Convulsiones y Epilepsia

Carlos SalazarRosalinda Silva

Definición

• Es un fenómeno paroxístico producido por descargas anormales, excesiva o actividad sincrónicas de un grupo de neuronas del SNC.

• Epilepsia describe un trastorno en el cual una persona tiene convulsiones recurrentes debido a un proceso crónico subyacente.

FOCALES: actividad convulsiva se circunscribe a

zonas delimitadas de la corteza cerebral

( afectan un hemisferio y son principalmente causadas por anormalidades estructurales

del encéfalo)

GENERALIZADAS: actividad convulsiva se

circunscribe a zonas difusas de la corteza cerebral

( afectan por lo general ambos hemisferios y son

principalmente causadas por anormalidades celulares,

bioquímicas o estructurales amplias.)

EPILEPSIA

Clasificación

• Crisis focales producen síntomas motores, sensitivos, autónomos o psíquicos sin alteración sin daño a la función cognitiva.

• Existen 3 características de las convulsiones parciales motoras:

1. Marcha Jacksoniana.2. Parálisis de Todd.3. Epilepsia parcial continua.

Convulsiones Focales

Convulsiones focales sin rasgos discognitivos

• También se manifiestan en forma de alteraciones sensoriales:– Somáticas ( parestesias).

– Visión (destellos luminosos o alucinaciones elaboadas).

– Equilibrio ( sensación de caída o vértigo).

– Función autónoma ( enrojecimiento facial, sudación, piloerección)

Convulsiones Focales motoras

• Originan en la corteza temporal o frontal y causan alteraciones en la audición, el olfato o las funciones corticales.

– Olores intensos y poco habituales (olor a goma quemada).

– Sonidos raros (toscos o muy complejos).

– Sensación epigástrica.

– Aura.

Se acompaña de una alteración transitoria de la capacidad del paciente para mantener contacto normal con el medio.

1. Las convulsiones comienzan con un aura.

2. El inicio de la fase ictal consiste en Interrupción brusca de la actividad del paciente.

3. Automatismos: conducta automáticas involuntarias

4. Estado de confusión y periodo de transición desde segundo hasta 1h.

5. Anamnesis antero grada o afasia posictal (si afecta hemisf, dominante)

Convulsiones Focales con características no cognitivas

•Crisis que se propagan hasta abarcar a ambos hemisferios cerebrales originando una convulsión generalizada, por lo regular del tipo tónico - clónico.

•El comienzo focal se reconoce por EEG

Evolución de focales a generalizadas

Convulsiones Generalizadas

• Se origina en el mismo punto del encéfalo pero conecta de inmediato y con rapidez las redes neuronales EN AMBOS HEMISFERIOS CEREBRALES.

• Breves y repentinos lapsos de pérdida de conciencia sin pérdida del control postural.

• Dura solo unos segundos.

• La conciencia se recupera tan rápido como se perdió y no hay confusión posictal.

• Se acompaña de signos motores bilaterales sutiles.

• Casi siempre comienzan en la infancia ( 4 a 8 años de edad) o al principio de la adolescencia. CONSTITUYE 15 A 20% DE CRISIS EN NIÑOS.

Crisis de ausencia(CONVULSIONES DE AUSENCIA TIPICA)

•La pérdida de la conciencia suele ser de mayor duración y tiene un comienzo y un final menos bruscos y la convulsión se acompaña de signos motores más evidentes que comprenden signos focales o lateralizados.

• EEG: espiga y onda lenta, generalizada.

•No responden bien a los anticonvulsivos.

Convulsiones de ausencia atípicas

• Son el tipo de convulsión principal de, aproximadamente, 10 % de todas las personas sufren epilepsias.

• La fase inicial suele ser una contracción tónica los músculos de las espiración y de la laringe produce un gruñido o grito ictal.

• Transcurridos 10 a 20s, la fase tónica de la convulsión continúa de forma característica con una fase clónica.

Convulsiones generalizadas tónico-clónicas (gran mal)

La fase postictal se caracteriza por la

ausencia de respuesta,

la flacidez muscular y salivación excesiva,

que origina respiración con estridor y una

obstrucción parcial de la vías aérea.

Aparece incontinencia vesical

o intestinal.

