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A. Haverich · K.WiebeKlinik für Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie, Medizinische Hochschule Hannover

Chronische pulmonaleHypertensionChirurgische Therapie

enz, erhöhtem Venendruck und Flüssig-keitsretention, Halsvenenstauung, Le-berstauung, Aszites, Ödemen, arteriel-ler Hypoxämie und eventueller periphe-rer Zyanose gekennzeichnet. Ziel einerchirurgischen Intervention ist die Sen-kung des erhöhten pulmonalarteriellenWiderstandes. Durch die Druckentla-stung des rechten Ventrikels ergibt sicheine rasche Erholung der Rechtsherz-insuffizienz mit Rückbildung des Corpulmonale.

Aber auch im Fall eines komplexenkongenitalen Herzfehlers, begleitenderLinksherzerkrankungen und bei nichtrekompensierbarem rechten Herz be-steht eine operative Behandlungsmög-lichkeit. Die chirurgische Behandlungsetzt in jedem Falle voraus, daß die me-dikamentöse Therapie ausgeschöpft ist.Hierzu gehört nach heutigem Wissens-stand bei der primär pulmonalen Hy-pertonie auch die inhalative Therapiemit vasodilatativ wirksamen Substanzen,vor allem Prostaglandinen.Wie nachfol-gend gezeigt wird, stehen operative Ver-fahren für folgende Krankheitsbilder zurVerfügung: Im Endstadium der primärpulmonalen Hypertension wird heuteim wesentlichen die beidseitige Lun-gentransplantation durchgeführt. Dem-gegenüber muß in aller Regel beim Ei-senmenger-Syndrom die Transplantati-on als kombinierte Herz- und Lungen-transplantation erfolgen. Schließlich be-steht bei der thrombembolisch beding-

Für die Behandlung der chronischenpulmonalen Hypertonie haben sich inden letzten 15 Jahren 3 unterschiedlichechirurgische Therapieformen etabliert,wobei für jede eine enge Indikations-stellung erforderlich ist. Hierbei handeltes sich um die pulmonale Thrombend-arterektomie (PTE), die Lungentrans-plantation (LTx) und die kombinierteHerz-Lungentransplantation (HLTx).Aufgrund der unterschiedlichen thera-peutischen Behandlungsoptionen ist ei-ne klare differentialdiagnostische Ab-grenzung der verschiedenen Formen derchronischen pulmonalen Hypertonienzu erzwingen.

Für eine an der Praxis orientierteDarstellung der operativen Interventi-onsmöglichkeiten für die chronische pul-monale Hypertonie werden nur die auschirurgischer Sicht relevanten Krank-heitsbilder aufgegriffen werden. Hierzuzählt neben Krankheitsbildern des chro-nischen Cor pulmonale auch die Gruppeder kongenitalen Herzfehler mit Eisen-menger-Reaktion.

Aus diesem Bericht ausgeschlossenwurden die parenchymalen Lungener-krankungen (COPD, Emphysem, Fibro-se, zystische Fibrose, Bronchiektasienu.a.). Aus chirurgischer Sicht steht dieBehandlung der Grundkrankheit imVordergrund. Auch eine Lungentrans-plantation im Endstadium dieser Er-krankungen erfolgt in der Regel nichtaufgrund der begleitenden pulmonalenHypertonie.

Das chronische Cor pulmonale istdurch die klinische Symptomatik eineschronischen Rechtsherzversagens mitDyspnoe, Trikuspidalklappeninsuffizi-

ÜbersichtInternist1999 · 40:764–771 © Springer-Verlag 1999

Zum Thema

Chirurgische Maßnahmen stellen die ultima

ratio in der Behandlung der Cor pulmonale

in fortgeschrittenem Stadium dar: beidseiti-

ge Lungentransplantation, kombinierte

Herz- und Lungentransplantation sowie pul-

monale Thrombendarterektomie. Die Trans-

plantation thorakaler Organe kommt seit Be-

ginn der 80er Jahre mit immer besseren Er-

gebnissen zum Einsatz, was wesentlich auf

die Anwendung von Cyclosporin als Immun-

suppressivum zurückzuführen ist.

In dieser Übersicht wird im Hinblick auf die

verschiedenen Operationsverfahren über die

Indikationen, die nicht wenigen Kontraindi-

kationen, die jeweils notwendige Diagnostik,

die operativen Techniken und die Langzeit-

ergebnisse berichtet.Werden vor allem die

Kontraindikationen sorgfältig beachtet und

wird nur ein selektiertes Krankengut ope-

riert, dann darf man erwarten, daß durch

ständig verbesserte Operationsverfahren

und Immunsuppression die operative Thera-

pie der pulmonalen Hypertension und des

Cor pulmonale eine große Zukunft hat. Hof-

fentlich wird auch hier kein Engpaß beste-

hen, wenn wie bei anderen Organtransplan-

tationen nicht genügend Spenderorgane zur

Verfügung stehen.

Schlüsselwörter

Cor pulmonale, chirurgische Therapie ·

pulmonale Hypertension,Therapie ·

Thrombendarterektomie ·

Lungenembolie,Therapie

Prof. Dr. A. HaverichKlinik für Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie,

Medizinische Hochschule, Carl-Neuberg-Straße 1,

D-30623 Hannover&/fn-block:&bdy:

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ten chronischen pulmonalen Hyperten-sion die Möglichkeit der pulmonalenThrombendarterektomie (Abb. 1).

