Bron- en contactonderzoek bij tuberculosepatiënten in ...

Bron- en contactonderzoekbij tuberculosepatiënten

in Nederland2011-2016

Evaluatierapport

2 Evaluatierapport: Bron- en contactonderzoek bij tuberculosepatiënten in Nederland, 2011-2016

inhoud

INHOUD

Aanbevelingen diagnostiek (latente) tbc-infectie 2

Samenvatting / Executive summary

1. Inleiding

2. Methoden

3. Resultaten

3.1 Wat was de dekkingsgraad van BCO bij indexpatiënten en bij welke indexpatiënten is BCO vaker uitgevoerd?

3.2 Wat was de dekkingsgraad van de tbc-contacten?

3.3 Hoe groot waren bron- en contactonderzoeken en welke factoren van de indexpatiënt bepaalden de omvang?

3.4 Wat was de dekkingsgraad van latente tbc-infectie screening bij contacten?

3.5 Wat was de opbrengst van tuberculose en latente tbc-infectie bij het bron- en contactonderzoek en welke factoren van de indexpatiënt waren daarop van invloed?

3.6 Kenmerken van tbc-contacten met tuberculose

3.7 Vergelijking met vorige evaluatieperiode 2006-2011

4. Discussie

4.1 Effectiviteit van BCO naar kenmerken van de indexpatiënt

4.2 Opbrengst van contactonderzoek in Nederland vergeleken met andere hoge-inkomenslanden landen

4.3 Evaluatie van transmissie in BCO

4.4 Bijdrage van BCO aan de tbc-bestrijding in Nederland

5. Conclusies en aanbevelingen

Bijlage. Tabellen

Definities

Literatuur

3

4

5

6

7

9

9

13

13

16

17

18

19

19

20

20

21

22

38

40

Evaluatierapport: Bron- en contactonderzoek bij tuberculosepatiënten in Nederland, 2011-2016 3

inhoud

De Wet op het bevolkingsonderzoek (Wbo) vereist regelmatige evaluatie van screening ten einde de effectiviteit te bewaken. Daaronder valt ook het bron- en contactonderzoek in de tuberculosebestrijding. Sinds 2006 registeren GGD’en daarom de gegevens over de omvang en de opbrengst van het bron- en contactonderzoek in het Nederlands Tuberculose Register (NTR). Dit rapport omvat de analyse van de gegevens over de periode 2011-2016 van alle 25 GGD’en met een afdeling tbc-bestrijding en vergelijkt de resultaten met de voorgaande rapportage over de periode 2006-2010.

Van 2011-2016 werd bij 3216 (61%) van de geregistreerde tuberculosepatiënten een contactonderzoek uitgevoerd en één of meer contacten onderzocht. In totaal werden 52.983 contacten onderzocht op tuberculose en 48.467 (92%) op latente tuberculose-infectie (LTBI). Ten opzichte van de evaluatieperiode 2006-2010 daalde de gemiddelde omvang van het BCO, vooral rond Nederlandse indexpatiënten. Het percentage contacten die op LTBI gescreend werden steeg van 73% naar 92%. Bij 352 contacten werd tuberculose vastgesteld (prevalentie: 664 per 100.000 contacten) en bij 4246 contacten werd LTBI vastgesteld (prevalentie: 8,8%).

De evaluatie bevestigt dat bron- en contactonderzoek in Nederland een zeer effectieve methode is voor de vroege opsporing en preventie van tuberculose. De opbrengst aan (secundaire) tuberculosegevallen bij bron- en contactonderzoek is veel hoger dan die van de screening van asielzoekers, immigranten en gedetineerden. Vergeleken met 2006-2010 stegen de aantallen contacten met tuberculose en LTBI zowel in absolute als relatieve zin. Het is aannemelijk dat contactonderzoek aan efficiëntie heeft gewonnen ten opzichte van de vorige evaluatieperiode door de aanpassingen van de richtlijn in 2010. Hierin wordt aanbevolen niet-Nederlandse contacten ook op LTBI te screenen, het contactonderzoek te beperken tot contacten met een reëel risico op blootstelling en alleen op te schalen indien er overtuigende aanwijzingen zijn voor transmissie.

Executive summary

The Dutch Population Screening Act requires regular evaluation of screening interventions in order to monitor and assess its effectiveness. This requirement includes source and contact investigation in tuberculosis control. Since 2006 municipal health services (GGDs) therefore record the size and yield of source and contact investigation in the Dutch Tuberculosis Register (NTR). This report covers the analysis of the data over the period 2011-2016 and compares the results with the previous evaluation covering the period 2006-2010.

In the period from 2011-2016, contacts of 3216 (61%) of all notified tuberculosis patients were investigated. In total 52,983 contacts were examined of which 48,467 (92%) for latent tuberculosis infection (LTBI) with a skin test or blood test. Compared to the previous evaluation period from 2006-2010, the average size of a contact investigation decreased, especially for Dutch index patients. The proportion of contacts screening for LTBI increased from 73.% to 92%. In total, 352 contacts with active tuberculosis were identified (prevalence: 664 per 100,000 contacts) and 4246 with LTBI (prevalence: 8.8%).

This evaluation confirms that source and contact investigation in the Netherlands is a very effective method for the early detection and prevention of tuberculosis. The yield of tuberculosis cases in source- and contact investigation is much higher than the yield of tuberculosis screening of asylum seekers, immigrant and prisoners. Compared to 2006-2010 there was an increase in the absolute and relative yield of contact with tuberculosis and LTBI, respectively. Contact investigation may have become more efficient as a result of a guideline change in 2010. The new guidelines recommend to also screen contacts from endemic countries, to restrict contact investigation to those who are at real risk of infection and to only scale-up contact investigation if there is convincing evidence of transmission.

Samenvatting


inhoud

Bron- en contactonderzoek (BCO), bestaande uit contactonderzoek of bronopsporingsonderzoek, wordt beschouwd als een belangrijke interventie in de tbc- bestrijding in landen met een lage tbc-incidentie [1,2]. Bronopsporingsonderzoek wordt gedaan bij patiënten met niet-besmettelijke tuberculose, wanneer de bronpatiënt nog onbekend is en in Nederland mogelijk traceerbaar is. Contactonderzoek wordt gedaan onder personen die in contact zijn geweest met een patiënt met besmettelijke tuberculose en is gericht op het vroegtijdig opsporen en behandelen van personen die een tbc-infectie hebben opgelopen of al actieve tuberculose hebben ontwikkeld. Het bestrijdingsdoel van BCO is de transmissieketen te onderbreken. BCO dient daarom zowel een individueel als een collectief belang en dient overwogen te worden bij iedere tbc-patiënt.

De Wet op het bevolkingsonderzoek (Wbo) stelt dat het te verwachten nut van bevolkingsonderzoek moet opwegen tegen de risico’s daarvan voor de gezondheid van de te onderzoeken personen. De Wbo vereist regelmatige evaluatie van de screening (inclusief BCO), om de effectiviteit van het bevolkingsonderzoek te bewaken. In 1999 schreef de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport GGD’en voor om daartoe samen met KNCV Tuberculosefonds en de Commissie voor Praktische Tuberculosebestrijding (CPT) de screening voor tuberculose jaarlijks te evalueren. Vanwege de te verwachten beleidsconsequenties vinden evaluaties om de drie tot vijf jaar plaats.

Deze evaluatie van het BCO is uitgevoerd door KNCV Tuberculosefonds in samenwerking met de afdelingen tuberculosebestrijding van de GGD’en. Het is één van de tbc-bestrijdingstaken die KNCV Tuberculosefonds uitvoert en waarvoor zij een subsidie van de Nederlandse overheid ontvangt. De CPT-werkgroep Monitoring Screening van Risicogroepen (MSR) adviseerde bij de opzet van de evaluatie.

