Boletin 3TRIM SEPS 2006

E S T A D Í S T I C O

Año 7 - No 3 /julio - setiembre 2006 Informativo Oficial de la Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud.

SUPERINTENDENCIA DE ENTIDADESPRESTADORAS DE SALUD

SUPERINTENDENCIA DEENTIDADES PRESTADORAS

DE SALUD Velasco Astete N° 1398 - Esq. con Av. La F loresta,

Sant iago de Surco - Tel f . 3726150 - Fax: 3726144web: www.seps.gob.pe

Al TERCERTRIMESTRE de 2006

verde azul

11

Culmina este tercer trimestre en un nuevo escenario sociopolítico que resulta promisorio para el Sistema de EPS. La voluntad anunciada del ejecutivo de avanzar en lo referente al aseguramiento universal se espera que fomente una mayor conciencia del aseguramiento en la población y genere también nuevas oportunidades para la Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud, que gracias a la experiencia adquirida en estos años de funcionamiento, pueda aportar en las propuestas que se vayan desarrollando. Mediante Resolución de Intendencia General N° 037-2006-SEPS/IG de fecha 18 de agosto 2006 se autorizó la organización de Persalud, una nueva EPS que ha anunciado su interés por desarrollar nuevos planes de salud, de bajo costo, que estén al alcance de un mayor segmento de la población con menos recursos.

En lo que respecta a los asegurados al Sistema, se observó un crecimiento de 6.25% en el número de asegurados con relación al trimestre anterior teniéndose, a setiembre, 295,669 asegurados regulares, 7,025 potestativos y 292,612 del SCTR. De manera similar, el número de Empresas que tienen contratados planes de seguro regular y del SCTR se incrementó en 3.4% y 16.2%, respectivamente, contando a la fecha con un total de 4,507 empresas que se benefician del Sistema de EPS.

La relación prestaciones / aportes bajó dos puntos porcentuales siendo de 79% al cierre del tercer trimestre que ya es un nivel aceptable e indica un mejor control de los gastos en tanto que la siniestralidad acumulada de los últimos doce meses muestra una clara tendencia a disminuir denotando un uso más racional de los recursos del Sistema. El margen operativo en el Sistema pasó de una situación deficitaria de 642 miles de nuevos soles (a setiembre 2005) a un margen positivo de 12 millones (setiembre 2006). En forma similar, los resultados netos han ido de una pérdida de 99 mil de nuevos soles (a setiembre 2005) a una utilidad de 15,4 millones de soles (setiembre 2006), cifras que estarían mostrando resultados positivos para las dos EPS.

El perfil epidemiológico de los asegurados al Sistema de EPS es de transición. Observamos que los procesos infecto-contagiosos son aún un importante motivo de consulta y, paralelamente, se aprecia que los problemas metabólicos y degenerativos van siendo una causa cada vez más frecuente de atención. En este contexto, es pertinente resaltar que entre los diez primeros motivos de atención ambulatoria figuran el control de salud de rutina del niño y el adolescente y los exámenes médicos generales, lo que en alguna medida refleja la toma de conciencia de la población de la importancia de las acciones de prevención (primaria y secundaria), lo que marca una diferencia importante con los tradicionales seguros de salud privado en donde no se pone tanto énfasis en este tipo de actividades. La SEPS está comprometida en seguir impulsando la promoción de estilos de vida saludables y la prevención de enfermedades por lo que hemos iniciado un proceso de revisión de lo que se viene haciendo en ambas EPS con miras a establecer un mejor marco normativo que uniformice y promueva estas actividades, con la implementación de los preventorios modelos en auge (consultorios destinados a la atención de personas sanas para atenciones preventivas).

Presentación

2

Como ya es habitual, está en marcha nuestra encuesta anual de satisfacción del usuario, esta vez encargada al Instituto Cuanto, y esperamos a fin de año poner a disposición de los agentes y usuarios del sistema sus resultados. Sin embargo, vemos con satisfacción que la tasa de reclamos, por prestaciones de salud, en el presente trimestre ha sido de 1.31 por mil atenciones, el valor más bajo en lo que va del año.

Dr. Juan Edgard Ibárcena AcostaSuperintendente de Entidades Prestadoras de Salud

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Contenido

CAPÍTULO I: AGENTES DEL SISTEMA DE EPS 5

1.1. Entidades Prestadoras de Salud autorizadas 5

1.2. Empresas y Entidades Vinculadas a las EPS 7

CAPÍTULO II: AFILIACIONES Y EMPRESAS AFILIADAS AL SISTEMA DE EPS 8

2.1. Afiliaciones al Sistema de EPS 8

Afiliaciones por EPS 9

2.2. Principales Empleadores por Tipo de Seguro 11

CAPÍTULO III: APORTES Y GASTOS EN PRESTACIONES DE SALUD EN EL SISTEMA DE EPS 14

3.1. Aportes en el Sistema de EPS 15

Aportes por Afiliado 16

3.2. Gasto en prestaciones de salud en el Sistema de EPS 17

Gasto en Prestaciones de Salud por Afiliado 18

3.3. Siniestralidad en el Sistema de EPS 19

CAPÍTULO IV: LIQUIDACIONES E INDICADORES PRESTACIONALES EN EL SISTEMA DE EPS 24

4.1. Liquidaciones de Prestaciones de Salud por Tipo de Prestación en el Sistema EPS 24

4.2. Liquidaciones de prestaciones de salud por causas de demanda (diagnóstico) en el Sistema EPS 25

4.3. Características generales de las prestaciones de salud en el Sistema de EPS 27

4.4. Perfil de la demanda de los afiliados en el Sistema EPS 29

4

CAPITULO V: INFORMACIÓN ECONÓMICO-FINANCIERA DE LAS EPS 34

5.1 Liquidez 34

5.2 Gestión 34

5.3 Rentabilidad 35

5.4 Solvencia 35

CAPÍTULO VI: PROTECCIÓN DEL ASEGURADO AL SISTEMA DE EPS 37

6.1. Reclamos en el Sistema de EPS 37

6.2. Conciliación y Arbitraje en el Sistema de EPS 38

ANEXO ESTADÍSTICO 40

55

CAPÍTULO I AGENTES DEL SISTEMA DE EPS

En la actualidad, el Sistema de Entidades Prestadoras de Salud (EPS) está constituido por dos EPS: Rímac Internacional S.A. EPS (Rímac Internacional) y Pacífico S. A. EPS (Pacíficosalud) con un total de 427 establecimientos de salud vinculados a sus planes de salud, los mismos que se encuentran registrados en la SEPS. Esta oferta de servicios de salud le permite brindar cobertura a los 595,306 afiliados al Sistema de EPS, en todos los tipos de aseguramiento.

1.1. E n t i d a d e s P r e s t a d o r a s d e S a l u d autorizadas

El Cuadro N° 1 nos muestran los accionistas y el capital suscrito y pagado de ambas Entidades Prestadoras de Salud al 30 de setiembre del 2006. No hay variación en la constitución de los mismos con respecto a los trimestres previos.

Cuadro Nº 1Autorización de funcionamiento, accionistas y capital

Por Entidad Prestadora de SaludAl 30 de setiembre del 2006

( S/.) %

ADMINISTRACIÓN DE EMPRESAS S.A. 134,180 0.70

RIMAC INTERNACIONAL S.A. COMPAÑIA DE

SEGUROS Y REASEGUROS 19,050,048 99.30TOTAL 19,184,228 100.00

ARTURO RODRIGO SANTISTEBAN 10 0.00

EL PACIFICO – PERUANO SUIZA COMPAÑÍA DE SEGUROS Y REASEGUROS 19,764,540 100.00

TOTAL 19,764,550 100.00

PACIFICO S. A. EPS (*)Fecha de Autorización de Funcionamiento: 13.08.99

AccionistasCapital suscrito y pagado

RIMAC INTERNACIONAL S.A. EPS Fecha de Autorización de Funcionamiento: 24.08.98

Fuente: Registro de Entidades Prestadoras de Salud – SEPS y Estados Financiero de las EPS.

En cuanto al número máximo de personas que las EPS están autorizadas a afiliar por ámbito geográfico, acorde con lo establecido en la Resolución de Superintendencia N° 028-01-SEPS/CD, constatamos que no se ha registrado variación en este trimestre con relación al anterior.

Como se muestra en el Cuadro N° 2, cada EPS tiene asignada una capacidad máxima de afiliación en cada departamento y provincia. La capacidad máxima de afiliación considerando las dos EPS y a nivel nacional, se encuentra por encima del millón cuatrocientos cincuenta mil afiliados, de los cuales sólo el 40.77%

6

está siendo utilizada. Rímac Internacional, con una mayor capacidad de afiliación a nivel nacional, tiene tan solo un 18% de esta capacidad asignada a las provincias de Lima y Callao; mientras que en el caso de Pacíficosalud, con una capacidad de afiliación menor a nivel nacional, poco más de la mitad de la capacidad corresponde al ámbito de Lima y Callao.

A la fecha, el sistema de EPS mantiene la distribución geográfica de su oferta de servicios similar a la de los trimestres anteriores, con sólo cinco departamentos del país, que no cuentan con servicios de salud contratados por las EPS. Estos son: Amazonas, Madre de Dios, Apurímac, Huancavelica y Moquegua.

Cuadro Nº 2Ámbito geográfico y capacidad máxima de afiliación autorizada por EPS

Al 30 de setiembre 2006

Rímac Int. PacíficosaludHuaraz 15,000 5,000Santa (Chimbote) 20,000 18,400

Arequipa Arequipa 50,000 16,500Ayacucho Huamanga

(Ayacucho)14,000 16,400

Cajamarca Cajamarca 22,000 7,600Cusco Cusco 30,000 7,600Huánuco Leoncio Prado 8,000 10,200

Ica 25,000 6,350Chincha 14,000 8,500

Junín Huancayo 50,000 6,400Chanchamayo 8,000 6,600

La Libertad Trujillo 70,000 16,500Lambayeque Chiclayo 70,000 10,160

Lima y Callao 144,450 340,000Huaura (Huacho) 25,000 16,842Cañete 5,000 6,800

Loreto Maynas (Iquitos) 30,000 8,890Pasco Pasco 15,000 10,200

Piura 70,000 59,300Sullana 7,500 6,300Talara 27,000 8,900

Puno Puno 20,000 21,900San Román (Juliaca)

7,000 5,000

San Martín (Tarapoto)

25,000 9,600

Moyobamba 5,000Tacna Tacna 16,000 12,000Tumbes Tumbes 5,000 5,500Ucayali Coronel Portillo

(Pucallpa)12,000 2,500

809,950 649,942

Departamento ProvinciasNúmero máximo de asegurados

Ancash

Ica

Lima

Piura

TOTAL

San Martín

Fuente: Registro de Entidades Prestadoras de Salud - SEPS.

77

1.2. Empresas y Entidades Vinculadas a las EPS En el Cuadro N° 3 se observa que al 30 de setiembre del presente año, están registrados en esta Superintendencia, un total de 427 establecimientos de salud, 15 más que en el trimestre previo.

Del total de establecimientos con registro vigente, 250 están ubicados en Lima y Callao (58.5%), y 177 (41.5%) en las otras provincias del país.

Cuadro Nº 3Establecimientos de Salud vinculados a Planes de Salud de las EPS

Al tercer trimestre 2006

N° % N° % N° %

Clínicas y Hospitales 42 42% 59 58% 101 24%

Institutos 7 88% 1 13% 8 2%

Centros Médicos 16 73% 6 27% 22 5%

Centros Odontólogicos 28 60% 19 40% 47 11%

Policlínicos Médicos 24 63% 14 37% 38 9%

Policlínicos Odontológicos 39 85% 7 15% 46 11%

Consultorios Médicos Particulares 23 51% 22 49% 45 10%

Consultorios Odontológicos 0 0% 27 100% 27 6%

Servicios de Apoyo Diagnóstico y Terapéutico 47 77% 14 23% 61 14%

Centro de Apoyo Médico 4 100% 0 0% 4 1%

Servicios de Atención Domiciliaria de Salud 9 60% 6 40% 15 4%

Servicios de Traslado de Pacientes 10 83% 2 17% 12 3%

Otros Establecimientos 1 100% 1 0%

Total 250 59% 177 41% 427 100%

TIPO DE EMPRESALIMA Y CALLAO PROVINCIAS TOTAL

(*) Incluye Servicios de: Atención Domiciliaria de Salud, de Enfermería a Domicilio y de Psicoprofilaxis Fuente: Registro de Empresas y Entidades Vinculadas - SEPS.

