naar voren gekomen. Het onderzoeksproces was

uitdagend, net als de daarop volgende stap. Het

verzamelde materiaal – aangevuld met eisen

en wensen van de EU, partners, geraadpleegde

potentiële eindgebruikers en een internationale

adviesraad – moest een plek krijgen in een werk-

baar prototype. Voorbereidingen zijn getroffen

in het eerste jaar, maar met name in het tweede

jaar is een inhoudelijke synthese van alle input

uitgevoerd. In samenspraak met alle partners

is vervolgens een ontwerp gemaakt (met ge-

prioriteerde functionaliteiten) dat vervolgens

is vertaald naar een werkbare testversie (TNO,

HintTech en Impact). OPSIC zit momenteel in

het laatste jaar dat in het teken staat van tests en

simulaties (MDA, SAMUR, CRISMART) en ver-

dere aanpassing.

Hoe ziet het OGS eruit?Er zijn drie hoofdonderdelen aan te wijzen bin-

nen het OGS (zie de tabel). De ‘Base’ kennis-

bank is toegankelijk voor alle doelgroepen. Men

kan gericht zoeken naar gewenste informatie.

Het ‘Management portal’ is in het bijzonder

toegespitst op psychosociale crisis managers

en organisaties. Dit onderdeel van het OGS fa-

ciliteert de samenwerking in teamverband om

richting te geven aan een kwalitatieve ondersteu-

ning van en zorg voor specifieke doelgroepen,

inclusief het modereren van de websites – denk

aan informatie- en verwijscentra (IVC’s) – die

onder ‘Phase’ vallen. In Nederland is eerder

ervaring opgedaan met IVC’s na rampen (denk

aan Libanon, Koninginnedag, de vliegramp in

Tripoli en de meer recente MH17 ramp). Het

OPSIC: actuele inzichten uit wetenschappelijk

onderzoek en de praktijk omzetten in een

Operational Guidance System

Een digitale kameleon voor psychosociale hulp c o g i s c o p e 0 315 33

OGS stelt betrokkenen in staat – ook bij lokale

gebeurtenissen – om sneller een open of beslo-

ten website te lanceren, om informatie te delen,

steun te vinden en een vinger aan de pols te hou-

den.

Prototype en contextgeboden maat-werk: de Catch-22Een prototype ter reductie van variatie. De eer-

ste stap na afloop van OPSIC is dat het systeem

moet worden doorontwikkeld en vertaald naar

de veelvormige praktijk waarbinnen de diverse

doelgroepen werken. Daarin is een rol wegge-

legd voor de operationele diensten, crisiscoör-

dinatoren en kennisinstituten binnen Europa.

Zij kunnen een ingang vormen naar partijen ter

plaatse. Binnen OPSIC is te denken aan opera-

tionele crisisorganisaties (waaronder het Rode

Kruis vanuit Denemarken en Oostenrijk, hulp-

diensten vanuit Spanje en Israël en Impact van-

uit Nederland) die psychosociale onder steuning

bieden voor getroffenen, maar ook aan eigen

mensen. In de Nederlandse context worden mo-

menteel concrete mogelijkheden verkend om

de hoofdonderdelen toe te passen in de context

van geüniformeerde diensten zoals politie en de-

fensie; denk aan het monitoren van veerkracht

en het bieden van een checklist om na te gaan

in hoeverre aan de richtlijn psychosociale on-

dersteuning geüniformeerden wordt voldaan

(bijvoorbeeld de inrichting van collegiale on-

dersteuning).4 Een tweede doelgroep waarmee

gesprekken plaatsvinden zijn GGD’en in het

licht van de psychosociale hulp bij calamitei-

ten. Buiten monitoring en preparatiechecklists

kan worden gedacht aan het verwerven van rou-

tine in het lanceren en onderhouden van IVC’s.

Vele sectoren, organisaties en toepassingen zijn

denkbaar.

Het OGS systeem is zo ontworpen dat gebrui-

kers zelf eigen documenten kunnen toevoegen

aan Base, eigen scenario’s kunnen ontwerpen

en ook voorgeprogrammeerde checklists – die

op een willekeurig moment van potentieel nut

zijn – zelf kunnen aanvullen, opschonen, verwij-

deren, vervangen etc. in het Management por-

tal. De vorm en inhoud van de Phase websites

voor getroffenen is flexibel. Het opnemen van

afwijkende teksten, afbeeldingen, screeners en

e-tools (zoals onder meer elders beschreven in

dit themanummer), alsmede koppelingen naar

andere webadressen is zonder meer mogelijk.

Kortom, het OGS als systeem zou flexibel ge-

noeg moeten zijn voor brede toepassing. Het ge-

zegde luidt niettemin ‘the proof of the pudding

is in the eating’. Wat geldt voor psychosociale

hulp gaat evenzeer op voor de implementatie

Hoofdonderdelen operational guidance system (ogs)

Onderdeel Omschrijving Base Een bibliotheek met honderden gestructureerde ‘action sheets’ (aanbevelingen en aandachtspunten per thema), richtlijnen en handboeken, omschrijvingen van goede voorbeelden, studie- resultaten, een begrippenlijst, en informatie over relevante projecten en experts in Europa.Management portal Een digitale omgeving waar aangewezen mensen en teams kunnen inloggen en de inhoud van Base kunnen benutten voor:

•hetplannen,uitvoerenenevaluerenvanpsychosocialehulpvoorverschillende groepen getroffenen door de tijd heen, variërend van enkele dagen tot jaren, bij echte crises of oefenomstandig-heden;

•hetmonitorenvangezondheidenveerkrachtvanpopulaties getroffenen.

Phase Websites voor specifieke getroffenenpopulaties, met een mogelijkheid om informatie te delen en elkaar te ontmoeten op (open of gesloten) fora, te lanceren en te onderhouden vanuit het Management portal.

34 c o g i s c o p e 0 315 Een digitale kameleon voor psychosociale hulp

MiCHELdüCKErSis programmacoördina-tor rampen en crisis bij Impact.Hij is tevens redactie lid van Cogiscope. MArJOLAiNEOOSTErBEEK is beleids-adviseur bij Impact en als psycholoog werk-zaam bij Stichting Centrum ’45. viCTOrKALLEN, klinisch psychofysioloog, is senior scientist bij TNO, Nederlandse organi-satie voor toegepast natuurwetenschappelijk onderzoek.ANNELiEKEdrOGENdiJKis directeur van Impact en Cogis.

Alle auteurs zijn betrokken bij het EU OPSIC project. OPSIC is gefinancierd vanuit het ze-vende kaderprogramma van de Europese Unie.

Referenties1 Witteveen,A.B.,J.l.Bisson,d.Ajdukovic,F.K.Arnberg,K.BerghJohannesson,H.B.Bolding,etal.,‘Postdisaster

psychosocial services across Europe: The TENTS project’, in: Social Science & Medicine (2012) 75, 1708-1714.

2 Te Brake H, M. Dückers, ‘Early psychosocial interventions after disasters, terrorism and other shocking events: Is

there a gap between norms and practice in Europe?’, in: European Journal of Psychotraumatology (2013) 4, 19093.

3 Dückers M.L.A., A.B. Witteveen, j.I. Bisson, M. Olff, ‘The association between disaster vulnerability and post-

disaster psychosocial service delivery across Europe’, in: Administration and Policy in Mental Health and Mental

Health Services Research, 2015 (in press).

4 Richtlijn psychosociale ondersteuning geüniformeerden. Amsterdam: Impact, 2010.

5 De Vries G.j., M. Olff, ‘The lifetime prevalence of traumatic events and posttraumatic stress disorder in the

Netherlands’, in: Journal of Traumatic Stress (2009) 22, 259-67.

van een innovatie in een altijd unieke lokale con-

text: de behoeften en problemen waar gebrui-

kers mee worstelen zullen variëren, net als de

omstandigheden, de taal en de gewoonten. Het

opleveren van een werkend OGS prototype is op

zichzelf niet echt ambitieus. Het is een onder-

grens om van een geslaagd internationaal pro-

ject te mogen spreken. Zodra OPSIC erin slaagt

een OGS op te leveren dat zonder rigoureus

herontwerp de variatie in verschillende landen

en toepassingsgebieden overbrugt – en daarmee

de gebundelde kennis uit onderzoek en praktijk

ontsluit ter ondersteuning van doelgroepen met

complexe vraagstukken en behoeften, kan met

recht worden gesproken van een indrukwek-

kende prestatie.

Het OGS moet een weg vinden rondom de al-

oude ‘Catch-22’ van richtlijnontwikkeling en

implementatie: om een systeem te maken dat

aantrekkelijk is voor een zekere partij, moet het

aansluiten bij de bijzonderheden van die partij.

Maar als het weer teveel aansluit bij die partij, is

het onaantrekkelijk voor andere partijen die niet

zo zijn. En laten er nu meer partijen zijn die niet

op elkaar lijken dan die wel op elkaar lijken. Die

diversiteit is ontzettend uitdagend. Laat het OGS

een kameleon zijn qua lichaam en een constan-

te qua geest. Het digitale karakter van het pro-

totype zou juist beter in staat moeten zijn dan

welk papieren versie dan ook, om de Catch-22

te omzeilen. In Europa, maar bij voorkeur ook

in Nederland; een land waarin een substantieel

deel van de samenleving tijdens dit leven wordt

blootgesteld aan een schokkende gebeurtenis.5

Mental health in war-affected populationsPim Scholte, proefschrift 2013€ 19,90 ISBN 9789461057631

Long term psychosocial consequences for disaster affected persons belonging to ethnic minoritiesAnnelieke N. Drogendijk, proefschrift 2012€ 19,90 ISBN 9789461056382

Trauma, lichaamsbeleving en seksualiteit. Een geïnte-greerd behandel programma met bewegings-, lichaams-gerichte en verbale compo-nentenMia Scheffers en Ria Helleman, 2013e-book € 10,50 ISBN 789461052643

Levensverhalen en psycho-trauma. Narratieve exposure therapie in theorie en praktijkRuud jongedijk, 2014€ 37,50 ISBN 9789461056375

A new generation: how refugee trauma affects parenting and child developmentElisa van Ee, proefschrift 2013 € 24,90 ISBN 9789089532671

Linking post-disaster mental health to the erosion of social fabricTim Wind, proefschrift 2013€ 24,90 ISBN 9789089531957

ARq-BoekenReeks

Voor PTSS-patiënten zijn er succesvolle traumagerichte therapieën zoals CGT of EMDR. Deze behandelingen zijn niet altijd toereikend en kunnen ook te belastend zijn voor patiënten die in het verleden meerdere en complexe traumatiserende gebeurtenissen hebben meegemaakt.

Speciaal voor deze PTSS-patiënten is Narratieve Exposure Therapie (NET) ontwikkeld. Het doel van NET is de patiënt het overzicht over zijn gehele leven te geven en om de trauma-tiserende gebeurtenissen te integreren in het levens verhaal. Dit gebeurt op basis van drie pijlers: de chronologische levenslijn, de narratieve exposure en het getuigenisverslag. NET is inmiddels een bewezen effectieve behandelvorm.

Dit eerste Nederlandse handboek over NET bevat een prak tische handleiding over de behandelmethodiek, met veel voorbeelden en casuïstiek. Diverse gerenommeerde auteurs belichten NET vanuit hun eigen invalshoek: levens verhalen van de vrouwen van Srebrenica, zwijgen als coping bij seksueel trauma, biografi e en hechting bij vroeg getrauma-tiseerde kinderen, getuigenistherapie, NET in Uganda, NET bij ouderen, KIDNET, NET en dissociatie en NET in een groeps setting.

Dit inspirerende boek is een aanrader voor traumathera peuten en voor hen die geïnteresseerd zijn in levensverhalen bij getraumatiseerde mensen.

Ruud Jongedijk is psychiater en directeur Zorg & Innovatie bij Stichting Centrum ’45 en Arq Psychotrauma Expert Groep. Hij heeft NET als behandelmethode in Nederland geïntrodu-ceerd en heeft NET-trainingen en supervisietrajecten opgezet.

www.boompsychologie.nl

Ruud Jongedijk

Levensverhalen en psychotrauma

Ruud Jongedijk

Narratieve Exposure Therapie in theorie en praktijk

Levensverhalen en psychotrauma

Ruud Jongedijk

Levensverhalen en psychotrauma

Narratieve Exposure Therapie in theorie en praktijk

>

ISBN 978-9-4610563-7-5

9 789461 056375

S.064.008 Arq_cover_RuudJongedijk_11.indd 1 25-02-14 14:10

Long term psycho-social consequences for disaster affected persons belonging to ethnic minorities

Anna Neeltje Drogendijk

Long term psychosocial consequences for disaster affected persons belonging to ethnic minorities

Experiencing a disaster can profoundly affect one’s psycho-logical well-being. The impact can last even longer when there are ongoing adversities, such as severe physical health issues, property damage, forced relocation or fi nancial loss.