Voor de evaluatie zijn de volgende vragen gesteld:

1. Gestratificeerd naar kenmerken van de indexpatiënt: a. Wat was de dekkingsgraad van BCO per indexpatiënt? b. Wat was de omvang van BCO’s?c. Wat was de dekkingsgraad van BCO onder geïdentificeerde contacten? d. Wat was de dekkingsgraad van LTBI screening bij contacten?e. Wat was de opbrengst van tuberculose en van LTBI?

2. In vergelijking met de vorige evaluatie periode, wat is het verschil in dekkingsgraad van BCO bij indexpatiënten, dekkingsgraad van BCO bij geïdentificeerde contacten, omvang BCO, dekkingsgraad van LTBI screening bij contacten en opbrengst tbc en LTBI [3]?

3. Wat zijn de kenmerken van patiënten met actieve tbc die in de periode 2011-2016 in het NTR werden geregistreerd als contact van een tbc-patiënt, gestratificeerd naar wijze van opsporing?

LeeswijzerEen beschrijving van de methoden en de onderzoekspopulatie staat in hoofdstuk 2, de resultaten in hoofdstuk 3, de bespreking in hoofdstuk 4 en de conclusies en aanbevelingen in hoofdstuk 5.

1. Inleiding


inhoud

GGD’en rapporteren sinds 1 januari 2006 de resultaten van BCO via het landelijke surveillancesysteem Osiris-NTR In het Nederlands Tuberculose Register (NTR). Sinds 2011 registreren alle 26 GGD’en structureel gegevens over BCO in Osiris-NTR. Via deel 1-3 van Osiris-NTR wordt de tbc-patiënt gemeld volgens de Wet publieke gezondheid aan het Centrum Infectieziektebestrijding van het RIVM en worden demografische kenmerken, ziekte- en behandelgegevens geregistreerd. Via deel 4 worden de resultaten van het BCO gerapporteerd, waarbij allereerst gevraagd wordt of er een BCO is verricht. Indien dat zo is, volgen er vragen over het aantal opgeroepen en onderzochte personen, de wijze van onderzoek en het aantal contacten met tuberculose en LTBI.

De gegevens van BCO van patiënten gemeld tussen 1 januari 2011 en 31 december 2016 zijn geïncludeerd in de evaluatie. Een index-patiënt werd geëxcludeerd als deel 4 niet was afgerond en gevalideerd. Een BCO werd ook geëxcludeerd als er sprake was van inconsistente data, namelijk als: - in een contactring meer personen werden onderzocht dan er in totaal opgeroepen waren; - het aantal onderzochte contacten ongelijk was aan de som van het aantal onderzochte contacten met een

röntgenfoto en met een tuberculinehuidtest (THT)/interferon-gamma release assay (IGRA); - er meer contacten met LTBI werden gevonden dan contacten met THT/IGRA onderzocht waren; - het aantal gevonden contacten met tuberculose en met LTBI samen meer was dan het aantal onderzochte

personen.

De NTR Registratie Commissie gaf goedkeuring voor verstrekking van de geanonimiseerde patiëntgegevens uit het in juni 2018 vastgestelde NTR databestand . De volgende gegevens werden verstrekt: diagnosejaar, geslacht, leeftijd, etniciteit, risicogroep, soort tuberculose, Ziehl-Neelsen (ZN)/auraminekleuring en kweekresultaten van sputum en broncho-alveolaire lavage (BAL), reden van onderzoek (klachten, screening). Per onderzochte contactring: het aantal opgeroepen en onderzochte contacten en het aantal contacten met tuberculose en LTBI.

Voor de statistische analyse van de gegevens is gebruik gemaakt van SPSS (versie 22.0.0.1).

Voor de betekenis van de verschillende definities wordt verwezen naar de bijlage.

2. Methode

https://www.rivm.nl/handleidingen-osiris-ntr


inhoud

3. Resultaten

Patiënten in het NTR 2011-2016:5368 (100%)

Inconsistente data:10 (0,2%)

Deel 3 nog niet gevalideerd:39 (0,7%)

Patiënten in analyse:5319 (99,8%)

Patiënten met deel 3 gevalideerd:5329 (99,3%)

Geen (of onbekend) bron of contactonderzoek verricht:

1821 (34,2%)

Bron- of contactonderzoek verricht:3498 (65,8%)

Geen contacten onderzocht:282 (8,1%)

1 of meer contacten onderzocht:3216 (91,9%)

Figuur 1. Stroomschema inclusie indexpatiënten in de evaluatie.

In de periode van 2011-2016 zijn er in totaal 5368 patiënten aan het NTR gemeld (Figuur 1). Voor 39 (0,7%) patiënten was deel 3 van Osiris-NTR nog niet gevalideerd. Vanwege inconsistente data zijn 10 (0,2%) patiënten geëxcludeerd, wat resulteerde in 5319 indexpatiënten. Bij 3498 (66%) patiënten is in Osiris-NTR gemeld dat er een BCO werd verricht; bij 3216 (92%) zijn ook daadwerkelijk contacten op tuberculose of LTBI onderzocht.


inhoud

3.1. Wat was de dekkingsgraad van BCO bij indexpatiënten en bij welke indexpatiënten is BCO vaker uitgevoerd?

De dekkingsgraad BCO bij indexpatiënten was 61% (3216 van de 5319 indexpatiënten) in deze evaluatieperiode. De proportie indexpatiënten bij wie bron- of contactonderzoek werd uitgevoerd was afhankelijk van de kenmerken van de indexpatiënt (Tabel 1). BCO werd vaker verricht bij indexpatiënten die vanwege klachten werden gediagnosticeerd (66%) dan bij indexpatiënten die actief zijn gevonden (34%) en bij indexpatiënten met ZN-positieve longtuberculose (91%) dan bij indexpatiënten met alleen kweekpositieve longtuberculose (70%). Van de 9% (110 van de 1264) ZN-positieve longtuberculose indexpatiënten bij wie geen contactonderzoek is verricht, waren 60% passief opgespoord en 92% waren niet-Nederlands. Bij 75 van 110 (5,9%) werd geen BCO opgestart en bij 35 (2,7%) werd een BCO opgestart maar geen contacten opgeroepen. Bronopsporingsonderzoek werd bij minder dan de helft van de indexpatiënten met kweeknegatieve longtuberculose (39%) of met extrapulmonale tuberculose (45%) gedaan.

In Tabellen 2 en 3 zijn de gegevens gestratificeerd weergegeven naar besmettelijkheid van de indexpatiënt en de wijze van opsporing. Als voorbeeld van de interactie tussen deze kenmerken zijn de resultaten bij indexpatiënten jonger dan 15 jaar illustratief: Bij 39% van deze kinderen is een BCO gedaan. Slechts 11 procent van hen had ZN-positieve longtuberculose. Ook kweekpositieve longtuberculose kwam relatief weinig voor (11%) bij kinderen. Bij 66% van de kinderen met kweekpositieve longtuberculose werd een BCO uitgevoerd, vergelijkbaar met het gemiddelde percentage uitgevoerde BCO’s (70%) bij indexpatiënten met kweekpositieve longtuberculose. Bij 79% van de kinderen was er sprake van een kweeknegatieve longtuberculose of extrapulmonale tuberculose. Bronopsporingsonderzoek werd bij 25% van de kinderenmet kweeknegatieve longtuberculose en 29% van de kinderen met extrapulmonale tuberculose gedaan. Van de 157 kinderen met kweeknegatieve longtuberculose of extrapulmonale tuberculose bij wie geen brononderzoek is gedaan, waren 131 (83%) zelf actief gevonden, meestal (92%) via BCO.