En las Tablas 1, 2 y 3 del Anexo Estadístico, se detalla la relación de las Empresas y Entidades Vinculadas de Lima y Callao y del resto del país, ingresadas al registro de Entidades Vinculadas en el tercer trimestre del año, así como aquellas retiradas de este.

1 El listado completo de establecimientos de salud que tienen suscrito convenio con las EPS y están registradas en la SEPS, así como la información relacionada con estos (certificado de registro, constancia de categorización, representante legal, profesionales de la salud, otros profesionales de la salud y su vinculación con las EPS) se encuentra en nuestra página web institucional: www.seps.gob.pe. Asimismo, se visualiza, en formato PDF, si el certificado de registro y constancia de categorización están vigentes, vencidos o cancelados.

8

CAPÍTULO IIAFILIACIONES Y EMPRESAS AFILIADAS

AL SISTEMA DE EPS

2.1. Afiliaciones al Sistema de EPSLa Ley de Modernización de la Seguridad Social en Salud, otorga a las Entidades Prestadoras de Salud (EPS) la condición de agentes encargados de realizar las afiliaciones al Sistema, las mismas que conforman la población con cobertura en salud, bajo algún Plan contratado. Dichas afiliaciones, pueden ser: al Seguro Regular, Seguro Potestativo y al Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo (SCTR).

La población afiliada al sistema, ha sufrido fluctuaciones en el trayecto de existencia del Sistema, tanto en su distribución por EPS, como en el número total. Esto se viene documentando y comentando periódicamente por la SEPS, correspondiendo en esta oportunidad lo actuado al tercer trimestre del 2006.

Al cierre del tercer trimestre del 2006 las afiliaciones totales (Cuadro 4) del Sistema, presentan un incremento respecto del trimestre anterior, del 6.25%.

Debe señalarse que la distribución del caudal de afiliados en el Sistema, entre las EPS existentes, no es igual. No existiendo afiliaciones potestativas en Rímac EPS.

Cuadro Nº 4Afiliaciones en el Sistema de EPS por tipo y condición tercer

trimestre 2005 - segundo trimestre y julio,agosto y setiembre 2006

Rímac Internacional

Afiliados 41,813 49,344 50,120 50,893 51,491

Derechohabientes 71,068 82,607 83,320 84,611 85,243

Asegurados 112,881 131,951 133,440 135,504 136,734

Relación Asegurados/Afiliados 2.70 2.67 2.66 2.66 2.66

Potestativos Asegurados

SCTR Asegurados 141,562 165,538 172,391 179,980 184,750

TOTAL DE AFILIACIONES 254,443 297,489 305,831 315,484 321,484

Pacíficosalud

Afiliados 64,788 64,326 64,831 64,967 65,546


Asegurados 159,666 157,066 158,155 157,345 158,935


Potestativos Asegurados 9,499 7,720 7,807 7,599 7,025

SCTR Asegurados 75,600 98,038 99,778 103,777 107,862

TOTAL DE AFILIACIONES 244,765 262,824 265,740 268,721 273,822

Total Sistema

Afiliados 106,601 113,670 114,951 115,860 117,037


Asegurados 272,547 289,017 291,595 292,849 295,669


Potestativos Asegurados 9,499 7,720 7,807 7,599 7,025

SCTR Asegurados 217,162 263,576 272,169 283,757 292,612

Total afiliaciones Sistema EPS 499,208 560,313 571,571 584,205 595,306

Sep-06

Regulares

Regulares

II Trim. 2006 Jul-06 Ago-06III Trim. 2005Tipo Seguro Condición

Regulares

Fuente: “Sistema Electrónico de Transferencia de Información de las Entidades Prestadoras de Salud” (SETIEPS) Módulo de Información “Afiliaciones o Titulares, Asegurados, Aportes y Entidades Empleadoras”.

99

Afiliaciones por tipo y EPS

Como se puede apreciar, los afiliados regulares y por SCTR, representan el mayor volumen de la población total de afiliados al Sistema. Sumando entre ambos el 99% de participación con un 49% para SCTR y un 50% para los Regulares. Dejando un escaso 1% de participación para los afiliados Potestativos.

La evolución y curva en el tiempo de dicha población por tipo de aseguramiento, se puede apreciar en el Gráfico N° 3 desde el cuarto trimestre del 2004 al tercer trimestre del 2006. Adicionalmente, se puede apreciar la curva del total de la población afiliada al sistema.

Gráfico Nº 1Evolución de Afiliaciones por tipo de seguro

Tercer trimestre 2004 a setiembre 2006

266.923 272.547295.669

10.817 9.499 7.025

451.622499.208

595.306

217.162

292.612

173.882

0

100

200

300

400

500

600

700

III Trim.04 IVTrim. 04 I Trim. 05 II Trim. 05 III Trim. 05 IV Trim. 05 I Trim. 06 II Trim. 06 Jul-06 Ago-06 Sep-06

Mile

s de

Ase

gura

dos

Regulares Potestativos SCTR TotalFuente: “Sistema Electrónico de Transferencia de Información de las Entidades Prestadoras de Salud” (SETIEPS) Módulo de

Información “Afiliaciones o Titulares, Asegurados, Aportes y Entidades Empleadoras”.

Las afiliaciones comprendidas en el SCTR han mostrado un crecimiento sostenido, alcanzando actualmente una representatividad del 49% de las afiliaciones totales del sistema. En este segmento de afiliaciones, la participación distributiva en la población total, tiene un mayor peso para Rímac EPS, que continúa con un mayor porcentaje de afiliados, como se puede apreciar en el Gráfico N° 2

10

Gráfico Nº 2Afiliaciones al SCTR según EPS

Setiembre 2006

Rímac Int63%Pacíficosalud

37%

Fuente: “Sistema Electrónico de Transferencia de Información de las Entidades Prestadoras de Salud” (SETIEPS)

Módulo de Información “Afiliaciones o Titulares, Asegurados, Aportes y Entidades Empleadoras”.

En el Gráfico N° 3 se puede ver la curva seguida por las afiliaciones regulares entre las dos EPS, desde el cuarto trimestre del 2004 hasta Septiembre del 2006. La tendencia es a la aproximación equidistante participativa de las dos EPS y en forma sostenida.

Gráfico Nº 3Afiliados Regulares según EPS


136.734

112.88186.997

158.935159.666

179.926

60

80

100

120

140

160

180

200

III Trim.04 IVTrim. 04 I Trim. 05 II Trim. 05 III Trim. 05 IV Trim. 05 I Trim. 06 II Trim. 06 Jul Ago-06 Sep-06

Mile

s de

Ase

gura

dos

Rímac Int Pacíficosalud


El gráfico N° 4 muestra la curva de afiliados al SCTR por EPS y su evolución desde el cuarto trimestre del 2004 a Septiembre del 2006. Se puede apreciar que la población de afiliados en SCTR tiene una curva de ascenso sostenida, siendo Rímac EPS, quien aporta el mayor número de afiliaciones en este segmento. Pacífico Salud EPS muestra una tendencia igualmente de ascenso aunque estabilizándose en la distancia que le separa con Rímac EPS.

1111

Gráfico Nº 4Asegurados del SCTR según EPS


109.247

141.562

184.750

64.63575.600

107.862

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

200

III Trim.04 IVTrim. 04 I Trim. 05 II Trim. 05 III Trim. 05 IV Trim. 05 I Trim. 06 II Trim. 06 Jul-06 Ago-06 Sep-06

Mile

s de

Ase

gura

dos



2.2. Principales Empleadores por Tipo de SeguroEl gráfico N° 5 expresa el número de entidades empleadoras que han contratado con el sistema EPS, desde el segundo trimestre del 2005 al tercer trimestre del 2006, tanto en Planes de afiliaciones Regulares como en SCTR. Así mismo la concentración participativa que tiene un número de empresas en la población de afiliados tanto para afiliaciones Regulares como para SCTR, viéndose a la fecha que la concentración del 80% de afiliados se encuentra en 18.2% y el 17.9% para SCTR y Regulares, respectivamente.

Gráfico Nº 5Evolución del número de empleadoras y de la concentración de afiliados

en empleadoras según tipo de seguro Segundo trimestre 2005 al tercer trimestre 2006

1,540

1,759

3,257

2,238

19.3%

17.9%

18.2%

18.4%

-250500750

1,0001,2501,5001,7502,0002,2502,5002,7503,0003,2503,500

II 2005 III 2005 IV 2005 I 2006 II 2006 III 2006

N° d

e em

pre

sas

17.0

18.0

19.0

20.0

% d

e emp

leadoras q

ue concentran el 80%

de asegurad

os

N° Emp. Seg. Reg. N° Emp. SCTR

% de Emp.Conc. 80% asegurados Reg. % de Emp.conc. 80% asegurados SCTR


Los Planes de Salud registrados en el Sistema de EPS a setiembre del 2006 fueron de 1,765 para afiliaciones Regulares y de 3,300 para SCTR. Distribuidos en 1,759 y 3.257 Entidades Empleadoras (EE) respectivamente.

12

Tal como se puede apreciar en el Gráfico N° 6 el 80% de la población total de los afiliados Regulares, se concentró en 301 EE, las mismas que corresponden al 17.1% del total de EE con trabajadores bajo cobertura Regular en el Sistema EPS. Para SCTR encontramos que 562 EE captaban el 80% de la población afiliada total, para este tipo de aseguramiento. A su vez estas EE correspondían al 17.3% de la totalidad de EE adscritas al SCTR.

Gráfico Nº 6Diagrama de Pareto de afiliados y Entidades Empleadoras

por tipo de seguroSetiembre 2006

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

0 3 6 9 12 15 18 22 25 28 31 34 37 40 43 46 49 52 55 58 61 65 68 71 74 77 80 83 86 89 92 95 98

% acumulado de empresas

% a

cum

ulad

o d

e as

egur

ados

Seguro Regular SCTR


En el Cuadro N° 5 se enumeran las 20 Entidades Empleadoras incluidas en secuencia por su mayor participación con afiliados Regulares en el sistema de EPS. La lista de estas EE, ha modificado la posición de algunas y aparece la inclusión IMI del Perú SAC en el puesto 19.

Cuadro Nº 5Empresas con mayor número de afiliados regulares

Setiembre 2006

Id EMPRESAS1 Minera Yanacocha S.R.L.2 Telefónica del Perú S.A.3 Banco de Crédito del Perú4 Scotiabank Perú SAA5 BBVA Banco Continental6 Cía. Minera Antamina S.A.7 Banco Internacional del Perú8 Congreso de la Republica9 Unión de Cervecerías Peruanas Backus & Johnston S.A.

10 Telefónica Móviles S.A.11 Minera Barrick Misquichilca S.A.12 Pluspetrol Norte S.A.13 Contraloría General de la República14 Ferreyros S.A.A.15 AFP Integra S.A.16 Petro Rech Peruana SA17 Lan Perú SA18 Pontificia Universidad Católica19 I.M.I. del Perú S.A.C.20 Banco del Trabajo


1313

En el Cuadro N° 6 se muestran en orden participativo de afiliados las primeras 20 EE con planes contratados en SCTR. Así tenemos EE que ingresan en este ranking con respecto al trimestre anterior y que se han resaltado en negrita.

Cuadro Nº 6Empresas con mayor número de afiliados en el SCTR

Setiembre 2006

Id EMPRESAS1 G y M S.A.2 CONCYSSA SA3 Industria de Confecciones, Artes y Diseños y Estampados4 Empresa siderúrgica del Perú S.A.A. "SIDERPERU"5 Southern Perú Copper Corporacion Sucursal Perú6 Austral Grop S.A.A.7 Doe Run Peru S.R.L.8 Minera Yanacocha S.R.L.9 Confecciones Textimax S.A.