Gradualmente los pacientes recuperan

la conciencia a lo largo de minutos a

horas y durante este período se produce

una fase de confusión positctal.

Convulsiones generalizadas tónico-clónicas (gran mal)

• Se caracteriza por pérdida repentina durante 1 a 2 segundos del tono muscular postural.

• La conciencia se altera brevemente, pero no suele haber confusión posictal.

• Se acompañan de síndromes epilépticos conocidos.

Convulsiones atónicas

•Una mioclonía es una contracción muscular breve y repentina de una parte del cuerpo o el cuerpo entero.

Este tipo de convulsión aparece asociada a:

•Trastornos metabólicos.•Enfermedades degenerativas del SNC.•Lesiones cerebrales anóxicas.

Convulsiones mioclónicas

• Son aquellas que no pueden clasificar como focales (parcial) o generalizada.

• Espasmos epilépticos: flexión o extensión sostenida de ciertos músculos proximales.

• EEG: HIPSARRITMIAS consta de ondas lentas gigantes y difusas con un fondo caótico de espigas multifocales e irregulares y ondas agudas.

Convulsiones no clasificadas

Causas de las convulsiones

• Existe tres observaciones clínicas destacan la forma en que factores diversos son los que median algunas situaciones que originan convulsiones:

1. El cerebro normal, bajo determinadas circunstancias es capaz de sufrir una convulsión y existen diferencias entre las personas respecto a la susceptibilidad o el umbral para convulsiones. 2. Algunos procesos tienen muchas probabilidades de producir un trastorno convulsivo crónico. 3. Las convulsiones son episódicas.

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Fármacos y sustancias que pueden originar convulsiones

Fase de inicio de la convulsión y fase de propagación de la convulsión.

•La fase de inicio se caracteriza por dos sucesos concurrentes que tienen lugar en un grupo de neuronas:

1.Descargas de potenciales de acción de alta frecuencia.

2.Hipersincronización.

En condiciones normales, la propagación de las descargas se evita gracias a una hiperpolarización normal y por la presencia de neuronas inhibidoras.

Mecanismos básicos del inicio y propagación de las convulsiones

Inhibición de los potenciales de acción supeditados al Na+ (fenitoína, carbamazepina, lamotrigina, topiramato y la zoniamida).

Inhibición de los canales del Ca2+ ( gabapentina, pregabalina difenilhidantoína).

Atenuacion de liberacion de glutamato (topiramato, lamotrigina).

Reforzamiento de la función de los receptores del GABA (benzodiacepinas y barbitúricos).

Aumento de la disponibilidad del GABA (ácido valproico, gabapentina, tiagabina).

Mecanismo de acción de los fármacos antiepilépticos

Anamnesis y exploración física• Objetivo: Saber si el episodio fue realmente convulsivo• Las preguntas se deben orientar hacia los síntomas que ocurrieron antes,

durante y después del episodio

Factores de Riesgo

• Antecedente de convulsiones febriles

• Auras o crisis breves

• Antecedentes familiares de epilepsia

Factores Epileptogenos

• Traumatismo craneal

• Enfermedad cerebrovascular

• Tumor• Malformación

vascular

Factores Desencadenan

tes• Privación del

sueño• Enfermedades

generalizadas• Infecciones

agudas• Consumo de

alcohol o drogas

Pruebas de Laboratorio

• Análisis de rutina para identificar causas metabólicas frecuentes de convulsiones: Alteración de electrolitos, glucosa, calcio o magnesio

• Punción lumbar esta indicada en px con sospecha

de meningitis o encefalitis PL es obligatoria en todos los px con VIH incluso en ausencia de síntomas o signos sugestivos de infección

Estudios Electrofisiológicos

• La ausencia de actividad convulsiva en un EEG no descarta la posibilidad de un cuadro convulsivo

• EEG:-Siempre va ser anormal en una convulsion tonico-clonico generalizado-Se utiliza para clasificar los trastornos epilepticos-Seleccionar farmacos antiepilepticos-Valorar el pronostico

• Magnetoencefalografia: Valorar actividad cortical, mide pequeños campos magneticos generados durante actvidad

Imagenologia Cerebral

• Todos los pacientes con convulsiones de inicio reciente se deben someter a un procedimiento imagenológico para determinar si existe una anomalía estructural subyacente causativa de las convulsiones