Lungentransplantationbei primär pulmonaler Hyper-tension

Nach Stellung der Diagnose beträgt diemittlere Lebenserwartung für den na-türlichen Verlauf einer primär pulmona-len Hypertension ca. 3 Jahre, für Patien-ten in einem NYHA Stadium IV sogarnur 6 Monate [7]. Der Verlauf der Er-krankung kann bis zum Einsetzen einerrechtsventrikulären Insuffizienz stabilbleiben. Auch das Ansprechen der pul-monalen Hypertonie auf Vasodilatorenhat einen prognostischen Aussagewert[15]. Ca. 25% der Patienten reagieren aufeine Therapie mit Kalziumantagonisten.Es konnte ferner gezeigt werden, daßdie intravenöse Verabreichung von Epo-prostenol (früher Prostacyclin) die Le-benserwartung dieser Patienten verbes-sern kann und Epoprostenol erfolgreichals Überbrückung bis zu einer Trans-plantation eingesetzt wurde [28, 34].Inhalationsbehandlungen mit Prosta-glandinen oder NO wurden bislang erstan kleineren Patientengruppen erprobt.Diese vereinfachte Applikationsformdürfte sich in der Zukunft zu einem fe-sten wenn auch kostenintensiven Stand-bein der medikamentösen Behandlungentwickeln [29]. Eine interventionelleatriale Septostomie ist eine ultima ratiobei selektionierten, medikamentös nichtführbaren Patienten mit terminalerrechtsventrikulärer Dekompensation. Siesollte nur als Überbrückungsmaßnah-me bis zu einer geplanten Transplanta-tion erwogen werden [23].

Entwicklung derLungentransplantation

Insgesamt wurden weltweit bis April1998 über 8000 Lungen und 2400 Herz-

gentransplantation mit 2 bronchialenAnastomosen konnten die vermehrtenWundheilungsstörungen einer trachea-len Anastomosierung ausgeschaltet wer-den [30]. Für die pulmonale Hypertoniewurden sowohl Einzel- als auch Doppel-lungentransplantationen durchgeführt.Welches Verfahren das geeignetere ist,wurde über Jahre kontrovers diskutiert[2, 3, 16, 24, 31, 35]. In den meisten Trans-plantationszentren wird mittlerweile diebilaterale Lungentransplantation bevor-zugt.

Präoperative Diagnostikund Indikationsstellung

Die primär pulmonale Hypertension isteine Ausschlußdiagnose. Sie tritt gehäuftim Verein mit Erkrankungen aus demrheumatischen Formenkreis auf, insbe-sondere den Kollagenosen, erscheint je-doch auch als postpartale pulmonaleHypertension und als isoliertes Krank-heitsbild. Häufig manifestiert sich derpulmonale Hypertonus als erstes Zei-chen einer systemischen Grunderkran-kung. Neben der Echokardiographie undeiner Rechtsherzkatheteruntersuchung

Lungen-Transplantationen durchgeführt[18]. Aber erst durch den Einsatz vonCyclosporin als effektivem Immunsup-pressivum konnte sich die thorakaleOrgantransplantation in den 80er Jah-ren zu einem Verfahren mit akzepta-blen Ergebnissen entwickeln. Zunächstwurde für die Indikation einer primä-ren pulmonalen Hypertension die kom-binierte Herz- und Lungentransplanta-tion durchgeführt, die erste 1986 in Stan-ford. Nachdem gezeigt werden konnte,daß sich nach Lungentransplantationeine hochgradig eingeschränkte rechts-ventrikuläre Funktion rasch erholt, wur-de die isolierte Lungentransplantationfavorisiert [22, 31, 32]. Durch die Tech-nik der bilateralen sequentiellen Lun-

Abb. 1 m Operationsverfahren mit Senkung des erhöhten pulmonalen Widerstandes für chronischepulmonale Hypertonien

Tabelle 1

Kriterien für die Indikationsstellung zur Lungentransplantationbei primärer pulmonaler Hypertonie

Indikationen

● Pulmonale Hypertonie mit Cor pulmonale im Stadium NYHA III–IV● Ineffektivität der medikamentösen Behandlung (Vasodilatoren)● Mittlerer pulmonalarterieller Druck über 55 mmHg● Herz-Index <2 L/min/m2

● Rechtsatrialer Druck >15 mmHg

Kontraindikationen

● Irreversible Dysfunktion anderer Organe (z.B. Kreatinin-Clearance unter50 mg/ml/min)

● Lebensbegrenzende Systemerkrankungen● Malignomnachweis innerhalb der letzen 5 Jahre● Signifikante koronare Herzerkrankung, schwere Beeinträchtigung

der linksventrikulären Funktion● Alter über 55 Jahre● AIDS● Hepatitis B-Antigen Nachweis● Hepatis C-Antigen Nachweis (aktive Erkrankung, oder bioptischer Nachweis

von Leberschäden)● Limitierende, symptomatische Osteoporose● Schwere Muskel- oder Skeletterkrankungen● Persistierender Nikotinabusus, Alkohol- oder Drogenabhängigkeit● Schwere psychosoziale Probleme, non-Compliance● Kolonisation der Lunge mit Pilzen oder atypischen Mykobakterien

(relative Kontraindikation)● Nicht kontrollierte extrapulmonale Infektionen

Abb. 2 c Spenderlungenach Organentnahme

erfolgen auch eine Ventilations/Perfu-sionsszintigraphie, eine Computertomo-graphie des Thorax und, bei Patientenälter als 35 Jahre, eine Linksherzkathe-teruntersuchung.An weiteren Vorberei-tungen im Hinblick auf eine Transplan-tation werden die anderen Organfunk-tionen überprüft, um Malignome, po-tentielle Infektherde und Systemerkran-kungen auszuschließen.