10 Conirsa SA11 Coop. De Trabajo y Fomento del Empleo Santo Domingo12 Sodexho Perú S.A.C.13 Techint S.A.C.14 Adecco Perú SA15 Telares y Confecciones de Exportacion S.A.C.16 ORUS S.A.17 Cía. Minera San Martín S.A.18 Cobra Perú S.A.19 Proyecto especial de infraestructura de transporte nacional20 Pan American Silver Perú S.A. Mina Quiruvil

Fuente: “Sistema Electrónico de Transferencia de Información de las Entidades Prestadoras de Salud” (SETIEPS). Módulo de Información “Afiliaciones o Titulares, Asegurados, Aportes y Entidades Empleadoras”.

Al cierre del tercer trimestre del 2006 se tiene un total de 4,507 Entidades Empleadoras que tienen planes de salud contratados con EPS, de las cuales 509 (11.3% del total) mantienen contratos simultáneos, tanto en Seguro Regular como en SCTR, dentro del Sistema EPS, siendo el número potencial máximo de afiliados con ambos seguros de 33,281.

14

CAPÍTULO IIIAPORTES Y GASTOS EN PRESTACIONES DE

SALUD EN EL SISTEMA DE EPS

El mercado de las EPS y la participación de cada una de ellas se miden con relación al número de afiliados, al monto de los aportes y gastos en prestaciones de salud. Los aportes son los montos que pagan las entidades empleadoras (EE) y los trabajadores a las EPS, por los planes de salud que contratan. Este monto incluye, en el caso de los afiliados regulares, el crédito contra las aportaciones a EsSalud. Las cifras que se presentan en este capítulo corresponden a los montos de aportes devengados en el trimestre y las prestaciones liquidadas en el mismo período.

El Cuadro N° 7 muestra las cifras del tercer trimestre de 2006, referidas a aportes y gastos en prestaciones de las dos EPS, según tipo de aseguramiento. El total de aportes captados por el Sistema en el tercer trimestre fue 119 millones de nuevos soles, 5 millones mayor que la cifra observada en el segundo trimestre de 2006.

Las prestaciones de salud otorgadas totalizaron 94 millones de nuevos soles, 1.5 millones más que en el segundo trimestre, lo que ha dado como resultado que disminuya el nivel de siniestralidad a 79%, comparado con el observado en el segundo trimestre del 2005 (81%), y el primer trimestre (79.5%).

Cuadro Nº 7Aportes y gastos en prestaciones de salud por EPS y tipo de seguro

Tercer trimestre del Año 2006

Aporte total (S/.)

Presta ciones

(S/.)

Aporte mensual por Asegurado

(S/.)

Gasto mensual en prestaciones por Asegurado

(S/.)

% Siniestra lidad

Seguro RegularRímac Internacional 46,603,688 40,478,123 115 100 87%Pacíficosalud 55,940,407 46,530,239 118 98 83%TOTAL 102,544,095 87,008,362 117 99 85%

Seguro PotestativoRímac InternacionalPacíficosalud 3,101,375 2,747,143 138 122 89%TOTAL 3,101,375 2,747,143 138 122 89%

SCTRRímac Internacional 8,423,384 2,948,160 16 5 35%Pacíficosalud 4,905,012 1,264,436 16 4 26%TOTAL 13,328,396 4,212,597 16 5 32%

Total por EPSRímac Internacional 55,027,072 43,426,283 58 46 79%Pacíficosalud 63,946,794 50,541,818 79 63 79%

TOTAL SISTEMA 118,973,865 93,968,102 68 54 79%

Asegurados por tipo

Nota: Las cifras que se presentan en este Capítulo corresponden a los montos de aportes devengados en el trimestre y las prestaciones liquidadas más las pendientes de liquidación en el mismo período.Fuente: Sistema Electrónico de Transferencia de Información de las Entidades Prestadoras de Salud (SETIEPS) Módulo de Información “Afiliaciones o Titulares, Asegurados, Aportes y Entidades Empleadoras” y Módulo de Información de Prestaciones de Salud Liquidadas por las EPS.

1515

3.1. Aportes en el Sistema de EPSEn el Gráfico N° 7 se muestra la evolución de los aportes captados por cada una de las EPS por trimestres, desde el tercer trimestre del 2004 hasta el correspondiente del 2006. Se puede observar que el volumen global de captación de aportes de las dos EPS se ha incrementado desde el tercer trimestre del 2005.

Gráfico Nº 7Evolución de los aportes captados por cada EPS

Trimestres 2004-2006

-

10.00

20.00

30.00

40.00

50.00

60.00

70.00

80.00

III 2004 IV 2004 I 2005 II 2005 III 2005 IV 2005 I 2006 II 2006 III 2006

Millo

nes

de n

uevo

s so

les


Fuente: Sistema Electrónico de Transferencia de Información de las Entidades Prestadoras de Salud (SETIEPS) Módulo de Información “Afiliaciones o Titulares, Asegurados, Aportes y Entidades Empleadoras” y

Módulo de Información de Prestaciones de Salud Liquidadas por las EPS.

En el Cuadro N° 8 se presenta la composición porcentual de los aportes captados en el Sistema, por trimestres durante los años 2004 al 2006, según EPS. Se observa que desde el tercer trimestre del 2004 Rímac Internacional incrementó su participación en trece puntos porcentuales, mientras que Pacíficosalud pasó del 67% en el tercer trimestre del 2004 a 54% en el presente trimestre.

Cuadro Nº 8Composición del aporte al Sistema por EPS

Trimestres: 2004-2006

EPS III 2004 IV 2004 I 2005 II 2005 III 2005 IV 2005 I 2006 II 2006 III 2006

Rímac Int 33% 35% 38% 39% 42% 43% 44% 45% 46%

Pacíficosalud 67% 65% 62% 61% 58% 57% 56% 55% 54%

Sistema 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Fuente: Sistema Electrónico de Transferencia de Información de las Entidades Prestadoras de Salud (SETIEPS) Módulo de Información “Afiliaciones o Titulares, Asegurados, Aportes y Entidades Empleadoras” y Módulo de Información de Prestaciones de Salud Liquidadas por las EPS.

El Cuadro N° 9 muestra la estructura de los aportes captados por trimestres, desde el tercer trimestre del 2004 al mismo período del 2006, según el tipo de aseguramiento. Se puede observar que la participación de las distintas modalidades de aseguramiento en los últimos trimestres ha experimentado variaciones muy poco significativas, pese a la evolución del número de afiliados en cada tipo de seguro.

16

Cuadro Nº 9Composición de aportes por tipo de seguro


Tipo seguro III 2004 IV 2004 I 2005 II 2005 III 2005 IV 2005 I 2006 II 2006 III 2006

Regulares 87% 88% 88% 88% 86% 88% 87% 88% 86%

Potestativos 5% 4% 4% 4% 3% 3% 3% 3% 3%

SCTR 8% 8% 8% 8% 10% 9% 10% 9% 11%

Sistema 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%


APORTES POR AFILIADO

El Gráfico N° 8 muestra que el aporte mensual promedio por asegurado regular registra muy pocas diferencias entre EPS, con excepción del segundo trimestre del 2005; sin embargo se puede apreciar un incremento del aporte promedio por afiliado de S/.112 en el tercer trimestre del 2004 a S/.116 el presente trimestre.

Gráfico Nº 8Evolución del aporte mensual por asegurado

Seguro regular. Trimestres: 2004-2006

106

108

110

112

114

116

118

120


Nue

vos

sole

s

Rímac Int. Pacíficosalud Sistema



El Gráfico N° 9 muestra el aporte mensual promedio por asegurado potestativo, seguro que es operado sólo por Pacíficosalud desde el tercer trimestre de 2004. Se observa una tendencia a la baja que se ha revertido desde el cuarto trimestre del 2005, Sin embargo se mantiene por debajo del nivel con que inicio sus operaciones Pacíficosalud.

1717

Gráfico Nº 9Evolución del aporte mensual por aseguradoSeguro potestativo. Trimestres: 2004-2006

100

110

120

130

140

150

160


Nue

vos

sole

s

Pacíficosalud



3.2. Gasto en prestaciones de salud en el Sistema de EPS

En el Gráfico N° 10 se muestra la variación del gasto en prestaciones de salud en cada EPS, por trimestres, durante los años 2004 al 2006.

En el presente trimestre Rímac Internacional ha presentado un incremento de 2.8% con respecto al trimestre pasado y de 23% con relación al mismo trimestre del 2005. Pacífico no muestra mayor variación en todo el período.

Gráfico Nº 10Evolución de los gastos en prestaciones de salud por EPS


0

10

20

30

40

50

60


Mill

ones

de

nuev

os s

oles

Rímac Int PacíficosaludFuente: Sistema Electrónico de Transferencia de Información de las Entidades Prestadoras de Salud (SETIEPS)

Módulo de Información “Afiliaciones o Titulares, Asegurados, Aportes y Entidades Empleadoras” y Módulo de Información de Prestaciones de Salud Liquidadas por las EPS.

18

En el Cuadro N° 10 se presenta la composición porcentual de gastos en prestaciones por EPS, desde el tercer trimestre del 2004 al mismo período del año 2006. Se observa que desde el tercer trimestre del 2004 Rímac Internacional incrementó su participación hasta 46%, mientras que Pacíficosalud la redujo de 67% a 54%, en el presente trimestre. La composición porcentual de los gastos en prestaciones de salud es similar al observado en la captación de aportes, para ambas EPS.

Cuadro Nº 10Composición de los gastos en prestaciones de salud por EPS


EPS III 2004 IV 2004 I 2005 II 2005 III 2005 IV 2005 I 2006 II 2006 III 2006

Rímac Int. 33% 35% 36% 39% 41% 41% 41% 45% 46%

Pacíficosalud 67% 65% 64% 61% 59% 59% 59% 55% 54%

Sistema 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%


En el Cuadro N° 11 se puede observar que la composición de los gastos en prestaciones por tipo de seguro no se ha modificado en los años 2004 al 2006.

Cuadro Nº 11Composición de los gastos en prestaciones de salud por tipo de seguro


Tipo seguro III 2004 IV 2004 I 2005 II 2005 III 2005 IV 2005 I 2006 II 2006 III 2006

Regulares 92% 92% 92% 91% 92% 92% 91% 93% 93%

Potestativos 4% 4% 4% 4% 4% 4% 3% 3% 3%

SCTR 4% 4% 4% 5% 4% 4% 6% 4% 4%

Sistema 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%


GASTO EN PRESTACIONES DE SALUD POR AFILIADOEn el Gráfico N° 11 se puede observar que el gasto mensual en salud por asegurado regular, a partir del tercer trimestre del 2004 ha tendido a homogeneizarse, manteniéndose en el rango de S/. 90 - S/.100, apreciándose una ligera tendencia al alza. Sin embargo en el caso de Rímac Internacional se ha observado cambios en los dos últimos trimestres debido a una mayor captación de afiliados cuyas prestaciones se embalsaron en el cuarto trimestre 2005 y el primer trimestre del presente año, debido a que el proceso de facturación y liquidación de las prestaciones estos nuevos afiliados en los primeros meses está culminando en el segundo y tercer trimestre.

1919

Gráfico Nº 11Evolución del gasto promedio mensual en prestaciones de salud

por aseguradoSeguro Regular. Trimestres: 2004-2006

85

90

95

100

105

110


Nue

vos

sole

s

Rímac Inter. Pacíficosalud Sistema



En el Gráfico N° 12 se puede observar que el gasto mensual en salud por asegurado del SCTR, presenta variaciones que va de 5 soles a 8 soles, situándose en los tres últimos trimestres por debajo de los 7 soles, y en el presente trimestre Pacíficosalud ha disminuido su gasto por debajo del rango observado a la fecha, es decir hasta S/4.00.

