Chronische Nierinsufficiëntie

RICHTLIJNEN VOOR DE BEHANDELING VAN PATIËNTEN MET CHRONISCHE

NIERINSUFFICIËNTIE

Dr J. Vanuytsel

Algemeen Internist, Nefroloog

Ronse/ Waregem

WVVH – NBVN – Janssen-Cilag

MENU 4 september 2008

• Functies van de nier : algemeen• Nierinsufficiëntie: secundaire complicaties

– MORBIDITEIT

– MORTALITEIT

• Screening en detectie van nierinsufficiëntie • Verwijzing en samenwerking met nefroloog• Wanneer starten met niervervangende

therapie?

CASUS 1 : man, 68 jaar

• Hypertensie sinds 20 jaar, roker

• Traag progressieve nierinsufficiëntie

• Hematurie noch belangrijke proteïnurie

• “Asymptomatisch”, G 58 kg

• Hg 10 g/dl, normochroom, normocytair geen tekens van hemolyse, nl vit B12 en FZCr 1,9 mg/dl, BSR 42 mm/u, P 5 mg/dl

Vragen bij CASUS 1 : man, 68 jaar

• Oorzaak anaemie – verdere work-up ?

• Wanneer wordt patiënt best verwezen naar een nefroloog ?

• Speciale aandachtspunten in het dieet ?

0,1 l Water in stoelgang

0,9 l Zweet en

perspiratie1,5 l Urine

2,5 l Uitscheiding

Functies van de nier

Vocht Balans

Water opname en water excretie moeten in evenwicht zijn.

Deze taken worden waargenomen door de nieren en door het dorstgevoel.

0,3 l Water van het metabolisme0,9 l Water in vaste

voeding1,3 l Dranken

2,5 l Inname+

–

De gezonde nier Nierfunctie vervanging Fysiologie De zieke nier

Functies van de nier

Filtratie en Reabsorptie

1500 lbloed per dagdoorheen de renale arteriën

180 l filtraat per dagin the glomeruli

60 l urine per dagaan het einde van de proximale tubuli

20 l urine per dagbij de aanvang van de distale tubuli

10 l urine per dagaan het einde van de distale tubuli

1,5 l urine per dagaan het einde van de ductus collingens

effectieve excretie: 1,5 l urine


Beender structuurBeender structuur

Vitamin Dactiviteit

Calciumevenwicht

HartfunctieHartfunctie

Kaliumevenwicht

Regeling van de pH van het bloedRegeling van de pH van het bloed

Recuperatie vanBicarbonaat Natrium

excretie

BloeddrukBloeddruk

Vochtbalans

Metabole eindproducten

Metabole eindproducten

Ureum, Creat. enz.verwijdering

Bloed aanmaakBloed aanmaak

Synthese van Erythropoïetine

Nier : Functies

Functies


• regulatie• water- en electrolietenbalans• zuur - base evenwicht

• productie• EPO• renine• 1,25 (OH)2 vitD3

Nier : functies

• wanneer patiënten met chronische nierinsufficiëntie in dialyse starten zijn ze al vaak zwaar belast• patiënten met chronische nierinsufficiëntie sterven vaak tgv een

cardiovasculaire aandoening

VASTSTELLINGEN 1

Chronische nierinsufficiëntie : anaemie

n = 246; 1j follow up

RR

Hb -0.5 g/dl 1.32 (1.11-1.59)

SBD +5 mmHg 1.11 (1.02-1.21)

LVMI -10 g/m² 0.85 (0.76-0.96)

Levin, AmJKidnDis,1999,34:125-34

Relatie tussen hematocriet en renale functie bij mannen en women

• cross-sectionele studie; 12.055 volwassenen• hematocriet; Cockroft-Gault berekende Cl; indexatie /BSA