Bei der Indikationsstellung zurTransplantation muß einerseits eine fort-geschrittene Beeinträchtigung des Ge-sundheitszustandes vorliegen, um eineTransplantation zu rechtfertigen, ande-rerseits ist eine Lebenserwartung erfor-derlich, die den Wartezeitraum bis zueiner Transplantation sicher überdau-ert. Durch den Fortschritt in der medi-kamentösen Behandlung der pulmona-len Hypertension mußten die Kriterienfür eine Selektion von potentiellenTransplantationskandidaten sowie derZeitpunkt für die Indikationsstellungneu bestimmt werden [6,28,34].Leitlini-en, basierend auf internationalen Emp-fehlungen [26], sind in Tabelle 1 aufge-führt. Eine Austestung der Patientenbezüglich des Ansprechens auf eine Be-handlung mit Vasodilatoren ist obligatund gewinnt zunehmend Einfluß aufdie Indikationsstellung für eine Trans-plantation.

Die sinnvollste chirurgische Thera-pie der primär pulmonalen Hypertensi-on ist die beidseitige Lungentransplan-tation. Bei einer nur einseitigen Lun-gentransplantation ist postoperativ voneiner erhöhten Komplikations- undMortalitätsrate durch Ventilations- undDurchblutungsmißverhältnisse der bei-den unterschiedlichen Lungen auszu-gehen [2, 35]. Alternativ käme noch diekombinierte Verpflanzung von Herz undbeiden Lungen in Frage. Aufgrund derextrem begrenzten Anzahl verfügbarerkombinierter Spenderorgane ist jedochdie Wartezeit bis zur Transplantationim Eurotransplant-Bereich zu lang, umden Eingriff in adäquater Zeit sicher-stellen zu können. Während kleinerekardiale Defekte wie ein Vorhofseptum-defekt im Rahmen einer Lungentrans-plantation korrigiert werden können,verbleibt die kombinierte Herz-Lungen-Transplantation als Option bei nichtkorrigierbaren kongenitalen Defekten,zusätzlicher koronarer Herzerkrankungund einer deutlichen Einschränkungder linksventrikulären Funktion.

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Spenderkrankenhaus und Implantationin den Patienten) möglich ist.

Operative Technik

Die Operation der bilateralen sequenti-ellen Lungentransplantation erfolgt übereine beidseitige anteriore Thorakotomieunter querer Durchtrennung des Stern-ums und unter obligater Verwendungder extrakorporalen Zirkulation.Andersals bei parenchymatösen Lungenerkran-kungen toleriert das Herz des Organ-empfängers die Phase der einseitigenBeatmung und Perfusion während derTransplantation nicht ohne Entlastungdurch die Herz-Lungenmaschine. Dar-über hinaus würde es bei der bilatera-len sequentiellen Lungentransplantati-on zu einer erheblichen Überdruckbe-lastung des 1. Implantates während dersequentiellen Implantation der 2. Lungeaufgrund der schweren rechtsventriku-lären Hypertrophie kommen.

Ergebnisse

An unserer Institution wurden seit 1988insgesamt 292 Lungen- und Herz-Lun-gen-Transplantationen durchgeführt miteinem kumulativen Überleben der Pati-enten von 77% nach 1 Jahr und 63% nach5 Jahren. Demgegenüber finden sich inden Internationalen Sammelstatistiken1-Jahres-Überlebensraten von 64% fürdie Lungentransplantation und 60% fürdie Herz-Lungen-Transplantation [18].

Die frühpostoperativen Ergebnisseder beidseitigen Lungentransplantati-

Die Aufnahme von Patienten auf dieWarteliste zur Lungentransplantationerfolgt entsprechend den Richtlinien derBundesärztekammer nach dem gültigenTransplantationsgesetz. Entscheidendsind neben dem Schweregrad der Er-krankung die generelle Eignung des Pa-tienten im Hinblick auf andere Organ-funktionen und begleitende Erkran-kungen. Die Notwendigkeit und Dring-lichkeit, aber auch die Erfolgsaussich-ten des Eingriffes müssen sich doku-mentieren lassen. Derzeit ist mit einermittleren Wartezeit von 1–1,5 Jahren zurechnen. Die Allokation der Spenderor-gane (bei Übereinstimmung von Blut-gruppe und Größenverhältnissen) durchEurotransplant erfolgt aufgrund derWartezeit und der Dringlichkeit.