Gráfico Nº 12Evolución del gasto promedio mensual en prestaciones de salud por

asegurado SCTR Trimestres: 2004-2006

Nue

vos

sole

s

3

4

5

6

7

8


Rímac Inter. Pacíficosalud SCTRFuente: Sistema Electrónico de Transferencia de Información de las Entidades Prestadoras de Salud (SETIEPS)


3.3. Siniestralidad en el Sistema de EPSEl Gráfico N° 13 presenta el monto total de los aportes y gastos en prestaciones del tercer trimestre de los años 2005 y 2006, según EPS. Se puede observar un incremento de 24% en los aportes captados por Rímac Internacional, así como un aumento de 23% en las prestaciones, con relación a similar período del 2005, lo que da como resultado una ligera disminución de la siniestralidad en esta EPS. Por su parte, Pacíficosalud no ha incrementado su captación de aportes ni sus prestaciones, con lo que mantiene su tasa de siniestralidad.

20

Gráfico Nº 13Aportes y prestaciones por EPS

Tercer Trimestre: 2005-2006

-

10

20

30

40

50

60

70

Millo

nes

de n

uevo

s so

les


Aportes Prestaciones

2005 2006 2005 2006



En el Gráfico N° 14 se puede apreciar el margen entre aportes y prestaciones correspondientes al tercer trimestre del 2006, por EPS y tipo de seguro. Se observa que todos los resultados son positivos.

El resultado del Sistema en el presente trimestre fue de 25 millones de nuevos soles, y que representa el 21% de la captación total de aportes, siendo un monto 4 millones mayor que el observado en el trimestre anterior. Al nivel de cada tipo de seguro, se observa que el seguro regular mantiene un margen de 15% respecto a los aportes captados en ese seguro, en el caso del potestativo se ha incrementado de 7% a 11.5%; en el SCTR se ha incrementado también de 63% a 68% con relación a la captación de aportes de este seguro.

Por tipo de aseguramiento, el 62% del margen total corresponde al seguro regular y el 36.5% al SCTR. La participación del seguro potestativo fue de 1.5%, es decir 50% mayor que en el trimestre anterior, pero se mantiene por debajo de lo observado en los dos trimestres precedentes.

2121

Gráfico Nº 14Margen entre aportes y prestaciones por tipo de seguro y EPS

Tercer trimestre 2006

0

5

10

15

20

25

30

Mill

ones

de

nuev

os s

oles

Rímac Int Pacíficosalud Sistema

Regulares Potestativos SCTR Total



En el Gráfico N° 15 se muestran las tendencias de los aportes y de los gastos en prestaciones de todo el Sistema, en los últimos nueve trimestres. Se puede observar una tendencia al alza en ambas variables, más acentuada en el caso de los aportes desde el tercer trimestre del 2005.

Gráfico Nº 15Evolución de los aportes y gastos en prestaciones de salud en el Sistema


75

80

85

90

95

100

105

110

115

120

125


Mill

ones

de

Nue

vos

sole

s

Aporte Prestaciones



22

En el Gráfico N° 16 se muestra el comportamiento de la siniestralidad por tipo de seguro, a partir del tercer trimestre del 2004, situándose en un promedio trimestral de 81% en el caso del total Sistema y de 85% en el caso del seguro regular. En ambos casos su comportamiento no presenta mayor variación, excepto en el segundo trimestre del 2005.

Por otra parte, la siniestralidad del Seguro Potestativo tiene un comportamiento fluctuante, con un pico por encima del 90% en el segundo trimestre del presente año (93%) superando a la registrada en el Seguro Regular, desde el cuarto trimestre del 2005.

La siniestralidad del SCTR es más fluctuante aún, entre el 30% y 50%, debido a la variabilidad de la ocurrencia de los siniestros, sin embargo a partir del segundo trimestre del 2006 presenta una tendencia a la baja, situándose en el presente trimestre en 30%.

Gráfico Nº 16Comportamiento de la siniestralidad por tipo de aseguramiento


20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%


Regulares Potestativos SCTR TOTAL



En el Gráfico N° 17 se observa la evolución de la siniestralidad trimestral por EPS. En Pacíficosalud es notorio el pico de siniestralidad observado en el primer y segundo trimestre del 2005, debido a la resolución de un importante contrato, después de lo cual tiene una tendencia a estabilizarse en alrededor del 83%, porcentaje similar al de su comportamiento histórico, con una disminución desde el trimestre anterior.

Rímac Internacional, por su lado, mostró una tendencia fluctuante hasta el tercer trimestre del 2005, por dos trimestres tuvo una baja importante hasta el primer trimestre del 2005, en que tuvo una siniestralidad de 75%. En los dos últimos trimestres se situó alrededor de 80%, que es su nivel histórico.

2323

Gráfico Nº 17Evolución de la siniestralidad por EPS


70%

75%

80%

85%

90%

95%


Rímac Int PacíficosaludFuente: Sistema Electrónico de Transferencia de Información de las Entidades Prestadoras de Salud (SETIEPS)


El Gráfico N° 18 muestra la siniestralidad acumulada de los últimos doce meses, de cada una de las EPS, y del Sistema en su conjunto, cada observación acumula un período de doce meses.

En todo el período analizado la siniestralidad del Sistema ha variado entre 84% y 80%. Ambas EPS muestran también una tendencia a la baja durante todo el período analizado, situándose Pacíficosalud por encima del promedio del Sistema y Rímac por debajo de este, en ambos casos durante todo el período.

Gráfico Nº 18Evolución de la siniestralidad acumulada mes a mes por EPS

Últimos doce meses a setiembre 2006

75%

78%

81%

84%

87%

90%

Set Oct Nov Dic Ene Feb Mar Abr May Jun Jul Ago Set

Rímac Int Pacíficosalud Sistema

Nota: Cada observación muestra la siniestralidad acumulada de los últimos doce meses. Fuente: Sistema Electrónico de Transferencia de Información de las Entidades Prestadoras de Salud (SETIEPS)


24

CAPÍTULO IVLIQUIDACIONES E INDICADORES

PRESTACIONALES EN EL SISTEMA DE EPS

Para efectos del análisis que se realiza en esta sección se está considerando las prestaciones liquidadas y reportadas a la SEPS en el tercer trimestre 2006, independientemente de la fecha en que se produjo la atención.

Durante el tercer trimestre de 2006 se liquidaron y reportaron un total de 543,013 prestaciones de servicios de salud (incluidos los reembolsos) y 512,178 sin reembolsos. De las prestaciones sin reembolso (pago directo de la EPS a las clínicas) 501,455 (97.9%) correspondieron a prestaciones brindadas a afiliados regulares y potestativos, y 13,175 fueron brindadas a afiliados del SCTR.

En la presente sección, salvo que se especifique lo contrario, el análisis se refiere únicamente a las 501,455 prestaciones de asegurados regulares y potestativos sin reembolsos que se registraron en este período.

4.1. Liquidaciones de Prestaciones de Salud por Tipo de Prestación en el Sistema EPS

Durante el período analizado, el total de gastos por prestaciones de salud a afiliados regulares y potestativos presentado por las empresas, entidades vinculadas (EEV) y asegurados que ingresaron al proceso de liquidación en las EPS ascendió a 100.8 millones de nuevos soles, de los cuales el monto total liquidado por las EPS llegó a 94.3 millones de Nuevos Soles, es decir al 89.8%, correspondiendo el porcentaje restante a gastos no cubiertos por las EPS por beneficios complementarios y copagos realizados por los afiliados. Para efectos del análisis que se realizará en esta sección no se considerarán los montos liquidados por reembolso con lo que el total liquidado que se analiza asciende a 88.89 millones de nuevos soles.

En el Cuadro N° 12 se presenta la estructura de gasto presentado por las EEV, según tipo de prestación. Para las prestaciones ambulatorias el mayor porcentaje de los gastos realizados, como siempre, correspondió al rubro de farmacia, con un porcentaje alrededor de 49% para ambas EPS. En segundo lugar, se ubican los gastos por procedimientos, hotelería, honorarios y otros gastos que son superiores en Pacíficosalud. Los exámenes auxiliares son mayores, al igual que en trimestres previos, para Rímac Internacional.

Cuadro Nº 12Estructura porcentual de los gastos presentados por las

Entidades VinculadasTercer trimestre 2006

Rímac Pacífico Rímac Pacífico Rímac Pacífico Rímac Pacífico

Farmacia 49.69% 49.08% 55.50% 50.03% 42.18% 37.96% 30.80% 34.04%

Exámenes auxiliares 21.54% 3.33% 2.97% 0.14% 18.50% 7.71% 8.76% 2.06%

Procedimientos, honorarios, hotelería y otros gastos

28.77% 47.58% 41.53% 49.83% 39.32% 54.33% 60.45% 63.90%

TOTAL DE GASTOS 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

HospitalarioCONCEPTOS

Ambulatorio Domiciliario Emergencia

Nota: Prestaciones de salud a afiliados regulares y potestativosFuente: Sistema Electrónico de Transferencia de Información de las Entidades Prestadoras de Salud (SETIEPS) Módulo de Información “Prestaciones de Salud Liquidadas por las EPS.

2525

En emergencia y atención domiciliaria también se aprecia que el mayor porcentaje del gasto corresponde a farmacia. En las atenciones hospitalarias, en cambio, el mayor porcentaje se concentra en el grupo procedimientos, hotelería y honorarios, similar a lo observado el mes anterior.

4.2. Liquidaciones de prestaciones de salud por causas de demanda (diagnóstico) en el Sistema EPS

En el Cuadro N° 13 se presentan los promedios de monto liquidado para las principales causas específicas de demanda ambulatoria durante el segundo trimestre de 2006. Como puede apreciarse, las desviaciones estándar, a excepción de examen médico general y control de salud del niño sano, en todos los casos son mayores al 65% del valor de las medias aritméticas, lo que refleja la gran dispersión de estos valores (por ende la gran variabilidad de los montos liquidados por los mismos conceptos entre diferentes establecimientos de salud) por lo que se incluye también la mediana que no se ve tan afectada por los valores extremos.

Cuadro Nº 13Promedios de montos liquidados por principales causas

de demanda ambulatoria Regular y Potestativo Tercer trimestre 2006

Media Desv. Est. Mediana Media Desv. Est. MedianaHipertensión esencial (primaria) 147.12 158.98 107.57 183.30 154.15 147.24Rinofaringitis aguda [resfriado común] 107.21 73.26 100.21 62.48 64.01 40.25Asma 127.15 96.76 95.00 136.77 101.30 111.34Faringitis aguda, no especificada 113.58 74.65 112.48 63.24 65.81 37.68Control de salud de rutina del niño y adolescente 46.50 51.36 33.00 47.34 25.45 40.00Caries de la dentina 106.88 122.85 67.50 65.95 81.84 37.04Examen médico general 56.67 63.72 36.23 42.27 25.05 36.58Rinitis alérgica, no especificada 122.21 81.12 129.23 101.10 95.51 75.39Supervisión de embarazo normal 139.12 111.72 113.03 152.83 112.80 120.98Tiña de las uñas 138.70 96.49 144.73 114.20 126.86 64.59

Rímac Internacional EPS (S/.) Pacíficosalud EPS (S/.)Causas de demanda ambulatoria

Nota: Prestaciones a afiliados regulares y potestativos, solo por morbilidadFuente: Sistema Electrónico de Transferencia de Información de las Entidades Prestadoras de Salud (SETIEPS) Módulo de Información “Prestaciones de Salud Liquidadas por las EPS

En el Cuadro N° 14 se presentan los promedios de monto liquidado para las principales causas específicas de demanda hospitalaria. Los problemas de salud con los promedios más altos han sido en esta oportunidad el tumor maligno de la mama, la apendicitis aguda y el parto por cesárea.

