Ron Gansevoort, MD PhDRon Gansevoort, MD PhD

Coordinator PREVEND StudyCoordinator PREVEND Study

Department of NephrologyDepartment of NephrologyUniversity Medical CenterUniversity Medical Center

GroningenGroningenThe NetherlandsThe Netherlands

Albuminurie en GFR als risicomerkers voor Albuminurie en GFR als risicomerkers voor

nierfunctie achteruitgangnierfunctie achteruitgang

Lysaght, J Am Soc Nephrol, 2002

1990 2000 2010

426,000

1,490,000

2,500,000

Aantal patiënten in dialyse neemt toeAantal patiënten in dialyse neemt toe

Totaal Medicare verzekerden

Diabetes

Hartfalen

Dialyse / Transplantatie

Chronisch Nierfalen

41.3% 48.1%

19%

7.8%

Alan Collins, USRDS database

Gezondheidszorg kosten in de VS

(1. Patiënten starten dialyse op hogere rest nierfunctie)

(2. Niertransplantaat falen wordt een belangrijke reden om te

herstarten met dialyse)

3. Meer ouderen worden tegenwoordig “toegestaan” te starten

met dialyse, EN er is een verouderende bevolking

4. Patiënten met meer co-morbiditeit worden “toegestaan” te

starten met dialyse, EN tegenwoordig “overleven” patiënten

hun co-morbiditeit

Waarom neemt het aantal patiëntenWaarom neemt het aantal patiëntenin dialyse toe ?in dialyse toe ?

RENINE: registry for RRT in The Netherlands

Oorzaken van eind stadium nierfalenOorzaken van eind stadium nierfalen- Nederland -- Nederland -

05

10152025303540

Glom

erul

onep

hritis

PN/TIN

Cystic

kidn

ey d

iseas

e

Ather

oscle

rosis

relat

ed

DM 1

DM 2

Unkno

wn

Other

1974-78

2000-04

Aandeel (%)

Gansevoort et al, Kidney Int 2004

0 12 24 36 480

10

20

30 p=0.002

Placebo Losartan

751 714 625 375 69762 715 610 347 42

N=N=

33 39

Hoe effectief is Hoe effectief is nierfunctie beschermende behandeling ?nierfunctie beschermende behandeling ?

Inci

denc

tie d

ialy

se b

ehoe

fte (

%)

Follow-up (maanden)

Brenner et al, N Eng J Med 2002 RENAAL Study, n=1513, DM2 nephropathy

eGFR

0

10

Follow-up (jaren)

Late interventieLate interventie

Vroege interventieVroege interventie

Het nut van vroege versus late interventieHet nut van vroege versus late interventie

Dialyse noodzakelijk

90

60

30

Normale veroudering

Nierziekte

Het natuurlijk beloop van nierfunctieHet natuurlijk beloop van nierfunctie- Patienten met diabetes mellitus -- Patienten met diabetes mellitus -

Duur van diabetes (jaren)Duur van diabetes (jaren)

1010

3030

100100

1.0001.000

10.00010.000

3.0003.000

300300

00

2525

5050

100100

125125

7575

150150A

lbum

inur

ie (

mg/

24hr

)A

lbum

inur

ie (

mg/

24hr

)N

ierf

unct

ie (

mL/

min

)N

ierf

unct

ie (

mL/

min

)

Normo-albuminurieNormo-albuminurie

Micro-albuminurieMicro-albuminurie

Macro-albuminurieMacro-albuminurie

Normale nierfunctieNormale nierfunctie

NierfalenNierfalen

HyperfiltratieHyperfiltratie

K/DOQI stadiering van nierfalenK/DOQI stadiering van nierfalen- - Om renaal EN cardiovasculair risico in te kunnen schatten -Om renaal EN cardiovasculair risico in te kunnen schatten -

StadiumeGFR

(ml/min/1/73 m2)

Microalbuminurie(>30 mg/d)