Das Spenderorgan

Der Organspender zur beidseitigen Lun-gentransplantation sollte das 50. Lebens-jahr nicht überschritten haben und übereine befriedigende Transplantatfunktionvor Explantation verfügen (PO2>350 beiFiO2 1,0). Es sollte keine signifikante Ver-letzung der Lunge vorliegen, eine Aspi-rationspneumonie ist vor Entnahmebronchoskopisch auszuschließen. Spen-der, die länger als 7 Tage intensivmedi-zinisch behandelt wurden, sind auf-grund der erhöhten Infektionsgefahr inder Regel nicht geeignet. Es muß darüberhinaus sichergestellt sein,daß die Trans-plantation der Spenderlunge (Abb. 2)mit einer Ischämiezeit von weniger als6 h (Intervall zwischen Entnahme im

sentlich das Langzeitüberleben von Lun-gentransplantierten. Auch aus diesemGrunde sollte die Indikation zur Organ-übertragung kritisch erfolgen.

Herz-Lungentransplantationbei Eisenmenger-Syndrom

Die pulmonale Hypertension der Pati-enten mit kongenitaler Herzerkrankungverhält sich prognostisch anders als dierestlichen Formen der pulmonalen Hy-pertension. Bei vergleichbaren pulmo-nalarteriellen Druckwerten findet sichhier eine bessere Rechtsherzfunktionmit niedrigeren rechtsseitigen Vorhof-drücken, die eine bessere Prognose hat[13, 17]. Parameter zur Abschätzung derLebenserwartung sind weniger aussa-gefähig. Die Rolle von Vasodilatoren-Behandlungen im Vorfeld einer Trans-plantation ist noch nicht geklärt.

Diagnostik und Indikationsstellung

Obligatorisch in der Diagnostik ist dieechokardiographische Untersuchung mitKontrastmittel und die Rechtsherzka-theteruntersuchung mit Quantifizierungdes pulmonalen Widerstandes und desHerzzeitvolumenindex. Diese Daten sindin der Regel der klinischen Situation desPatienten ähnlich. Aufgrund eigener Er-fahrungen halten wir bei allen Patien-ten, bei denen ein Shuntvitium nicht si-cher ausgeschlossen werden kann, dieDurchführung einer Linksherzkatheter-untersuchung für notwendig. Gerade einoffener Ductus Botalli oder ein aorto-pulmonales Fenster können bei Druck-gleichheit über ein System häufig nichtmehr detektiert werden, ohne eine Aor-tographie durchzuführen.

Für die Indikationsstellung imNYHA Stadium III–IV gelten die ent-sprechenden allgemeinen Richtlinienfür die isolierte bilaterale Lungentrans-plantation. Hämodynamische Parame-ter allein sind nicht so ausschlagge-bend. Aus eigener Erfahrung und nachden Daten der internationalen Statisti-ken [18] kann aufgrund der hohen Rateauch letaler postoperativer Komplika-tionen eine Herz-Lungen-Transplanta-tion bei über 50jährigen derzeit nichtempfohlen werden.

Finale Stadien der sekundären pul-monalen Hypertension bei intra- und ex-trakardialen Shuntvitien sind das häufig-ste Krankheitsbild von Patienten auf ei-

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on bei pulmonaler Hypertension sinddeutlich schlechter als bei primär pa-renchymatösen Lungenerkrankungen.Die 1-Jahres-Überlebensrate in diesemKollektiv betrug nur 55%. Im eigenenKrankengut beobachteten wir bei 30Patienten eine Hospitalletalität von30% im Vergleich zu 5% bei Patientenmit zystischer Fibrose (n=41) nach demgleichen bilateral sequentiellen Lungen-transplantationseingriff. Etwas günsti-ger sind die Zahlen auch im eigenenKrankengut nach Durchführung vonkombinierten Herz-Lungen-Transplan-tationen bei derselben Grunderkran-kung, allerdings ist die Absterberatevon Patienten mit primär pulmonalerHypertonie auf der Herz-Lungen-War-teliste sehr viel höher als auf der Lun-genwarteliste [13].

Entscheidende postoperative Kom-plikationen sind das innerhalb von 24 hauftretende Reperfusionsödem sowie In-fektionen und Abstoßungen des Trans-plantates. Prophylaktisch wird mit ei-nem erhöhten PEEP beatmet und einefrühzeitige Extubation (1–2 Tage) ange-strebt. Grundsätzlich werden Lungen-transplantierte mit einer immunsup-pressiven Dreifachtherapie behandelt,in der Regel bestehend aus Cyclosporin(Neoral®), Azathioprin (Imurek®) undKortikosteroiden, alternativ auch FK506(Tacrolimus®) und MMF (Cellcept®)sowie Kortikosteroiden. Während desgesamten stationären und poststatio-nären Verlaufs erfolgt eine engmaschi-ge Kontrolle der Lungenfunktion ein-

schließlich Bronchoskopien und Ent-nahme von bronchoalveolärer Lavage.Im Gegensatz zu anderen Indikationenwurden bei Empfängern mit pulmonalerHypertonie postoperativ gehäuft pro-trahierte Verläufe mit erhöhten pulmo-nalarteriellen Drücken, vermehrten Re-perfusionsschäden und Langzeitbeat-mung beobachtet [2, 3].

Wichtig ist die Beobachtung, daßauch bei schwerer Rechtsherzinsuffizi-enz und ausgeprägter Trikuspidalklap-peninsuffizienz eine sehr rasche Erho-lung der rechten Herzkammer nachbeidseitiger Lungentransplantation ein-setzt. Aus diesem Grunde stellt eine hö-hergradige Rechtsherzinsuffizienz kei-ne Kontraindikation für die beidseitigeLungentransplantation dar.

