NED TIJDSCHR GENEESKD. 2012;156:A4791 1

ONDERZOEK

ONDERzOEK

Centralisatie pancreaschirurgie reduceert postoperatieve sterfte in Nederland*Roeland F. de Wilde, Marc G. H. Besselink, Inne H. M. Borel Rinkes, Ignace H. J. T. de Hingh, Casper H. J. van Eijck, C. H. C. (Kees) Dejong, Robert J. Porte, Dirk J. Gouma, Olivier R. C. Busch en I. Quintus Molenaar

Gerelateerd artikel: Ned Tijdschr Geneeskd. 2012;156:A4887 (blz. 1303)

Pancreaticoduodenectomie, in de praktijk vaak whipple-procedure genoemd, is de enige potentieel curatieve behandeling voor patinten met een maligniteit die uit-gaat van de pancreaskop, de distale galweg, het duode-num of de papil van Vater. Pancreaticoduodenectomie is een hoog-complexe chirurgische ingreep die jaarlijks in Nederland ongeveer 450 keer wordt verricht en die een aanzienlijke postoperatieve morbiditeit (27-45%) en sterfte (1-28%) heeft.1-4 Het lijkt dan ook logisch om een dergelijke operatie in een beperkt aantal ziekenhuizen te verrichten. De relatie tussen de grootte van het zieken-huisvolume (aantal uitgevoerde procedures per jaar in een ziekenhuis) en de hoogte van postoperatieve sterfte werd al ruim 3 decennia geleden voor verschillende chi-rurgische ingrepen gelegd.5 Het bleek dat het sterfteper-centage daalde naarmate het ziekenhuisvolume groter was. In 2002 werd dit verband tussen ziekenhuisvolume en sterfte bevestigd voor diverse chirurgisch-oncologische ingrepen, waaronder de pancreaticoduodenectomie.6 Meerdere studies rapporteerden een sterftepercentage van < 4% na pancreaticoduodenectomie in ziekenhuizen waar de ingreep vaak werd uitgevoerd, en van > 12% in ziekenhuizen waar dat niet zo was.6-8

Een groter ziekenhuisvolume is niet alleen gerelateerd

Doel Onderzoek naar de mate van centralisatie in de uitvoering van de pancreaticoduodenec tomie (whipple-procedure) in Nederland en naar verandering van postoperatieve ster f te.

opzet Retrospec tieve analyse. MethoDen Informatie over patinten die pancreaticoduodenec tomie hadden ondergaan in de periode 2004-2009 werd opgevraagd

bij Kiwa Prismant. Gebaseerd op het jaarlijks aantal verrichte procedures werden ziekenhuizen ingedeeld in 4 volu-mecategorien: zeer-laag (< 5), laag (5-10), gemiddeld (11-19) en hoog ( 20). Veranderingen in volumina en post-operatieve ster f te werden geanalyseerd per volumecategorie. Een subgroepanalyse werd verricht voor leef tijd.

Resultaten Er waren 2155 patinten met een pancreaticoduodenec tomie geregistreerd. Het aantal ziekenhuizen waar pancreati-coduodenec tomien verricht werd, daalde van 48 in 2004 naar 30 in 2009 (p = 0,01). Het percentage patinten dat een pancreaticoduodenec tomie onderging in een gemiddeld- of hoog-volumeziekenhuis steeg van 52,9 naar 91,2% (p < 0,001). De postoperatieve ster f te daalde van 9,8 naar 5,1% (p = 0,04). De gemiddelde mor taliteit in zeer-laag-, laag-, gemiddeld-, en hoog-volumeziekenhuizen bedroeg respec tievelijk 14,7%, 9,8%, 6,3%, en 3,3% (p < 0,001). Het verschil in mor taliteit tussen gemiddeld- en hoog-volumeziekenhuizen was signif icant (p = 0,004). De mor taliteit onder patinten 70 jaar was 10,4% vergeleken met 4,4% onder jongere patinten (p < 0,001).

ConClusie Er is sprake van een landelijke centralisatie van de uitvoering van pancreaticoduodenec tomien in Nederland en dit gaat gepaard met een daling van de postoperatieve ster f te. Verdere centralisatie zal waarschijnlijk tot verdere daling van postoperatieve ster f te leiden, vooral bij de oudere patint.