Cl Hct man Hct vrouw -% -%

> 8060-50 -150-40 -2.440-30 -3.7 -1.7 30-20 -3.5 -2.9< 20 -10 -6.3

• daling Hct reeds vanaf milde NI: vanaf Cl <60 ml/min bij

man; vanaf 40ml/min bij vrouw Hsu, Kidney Int 2001,4;59(2):725-731

Chronische nierinsufficiëntie : anaemie

• Normochroom, normocytair

• Reeds vanaf een CrClearance 40-60 ml/’• Epo-therapie tijdig te starten

- symptomen/levenskwaliteit- cardiovasculair risico/mortaliteit

• Cave onder- of overbehandeling

• Cave ijzerdeficiëntie – substitutie po/IV

Renale osteodystrofie : pathofysiologie

Fosfaat retentie

1,25 (OH)2 vitD3 Fosfor

+


Fosfaat retentie


+

Calcium

PTH


Fosfaat retentie


+

Calcium

PTH

gecompenseerdehyperparathyroidie

gedecompenseerdehyperparathyroidie

relatievehyperparathyroidie

Chronische nierinsufficiëntie : osteodystrofie

• Spectrum van botafwijkingen– High turnover bone disease “pepper and salt”

– Low turnover bone disease - fracturen

• Tevens algemene symptomatologie :jeuk, myopathie, negatieve invloed cardiovasculair

• Reeds vanaf een CrClearance <60-90 ml/’

• Initiële R/ behandeling fosfaatretentie – hypoCa 2+

Renale Osteodystrofie: behandeling

• Fosfor-arm dieet– Vlees, vis (vnl schelpdieren) en zuivel (vnl smeerkaas)– Volkorenprodukten, chocolade, noten, frisdranken

• Fosfaatbinders BIJ de maaltijden:– CACO3 - cave metastatische calcificaties (Ca 2+ x P > 70)

– Niet- Ca2+houdende fosfaatbinders: FOSRENOL/RENAGEL®

• Vit D-metabolieten: 1α-Leo®, Rocaltrol®• Correctie acidose

Chronische nierinsufficiëntie : metabole acidose

• Verminderde excretie H + -ionen urinair

- buffering in het bot met vrijzetting van Ca2+ en P- afbraak skeletspieren en verminderde synthese albumine- hyperkaliëmie

• Plasma HCO3- best > 22 meq/l (R/NaHCO3- )

Chronische nierinsufficiëntie : kalium

Dieet: • Aardappelen, groenten, fruit, volkorenproducten• Frieten, chips, chocolade, bananen!

Opletten met :• KCL als vervangzout• Kaliumsparende diuretica• ACE-inhibitoren en AT II Receptor-antagonisten• Trimethroprim, Digoxine, NSAID

Chronische nierinsufficiëntie : andere

• Hyperuricaemie - R/ Allopurinol (Zyloric®)

• Hyperhomocysteïne- R/ Foliumzuur

VERMIJDEN VAN CONTRAST EN NSAID

RokenRoken

HypertensieHypertensie

DiabetesDiabetes

Verhoogd cholesterolVerhoogd cholesterol

OvergewichtOvergewicht

AtheroscleroseAtherosclerose

Oorzaken van nierlijden

Risico factoren voor het nierfalen

Nierfalen


2

3

1

4

Nierfalen

Chronisch nierfalen - StadiaNierInsufficientie

• enkel minimale klinische symptomen• voldoende residuële nierfunctie• achteruitgang zonder therapie

Nierfalen• toename van de klinische tekenen• veelvoudige en ernstige afwijkingen in bloedbeeld• de residuële nierfunctie is juist voldoende• decompensatie mogelijk, b.v. door een verkoudheid

Acuut / chronisch nierfalen

• ernstige klinische symptomen• residuële nierfunctie is plots onvoldoende• door een efficiënte behandeling is herstel vaak

mogelijk (zie stadium 2)

Uremie• ernstige klinische tekenen• nierfunctievervangende therapie is voortdurend nodig, zonder behandeling gaat de patient dood.


Symptomen en tekenen van nierfalen

Vroegtijdige symptomen van nierfalen

Tekenen en symptomen bij de aanvang van nierfalen zijn niet specifiek, d.w.z. zij kunnen ook voorkomen bij andere omstandigheden.Een medisch onderzoek en eenvoudige testen kunnen vroegtijdig een nieraandoening aantonen. Hierdoor kan de evolutie van het nierfalen gestopt - of vertraagd worden.

