Combinatietherapie ACE-remmer en AT-II-antagonist niet zinvol
1
309 huisarts & wetenschap 56(7) juli 2013 journaal Combinatietherapie ACE-remmer en AT-II- antagonist niet zinvol Dat er synergistische effecten zijn op de blokkade van het renine-angio- tensine systeem door angiotensine converting enzym(ACE)-remmers en angiotensine receptorblokkers (ARB) is bekend. De combinatie van een ACE- remmer en een ARB presteert op korte termijn goed op het gebied van bloed- druk, eiwitverlies en endotheliale dys- functie. Om deze reden lijkt het voor de hand te liggen dat er ook aanspraak gedaan kan worden op een renale en cardiale beschermende werking. Dit was de aanleiding voor een meta- analyse van RCT’s die monotherapie vergelijken met duale therapie. Van 133 gevonden artikelen in PubMed, Embase en het centrale Cochrane-register, volde- den 33 artikelen aan de inclusiecriteria, met samen ruim 68.000 patiënten. Het blijkt dat dubbelblokkade tot 18% ver- minderde ziekenhuisopname leidt bij patiënten met hartfalen. Het was niet geassocieerd met een verminderde kans op algehele sterfte of cardiovasculaire sterfte in vergelijking met monothe- rapie. Daarentegen leidde combinatie- therapie tot een 55% verhoogd risico op hyperkaliëmie, 66% verhoogde kans op hypotensie en een 41% verhoogde kans op nierinsufficiëntie naast een 27% toe- genomen kans op het stoppen van de ingestelde behandeling wegens bijwer- kingen. Alle onderzoeken vertoonden een zelfde beeld bij patiënten met en zonder hartfalen, alleen de algehele sterfte was hoger in het cohort zonder hartfalen en de nierinsufficiëntie was hoger in het cohort met hartfalen. De combinatie van ACE-remmer en ARB vermindert dus niet de sterfte, terwijl het wel de bovenvermelde bij- werkingen kan induceren. Als we de bij- werkingen afzetten tegen de voordelen, moeten we concluderen dat de combi- natietherapie op surrogaat eindpunten overtuigt, maar niet voor sterfte. Zo presteert de duale therapie bij proteï- nurie beter dan de monotherapie, maar wat dat op de lange termijn betekent is nog niet duidelijk. Duale therapie biedt op lange termijn niet de voordelen die we er van zouden verwachten en er zijn veel argumenten om af te zien van deze combinatietherapie. ▪ Mark Valk Makani H, et al. Efficacy and safety of dual blockade of the renin-angiotensin system: me- ta-analysis of randomized trials. BMJ 2013;346:f360. Hydrochloorthiazide bij ouderen veiliger dan chloortalidon? De NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement adviseert om bij patiënten met hypertensie te starten met een diureticum, bijvoorbeeld chloortalidon of hydrochloorthiazide. Er is geen voorkeur voor een van de twee middelen. Internationaal gaan er stemmen op dat chloortalidon moge- lijk beter werkt dan hydrochloorthia- zide, echter het bewijs hiervoor is niet eenduidig. In een groot populatiegeba- seerd gecontroleerd cohortonderzoek met vijf jaar follow-up namen onder- zoekers het verschil in effectiviteit en veiligheid onder de loep. Chloortalidongebruikers van 66 jaar en ouder in het Canadese Ontario werden in de verhouding 1:2 gematcht met patiënten die hydrochloorthiazide kregen op basis van leeftijd, geslacht, startjaar van behandeling en propensity score. Primair eindpunt was een ge- combineerde uitkomst van overlijden of ziekenhuisopname door hartfalen, CVA en/of myocardinfarct. De onder- zoekers keken naar bijwerkingen door het aantal ziekenhuisopnames voor hypokaliëmie danwel hyponatriëmie te onderzoeken. In totaal werden 29.873 patiënten geïncludeerd. In de chloortalidongroep maten de onderzoekers 3,2 events per 100 persoonsjaren voor de primaire uit- komst, vergeleken met 3,4 events in de hydrochloorthiazidegroep. De gecon- troleerde hazardratio was 0,93 (95%-BI 0,81-1,06). Patiënten die werden behan- deld met chloortalidon werden vaker opgenomen met hypokaliëmie (adjusted hazardratio 3,06; 95%-BI 2,04-4,58) of hyponatriëmie (adjusted hazardratio 1,68; 95%-BI 1,24-2,28). De auteurs concluderen dat de ef- fectiviteit van de middelen niet lijkt te verschillen, maar dat chloortalidon mogelijk wel vaker tot elektrolytstoor- nissen leidt. Om een definitieve uitspraak te kunnen doen over welk middel het best werkt is een grote, goed uitgevoerde, gerandomiseerde, gecon- troleerde trial nodig. Een dergelijke trial is echter niet voorhanden. Het Ca- nadese onderzoek duidt erop dat tot die tijd de voorkeur uit zou moeten gaan naar hypertensiebehandeling bij oude- ren met hydrochlorothiazide. ▪ Alma van de Pol Dhalla IA, et al. Chlorthalidone versus hydro- chlorothiazide for the treatment of hyperten- sion in older adults: a population-based cohort study. Ann Intern Med 2013;158:447-55. De berichten, commentaren en reacties in het Journaal richten zich op de wetenschappelijke en inhoudelijke kanten van het vak. Bijdragen van lezers zijn van harte welkom (redactie@nhg. org).