* Dit onderzoek werd eerder gepubliceerd in

British Journal of Surgery (2012;99:404-10) met als

titel Impact of nationwide centralization of

pancreaticoduodenectomy on hospital mortality.

Afgedrukt met toestemming. Medline

Universitair Medisch Centrum Utrecht, afd.

Chirurgie, Utrecht.

Drs. R.F. de Wilde, arts-onderzoeker; dr. M.G.H.

Besselink, chirurg (thans: Academisch Medisch

Centrum, Amsterdam); prof. dr. I.H.M. Borel

Rinkes, chirurg; dr. I.Q. Molenaar, chirurg.

Academisch Medisch Centrum, afd. Chirurgie,

Amsterdam.

Prof.dr. D.J. Gouma, chirurg; prof.dr. O.R.C.

Busch, chirurg.

Catharina Ziekenhuis, afd. Chirurgie, Eindhoven.

Dr. I.H.J.T. de Hingh, chirurg.

Erasmus Medisch Centrum, afd. Chirurgie,

Rotterdam.

Prof.dr. C.H.J. van Eijck, chirurg.

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2012;156:A47912

ONDERZOEK

aan een lagere postoperatieve sterfte maar ook aan een verbeterde overleving op langere termijn.9 Recent werd dit verband tussen ziekenhuisvolume, postoperatieve sterfte en langetermijnsoverleving ook voor pancreatico-duodenectomie bevestigd in een meta-analyse waarin was gecorrigeerd voor verschillen in studiepopulaties (case-mix).3

De duidelijke relatie tussen ziekenhuisvolume en sterfte leidt echter niet automatisch tot een landelijke centrali-satie van hoogcomplexe ingrepen. In de Verenigde Staten (VS) werd centralisatie gerapporteerd in een aantal sta-ten,10-14 maar een recente landelijke analyse toonde aan dat een derde van alle pancreaticoduodenectomien nog steeds in laagvolumeziekenhuizen verricht wordt.15 In verschillende Europese landen werd in de afgelopen jaren de noodzaak tot centralisatie van de uitvoering van pan-creaticoduodenectomien uitgesproken; de resultaten hiervan ontbreken echter nagenoeg.16-20

In Nederland wordt sinds 1997 gepleit voor centralisatie.21 Analyses uit 1999 en 2005 lieten echter geen veranderin-gen in verwijzingspatronen en postoperatieve sterfte zien.20,22 In 2004 werd het pleidooi voor centralisatie van complexe chirurgische ingrepen in Nederland opgepakt door de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ). Deze introduceerde een ondergrens voor het aantal uitgevoerde procedures als prestatie-indicator voor oesofagusresec-ties en chirurgie van aneurysmata van de abdominale aorta. Beide ingrepen zijn, net als een pancreaticoduo-denectomie, hoog-complexe chirurgische ingrepen die beperkt gedaan worden en een aanzienlijke morbiditeit en mortaliteit hebben.De relatie tussen ziekenhuisvolume en sterfte bij pancre-aticoduodenectomie hoeft overigens niet per definitie te betekenen dat regionale of landelijke centralisatie zal leiden tot lagere sterfte.23

Wij onderzochten of de uitvoering van pancreaticoduo-denectomien landelijk was gecentraliseerd in Nederland en wat het effect hiervan was op de postoperatieve sterfte in de periode 2004-2009.

MethoDen

DatabaseBij Kiwa Prismant, een expertisecentrum in Utrecht voor kwaliteit in de zorg, werden voor de periode 2004-2009 geanonimiseerde patintgegevens verkregen. Er werd hierbij geselecteerd op code 5-526 (pancreaticoduo-denectomie, inclusief Whipple) van de International classification of diseases (ICD-9).20 De gegevens bevatten informatie over het geslacht en de leeftijd van de patint, het jaar en het ziekenhuis waarin de ingreep had plaats-gevonden en het eventuele overlijden in het ziekenhuis na de operatie (ziekenhuissterfte). Patinten jonger dan 14 jaar werden gexcludeerd.