Geschatte prevalentie

USA

Geschatte prevalentie

Nederland

1 > 90 Noodzakelijk 3.3 % 1.3 %

2 60 - 89 Noodzakelijk 3.0 % 3.8 %

3 30 - 59 Niet noodzakelijk 4.3 % 5.3 %

4 15 - 29 Niet noodzakelijk 0.2 % 0.1 %

5 < 15 of dialyse Niet noodzakelijk 0.2 % 0.1 %

Totaal 11.0 % 10.6 %

Coresh et al; Am J Kidney Dis 2004De Zeeuw et al; Kidney Int 2005

K/DOQI GuidelinesAm J Kidney Dis 2003

Go et al, New Eng J Med 2004 Kayser-Permanente Study; n=1.120.295

0

1

2

3

4

5

6

7

>60

45-6

0

30-4

5

15-3

0<1

5>6

0

45-6

0

30-4

5

15-3

0<1

5

Adj

uste

d H

azar

d R

atio

*

All cause mortaliteit

Cardiovasculaire events

* Adjusted for age, sex, social status, blood pressure, dyslipidemia, diabetes, history of CV events, other co-morbidity, and serum abumin

GFR (mL/min/1.73m2)

eGFR geassocieerd met mortaliteit en CV eventseGFR geassocieerd met mortaliteit en CV events- De algemene bevolking -- De algemene bevolking -

Afname in nierfunctie met ouder wordenAfname in nierfunctie met ouder worden- Consequenties voor stadiering nierfalen ? -- Consequenties voor stadiering nierfalen ? -PREVENDPREVEND

80706050403020

Leeftijd (jaren)

125

100

75

50

eGF

R (

mL

/min

/1.7

3m2)

Gezonde vrouwen

60

Janssen et al, ASN 2008 Gezond gedefinieerd als afwezig zijn van DM, HT, en nier/hart/vaatlijden

15-29

30-39

40-49

50-59 85+

75-84

65-74

55-64

45-54

18-440

1

2

3

4

5

Adjusted RR for

mortality

eGFR Age

O’Hare et al; JASN 2004

Dept. Veteran Affairs (n=2.583,911; follow-up 3.2 yr)

RR for mortality adjusted for age, gender, DM, HF, CAD, CVA, PAD, COPD

Nierfunctie versus mortaliteits risicoNierfunctie versus mortaliteits risico- - EEén maat voor alle leeftijdenén maat voor alle leeftijden ? - ? -

85.421 Alle inwoners van stad Groningen, met leeftijd 85.421 Alle inwoners van stad Groningen, met leeftijd 28 - 75 jaar, uitgenodigd voor onderzoek28 - 75 jaar, uitgenodigd voor onderzoek

40.856 Positieve respons40.856 Positieve respons - First morning void urine verzonden per post naar centraal lab- First morning void urine verzonden per post naar centraal lab - Korte vragenlijst- Korte vragenlijst

8.592 Screening op een polikliniek (eens per 3 jaar)8.592 Screening op een polikliniek (eens per 3 jaar)

Inclusie criteria:Inclusie criteria: - Allen met urine albumine concentratie >10 mg/L- Allen met urine albumine concentratie >10 mg/L - Random sample met UAC <10 mg/L- Random sample met UAC <10 mg/L

Exclusie criteria:Exclusie criteria: - zwangerschap, insulin gebruik- zwangerschap, insulin gebruik

Bevolkingsonderzoek op albuminurieBevolkingsonderzoek op albuminurie- Studie opzet -- Studie opzet -

19971997

Albuminurie, eGFR, BP, glucose, morbiditeit, mortaliteit Albuminurie, eGFR, BP, glucose, morbiditeit, mortaliteit etcetc

PREVENDPREVEND

UAE >30UAE 15-30

UAE <15

0

1

2

3

4

eGFR >90eGFR 90-75

eGFR 60-75eGFR <60

Haz

ard

Rat

io fo

r C

ardi

ovas

cula

r ev

ent

UAE >30UAE 15-30

UAE <15eGFR >90

eGFR 90-75eGFR 60-75

eGFR <60

UAE >30UAE 15-30

UAE <15eGFR >90

eGFR 90-75eGFR 60-75

eGFR <600

2

4

6

8

10

12

14

16

Haz

ard

Rat

io fo

r C

ardi

ovas

cula

r ev

ent

UAE >30UAE 15-30

UAE <15

2

3

4

eGFR >90eGFR 90-75

eGFR 60-75eGFR <60

Age

and

sex

adj

uste

d

PREVENDPREVEND

Nierfalen versus cardiovasculaire eventsNierfalen versus cardiovasculaire events- Is het eGFR of albuminuria die voorspelt- Is het eGFR of albuminuria die voorspelt?? - -