MoeheidMoeheid

Zwakte gevoel

Zwakte gevoel

Bloed in de urine

Bloed in de urine Eiwit in de urineEiwit in de urine

OedeemOedeem Verminderde urine productieof

Verhoogde urine productie

Verminderde urine productieof

Verhoogde urine productie


Screening en detectie van nierlijden

WIE ?• Hypertensie en vaatlijden• Diabetes mellitus• Urologische problematiek • Hereditaire nefropathie• Voor en na starten ACEI,

AIIRA en NSAID• Voor IV

contrastonderzoek bij risicogroepen en > 50 jaar

HOE ?• Serum creatinine

• Dipstick : mist paraproteïne en pathologische µ-alb

• µ-albuminurie

• (24-uurs collectie)

• ! Urinesediment

Oorzaken van nierlijden

indeling /acute vs chronisch nierlijdenVóór de nier- prerenaal -

• Massaal bloed- of vochtverlies• Stenose van de

arteria renalis• ...

Na de nier- postrenaal -

• Hypertrophy van de prostaat

• Nierstenen• ...

Binnen in de nier- intrarenaal -

• Medicatie• Contrast• Inflammatoire

aandoeningen• ...


Nierinsufficiëntie : aanvullende onderzoeken

• BloedonderzoekHct, Cr, ureum, urinezuur, ionogram +Ca 2+ , P, HCO 3- , alkalische fosfatasen,

glucose, eiwit + electroforese• 24-uurs urine-onderzoek + sediment• Echografie nieren

10 25 50 75 100

10 mg

4

2

1

serumcreatinine

niervervangende zorg

ml/min

creatinineklaring

X

X

X

X

conservatievenierzorg curatieve

nierzorg

Berekening Restklaring

Cockroft & Gault formule

(140 - leeftijd) x Lich Gew x 0.85 (vrouw)

72 x Serum Cr

==> verhoging boven bovengrens v/h normale

voor het labo

Nefropathie : evolutie Nefropathie : evolutie

Tijd

Nierfunctie

Behandeling

Spontane evolutie

Progressie van nierfalen tegengaan

• Hemodynamisch

Bloeddruk, belang van RAAS

Eiwitarm dieet 0.6-0.8 g/kg/d

• Vasculair

Behandelen van dyslipidaemie

Rookstop

• Mijden nefrotoxiciteit: medicatie/contrast• Etiologisch

ACE-inhibitoren

Eiwitbeperking

• minder uremische symptomen

• betere fosfaatcontrole

• minder metabole acidose

• afnemen progressie nierlijden

• ( intraglom. druk, glomerulosclerose, interstit. fibrose)

• (uitstellen opstarten dialyse)

Huisarts & Nefroloog(voorstel WVVH – NBVN)

• Elk zijn/haar rol en specifieke bevoegdheid• Frequentie van controles in onderling overleg

cfr. - oorzakelijke pathologie- ernst nierinsufficiëntie- behandeling- patiënt

• Doel : levensverwachting en –kwaliteit van patiënt met nierfalen verbeteren, kostenbesparing

Indicaties voor verwijzing

1. Een nieuw ontdekte stoornis van de nierfunctie

• Verhoogd serumcreatinine

• Dysmorfe hematurie

• Proteïnurie

• Echografische afwijkingen

diagnose ; beoordelen reversibiliteit, secundaire afwijkingen en prognose ; richtlijnen geven omtrent behandeling en opvolging

Indicaties voor verwijzing

2. Een progressief oplopend serumcreatinine

• CrClearance < 45 ml/’Cave comorbiditeit en secundaire afwijkingen

• CrClearance < 30 > 20 ml/’educatie : vormen van nierfunctievervangende therapie, psychosociale aspecten, hepatitis B vaccinatie

• CrClearance < 20 ml/’evt aanleg AV-fistel, pretransplantatieonderzoeken

VASTSTELLINGEN 2 :Late versus Early Referral

• Lagere Karnofsky-score

• Lagere serum-albumine

• Hogere comorbiditeit

• Langere hospitalisatienood

• Meer overlijdens 1ste dialysejaar

• Minder keuze voor peritoneale dialyse

• Minder vaak transplantatie

Nierfunctie vervangende therapie

‘Late Referral’