ziekenhuisvoluMinaDe geanonimiseerde ziekenhuizen werden per jaar geca-tegoriseerd aan de hand van het jaarlijks aantal verrichte pancreaticoduodenectomien: < 5, 5-10, 11-19, en 20 (respectievelijk zeer-laag-volume, laag-volume, gemid-deld-volume en hoog-volume). De eerste 2 categorien waren gedefinieerd naar aanleiding van eerdere publica-ties.6,20 De laatste 2 categorien zijn opgesteld naar aan-leiding van de standaard van de Amerikaanse Leapfrog Group (www.leapfroggroup.org/) en de minimumnorm van 20 pancreaticoduodenectomien per jaar per ziekenhuis die recent door de IGZ en Nederlandse Vereniging voor Heelkunde werd geformuleerd.24

statistisChe analyseVerschillen in proporties tussen de 6 geanalyseerde jaren werden geanalyseerd met de 2-toets. Verschillen in con-tinue uitkomstmaten (bijvoorbeeld leeftijd) werden geanalyseerd met de niet-parametrische kruskal-wallis-toets. Ter correctie van eventuele ongelijkheden in geslacht en leeftijd tussen de geanalyseerde jaren en tus-sen de volumecategorien werd logistische regressie toe-gepast. Het effect van leeftijd op postoperatieve sterfte en op de verhouding tussen volume en mortaliteit werd geanalyseerd voor leeftijd < 70 jaar en 70 jaar. Tevens werd een subgroepanalyse verricht in ziekenhuizen die gemiddeld ten minste 30 pancreaticoduodenectomien verrichtten. Een tweezijdige p-waarde van < 0,05 werd als statistisch significant beschouwd. Statistische analyses werden uitgevoerd met behulp van SPSS, versie 19.0 (IBM, Armonk, New York, VS).

Resultaten

In totaal werden in de periode 2004-2009 2156 patinten met code 5-526 van de ICD-9 in 56 ziekenhuizen geden-tificeerd. Vanwege een leeftijd jonger dan 14 jaar werd 1

Maastricht Universitair Medisch Centrum, afd.

Chirurgie, Maastricht.

Prof. dr. C.H.C. Dejong, chirurg.

Universitair Medisch Centrum Groningen, afd.

Chirurgie, Groningen.

Prof.dr. R.J. Porte, chirurg.

Contactpersoon:

dr. I.Q. Molenaar (i.q.molenaar@umcutrecht.nl).

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2012;156:A4791 3

ONDERZOEK

patint gexcludeerd voor verdere analyse. De mediane leeftijd was 65 jaar, zowel voor mannen (n = 1269; sprei-ding: 16-84 jaar) als voor vrouwen (n = 886; spreiding: 14-85 jaar). Leeftijd (p = 0,69) en geslacht (p = 0,27) van de gencludeerde patinten veranderden niet significant gedurende de studieperiode. Ook tussen de 4 volume-categorien verschilden leeftijd (p = 0,47) en geslacht (p = 0,78) niet.

CentRalisatie en MoRtaliteitIn Nederland zijn 94 ziekenhuizen met operatiefacilitei-ten. Het aantal ziekenhuizen waar pancreaticoduodenec-tomien werden verricht, daalde van 48 (51%) in 2004 naar 30 (32%) in 2009 (p = 0,01). Het aantal hoog-volume-ziekenhuizen verdubbelde in de studieperiode van 3 in 2004 naar 6 in 2009. Het jaarlijks aantal verrichte pancre-aticoduodenectomien steeg geleidelijk gedurende de studieperiode van 346 naar 455 (p = 0,05).Tijdens de onderzoeksperiode steeg het aandeel patinten dat in gemiddeld- of hoog-volumeziekenhuizen werd geopereerd van 52,9% naar 91,2% (p < 0,001) (figuur 1).De ziekenhuissterfte na pancreaticoduodenectomie was over de gehele studieperiode 6,4% (n = 137). Deze sterfte daalde van 9,8% in 2004 naar 5,1% in 2009 (p = 0,04) (zie figuur 1). Per volumecategorie verschilde de ziekenhuis-sterfte significant (p < 0,001); deze was voor de zeer-laag-volume-, laag-volume-, gemiddeld-volume- en hoog-volumecategorie respectievelijk 14,7%, 9,8%, 6,3%, en 3,3%. De verhouding tussen ziekenhuisvolume en mortaliteit bleef relatief constant gedurende de studieperiode (figuur 2). Het verschil in ziekenhuissterfte tussen gemiddeld- en hoog-volumeziekenhuizen was significant (p = 0,004). Gedurende de studieperiode werd voor geen van de volu-mecategorien een significant verschil in mortaliteit geobserveerd (p = 0,649, test voor interactie). De toename van het sterfterisico van patinten die in een zeer-laag-, laag- en gemiddeld-volumeziekenhuis werden geopereerd, is per volumecategorie weergegeven in de tabel. De mortaliteit werd geanalyseerd voor ziekenhuizen waar jaarlijks gemiddeld ten minste 30 pancreaticoduodenec-tomien verricht werden. Dit betrof de 2 ziekenhuizen die de laagste mortaliteit hadden, namelijk 1,7% (6 van de 356 patinten) en 2,0% (4 van de 197 patinten) over de gehele onderzoeksperiode van 6 jaar. Daarnaast was de mortali-teit in beide centra 0% in 3 van de geanalyseerde 6 jaren.