In recent years, an increasing number of studies have been published indicating several psychosocial consequences of disasters. Only some of these studies specifi cally address the effects on non-Western populations. This thesis complements the growing body of literature on ethnic minorities. It describes the psychosocial consequences for ethnic minorities affected by the Enschede Fireworks Disaster in The Netherlands in 2000.

The central question of this thesis is: what is the impact of a disaster on ethnic minorities? Is the mental health impact of a disaster greater for affected ethnic minorities than for affected Dutch natives? What is the relationship between acculturation into the Dutch community and the social support systems that address mental health problems after a disaster? And concerning after-care, do General Practitioners recognise mental health problems that arise from the disaster?

To answer these questions, we examined comparative data from the Enschede Fireworks Disaster Study, looking at affected ethnic minorities, affected Dutch natives and non-affected ethnic minority and Dutch natives. Furthermore, we conducted in-depth interviews with Dutch Turkish people affected by the fi reworks disaster. Finally, we used a GP-monitor, a record of all problems, diagnoses and interventions used to address the impact of the disaster.

The overall conclusion is that the impact of a disaster tends to be greater for affected ethnic minorities than for affected Dutch natives. The reason for this discrepancy can be found in the fact that ethnic minority populations tend to live in a more vulnerable situation before a disaster, and that probably increases the negative psychosocial impact after the disaster.

The author of this thesis is Anna Neeltje (Annelieke) Drogendijk. She is the director of the Impact Knowledge and advice centre for psychosocial care concerning critical incidents. She worked for 11 years as a researcher with the Institute for Psychotrauma.

Anna Neeltje Drogendijk

Long term psychosocial consequences for disaster affected persons belonging to ethnic m

inoritiesA

nna Neeltje D

rogendijk

S.064.003 Arq_covers_ANDrogendijk_wt.indd 2 19-10-12 13:16

Verbinden na traumaMiranda Ollf, Oratie 2012e-book € 9,95 ISBN 9789461273833

Deconstructing delayed posttraumatic stressGeert Smid, proefschrift 2011€ 15,90 ISBN 9789461057884

Trauma en beschaving. Een historisch-sociologisch on-derzoek naar de opkomst en verbreiding van de zorg voor slachtoffers van schokkende gebeurtenissenfrank Hermans, 2010€ 36,90 ISBN 9789461053336

Verbinden na trauma

Miranda Olff

Verbinden na trauma

Een ongeval, overval, brand of uit de hand gelopen caféruzie; het kan iedereen overkomen. Bij zo’n tien procent van de slachtoffers leidt een dergelijke gebeurtenis tot een posttraumatische stress-stoornis (PTSS). Traumatische ervaringen doen iets met de werking van het angstsysteem en met ons gevoel van veiligheid en vertrouwen. In haar oratie zet Miranda Olff uiteen hoe het angstsysteem bij PTSS ontregeld raakt. Ook schetst ze het belang van regulatie hiervan door het oxytocinesysteem. Dit systeem, waarbij de sociale context een grote rol speelt, stimuleert gevoelens van veiligheid en verbondenheid: aspecten die juist bij PTSS zo verstoord zijn.

Miranda Olff is bijzonder hoogleraar Neurobiological mechanisms of prevention and treatment in trauma and PTSD aan de Universiteit van Amsterdam vanwege Stichting Arq Psychotrauma Onderzoek. Daarnaast is zij editor-in-chief van de European Journal of Psychotraumatology (EJPT).

www.arq.orgwww.uitgeverijboom.nl

Miranda Olff

Arq psychotrauma expert groep en Uitgeverij Boom geven samen een reeks wetenschappelijke boeken en e-books uit op het gebied van psycho-trauma. De boeken zijn te bestellen via de website van Uitgeverij Boom (www.boompsychologie.nl) en zijn ook te leen in de bibliotheek van cogis.

- advertentie -

ARq BoekenReeks c o g i s c o p e 0 315 35

Henk Maasson

Zorgaanbieders en cliënten ontwikkelen samen e-health

Foto Corbis/HH

Unieke e-health ontwikkeling voor PTSS

36 c o g i s c o p e 0 315 Zorgaanbieders en cliënten ontwikkelen samen e-health

Zorgaanbieders en cliënten ontwikkelen samen e-health c o g i s c o p e 0 315 37

gekscherend zou je kunnen zeggen dat het met het gebruik

van e-health in de ggZ is als met ‘de wereldvrede’: een

eeuwige belofte, waar veel over gesproken wordt, congressen

over worden georganiseerd, waar niemand op tegen kan zijn,

maar waar de realisatie ver achter blijft bij de verwachtingen en

de mogelijkheden. Maar het kan ook anders. Hoe? Bijvoorbeeld

door middel van cocreatie: als je een product ontwikkelt in

samenwerking met cliënten én behandelaren is de kans groter

dat het niet ‘op de plank’ blijft liggen. in dit artikel wordt een

voorbeeld van zulks gegeven: een behandelgame die onder-

steuning geeft aan mensen met een pTss.

Waar in allerlei andere sectoren van dienstverlening het gebruik van on-

line tools een vlucht neemt, blijft het in de GGZ achter. Er wordt beperkt

gebruik gemaakt van de mogelijkheden die de technologische ontwikkelin-

gen ons bieden.

Het invoegen van e-health in het bestaande zorgaanbod is vaak een puz-

zel, het declareren en terugverdienen van de investeringen een uitdaging.

Daarnaast zijn er allerlei IT-technische hindernissen die gebruiksgemak

niet bepaald bevorderen.

Samenwerking Voor het Zorgdoorbraakfonds van zorgverzekeraar CZ1 was bovenstaande

aanleiding om de ontwikkeling van e-health een flinke duw in de rug te

willen geven. Zij doet dit door samen met zorgaanbieders state of the art

e-health te ontwikkelen. De zorgaanbieders leveren de inhoudelijke exper-

tise, het Zorgdoorbraakfonds stelt een ontwikkelbudget en projectmanage-

ment beschikbaar.

De samenwerking is steeds rondom een stoornis en de coöperatie is

de juri dische samenwerkingsvorm waarvoor gekozen is. Zo is er een

Coöperatie eLab Autisme, Coöperatie eLab Verslaving en een Coöperatie

eLab Psycho trauma (CEP). Uitgangspunt van de coöperaties is dat eind-

gebruikers nadrukkelijk betrokken worden bij de ontwikkeling van de e-

health modules.

De leden van de coöperatie kunnen vrijelijk beschikken over alle ont-

wikkelde en door de leden ingebrachte e-health producten. Zij hoeven

hierdoor dus niet meer zelf e-health te ontwikkelen en de daarvoor hoge

kosten te dragen. Daarnaast is er een koppeltaal, die er voor zorgt dat de

38 c o g i s c o p e 0 315 Zorgaanbieders en cliënten ontwikkelen samen e-health

e-health modules geïntegreerd kunnen worden

in bestaande e-health platforms. De coöperaties

staan open voor nieuwe leden.

CEP bestaat uit een aantal gespecialiseerde

aanbieders van behandelingen van PTSS en

het Zorgdoorbraakfonds. Bij het bepalen van

de ontwikkelkalender heeft CEP gezocht naar

aanvulling op het reeds bestaande en geplande

e-health aanbod binnen Arq en het kennisplat-

form Internet Preventie en Zelfulp in de GGZ

(INPREZE). In deze samenwerking wordt een

eerste e-health product ontwikkeld. In de tekst

van dit artikel zal dit e-health product worden

aangeduid met de term ‘behandelgame’.

CocreatieDe ontwikkeling van de behandelgame is in

nauwe samenwerking met cliënten en behande-

laren van de deelnemende instellingen gedaan.

Het unieke aan het samenwerken met cliënten

in de ontwikkeling van de game is dat de game

tot stand komt op basis van gebruikerservaring,

waardoor deze zowel in presentatie als inhoud

goed aansluit bij de doelgroep.

Dit proces laat zich opdelen in een inhoudelijke

en een creatieve fase. In de inhoudelijke fase is

de inhoudelijke reikwijdte van de behandelgame

vastgesteld. Dit is vervolgens in de creatieve

fase, samen met de game ontwikkelaar verder

uitgewerkt en gerealiseerd. Er wordt steeds in

kleine iteraties of sprints gewerkt, waarvan het

resultaat wordt getoetst en op basis van feedback

wordt bijgesteld.

De behandelgameDe behandelgame wordt ontwikkeld als een app

voor iOS (Apple) en Android en zal daarmee be-

schikbaar zijn via mobiele telefoon en tablet.

Centraal in de behandelgame staat de ‘Window

of Tolerance (WOT)’. WOT is een begrip dat ge-

introduceerd is door Siegel en wordt nu gebruikt

in de behandeling van PTSS maar wordt ook in

andere behandelings- en onderzoeksdomeinen.

Het is een model dat de hoeveelheid gevoel die

een persoon ervaart in drie gebieden onder ver-

deeld: teveel voelen, te weinig voelen en een op-

timale zone.

Teveel voelen gaat gepaard met klachten als

angst, paniek, boosheid, emotionele uitbarstin-

gen. Te weinig voelen gaat gepaard met disso-

ciatie, afwezigheid en passiviteit. In de optimale

zone ben je emotioneel in balans. Wanneer een

persoon te veel of te weinig voelt, is het belang-

rijk deze eerst terug te brengen naar de optimale

zone. Pas dan kunnen de oorzaken besproken

en geëvalueerd worden. Een belangrijk doel van

de behandeling van PTSS is om de optimale

zone te vergroten. Dit gebeurt onder andere

door bewustwording van de triggers die leiden tot

teveel of te weinig voelen en het vergroten van

zelfmanagement vaardigheden.

De behandelgame heeft een registratiefunctie,

waarmee onder andere door de gebruiker de

hoeveelheid gevoel geregistreerd wordt. Wordt

er teveel of te weinig gevoeld, dan biedt de be-

handelgame een door de speler zelf geconfigu-

reerde oplossing aan vanuit de toolbox die de

speler kan helpen om weer terug te komen in

de optimale zone. Daarnaast biedt de behandel-

game een ontdekkingsreis (queeste) naar het

door de gebruiker gewenste leven. Deze drie on-

derdelen worden hieronder nader toegelicht.

1 De queeste

2 The Window of Tolerance (WOT)

3 Toolkit

De queesteDe queeste laat zich het best vergelijken met een

bordspel. Centraal staat de vraag aan gebruiker:

‘Hoe zou je graag willen dat jouw leven eruit

zou zien?’ In diverse vervolgstappen wordt het

antwoord op deze vraag vertaald naar concrete

doelen en acties.

De queeste richt zich op alle levensdomeinen

van de gebruiker en is niet specifiek stoornis- of

klachtgericht. Wanneer de stoornis of klachten

een belemmering vormen in het dagelijks leven

zal dit blijken bij de vertaling naar doelen en ac-

ties.

Aan de queeste worden een groot aantal apps

gekoppeld die de gebruiker kan uitproberen.

Dat wat bruikbaar is kan worden bewaard in de

toolkit. De queeste helpt de speler mogelijke op-

lossingen te vinden voor het omgaan met teveel

en te weinig voelen. Daarnaast kan de gebruiker

eigen oplossingen toevoegen. Deze worden dan

aangeboden door de WOT-module op momen-

ten dat er te veel of te weinig gevoeld wordt.

WOT-moduleHet principe van de WOT is hierboven beschre-

Zorgaanbieders en cliënten ontwikkelen samen e-health c o g i s c o p e 0 315 39

ven. De WOT bestaat uit een verticale slider

waarmee de gebruiker kan aangeven waar hij

zich bevindt (te weinig voelen, optimale zone,

of te veel voelen). Wanneer de gebruiker niet in

de optimale zone is biedt de behandelgame een

van de mogelijke oplossingen om hier mee om

te gaan. We zagen bij de queeste dat de speler

deze oplossingen eerder zelf heeft geselecteerd

of ingevoerd.

De WOT module biedt pushberichten, waarvan

de frequentie kan worden ingesteld, zodat de

gebruiker gefaciliteerd wordt om de WOT in te

vullen.

Naast de slider waarmee de intensiteit van het

gevoel kan worden aangegeven biedt de WOT-

module een aantal aanvullende vragen, waar-

door verband gelegd kan worden tussen triggers,

context en intensiteit van de ervaren emoties.

ToolkitDe toolkit is een onderdeel waarin de speler al-

lerlei relevante informatie, links, foto’s, apps,

kan verzamelen die behulpzaam zijn bij het

realiseren van de veranderwens. De speler kan

zelf items toevoegen en hier filters en selecties

op toepassen. Algemene informatie kan hier

worden aangeboden, maar ook specifieke infor-

matie, zoals bijvoorbeeld helpende gedachten,

noodplan, hoe om te gaan met triggers.