De stratificatie naar besmettelijkheid en wijze van opsporing is voor ZN-positieve en kweekpositieve longtuberculose weergegeven in Figuren 2a en 2b. Samen met Tabellen 2 en 3 laten deze zien dat: - Bij passief opgespoorde patiënten met ZN-positieve longtuberculose er geen verschillen zijn in percentages

uitgevoerde BCO’s naar geslacht, leeftijd en etniciteit (voor elke subgroep >90%; totaal 94%) (Figuur 2a); - Bij actief opgespoorde patiënten met ZN-positieve longtuberculose minder vaak een BCO is verricht (71%);

vooral minder vaak bij indexpatiënten in de leeftijdsgroepen 0-14, 15-29, 60-74 en 75+ (Figuur 2a); - Het percentage uitgevoerde BCO’s bij passief opgespoorde patiënten met ZN-negatieve, kweekpositieve

longtuberculose 80% is en voor actief opgespoorde patiënten met ZN-negatieve, kweekpositieve longtuberculose 43% (Figuur 2b);

- Het percentage uitgevoerde BCO’s bij actief opgespoorde indexpatiënten met kweeknegatieve longtuberculose of extrapulmonale tuberculose is bij respectievelijk 18% en 13% is en bij passief opgespoorde patiënten respectievelijk 53% en 48% (Tabel 3).


inhoud

Figuur 2a. Percentage bron- en contactonderzoek verricht bij ZN-positieve longtuberculosepatiënten naar leeftijd en etniciteit voor actieve en passieve opsporing in de evaluatieperiode 2011-2016.

Figuur 2b. Percentage bron- en contactonderzoek verricht bij ZN-negatieve, kweekpositieve longtuberculosepatiënten naar leeftijd en etniciteit voor actieve en passieve opsporing in de evaluatieperiode 2011-2016.

Bij personen behorend tot een risicogroep werd er minder vaak BCO verricht (50%) dan bij indexpatiënten niet behorend tot een risicogroep (70%). De proporties verschillen echter per risicogroep. Bij indexpatiënten die alcoholverslaafd, drugsverslaafd, werker in gezondheidszorg/welzijn of reizigers uit/in endemische gebieden waren werd bij respectievelijk 74%, 65%, 76% en 70% BCO verricht. Bij vluchtelingen die minder dan 2,5 jaar in Nederland waren, illegalen, gedetineerden en oud-patiënten met tuberculose werd er bij respectievelijk 39%, 46%, 49% en 52% BCO verricht (Tabel 4).


inhoud

Tabel 5 laat zien dat rond niet-Nederlandse indexpatiënten minder vaak BCO werd gedaan vergeleken met Nederlandse indexpatiënten, met name bij mannen, patiënten tussen 15 en 44 jaar en bij kweekpositieve longtuberculose. Niet-Nederlandse indexpatiënten bij wie BCO is verricht verschillen van Nederlandse indexpatiënten: er waren meer vrouwen, meer patiënten tussen de 15 en 44 jaar, meer extrapulmonale tuberculose en meer patiënten gevonden door passieve opsporing in deze groep (zie kolompercentage).

3.2. Wat was de dekkingsgraad van de tbc-contacten?Rond de 3216 indexpatiënten met een uitgevoerd BCO werden 60.643 contacten opgeroepen en 52.983 (87%) contacten onderzocht op tuberculose of LTBI. In Tabel 6 is te zien dat: - De dekkingsgraad in de onderzoeksperiode varieert tussen 85% (2012) en 90% (2015); - De dekkingsgraad niet beduidend verschilt naar kenmerken van de indexpatiënt. De dekking is het hoogst bij

BCO’s rond patiënten jonger dan 15 jaar (93%) en patiënten met extrapulmonale tuberculose (91%). Met 84% is de dekking het laagst in BCO’s rond patiënten met kweek-negatieve pulmonale tuberculose en in patiënten gevonden door actieve opsporing.

3.3. Hoe groot waren bron- en contactonderzoeken en welke factoren van de indexpatiënt bepaalden de omvang?

De omvang van het BCO naar kenmerken van de indexpatiënt zijn weergegeven in Figuur 3a en 3b en Tabel 7. Hierin is te zien dat: - Bij 69% van alle indexpatiënten bij wie een BCO is uitgevoerd, beperkte BCO zich tot maximaal 10 contacten

Bij 25% omvatte het BCO tussen de 11 en 50 contacten, bij 4,4% van de indexpatiënten tussen de 51 en 100 contacten en bij 2,0% van de indexpatiënten meer dan 100 contacten;

- Drie BCO’s omvatten meer dan 1000 contacten. Deze drie grote contactonderzoeken vonden plaats in 2011 en 2016. In alle drie BCO’s was de indexpatiënt een man, afkomstig uit Nederland met ZN-positieve longtuberculose.

De omvang van het BCO verschilde naar kenmerken van de indexpatiënt: - Contactonderzoeken waren gemiddeld groter bij indexpatiënten met ZN-positieve longtuberculose dan bij

indexpatiënten met alleen kweekpositieve longtuberculose; bij 63% van de indexpatiënten met ZN-positieve longtuberculose, en bij 25% van de indexpatiënten met kweekpositieve longtuberculose werden meer dan 10 contacten onderzocht. Bij bronopsporingsonderzoek beperkte het onderzoek zich in meer dan 94% van de BCO’s tot minder dan 10 contacten;

- Bij indexpatiënten van 75 jaar en ouder omvatte het BCO in 43% van de gevallen meer dan 10 contacten, in de overige leeftijdsgroepen was dat 33% of minder;

- Het BCO rond Nederlandse indexpatiënten was vaak groter (44% meer dan 10 contacten per BCO) dan rond niet-Nederlandse indexpatiënten (27% meer dan 10 contacten per BCO).

De omvang van de BCO’s verschilde ook per risicogroep (Figuur 3b). BCO’s waren gemiddeld groter bij indexpatiënten die dak- en thuislozen, alcoholverslaafd, drugsverslaafd of gedetineerd waren: bij 56%, 73%, 50% en 62%, respectievelijk, werden er meer dan 10 contacten onderzocht.In Figuur 4a en 4b is de omvang van het BCO naar kenmerken van de indexpatiënt weergegeven, inclusief BCO’s waarbij geen contacten zijn onderzocht.


inhoud

Figuur 3a. Omvang van bron- en contactonderzoeken naar totaal, leeftijdscategorieën, etniciteit, besmettelijkheid van indexpatiënten en wijze van opsporing.

Figuur 3b. Omvang van bron- en contactonderzoeken naar risicogroep van indexpatiënten.


inhoud

Figuur 4a. Omvang van bron- en contactonderzoeken naar totaal, leeftijdscategorieën, etniciteit, besmettelijkheid van indexpatiënten en wijze van opsporing (inclusief ‘geen bron- en contactonderzoek’/geen contacten onderzocht).

Figuur 4b. Omvang van bron- en contactonderzoeken naar risicogroep (inclusief ‘geen contacten onderzocht’).


inhoud

De mediaan van het aantal onderzochte contacten per BCO naar kenmerken van de indexpatiënt is weergegeven in Figuur 5 en Tabel 7. De mediaan geeft een beter inzicht in het aantal onderzochte contacten rond een tuberculosepatiënt dan het gemiddelde. Het gemiddelde aantal onderzochte contacten wordt sterk beïnvloed door een beperkt aantal zeer grote contactonderzoeken. De mediaan van het aantal onderzochte contacten over alle BCO’s gezien was vijf. In een kwart van de BCO’s werden twee of minder contacten onderzocht (25e percentiel=2) en in drie kwart van de BCO’s werden 14 of minder contacten onderzocht (75e percentiel=14). De mediaan aantal contacten onderzocht was het hoogst bij BCO’s rond patiënten met ZN-positieve longtuberculose (mediaan=16). De mediaan was groter bij Nederlandse indexpatiënten (mediaan=9) vergeleken met niet-Nederlandse indexpatiënten (mediaan=5). De interkwartielafstanden (interquartile range, IQR) waren groter bij ZN-positieve longtuberculose indexpatiënten (IQR=27), bij kinderen <15 jaar (IQR=17), personen 75 jaar en ouder (IQR=18) en Nederlanders (IQR=23). Dat betekent dat de spreiding van de omvang van het BCO in deze groepen groter is. Bij een kwart van de BCOs rond ZN-positieve longtuberculose indexpatiënten werden tussen 1-7 contacten onderzocht, in een kwart tussen 7-16 contacten, in een kwart 16-34 contacten en in een kwart van de BCO’s werden meer dan 34 contacten onderzocht (met als maximum 1712). De mediaan van het aantal onderzochte contacten en de IQR was het kleinst bij indexpatiënten met kweeknegatieve longtuberculose en met extrapulmonale tuberculose (mediaan=3, IQR=4).