Brantsma et al, NDT in pressBrantsma et al, NDT in press PREVEND screening, n=8,952, follow-up: 8 years

Ruwe data Ruwe data Gecorrigeerd voor Gecorrigeerd voor leeftijd en geslachtleeftijd en geslacht

Tonelli et al; BMJ 2006;332:1426Post MI patients; n=4,098

Foster et al; Arch Int Med 2007;167:1386Framingham Offspring; n=2,966

0

1

2

3

MA- MA+ MA- MA+

0

1

2

3

MA- MA+ MA- MA+

P =0.007

P =0.002

NS

NS

P <0.001 P <0.001

eGFR >60 eGFR >60eGFR <60 eGFR <60

Incidentie cardiovasculaire eventsGecorrigeerd voor leeftijd en geslacht

Albuminurie en eGFR als voorspellers vanAlbuminurie en eGFR als voorspellers vancardiovasculaire eventscardiovasculaire events

Hallan et al, Arch Int Med 2008

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

MA- MA+ MA- MA+ MA- MA+ MA- MA+

GFR >75 GFR 60-74 GFR 45-59 GFR <45

NS

NS

*NS

*

*

NS

The HUNT study; n=9,709

Incidentie cardiovasculaire events in ouderen (>70 jr)Gecorrigeerd voor leeftijd, geslacht en cardiovasculaire risicofactoren

Albuminurie en eGFR als voorspellers vanAlbuminurie en eGFR als voorspellers vancardiovasculaire eventscardiovasculaire events

Iseki et al; Am J Kidney Dis 2004

Bevolkings onderzoek met DipstickBevolkings onderzoek met Dipstick

- Proteinurie en eGFR versus risico op terminaal nierfalen - - Proteinurie en eGFR versus risico op terminaal nierfalen -

Screening the general population, n=95.252, follow-up: 7 years

0.01

0.1

1.0

10

100

1000 Dipstick proteinurie positief

eGFR (mL/min)

0 30 60 90 120

Dipstick proteinurie negatief

Inci

den

tie

term

inaa

l nie

rfal

en p

er

1000

per

son

en in

7 ja

ar f

ollo

w-u

p

Follow-up (yr)

0 1 2 3 4 5 6 7

Ver

ande

ring

in e

GF

R (

ml/m

in/1

.73m

2 )

-14

-12

-10

-8

-6

-4

-2

0

2

4

Gestoorde nierfunctie (n=103)

Algemene bevolking (n=8.592)

Erythrocyturie (n=128)

Macro-albuminurie (n=134)

Halbesma et al, J Am Soc Nephrol 2006Halbesma et al, J Am Soc Nephrol 2006

PREVENDPREVEND

BevolkingsonderzoekBevolkingsonderzoek- Wat is de beste voorspeller van nierfalen ? -- Wat is de beste voorspeller van nierfalen ? -

PREVENDPREVEND

Control Macroalb Erythroc Nierfalen

N 8.592 134 128 103

Bekend bij HA 25% 20% 27%

RR 152/83 129/75 142/79

RR<130/80* 18% 53% 30%

Gebruik van ACEi 21% 9% 28%

Adj. CV mortaliteit 1 2.6 NA 3.4

Halbesma et al; J Am Soc Nephrol 2006Halbesma et al; J Am Soc Nephrol 2006 *Target RR according kDOQI guidelines*Target RR according kDOQI guidelines

Zal screening op albuminurie nuttig zijn ?Zal screening op albuminurie nuttig zijn ?