Auch im Langzeitverlauf haben die-se Patienten erhöhte Komplikationsra-ten im Vergleich zu anderen Lungen-transplantierten. Insgesamt ist die 5-Jahresüberlebensrate mit 38% deutlichschlechter als im Gesamtkollektiv allerLungentransplantierten (Abb. 3). Lang-fristig ist die Transplantatfunktion durchdas gehäufte Auftreten einer chronischenAbstoßung, der obliterativen Bronchio-litis, im Lungentransplantat gestört [34].Schon 4 Jahre nach Transplantationerreicht diese progredient verlaufendeKomplikation eine Inzidenz von ca. 50%.Ihr Auftreten ist unabhängig von derGrunderkrankung und der Art derTransplantation. Diese derzeit nicht be-handelbare Komplikation einer obstruk-tiven Ventilationsstörung limitiert we-

Abb. 3 m Lungen- und Herz-Lungentransplantation für verschiedene Indikationen. Die Gruppe derTransplantationen bei sekundärer pulmonaler Hypertonie (n=34) umfaßt Eisenmenger-Syndrome(n=28) und Thrombembolien (n=6). Bei Patienten mit einer primären pulmonalen Hypertonie(n=29) sind die Überlebensraten schlechter

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ner Warteliste für die kombinierte Herz-Lungentransplantation. Wenngleich ein-zelne Berichte über die gleichzeitige in-trakardiale Reparatur eines Defektesund beidseitige Lungentransplantationvorliegen, sind die Ergebnisse nach kom-binierter Transplantation bei diesemKrankheitsbild so signifikant besser, daßeine kombinierte Organübertragung er-folgen sollte. Ebenso wie bei der primä-ren pulmonalen Hypertension schließenwir die einseitige Lungenübertragungbei diesem Krankheitsbild aus, da es so-wohl früh- als auch spätpostoperativ ge-häuft zu schwersten Komplikationen auf-grund des vorgezeichneten Ventilations/Perfusions-Mißverhältnisses kommt [34].

Operationstechnik

Die Spenderkriterien entsprechen jenenfür die DLTx, allerdings sollte die Ge-samtischämiezeit 3 h nicht überschrei-ten, um eine adäquate Funktion destransplantierten Herzens sicherzustel-len. Der Eingriff selbst erfolgt über einemediane Sternotomie. Unter Einsatz derextrakorporalen Zirkulation wird dasEmpfängerherz entfernt, gefolgt von ei-ner beidseitigen Pneumektomie. Im An-schluß erfolgt die Implantation der Spen-derorgane en bloc. Das Herz mit beidennoch anhängenden Lungen wird übereine tracheale, eine rechtsatriale und ei-ne aortale Anastomose implantiert.

Ergebnisse

Die postoperativ-intensivmedizinischeBehandlung erstreckt sich im eigenen

arterienwand integriert wird. Zusätzlicherfolgt eine partielle Rekanalisation vomGefäßlumen aus. Es finden sich mem-branöse Strukturen mit endothelialenStrikturen, membranösen Verschlüssenund häufig auch sekundäre Thromben.Es wird vermutet, daß 0,1 bis 0,2% derÜberlebenden einer akuten Embolie die-se Komplikation erleiden [21]. Statistischwären demnach 200 bis 400 Patientenpro Jahr betroffen.

Die pulmonale Hypertonie ist pro-gredient.Auch nach dem Sistieren von re-zidivierenden Thromboembolien kommtes zu Veränderungen der noch offenenPulmonalgefäße durch die bestehendeHypertonie. Die 5-Jahres-Lebenserwar-tung von Patienten mit einem mittlerenpulmonalarteriellen Druck von über30 mmHg betrug in einer Untersuchungvon 147 Patienten nur 30% [33]. Eine me-dikamentöse Behandlung ist im Spätsta-dium in der Regel wenig erfolgreich [20].

Entwicklung derThrombendarterektomie

Nach einzelnen Berichten einer er-folgreichen chirurgischen Behandlungmittels pulmonaler Thrombendarter-ektomie in den 80er Jahren [5] wurdenweltweit mittlerweile über 1500 solcherEingriffe berichtet, davon etwa 200 inDeutschland. Die mit Abstand größteSerie mit 850 Operationen stammt ausSan Diego, USA [20].

Präoperative Diagnostik

Echokardiographie und Rechtsherzka-theteruntersuchung erfassen den Schwe-

Krankengut über 3 bis 27 Tage, im Mittel8 Tage. Danach ist die Rehabilitation die-ser meist recht jungen Patienten rasch,allerdings unterliegen auch sie einemausgedehnten medikamentösen Thera-pieprotokoll zur Immunsuppression undzur Infektprophylaxe. International sinddie Ergebnisse nach kombinierter Herz-Lungentransplantation mit 1- und 5-Jah-resüberlebensraten von 60 und 40%noch begrenzt [18], im eigenen Kran-kengut finden sich allerdings Überle-bensraten von 70% nach einem Jahrund über 60% nach 5 Jahren. Wie auchbei der isolierten Lungentransplantati-on ist das Langzeitüberleben vom Auf-treten einer obliterativen Bronchiolitisabhängig.