Figuur 5. Mediaan en interkwartielafstanden van het aantal contacten onderzocht in de evaluatieperiode 2011-2016.


inhoud

3.4. Wat was de dekkingsgraad van latente tbc-infectie screening bij contacten?Van de 52.983 onderzochte contacten werden 48.467 (92%) onderzocht op LTBI door middel van THT/IGRA (Tabel 6). Het percentage van contacten onderzocht op LTBI was hoger in de jaren 2015 en 2016 dan in de voorgaande jaren (96% en 98%). Tabel 6 laat zien dat contacten frequenter op LTBI werden onderzocht bij: - patiënten met longtuberculose (respectievelijk 93%, 90%, 90% en 83% bij ZN-positieve longtuberculose,

kweekpositieve longtuberculose, kweeknegatieve longtuberculose en extrapulmonale tuberculose); - indexpatiënten jonger dan 15 jaar (95%) vergeleken met contacten van oudere indexpatiënten (≤ 93%) - Nederlandse indexpatiënten (95%) vergeleken met contacten van niet-Nederlandse indexpatiënten (89%). - passief opgespoorde indexpatiënten (92%) vergeleken met contacten van actief opgespoorde indexpatiënten

(89%).

Tabel 8 presenteert de dekkingsgraad van LTBI onderzoek naar besmettelijkheid van de indexpatiënt en de contactring. Contacten van sputumpositieve indexpatiënten werden iets vaker op LTBI onderzocht (93%) dan patiënten met sputumnegatieve of kweeknegatieve longtuberculose (90%). Gemiddeld werd 87% van de contacten in de eerste ring, 91% in de tweede ring en 96% in de derde ring werd op LTBI onderzocht (percentages niet in tabel). Vergeleken met Nederlandse indexpatiënten was het percentage van contacten onderzocht op LTBI in de 1e, 2e en 3e ring bij niet-Nederlandse patiënten lager (respectievelijk 94%, 95% en 97% en 87%, 90% en 94%).

3.5. Wat was de opbrengst van tuberculose en latente tbc-infectie bij het bron- en contactonderzoek en welke factoren van de indexpatiënt waren daarop van invloed?

Via BCO werd bij 352 contacten (0,7%) tuberculose vastgesteld en werd bij 4.246 contacten (9,2%) een LTBI gevonden (Tabel 9). De tuberculose en LTBI prevalentie was het hoogst bij contacten van ZN-positieve longtuberculose indexpatiënten: respectievelijk 754 per 100.000 contacten en 9,2% van de contacten. Via bronopsporingsonderzoek werd bij 29 contacten actieve tuberculose vastgesteld. Dit komt overeen met een prevalentie van 504 per 100.000 onderzochte contacten.

De 352 contacten met tuberculose en de 4.246 contacten met LTBI waren in respectievelijk 93% en 92% contacten van indexpatiënten met klachten, gevonden door passieve opsporing. De meeste contacten met tuberculose (83%) en met LTBI (78%) werden gevonden bij BCO rond ZN-positieve longtuberculose indexpatiënten; 9% van de contacten met tuberculose en 12% van de contacten met LTBI werden gevonden rond indexpatiënten met kweekpositieve longtuberculose en respectievelijk 8% en 10% door bronopsporing (percentages niet in tabel). De opbrengst tuberculose en LTBI verschilde naar geslacht, leeftijd en etniciteit van de indexpatiënt: - De opbrengst van BCO was hoger bij mannelijke indexpatiënten (0,7% tuberculose en 9,0% LTBI) dan bij

vrouwelijke indexpatiënten (0,6% tuberculose en 8,4% LTBI); - De opbrengst tuberculose en LTBI was het hoogst bij BCO van personen ≤14 jaar en personen tussen 15 en

29 jaar. Bij personen ≤14 jaar werd bij 1.4% van de contacten tuberculose vastgesteld en bij 12% LTBI. Bij BCO van 15-29 jarige indexpatiënten werd bij 1,1% en 11% van de contacten tuberculose en LTBI vastgesteld. Deze opbrengst nam gradueel af en was bij indexpatiënten van 75 jaar en ouder respectievelijk nog 0,1% en 4,1%;

- De prevalentie van tuberculose en van LTBI was bij contacten van niet-Nederlandse indexpatiënten (0,9% en 10,9%) ongeveer tweemaal zo hoog als bij contacten van Nederlandse indexpatiënten (0,4% en 5,8%);


inhoud

- De opbrengst tuberculose en LTBI verschilde ook naar risicogroep (Tabel 4). De opbrengst tuberculose was het hoogst bij contacten van vluchtelingen en illegalen (respectievelijk 1510 en 1490 per 100.000 contacten). De opbrengst LTBI was het hoogst bij contacten van immigranten, asielzoekers en illegalen (respectievelijk 13%, 17% en 13%).

3.5.1. Opbrengst naar besmettelijkheid van de indexpatiënt en intensiteit van contactTabel 10 geeft de opbrengst van het contactonderzoek onder contacten in de eerste , tweede en derde ring weer, onverdeeld naar besmettelijkheid van de indexpatiënt. De prevalentie van tuberculose en LTBI was het hoogste onder eersteringscontacten van ZN-positieve longtuberculose indexpatiënten, respectievelijk 2,1% (2114 per 100.000 contacten) en 18% (zie ook Figuur 6 en 7). De prevalentie van tuberculose en LTBI was kleiner bij afnemende blootstelling (ringen) en afnemende besmettelijkheid van de indexpatiënt met uitzondering van BCO’s rond indexpatiënten met extrapulmonale tuberculose.

Figuur 6. Percentage tuberculose bij contacten naar besmettelijkheid van de indexpatiënt en intensiteit van contact in de evaluatieperiode 2011-2016.

Figuur 7. Percentage latente tbc-infectie bij contacten naar besmettelijkheid van de indexpatiënt en intensiteit van contact in de evaluatieperiode 2011-2016.


inhoud

3.5.2. Opbrengst naar etniciteit van de indexpatiënt en intensiteit van contact bij ZN-positieve longtuberculose indexpatiënten

Bij niet-Nederlandse ZN-positieve longtuberculose indexpatiënten was de prevalentie van tuberculose onder eersteringscontacten hoger dan bij Nederlandse indexpatiënten (2,4% versus 1,5%, Figuur 8). Ook de prevalentie van LTBI onder eersteringscontacten van ZN-positieve longtuberculose indexpatiënten was hoger bij niet-Nederlandse indexpatiënten (19% versus 16%, Figuur 9). De LTBI prevalentie onder derderingscontacten van ZN-positieve longtuberculose indexpatiënten was bijna driemaal zo groot onder contacten van niet-Nederlanders (7,1%) dan van Nederlanders (2,6%) (Figuur 9). De prevalentie van LTBI onder eersteringscontacten van indexpatiënten met extrapulmonale tuberculose was bijna vijf keer hoger bij niet-Nederlandse indexpatiënten (13%) dan bij Nederlandse indexpatiënten (2,8%).