PREVENDPREVEND

Bevolkingsonderzoek op albuminurieBevolkingsonderzoek op albuminurie- Een voorspeller van nierfunctie achteruitgang ? -- Een voorspeller van nierfunctie achteruitgang ? -

-2

-1,8

-1,6

-1,4

-1,2

-1

-0,8

-0,6

-0,4

-0,2

00-15 15-30 30-150 150-300 >300

Slo

pe

of

ren

al f

un

ctio

n d

eclin

e (m

l/min

/yea

r)

Crude

Adjusted for age and sex

Adjusted for age, sex, BP,BPLD, lipids, LLD, glucoseand CV history

4887 913 675 64 69

= UAE class

= N

Van de Velde et al; submitted N=6,894

Albuminurie vs optreden terminaal nierfalenAlbuminurie vs optreden terminaal nierfalen- 8 jaar follow-up -- 8 jaar follow-up -

Van de Velde et al; submittedN=40.856 PREVEND population

coupled to national RRT registry: n=47 de novo RRT

PREVENDPREVEND

100-200

20-100<20

UAC (mg/L)

>200

Baseline albuminurie klasse Noodzaak voor dialysetijdens follow-up

43%43%

23%23%

34%34%

Macro

Micro

Normo

92,1%92,1%

7,2%7,2%

0,7%0,7%

n=40,856 of which ESRD 47 during FU

Percentage dialyse patiënten geidentificeerd Percentage dialyse patiënten geidentificeerd per albuminurie klasseper albuminurie klasse

PREVENDPREVEND

Van de Velde; submitted

56%

7.9%

PREVEND cohort(n = 8592)

Pharmacy data available

(n = 8296)

BP ≥140 and/or ≥90 mmHg without CVD history (n = 1770)

Blood pressure lowering drug usebefore baseline screening?

BPLDs(n = 585)

No BPLDs(n = 1185)

Blood pressure lowering drugs after baseline screening?

Non-users(n = 420)

Starters(n = 765)

PREVENDPREVEND

Boersma et al, Br J Clin Pharmacol 2008

Albuminurie voorspelt effectiviteit van Albuminurie voorspelt effectiviteit van antihypertensiva in voorkomen CV eventsantihypertensiva in voorkomen CV events

0

5

10

15

20

25

30

Non-users

Starters

10.7 10.1 7.2 6.6

18.6

12.6

24.6

12.0

N = 420 765 291 320 129 445 65 258

P = 0.80

P = 0.11

P < 0.05

P = 0.87

PREVENDPREVEND

Albuminurie voorspelt effectiviteit van Albuminurie voorspelt effectiviteit van antihypertensiva in voorkomen CV eventsantihypertensiva in voorkomen CV events

All UAE < 15 mg/d

UAE ≥ 15 mg/d

UAE ≥ 30 mg/d

Boersma et al, Br J Clin Pharmacol 2008

Abs

oluu

t ris

ico

op C

V e

vent

(%

)

N=1185 subjects with HT and no use of AHT

Asselbergs et al; Circulation 2004

00

1010 2020 3030 4040

1010

55

00

Placebo

ACEi (fosinopril)P=0.09

CV

mo

rbid

itei

t en

mo

rtal

itei

t (%

)

Follow-up (maanden)

RisicoRisicoReductieReductie

40%40%

NNTNNT3838

In personen metIn personen metUAE > 50 mg/dUAE > 50 mg/d

NNT 19*NNT 19*

PREVEND IT

““Geisoleerde microalbuminurie”Geisoleerde microalbuminurie”Het effect van ACE remmersHet effect van ACE remmers

Kosten effectiviteit

(kosten per gewonnen levensjaar)

Probability

< €20,000

UAE 15-300 mg/d 16,700 0.60

UAE 30-300 mg/d 12,100 0.72

UAE 50-300 mg/d 7,000 0.91

Leeftijd <50 + UAE 15-300 23,900 0.42

Leeftiid >50 + UAE 15-300 13,400 0.62

Atthobari et al for the PREVEND IT Study Group, Clin Therapeut 2006;28:432-44

PREVEND IT

““Geisoleerde microalbuminurie”Geisoleerde microalbuminurie”Kosten-effectiviteit van screening en behandelingKosten-effectiviteit van screening en behandeling

Is het verandering in bloeddruk of verandering in Is het verandering in bloeddruk of verandering in albuminurie die belangrijk is ?albuminurie die belangrijk is ?