De toolkit kan ook een belangrijke ondersteu-

nende functie vervullen in de behandeling. De

gebruiker kan dat wat geleerd is in het contact

met de behandelaar toevoegen. Samen kunnen

ze zoeken naar de ideale oplossing in het om-

gaan met klachten. Deze kan buiten de therapie

worden opgeroepen en toegepast. Hiermee kan

de behandelaar een belangrijke rol in de behan-

delgame vervullen door samen met de gebruiker

te zoeken naar de meest geschikte tools en op-

lossingen.

Omdat de toolkit onderdeel is van de app is hij

via de mobiele telefoon altijd dichtbij en makke-

lijk te bereiken.

De zelfmanagement app helpt met de WOT om

meer inzicht in en controle over de klachten te

krijgen, via de queeste veranderwens en doelen

te definiëren en te realiseren en via de toolkit

bruikbare oplossingen en hulpmiddelen bij de

hand te hebben om met klachten om te gaan en

veranderwens te realiseren.

Plaats in het zorgaanbodDe behandelgame is ontworpen om tijdens de

behandeling te worden aangeboden. De mate

waarin de behandelaar betrokken wordt bij de

voortgang van de gebruiker kan gevarieerd wor-

den. Zo zou een speler onafhankelijk van de be-

handelaar de behandelgame kunnen gebruiken,

maar de behandelaar zou ook nauw betrokken

kunnen zijn. Het realiseren van veranderwen-

sen of (levens-)doelen stopt niet na een behan-

deling. Daarom blijft de behandelgame ook na

een behandeling beschikbaar. De gebruiker kan

zo alles wat voor hem of haar nuttig is gebleken

dicht bij de hand houden om in het leven van al-

ledag te gebruiken en toe te passen.

Naast gebruik binnen de context van behande-

ling zien alle betrokkenen (cliënten, behandela-

ren, game-ontwikkelaars) ook andere mogelijk-

heden om de behandelgame in te zetten, onder

literatuur

Ogden,P.,K.Minton&C.Pain,Trauma and the body:

A sensorimotor approach to psychotherapy. New

york: W.W. Norton & Company, 2006.

Boon,S,K.Steele&O.vanderHart,Omgaan met

traumagerelateerde dissociatie. Amsterdam:

Pearson Assessment and information, 2012.

andere in wachtlijstgroepen, zelfhulpgroepen en

zelfs als standalone product (dus zonder begelei-

ding van een zorginstelling) via de Appstore of

via Google Play.

HENKMAASSON is psycholoog en e-health consultant. Bij Coöperatie E-lab Psychotrauma is hij projectleider.

1 Het Zorgdoorbraakfonds financiert zorginnovaties die

bijdragen aan kwalitatief betere, toegankelijkere en be-

taalbare zorg, maar die om welke reden dan ook niet in

aanmerking komen voor financiering vanuit de reguliere

betaalstromen. De CZ Groep vindt het belangrijk om

zelf een bijdrage te leveren aan een betere gezondheids-

zorg. In dit fonds worden gelden gereserveerd waarmee

zorginnovaties kunnen worden gefinancierd en indien

nodig begeleid.

40 c o g i s c o p e 0 315 onDeRZoek

Er is iets met de wereld

onDeRZoek

Evidentie voor de effectiviteit van e-health – veelbelovend maar geen one size fits all

testen van effectiviteit van e-health interven-

ties zoals uitgevoerd met gerandomiseerde en

gecontroleerde studies (RCT’s), maar vooral

naar zogenaamde systematic reviews en meta-

analyses, waarin de resultaten uit meerdere ef-

fectiviteitsstudies gezamenlijk worden geana-

lyseerd om meer betrouwbare uitkomsten en

inzichten te verkrijgen die op basis van elk van

de afzonderlijke onderzoeken niet mogelijk wa-

ren. Alleen dan kunnen we, nog altijd met de

nodige voorzichtigheid uiteraard, aannemen

dat de interventie daadwerkelijk werkt – en dan

nog zijn er vaak tal van mitsen en maren, denk

aan methodologische zwakheden van de studie

maar ook aan bias van het onderzoeksdesign,

publicatiebias en vooringenomenheid van de

onderzoeker zelf.

Er zijn diverse meta-analyses uitgevoerd naar

effectiviteit van e-health interventies, vooral

waar deze zijn bedoeld als preventie, zoals het

ontwikkelen van een gezonde leefstijl (bewegen,

roken), met betrekking tot het verbeteren van

somatische condities (hoofdpijn) en chronische

aandoeningen zoals diabetes, fybromyalgie, en

reuma. Zo bleek uit een recente meta-analyse

naar verbetering van psychologisch functione-

ren bij dergelijke chronisch somatische aandoe-

E-health speelt een steeds belangrijker rol in de

GGZ. Maar zijn e-health interventies wel effec-

tief in het reduceren van gezondheidsklachten

of het verbeteren van de kwaliteit van leven?

En, zo ja: is e-health dan ook net zo effectief als

een face-to-face interventie? De app-ontwikke-

lingen volgen elkaar in razend tempo op, maar

de wetenschap is traag, zo is vaak de kritiek.

Niettemin zal een ieder beamen dat uiteindelijk

alleen bewezen effectieve e-health producten op

de markt zouden moeten komen. Dus gedegen

onderzoek blijft nodig om te bezien of wat ont-

wikkeld is, ook daadwerkelijk werkt.

We zien veelbelovende ontwikkelingen in

e- en m-health tools gericht op screening,

assess ment, preventie en behandeling. In het

Nederlandse taalgebied is bijvoorbeeld recent

een fraai proefschrift verschenen dat overtui-

gend laat zien dat cognitieve gedragstherapie

aangeboden via internet effectief is. En met

effectief wordt hier bedoeld klachtenverminde-

rend tot onder het pathologie-niveau bij diverse

stoornissen, waaronder PTSS (Ruwaard, 2013).

Maar we weten: één onderzoek is geen onder-

zoek, dus moeten we niet (alleen) kijken naar

kwalitatief hoogwaardig onderzoek voor het

ningen, dat begeleide, via internet aangeboden

CGT, een veelbelovende en effectieve behande-

ling is (Van Beugen et al., 2014).

In de wereld van de psychiatrische aandoenin-

gen zijn minder meta-analyses gedaan, maar

het onderzoek wat er is, toont effectiviteit aan

voor e-health interventies bij angst en depres-

sie (Cuijpers et al., 2008; Davies et al., 2014).

Dat klinkt veelbelovend maar methodologische

problemen met de geïncludeerde studies zijn

soms fors qua gehanteerde instrumentaria of

de samenstelling van de steekproef (zoals enkel

studenten in de Davies et al. studie).

Nochtans lijkt bewijs voor de effectiviteit van

e-health zich op te stapelen. Maar is deze be-

handelvorm wel net zo effectief als we het

rechtstreeks vergelijken met de behandeling in

‘de ware werkelijkheid’ van de spreekkamer,

face-to-face dus? Daarover is nog weinig bekend.

Een recente meta-analyse van RCT’s waarbij via

internet aangeboden CGT direct werd vergele-

ken met face-to-face CGT (bij onder meer sociale

angst, paniekstoornis, en depressie) liet gelijk-

waardige overall effecten zien. Er zijn echter nog

maar weinig studies verricht voor elke afzon-

derlijke psychiatrische aandoening (Andersson

onDeRZoek c o g i s c o p e 0 315 41

Er is iets met de wereld

et al., 2014) en dat is een belangrijke omissie

want enkel rechtstreekse vergelijking kan evi-

dentie genereren over de effecten van internet

behandelingen vergeleken met reguliere behan-

delingen en het type patiënten dat er van kan

profiteren.

Kijken we specifiek naar het veld van trauma

en PTSS, dan zien we dat er minder e- of m-

health onderzoek voorhanden is vergeleken met

andere psychische stoornissen. Voorlopige on-

dersteuning bestaat er voor het gebruik van spe-

cifieke web behandelingen voor het reduceren

van PTSS symptomen (Bolton & Dorstyn, 2015).

Therapeuten hebben echter nog altijd wel sub-

stantiële input in de web-based interventies voor

trauma getroffenen. De effectiviteit van de mo-

biele applicaties (apps) in dit veld is nog weinig

gedegen onderzocht. Zo zijn voor een van de

meest bekende mobiele apps, de ‘PTSD Coach’,

effectiviteitsstudies nog in uitvoering. En een

studie naar een van de weinige preventieve zelf

begeleide internet interventies: de zogenaamde

Trauma TIPS, ontwikkeld om het ontstaan van

PTSS symptomen bij gewonde patiënten te

voorkomen (Mouthaan et al., 2013), liet nu juist

zien dat deze vorm minder goed werkt dan ge-

hoopt. Het gebruik lag laag en een significante

verlaging van PTSS symptomen werd alleen

gevonden in een subgroep van patiënten met

ernstige initiële symptomen. Een toevoeging

van gameplay en inbedding in een blended care

context, als ook specifieke gerichtheid op indi-

viduen met een hoog risico, kan de effectivi-

teit mogelijk verhogen aldus de onderzoekers

(Mouthaan et al,. 2013).

Concluderend: er zijn zwaarwegende argumen-

ten die de inzet van e-health interventies onder-

steunen maar er zijn nog vele uitdagingen (zie

ook: Olff, 2015). Belangrijke vragen zijn hoe te

bewerkstelligen dat een app ook daadwerkelijk

wordt gebruikt en wat de mate van de effectivi-

teit is in vergelijking met face-to-face contacten.

Evidence-based richtlijnen zijn nodig om deze

uitdagingen aan te gaan. E-health lijkt de toe-

komst, maar dergelijke interventies leiden niet

zonder meer tot effectieve en doelmatige zorg

voor iedereen. Zoals steeds duidelijker wordt

in de traditionele GGZ, lijkt ook voor e-health

maatwerk en een sterk op de persoon toegesne-

den benadering cruciaal.

ReferentieAndersson, G., P. Cuijpers, P. Carlbring, H. Riper & E.

Hedman (2014), ‘Guided Internet-based vs. face-to-

face cognitive behavior therapy for psychiatric and

somatic disorders: a systematic review and meta-

analysis’, in: World Psychiatry 13 (3): 288–295. doi:

10.1002/wps.20151.

Beugen, S. van, M. ferwerda, D. Hoeve , M.M. Rovers,

S.Spillekom-vanKoulil,H.vanMiddendorp&

A.W.M. Evers (2014), ‘Internet-Based Cognitive

Behavioral Therapy for Patients With Chronic

Somatic Conditions: A Meta-Analytic Review’, in: j

Med Internet Res. 16 (3): e88.

Bolton, A., & D. Dorstyn (2015), ‘Telepsychology for

posttraumatic stress disorder: A systematic re-

view’, Journal of Telemedicine and Telecare. doi:

10.1177/1357633X15571996.

Cuijpers, P., A. van Straten & G. Andersson (2008),

‘Internetadministered cognitive behavior therapy for

health problems: A systematic review’, in: Journal of

Behavioral Medicine 31 (2), 169_177. doi: 10.1007/

s10865-007-9144-1.

Davies, E.B., R. Morriss & C. Glazebrook (2014),

‘Computer-delivered and web-based interventions to

improve depression, anxiety, and psychological well-

being of university students: a systematic review

and meta-analysis’, in: J Med Internet Res. 16; 16 (5):

e130. doi: 10.2196/jmir.3142.

Mouthaan, j., M. Sijbrandij, G.-j. de Vries, j.B. Reitsma,

R. van de Schoot, j.C. Goslings et al. (2013),

‘Internet-based early intervention to prevent post-

traumatic stress disorder in injury patients: rando-

mized controlled trial’, in: Journal of Medical Internet

Research 15 (8). doi: 10.2196/jmir.2460.

Ruwaard, j., A. Lange, B. Schrieken, C.V. Dolan & P.

Emmelkamp (2012), ‘The Effectiveness of Online

Cognitive Behavioral Treatment in Routine Clinical

Practice’, PLoS ONE 7 (7): e40089. doi:10.1371/jour-

nal.pone.0040089.

JErOENKNiPSCHEEr (psycholoog) is hoofd-redacteur van Cogiscope.

in De WeRkkAMeR

‘Als behandelaar word je

een coach die over technische

hulpmiddelen beschikt

om iemand weer grip te

geven op het dagelijks

leven’

GZ-psycholoog en klinisch psycholoog in opleiding Tim Wind

Tim Wind (foto Gerda Heslinga).