Transcript of Combinatietherapie ACE-remmer en AT-II-antagonist niet zinvol
309huis art s & we tensch ap56 (7 ) jul i 2013
journa al
Combinatietherapie ACE-remmer en AT-II-antagonist niet zinvolDat er synergistische effecten zijn op
de blokkade van het renine-angio-
tensine systeem door angiotensine
converting enzym(ACE)-remmers en
angiotensine receptorblokkers (ARB)
is bekend. De combinatie van een ACE-
remmer en een ARB presteert op korte
termijn goed op het gebied van bloed-
druk, eiwitverlies en endotheliale dys-
functie. Om deze reden lijkt het voor
de hand te liggen dat er ook aanspraak
gedaan kan worden op een renale en
cardiale beschermende werking.
Dit was de aanleiding voor een meta-
analyse van RCT’s die monotherapie
vergelijken met duale therapie. Van 133
gevonden artikelen in PubMed, Embase
en het centrale Cochrane-register, volde-
den 33 artikelen aan de inclusiecriteria,
met samen ruim 68.000 patiënten. Het
blijkt dat dubbelblokkade tot 18% ver-
minderde ziekenhuisopname leidt bij
patiënten met hartfalen. Het was niet
geassocieerd met een verminderde kans
op algehele sterfte of cardiovasculaire
sterfte in vergelijking met monothe-
rapie. Daarentegen leidde combinatie-
therapie tot een 55% verhoogd risico op
hyperkaliëmie, 66% verhoogde kans op
hypotensie en een 41% verhoogde kans
op nierinsufficiëntie naast een 27% toe-
genomen kans op het stoppen van de
ingestelde behandeling wegens bijwer-
kingen. Alle onderzoeken vertoonden
een zelfde beeld bij patiënten met en
zonder hartfalen, alleen de algehele
sterfte was hoger in het cohort zonder
hartfalen en de nierinsufficiëntie was
hoger in het cohort met hartfalen.
De combinatie van ACE-remmer en
ARB vermindert dus niet de sterfte,
terwijl het wel de bovenvermel de bij-
werkingen kan induceren. Als we de bij-
werkingen afzetten tegen de voordelen,
moeten we concluderen dat de combi-
natietherapie op surrogaat eindpunten
overtuigt, maar niet voor sterfte. Zo
presteert de duale therapie bij proteï-
nurie beter dan de monotherapie, maar
wat dat op de lange termijn betekent is
nog niet duidelijk. Duale therapie biedt
op lange termijn niet de voordelen die
we er van zouden verwach ten en er zijn
veel argumenten om af te zien van deze
combinatietherapie. ▪
Mark Valk
Makani H, et al. Efficacy and safety of dual
blockade of the renin-angiotensin system: me-
ta-analysis of randomized trials. BMJ
2013;346:f360.
Hydrochloorthiazide bij ouderen veiliger dan chloortalidon?De NHG-Standaard Cardiovasculair
risicomanagement adviseert om bij
patiënten met hypertensie te starten
met een diureticum, bijvoorbeeld
chloortalidon of hydrochloorthiazide.
Er is geen voorkeur voor een van de
twee middelen. Internationaal gaan er
stemmen op dat chloortalidon moge-
lijk beter werkt dan hydrochloorthia-
zide, echter het bewijs hiervoor is niet
eenduidig. In een groot populatiegeba-
seerd gecontroleerd cohortonderzoek
met vijf jaar follow-up namen onder-
zoekers het verschil in effectiviteit en
veiligheid onder de loep.
Chloortalidongebruikers van 66
jaar en ouder in het Canadese Ontario
werden in de verhouding 1:2 gematcht
met patiënten die hydrochloorthiazide
kregen op basis van leeftijd, geslacht,
startjaar van behandeling en propensity
score. Primair eindpunt was een ge-
combineerde uitkomst van overlijden
of ziekenhuisopname door hartfalen,
CVA en/of myocardinfarct. De onder-
zoekers keken naar bijwerkingen door
het aantal ziekenhuisopnames voor
hypokaliëmie danwel hyponatriëmie te
onderzoeken.
In totaal werden 29.873 patiënten
geïncludeerd. In de chloortalidongroep
maten de onderzoekers 3,2 events per
100 persoonsjaren voor de primaire uit-
komst, vergeleken met 3,4 events in de
hydrochloorthiazidegroep. De gecon-
troleerde hazardratio was 0,93 (95%-BI
0,81-1,06). Patiënten die werden behan-
deld met chloortalidon werden vaker
opgenomen met hypokaliëmie (adjusted
hazardratio 3,06; 95%-BI 2,04-4,58) of
hyponatriëmie (adjusted hazardratio
1,68; 95%-BI 1,24-2,28).
De auteurs concluderen dat de ef-
fectiviteit van de middelen niet lijkt
te verschillen, maar dat chloortalidon
mogelijk wel vaker tot elektrolytstoor-
nissen leidt. Om een definitieve
uitspraak te kunnen doen over welk
middel het best werkt is een grote, goed
uitgevoerde, gerandomiseerde, gecon-
troleerde trial nodig. Een dergelijke
trial is echter niet voorhanden. Het Ca-
nadese onderzoek duidt erop dat tot die
tijd de voorkeur uit zou moeten gaan
naar hypertensiebehandeling bij oude-
ren met hydrochlorothiazide. ▪
Alma van de Pol
Dhalla IA, et al. Chlorthalidone versus hydro-
chlorothiazide for the treatment of hyperten-
sion in older adults: a population-based cohort
study. Ann Intern Med 2013;158:447-55.
De berichten, commentaren en reacties in het Journaal richten zich op de wetenschappelijke en inhoudelijke kanten van het vak. Bijdragen van lezers zijn van harte welkom ([email protected]).
