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Belgische Vereniging voor NefrologieSociété Belge de NéphrologieBelgian Society Nephrology
Geachte collega,
Hierbij wil ik mij kandidaat stellen om toe te treden tot de BVN-SBN.
Ik ben universitair van opleiding .........................................................................................................
(arts, fysioloog, scheikundige, bioloog, …)
werkzaam te .......................................................................................................................................
adres:
............................................................................................................................................................
Tel.: .....................................................................................................................................................
Fax: .....................................................................................................................................................
Email: ..................................................................................................................................................
Ik word in mijn aanvraag tot lidmaatschap gesteund door 2 BVN-SBN leden (naam + adres)
1) ......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
2) ......................................................................................................................................................
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......................................................................................................................................................
Hoogachtend
Naam + voornaam Handtekening
................................................................ .................................................................
D. Kuypers P. Peeters F. CollartVoorzitter – Président
UZ Leuven – Campus GasthuisbergDienst NefrologieHerestraat, 49 – 3000 Leuven 016/34.45.80 016/34.45.99
Schatbewaarder – Trésorier
UZ GentDienst Nierziekten, 0K12-ADe Pintelaan, 185 – 9000 Gent 09/332.45.13 09/332.45.99
Secretaris – Secrétaire
CHU BrugmannNefrologie-dialyse (site Horta/Brien)Arthur Van Gehuchtenplein 4 - 1020 Brussel 02/477.21.11 dialyse 02/477.26.44 02/477.39.61
Contact: [email protected]