Figuur 8. Percentage tuberculose bij contacten bij ZN-positieve longtuberculose indexpatiënten naar intensiteit van contact in de evaluatieperiode 2011-2016.

Figuur 9. Percentage latente tbc-infectie bij ZN-positieve longtuberculose indexpatiënten naar intensiteit van contact in de evaluatieperiode 2011-2016.


inhoud

3.5.3. Transmissie Bij 41% van alle BCO’s (1302 van 3216) werd mogelijke transmissie vastgesteld (Tabel 11). De proportie van BCO’s met mogelijk transmissie nam vanaf 2011 geleidelijk toe (van 38% in 2011 naar 50% in 2016). Verder kan uit Tabel 11 afgeleid worden dat: - Bij 42% van BCO’s rond mannelijke indexpatiënten mogelijke transmissie werd aangetoond; bij vrouwelijke

indexpatiënten 38%: - Het percentage BCO’s waarbij mogelijke transmissie werd aangetoond hoger was bij indexpatiënten <15 jaar

(58%) dan in de andere leeftijdsgroepen (≤45%); - Bij 38% van de Nederlandse en 41% van de niet-Nederlandse indexpatiënten één of meerdere contacten

werden gevonden met tuberculose of LTBI; - Bij 65% van de ZN-positieve longtuberculose indexpatiënten één of meerdere contacten werden gevonden

met tuberculose of LTBI. Bij kweekpositieve longtuberculose, kweeknegatieve longtuberculose en extrapulmonale tuberculose indexpatiënten respectievelijk 35%, 18% en 23% het geval;

- Bij 33% van de indexpatiënten gevonden door actieve opsporing werd er mogelijke transmissie aangetoond. Bij indexpatiënten door passieve opsporing was dat 41%.

Bij 217 BCO’s (7%) werd bij één of meerdere contacten tuberculose vastgesteld (Tabel 12). Bij 184 (6%) BCO’s werden zowel contacten met LTBI als ook contacten met tuberculose gevonden.

Bij 24 BCO’s werden 20 of meer contacten met LTBI geïdentificeerd. Bij alle 24 BCO’s had de indexpatiënt ZN-positieve longtuberculose, 23 indexpatiënten werden passief gevonden, 19 waren man, 22 tussen 15 en 59 jaar en 10 waren geboren in Nederland. Bij zeven BCO’s werden meer dan vijf contacten met actieve tuberculose gevonden. In alle zeven gevallen was de indexpatiënt een man met ZN-positieve longtuberculose. Zes van de zeven indexpatiënten werden passief gevonden en vijf waren niet Nederlands (cijfers niet in tabel).

3.6. Kenmerken van tbc-contacten met tuberculose In het NTR wordt bij iedere tuberculosepatiënt of persoon met LTBI de wijze van opsporing vastgelegd. Daarnaast wordt ook genoteerd of de tbc-patiënt een contact is van een andere tuberculose -patiënt. Tabel 13 laat de kenmerken van deze patiënten zien. In de periode 2011-2016 werden 540 tbc-patiënten geregistreerd als contact van een tbc-patiënt, van wie 367 (68%) werden gevonden door BCO. Dat zijn 6,9% van alle patiënten geregistreerd in het NTR in deze periode. Het aantal contacten gevonden met tuberculose (352) komt dus grotendeels overeen met het aantal tuberculose patiënten geregistreerd in het NTR als contact gevonden door BCO.

Contacten tussen de 0 en 14 jaar en contacten van patiënten met kweek-negatieve longtuberculose en extrapulmonale tuberculose werden vaker door bron- en contactonderzoek opgespoord (respectievelijk 91%, 81% en 73%). Contacten met ZN-positieve longtuberculose worden vaker gevondenen door klachten (49%). Van alle patiënten met kweeknegatieve longtuberculose geregistreerd in het NTR (N=552) waren 105 (19%) contacten gevonden door BCO.


inhoud

3.7. Vergelijking met vorige evaluatieperiode 2006-2011 Tabel 14 vergelijkt de dekkingsgraad van BCO bij indexpatiënten, dekkingsgraad van BCO bij geïdentificeerde contacten, omvang BCO, dekkingsgraad van LTBI screening bij contacten en opbrengst tbc en LTBI in de evaluatieperioden 2006-2010 en 2011-2016. De dekking van BCO bij indexpatiënten en de dekking van het tuberculoseonderzoek bij contacten was vergelijkbaar in beide perioden. De omvang van het BCO is afgenomen van totaal 61.482 onderzochte contacten in de vorige vijfjaar-evaluatieperiode contacten naar ongeveer 53.000 in deze zes-jaar-evaluatieperiode. Het mediaan aantal onderzochte contacten per indexpatiënt daalde van 7 naar 5. De afname was sterker bij vrouwelijke indexpatiënten (-33%) dan bij mannelijke (-14%), bij index patiënten ouder dan 75 jaar (-43%) dan in de overige leeftijdscategorieën (≤-20%), bij Nederlandse indexpatiënten (-25%) dan bij niet-Nederlandse indexpatiënten (-17%) en bij passief gevonden indexpatiënten (-29%) dan bij actief gevonden indexpatiënten (-20%).

De dekking van LTBI screening bij onderzochte contacten is gestegen van 73% in de evaluatieperiode 2006-2010 naar 91% in deze evaluatieperiode. De toename in de dekking LTBI onderzoek was het grootst bij contacten van indexpatiënten met ETB (28%), niet-Nederlandse indexpatiënten (20%) en kweeknegatieve PTB (24%). Ook de relatieve opbrengst van tuberculose en LTBI bij contacten is toegenomen in deze evaluatie periode. De prevalentie van tuberculose onder contacten is met 51% toegenomen en de prevalentie van LTBI met 30% vergeleken met 2006-2010. De toename van de opbrengst van onderzoek op LTBI was duidelijk groter bij contacten van indexpatiënten jonger dan 15 jaar (217%), bij contacten van indexpatiënten met ETB (134%) en bij contacten van niet-Nederlandse indexpatiënten (51%).

De proportie contactonderzoeken waarbij transmissie werd aangetoond nam toe van gemiddeld 28% in de evaluatieperiode 2006-2010 naar gemiddeld 41% in deze evaluatieperiode. Het aandeel BCO’s waarbij een of meer contacten tuberculose werd vastgesteld was echter vergelijkbaar in de twee perioden (6,3% in 2006-2010 en 6,7% in 2011-2016).


inhoud

Deze evaluatie betreft de systematische cohortanalyse van de uitvoering en opbrengst van BCO over de periode 2011-2016. In deze periode werd er bij 60% van de indexpatiënten een BCO uitgevoerd en 87% van de geïdentificeerde contacten werden onderzocht op tuberculose, van wie 91% op LTBI. Bij 352 contacten werd tuberculose vastgesteld (prevalentie 664 per 100.000 contacten) en bij 4246 contacten werd LTBI vastgesteld (8,8%). Ten opzichte van de vorige evaluatieperiode daalde in deze periode de gemiddelde omvang van de BCO. Tegelijkertijd stegen de dekking van LTBI screening bij contacten en relatieve opbrengst tuberculose en LTBI. In de vorige evaluatieperiode waren respectievelijk 85% van de contacten met tuberculose en 64% van de contacten met LTBI geregistreerd als patiënten/ personen met LTBI geregistreerd als contact gevonden door BCO. In deze evaluatieperiode waren het 95% en 87%. De data uit de evaluatieperiode 2011-2016 heeft een grotere landelijke representatie: In deze periode zijn landelijk dekkende BCO gegevens beschikbaar terwijl in de vorige evaluatieperiode 2006-2010 slechts voor 85% van de patiënten gegevens beschikbaar waren.De afname in omvang van BCO en toename in de dekking van LTBI onderzoek wijzen erop dat er gehoor gegeven is aan de aanbeveling in het vorige evaluatierapport 2006-2010:1. contactonderzoek te beperken tot contacten met een reëel risico op blootstelling en het contactonderzoek

alleen op te schalen indien er overtuigende aanwijzingen zijn voor transmissie.2. personen afkomstig uit endemische gebieden en BCG-gevaccineerde contacten ook op LTBI te screenen.Deze aanbevelingen werden in 2013 meegenomen bij de herziening van de Richtlijn Tuberculose bron- en contactonderzoek [4]. De afname in omvang is niet te verklaren met een afname in het aantal indexpatiënten, een afname in dekking van BCO bij indexpatiënten of een afname in dekking van BCO bij contacten.