26


de demanda hospitalaria Regular y Potestativo Tercer trimestre 2006

Media Desv. Est. Mediana Media Desv. Est. MedianaInfección intestinal 1,052.61 721.44 882.57 940.70 563.84 821.24Parto por cesárea, sin otra especificación 4,505.53 . 4,505.53 3,785.93 1,141.83 3,825.76Parto único espontáneo, sin otra especificación 2,337.44 2,527.16 1,805.00 1,944.71 759.93 1,951.77Apendicitis aguda, no especificada 4,299.34 1,225.91 4,260.17 3,947.99 1,528.72 4,010.74Neumonía, no especificada 2,688.03 2,065.33 1,990.59 3,213.69 4,145.53 2,053.61Asma, no especificada 1,956.81 1,020.10 1,674.33 1,727.23 1,205.80 1,343.80Leiomioma del útero, sin otra especificación 3,927.94 1,478.01 3,930.75 3,806.22 1,154.55 3,776.63Depleción de volumen 998.19 739.62 802.56 833.89 356.43 765.60Desviación del tabique nasal 1,796.01 662.55 1,776.97 1,878.10 918.54 1,622.98Tumor maligno de la mama de parte no especificada 6,197.64 8,730.09 3,422.75 3,534.91 4,046.23 2,291.46

Rímac Internacional EPS (S/.) Pacíficosalud EPS (S/.)Causas de demanda hospitalaria

Nota: Prestaciones a afiliados regulares y potestativos, sólo por morbilidadFuente: Sistema Electrónico de Transferencia de Información de las Entidades Prestadoras de Salud (SETIEPS) Módulo de Información “Prestaciones de Salud Liquidadas por las EPS

En el Cuadro N° 15 se presentan los promedios de monto liquidado para las principales causas específicas de demanda domiciliaria que son muy similares a lo observado en atención ambulatoria. Se hace evidente que existe una tendencia a mayor promedio en Pacíficosalud, a diferencia de lo observado en los promedios de demanda ambulatoria. Se puede apreciar también que los promedios liquidados y las desviaciones estándar, por atención a domicilio, en general son menores que los de atención ambulatoria, denotando que bajo esta modalidad de atención hay un mejor control del gasto.


de demanda domiciliariaRegular y Potestativo Tercer trimestre 2006

Media Desv. Est. Mediana Media Desv. Est. MedianaRinofaringitis aguda [resfriado común] 86.08 49.48 91.43 91.90 36.38 85.44Faringitis aguda 103.29 56.43 96.37 98.35 43.87 89.25Diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso 75.24 40.83 90.59 82.19 28.95 76.52Faringitis aguda, no especificada 83.38 48.73 90.59 92.97 53.17 90.77Rinitis, rinofaringitis y faringitis crónicas 65.03 40.69 60.07 95.10 35.62 88.00Bronquitis aguda 90.79 71.93 71.21 109.62 44.56 99.66Amigdalitis aguda 95.56 44.73 91.43 106.30 37.51 101.85Asma 119.29 98.27 92.53 112.34 45.67 99.68Hipertensión esencial (primaria) 236.38 177.01 186.21 310.00 208.80 269.21Fiebre de origen desconocido 59.19 36.59 59.69 85.03 41.33 78.46

Rímac Internacional EPS (S/.) Pacíficosalud EPS (S/.)Causas de demanda domiciliaria


En el Cuadro N° 16 se presentan los promedios de monto liquidado para las principales causas específicas de demanda en emergencia. Al igual que en el trimestre anterior la depleción de volumen y el traumatismo intracraneal no especificado fueron los que tuvieron mayor liquidación promedio en ambas EPS.

2727

Cuadro Nº 16Promedios de montos liquidados por principales causas de

demanda en emergenciaRegular y Potestativo Tercer trimestre 2006

Media Desv. Est. Mediana Media Desv. Est. MedianaFiebre, no especificada 145.86 92.91 145.09 147.49 104.75 116.24Asma, no especificada 168.45 101.82 170.00 189.72 114.54 163.09Esguinces y torceduras del tobillo 174.53 129.14 175.00 208.41 150.75 164.52Infecciones intestinales debidas a otros organismos sin especificar 165.30 102.58 165.00 165.07 103.23 138.83Otros dolores abdominales y los no especificados 159.35 100.17 170.00 168.67 137.58 100.93Lumbago no especificado 152.84 94.62 152.06 135.22 84.06 102.20Depleción del volumen 190.14 100.40 188.00 197.55 124.75 169.12Urticaria, no especificada 157.49 93.14 160.00 121.63 57.92 111.09Herida de dedo(s) de la mano, sin daño de las uñas 185.48 126.40 165.00 159.87 119.66 129.11Traumatismo intracraneal, no especificado 191.79 108.79 188.37 154.21 121.30 107.97

Rímac Internacional EPS (S/.) Pacíficosalud EPS (S/.)Causas de demanda en emergencia


4.3. Características generales de las prestaciones de salud en el Sistema de EPS

Considerando todas las prestaciones e incluyendo reembolsos, Pacíficosalud es la EPS con mayor cantidad de prestaciones brindadas, 286,713, que representan el 53% del total (Gráfico N° 19) de atenciones. Esto se explica por el hecho de que Pacíficosalud tiene el mayor número de asegurados regulares y potestativos que son los que generan mayor demanda de atención.

Gráfico Nº 19Prestaciones de salud según EPS


Rímac Int.47%

Pacíficosalud53%

Fuente: Sistema Electrónico de Transferencia de Información de las Entidades Prestadoras de Salud (SETIEPS) Módulo de Información “Prestaciones de Salud Liquidadas por las EPS

La mayor parte de las prestaciones a los afiliados regulares y potestativos fueron ambulatorias, alcanzando para el Sistema un 83.9% del total. Las prestaciones en emergencia ocuparon el segundo lugar con 7.9% del total, las prestaciones domiciliarias se ubicaron en tercer lugar con 6.3% y las prestaciones hospitalarias alcanzaron un 1.8% del total, sin que se encontraran grandes diferencias entre EPS para estos tipos de prestaciones de salud, como se muestra en el Gráfico N° 20.

28

Gráfico Nº 20Prestaciones de salud según EPS y tipo de Prestación

Regular y Potestativo Tercer trimestre 2006

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Rímac Internacional EPS Pacificosalud EPS Sistema

%

Ambulatoria Domicliaria Emergencia Hospitalaria

Nota: Sólo para afiliados regulares y potestativosFuente: Sistema Electrónico de Transferencia de Información de las Entidades Prestadoras de Salud (SETIEPS)

Módulo de Información “Prestaciones de Salud Liquidadas por las EPS

Los adultos (18 a 64 años de edad) concentraron el 66% de las prestaciones en el Sistema, igual que durante todos los períodos previamente analizados, lo cual está en función de su mayor cantidad; luego viene el grupo de preescolares (0 a 4 años), con 14.3%, los menores de edad entre 5 y 17 años con 13.2% y los adultos mayores (65 años a más) con 6.4%. No existen diferencias significativas en la distribución porcentual para cada EPS (Gráfico N° 21).

Gráfico Nº 21Prestaciones de salud según EPS y edad


0

10

20

30

40

50

60

70

Rímac Internacional EPS Pacificosalud EPS Sistema

%

0-4 años 5-17 años 18-64 años 65 a más añosNota: Sólo para afiliados regulares y potestativos


2929

El sexo femenino fue más demandante de servicios, con 57% del total de prestaciones (Cuadro N° 17), tal como está descrito en reportes anteriores del Sistema. Como era de esperarse, el mayor número de prestaciones estuvieron en el grupo de mujeres de 18 a 64 años, edades correspondientes al ciclo de vida del adulto, reflejando el mayor número de asegurados que se ubican en este grupo.

Es interesante notar que en el grupo de menores de 17 años y particularmente en los menores de 4, los varones son los que generan el mayor número de prestaciones. De allí en adelante la situación se invierte y son las mujeres las que generan mayor demanda.

Cuadro Nº 17Prestaciones por grupo de edad y sexo


Grupos de Edad Hombres Mujeres Total0-4 años 7.6% 6.7% 14.3%5-17 años 6.8% 6.4% 13.2%18-64 años 25.9% 40.2% 66.1%65 a más años 2.5% 4.0% 6.4%Total 43% 57% 100%

Nota: Sólo para afiliados regulares y potestativosFuente: Sistema Electrónico de Transferencia de Información de las Entidades Prestadoras de Salud (SETIEPS) Módulo de Información “Prestaciones de Salud Liquidadas por las EPS

4.4. Perfil de la demanda de los afiliados en el Sistema EPS

Como ya hemos comentado anteriormente, el perfil epidemiológico del Sistema de EPS es de tipo “transición”, similar a lo que se empieza a observar en el país, en que, sin haberse controlado las infecciones (que predominan en los países en vías de desarrollo), las enfermedades endocrinas, metabólicas y degenerativas (típicas de los países desarrollados) empiezan a constituir una carga importante de enfermedad. Es interesante notar, en este sentido, que la primera causa de consulta son las infecciones respiratorias en tanto que la segunda, son procesos no infecciosos (enfermedades del sistema osteomuscular y del tejido conjuntivo).

En el Gráfico N° 22 se muestran las principales causas de demanda ambulatoria de los afiliados regulares y potestativos. Son 15 los grupos de causas que concentran el 82% de la demanda ambulatoria. La primera causa de consulta son las infecciones de las vías respiratorias (15%) y en segundo lugar, se ubican las enfermedades del sistema osteomuscular y del tejido conjuntivo y los chequeos médicos, cada uno con 8%.

Entre las primeras 14 causas de consulta también se encuentran las afecciones dentales y periodontales, los trastornos del ojo y sus anexos, la enfermedad hipertensiva y las micosis que generan un alto costo en su atención.

30

Gráfico Nº 22Principales causas de demanda ambulatoria en afiliados

regulares y potestativos.Tercer Trimestre 2006

0

5,000

10,000

15,000

20,000

25,000

30,000

35,000

40,000

45,000

50,000

55,000

60,000

Infe

ccio

nes

agud

as d

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esp

irato

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fecc

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par

asito

sis

N°

0

10

20

30

40

50

60

70

80

% N° %

Nota: Sólo para afiliados regulares y potestativosLista de 71 Grupos de causas, adaptada sobre la base de la Lista 6/67 de OPS


En este trimestre, las principales causas de demanda fueron las mismas que en el trimestre previo, como se puede observar en el Cuadro N° 18.

Las prestaciones de emergencia corresponden, nuevamente, en gran medida, a hallazgos clínicos y afecciones mal definidas (básicamente signos o síntomas que no llegan a definirse adecuadamente en la emergencia y que probablemente ameritan estudios posteriores en servicios ambulatorios o de hospitalización). Los traumatismos (de miembros superiores, inferiores y de la cabeza y cuello) son otras importantes causas de demanda de servicios de emergencia.

3131

Cuadro Nº 18Diez principales causas de demanda hospitalaria y en emergencia

(distribución porcentual)Regular y Potestativo - Tercer trimestre 2006

GRUPOS DE CAUSAS* % GRUPOS DE CAUSAS* %

Parto 12.24%Signos, síntomas, hallazgos anormales y afecciones mal definidas

17.22%

Enfermedades de otras partes del aparato digestivo 10.17% Traumatismos de los miembros inferiores 11.04%

Enfermedades infecciosas intestinales 9.38% Traumatismos de los miembros superiores 8.80%Signos, síntomas, hallazgos anormales y afecciones mal definidas

5.83%Enfermedades crónicas de las vías respiratorias inferiores

7.77%

Enfermedades del aparato urinario 4.21%Enfermedades del sistema osteomuscular y del tejido conjuntivo

7.27%

Enfermedades del sistema osteomuscular y del tejido conjuntivo

3.92% Traumatismos de la cabeza y cuello 7.15%

Enfermedades de los órganos genitales femeninos 3.17% Enfermedades infecciosas intestinales 5.51%

Tumores benignos 2.99%Infecciones agudas de vías respiratorias superiores e inferiores

5.07%

Neumonías e Influenza 2.48% Enfermedades del sistema nervioso 3.29%Enfermedades crónicas de las vías respiratorias inferiores

2.41% Enfermedades de la piel y del tejido subcutáneo 2.74%

PRESTACIONES HOSPITALARIAS PRESTACIONES DE EMERGENCIA

Nota: Sólo para afiliados regulares y potestativosFuente: Sistema Electrónico de Transferencia de Información de las Entidades Prestadoras de Salud (SETIEPS) Módulo de Información “Prestaciones de Salud Liquidadas por las EPS

En lo que respecta a las principales causas de atención por grupo etáreo (Gráfico N° 19), exceptuando el grupo de tercera edad, las infecciones de las vías respiratorias constituyen la principal causa de atención.