ouDeRe patintenDe totale ziekenhuissterfte bij patinten 70 jaar was 10,4% (72 van de 691) en bij jongere patinten 4,4% (65 van de 1464) (p < 0,001). De ziekenhuissterfte bij patin-ten 70 jaar per volumecategorie was 22% (11/49), 14,6% (24/164), 10,3% (18/175) en 6,3% (19/303) voor respectieve-lijk zeer-laag-, laag-, gemiddeld- en hoog-volumezieken-

huizen (p = 0,002). De sterfte bij jongere patinten was per volumecategorie ten minste 2 maal lager, respectie-velijk 10,9% (11/101), 7,1% (21/294), 4,8% (22/456) en 1,8% (11/613) (p = 0,005). Het verband tussen volumecategorie en sterfte werd niet benvloed door leeftijd (p = 0,467).

MultivaRiabele analyseDoor correctie voor verschillen in geslacht en leeftijd middels logistische regressie daalde de p-waarde voor de daling in postoperatieve sterfte gedurende de studieperi-ode van 0,04 (ongecorrigeerd) naar 0,03 (gecorrigeerd). Wanneer ziekenhuisvolume in multivariabele analyse werd gencludeerd, bleek het jaar van operatie niet langer statistisch significant te zijn (p = 0,52). Dit suggereert dat de daling in mortaliteit gedurende de studieperiode niet, of maar voor een klein deel, werd benvloed door factoren anders dan centralisatie van de uitvoering van pancreati-coduodenectomien. Verdere statistische analyse mid-dels logistische regressie wees uit dat ziekenhuisvolume (p < 0,001) en hogere leeftijd (oddsratio: 1,79; 95%-BI: 1,48-2,16; p< 0,001) significante risicofactoren waren voor mortaliteit na pancreaticoduodenectomie. Geslacht was geen risicofactor (p = 0,16).

besChouwing

Dit is de eerste studie die laat zien dat landelijke centrali-satie van de uitvoering van pancreaticoduodenectomien in Nederland gepaard gaat met een daling van de post-operatieve ziekenhuissterfte. Nadat in een derde van de

FiguuR 1 Het percentage pancreaticoduodenectomien per volumecategorie. Een ziekenhuis wordt afhankelijk van het aantal verrichte procedures per jaar

ingedeeld in een bepaalde volumecategorie: hoog ( 20 per jaar per ziekenhuis)

(), gemiddeld (11-19) (), laag (5-10) () en zeer laag (< 5) (). Het

lijndiagram geeft het totale sterftepercentage na pancreaticoduodenectomie in

de periode 2004-2009 aan.