42 c o g i s c o p e 0 315 in De WeRkkAMeR

in De WeRkkAMeR c o g i s c o p e 0 314 43

Tim Wind is momenteel in opleiding tot klinisch psycholoog bij Stichting Centrum ’45 , zodat hij uiteindelijk de complexere diagnostiek en behan-deling van cliënten mag gaan doen. Het com-plexe ontrafelen als een puzzel vindt hij leuk. ‘Als een soort detective aan de gang om mensen weer grip te laten krijgen op hun bestaan’, dat is een drijfveer van Tim. De opleiding tot klinisch psycholoog kent ook een managementgedeelte, zodat je eventueel een afdeling of een team kunt aansturen. Voor dit gedeelte van zijn opleiding is hij momen-teel projectleider e-health binnen Stichting Centrum ’45. Zijn taken bestaan er uit e-health te implementeren in de zorggroep van Arq, waar Centrum ’45 onderdeel van is.

De introductie van e-health binnen Centrum ‘45

Wat betekent dat precies ‘implementatie’ van e-health? ‘E-health moet landen en gebruikt gaan worden binnen de Zorggroep Arq. Hiervoor hebben we een lang traject gehad om te bekijken wat in het land gebeurt en wat de beste producten zijn. De vraag was: hoe moet e-health er voor ons uitzien? Het antwoord was een generiek platform, Quli, waarbinnen we producten, zogenaamde modu-les aan kunnen bieden. Zo’n module kun je zien als online Cognitieve Gedragstherapeutische protocollen voor bijvoorbeeld stoornissen als depressie en paniekstoornis, die samen met een behandelaar doorlopen kunnen worden Dit heet blended care.

Nu zijn we per team aan het kijken waar we e-health in kunnen zetten, of e-health een deel van een behandeling kan vervangen of dat het als aanvulling op een behandeling wordt inge-zet. Daarvoor hebben we enkele modules ont-wikkeld, zoals een “Voorbereiding op een trau-mabehandeling”, waarmee mensen die op de wachtlijst staan alvast aan de slag kunnen met psycho-informatie, opdrachten en filmpjes. Zo kunnen mensen goed voorbereid beginnen aan hun behandeling bij Centrum ’45.’

E-health voor complexe doelgroepen

Is het niet raar dat iemand die juist in het complexe de uitdaging zoekt, de introductie van e-health on-der zijn hoede heeft? Immers: is elektronische zorg niet net als andere automatiseringstrajecten een vervanging van mens door machine; waarbij de computer repeterende zaken overneemt? ‘E-health kan zeker ook voor een complexe doel-groep ondersteuning bieden. je kunt namelijk een complexe casus ontleden in verschillende probleemgebieden. je kunt iemand hebben die door zijn complexe trauma depressief én ver-slaafd is. Voor deze zaken zijn allemaal online behandelmodules ontwikkeld. Dus iemand met dit type trauma en deze klachten zou je twee behandelmodules aan kunnen bieden, waar hij zelf mee aan de slag kan, terwijl een behandelaar mee kijkt.Maar basale, algemene zaken van e-health bie-den ook goede ondersteuning. Getraumatiseerde mensen zijn de grip kwijt op een normaal leven door wat ze meegemaakt hebben. E-health geeft

Minister edith schippers van

Volksgezondheid wil dat de mogelijkhe-

den van e-health beter worden benut.

De minister ziet nieuwe technologieën

waardoor zorg op afstand geboden

kan worden en waar mensen veel baat

bij kunnen hebben. Toch signaleert

schippers dat brede implementatie nog

vaak achterblijft. Hoe zit dit bij een spe-

cialistische ggZ-instelling als stichting

centrum ’45? Ziet deze instelling de

voordelen van het gebruik van e-health?

en, als dat zo is, maakt centrum ’45 er

ook al gebruik van? cogiscope sprak

met Tim Wind, klinisch psycholoog i.o.

én projectleider e-health bij centrum

‘45. een gesprek over de kansen en pro-

blemen van e-health.

44 c o g i s c o p e 0 315 Titel van het artikel44 c o g i s c o p e 0 315 in De WeRkkAMeR

structuur door het bieden van bijvoorbeeld een spanningsregistratie gekoppeld aan een agen-da.’

Eerste resultaten

Je bent nu al een tijdje bezig met de implementatie, zijn er al eerste resultaten bekend? ‘De meeste cliënten willen er graag mee wer-ken en zien e-health als aanvulling op hun be-handeling. De modules zelf worden ook erg in-teressant gevonden door behandelaren, omdat ze goed te gebruiken zijn om informatie aan te bieden. Behandelresultaten zelf zijn nog niet be-kend, maar dat gaan we zeker bekijken, nadat we de implementatie goed hebben neergezet.’

Hiervoor heb je een aantal voordelen genoemd van e-health, zijn er ook nadelen?‘ja. Het ontwikkelen van bepaalde ICT, zoals koppelingen tussen platform en ROM-systeem, kost veel moeite en tijd.’

Ben je niet bang dat je implementatiewerk instort als zaken niet werken? ‘Nee, die problemen moeten opgelost worden en gaan ook opgelost worden. De status is dat er al mee gewerkt kan worden zoals het nu is.’

En de behandelaren zelf; zijn zij niet bang dat ze zaken gaan missen als er minder face to face con-tacten komen? ‘Nee, zeer zeker niet. je spreekt af met de cliënt wat hij of zij in de tussentijd gaat doen: bijvoor-beeld het bijhouden van de spanningsregistratie

en het maken van opdrachten. je weet juist wat cliënten in de tussentijd, ‘thuis’ doen, omdat als iets af is je daar bericht van krijgt. je krijgt dus meer grip.’

Zijn behandelaren niet bang dat ze vervangen wor-den door een computer? ‘Er is altijd een wachtlijst. Dus als er sessies ver-vangen kunnen worden, betekent dat dat je meer mensen kunt behandelen en de wachtlijst klei-ner wordt. Maar zoals ik het zie zal het ook met name als iets extra’s worden ingezet; ik denk dat je bijvoorbeeld hooguit 2 van 10 sessies kan ver-vangen door e-health.’

De toekomst

Over drie jaar: wat is er anders geworden aan het werk van behandelaren? ‘E-health is dan veel meer gewoon standaard on-derdeel. Voorbeelden: meer gebruik van psycho-educatie, veel meer gebruik van modules, je gaat beeldbellen als iemand ver weg woont. Dit bete-kent ook dat we veel meer gaan werken met de iPad. Voor de cliënten betekent het meer regie en je werkt transparanter door inzicht te geven in het behandelplan.’

Ben je niet bang dat cliënten verwachten dat be-handelaren 24/7 beschikbaar zijn? ‘Cliënten kunnen dat verwachten, maar je moet vanaf het begin duidelijk maken dat dat niet zo is. je hebt daarvoor verschillende opties: je kunt aangeven dat je bijvoorbeeld pas reageert op gemaakte opdrachten in een volgende face to

CORNé VERSLUIS is projectleider en adviseur Online psycho sociale hulp, support & care bij Arq Psychotrauma Expertgroep.

face-sessie, of je maakt een e-healthspreekuur doordeweeks, waarbinnen cliënten via chat con-tact op kunnen nemen. En wat belangrijk is om aan te geven is dat een crisissituatie nooit via e-health zal gaan, maar altijd telefonisch, via de huisarts of via de behandelaar.’

Hoe ziet de verre toekomst eruit? ‘Ik denk dat er veel meer gemeten gaat worden door middel van apps en dat cliënten zelf ook veel meer gemeten hebben voordat ze ergens aankloppen. Als behandelaar word je zo veel meer een coach die technische hulpmiddelen tot z’n beschikking heeft om iemand weer grip te geven op het dagelijks leven.’

Boeken c o g i s c o p e 0 315 45

B o e k e n

Aggelen, Laurens van, Oorlogskind

in vredestijd. Hoe oorlogstrauma's

en PTSS ons gezin sloopten. White

Elephant Publishing, 2015.

ISBN 9789079763139; 128 pag.

Door het optekenen van zijn per-

soonlijke ervaringen laat de auteur

zien welke enorme impact het le-

ven met een PTSS-patiënt heeft op

partners en kinderen. Oorlogskind

in vredestijd is het verhaal van een

jarenlange strijd tegen de gevolgen

van het opgroeien met een vader

die door de oorlog kampte met

PTSS. Een strijd die tot vele jaren

na de dood van de vader voort-

duurde.

Bakker, Edwin, Terrorism and

Counterterrorism Studies. Comparing

Theory and Practice, Leiden

University Press, 2015.

ISBN 9789087282219; 238 pag.

In veel delen van de wereld, is

terrorisme een van de belangrijk-

ste bedreigingen voor de vrede,

veiligheid en stabiliteit. Wat is de

aard van deze dreiging? Wat kan

worden gedaan om ten minste de

gevolgen van terrorisme te beper-

ken? Dit boek buigt zich over deze

en meer vragen. Het is opgedeeld

in drie delen waarvan het eerste

deel zich richt op terrorisme als

middel om bepaalde doelen te be-

reiken. Het tweede deel verzamelt

wetenschappelijk onderzoek over

dit onderwerp en vergelijkt dit met

empirisch bewijs. Dit om eventuele

mythevorming tegen te gaan. Het

laatste deel kijkt naar de mogelijk-

heden voor beleidsvorming.

Bank, Jan, God in de oorlog. De rol

van de Kerk in Europa 1939-1945.

Uitgeverij Balans, 2015.

ISBN 9789460038068; 560 pag.

Hoe hebben de christelijke kerken

de Tweede Wereldoorlog overleefd?

Welke rol speelden ze tijdens de

oorlog? Dit boek beschrijft het

christendom in al zijn facetten op

het moment dat het onder de druk

van bezetting en terreur zijn ware

aard moest tonen. Alle staten van

Europa die bezet waren door Hitler

of Stalin, worden geanalyseerd.

Collaboratie en verzet, persoonlijke

moed en zwijgend of actief verraad,

katholiek, calvinistisch, luthers of

oosters orthodox, het hele religi-

euze palet wordt geschilderd. Van

de Oekraïne tot Noorwegen, van

Italië tot Bulgarije, van Nederland

tot Polen en Duitsland.

Blaustein, Margaret E. en

Kristine M. Kinniburgh, Het

behandelen van trauma bij kinderen

en jongeren. Hoe veerkracht door

hechting, zelfregulatie en competen-

ties versterkt kan worden. Uitgeverij

SWP 2015.

ISBN 9789088505157; 416 pag.

Deze handleiding biedt een kader

B o e k e n

voor interventies bij jeugdigen en

hun families die te maken hebben

met meervoudig trauma en/of

voortdurend trauma. Het beschrijft

het behandelkader dat gebruik

maakt van Hechting, Zelfregulatie

en Competenties, het zogenaamde

ARC-model. De hierin beschreven

inzichten zijn toepasbaar in meer-

dere situaties. Ze zijn gebaseerd

op onderzoek over de belangrijkste

gevolgen van trauma en over facto-

ren die veerkracht en een normale

ontwikkeling bevorderen.

Het boek is geschreven voor hulp-

verleners die met kinderen werken

die chronische traumatische stress

hebben ervaren. De uitgave heeft

45 werkbladen, handouts en for-

mulieren om in de dagelijkse prak-

tijk te gebruiken.

Captain, Esther en Trudy

Mooren, Congresbundel Familie,

generaties en oorlog. Historische,

psychologische en artistieke inzichten.

Nationaal Comité 4 en 5 mei, 2015.

ISBN 9789077294116; 160 pag

Op het internationale symposium

Family, Generations and War

kwamen historici, psychologen,

sociologen, museumprofessionals,

journalisten en documentairema-

kers samen om over vragen van

gedachten te wisselen als: Welke

invloed heeft oorlog op gezinnen

en volgende generaties? Welke

impact hebben individuele en

familieverhalen op de collectieve

herinnering? Welke impact heeft

geschiedenis op individuele en fa-

milieherinneringen? Deze bundel

vormt de weerslag van dit congres

en brengt bijdragen bijeen van

Marina Ajdukovíc, Rosemarie

Buikema, Rolf Kleber, Haris

Paovíc, Maggie Schauer en Jay

Winter.

Cloitre, Marylène en Ulrich

Schnyder, Evidence Based

Treatments for Trauma-Related

Psychological Disorders : A Practical

Guide for Clinicians. Springer

Science and Business Media, 2015.

ISBN 9783319071084; 523 pag.

Een evidence-based gids voor kli-

nisch psychologen, psychiaters,

psychotherapeuten en andere art-

sen die werken met overlevenden

van traumatische gebeurtenissen.

Het volledige scala van trauma en

stress gerelateerde aandoeningen

komt aan bod, met inbegrip van

acute stressstoornis, complex PTSS

en langdurige rouw.