En los pre-escolares el segundo motivo de consulta o atención es el “Contacto con servicios de salud para investigación y exámenes” que constituyen los controles de niño sano y las vacunas.

En la población en edad escolar en cambio, luego de las infecciones de las vías respiratorias, las principales causas de consulta son los signos y síntomas mal definidos y las enfermedades de la piel que se ubican en el tercer lugar.

En los adultos la segunda causa de atención son las “Enfermedades del sistema osteomuscular y del tejido conjuntivo”.

En cambio en las personas de tercera edad ya no predominan las enfermedades infecciosas y la principal causa de atención es la hipertensión arterial seguida por las enfermedades del sistema osteomuscular y del tejido conjuntivo que, entre ambas, representan el 37% de todas las prestaciones para este grupo poblacional.

32

Cuadro Nº 19Diez principales causas de demanda por grupos de edad

(distribución porcentual)Regular y Potestativo Tercer trimestre 2006

0-4 años 5-17 años 18-64 años 65 a más Sistema

71,608 66,132 331,599 32,116 501,455

Infecciones agudas de vías respiratorias superiores e inferiores 32.85% 26.03% 13.54% 4.04% 17.34%

Enfermedades del sistema osteomuscular y del tejido conjuntivo 0.91% 2.69% 9.76% 13.22% 7.79%

Contacto con servicios de salud para investigación y exámenes 14.42% 2.47% 4.84% 1.65% 5.69%

Signos, síntomas, hallazgos anormales y afecciones mal definidas 6.82% 6.89% 4.82% 2.92% 5.26%

Enfermedades de los órganos genitales femeninos 0.20% 1.21% 6.90% 1.57% 4.85%

Enfermedades de otras partes del aparato digestivo 1.27% 1.91% 6.05% 4.67% 4.73%

Enfermedades de la piel y del tejido subcutáneo 4.67% 6.45% 3.95% 1.86% 4.25%

Enfermedad hipertensiva 0.01% 0.03% 4.09% 23.68% 4.23%

Factores que influyen en el estado de salud y otros contactos con los servicios de salud 1.10% 0.75% 5.79% 1.30% 4.17%Trastornos del ojo y sus anexos 1.70% 4.61% 4.28% 6.72% 4.11%

GRUPOS DE CAUSAS*

Nota: Sólo para afiliados regulares y potestativos Fuente: Sistema Electrónico de Transferencia de Información de las Entidades Prestadoras de Salud (SETIEPS) Módulo de Información “Prestaciones de Salud Liquidadas por las EPS

En relación al SCTR, excluidos los reembolsos, se reportaron un total de 10,723 atenciones y fueron 6 grupos de causas que concentran el 82% de toda la demanda de atención (Gráfico N° 23).

Gráfico Nº 23Principales causas de demanda en afiliados del SCTR.


0

500

1,000

1,500

2,000

2,500

3,000

3,500

Trau

mat

ismos

de

los

mie

mbr

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perio

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Trau

mat

ismos

de

los

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Trau

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N°

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

% Nº % acumulado

Nota: Lista de 71 Grupos de causas, adaptada sobre la base de la Lista 6/67 de OPSFuente: Sistema Electrónico de Transferencia de Información de las Entidades Prestadoras de Salud (SETIEPS)

Módulo de Información “Prestaciones de Salud Liquidadas por las EPS

3333

En este tipo de asegurados hay un claro predominio de varones, lo que refleja la mayor proporción de hombres que realizan actividades de riesgo que, por Ley, deben contar con SCTR.

Como se puede apreciar en el Cuadro 20, si bien hay una coincidencia en las 10 principales causas de demanda en ambos sexos, existen algunas diferencias en su distribución. Así, luego de las dos primeras causas que fueron las mismas para hombres y mujeres, en tercer lugar para los varones estuvieron los chequeos (Contacto con servicios de salud para investigación y exámenes) en tanto que en las mujeres fueron las Enfermedades del sistema osteomuscular y del tejido conjuntivo. Es interesante también notar que las quemaduras y corrosiones son relativamente más frecuentes en las mujeres (6%) que en los varones (3%), ocurriendo lo contrario con los Traumatismos del tórax, abdomen, región lumbosacra, columna lumbar y pelvis que, en este trimestre, fueron más frecuentes en los hombres (4%) que en las mujeres (2%).

Cuadro Nº 20Diez principales causas de demanda SCTR según Sexo

(distribución porcentual)Tercer trimestre 2006

Hombres % Mujeres %

Traumatismos de los miembros superiores 30.46% Traumatismos de los miembros superiores 30.53%

Traumatismos de los miembros inferiores 15.96% Traumatismos de los miembros inferiores 14.66%Contacto con servicios de salud para investigación y exámenes

13.18%Enfermedades del sistema osteomuscular y del tejido conjuntivo

12.74%

Enfermedades del sistema osteomuscular y del tejido conjuntivo

12.26%Contacto con servicios de salud para investigación y exámenes

10.10%

Traumatismos de la cabeza y cuello 6.13% Traumatismos de la cabeza y cuello 6.97%Traumatismos del tórax, abdomen, región lumbosacra, columna lumbar y pelvis

4.32% Quemaduras y corrosiones 6.73%

Quemaduras y corrosiones 3.23% Trastornos del ojo y sus anexos 6.25%Traumatismos que afectan múltiples regiones del cuerpo y partes no especificadas

3.17%Traumatismos del tórax, abdomen, región lumbosacra, columna lumbar y pelvis

2.40%

Efectos de cuerpo extraño que penetra por un orificio natural

2.83%Traumatismos que afectan múltiples regiones del cuerpo y partes no especificadas

2.16%

Trastornos del ojo y sus anexos 2.33%Efectos de cuerpo extraño que penetra por un orificio natural

1.92%

Porcentaje (%) de atenciones respecto al total de causas de demanda por sexo10,307 416


El detalle de las prestaciones para cada una de las variables descritas en este capítulo, puede observarse en el Anexo estadístico.

34

CAPITULO VINFORMACIÓN ECONÓMICO-FINANCIERA

DE LAS EPS

La comparación de la situación económico-financiera de las EPS para el período setiembre 2005–setiembre 2006, utilizando como herramienta de análisis los indicadores que se presentan a continuación en el Cuadro Nº 21 y los estados financieros que se presentan en las Tablas Nº 17 y 18 del Anexo Estadístico, permitirá tener una visión global tanto del desenvolvimiento como de la situación del sistema.

Es de observar que, en el presente año, entró en vigencia un nuevo Plan de Cuentas en el sistema, por lo que se pueden dar algunas variables con montos diferentes (en el año 2005), siendo producto de un arreglo de las cuentas que la componen, así como valores de indicadores diferentes.

5.1. LiquidezAl cierre del tercer trimestre de 2006, el sistema muestra una mejora en los indicadores de liquidez con relación a similar período de 2005.

El mejoramiento en el capital de trabajo (pasó de -26,4 a 29,6 millones de nuevos soles a fines de setiembre del presente año) tiene, por un lado, la mejora de activos líquidos además del cambio en la estructura de las cuentas en el pasivo. La mayor liquidez se dio consecuentemente en el indicador de liquidez corriente (casi el doble respecto a similar período de 2005). La liquidez efectiva también muestra el mencionado aumento.

A nivel de las EPS el aumento del capital de trabajo se ha dado tanto en el caso de Rímac como de Pacifico. En el caso de Rímac de un capital de trabajo de -20 millones de nuevos soles (a setiembre 2005) pasó a 12,6 (setiembre 2006) siendo la cuenta Caja Banco la de mayor aumento (15 millones en el período). Su indicador de liquidez corriente aumentó de 0,65 (setiembre 2005) a 1,29 (en 2006) y su liquidez efectiva de 0,24 a 0,67 para similares períodos.

Por su parte, Pacíficosalud también muestra un aumento de su capital de trabajo. Este resultado obedece a un incremento de sus disponibilidades de efectivo, resaltando, como en el trimestre anterior, sus Valores Negociables (aumentaron 11 millones entre los períodos en análisis). El indicador de liquidez corriente pasó de 0,85 (setiembre 2005) a 1,43 (setiembre 2006), y su liquidez efectiva de 0,40 a 0,87 para similares períodos.

5.2. GestiónLos gastos técnico - administrativos (por afiliación y administración) muestran un aumento de 2 puntos porcentuales de 13 a 15% (respecto a los ingresos por aportes) en el período en análisis. A nivel de las EPS se observan comportamientos disímiles. Así, en Rímac se observa una ligera disminución del 12% (setiembre 2005) al 11% (setiembre 2006) mientras que en Pacíficosalud se tiene un aumento que es necesario resaltar: de 14% (setiembre 2005) a 18% (setiembre 2006) debido principalmente al aumento relativo en los gastos administrativos (casi el doble –de 7 a 13%- en los períodos en observación), esto debido al sinceramiento de los costos de servicios recíprocos entre Pacifico asegurador y la EPS.

En cuanto a la relación gastos de prestaciones / aportes, a nivel del sistema se tiene una disminución de 87% (setiembre 2005) a 82% (setiembre 2006) observándose en ambas EPS una mejora en los meses del presente año.

3535

5.3. RentabilidadLa menor siniestralidad (relación prestaciones / aportes) ha originado que el margen operativo en el sistema pase de una situación deficitaria de 642 mil nuevos soles (a setiembre 2005) a un margen positivo de 12 millones (setiembre 2006). Similarmente, las utilidades netas han ido de una pérdida de 99 miles de nuevos soles (a setiembre 2005) a una utilidad de 15,4 millones de soles (setiembre 2006), cifras que estarían mostrando resultados positivos para las dos EPS (lo que no ocurría en el año 2005).

A nivel de los integrantes del sistema, se observan algunas diferencias. Rímac presenta un margen neto de 6,2% en el presente período contra un 2,3% en similar período del año pasado lo que implica una mejora en sus resultados positivos.

Por su parte, Pacíficosalud presenta un margen neto de 3% en el presente año contra un margen neto negativo en similar período el año pasado, lo que representa una reversión de los resultados comparativos (utilidad neta de 5,7 millones en lo que va del presente año contra una pérdida de 2,9 millones en similar período del año anterior). Es de observar que gran parte del resultado neto tiene su origen en Ingresos Varios, (5,8 millones de soles) que, a su vez, se debe a ingresos por servicios brindados en el área de salud.

En cuanto a la rentabilidad sobre activo y sobre patrimonio, por la mejora en los resultados se observan indicadores que demuestran la reversión de los resultados en el sistema, esto es, de pérdidas que se tenía a setiembre 2005 el sistema arrojan utilidad en el presente año, por lo que los indicadores de rentabilidad presentan mejoras importantes en el período 2006

5.4. SolvenciaEl Endeudamiento Total del sistema disminuyó de 0,70 (setiembre 2005) a 0.63 (setiembre 06), descenso observado en Rímac por cuanto Pacifico mantiene su endeudamiento invariable en los períodos en consideración. A su vez el endeudamiento patrimonial del sistema pasó de 2,31 (setiembre 2005) a 1,70 (setiembre 2006) originado igualmente por la mejora observada en Rímac (de 3,48 a 1,85). Igualmente Pacifico presenta un endeudamiento casi invariable en este indicador (de 1,56 a 1,57 para el período en análisis)

La mejora observada en Rímac Internacional se debe al aumento relativo de su Patrimonio, debido a la eliminación (en el presente año) de las pérdidas acumuladas hasta diciembre 2005.