100

80

60

40

20

0

12

10

8

6

4

2

02004 2005 2006 2007 2008 2009

jaar

perc

enta

ge p

roce

dure

s

ster

ftepe

rcen

tage

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2012;156:A47914

ONDERZOEK

ziekenhuizen waar nog een beperkt aantal pancreatico-duodenectomien werd verricht, gestopt was met de procedure, daalde de landelijke postoperatieve sterfte met bijna de helft. Op basis van deze bevindingen con-cluderen wij dat de centralisatie van pancreaschirurgie in Nederland eindelijk succesvol in gang is gezet, met positieve effecten op de mortaliteit. Er zijn echter nog steeds zorgen over de hogere mortaliteit in niet-hoog-volumeziekenhuizen en de relatief hoge sterfte bij oudere patinten.Onze bevindingen zijn in overeenstemming met 3 onaf-hankelijke Amerikaanse studies die concludeerden dat de daling van mortaliteit na een pancreaticoduodenecto-mie vooral gerelateerd was aan de centralisatie van pan-creaschirurgie in hoog-volumeziekenhuizen.15,25,26 In Nederland toonden 2 eerdere studies een succesvolle regionale centralisatie van pancreaschirurgie aan in Zuid- en West-Nederland.27,28 In de regio van het Inte-graal Kankercentrum Zuid daalde de mortaliteit na pan-creaticoduodenectomie daardoor van 24,0% naar 3,6%.29 Naast de aanhoudende oproep tot centralisatie vanuit de beroepsgroep,21 is waarschijnlijk de invoering van presta-tie-indicatoren door de IGZ in 2004 de belangrijkste oorzaak voor centralisatie geweest.Toename procedures Gedurende de studieperiode nam het aantal verrichte pancreaticoduodenectomien aan-zienlijk toe. Het is vooralsnog onduidelijk of deze stijging komt door een ruimere indicatiestelling of door een ver-dere vooruitgang in chirurgische techniek en de periope-ratieve zorg. Mogelijk speelt de centralisatie hierbij ook

een rol aangezien pancreastumoren die eerder als irre-sectabel werden beschouwd, vaker wl radicaal gerese-ceerd kunnen worden in hoog-volumeziekenhuizen, bij-voorbeeld door een uitgebreidere operatietechniek.29

Verdere centralisatie Het feit dat de 2 ziekenhuizen met het grootste operatievolume samen verantwoordelijk voor een kwart van alle pancreaticoduodenectomien een gezamenlijke postoperatieve sterfte van 1,8% hebben, suggereert dat verdere centralisatie wellicht zal leiden tot een verdere daling van de mortaliteit na pancreaticoduo-denectomie in Nederland. In het Verenigd Koninkrijk is er een landelijke richtlijn die stelt dat patinten met tumoren van de lever, galwegen, of het pancreas geope-reerd dienen te worden in gespecialiseerde ziekenhuizen die elk een gebied van 2-4 miljoen inwoners verzorgen. Deze ziekenhuizen beschikken over een gespecialiseerd multidisciplinair team van onder andere tenminste 4 hepato-pancreato-biliaire chirurgen.30 Implementatie van een dergelijk systeem zou voor Nederland betekenen dat er in 4 tot 8 ziekenhuizen jaarlijks circa 50-100 pan-creaticoduodenectomien verricht zouden worden. Bovendien zou in deze centra altijd een hepato-pancre-ato-biliair chirurg beschikbaar moeten zijn voor spoed-patinten en postoperatieve complicaties op dit gebied, ook in de diensturen. Oudere patinten In deze studie was de postoperatieve sterfte na pancreaticoduodenectomie 2 maal hoger bij patinten 70 jaar in vergelijking met jongere patinten, ongeacht de volumecategorie. Vanwege de hogere sterf-tekans bij ouderen en de relatie tussen volume en morta-liteit is er een sterke reductie van sterfte mogelijk door oudere patinten een pancreaticoduodenectomie te laten ondergaan in hoog-volumeziekenhuizen. In 1 Nederlands hoog-volumeziekenhuis werd aangetoond dat leeftijd op

tabel Toename van het risico op sterfte na pancreaticoduodenectomie in relatie tot het totaal aantal uitgevoerde pancreaticoduodenectomien gedurende de studieperiode

volumecategorie*

pancreaticoduodenectomie (n = 2155); n

sterfte; %

oddsratio (95%bi)

toename absoluut risico op sterfte (%)

hoog 916 3,3 1,00 (-) -gemiddeld 631 6,3 2,00 (1,23-3,25) 3,1laag 458 9,8 3,22 (2,00-5,18) 6,6zeer laag 150 14,7 5,08 (2,84-9,07) 11,4

* De volumecategorie wordt bepaald aan de hand van het aantal uitgevoerde pancreaticoduodenectomien per jaar per ziekenhuis. De aantallen voor de categorien hoog, gemiddeld, laag en zeer laag zijn respectievelijk 20, 11-19, 5-10 en < 5.