0,0

0,5

1,0

1,5

2,0

2,5

3,0

3,5

4,0

4,5

5,0

RR for ESRD

Delta SBP Delta Albuminuria

Eijkelkamp et al; JASN 2007 RENAAL Study, n=1513, DM2 nephropathy

ConclusiesConclusies

1. Optreden van terminaal nierfalen is een groeiend probleem

2. Screening op alleen eGFR geeft een matige risico stratificatie

3. Screening op albuminurie:

- identificeert de patiënten met hoge kans op nierfunctie achteruitgang en op het optreden van cardiovasculaire events

- maakt vroege interventie mogelijk

- screening gevolgd door behandeling lijkt kosten-effectief

4. Het effect van bloeddrukverlagende behandeling lijkt afhankelijk van albuminurie status voor start behandeling

5. In de toekomst moeten we renoprotectieve behandeling wellicht gaan titreren op afname in albuminurie i.p.v. op afname bloeddruk

NephrologyNephrology CardiologyCardiology Clin. pharmacol.Clin. pharmacol. Vascular medicineVascular medicine

R GansevoortR Gansevoort D v Veldhuisen D v Veldhuisen D de Zeeuw D de Zeeuw R GansR GansP de JongP de Jong H HillegeH Hillege W van Gilst W van Gilst S BakkerS BakkerG NavisG Navis F AsselbergsF Asselbergs G Diercks G Diercks E StuvelingE Stuveling S Pinto-SietsmaS Pinto-Sietsma C GelukC Geluk J Brinkman J Brinkman L OterdoomL Oterdoom J VerhaveJ Verhave K DamanK Daman L de RotteL de RotteA BrantsmaA BrantsmaN HalbesmaN HalbesmaM van de VeldeM van de VeldeA OzyilmazA Ozyilmaz

EndocrinologyEndocrinology Pharm. Epidem. Pharm. Epidem. Medical geneticsMedical genetics Clinical epidemiology Clinical epidemiology B WolffenbuttelB Wolffenbuttel L de Jong-vd BergL de Jong-vd Berg G te MeermanG te Meerman D Grobbee (Utrecht)D Grobbee (Utrecht)R DullaartR Dullaart M Postma M Postma G ter SteegeG ter Steege R StolkR StolkS BorggreveS Borggreve T Monster T Monster M ZuurmanM Zuurman D JanssenD JanssenA RoosA Roos J AtthobariJ Atthobari

C BoersmaC Boersma

Geriatric med.Geriatric med. HematologyHematology OthersOthersJ SlaetsJ Slaets J van der MeerJ van der Meer Y de Kluizenaar (TNO Delft)Y de Kluizenaar (TNO Delft)G IzaksG Izaks B MahmoodiB Mahmoodi A Bello (Dept Nephrology, Sheffield Hospital, UK)A Bello (Dept Nephrology, Sheffield Hospital, UK)

B Kawar (Dept Nephrology, Sheffield Hospital, UK)B Kawar (Dept Nephrology, Sheffield Hospital, UK)

Het PREVEND onderzoek: A joint effortHet PREVEND onderzoek: A joint effortPREVENDPREVEND

Stevens LA et al, AJKD 2008

GFR estimates

MDRD formule sCystatine sCyst+age+sex sCyst+sCreat+age+sex

N Bias P30 Bias P30 Bias P30 Bias P30

Overall 3418 0.3% 85% 0.7% 81% 0.1% 83% 0.1% 89%

Age

<40 666 -0.8% 83% 2.7% 80% -2.0% 80% -2.2% 88%

40-65 2152 0.6% 85% 1.3% 82% 1.0% 84% 1.0% 90%

>65 600 0.1% 87% -3.5% 79% -0.3% 82% -0.9% 89%

Gender

Male 1261 0.7% 86% 3.5% 84% 0.3% 84% 0.6% 91%

Female 2157 -0.4% 83% -5.8% 76% -0.1% 81% -0.6% 87%

Pooled analysis of 4 cohort studies, with true GFR measurementby io thalamate based on which GFR equation formulas were designed

Cystatin C better than creatinine in Cystatin C better than creatinine in estimating GFR estimating GFR ??

CHS Study, n=3.659, with age ≥ 65 yr and eGFR ≥ 60 ml/min*1.73m2Shlipak et al, Ann Int Med 2006

Cystatin C better than creatinine in Cystatin C better than creatinine in predicting outcome in the elderly predicting outcome in the elderly ??