Elk hoofdstuk begint met een korte

samenvatting van de theoretische

onderbouwing over de aanpak

van de behandeling, dan wordt

een casus gepresenteerd die het

behandelingsprotocol illustreert,

met voorbeelden die specifiek zijn

voor de uitvoering van deze be-

handeling. Het hoofdstuk eindigt

met een overzicht van gerelateerde

onderzoeksresultaten. Extra hoofd-

stukken zijn gewijd aan de behan-

deling van comorbiditeit, speciale

populaties en farmacologische

behandelingen voor traumagerela-

teerde stoornissen.

Driever, Jan, met medewerking

van Onno Sinke, De onderlinge

belofte. Zeventig jaar Stichting 1940-

1945. Amsterdam: Boom, 2015.

ISBN: 9789089532060; 300 pag.

Tijdens de Tweede Wereldoorlog

gold in verzetskringen de on-

geschreven belofte ook na de

bevrijding voor elkaar en de na-

bestaanden te zorgen. Met dat

doel werd Stichting 1940-1945

opgericht. In de loop der jaren

breidde de Stichting haar zorg uit

tot vervolgingsslachtoffers en bur-

ger-oorlogsslachtoffers. Met veel

46 c o g i s c o p e 0 315 B o e k e n

Familie, generaties en oorlog Historische, psychologische en artistieke inzichten

Family, generations and war Historical, psychological and artistic views

Esther Captain a Trudy Mooren

Welke invloed heeft oorlog op gezinnen en volgende generaties?

Welke impact hebben individuele en familieverhalen op de collectieve

herinnering?

Welke impact heeft geschiedenis op individuele en familie-

herinneringen?

Op het internationale symposium ‘Family, Generations and War’ kwamen

historici, psychologen, sociologen, museumprofessionals, journalisten en

documentairemakers samen om over bovenstaande vragen van gedachten

te wisselen. Prof. dr. Jay Winter opende met een keynote-lezing over stilte

als taal van herinnering en de rol van familiegeheimen. In deze congres-

bundel zijn bijdragen bijeengebracht van Marina Ajdukovic , Rosemarie

Buikema, Rolf Kleber, Haris Pašovic , Maggie Schauer en Jay Winter.

Redactie

Esther Captain is historica en hoofd onderzoek bij het Nationaal Comité 4 en 5 mei.

Trudy Mooren is klinisch psychologe en senior onderzoeker bij Stichting Centrum ’45.

How does war infl uence family and further generations?

How do individual and family narratives impact societal memory?

How does history impact individual and family memories?

At the international symposium ‘Family, Generations and War’ historians,

psychologists, sociologists, museum professionals, journalists and fi lmmakers

gathered together to discuss these questions. Prof. dr. Jay Winter opened the

conference with a keynote lecture on silence as a language of memory and the

role of family secrets. The lectures by Marina Ajdukovic , Rosemarie Buikema,

Rolf Kleber, Haris Pašovic , Maggie Schauer and Jay Winter are collected in this

volume.

Editors

Esther Captain is a historian and head of research at the

National Commitee for 4 and 5 May.

Trudy Mooren works as a clinical psychologist and senior researcher in

Foundation Centrum ’45.

Familie, generaties en oorlog - Fam

ily, generations and war Esther C

aptain - Trudy Mooren

14132_familieOmslag_def.indd 1 03-02-15 11:56

B o e k e n c o g i s c o p e 0 315 47

persoonlijke verhalen brengen de

auteurs de zeventigjarige geschie-

denis van de Stichting in beeld.

Kampman, Dick, De NSB en de

NSB’ers Kennisonrechtvaardigheid

en stereotypering. VU University

Press, 2015.

ISBN 9789086597024; 228 pag.

Kampman wil in dit boek laten

zien dat de informatie over col-

laboratie volgens hem nog steeds

wordt beheerst door vooroordelen

en stereotypering. Hij staaft dat

met een sociaalwetenschappelijke

analyse van recente geschiedschrij-

ving en literatuur, waarbij hij on-

der meer ingaat op bekende titels

als Jodenjacht, Mussert & Co., Dat

nooit meer en Verzwegen levens. De

boeken die hij behandelt zijn alle

geschreven door publicisten van de

tweede en derde generatie.

Kramer, Sander, Mariëtte

Hoogsteder, Erik Olsman en Loes

van Willigen, Handreiking ethische

dilemma's in de GGZ voor asielzoe-

kers. Johannes WIer Stichting,

2015.

ISBN 9789073550001; 36 pag.

Professionals in de geestelijke

gezondheidszorg (GGZ) worstelen

regelmatig met hun persoonlijke

en professionele normen en waar-

den in hun zorg aan asielzoekers.

In het project Ontwikkeling van een

handreiking voor ethische dilemma’s

in de GGZ voor asielzoekers zijn de

belangrijkste dilemma’s die profes-

sionals in de GGZ voor asielzoe-

kers onderkennen, evenals hun

beslissingen en handelen daarbij,

middels een literatuuronderzoek,

interviews met individuele zorg-

verleners en focusgroepen, geïn-

ventariseerd en geanalyseerd. De

resultaten van het project hebben

geleid tot deze handreiking.

Sprey, A., Praktijkboek persoonlijk-

heidsstoornissen. DSM-5, diagnostiek,

cognitieve gedragstherapie en thera-

peutische relatie. Bohn Stafleu van

Loghum, 2015.

ISBN 9789036805698; 612 pag.

Deze geheel vernieuwde en her-

ziene uitgave integreert de inno-

vatieve, dimensionele diagnostiek

van de DSM-5 met de cognitief-

gedragstherapeutische functie-

analyse en behandeling van de

persoonlijkheidsstoornis.

De verbindende schakel tussen

DSM-5-diagnostiek en cognitieve

gedragstherapie is de holistische

theorie. Het zelf maken van een

holistische theorie, een functie-

analyse en behandelplan wordt uit-

gelegd. Van elke persoonlijkheids-

stoornis worden kenmerkende

en/of geïndividualiseerde DSM-5-

patronen van disfunctioneren en

pathologische trekken gegeven.

Ook worden profielen van psy-

chologische testen, de functie- en

betekenisanalyse, de valkuilen in

de therapeutische relatie en een

behandelplan gepresenteerd. De

werkwijze wordt geïllustreerd met

casussen uit de praktijk.

Wielinga, Jakob en Leo Wilhelm,

met medewerking van Joyce

Neijenhuis, Rouwregels. Handvatten

voor organisaties rond overlijden

en terminale ziekte, Witsand

Uitgevers, 2015.

ISBN 9789492011237; 240 pag.

Dit boek wil een praktische hand-

reiking zijn in het omgaan met

verlies en rouw op het werk door

achtergrondinformatie te geven

over verlies en rouw en het ‘wat’

en het ‘hoe’ te combineren. Wat

doe je als werkgever, personeels-

verantwoordelijke of hoofd P&O

wanneer je oog en oor wilt hebben

voor de minder ‘maakbare’ kanten

Tijdens de Tweede Wereldoorlog gold in verzetskringen de ongeschreven belofte

ook na de bevrijding voor elkaar en de nabestaanden te zorgen. Met dat doel werd

Stichting 1940–1945 opgericht. In de loop der jaren breidde de Stichting haar zorg uit tot vervolgingsslachtoffers

en burger-oorlogsslachtoffers. Met veel aandacht voor persoonlijke

verhalen brengen de auteurs de zeventigjarige geschiedenis van de Stichting in beeld.

Jan Driever is historicus en directeur van Stichting 1940 –1945. Onno Sinke is historicus en beleidsadviseur van het wo2-programma

van Arq Psychotrauma Expert Groep.

789 089 5320609

www.uitgeverijboom.nl

Handreiking ethische dilemma’s in de GGZ voor asielzoekers

B o e k e n

48 c o g i s c o p e 0 315 B e R i c H T e n U i T H e T V e l D

in de organisatie? Hoe spreek je de

veerkracht van medewerkers weer

aan, wanneer die geconfronteerd

zijn met verlies en de eindigheid

van het leven?

Witsand

Uitgevers

ROUWREGELSHandvatten voor organisaties

rond overlijden en terminale ziekte

Met medewerking van Joyce Neijenhuis

Jakob van Wielink & Leo Wilhelm

Witsand Uitgevers

Voor meer boeken, artikelen en dvd’s bezoek onze bibliotheek www.cogis.nl/bibliotheek

heeft gewerkt om de directe familie-leden en betrokken organisaties bij te staan. Daarnaast zal ze ingaan op de huidige werkzaamheden in het nafase traject van de ramp. Wat zijn de lessons learned en hoe gaan we hiermee verder?Berthold Gersons is lid van de Ad-viesraad van de Stichting Vliegramp MH17. Deze stichting behartigt de belangen van nabestaanden van slachtoffers van de ramp. In zijn referaat gaat hij in op de proble-matiek van een ramp die eigenlijk nooit overgaat en op de dilemma's die hier uit voortkomen voor de na-bestaanden. Ook gaat hij in op de lessen die we kunnen trekken uit de aanpak van uit ons GGZ-veld van de MH17-ramp.Datum 3 december 2015 (Oegstgeest) 15 december 2015 (Diemen)Tijd 16.30-18.00 uur

U i T H e T V e l DB e R i c H T e n Refereerbijeenkomsten Arq Psychotrauma Expert Groep

Trauma en WalgingReferenten zijn jannetta Bos van Stichting Centrum ’45 en Anja Lok van Equator foundation.In dit referaat zal jannetta Bos, psychotherapeut en seksuoloog, ingaan op het thema walging. Tot nu toe is de meeste aandacht in de context van PTSS uitgegaan naar de emotie angst; er is echter toene-mende evidentie dat ook de emotie walging betrokken kan zijn bij PTSS-achtige klachten. Dat geldt zeker voor PTSS waarbij (ook) sprake is van seksueel misbruik. Onderzoek van Engelhard et al., in 2011 heeft la-ten zien dat met name walgingsge-voeligheid voorspellend bleek voor het ontwikkelen van PTSS-klachten na een traumatische (oorlogs-) er-varing. Wat betekent walging in de behandeling en wat zou je er mee kunnen doen?Anja Lok, psychiater, zal ingaan op walging als affectieve predictor voor obsessieve en compulsieve klach-

ten, zoals overmatig (handen) was-sen, voortkomende uit een (seksu-eel) trauma.Datum 27 oktober (Diemen)Tijd 16.30-18.00 uur

De MH17 ramp: terugkijken en vooruitblikkenReferenten zijn Berthold Gersons, senior wetenschappelijk adviseur van Arq Psychotrauma Expert Groep en Annelieke Drogendijk, directeur van Impact.In dit referaat zal Annelieke Drogen-dijk ingaan op de rol en taken die de partners in Arq, in het bijzonder Im-pact en het IVP, hebben vervuld di-rect na de ramp met de MH17 tot de dag van vandaag. Het was de eerste weken na de ramp een hectische pe-riode die zich enerzijds kenmerkte door het verdriet over het verlies van een collega en haar gezin van Stichting Centrum ’45, en ander-zijds door de enorme inzet van het crisisteam dat toen dag en nacht

B e R i c H T e n U i T H e T V e l D c o g i s c o p e 0 315 49

U i T H e T V e l D

Ter gelegenheid van het 70-jarig bestaan van Stichting 1940-1945 stelt de Stichting in samenwerking met de Universiteit Utrecht een bij-zondere leerstoel in. Deze leerstoel met de naam Stichting 1940-1945: geschiedenis en betekenis van verzet tegen onderdrukking en vervolging wordt geplaatst in het departement Geschiedenis en Kunstgeschiede-nis van de Universiteit Utrecht. De nieuwe hoogleraar is dr. Ismee Ta-mes (1976), die naast deze nieuwe functie als directeur onderzoek ver-bonden is aan het NIOD Instituut voor Oorlogs-, Holocaust- en Geno-cidestudies. Stichting 1940-1945 is al tijdens de oorlog ontstaan toen vertegen-woordigers van een groot aantal verzetsorganisaties gezamenlijk het initiatief namen om de invalide ge-worden verzetsdeelnemers en de gezinnen van de overleden verzets-

deelnemers ook na de bevrijding te blijven ondersteunen. Zij zagen dit als hun ‘ereschuld’. Met dat doel werd Stichting 1940-1945 opgericht. 70 jaar later is de Stichting nog steeds actief en helpt zij ook vervol-gingsslachtoffers en burgerslachtof-fers van oorlogen.Nu de doelgroep van de Stichting kleiner wordt, heeft de Stichting be-sloten het gedachtegoed in stand te houden en te verspreiden. Het doel van de leerstoel is om de herinne-ring levend te houden aan zowel verzet, vervolging en geweld tegen burgers in de jaren 1940-1945 als aan de wijze waarop Stichting 1940-1945 invulling heeft gegeven aan de ‘ereschuld’ en bijzondere soli-dariteit. Dit gebeurt enerzijds door wetenschappelijk onderzoek en an-derzijds door het versterken van het maatschappelijk bewustzijn inzake vervolging en verzet. Ismee Tames (foto Allard de Witte).