36

Cuadro Nº 21Indicadores económicos financieros por Entidad Prestadora de Salud

Al tercer trimestre 2005 y 2006

30 set 05 30 Set 06 30 set 05 30 Set 06 30 set 05 30 Set 06LIQUIDEZCapital Trabajo -19,938 12,624 -6,466 16,935 -26,404 29,559Liquidez Corriente 0.65 1.29 0.85 1.43 0.73 1.36Liquidez Efectiva 0.24 0.67 0.40 0.87 0.31 0.76

GESTIÓNGastos Técnicos y Administrativos 12% 11% 14% 18% 13% 15%Siniestralidad 86% 81% 88% 82% 87% 82%

RENTABILIDADMargen neto 2% 6% -2% 3.0% -0.0 4%Rentabilidad sobre Activo 5% 16% -6% 9.5% -0.1 13%Rentabilidad sobre Patrimonio 25% 50% -15% 26.0% -0.3 37%

SOLVENCIAEndeudamiento Total 0.78 0.65 0.61 0.61 0.7 0.63Endeudamiento Patrimonio

(miles s/)vecesveces

%%

%%%

vecesveces 3.48 1.85 1.56 1.57 2.31 1.70

TOTAL SISTEMAINDICADOR

Unidad de medida

RÍMAC INTERNACIONAL PACÍFICOSALUD

Fuente: Sistema Electrónico de Transferencia de Información de las Entidades Prestadoras de Salud (SETIEPS) Módulo de Información Económico-Financiera de las EPS.

3737

CAPÍTULO VIPROTECCIÓN DEL ASEGURADO AL

SISTEMA DE EPS

6.1. Reclamos en el Sistema de EPSComo se puede apreciar el Cuadro N° 22, en el tercer trimestre del 2006 se reportaron 714 reclamos, exclusivamente referidos a la atención de salud en el Sistema de EPS.

Cuadro Nº 22Reclamos en el Sistema de EPS año 2006

Tercer trimestre

En Trámite Fundado InfundadoTotal

general

Ámbito administrativo 64 197 206 467 63%Cobros indebidos 22 46 51 119 16.7%Maltrato al usuario 13 61 44 118 16.5%Gastos no cubiertos 8 19 30 57 8.0%Demora en la atención de carta de garantía 8 14 22 3.1%Demora en los servicios de atención al usuario 12 3 15 2.1%Inconformidad del usuario con la liquidación de gastos por reembolso

2 4 8 142.0%

Falta de información u orientación 5 6 11 1.5%Error en información en los servicios de atención al usuario 1 9 10 1.4%Negación de servicios 1 4 5 10 1.4%Incumplimiento de citas concertadas 1 6 1 8 1.1%Deficiencias en la información Sobre plan de salud 5 2 7 1.0%Demora en la atención del reembolso 3 1 4 0.6%No Distribución de formatos (carné, voucher, hojas de beneficios, solicitudes de afiliación)

3 1 40.6%

Infraestructura e indumentaria deficientes 2 1 3 0.4%Afiliación 1 1 2 0.3%Demora o error en registrar pago de aportes del usuario 1 1 2 0.3%Latencia 1 1 0.1%No disponibilidad de Servicios de Salud en lugar de residencia 1 1

0.1%

Oportunidad de referencia a Essalud 1 1 0.1%Error en la calificación de Capa Simple y Capa ComplejaOtros 16 14 28 58 8.1%Ámbito prestacional 55 72 120 247 37%Competencia del médico 35 15 59 109 15.3%Maltrato al paciente 10 11 27 48 6.7%Demora en entrega de medicamentos 1 13 1 15 2.1%Resultado de tratamiento 3 5 7 15 2.1%Capacidad técnica 3 7 10 1.4%Inasistencia o demora en las atenciones medicas concertadas 8 2 10 1.4%

Falta de insumo medico o equipo necesario para la atención 3 1 4 0.6%Cambio de medicamento 1 1 2 0.3%Discontinuidad de la atención 1 1 0.1%Otros 6 13 14 33 4.6%Total Reclamos Sistema EPS 119 269 326 714 100.0%

16% 38% 46% 100%Total Prestaciones Sistema EPS(*) 543,013Razón Reclamos / Prestaciones x 1000 1.31

Resultado%Motivo de Reclamos

(*) Total de liquidaciones por atenciones ambulatorias, de emergencia, a domicilio y hospitalariasFuente: OSI - Sistema de Información de Reclamos (RS N° 023-2004-SEPS/CD)

38

Del total de reclamos el 38% fue declarado fundado y el 46% infundado, luego del proceso de investigación, mientras que un 16% se encuentran en trámite. De todos estos casi dos tercios (63%) estuvieron referidos a problemas administrativos.

Las dos primeras causas de reclamos son “cobros indebidos” (16.7%) y el “maltrato al usuario (16.5% del total), la tercera causa general y la primera de las prestacionales la “Competencia del Médico” (15.3%), otra causa importante son los Gastos no cubiertos (8%) y el maltrato al paciente (6.7%).

En los casos de “Competencia del Médico” el 54% de esta causa ha sido declarado infundado después de la investigación, el 32% se encuentra en trámite y sólo el 14% ha sido declarado fundado, es decir, 15 casos.

6.2. Conciliación y Arbitraje en el Sistema de EPS

El Centro de Conciliación y Arbitraje de la SEPS es un órgano especializado en salud, que no sólo atiende casos del Sistema de EPS, sino también aquellos relacionados con pensiones del Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo. El 82% del total de los casos atendidos en el presente trimestre corresponden al rubro de SCTR y el 18% correspondió a los seguros de salud que brindan las EPS. En cuanto a los conflictos de seguros de salud el 53% se atendieron mediante el proceso de Conciliación, el resto sólo ameritó una orientación de reclamo y no hubo ningún caso que requiriese un arbitraje.

Cuadro Nº 23Proceso de Reclamos atendidos por el CECONAR, según tipo de seguro

Tercer trimestre del 2006

Arbitraje Conciliación Orientación Nº %

Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo 48 29 77 81.9%Seguros de Salud 9 8 17 18.1%

48 38 8 94

51% 40% 9% 100%

TIPO DE SEGUROTipo de proceso TOTAL

TOTAL 100%

Fuente: Centro de Conciliación y Arbitraje de la SEPS

En el tercer trimestre del 2006 se registró un total de 77 controversias en el Centro de Conciliación y Arbitraje de la SEPS. Como se muestra en el Cuadro Nº 24, el 40% fue atendido mediante procesos de Conciliación, el 51% corresponde a casos que requirieron Arbitraje y el 9% de los casos se resolvieron mediante un proceso de orientación de reclamos.

Del total de controversias el 55% corresponde a reclamos sobre el Otorgamiento de la Pensión de Invalidez y el 27% a Calificación de Invalidez por accidentes o enfermedades ocupacionales, en resumen el 82% de los casos atendidos corresponden al Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo.

El 9.6 % correspondió a controversias en cuanto a la Cobertura del Plan de Servicio de Salud, cabe señalar que 4 casos, es decir el 45% de estos, sólo ameritó una orientación al usuario; el 6.4% de las controversias se referían a Deficiencia en el Servicio Prestado, de estas sólo 3 ameritaron una conciliación, en el resto de casos sólo requirió una orientación al usuario.

3939

Cuadro Nº 24Procesos de Reclamos atendidos por CECONAR

según Materia de la controversiaTercer trimestre 2006

Arbitraje Conciliación Orientación Nº %

Calificación de Invalidez 25 25 26.6%Otorgamiento de Pensión de Invalidez 48 4 52 55.3%Demás Problemas del SCTRElevación de Expediente al IER

48 29 0 77

62% 38% 0.0% 100%

Seguros de Salud - Atención Médica 4 4 8 8.5%Mala praxisDeficiencia en el Servicio Prestado 3 3 6 6.4%Falta de información 1 1 1.1%Información - Consentimiento informadoMaltrato 1 1 1.1%

Seguros de Salud - Cobertura 5 4 9 9.6%Cobertura Plan de Servicio de Salud 5 4 9 9.6%

Seguros de Salud - PagosModificación Créditos, Copagos u otras condiciones económicasModificación de la Forma de PagoIncumplimientos Contractuales - Falta de pago de aportes

9 8 17

0.0% 52.9% 47.1% 100%

48 38 8 94

51% 40% 9% 100.0%TOTAL 100.0%

Seguro de Salud 18.1%

MATERIATipo de proceso TOTAL

Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo

81.9%

Fuente: Centro de Conciliación y Arbitraje de la SEPS

La tasa de reclamos relacionados con los planes de salud ofrecidos por las EPS, que pasan para su solución a una segunda instancia, es decir a conciliación o arbitraje en el Centro, es de 2.4%, tasa que se calcula dividiendo la suma de los casos sobre los seguros de salud que brindan las EPS, tanto de orientación (8), arbitraje (0) más los de conciliación (9), entre el total de Reclamos (714) presentados en el Sistema de EPS por atención de salud (Cuadro N° 22).

40

ANEXO ESTADÍSTICO

Tabla Nº 1Empresas y Entidades Vinculadas incorporadas al Registro

Tercer trimestre 2006 - Lima y Callao

Rimac Int. PacificosaludCentro de Apoyo Médico REHMED HOME E.I.R.L. X Servicio de Atención Domiciliaria de Salud

REHMED HOME E.I.R.L. X

Tipo de Entidad Razón SocialVinculación con EPS

Fuente: Registro de Empresas y Entidades Vinculadas – SEPS

Tabla Nº 2Empresas y Entidades Vinculadas incorporadas al Registro

Tercer trimestre 2006- provincias diferentes a Lima y Callao

Rimac Int. PacificosaludCentro Odontológico Servicios Odontológicos Los Fresnos S.R.L. X

Policlínicos Médicos Clínica Internacional S.A. – Policlínico Talara X

Policlínicos Médicos Clínica Internacional S.A. – Policlínico Negritos X

Tipo de Entidad Razón SocialVinculación con EPS


Tabla Nº 3Empresas y Entidades Vinculadas retiradas del Registro

Durante el tercer trimestre 2006

05-0799-C Asociación Civil Cristal - Médica Pariñas Piura 17/07/2006

05-0800-C Asociación Civil Cristal - Médica Negritos Piura 17/07/2006

04-0759-C CERDENT S.A.C. Lima 22/09/2006

N° de Registro Razón Social Ubicación Fecha


4141

Tab

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42

Tabla Nº 5Evolución de los Aportes Captados y los Gastos en Prestaciones de Salud

por cada EPS y tipo de Seguro - Nuevos solesTrimestres 2005-2006

AportesPresta ciones





Rímac Int. 37,839,866 33,352,857 40,608,300 34,214,976 41,795,087 33,450,847 44,927,939 39,388,760 46,603,688 40,478,123

Pacíficosalud 52,931,411 45,970,934 56,624,093 48,536,159 55,098,848 47,696,299 55,399,713 46,417,340 55,940,407 46,530,239

TOTAL 90,771,277 79,323,791 97,232,393 82,751,135 96,893,935 81,147,146 100,327,651 85,806,100 102,544,095 87,008,362

Rímac Int.

Pacíficosalud 3,712,907 3,182,134 3,612,678 3,138,751 3,545,627 3,066,302 3,164,033 2,928,639 3,101,375 2,747,143

TOTAL 3,712,907 3,182,134 3,612,678 3,138,751 3,545,627 3,066,302 3,164,033 2,928,639 3,101,375 2,747,143

Rímac Int. 6,457,470 1,956,717 6,769,067 2,455,423 7,118,509 3,086,143 6,075,747 2,285,664 8,423,384 2,948,160

Pacíficosalud 3,865,934 1,599,335 3,570,697 1,473,295 4,448,833 1,802,709 4,271,375 1,508,364 4,905,012 1,264,436

TOTAL 10,323,403 3,556,052 10,339,764 3,928,718 11,567,342 4,888,852 10,347,122 3,794,027 13,328,396 4,212,597

Rímac Int. 44,297,336 35,309,574 47,377,367 36,670,399 48,913,596 36,536,990 51,003,686 41,674,424 55,027,072 43,426,283

Pacíficosalud 60,510,251 50,752,403 63,807,469 53,148,205 63,093,308 52,565,310 62,835,121 50,854,343 63,946,794 50,541,818

104,807,587 86,061,977 111,184,836 89,818,604 112,006,904 89,102,300 113,838,807 92,528,767 118,973,865 93,968,102

I 2006IV 2005III 2005

Asegurados Regulares

TIPO DE SEGURO Y EPS

Asegurados Potestativos

SCTR

Consolidado

TOTAL

III 2006II 2006

Nota: Las cifras que se presentan en esta tabla corresponden a los montos de aportes devengados en el trimestre y las prestaciones liquidadas más las pendientes de liquidación en el mismo período.Fuente: Sistema Electrónico de Transferencia de Información de las Entidades Prestadoras de Salud (SETIEPS) Módulo de Información “Afiliaciones o Titulares, Asegurados, Aportes y Entidades Empleadoras” y Módulo de Información de Prestaciones de Salud Liquidadas por las EPS.