Creatinine Cystatin CeGFR (MDRD)

0.1

.2.3

Ad

just

ed

An

nu

al C

ard

iova

scu

lar

Mo

rta

lity

Ra

te (

%)

0.0

05

.01

.01

5.0

2D

en

sity

30 45 60 75 90 105 120

Estimated Glomerular Filtration Rate (mL/min/1.73m2)

Cystatin C

Creatinine

*Adjusted for age, race, sext, prevalent CHD, BP, antihypertensive medication, DM, smoking, BMI, LDL en HDL cholesterol, triglyceriden and CRP

Astor et al, ASN 2007NHANES, N=21.747, N=680 with CV death

Cystatin C better than creatinine in Cystatin C better than creatinine in predicting outcome predicting outcome ??

Dept. Veteran Affairs (n=209,622; follow-up 3.2 jr)

0

3

6

9

12

15

18

21

Incidence RRT per 1000

persons years

eGFR Age

O’Hare et al; JASN 2007;18:2758-65

ESRD Risk Stratification in CKDESRD Risk Stratification in CKD- - One size for all ages ? -One size for all ages ? -

30 45>60

Adjusted incidence rate (pmp)

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

1964 1972 1980 1988 1996 2004

GN

DM 1

PN/IN

Adjusted incidence rate (pmp)

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

1964 1972 1980 1988 1996 2004

RVD

Unknown

DM 2

Causes of treated ESRD in The NetherlandsCauses of treated ESRD in The Netherlands- The population aged - The population aged 60 yrs - 60 yrs -

Gansevoort et al; Kidney Int 2004Gansevoort et al; Kidney Int 2004

Gansevoort et al; Kidney Int 2004Gansevoort et al; Kidney Int 2004

Causes of treated ESRD in The NetherlandsCauses of treated ESRD in The Netherlands- The population aged < 60 yrs -- The population aged < 60 yrs -

Adjusted incidence rate (pmp)

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

1964 1972 1980 1988 1996 2004

GN

DM 1

PN/IN

Adjusted incidence rate (pmp)

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

1964 1972 1980 1988 1996 2004

RVD

Unknown

DM 2

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

UAE < 15 mg/day UAE ≥ 15 mg/day UAE ≥ 30 mg/day

0.87

0.58

0.37

0.55

0.44

0.33

0.56

0.42

0.31

P < 0.001

P < 0.01

P < 0.001

P = 0.14

P<0.001

P=0.06

PREVENDPREVEND

Albuminuria predicts efficacy of Albuminuria predicts efficacy of antihypertensives in preventing CV eventsantihypertensives in preventing CV events

Boersma et al, Br J Clin Pharmacol 2008N=1185 subjects with HT and no use of AHT

Rel

ativ

e ris

k fo

r C

V e

vent

(%

)

Unadjusted Adjusted Adjusted (incl propensity score)

Placebo (n=429)Placebo (n=429) Fosinopril (n=425)Fosinopril (n=425)

Roken, gestoptRoken, gestoptnog rokend nog rokend

31.2 %31.2 %34.4 %34.4 %

34.4 %34.4 %36.0 %36.0 %

SBP, mmHgSBP, mmHg 130 130 ± 17.9± 17.9 129 129 ± 17.1± 17.1

Obesitas (BMI > 30 kg/mObesitas (BMI > 30 kg/m22)) 18.6 %18.6 % 14.6 %14.6 %

Leeftijd, jarenLeeftijd, jaren 51.5 51.5 ± 11.4± 11.4 51.0 51.0 ± 12.1± 12.1

DBP, mmHgDBP, mmHg 76 76 ± 9.7± 9.7 76 76 ± 9.7± 9.7

Voorgeschiedenis met HVZVoorgeschiedenis met HVZ 2.3%2.3% 4.0 %4.0 %

““Geisoleerde microalbuminurie”Geisoleerde microalbuminurie”Baseline karaktersitiekenBaseline karaktersitieken

Cholesterol, mmol/lCholesterol, mmol/l 5.7 5.7 ± 1.0± 1.0 5.8 5.8 ± 1.0± 1.0

Albuminurie, mg/24h *Albuminurie, mg/24h * 21.7 (15.2- 39.6) 21.7 (15.2- 39.6) 23.7 (16.9- 44.5)23.7 (16.9- 44.5)

* Uitgedrukt als mediaan (interquartielen range)* Uitgedrukt als mediaan (interquartielen range)