MRI es mejor que la TAC para detectar lesiones cerebrales asociadas a epilepsia

TAC: se realiza en px con sospecha de infection o una lesion ocupativa del SNC

Diagnostico Diferencial de

las Convulsiones

Convulsión: -Aura-Cianosis-Perdida de la conciencia-Manifestaciones motoras duran >15seg-Desorientación posictal-Somnolencia

Sincope:-Episodio por dolor agudo o por ansiedad, levantarse de la posición de decúbito o sentado-Pérdida de conocimiento que comprende debilidad, sudación, náusea y visión en túnel

• Son comportamientos de naturaleza no epiléptica que simulan convulsiones

• Causada por un estrés psicológico• Ciertos comportamientos:

Giros de la cabeza de lado

a lado

Movimientos de agitación de las cuatro

extremidades

Movimientos amplios y asimétricos de sacudidas

de las extremidades

Movimientos de empuje con la pelvis

Gritar o hablar durante el episodio

Convulsiones Psicógenas

Tratamiento• El tratamiento de un paciente con un trastorno convulsivo es

casi siempre multimodal

• Comprende el tx de: -Los procesos subyacentes que causan o contribuyen a las convulsiones -Evitar los factores desencadenantes (Privación de sueño, alcohol o drogas)-Supresión de las convulsiones recurrentes por medio de tratamiento preventivo con antiepilépticos o cirugía

Cuando iniciar el tratamiento antiepiléptico

• Se debe comenzar en todo paciente con crisis recurrentes de causa desconocida o con un origen conocido que no se puede corregir

• Los pacientes que hayan sufrido una sola convulsión deben ser tratados si ésta se debe a una lesión ya identificada (tumor, una infección o un traumatismo del SNC)

• La mayoría de los pacientes que tienen uno o más factores de riesgo debe recibir tratamiento

Difenilhidantoina, acido valproico, carbamazepina, fenobarbital son frecuentemente utilizados como tx de primera elección en casi todos los trastornos epilépticos

Factores para seleccionar medicamento:-Eficacia-Comodidad de posología-Efectos adversos (Sedación, ataxia, diplopía)

Cuando suspender el tratamiento• 70% de los niños y 60% de los adultos con convulsiones

bajo control medicamentoso pueden suspender el tratamiento

• Las siguientes características son las que ofrecen las mayores posibilidades de permanecer sin convulsiones después de retirar la medicación:

Control medico

completo durante 1-5

años

Un solo tipo de convulsión

Exploración neurológica

normalEEG normal

Tratamiento de epilepsia resistente

• 1/3 parte de los pacientes con epilepsia no responde al tx con un solo antiepiléptico

• Los px que sufren una epilepsia focal relacionada con una lesión estructural subyacente o quienes presentan múltiples tipos de crisis y retraso del desarrollo necesitan varios fármacos

• Tx inicial se lleva a cabo con dos de los tres fármacos de primera línea: carbamazepina, lamotrigina, acido valproico

• Si estos fármacos no tienen éxito, está indicada entonces la adición de uno nuevo como el levetiracetam, topiramato y zonisamida

Tratamiento quirúrgico de la epilepsia resistente

• Aproximadamente 20 a 30% de la población de pacientes con epilepsia son resistentes al tx

• La técnica quirúrgica más frecuente para los pacientes con epilepsia del lóbulo temporal= lobectomía temporal

• Resección más limitada del hipocampo y la amígdala subyacentes= amigdalohipo-campectomía

Estado Epiléptico

• La presencia de crisis continuas o de convulsiones aisladas de repetición, con alteración de la conciencia en el periodo interictal

• Subtipos: Convulsivo generalizado y variante no convulsiva

• Estado convulsivo generalizado: urgencia medica ya que las convulsiones prolongadas pueden provocar disfunción cardiorrespiratoria, hipertermia, alteraciones metabólicas y conducir a lesión neuronal irreversible

No seguir bien el tratamiento, toxicidad por fármacos, infecciones o tumores

• Tx Estado Convulsivo Generalizado1. Atender cualquier complicación

cardiorrespiratoria aguda o la hipertermia2. Realizar una exploración rápida médica y

neurológica3. Conseguir una vía intravenosa4. Enviar muestras al laboratorio para

identificar cualquier anomalía metabólica