Nieuwe leerstoel beoogt herinnering aan verzet levend te houden

Ismee Tames wordt bijzonder hoogleraar Stichting 1940-1945

50 c o g i s c o p e 0 315 B e R i c H T e n U i T H e T V e l D

U iT HeT VelDB e R i c H T e n Arq en Centrum ’45 ontwikkelen landelijke Zorgstandaard psychotrauma

Arq Psychotrauma Expert Groep en Stichting Centrum ’45 gaan in op-dracht van het Netwerk Kwaliteits-ontwikkeling GGZ – en in nauwe samenwerking met diverse partijen uit het psychotraumaveld – een lan-delijke Zorgstandaard Trauma- en stressorgerelateerde stoor nissen ont wikkelen. Het doel van het Zorgstandaard project is het ontwikkelen en sa-menbrengen van helder onder-bouwde standaarden voor preven-tie, diagnostiek en behandeling van trauma- en stressorgerelateerde stoornissen. Dit project is van grote meerwaarde voor het psychotrau-maveld omdat het alle relevante partijen bij elkaar brengt voor het ontwikkelen van de Zorgstandaard Trauma- en stressorgerelateerde stoornissen. Het betekent een ver-snelde ontsluiting van informatie en intensievere en meer structurele samenwerking in de toekomst. Pa-tiënten, zorgprofes sionals, GGZ-

instellingen en zorgverzekeraars hebben direct baat bij de beschik-baarheid van een dergelijke stan-daard. De standaard zal leiden tot meer transparantie, kwaliteitsver-betering, inzicht in de kosten van de zorg en tevreden patiënten met meer regie over hun leven en behan-deling.

- advertentie -

Geen noodhulp zonder psychosociale hulp War Trauma Foundation helpt mensen en gemeenschappen die zijn getroffen door oorlog, geweld of andere humanitaire rampen.

Noodhulp wordt efficiënter en bereikt meer langetermijndoelen als het hand in hand gaat met psychosociale hulp. War Trauma Foundation zet zich samen met andere Nederlandse en internationale hulporganisaties in om miljoenen vluchtelingen en ontheemden in Syrië, Irak, Soedan, Kameroen, Tsjaad, de Centraal Afrikaanse Republiek en , Burundi, te helpen. War Trauma Foundation helpt ook slachtoffers van de Ebolacrisis in West Afrika en andere humanitaire rampen.

De noodzaak van psychosociale hulp tijdens en na oorlogen en rampen moet hoger op de agenda van Nederlandse beleidsmakers en politici komen te staan. Psychosociale zorg is een belangrijke, maar vaak vergeten component in humanitaire hulp. Er is simpelweg te weinig aandacht en geld voor. De oorlog laat naast zichtbare ook onzichtbare littekens na. Psychosociale steun maakt mensen weerbaar en veerkrachtig waardoor ze hun toekomst met vertrouwen tegemoet kunnen treden.

Helpt u mee met uw donatie?Maak een gift over op ING Bank NL29INGB0000001050 t.n.v. War Trauma Foundation, Diemen.

Meldt u aan als donateur, vrijwilliger of voor onze nieuwsbrief via www.wartrauma.nl

Voor meer nieuws zie www.cogis.nl/nieuws

NtVP-Katern c o g i s c o p e 0 315 51

Welkom bij het katern van de Neder-landstalige Vereniging voor Psycho-trauma. In deze tweede uitgave komt u meer te weten over het belang van het NtVP-certificaat van psychotrauma-therapeut en bespreken we het re-cent verschenen handboek Evidence Based Treat ments for Trauma-Related Psychological Disorders: A Practical Guide for Clinicians (Schnyder en Cloitre, red.). In dit nummer starten we met de ru-briek ‘Supervisievraag en -antwoord’, waarin het onderwerp zwangerschap en traumabehandeling naar voren komt. Wilt u na het lezen ook graag een casuïstiekvraag voorleggen aan een expert? Stuur deze dan aan Cogiscope@NtVP.nl. De supervisie-vragen en -antwoorden komen ook op www.NtVP.nl.

De redactie

in dit katern

Maarten van son is voorzitter van de accreditatiecommissie van de ntVp. Deze commissie

heeft als taak vast te stellen welke cursussen voldoen aan de eisen die gelden voor het profiel

van de psychotraumatherapeut. naast Van son bestaat deze commissie uit Ad de Jongh, Rolf

kleber en Ton de Wijs, tevens manager van deze commissie. Maarten van son is emeritus hoog-

leraar klinische psychologie aan de Universiteit Utrecht. Hij was actief in onderzoek, onderwijs

en als praktiserend klinisch psycholoog. Tevens was hij betrokken bij de opzet en opbouw van

de opleiding tot gZ-psycholoog en klinisch psycholoog.

Interview met Maarten van Son

Bram Bijleveld

Het belang van certificering als psychotraumatherapeut

Wat is het nut/belang van de certificering Psycho-traumatherapeut NtVP?De vereniging moet met één stem spreken, aange-ven dat het specialistische kennis en ervaring vergt om met PTSS om te gaan. Dat moet blijken uit de eisen die gesteld worden aan de gecertificeerden, uit de kwaliteit en inhoud van de noodzakelijke oplei-dingsonderdelen èn uit de manier waarop deze ei-sen in de praktijk worden getoetst. Bovendien zou de vereniging als het ware een katalysator, een ken-nismakelaar, moeten zijn van kennis en ideeën die

in wetenschap en in het veld leven. Uiteraard moet ze bijdragen aan verdere ontwikkelingen op het ge-bied van preventie, diagnostiek en behandeling van PTSS. Er is nog veel te ontwikkelen op het gebied van psychotrauma. De generatie van collega’s die het initiatief hebben genomen voor het oprichten van de NtVP zijn in feite de pioniers op dit gebied. Kennisbegonzichpasteontwikkelennadeeerstewereldoorlog en in Nederland is de kennis erover nog maar recent wijder verbreid. Met de vereniging kun je als professional je vak-

52 c o g i s c o p e 0 315 NtVP-Katern

gebied op het podium zetten. Ik denk dat PTSS nog vaak wordt onderschat en als zodanig niet herkend. Te weinig nog worden de gevolgen er-van gekend, ook door professionals. Het stand-punt van de NtVP is dan ook dat het specifieke competenties vergt om met PTSS te werken en dat de vereiste competenties boven de kwalifi-caties van de BIG-registraties uitstijgen. De titel psychotraumatherapeut garandeert dat het NtVP-lid met deze titel het gehele gebied overziet en de meest adequate diagnostiek en behandeling kan inzetten.

Welke speciale competenties vereist het werken met PTSS? Overzicht over het gehele gebied. Op z’n minst de vele verschijningsvormen kunnen herkennen. De fenomenologie is breed, zeker als je het ge-hele gebied impliceert, van vroegkinderlijk mis-bruik tot trauma’s in de volwassenheid. In de diagnostische fase moet je inzicht hebben in wat maakt dat de persoon die voor je zit de PTSS-ver-schijnselen (nog) heeft, wat het verloop is, welke factoren er meespelen en wat de mogelijkheden zijn voor het reduceren van de verschijnselen. En ook: welke therapie kan de cliënt aan en wat is geschikt (mede gezien eventuele comorbiditeit)? Daarnaast moet je als vanzelfsprekend een goed overzicht hebben over de therapeutische moge-lijkheden en deze adequaat kunnen toepassen.

Overstijgt dit de kwalificaties van bijvoorbeeld een klinisch psycholoog?Ongetwijfeld hebben klinische psychologen (en ik denk ook veel psychiaters) die via de nieuwe op-

leiding zijn geregistreerd het competentie niveau om zich snel te specialiseren op het specifieke ge-bied van de PTSS (mogelijk al in de loop van hun werk gedurende de opleiding), maar niet iedereen zal uitgebreide ervaring hebben op dit gebied. Met het NtVP-keurmerk zou je aan de buitenwe-reld de garantie kunnen geven dat je te maken hebt met een specialist op het gebied van PTSS.

Waarom eigenlijk een certificaat voor psychotrau-matherapie en niet voor, bijvoorbeeld, depressie?In de verschillende (BIG-)opleidingen wordt al veel aandacht besteed aan depressie en angst-stoornissen. Per slot van rekening zijn het de meest voorkomende stoornissen in de GGZ. je maakt in die opleidingen echter niet automatisch uitgebreid kennis met PTSS. In vergelijking tot angst- en stemmingsstoornissen is naar PTSS nog betrekkelijk weinig onderzoek gedaan en kennis hierover is dan ook nog minder algemeen verspreid. In feite heeft de NtVP mogelijk dáárom PTSS gedefinieerd als een kennisgebied om je in te specialiseren, zoals je bijvoorbeeld ook speci-alisaties ziet op het gebied van verslaving, foren-sische psychologie, ouderen en bijvoorbeeld ook seksuologie.

Hoe wordt bepaald welke behandelmethoden pas-sen in het curriculum? Was het vanzelfsprekend dat BEPP (Beknopte Eclectische Psychotherapie voor PTSS) en NET (Narratieve Exposure Thera-pie) er in zitten?Een vereniging met de naam NtVP heeft een ver-antwoordelijkheid om uitspraken te doen – impli-ciet, zoals in de opleidingsvereisten, of expliciet

– over adequate behandelingen. Het liefst zou je zien dat zij dat doet op basis van de hoogste richtlijnnorm, namelijk gunstige meta-analyses. Is dergelijke bewijsgrond er niet, dan moet er toch een goed onderbouwde overeenstemming tussen professionals zijn om specifieke diagnostiek en/of behandelingen de voorkeur te geven boven an-dere. De NtVP moet dan wel bevorderen dat er alsnog goed onderzoek komt naar de effectiviteit. Per slot van rekening zou de NtVP moeten wil-len dat 'haar' diagnostiek en behandelingen ge-dragen worden door de hele PTSS-gemeenschap, ook in het buitenland. Over EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing) is in korte tijd veel gepubliceerd. Bij cognitief gedragstherapeutische tech nieken is een veel bredere beschrijving gebruikt in de certificeringeisen, waardoor NET en BEPP er eveneens onder vallen. Die methoden voldoen (op dit moment nog) niet aan de hoogste richt-lijnnorm van gunstige meta-analyses. Onderzoek is zich aan het ontwikkelen, maar vooralsnog lijkt het erop dat de beide methoden voldoen aan de norm dat de PTSS-gespecialiseerde gemeen-schap deze methoden op goede gronden als adequaat beschouwt. Het lijkt me wel dat de on-derbouwing van de bruikbaarheid en effectiviteit nog voortdurende aandacht behoeft. Los daarvan lijkt het me dat onderzoek op component-niveau – onderdelen van de compoundtherapieën – van belang is: welk onderdeel werkt wel, welk niet en hoe werkt het?

NtVP-Katern c o g i s c o p e 0 315 53

De certificering is voor GZ-psychologen, klinisch psychologen, psychotherapeuten en psychiaters. In het veld werken ook veel SPV’ers en vakthera-peuten. Zijn er ideeën om hun expertise te waar-borgen in een curriculum?Kijk naar de vGCT. daar heb je de gedrags-therapeutisch werkers. Die kunnen deel behande-lingen uitvoeren onder supervisie van de hoofd-behandelaar. Daar ben ik wel voor. Nu nog staan de HBO’ers in de uitwerking van de NtVP-certifi-catie op een afstand. Ik vind dat je ze recht doet door ze eveneens op een of andere manier te be-trekken bij de kwaliteitsverhoging van de PTSS-behandeling. Dat hoeft echter niet per se door een registratie, het kan ook door HBO-cursussen

Maarten van Son

te certificeren. je moet echter eerst zorgen dat je ‘generaals’ heel goed opgeleid zijn, de specialis-ten, en vervolgens de mensen die onder hun lei-ding met hen samenwerken.