Cardiovasculaire medicatieCardiovasculaire medicatie 5.8 % 5.8 % 3.8 %3.8 %

Mannelijk geslachtMannelijk geslacht 63.9 %63.9 % 66.1 %66.1 %

Asselbergs et al; Circulation 2004

PREVEND IT

Prevalence of albuminuriaPrevalence of albuminuria- The general non-diabetic population -- The general non-diabetic population -

Normal Normal 0-10mg/l0-10mg/l

75%75%

Macro-albuminuriaMacro-albuminuria>200 mg/l>200 mg/l

0.7%0.7% Micro-albuminuriaMicro-albuminuria

20-200 mg/l20-200 mg/l

7.2%7.2%

HHigh-normaligh-normal albuminuriaalbuminuria

10-20 mg/l10-20 mg/l

16.6%16.6%

Hillege et al; J Int Med 2001;249:519-526

n=40,856n=40,856

PREVENDPREVEND

Microalbuminuria in relation to underlying Microalbuminuria in relation to underlying cause in the general populationcause in the general population

Known Known hypertensionhypertension

18.9%18.9%

KnownKnowndiabetesdiabetes

6.2%6.2%

““Healthy”Healthy”

75%75%n=2,918n=2,918

Hillege et al; J Int Med 2001;249:519-526

PREVENDPREVEND

Microalbuminuria in relation to underlying Microalbuminuria in relation to underlying cause in the general populationcause in the general population

DMDMknownknown

9%9%

n=2,918n=2,918

Ozyilmasz et al; submitted

PREVENDPREVEND

DMDMnewnew

7%7%

HTHTknownknown

19%19%

HTHTnewnew37%37%

CKDCKD11%11%

““Healthy”Healthy”11%11%

Wilson Junger criteria for validity of screeningWilson Junger criteria for validity of screening- Screening for microalbuminuria in diabetes - - Screening for microalbuminuria in diabetes -

1.1. The condition being screened for is an important health problemThe condition being screened for is an important health problem

2.2. The natural history of the condition is well understoodThe natural history of the condition is well understood

3.3. There should be a detectable early stageThere should be a detectable early stage

4.4. Treatment at an early stage should be of benefitTreatment at an early stage should be of benefit

5.5. A test should be indicative for that early stageA test should be indicative for that early stage

6.6. This test should be acceptableThis test should be acceptable

7.7. Intervals for repeating the test should be determined Intervals for repeating the test should be determined

8.8. Risks, physical and psychological, should be less than benefitsRisks, physical and psychological, should be less than benefits

9.9. Costs should be balanced against the benefitsCosts should be balanced against the benefits

Albuminuria as predictor of CV mortalityAlbuminuria as predictor of CV mortality- The general population -- The general population -PREVENDPREVEND

albumin concentration (mg/L)

1

2

3

4

5

2 10 100 1000

CV

mo

rta

lity

(age

and

se

x a

dju

ste

rd r

ela

tive

risk

)

Hillege et al; Circulation 2002 N = 40.856

Brantsma et alBrantsma et alDiab Care 2005Diab Care 2005

Brantsma et alBrantsma et alJASN 2006JASN 2006

Diabetes mellitus de novo Hypertension de novo

Can screening for albuminuria useful ?Can screening for albuminuria useful ?High incidence of High incidence of de novode novo CV risk factors CV risk factors

PREVENDPREVEND

2,2

4,3

8,2

0

4

8

12

16

20

<15 15-30 >30

UAE (mg/24hr)

7,8

12,4

15,6

0

4

8

12

16

20

<15 15-30 >30

UAE (mg/24hr)

Inci

denc

e (%

per

4.2

yr F

U)

Inci

denc

e (%

per

4.2

yr F

U)

76276240314031 682682 33733373 518518 337337

Albuminuria reduction is associated with better Albuminuria reduction is associated with better cardiovascular outcomecardiovascular outcome

CV Endpoint First Hosp Heart Failure

0 12 24 36 48

Month

0

10

20

30

40

% w

ith C

V e

ndpo

int >30%

<0%

0 12 24 36 48

Month

0

10

20

30

40

% w

ith h

eart

failu

re

<0%

>30%

De Zeeuw et al; Circulation 2004 RENAAL Study, n=1513, DM2 nephropathy