De toename in prevalentie van LTBI is te verklaren door de hogere dekkingsgraad van LTBI onderzoek bij contacten, waarschijnlijk met name bij contacten afkomstig uit endemische gebieden. De toename in dekking van LTBI screening bij contacten was met name te zien bij niet-Nederlandse indexpatiënten. De herkomst van de contacten wordt niet geregistreerd in Osiris-NTR, maar het is aannemelijk dat contacten van niet-Nederlandse patiënten vaker ook niet Nederlands zijn. Dit laat zien dat de richtlijnwijziging een belangrijke maatregel was ter bevordering van het vroeg opsporen van tbc infecties.

De relatieve opbrengst van LTBI bij contacten geboren in hoog-endemische landen is hoger vergeleken met overige contacten door de hoge achtergrondprevalentie van LTBI in deze groep. Bij in Nederland geboren contacten is de achtergrondprevalentie zeer laag (<1%), uitgezonderd in de hoogste leeftijdsgroepen. Bij contacten geboren in hoog-endemische landen kan de achtergrondprevalentie echter oplopen tot meer dan 20% [5]. Deze cijfers worden ook ondersteund door de relatief nieuwe prevalentiecijfers verkregen uit het ZonMW TB-Endpoint onderzoek. De hoogste LTBI prevalentie (25%) in dit onderzoek werd gevonden bij nieuwe asielzoekers uit hoogendemische landen (WHO-incidentie > 200 per 100.000). Bij Eritrese asielzoekers die al enige tijd in Nederland woonachtig waren was de prevalentie 12%. (Ref manuscript in voorbereiding Spruijt et al). Deze evaluatie toont echter ook aan dat de gemiddelde prevalentie van LTBI bij contacten van niet-Nederlandse indexpatiënten slechts 10,9% is. Dit toont dat de gemiddelde achtergrondprevalentie in Nederland waarschijnlijk een stuk lager is dan voorheen werd aangenomen. Deze gegevens zijn van groot belang bij het beoordelen of transmissie plaatsgevonden kan hebben en of het contactonderzoek dient te worden opgeschaald. De richtlijn Bron- en contactonderzoek beveelt namelijk aan hierbij de achtergrondprevalentie in de specifieke populatie in beschouwing te nemen [6].

4. Discussie


inhoud

De toename in relatieve opbrengst tuberculose en LTBI in deze evaluatie periode is mogelijk ook een gevolg van de nauwkeurigere definitie van de contactringen. Het lijkt erop dat er door het beperken van BCO niet minder tuberculose wordt gevonden en daardoor de efficiency wordt verhoogd. Op basis van de gepresenteerde data kunnen echter geen definitieve conclusies betreffende de effectiviteit van de richtlijnwijziging in 2013 worden getrokken. Het statistisch vergelijken van de omvang van het BCO, het aantal niet correct opgeschaalde BCO’s en de opbrengst tuberculose en LTBI (gestratificeerd naar besmettelijkheid van de index patiënt en intensiteit van contact) voor en na de richtlijnwijziging kunnen meer inzicht geven of de effectiviteit van het contactonderzoek hierna verbeterd is. Dit zal worden opgepakt in een aparte studie van deze gegevens.

4.1. Effectiviteit van BCO naar kenmerken van de indexpatiëntDe evaluatie toont opnieuw aan dat de omvang van het BCO, de dekking van BCO bij contacten en opbrengst van het BCO afhankelijk is van de kenmerken van de indexpatiënt.

Bij indexpatiënten met ZN-positieve longtuberculose werd vaker BCO verricht en ook de omvang van het BCO, de dekking LTBI screening bij contacten en de opbrengst tuberculose en LTBI bij contacten waren groter dan bij minder besmettelijke patiënten. Onze evaluatie bevestigt dat de prevalentie van tuberculose en LTBI ook hoog is onder eersteringscontacten van ZN-negatieve kweekpositieve longtuberculosepatiënten, en dat het zinvol is om ook rond deze ogenschijnlijk weinig besmettelijke tbc-patiënten een bronopsporingsonderzoek te doen. Hoewel de dekkingsgraad van bronopsporingsonderzoek rond patiënten met extrapulmonale tuberculose vrij laag was, werd onder de contacten een hoge tuberculose prevalentie vastgesteld. Dit wijst erop dat bij bronopsporingsonderzoek rond deze patiënten co-prevalente tuberculose wordt gevonden. In een aparte studie gaan wij over de periode 2006-2016 onderzoeken wat opbrengst van bronopsporingsonderzoek is en welke kenmerken van indexpatiënten mogelijk geassocieerd zijn met een hogere opbrengst van bronopsporingsonderzoek.

Evenals in de vorige evaluatieperiode werd bij niet-Nederlandse index patiënten minder vaak BCO verricht en waren de omvang van het BCO en de dekking LTBI screening van contacten kleiner dan bij Nederlandse indexpatiënten. Dit verschil wordt mogelijk verklaard door de kleiner proportie ZN-positieve longtuberculose bij niet-Nederlandse indexpatiënten (respectievelijk 34% en 42%) maar ook andere factoren kunnen hierbij een rol spelen. Mogelijk vermelden niet-Nederlandse indexpatiënten minder contacten [7]. De opbrengst tuberculose en LTBI onder contacten was groter bij niet Nederlandse indexpatiënten. Dit verschil komt door de hogere achtergrondprevalentie bij niet in Nederland geboren contacten.

De hier beschreven verschillen moeten voorzichtig worden geïnterpreteerd omdat deze kunnen berusten op verschillen in leeftijd, geslacht, besmettelijkheid en wijze van opsporing die ook van invloed zijn op de resultaten. Door multivariabele analyse kan beter worden bepaald welke patiëntkenmerken invloed hebben op het BCO. Tevens kan er sprake zijn van selectie bias gezien de dekking van contactonderzoek bij indexpatiënt en bij contacten afhankelijk waren van de kenmerken van de indexpatiënt .

4.2. Opbrengst van contactonderzoek in Nederland vergeleken met andere hoge-inkomenslanden landenDe tuberculose en LTBI prevalentie onder contacten gevonden in deze evaluatie is lager dan de gemiddelde opbrengst van contactonderzoek in hoge-inkomenslanden zoals beschreven in een literatuuronderzoek door Fox et al. (2013) [10]. Dit onderzoek toont aan dat bij contactonderzoek rond microscopisch (smear) positieve indexpatiënten bij gemiddeld 3,3% (95% CI: 2,0-4,8) van de contacten tuberculose en bij 35% (95% CI: 28-43) LTBI wordt aangetoond.


inhoud

De auteurs van het literatuuronderzoek gaven echter aan dat limitatie’s in het studiedesign mogelijk tot een overschatting van de daadwerkelijke tuberculose en LTBI prevalentie onder contacten in hoge-inkomenslanden leidde. De designs van de studies geïncludeerd in de meta analyse varieerden sterk en de analyse werd niet gecorrigeerd voor de achtergrond prevalentie in de studiepopulatie, de inclusiecriteria voor contacten, de screeningsperiode na diagnose van de indexpatiënt, methode om contacten te benaderen en de gebruikte diagnostische tests. Verder gaven de auteurs aan dat er mogelijk sprake was van “publicaties bias”: studies die een lage opbrengst van contact onderzoek rapporteren worden mogelijk minder vaak gepubliceerd.