Pulmonale Thrombendarter-ektomie bei chronischer thromboembolischerpulmonaler Hypertension

Etwa 200.000 Menschen erleiden jähr-lich in Deutschland eine pulmonale Em-bolie.Von diesen überleben ca. 90% dieAkutphase. Die überwiegende Mehrheitbleibt nach Auflösung des Embolus lang-fristig asymptomatisch. Eine Untergrup-pe mit ausgedehnter Embolisation ent-wickelt dagegen eine chronische pulmo-nale Hypertension. Bei fehlender Auflö-sung von rezidivierenden Lungenembo-lien verbleibt als morphologisches Kor-relat ein organisierter Thrombus, dernach Einwanderung von Fibroblastenund Ausbildung von elastischen, kolla-genen und fibrösen Fasern umgewandeltund in die Intimaschicht der Pulmonal-

Tabelle 2

Kriterien für die Indikationsstellung der pulmonalenThrombendarterektomie

Indikationen

● Pulmonale Hypertonie mit Cor pulmonale im Stadium NYHA III–IV● Pulmonaler Widerstand >400 dynes×s×cm–5

● Nachweis von obstruierenden pulmonalen Gefäßveränderungen in Angiographieund Spiral-CT

● Nachweis der chirurgischen Erreichbarkeit (Befall der zentralen Pulmonalisstrombahn)

Kontraindikationen

● Ausschließlicher Befall pulmonaler Segment- und nachgeordneter Arterien● Schwere Begleiterkrankungen (z.B. Niereninsuffizienz)● Signifikante Lungenparenchymerkrankungen● Koronare Herzerkrankung (relative Kontraindikation)● Alter über 70 Jahre (relative Kontraindikation)● Dekompensierte Rechtsherzinsuffizienz (relative Kontraindikation)

Abb. 4 m Linksseitiges Präparat einer pulmona-len Thrombendarterektomie

regrad der pulmonalen Hypertonie unddie Funktion des rechten Herzens. DiePerfusions-/Ventilationsszintigraphiehilft bei der Diagnosestellung, eine Aus-sage über die Operabilität des Befundeskann durch diese Untersuchung aller-dings nicht gemacht werden. Bei Pati-enten mit chronischer thromboemboli-scher pulmonaler Hypertension lassendie fleckförmigen Aussparungen in derPerfusion das Ausmaß der zentralenGefäßobstruktion unterschätzen.

Diagnostischer Standard ist weiter-hin die selektive, seitengetrennt durch-geführte Pulmonalis-Angiograghie [1].Für eine möglichst detaillierte Abbil-dung von Wandunregelmäßigkeiten, Ge-fäßabbrüchen, Kaliberschwankungenund Intimabändern wird eine konven-tionelle Blattfilm-Angiographie undnicht eine digitale Subtraktions-Angio-graphie durchgeführt. Unterstützt wirddie Angiographie durch die Spiral-Com-putertomographie, mit der die zentra-len Abschnitte der Pulmonalisstrombahn(wandständige Thrombenanteile unddie proximale Ausdehnung des Befun-des bis zur Ebene der Segmentarterien)sicher beurteilt werden kann [25].

Entscheidend für den erfolgreichenAusgang einer Operation und wichtig-stes Kriterium für die Indikationsstel-lung einer pulmonalen Thrombendar-terektomie ist die präoperative lokore-gionäre Typisierung des Verschlußmu-sters mit der Beurteilung der chirurgi-schen Erreichbarkeit der obstruktivenGefäßveränderungen durch Angiogra-phie und Spiral-CT. Operativ gut zu-gänglich sind die Veränderungen derPulmonalishauptstämme und der Lap-penarterien. Periphere thromboembo-lische Verschlüsse jenseits der Segment-arterien sind in der Regel nicht zu er-reichen. So ist bekannt, daß eine alleinsegmental angeordnete Verschlußsitua-tion eine deutliche schlechtere Progno-se aufweist, als eine eher zentrale Verle-gung der Pulmonalisstrombahn [19].

Darüber hinaus erlaubt die chirur-gische Technik das vollständige Auslö-sen thrombotischen Materials eher,wenn die letzte Episode einer Lungen-embolie mehr als 6 Monate zurückliegt.Wichtig ist auch die präoperative Dia-gnose von Koagulationsstörungen, dieentsprechend zusätzlich behandelt wer-den müssen. Schließlich muß das Vor-liegen einer Phlebothrombose ausge-schlossen werden. Gegebenenfalls hat

20°C werden über die intraperikardialeröffneten Pulmonalishauptstämme se-quentiell linke und rechte Seite throm-bendarterektomiert. Hierfür steht einspezielles Instrumentarium zur Verfü-gung [9]. Die Maßnahmen zur Protek-tion des Zerebrums für die Phase desKreislaufstillstands entsprechen denenbei anderen operativen Eingriffen.

Neuerlich ist als Ergänzung desInstrumentariums die Videoassistenzhinzugezogen worden [12]. Diese Tech-nik erlaubt eine saubere Trennung derWandschichten auch in den peripherenÄsten der Pulmonalisstrombahn.