FiguuR 2 ziekenhuissterfte na pancreaticoduodenectomie per volumecategorie in de periode 2004-2009. Een ziekenhuis wordt afhankelijk van

het aantal verrichte procedures per jaar ingedeeld in een bepaalde

volumecategorie: hoog ( 20 per jaar per ziekenhuis) (), gemiddeld (11-19)

(), laag (5-10) () en zeer laag (< 5) (). *Dit percentage is 0%.

25

20

15

10

5

02004 2005 2006 2007 2008 2009

jaar

ster

ftepe

rcen

tage

* *

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2012;156:A4791 5

ONDERZOEK

zich geen risicofactor is voor mortaliteit.31 Ook een studie vanuit de Johns Hopkins University School of Medicine toonde aan dat wanneer gecorrigeerd wordt voor preope-ratieve comorbiditeit, leeftijd geen risicofactor is voor sterfte na pancreaticoduodenectomie.32 In de huidige studie kon niet gecorrigeerd worden voor comorbiditeit omdat deze niet wordt geregistreerd door Kiwa Pris-mant.Voorwaarden voor kwaliteit De Nederlandse Vereni-ging voor Heelkunde (NVvH) stelde in 2011 dat in een ziekenhuis ten minste 20 pancreaticoduodenectomien per jaar verricht dienen te worden en aan bepaalde kwa-liteitsnormen moet worden voldaan om deze operatie in de toekomst verantwoord te mogen blijven verrichten.24 Hierdoor zullen er in de nabije toekomst in Nederland geen zeer-laag-, laag-, en gemiddeld-volume ziekenhuizen meer zijn waar pancreaticoduodenectomien gedaan worden. De NVvH-richtlijn vermeldt echter ook dat het voldoen aan de definitie hoog-volumeziekenhuis geen garantie voor hoge kwaliteit is. Vooral adequate multi-disciplinaire analyse en behandeling van postoperatieve complicaties zijn van groot belang; hierbij spelen bijvoor-beeld een kwalitatief goede Intensive Care en continue beschikbaarheid van interventieradiologen een rol.33 Om de kwaliteit te kunnen controleren moeten ziekenhuizen naast het aantal uitgevoerde procedures ook hun resulta-ten bekend maken. Deze resultaten dienen dan wel gecorrigeerd te worden voor verschillen in patintenpo-pulaties tussen ziekenhuizen. Het is namelijk aangetoond dat correctie voor case-mix kan leiden tot een verschil van 50% tussen gecorrigeerde en ongecorrigeerde morta-liteit.10

Onlangs ontwikkelde de recentelijk opgerichte multidis-ciplinaire Dutch Pancreatic Cancer Group (http://www.pancreaskanker.nl/) samen met het Dutch Institute for Clinical Auditing (http://www.clinicalaudit.nl/) een lan-delijke audit naar de behandeling van pancreastumoren. Deze audit beoogt te voorzien in de behoefte aan resulta-ten van de chirurgische behandeling van pancreastumo-ren (waaronder pancreaticoduodenectomie) die zijn gecorrigeerd voor case-mix. Het uiteindelijke doel is om de zorg voor patinten met dit type tumoren meetbaar te verbeteren.

ConClusie

Deze studie toont voor het eerst aan dat de uitvoering van pancreaticoduodenectomien in Nederland in toe-nemende mate gecentraliseerd is. Deze centralisatie ging bovendien gepaard met een daling van de postoperatieve sterfte. Verdere centralisatie van dit type chirurgie zal waarschijnlijk leiden tot verdere daling van postopera-tieve sterfte, vooral bij de oudere patint. Een landelijke audit zal in de komende jaren de resultaten van chirur-gie bij patinten met pancreastumoren inzichtelijk maken.