Wat is eigenlijk het nadeel van een nieuwe registratie?Achter de naam van GGZ-professionals zie je tegenwoordig hele rijtjes met registraties. Huis-artsen bijvoorbeeld weten vaak niet meer wat dat allemaal betekent. Elke nieuwe registratie doet af aan de waarde van de bestaande. Dat kan nogal verwarrend zijn. De NtVP heeft enige tijd geleden gekozen voor een registratie, maar zij zou ook hebben kunnen kiezen voor de aanduiding van een specialisatiegebied achter een BIG-titel.Er is nog een ander nadeel: de registratie zou een conserverende werking kunnen hebben; de op-gestelde eisen voor een registratie kunnen gaan gelden als eeuwige maatstaf en het kan moeilijk zijn om daar met de tijd verandering in aan te brengen, bijvoorbeeld vanwege gevestigde belan-gen van beoefenaars en docenten in een bepaalde vorm van diagnostiek of behandeling. Dat wat nu in de eisen staat kan bovendien de neiging heb-ben er te blijven staan, omdat het moeite heeft gekost om de lijst van eisen als zodanig op te stel-len. Maar als de NtVP op die gevaren attent blijft en zich voortdurend bezint op de state of the art van de diagnostiek en behandeling van PTSS, dan kunnen de voordelen opwegen tegen de nade-len. Dat is zeker het geval in een vereniging waar de discussie gevoerd mag worden en waar men open blijft staan voor nieuwe ontwikkelingen en signalen uit het veld.

Om het certificaat psychotraumatherapeut te krijgen moet je verschillende technieken beheer-sen; EMDR, BEPP, NET en imaginaire exposure. Waarom kun je niet heel goed zijn in één techniek en op grond daarvan de registratie krijgen?PTSS is een breed gebied. Eigenlijk wil je dat de specialist op alle gebieden zijn mannetje of vrouwtje staat. Vroeger, in mijn tijd, werd je opge-leid in één stroming, bijvoorbeeld de psychoana-lyse. Of kijk naar de toenmalige huisarts: die werd opgeleid en deed 40 jaar later nog precies het-zelfde. Dat is op geen van die gebieden meer de praktijk. Ook op het gebied van de PTSS is geen van de bestaande methoden voor elk van onze patiënten 100% effectief. Alleen daarom al dien je, als je je reputatie als specialist waar wilt ma-ken, bedreven te zijn in de meest onderschreven diagnostiekmethoden en behandelingen. De NtVP-titel heeft pretentie; je moet als titeldra-ger de facto de beste zijn op het gebied van de PTSS. En je moet je bewust zijn dat de registratie niet blijvend is. je moet een attitude hebben dat je je mee wilt blijven ontwikkelen. Dat je naar je eigen werk kijkt en onderzoekt waarom het niet aanslaat bij deze cliënt en bij de andere wel, wel-ke groep profiteert en welke niet. Nagaan of het komt door comorbiditeit, het type cliënten, de geschiktheid van de methode voor subgroepen, zoals cultuurspecificiteit in bepaalde methoden, type trauma, omstandigheden van trauma, et ce-tera.

Als de registratie 20 jaar geleden al had bestaan, zou u hem dan hebben gehaald?Ik weet zeker dat ik – zeker in mijn beginjaren, 40 jaar geleden – PTSS wel eens over het hoofd heb gezien en dat dat niet het geval zou zijn geweest als toen de huidige kennis beschikbaar zou zijn geweest. Ik denk dat voor mij eerder telt dat ik mezelf de benodigde competenties eigen maak dan dat ik per se een registratie zou moeten heb-ben. Maar als ik binnen een in PTSS-gespeciali-seerde instelling zou hebben gewerkt, dan zou ik het zeker hebben gedaan. Ook omdat je daarmee je instelling een ‘boost’ geeft; je versterkt daar-mee de reputatie van een dergelijke instelling. Als bestuurder van zo’n organisatie zou ik het zelfs eisen van de medewerkers.

54 c o g i s c o p e 0 315 NtVP-Katern

CarienS.deKloet

Boekbespreking

Uitgangspunt van de redacteurs was om een boek te schrijven voor clinici dat zich primair richt op de vraag hoe getraumatiseerde patiënten het beste kunnen worden behandeld. Dit lijkt gelukt te zijn. Het boek telt meer dan 500 pagina’s en is opge-bouwd uit zes delen waarbij een aanzienlijk deel van de hoofdstukken is geschreven door kopstuk-ken op het gebied van traumabehandeling. Het boek start met een overzicht van epidemi-ologische studies naar zowel de incidentie van potentieel traumatische ervaringen als van PTSS. Na een beschouwing over de gevonden verschil-len in incidentie wordt kort aandacht besteed aan studies met betrekking tot de incidentie van acute stress stoornis en verlengde rouwreactie. Aan de relatie tussen trauma exposure en overige psychi-atrische stoornissen, zoals stemmings- en psy-chotische stoornissen wordt jammer genoeg geen noemenswaardige aandacht besteed. Op heldere wijze komen vervolgens de verschil-lende theorieën over de ontwikkeling van trau-magerelateerde klachten aan bod en worden de hierop gebaseerde behandelstrategieën kort aangestipt. De uitkomsten van neurobiologisch onderzoek worden binnen de context van het fear network model besproken. Om dit hoofdstuk kort en leesbaar te houden voor clinici lijken de editors bewust te hebben gekozen voor een selectie van het aantal studies en onderwerpen.Prof. Richard Bryant geeft in het tweede deel een

historisch perspectief op de DSM- en ICD-classifi-catie van traumagerelateerde stoornissen. Daarbij bespreekt hij ook de afwegingen die gemaakt zijn bij de ontwikkeling van de DSM-5 en de plek van de complexe PTSS. Gezien het belang van goede di-agnostiek voor behandeling mis ik hier een hoofd-stuk over de diagnostiek van trauma gerelateerde aandoeningen en de mogelijkheden die er zijn om hiermee behandeleffecten te evalueren. In het volgende en sterkste deel van dit boek wor-den de verschillende evidence-based psychothera-peutische behandelmethoden voor PTSS, gecom-pliceerde rouw en vroege interventies na trauma uitgebreid besproken. Hierbij wordt stil gestaan bij de achterliggende ideeën ten aanzien van werkingsmechanismen, de evidentie en wordt de behandeling zelf besproken. Deze uitgebreide be-spreking van de verschillende effectieve behandel-methoden maken het boek naar mijn idee, zeker in een tijd dat veel behandelaren niet weten dat er meer is dan EMDR, een echte aanrader voor elke psycholoog, psychiater en huisarts (i.o.). In de laatste delen, die wisselend van kwaliteit zijn, komen achtereenvolgens comorbide stoornissen, de behandeling van speciale doelgroepen en spe-ciale behandelmodules aan bod. De keuzes die bij de samenstelling hiervan zijn gemaakt zijn voor mij niet altijd duidelijk. In de volgorde mis ik, door de plaatsing van het farmacotherapiehoofdstuk aan het eind van het boek en los van de psychothe-

Evidence Based Treatments for Trauma-Related Psychological Disorders: A Practical Guide for Clinicians door Ulrich Schnyder en Marylene Cloitre (Eds.); Springer International Publishing, 2015. ISBN 978-3-319-07109-1

DRS. BRAM BIjLEVELD is werkzaam als GZ-psycholoog in opleiding tot specialist bij Stichting Centrum ’45 te Diemen.

NtVP-Katern c o g i s c o p e 0 315 55

rapeutische behandel-strategieën, de samen-hang daartussen. In dit hoofdstuk is er verder weinig aandacht voor werkingsmechanismen en wordt summier in-gegaan op de mogelijke vervolgstappen wan-neer eerstekeusbehan-deling niet effectief blijkt. Voor deze onderwerpen heeft het Handboek Posttraumatische Stressstoor-nissen(E.vermetten,r.J.Kleber,O.vanderHart,2012) daarom zeker mijn voorkeur.

Anders dan de titel doet vermoeden blijft het vi-zier van dit boek naar mijn idee wat te beperkt. Het hoofdstuk over PTSS met comorbide border-line persoonlijkheidsstoornis maakt enigszins het gebrek aan aandacht voor complexe PTSS en de behandeling van deze complexe doelgroep goed. Aan dissociatieve symptomen wordt, hoewel zeer relevant, helaas slechts enkele korte passages be-steed. Verder ontbreekt de relatie met en trauma-behandeling van psychotische en andere ernstige psychiatrische aandoeningen. Desalniettemin blijft het boek naar mijn idee door de uitvoerige beschrijving van de verschillende psychologische behandel strategieën en de onderliggende theorie-en, zeker voor de minder ervaren trauma therapeut en behandelaar betrokken bij getraumatiseerde patiënten, de moeite van het aanschaffen waard.

dr.CAriENdEKLOET is psychiater bij Stichting Centrum ’45.

sUpeRVisieVRAAg en -AnTWooRDRUBRiek

In deze eerste editie van de rubriek stelt drs. Wendela Zwennes, GZ-psycholoog GGZ Noord-Holland Noord, een vraag over zwangerschap en behandeling.

Vraag Zijn er bezwaren en/of bepaalde zaken waar-op gelet moet worden bij het behandelen van chronische PTSS bij een vrouw met drie kinde-ren en die voor vierde keer zwanger is (nu 15 weken)? Zij zelf wil graag starten na maanden op wachtlijst gestaan te hebben. Ze gebruikte voor de zwangerschap medicatie waar ze mee gestopt is toen bleek dat ze zwanger was. Bij alle eerdere bevallingen heeft ze last gehad van herbelevingen door pijn in haar onderlijf. Vroeg-ste trauma is op vierjarige leeftijd waarbij haar moeder haar veel oudere broer in elkaar slaat. De laatste trauma's zijn lichamelijke mishan-deling door ex en biologische vader van aantal kinderen. Hier tussenin zijn trauma's waarbij ze seksueel is misbruikt en bijna is gestikt door wur-ging. Ze gaat over twee maanden trouwen met de vader van haar ongeboren kind. Haar oudere kinderen zijn tussen vier en acht jaar oud en zijn alleen bij haar in het weekend sinds de scheiding twee jaar terug.

Antwoord van de expertZwangerschap wordt door sommigen beschouwd als contra-indicatie voor traumabehandeling.De onderliggende gedachte is als volgt: in een traumabehandeling wordt allerlei traumatisch materiaal geactiveerd, en dit zou verstorend wer-ken op de groei van de band tussen moeder en kind. In plaats van zich te kunnen richten op contact met haar kindje, zou de moeder in beslag geno-men worden door allerlei nare beelden, gedach-ten en herinneringen; een psychologische zwan-gerschapsvergiftiging als het ware.je kunt daar de volgende overweging tegenover zetten: de zwangerschap zèlf maakt sluimerende trauma’s wakker, die angst en pijn met zich mee-brengen. De herbelevingen waarover deze cliënte spreekt, zijn waarschijnlijk opgeroepen door haar zwangerschap en verstoren deze. Behandeling van deze trauma’s kan juist rust brengen en bij-dragen aan een voorspoedige bevalling.Voorbeelden van trauma’s die een overgave aan de bevalling in de weg staan: eerdere traumatisch verlopen bevallingen, doodgeboren kindjes, me-dische trauma’s, seksueel misbruik (vooral wan-neer dit gepaard is gegaan met veel geweld en lichamelijke pijn).

oproep voor de rubriek Supervisievraag en -antwoordHebt u casuïstiekvragen over diagnostiek, indicatiestelling of behandeling, stuur die dan naar Cogis-cope@NtVP.nl. Diverse experts in de psycho traumazorg beantwoorden uw vraag binnen deze rubriek in een volgende uitgave van Cogiscope of op www.NtVP.nl

56 c o g i s c o p e 0 315 NtVP-Katern

Deze cliënte wil zelf graag aan het werk, en haar leven staat in het teken van herkansing en nieuw begin. Wanneer zij verdriet, woede en angst door zich heen durft te laten gaan, en (enigszins) lief-devol naar zichzelf en haar kindje kan kijken, zou ik haar zeker een traumabehandeling gunnen.De volgorde van werken zou dan kunnen zijn:

1 Uit de weg ruimen van trauma’s die in verband staan met de pijn in haar onderlijf en de trau-ma’s waarnaar haar herbelevingen verwijzen.

2 Zoveel mogelijk andere trauma’s opruimen, tot ook in de therapie haar zwangerschapsverlof ingaat, waarbij je voorrang geeft aan thema’s rond seksualiteit en lijfelijkheid.

3 De andere thema’s uit haar kindertijd kunnen eventueel later aan bod komen.

Tot slot een laatste punt van aandacht: Drie van haar kinderen zijn door de week bij een mishan-delende ex-partner; zijn haar kinderen veilig bij deze man?

DRS. jOANy SPIERINGS is GZ-psycholoog en psychotherapeut, en behandelcoördinator Team Trauma, ambulante en intensieve deel-tijdbehandeling, GGZ Oostbrabant. Daarnaast is zij docent in het post-academisch onderwijs, en geeft workshops op gebied van complex trauma in binnen- en buitenland.