Ergebnisse

Während vor 10 Jahren noch mit eineroperativen Letalität zwischen 20 und30% zu rechnen war [5, 19], können sol-che Eingriffe heute bei gut selektionier-ten Patienten mit einer perioperativenSterblichkeit von 7 bis 15% durchgeführtwerden [8, 20, 21, 24]. Damit ist das peri-operative Risiko deutlich geringer alsbei der Lungen- oder Herz-Lungentrans-plantation.

Durch die operative Desobliterationder Lungenstrombahn kann eine sofor-tige Senkung des pulmonalarteriellenDruckes und des Lungengefäßwider-standes mit Entlastung des rechten Her-zens und Anstieg des Herzindex erzieltwerden. Wie bei der Lungentransplan-tation ließ sich die Reversibilität desRechtsherzversagens nachweisen [14].

Wesentliche Komplikationen in derpostoperativen Phase sind in bis zu 10%der Fälle das schwere Reperfusionsödemim Bereich der thrombendarterekto-mierten Lungensegmente [21] sowie Ein-blutungen bei Verletzung der äußerenPulmonaliswand. Entscheidend für denErfolg der Operation ist die signifikanteAbsenkung des Pulmonalisdruckes un-mittelbar nach dem Eingriff und damitdie Vermeidung eines ausgedehntenReperfusionsschadens. Eine frühpost-operative Reduktion des pulmonalenWiderstandes um weniger als 50% kor-rellierte signifikant mit einer erhöhtenLetalitätsrate [10]. Das postoperativeBehandlungskonzept zielt auf eine Sen-kung des noch vorhandenen pulmo-nalarteriellen Druckes (NO-Inhalati-on), eine Erhaltung der Nierenfunktion(ausreichende Flüssigkeitsbilanz) undeine frühzeitige Extubation der Patien-ten ab.

eine präoperative interventionelle Im-plantation eines Cava-Schirmes zu er-folgen.

Die Indikationsstellung wird aberauch vom klinischen Zustand des Pati-enten abhängig gemacht. Sie ist im all-gemeinen bei Patienten mit pulmonalerHypertonie im NYHA Stadium III–IVmit einem in Ruhe gemessenem pulmo-nalen Widerstand von über 400 dynes×s×cm–5 gegeben. Ein- und Ausschluß-kriterien für ein chirurgisches Vorge-hen sind in Tabelle 2 dargestellt. Ein er-höhtes perioperatives Risiko besteht beinur diskreten radiologischen Verände-rungen aber langjährigem Verlauf derpulmonalen Hypertonie, Alter über 70Jahre und Adipositas.Wichtig erscheint,daß der Herzzeitvolumenindex nichtkritisch abgesenkt ist.

Bei schwerer pulmonaler Hyperto-nie (Stadium NYHA IV) mit manife-stem Rechtsherzversagen ist mit peri-operativer Letalität von bis zu 40% zurechnen [10, 19]. Auch mit Verfeinerungder chirurgischen Technik der pulmo-nalen Thrombendarterektomie bleibendaher Patienten in HöchstrisikostufenKandidaten für eine Lungentransplan-tation.

Operative Technik

Innerhalb der letzten 10 Jahre hat sichdas operative Vorgehen bei einer pulmo-nalen Thrombendarterektomie (Abb. 4)stark gewandelt [8, 11, 21]. Diese Weiter-entwicklung spiegelte sich in einer ver-besserten perioperativen Mortalitätsra-te wider. Der Erfolg beruht hierbei aufdrei grundlegenden Prinzipien: 1) BeideLungenflügel müssen operiert werden,um durch eine komplette Ausräumungeine relevante Widerstands- und Druck-senkung zu erreichen. 2) Nur durch dieHilfe der extrakorporalen Zirkulationmit Phasen des hypothermen Kreislauf-stillstandes ist bei dem erhöhten Blut-fluß über Bronchialarterien eine adäqua-te Exposition in den Pulmonalgefäßenzu erlangen. 3) Es erfolgt keine Embol-ektomie, sondern es ist eine wirklichesubintimale Endarterektomie zu er-zwingen.

Der Eingriff wird generell über ei-ne mediane Sternotomie unter Einsatzder extrakorporalen Zirkulation (Herz-Lungenmaschine) ausgeführt. Im inter-mittierenden, tiefen Kreislaufstillstandbei systemischer Hypothermie unter

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● LTx: Wesentliche Indikationen sind beiPatienten, die nicht älter als 55 Jahresein sollten, Cor pulmonale im StadiumNYHA III–IV (höher- bis hochgradige Ein-schränkung der körperlichen Leistungsfä-higkeit),pulmonalarterieller Druck>55 mmHg, rechtsatrialer Druck>15 mmHg, Herzindex <2 l/min/m2.

● HLTx: Indikation wie zur LTx bei Patien-ten, die nicht älter als 50 Jahre sein soll-ten, in finalen Stadien der sekundärenpulmonalen Hypertension bei intra- undextrakardialen Shuntvitien.

● PTE: Indikation bei Cor pulmonale im Sta-dium NYHA III–IV, pulmonalem Wider-stand >400 dynes×s×cm–5 und Nachweisobstruierender Gefäßveränderungenund deren chirurgischer Erreichbarkeit.