4.3. Evaluatie van transmissie in BCOUit onze evaluatie blijkt dat twee van de drie patiënten met ZN-positieve tuberculose mogelijk besmettelijk zijn geweest voor de contacten die onderzocht zijn. In 2006-2010 was dat het geval bij één op de twee patiënten. Deze verhoging is waarschijnlijk te verklaren door een betere opsporing van LTBI onder contacten. In evaluatieperiode is een betere dekkingsgraad bereikt van het onderzoek op LTBI. Desalniettemin ondersteunt deze relatief hoge proportie patiënten die geen transmissie veroorzaken, de werkwijze van het BCO volgens het ringprincipe, waarbij de volgende contactring pas onderzocht wordt als transmissie is aangetoond in de voorgaande ring.Op basis van de beschikbare gegevens kan er niet met zekerheid worden bepaald of er transmissie heeft plaatsgevonden. De GGD registreert in Osiris-NTR geen data over de DNA fingerprint van de vervolggevallen met tuberculose. Of een contact met tuberculose daadwerkelijk geïnfecteerd is door de indexpatiënt is alleen met zekerheid te bepalen aan de hand van overeenkomst in de DNA fingerprint van de bacterie-isolaten van de indexpatiënt en het contact. In 31% van de gevallen van tuberculose onder tbc-contacten gemeld aan het NTR in deze evaluatieperiode was de kweek positief; bij 72% werd een moleculair en epidemiologisch verband vastgesteld. In de periode 2011-2016 werden 72 tbc-contacten met tuberculose aan het NTR gemeld met een moleculair en bewezen epidemiologisch bevestigd verband, die niet via BCO werden opgespoord [9].

4.4. Bijdrage van BCO aan de tbc-bestrijding in NederlandVolgens het NTR had in periode 2011-2016 29% van de tuberculosepatiënten die door BCO werden opgespoord en 54% van de tbc-contacten met tuberculose die passief werden gevonden een kweekpositieve tuberculose. Dit wijst erop dat BCO bijdraagt aan het vroeg opsporen van tuberculose.

Om de effectiviteit van het BCO te beoordelen is het ook relevant om te weten of geïnfecteerde contacten een preventieve behandeling voor LTBI startten en deze ook voltooiden. Volgens het NTR werden in de jaren 2011-2016 4874 contacten met een LTBI bij BCO gevonden; 74% van deze personen werd preventief behandeld en van deze groep voltooide 89% de preventieve behandeling. Door op deze effectieve wijze nieuwe gevallen van tuberculose te voorkomen, draagt de opsporing en behandeling van LTBI bij BCO substantieel bij aan de bestrijding van tuberculose in Nederland.

Internationaal wordt de term “number needed to screen” (NNS - het aantal personen dat onderzocht moet worden om een tbc-patiënt te ontdekken) gebruikt om efficiëntie van screeningen te bepalen en interventies te vergelijken [11]. De NNS is omgekeerd gerelateerd aan de prevalentie. Vergeleken met de andere interventies om tuberculose vroeg op te sporen is BCO de meest effectieve vorm van screening van risicogroepen in Nederland. De NNS in BCO, screening asielzoekers, screening immigranten en screening gedetineerden is weergegeven in Tabel 15. Tevens draagt BCO voor een groot deel bij aan het diagnosticeren van LTBI. Volgens het surveillancerapporten Tuberculose in Nederland 2011, 2012, 2013, 2014, 2015 en 2016 wordt het grootste aantal personen met LTBI in Nederland gevonden door BCO; over de periode 2011-2016 gemiddeld 59% [12–17].


inhoud

- Bron- en contactonderzoek is een zeer effectieve vorm van actieve opsporing in de tbc-bestrijding in Nederland, met een hoge opbrengst van tuberculose en LTBI onder eersteringscontacten van ZN-positieve longtuberculose en kweekpositieve longtuberculose indexpatiënten.

- Het is aannemelijk dat contactonderzoek door aanpassingen in de richtlijn Tuberculose Bron- en contactonderzoek aan efficiëntie heeft gewonnen: i) personen afkomstig uit endemische gebieden en BCG-gevaccineerde contacten ook op LTBI te screenen en ii) contactonderzoek te beperken tot contacten met een reëel risico op blootstelling en het contactonderzoek alleen op te schalen indien er overtuigende aanwijzingen zijn voor transmissie.

- Bronopsporingsonderzoek van contacten van kweeknegatieve indexpatiënten en patiënten met extrapulmonale tuberculose voldoet aan het in Nederland geldende criterium voor opsporing van tuberculose in risicogroepen en draagt zo bij aan de vroege opsporing in een risicogroep voor tuberculose.

Wij bevelen de volgende studies en vervolgstappen aan: - Studie naar opbrengst van bronopsporingsonderzoek en kenmerken van indexpatiënten mogelijk

geassocieerd zijn met een hogere opbrengst van bronopsporingsonderzoek over de periode 2006-2016 - Statistische vergelijking van de omvang van het BCO, het aantal niet correct opgeschaalde BCO en de

opbrengst tuberculose en LTBI (gestratificeerd naar besmettelijkheid van de index patiënt en intensiteit van contact) voor en na de richtlijnwijziging

- Studie naar de associatie van kenmerken van de indexpatiënt en de kenmerken van contacten.

5. Conclusies en aanbevelingen


inhoud

Tabel 1. Bron- of contactonderzoek verricht naar kenmerken van indexpatiënten.

Bijlage. Tabellen


inhoud

Tabel 2. Bron- of contactonderzoek verricht naar besmettelijkheid van de indexpatiënten.


inhoud

Tabel 3. Bron- of contactonderzoek verricht naar wijze van opsporing van de indexpatiënten.


inhoud

Tabel 4. Aantal opgeroepen en onderzochte contacten en de opbrengst voor tuberculose en latente tbc-infectie naar risicogroep.


inhoud

Tabel 6. Aantal verrichte bron- en contactonderzoeken, aantal opgeroepen en onderzochte contacten op tuberculose en latente tbc-infectie in bron- en contactonderzoeken naar kenmerken indexpatiënten.


inhoud

Tabel 7. Omvang van het bron- of contactonderzoek naar kenmerken van de indexpatiënt


inhoud

Tabel 8. Aantal onderzochte contacten en aantal en percentage onderzocht op latente tbc-infectie


inhoud

Tabel 9. Opbrengst van het bron- en contactonderzoek naar kenmerken indexpatiënt


inhoud

Tabel 10. Opbrengst voor actieve tuberculose en latente tbc-infectie per contactring

inhoud


inhoud

Tabel 11. Transmissie naar kenmerken indexpatiënten


inhoud

Tabel 12. Aantal contacten met tuberculose en latente tbc-infectie per bron- en contactonderzoek

inhoud


inhoud

Tabel 13. Kenmerken van tbc-patiënten geregistreerd in het NTR als contacten naar wijze van opsporing


inhoud

Tabel 14. Vergelijking evaluatieperioden 2006-2010 en 2011-2016


inhoud

Tabel 14. Vergelijking evaluatieperioden 2006-2010 en 2011-2016 (vervolg)


inhoud

Tabel 15. Efficiëntie van tuberculose screening in verschillende risicogroepen in Nederland


inhoud

Tabel 5. Bron- of contactonderzoek verricht naar herkomst van de indexpatiënten.


inhoud

Contactonderzoek Contactonderzoek is het systematisch onderzoek van de contacten van tbc-patiënten met een reëel risico op expositie op tuberculose en tbc-infectie, met als doel het vroegtijdig opsporen en behandelen van personen die een tbc-infectie hebben opgelopen of al actieve tuberculose hebben ontwikkeld.