Alle auteurs van dit artikel zijn lid van de Dutch Pancreatic Cancer Group.

Ingeborg van der Tweel, statisticus (Julius Centrum voor Gezondheidswe-

tenschappen en Eerstelijns Geneeskunde, UMC Utrecht), verleende hulp bij

de data-analyse en Willem Hoogen Stoevenbeld (Kiwa Prismant) verstrekte

de data.

Belangenconflict: geen gemeld. Financile ondersteuning: geen gemeld.

Aanvaard op 28 maart 2012

Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2012;156:A4791

> Meer op www.ntvg.nl/onderzoek

leeRpunten Eriseenduidelijkverbandtussenziekenhuisvolumeen

postoperatieve sterfte na pancreaticoduodenectomie: de

sterfteislagernaarmatehetziekenhuisvolumestijgt.

Centralisatievandeuitvoeringvanpancreaticoduodenectomien

leidde in de periode 20042009 in nederland tot een daling van de

postoperatievesterftevan9,8naar5,1%.

Depostoperatievesterftegedurendedestudieperiodewas

hetlaagstinziekenhuizenwaarjaarlijkstenminste30

pancreaticoduodenectomienverrichtwerden.

Depostoperatievesterfteonderpatinten>70jaarwas

aanmerkelijkhogerdanonderjongerepatinten.

Deverwachtingisdatverderecentralisatiedemortaliteitnog

meerzalverlagen,ookonderouderepatinten.

1 Bassi C, Stocken DD, Olah A, et al. Influence of surgical resection and post-operative complications on survival following adjuvant treatment for pancreatic cancer in the ESPAC-1 randomized controlled trial. Dig Surg. 2005;22:353-63.

2 Bramhall SR, Allum WH, Jones AG, Allwood A, Cummins C, Neoptolemos JP. Treatment and survival in 13,560 patients with pancreatic cancer, and incidence of the disease, in the West Midlands: an epidemiological study. Br J Surg. 1995;82:111-5.

liteRatuuR

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2012;156:A47916

ONDERZOEK

3 Gooiker GA, van Gijn W, Wouters MWJM, Post PN, van de Velde CJH, Tollenaar RAEM. Systematic review and meta-analysis of the volume-outcome relationship in pancreatic surgery. Br J Surg. 2011;98:485-94.

4 Winter JM, Cameron JL, Campbell KA, et al. 1423 pancreaticoduodenectomies for pancreatic cancer: A single-institution experience. J Gastrointest Surg. 2006;10:1199-210.

5 Luft HS, Bunker JP, Enthoven AC. Should operations be regionalized? The empirical relation between surgical volume and mortality. N Engl J Med. 1979;301:1364-9.

6 Birkmeyer JD, Siewers AE, Finlayson EV, et al. Hospital volume and surgical mortality in the United States. N Engl J Med. 2002;346:1128-37.

7 Birkmeyer JD, Finlayson SR, Tosteson AN, Sharp SM, Warshaw AL, Fisher ES. Effect of hospital volume on in-hospital mortality with pancreaticoduodenectomy. Surgery. 1999;125:250-6.

8 Finks JF, Osborne NH, Birkmeyer JD. Trends in hospital volume and operative mortality for high-risk surgery. N Engl J Med. 2011;364:2128-37.

9 Birkmeyer JD, Sun Y, Wong SL, Stukel TA. Hospital volume and late survival after cancer surgery. Ann Surg. 2007;245:777-83.

10 Gasper WJ, Glidden DV, Jin C, Way LW, Patti MG. Has recognition of the relationship between mortality rates and hospital volume for major cancer surgery in California made a difference?: A follow-up analysis of another decade. Ann Surg. 2009;250:472-83.

11 Gordon TA, Bowman HM, Tielsch JM, Bass EB, Burleyson GP, Cameron JL. Statewide regionalization of pancreaticoduodenectomy and its effect on in-hospital mortality. Ann Surg. 1998;228:71-8.

12 Ho V, Heslin MJ, Yun H, Howard L. Trends in hospital and surgeon volume and operative mortality for cancer surgery. Ann Surg Oncol. 2006;13:851-8.