Berücksichtigt man die Tatsache, daß Pati-enten mit Cor pulmonale im StadiumNYHA III eine Lebenserwartung von 3 Jah-ren, im Stadium NYHA IV von 6 Monatenhaben, dann dürften die Operationsergeb-nisse recht zufriedenstellend sein, zumalsich in der letzten Zeit die Letalität ständigvermindert hat und dieser Trend anhält:LTx: 1-Jahresüberlebensraten 55–64%,HLTx: 1-Jahresüberlebensraten von60–70%, 5-Jahresüberlebensraten von 40–60%, PTE: perioperative Sterblichkeit7–15%, vor 10 Jahren 20–30%.

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Übersicht

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In früheren Arbeiten wurde überneurologische Komplikationen nachhypothermen Kreislaufstillständen be-richtet [21]. Im eigenen Krankengut,wie auch in Erfahrungen anderer Zen-tren, wurden zerebrale Probleme trotzeiner Ausdehnung der Gesamtischämie-zeit im hypothermen Kreislaufstillstandauf über 60 min nicht mehr beobachtet[8, 24].

Aus langfristigen Untersuchungenist inzwischen bekannt, daß sich die pul-monale Hypertension nicht nur auf demfrühpostoperativen Niveau stabilisiertsondern im Verlauf sogar noch verbes-sern kann [27]. Nach einer erfolgrei-chen pulmonalen Thrombendarterek-tomie kann eine dauerhafte Senkungdes pulmonalen Gefäßwiderstandes mitanhaltender Besserung der Rechtsherz-funktion und der klinischen Symptoma-tik erzielt werden. Langfristig ist einekonsequente Antikoagulantienbehand-lung (Marcumar®) dieser Patienten er-forderlich [27].

Im Vergleich zur Lungentransplan-tation bietet die pulmonale Thrombend-arterektomie bei geeigneter Indikationentscheidende Vorteile. Eine Wartezeitauf eine Transplantation entfällt. Die pe-rioperative Letalität ist geringer, undtransplantations-typische Komplikatio-nen wie eine lebenslange immunsup-pressive Therapie, ein erhöhtes Infekt-risiko und ein chronisches Transplan-tatversagen (obliterative Bronchiolitis)treten nicht auf.

Zusammenfassung

Mit der beidseitigen Lungentransplan-tation für die primär pulmonale Hyper-tension, der kombinierten Herz-Lun-gentransplantation für die sekundärepulmonale Hypertension beim Eisenm-enger-Syndrom und der pulmonalenThrombendarterektomie bei thrombo-embolisch bedingter pulmonaler Hy-pertension, stehen 3 effektive chirurgi-sche Verfahren zur Verfügung. Insge-samt ist die Anwendung dieser Eingrif-fe in Deutschland auf wenige speziali-sierte Zentren beschränkt, da jeweilsnur weniger als 100 Eingriffe pro Jahrdurchgeführt wurden.

Eine optimierte Therapie der pul-monalen Hypertension setzt die Kennt-nis des natürlichen Verlaufes sowie denEinfluß der medikamentösen Behand-lung und die Ergebnisse der chirurgi-

schen Interventionen voraus. Entschei-dend für das postoperative Ergebnis der3 operativen Methoden ist eine mög-lichst frühzeitige Abstimmung zwischenbehandelnden Internisten und Chirur-gen, um den optimalen Zeitpunkt fürden entsprechenden Eingriff festzule-gen. Im Falle der Lungentransplantati-on kann das sekundäre Auftreten vonirreversiblen Organschäden, insbeson-dere der Niere und der Leber, zu einerKontraindikation für den Eingriff her-anwachsen. Die manifeste dekompen-sierte Rechtsherzinsuffizienz mit einemHerzzeitvolumen unter einer kritischenGrenze oder irreversiblen Organschä-den schließt bei sonst geeigneten Pati-enten eine pulmonale Thrombendar-terektomie aus.

In der medikamentösen Therapieder primären pulmonalen Hypertoniesind weitere Fortschritte zu erwarten.So müssen für eine optimale therapeuti-sche Behandlungsstrategie der Patien-ten die Ergebnisse neuerer medikamen-töser Studien mit den aktuellen Resul-taten der Lungentransplantation vergli-chen werden [15].

In den 3 operativen Bereichen istfür die Zukunft mit einer weiteren Ver-besserung der früh- und spätpostopera-tiven Ergebnisse zu rechnen.Für die pul-monale Thrombendarterektomie wirddiese Ergebnisverbesserung auf eine Ver-feinerung der operativen Technik, aberauch auf eine verbesserte Indikations-stellung zurückzuführen sein. Bei derLungentransplantation hoffen wir durchModifikation derzeit bestehender im-munsuppressiver Protokolle auf ver-besserte Langzeitresultate. Hier werdensich die Ergebnisverbesserungen we-sentlich auf eine effektive Prophylaxebzw. Behandlung der chronischen Ab-stoßung (obliterative Bronchiolitis) be-ziehen.

Fazit für die Praxis

Verspricht die medikamentöse Behand-lung der pulmonalen Hypertension unddes Cor pulmonale keine Besserungmehr, dann kommen gegenwärtig 3 ope-rative Verfahren zur Anwendung: diebeidseitige Lungentransplantation (LTx),die kombinierte Herz- und beidseitigeLungentransplantation (HLTx) sowie diepulmonale Thrombendarterektomie(PTE).

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