Bronopsporingsonderzoek Bronopsporingsonderzoek is het systematisch onderzoek van de contacten van tbc-patiënten die (mogelijk) recent geïnfecteerd zijn en bij wie de bronpatiënt onbekend is, met als doel het voorkomen van verdere transmissie door actieve opsporing van een bronpatiënt met besmettelijke tuberculose. Voor indexpatiënten met een besmettelijke vorm van tuberculose is dit doorgaans hetzelfde onderzoek als het contactonderzoek. In dit rapport wordt ‘bronopsporingsonderzoek’ specifiek gebruikt voor het onderzoek rond index patiënten met een niet-besmettelijke vorm van tuberculose.

Dekkingsgraad BCO bij indexpatiëntenDe dekkingsgraad BCO bij indexpatiënten is het aantal indexpatiënten bij wie BCO is verricht gedeeld door het totaal aantal indexpatiënten.

Dekkingsgraad BCO bij contactenDe dekkingsgraad BCO bij contacten het aantal onderzochte contacten gedeeld door het aantal opgeroepen contacten.

Dekkingsgraad LTBI screening bij contactenDekkingsgraad LTBI screening bij contacten is het aantal met THT/IGRA onderzochte contacten gedeeld door het totaal aantal onderzochte contacten.

Opbrengst tuberculoseDe opbrengst of prevalentie van tuberculose is het aantal contacten met tuberculose gedeeld door het totaal aantal onderzochte contacten.

Opbrengst LTBIDe opbrengst of prevalentie van LTBI is het aantal contacten met LTBI (exclusief contacten met actieve tuberculose) gedeeld door het aantal onderzochte contacten met THT en/of IGRA.

Transmissie De opbrengst van BCO per indexpatiënt is als volgt geclassificeerd: - “Geen transmissie”, indien er in BCO geen contacten met tuberculose of LTBI zijn gevonden; - “Mogelijke transmissie”, indien er in BCO tenminste één contact met tuberculose of met LTBI is vastgesteld;

Definities


inhoud

BesmettelijkheidDe besmettelijkheid van de indexpatiënt is ingedeeld in vier categorieën op basis van de soort tuberculose, en de ZN/auraminekleuring en kweekresultaten van het sputum en/of de BAL:1. “ZN-positieve longtuberculose”: patiënten met longtuberculose en met ZN/auramine positief sputum of BAL;2. “Kweekpositieve longtuberculose”: patiënten met longtuberculose, waarbij sputum/BAL niet ZN/auramine-

positief was, maar de kweek wel positief voor Mycobacterium tuberculosis complex;3. Kweeknegatieve longtuberculose”: patiënten met longtuberculose, waarbij zowel de ZN/auramine als de kweek

van sputum/BAL niet positief of onbekend was;4. “Extrapulmonale tuberculose”: patiënten met uitsluitend extrapulmonale tuberculose.Patiënten met zowel pulmonale als extrapulmonale tuberculose zijn als longtuberculose geclassificeerd.Patiënten uit categorieën 1 en 2 zijn potentieel infectieus; het BCO is in dit geval een contactonderzoek. Patiënten uit categorieën 3 en 4 zijn niet besmettelijk (enkele uitzonderingen daargelaten) en het BCO is dus een bronopsporingsonderzoek.

EtniciteitPatiënten geboren in het buitenland of met één of beide ouder(s) geboren in het buitenland zijn als niet-Nederlands beschouwd, de overige patiënten als Nederlands.

RisicogroepContacten van besmettelijke patiënten, immigranten, asielzoekers, illegalen, zeevarenden, reizigers uit/in endemische gebieden, daklozen, alcoholverslaafden, drugsverslaafden, gedetineerden, oud-patiënten en werkers in de gezondheidszorg/welzijn zijn als risicogroepen beschouwd. Patiënten kunnen tot meerdere risicogroepen behoren. In dit rapport worden patiënten die tot meerdere risicogroepen behoren in elke risicogroep apart meegeteld.


inhoud

1. Erkens CG, Kamphorst M, Abubakar I, Bothamley GH, Chemtob D, Haas W, et al. Tuberculosis contact investigation in low prevalence countries: a European consensus. Eur Respir J. 2010;36:925–49.

2. Hwang TJ, Ottmani S, Uplekar M. A rapid assessment of prevailing policies on tuberculosis contact investigation. Int J Tuberc Lung Dis. 2011 Dec;15(12):1620–3.

3. Handboek tbc-bestrijding Nederland. Den Haag: KNCV Tuberculosefonds; 2008. 4. Mulder C, Erkens CGM, Kouw PM, Huisman EM, Meijer-Veldman W, Borgdorff MW, et al. Missed opportunities in

tuberculosis control in The Netherlands due to prioritization of contact investigations. Eur J Public Health. 2012 Apr;22(2):177–82.

5. Commissie voor Praktische Tuberculosebestrijding. Richtlijn Interferon Gamma Release Assays bij de diagnostiek van tuberculose. Den Haag: KNCV Tuberculosefonds; 2010.

6. Commissie voor Praktische Tuberculosebestrijding. Richtlijn Tuberculose bron- en contactonderzoek. Den Haag: KNCV Tuberculosefonds; 2014.

7. Van Geuns HA. Contactonderzoek. Tegen de Tuberculose. 1972;70–6. 8. De Vries G, Kidgell-Koppelaar I, Verdier J, Van Hest NAH, Richardus JH. Evaluatie contactonderzoeken in de regio

Rijnmond, 2001-2006. Tegen de Tuberculose. 2012;108(2):3–7. 9. Mulder C, van Deutekom H, Huisman EM, Toumanian S, Koster BFPJ, Meijer-Veldman W, et al. Role of the

QuantiFERON(R)-TB Gold In-Tube assay in screening new immigrants for tuberculosis infection. Eur Respir J. 2012 Dec;40(6):1443–9.

10. De Vries G, Kidgell-Koppelaar I, van Hest NAH, Verdier J, Richardus JH. Evaluation of contact investigations as intervention for urban tuberculosis control in Rotterdam, the Netherlands. London, United Kingdom: IUATLD; 2012.

11. Van Deutekom H, Hoijng SP, de Haas PE, Langendam MW, Horsman A, van Soolingen D, et al. Clustered tuberculosis cases: do they represent recent transmission and can they be detected earlier? Am J Respir Crit Care Med. 2004;169:806–10.

12. Tuberculose in Nederland 2010. Surveillancerapport. Den Haag: KNCV Tuberculosefonds; 2011. 13. Jaarverslag Tuberculose Screening Asielzoekers in Opvangcentra 2010. Lelystad: GGD Flevoland en GGD Hart

voor Brabant; 2012. 14. Evaluatie tuberculosescreening immigranten. Resultaten binnenkomst- en vervolgscreening op tuberculose van

immigranten in de jaren 2005 t/m 2010. Den Haag: KNCV Tuberculosefonds; 2012. 15. Jaarverslag 2010 Tuberculoseonderzoek in penitentiaire inrichtingen. Utrecht: GGD Nederland; 2011. 16. Systematic screening for active tuberculosis: principles and recommendations. WHO/HTM/TB/2013.04. Geneva:

World Health Organization; 2013.

Literatuur

Den Haag, Augustus 2019

AuteursS.E.J. van de BergJ.F. van RestC.G.M. Erkens

ReferentieEvaluatie bron- en contactonderzoek bij tuberculosepatiënten in Nederland, 2011-2016

Bron- en contactonderzoek bij tuberculosepatiënten in ...

Documents

Transcript of Bron- en contactonderzoek bij tuberculosepatiënten in ...