13 Riall TS, Eschbach KA, Townsend CM Jr, Nealon WH, Freeman JL, Goodwin JS. Trends and disparities in regionalization of pancreatic resection. J Gastrointest Surg. 2007;11:1242-51.

14 Stitzenberg KB, Sigurdson ER, Egleston BL, Starkey RB, Meropol NJ. Centralization of cancer surgery: implications for patient access to optimal care. J Clin Oncol. 2009;27:4671-8.

15 Learn PA, Bach PB. A decade of mortality reductions in major oncologic surgery: the impact of centralization and quality improvement. Med Care. 2010;48:1041-9.

16 Balzano G, Zerbi A, Capretti G, Rocchetti S, Capitanio V, Di Carlo V. Effect of hospital volume on outcome of pancreaticoduodenectomy in Italy. Br J Surg. 2008;95:357-62.

17 Neoptolemos JP, Russell RC, Bramhall S, Theis B. Low mortality following resection for pancreatic and periampullary tumours in 1026 patients: UK survey of specialist pancreatic units. UK Pancreatic Cancer Group. Br J Surg. 1997;84:1370-6.

18 Nordback L, Parviainen M, Raty S, Kuivanen H, Sand J. Resection of the head of the pancreas in Finland: effects of hospital and surgeon on short-term and long-term results. Scand J Gastroenterol. 2002;37:1454-60.

19 Topal B, Van de Sande S, Fieuws S, Penninckx F. Effect of centralization of pancreaticoduodenectomy on nationwide hospital mortality and length of stay. Br J Surg. 2007;94:1377-81.

20 Van Heek NT, Kuhlmann KF, Scholten RJ, et al. Hospital volume and mortality after pancreatic resection: a systematic review and an evaluation of intervention in the Netherlands. Ann Surg. 2005;242:781-90.

21 Gouma DJ, De Wit LT, Van Berge Henegouwen MI, Van Gulik TH, Obertop H. Ziekenhuiservaring en ziekenhuissterfte na partile pancreaticoduodenectomie in Nederland. Ned Tijdschr Geneeskd. 1997;141:1738-41.

22 Gouma DJ, Obertop H. Centralization of surgery for periampullary malignancy. Br J Surg. 1999;86:1361-2.

23 Simunovic M, Urbach D, Major D, et al. Assessing the volume-outcome hypothesis and region-level quality improvement interventions: pancreas cancer surgery in two Canadian Provinces. Ann Surg Oncol. 2010;17:2537-44.

24 Normering Chirurgische Behandelingen.Versie 1.0. Nederlandse Vereniging voor Heelkunde; 2011.

25 McPhee JT, Hill JS, Whalen GF, et al. Perioperative mortality for pancreatectomy: a national perspective. Ann Surg. 2007;246:246-53.

26 Stitzenberg KB, Meropol NJ. Trends in centralization of cancer surgery. Ann Surg Oncol. 2010;17:2824-31.

27 Gooiker GA, van der Geest LG, Wouters MW, et al. Quality improvement of pancreatic surgery by centralization in the Western part of the Netherlands. Ann Surg Oncol. 2011;18:1821-9.

28 Lemmens VE, Bosscha K, van der Schelling G, Brenninkmeijer S, Coebergh JW, de Hingh IH. Improving outcome for patients with pancreatic cancer through centralization. Br J Surg. 2011;98:1455-62.

29 Michalski CW, Kleeff J, Bachmann J, et al. Second-look operation for unresectable pancreatic ductal adenocarcinoma at a high-volume center. Ann Surg Oncol. 2008;15:186-92.

30 Guidance on Minimum Surgeon Volumes. Association of Upper Gastrointestinal Surgeons of Great Britain and Ireland; 2010.

31 Gouma DJ, van Geenen RC, van Gulik TM, et al. Rates of complications and death after pancreaticoduodenectomy: risk factors and the impact of hospital volume. Ann Surg. 2000;232:786-95.

32 Makary MA, Winter JM, Cameron JL, et al. Pancreaticoduodenectomy in the very elderly. J Gastrointest Surg. 2006;10:347-56.

33 Ghaferi AA, Birkmeyer JD, Dimick JB. Variation in hospital mortality associated with inpatient surgery. N Engl J Med. 2009;361:1368-75.