• < 1 maand tussen verwijzing en NFVT

• Patient ‘delay’/ Doctor ‘delay’

• Westerse wereld: > 30 %

Oost- en West-Vlaanderen 1996 : verwijzingen

0

20

40

60

80

100

120

Huisarts Internist Uroloog Endocrinoloog Cardioloog

EarlyLate% Late

CASUS 2 : vrouw, 56 jaar

• Obesitas, sinds 8 jaar gekend met diabetes• Moeilijk te controleren bloeddruk, restless leggs,

progressieve dyspnoe, jeuk• Hg 8.9 g/dl, normochroom, normocytair

Cr 4.9 mg/dl, K + 5.8 mmol/L, Ca 2+ 8.9 mg/dl, P 9 mg/dl

• Gedilateerd cor met secundaire mitralisklepinsufficiëntie; voetproblematiek

ESRD Death Rates : 1991 - 1992

050

100150200250300350

Dialysis Transplanted

Non diabetic

Diabetic

USRDS 1995

Death Rate/ 1000 patient

years

Indicaties tot starten van dialyse

• Acuut– Hyperkaliëmie– Ernstige metabole acidose– Tekens van overvulling

• Chronisch : uremische symptomen– AAT, verminderde eetlust/ondervoeding,

onhoudbare jeuk of polyneuropathieklachten– uremische pericarditis

Chronisch: welke nierfunctie vervangende therapie?

Elke therapie heeft zijn voor- en nadelen.De keuze wordt gemaakt in samenspraak met patient en arts.

HemodialysePeritoneale Dialyse

Niertransplantatie


PERITONEAAL DIALYSEPERITONEAAL DIALYSE

??

TRANSPLANTATIETRANSPLANTATIE HEMODIALYSEHEMODIALYSE

KLINISCH PAD NIERPATIENTKLINISCH PAD NIERPATIENT

T H U IS DIA LY S E

OUDENAARDEL o w C are D ia lyse

1 1 p tn

P er i ton ea a l D ia lyse2 0 p tn

ZOT TEG EML o w C are D ia lyse

5 0 p tn

W AREGEML o w C are D ia lysep er 01 a pr i l 2 008

v zw W E R K E N G L O R IE U X voogdijcentrum RO NSE

5 5 p tn

P o li N e froP o li P ré -D ia lyse

P o li P o s t-T x

H O S P IT A L IS A T IE N E F R O

Dr.HOMBROUCKX - RonseDr.BOGAERT - ZottegemDr.VANUYTSEL - WaregemDr.LEROY - Oudenaarde

Hoofdverplegenden:LARNO Luc - ROZWVERMAERCKE Norbert - Z

Adjunct Hoofdverplegenden:DE REKENEIRE Guido - RDE VOS Jean-Yves - RSIONCKE Herwig - WDE SMET-VAN DAMME Sigrid - Z

Secretariaat en poli: DESPAS Chris- RVANHERPEN Mia -RDERYCKERE Claudine -Z

Dialysetechnicus:MARZOUGUI Hichem - ROZW

VERGUCHT Sofie-ROZSW Waregem

MOERMAN Georgina-ROZ

ORGANOGRAM

Totaal team: 54 pax

CASUS 1 : man, 68 jaar

• Hypertensie sinds 20 jaar, roker

• Traag progressieve nierinsufficiëntie

• Hematurie noch belangrijke proteïnurie

• “Asymptomatisch”, G 58 kg

• Hg 10 g/dl, normochroom, normocytair geen tekens van hemolyse, nl vit B12 en FZCr 1,9 mg/dl, BSR 42 mm/u, P 5 mg/dl

Vragen bij CASUS 1 : man, 68 jaar

• Oorzaak anaemie – verdere work-up ?

• Wanneer wordt patiënt best verwezen naar een nefroloog ?

• Speciale aandachtspunten in het dieet ?

Chronische Nierinsufficiëntie

Health & Medicine

Transcript of Chronische Nierinsufficiëntie