De Nederlandstalige Vereniging voor Psychotrauma (NtVP) is een onafhanke-lijke vereniging, die streeft naar continue kwaliteitsverbetering op het gebied van psychotraumatologie voor diegenen die zich professioneel of binnen een profes-sionele organisatie met psychotrauma bezighouden.Dit doet de NtVP door zich in te zetten voor:n het ontwikkelen en verbeteren van kennis, opleiding, wetenschappelijk onder-

zoek en standaarden ten aanzien van de preventie, het ontstaan, diagnostiek en de behandeling van aan psycho trauma gerelateerde klachten;

n het bieden van een multidisciplinair netwerk met psychotrauma expertise, waarin kennis wordt gedeeld en leden discussie voeren ter bevordering van hun professionele ontwikkeling;

n het behartigen van de belangen van het vakgebied van psychotraumatologie.

De NtVP maakt deel uit van de Europese vereniging voor Psycho trauma (ESTSS). De ESTSS heeft verbindingen met een groot aantal nationale verenigingen, waar-door een Europees breed netwerk van Psychotrauma verenigingen ontstaat.

www.ntvp.nl

over de ntVp

Dit katern binnen de Cogiscope wordt verzorgd door de werkgroep Communicatie van de

Nederlandstalige Vereniging voor Psychotrauma, www.NtVP.nl.

redactie: JoanneMouthaanenEllenKlaassens

Contact: Cogiscope@NtVP.nl

© NtVP 2015

a u T e u r s i n s T r u C T i e C o g i s C o p e 0 315 57

behoefTe om Te publiCeren?schrijf voor Cogiscope – platform voor kennisuit-wisseling – een artikel, essay, column; of inter-view een collega of bericht over uw onderzoek.

auteursinstructieCogiscope is een kwartaalblad over sociale en psychische gevolgen van schokkende gebeurte-nissen. Het stelt zich ten doel om betrokkenen op dit terrein te informeren over ontwik kelingen op het gebied van preventie en hulpverlening. Ook wil het de huidige en sociaal-historische context belichten waarin geweld plaatsvindt en -vond.De redactie ontvangt graag wetenschappelijke, opiniërende en praktijkgerelateerde bijdragen over sociale en psychische gevolgen en achter-gronden van geweld, als ook over de opvang, zorg en nazorg van betrokkenen. De redactie beoordeelt binnengekomen teksten en geeft een beknopte reactie. Daarin zijn de eventuele redenen voor afwijzing opgenomen dan wel vragen en opmerkingen als de tekst in beginsel is geaccepteerd.

instructies voor de auteurAuteur en redactie hebben bij voorkeur contact over omvang en inrichting van het artikel vóórdat het wordt toegezonden.• Indien u noten wilt gebruiken, dan enkel eind­

noten. Notenlijst als tekst aan eind van het artikel.

• Indien u geen noten wilt gebruiken, maar wel literatuur wilt vermelden, dan graag aan het slot. * Houd het aantal literatuurverwijzingen beperkt.

• Citaten in het Nederlands.

• De tekst wordt verdeeld in (niet­genummerde) paragrafen, elke paragraaf heeft een titel

(tussenkopje). Werk met korte tussenkopjes (max. 20 karakters).

• Geef het artikel een korte titel, maximaal 30 karakters. De redactie kan kiezen voor een

andere titel. aanleveren en verdere procedureWe ontvangen uw tekst in Word, bij voorkeur per e-mail: redactie@cogis.nl De tekst zo plat mogelijk aanleveren, dus zo weinig mogelijk opmaakeffecten in de tekst aan-brengen. Onderstrepingen en vet worden niet overgenomen, cursiveringen zijn wel toegestaan. In de regel zult u, korte tijd na de afgesproken inlever datum, de geredigeerde bijdrage ter goedkeuring ontvangen. Indien de redactie geen inhoudelijke wijzigingen of slechts minimale wijzigingen aanbrengt, bijvoorbeeld alleen in de interpunctie, krijgt u uw tekst niet meer voorge-legd. Ook dan ontvangt u bericht van de redactie. Voor de lay-out van uw bijdrage is de redactie verant woordelijk. Cogiscope verschijnt zowel in een papieren als digitale versie. honorariumVoor toegezonden en opgenomen tekst materiaal wordt geen honorarium verstrekt. In andere geval-len wordt het honorarium in overleg vast gesteld.

CopyrightHet copyright van opgenomen materiaal valt toe aan Cogiscope. Uitzonderingen op deze regel zijn mogelijk.

C o g i s C o p e 0 315 r e d a C T i o n e e l

De druk op de zorg neemt toe. Er moet meer met minder. De vraag is hoe.

Een veel gehoord toverwoord is ‘e-health’: pas e-health toe en de zorg wordt

goedkoper en beter. De vraag is of dat zo is. Minister Schippers stuurde in

juli 2014 een brief naar de Kamer met als onderwerp: ‘E-health en zorgver-

betering’. Kort en goed stelt de minister, dat momenteel veel gebeurt op het

gebied van e-health, maar dat dit nog te ongestructureerd is. Er moet meer

regie komen, waardoor implementatie van e-health sneller zal verlopen.

In dit themanummer ‘E­health’, dat mogelijk gemaakt is door Kansen voor

West, de provincie Noord­Holland en het INPREZE­project, willen we aan de

hand van diverse artikelen bezien hoe het staat met ‘mobiele zorg’ voor de

geestelijke gezondheidszorg, ook wel e-mental-health genoemd. Zeker voor

de vaste lezers van de Cogiscope is dit themanummer interessant, want wat

kan ‘mobiele zorg’ nu betekenen voor de wereld van schokkende gebeurte-

nissen? Als e-mental-health werkt kan het immers altijd en overal worden

ingezet.

We starten met een overzichtsartikel dat beziet waarom e-health zo hot is,

of regie van boven nodig is en welke praktische voorbeelden van e-mental-

health voor handen zijn. Vervolgens komen enkele artikelen aan bod die ver-

halen over in ontwikkeling zijnde e-mental health producten, zoals bijvoor-

beeld de Screening en Advies op je Mobiel (SAM) app, de Support Coach en

een nieuwe, innovatieve EMDR-behandeling: 3MDR.

Ontwikkelen is één ding, maar dit in samenwerking doen en werken

aan integratie is een ander belangrijke zaak. De bijdrage over het e-Lab

Psychotrauma, waarbinnen GGZ-instellingen samenwerken om e-mental

health producten te ontwikkelen, gaat over het belang van gezamenlijke ont-

wikkeling en laat zien waartoe dit concreet toe geleid heeft: de ontwikkeling

van een serious game.

Het zal in genoemde artikelen niet alleen gaan over wat deze producten

doen, maar ook hoe ze onderzocht kunnen worden op effectiviteit. Want dat

laatste zal de komende tijd cruciaal blijken: wil je de vruchten kunnen pluk-

ken van e-mental-health dan is het nodig dat meer onderzoek gedaan wordt,

dat onderzoek sneller gaat en dat meer gebruik gemaakt wordt van geteste

producten. Het dubbelinterview met Heleen Riper (VU) en Fianne Bremmer

(GGZ NL) zal hier op ingaan.

Tot slot sprak Cogiscope In de werkkamer deze keer met GZ- en klinisch

psycholoog in opleiding Tim Wind van Centrum ’45 over zijn bevindingen

met e­health in de behandeling. Centrum ’45 heeft gekozen voor QULI als

generiek zorgplatform waarop modules en apps aangeboden worden die

cliënten en professionals ondersteunen in de behandeling. Wind verwacht

dat e-health steeds meer ‘gewoon’ onderdeel zal worden van de behande-

ling. Wellicht dat het woord ‘e-health’ over 5 jaar dan ook niet meer bestaat.

E-health is dan hoogst waarschijnlijk onderdeel geworden van reguliere zorg-

verlening. Een mooi woord was het toch al niet.

Corné Versluis, gast-hoofdredacteur

abonnementsinformatie

Cogiscope verschijnt 4x per jaar. Een jaarabonnement kost

€ 27,50. U kunt zich abonneren via de Cogis-site:

www.cogis.nl/cogiscope

Colofon

Redactie: Michel Dückers, Jeroen Knipscheer (hoofdredacteur),

Hans Moors, Onno Sinke, Ine Spee en Corné Versluis (gast­

hoofdredacteur)

Eindredactie: Marleen van de Ven

Bureauredactie: Linda Reek

Redactieadres: Cogis, Nienoord 5, 1112 XE Diemen

Telefoon 020-6601930, fax 020-6601931

E-mail redactie@cogis.nl

Oplage: 2000 exemplaren

Vormgeving: CARTA, communicatie & grafisch ontwerp, Bunnik

Druk: ZuidamUithof, Utrecht

ISBN 1871­1065 © Cogis

Cogis

Cogis is het kennisinstituut sociale en psychische gevolgen van

oorlog, vervolging en geweld. Hulpverleners vormen de belang-

rijkste doelgroep. Voor hen ontwikkelt en organiseert Cogis cur-

sussen, trainingen, congressen, symposia en studiedagen, ook

op aanvraag. Daarnaast geeft Cogis beleidsadviezen en fungeert

het als vraagbaak voor geweldsgetroffenen.

de bibliotheek van Cogis

Cogis heeft een uitgebreide bibliotheek over de psy chische

gevolgen van geweld. Naast een uitgebreide eigen verzameling

gedrukt- en beeldmateriaal is veel (externe) informatie ook

digitaal toegankelijk. www.cogis.nl/bibliotheek

van de redaCTie

Dit nummer van Cogiscope is mede mogelijk gemaakt door INPREZE, Kansen voor West en de Provincie Noord-Holland.

INPREZE is tot stand gekomen met financiële steun van de Provincie Noord-Holland. Kansen voor West wordt mede mogelijk gemaakt door het Europees Fonds voor Regionale Ontwikkeling van de Europese Unie.

Themanummer e-healTh

– De mobiele mental heal th revolut ie

– Waarom werken GGZ professionals (nog zo weinig) met e-heal th?

– Onl ine herdenken st imuleert dia loog

– 3MDR – behandel ing in beweging

C o g i s C o p e 03

15

Co

gi

sC

op

e

T i j d s C h r i f T o v e r g e v o l g e nva n s C h o k k e n d e g e b e u r T e n i s s e n

Co

gis

Co

pe

03

15

0315

s C h o l i n g

j a a r g a n g 1 2 n u m m e r 3 o k T o b e r 2 0 1 5

12 oktober 2015Laat professionals hun werk goed doen. Goede diagnostiek in de GGZ leidt tot betere en goedkopere zorgwww.sympopna.nl

15 oktober 2015Congres positieve psychologiewww.tijdschriftpositievepsycho-logie.nl

22-24 oktober 20159th European Congress on Violence in Clinical Psychiatrywww.oudconsultancy.nl

3-6 november 20153rd World Conference of Women’s Shelterswww.worldshelterconference.org

5-7 november 2015ISTSS Annual Meetingwww.istss.org

6 november 2015State of the art Ouderenpsychiatrie. De kracht van kwetsbare ouderenwww.nkop.nl

9 november 2015Bruggenbouwers gevraagd. Verslavingszorg, van basis tot specialistische zorgwww.sympopna.nl

13 november 2015Congres NVGP: de groep in de wereld, de wereld in de groepwww.groepspsychotherapie.nl

26 november 2015TERRA Conferentiewww.terra-net.eu

8 december 2015Arq Najaarssymposiumt.g.v. afscheid prof.dr. Rolf Kleberacademy@arq.org

8 december 2015Dag van het Sociaal Werkwww.gemeentenucongressen.nl

10 december 2015Eindcongres INPREZE: Denken en doen. Over onderzoek naar- en implementatie van e-mental healthwww.inpreze.nl

scholingsaanbod arq

Basisopleiding PsychotraumaKenmerken, diagnostiek en behandelingoktober – december 2015

EMDR – vervolgcursusEye Movement Desensitization and Reprocessing bij traumaoktober – december 2015

Behandeling van getraumatiseerde gezinnenEen trauma heb je nooit alleennovember 2015

Beknopte Eclectische Psychotherapie voor PTSS (BEPP)Een integratieve behandelvorm voor traumaproblematieknovember 2015 – mei 2016

Betrouwbare diagnose PTSS met CAPS-5Aanpassingen naar DSM-5december 2015

Narratieve Exposure Therapie (NET)Behandeling van complexe ptssoktober – december 2015

Traumatische rouwBrief Eclectic Psychotherapy for Traumatic Grief (BEP-TG)december 2015

Narratieve Exposure Therapie (NET)Behandeling van complexe ptssfebruari – september 2016

Beknopte Eclectische Psychotherapie voor PTSS (BEPP) Een integratieve behandelvorm voor traumaproblematiekmaart – mei 2016

voor meer informatie: academy@arq.org

ism rino noord holland, Loc.

Amsterdam, aanmelden: www.rino.nl

ism psy-Zo!, Locatie Groningen,

aanmelden: www.psy-zo.nl