Tabla Nº 6Evolución de los Aportes Captados y los Gastos en Prestaciones de Salud

por cada EPS y tipo de SeguroEstructura porcentual por trimestres







Rímac Int. 36% 39% 37% 38% 37% 38% 39% 43% 39% 43%

Pacíficosalud 51% 53% 51% 54% 49% 54% 49% 50% 47% 50%

TOTAL 87% 92% 88% 92% 87% 91% 88% 93% 86% 93%

Rímac Int.

Pacíficosalud 4% 4% 3% 3% 3% 3% 3% 3% 3% 3%

TOTAL 4% 4% 3% 3% 3% 3% 3% 3% 3% 3%

Rímac Int. 6% 2% 6% 2% 7% 3% 7% 2% 7% 3%

Pacíficosalud 3% 2% 3% 2% 4% 2% 4% 2% 4% 1%

TOTAL 9% 4% 9% 4% 10% 5% 9% 4% 11% 4%

Rímac Int. 42% 41% 43% 41% 44% 41% 45% 45% 46% 46%

Pacíficosalud 58% 59% 57% 59% 56% 59% 55% 55% 54% 54%

100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

I 2006IV 2005III 2005

Consolidado

TOTAL SISTEMA

Potestativos

Regular


SCTR

III 2006II 2006

Nota: Las cifras que se presentan en esta tabla corresponden a los montos de aportes devengados en el trimestre y las prestaciones liquidadas más las pendientes de liquidación en el mismo período.Fuente: Sistema Electrónico de Transferencia de Información de las Entidades Prestadoras de Salud (SETIEPS) Módulo de Información “Afiliaciones o Titulares, Asegurados, Aportes y Entidades Empleadoras” y Módulo de Información de Prestaciones de Salud Liquidadas por las EPS.

4343

Tabla Nº 7Evolución de los Aportes Mensuales por Asegurado por cada EPS

y tipo de Seguro Trimestres 2004-2006. Nuevos soles

0 III 2004 IV 2004 I 2005 II 2005 III 2005 IV 2005 I 2006 II 2006 III 2006

Rímac Int. 111.85 112.25 110.38 111.37 113.34 116.30 114.68 115.89 114.88 Pacíficosalud 113.63 112.48 110.57 112.33 110.89 119.28 115.98 117.69 117.91 TOTAL 113.04 112.40 110.50 111.95 111.90 118.02 115.41 116.88 116.51

Rímac Int.

Pacíficosalud 149.43 146.20 134.84 133.03 123.92 125.54 135.74 133.10 138.26 TOTAL 149.43 146.20 134.84 133.03 123.92 125.54 135.74 133.10 138.26

Rímac Int. 15.71 14.92 14.52 12.75 15.43 15.04 15.54 12.68 15.68 Pacíficosalud 16.36 15.87 17.34 15.72 17.60 14.26 16.64 15.01 15.75 TOTAL 15.96 15.27 15.54 13.83 16.18 14.76 15.95 13.55 15.71

Rímac Int. 58.97 58.02 58.19 57.72 58.87 59.27 59.47 58.85 58.37 Pacíficosalud 89.98 88.14 86.07 84.94 83.24 84.64 82.10 80.65 79.11

76.53 74.65 72.94 71.75 70.85 71.59 70.40 69.17 67.94

Consolidado

TOTAL SISTEMA


Regular

Potestativos

SCTR


Tabla Nº 8Evolución del Gasto per cápita mensual en Prestaciones de Salud

otorgadas por cada EPS y tipo de Seguro. Nuevos solesTrimestres 2004-2006


Rímac Int. 96.98 101.20 97.00 98.93 99.90 97.99 91.78 101.60 99.78

Pacíficosalud 93.53 93.49 98.14 95.50 96.30 102.24 100.40 98.61 98.08

TOTAL 94.67 96.11 97.72 96.84 97.79 100.44 96.66 99.96 98.86

Rímac Int. - -

Pacíficosalud 105.54 120.68 122.21 104.37 106.21 109.07 117.39 123.20 122.47

TOTAL 105.54 120.68 122.21 104.37 106.21 109.07 117.39 123.20 122.47

Rímac Int. 4.94 6.42 5.24 6.36 4.67 5.46 6.74 4.77 5.49

Pacíficosalud 5.14 7.50 6.85 7.53 7.28 5.88 6.74 5.30 4.06

TOTAL 5.02 6.82 5.82 6.79 5.57 5.61 6.74 4.97 4.96

Rímac Int. 46.35 48.39 47.04 48.57 46.93 45.88 44.42 48.09 46.06

Pacíficosalud 71.12 71.71 74.17 70.16 69.82 70.50 68.40 65.27 62.53

60.38 61.27 61.39 59.70 58.17 57.83 56.00 56.22 53.66

Consolidado

TOTAL SISTEMA


Regular

Potestativos

SCTR


44

Tabla Nº 9Evolución de la Siniestralidad Mensual por cada EPS y tipo de Seguro



Rímac Int 87% 90% 88% 89% 88% 84% 80% 88% 87%Pacíficosalud 82% 83% 89% 85% 87% 86% 87% 84% 83%TOTAL 84% 86% 88% 87% 87% 85% 84% 86% 85%Rímac IntPacíficosalud 71% 83% 91% 78% 86% 87% 86% 93% 89%TOTAL 71% 83% 91% 78% 86% 87% 86% 93% 89%Rímac Int 31% 43% 36% 50% 30% 36% 43% 38% 35%Pacíficosalud 31% 47% 39% 48% 41% 41% 41% 35% 26%TOTAL 31% 45% 37% 49% 34% 38% 42% 37% 32%Rímac Int 79% 83% 81% 84% 80% 77% 75% 82% 79%Pacíficosalud 79% 81% 86% 83% 84% 83% 83% 81% 79%

79% 82% 84% 83% 82% 81% 80% 81% 79%

Consolidado

TOTAL SISTEMA


Regular

Potestativos

SCTR


Tabla Nº 10Evolución de la Siniestralidad Acumulada anual por cada EPS

Julio 2005-setiembre 2006

EPS Sep-05 Oct-05 Nov-05 Dic-05 Ene-06 Feb-06 Mar-06 Abr-06 May-06 Jun-06 Jul-06 Ago-06 Sep-06

Rímac Int. 82% 81% 80% 80% 79% 78% 79% 79% 79% 79% 80% 78% 78%

Pacíficosalud 86% 86% 86% 86% 86% 86% 86% 83% 84% 83% 82% 82% 82%

TOTAL SISTEMA 84% 84% 84% 84% 83% 83% 83% 81% 82% 81% 81% 80% 80%

Nota: Cada observación corresponde a la siniestralidad acumulada de doce meses, en cada caso.Fuente: Sistema Electrónico de Transferencia de Información de las Entidades Prestadoras de Salud (SETIEPS) Módulo de Información “Afiliaciones o Titulares, Asegurados, Aportes y Entidades Empleadoras” y Módulo de Información de Prestaciones de Salud Liquidadas por las EPS.

4545

Tabla Nº 11Cantidad de prestaciones de salud liquidadas por las EPS

Distribuidas según variables de interés.Tercer trimestre del 2006

Hombres Mujeres Hombres Mujeres Hombres Mujeres Total

0 a 4 años 18,229 16,048 19,778 17,553 38,007 33,601 71,608

5 a 17 años 16,539 15,913 17,670 16,010 34,209 31,923 66,132

18 a 64 años 64,588 94,236 65,417 107,358 130,005 201,594 331,599

65 años a más 5,643 9,918 6,646 9,909 12,289 19,827 32,116

Ambulatoria 73,739 104,541 89,920 126,754 163,659 231,295 394,954

Domiciliaria 6,634 8,258 6,610 8,359 13,244 16,617 29,861

Emergencia 7,219 7,266 10,992 11,895 18,211 19,161 37,372

Hospitalaria 1,224 1,643 1,955 3,632 3,179 5,275 8,454Otros(*)

16,183 14,407 34 190 16,217 14,597 30,814

104,999 136,115 109,511 150,830 214,510 286,945 501,455Total

Grupos de edad

Rímac Internacional PacíficosaludVariable Categorías

Sistema

Tipo de prestación


Tabla Nº 12Indicadores PrestacionalesTercer trimestre del 2006

1 Tasa de atención en consulta externa x 1,000 asegurados.

457.3 671.3 573.6

2 Concentración en consulta externa 2.7 4.2 3.7

3 Tasa de Hospitalización x 1,000 asegurados

21.7 35.6 29.3

4 Razón de hospitalizaciones vs. atenciones ambulatorias x 100

1.75% 1.27% 1.40%

5 Tasa de Cesáreas x 100 partos 66.7% 66.2% 66.4%

6 Porcentaje de gasto en farmacia (%) 44.7% 43.3% 43.9%

7 Estancia hospitalaria promedio (días) 3 3 3

8 Prontitud de pago promedio (días) (*) 13 14 14

NºRímac

Internacional EPSPacificosalud EPS SistemaIndicador

Nota: Corresponde a liquidaciones sólo por morbilidad y exclusivamente para Seguro Regular y PotestativoLos indicadores 1, 2 y 3 son acumulables y consideran atendidos y atenciones en CCEE. Los otros indicadores corresponden al trimestreFuente: Sistema Electrónico de Transferencia de Información de las Entidades Prestadoras de Salud (SETIEPS) Módulo de Información “Afiliaciones o Titulares, Asegurados, Aportes y Entidades Empleadoras” y Módulo de Información de “Prestaciones de Salud Liquidadas por las EPS”.

46

Tabla Nº 13Causas de demanda de atención asegurados regulares y potestativos

en el Sistema de EPS, Tercer trimestre 2006

GRUPOS DE CAUSAS* N° %%

ACUMULADOInfecciones agudas de vías respiratorias superiores e inferiores 86,938 17% 17%Enfermedades del sistema osteomuscular y del tejido conjuntivo 39,046 8% 25%Contacto con servicios de salud para investigación y exámenes 28,524 6% 31%Signos, síntomas, hallazgos anormales y afecciones mal definidas 26,359 5% 36%Enfermedades de los órgan. genitales femeninos 24,338 5% 41%Enfermedades de otras partes del apto. digestivo 23,720 5% 46%Enfermedades de la piel y del tejido subcutáneo 21,316 4% 50%Enfermedad hipertensiva 21,198 4% 54%Factores que influyen en el estado de salud y otros contactos con los servicios de salud 20,912 4% 58%Trastornos del ojo y sus anexos 20,606 4% 62%Enfermedades crónicas de las vías respiratorias inferiores 19,893 4% 66%Enfermedades de las glándulas endocrinas y metabólicas 18,920 4% 70%Enfermedades de las vías respiratorias superiores 17,503 3% 74%Enfermedades infecciosas intestinales 16,557 3% 77%Afecciones dentales y periodontales 15,141 3% 80%Micosis, helmintiasis, otras infeciones y parasitosis y secuelas de infecciones y parasitosis 12,227 2% 82%Enfermedades del aparato urinario 11,666 2% 85%Enfermedades del sistema nervioso 8,771 2% 86%Traumatismos de los miembros inferiores 8,577 2% 88%Enfermedades del oído y de la apófisis mastoides 8,244 2% 90%Traumatismos de los miembros superiores 5,504 1% 91%Enfermedades de los órgan. genitales masculinos 4,322 1% 92%Traumatismos de la cabeza y cuello 4,038 1% 93%Tumores benignos 3,281 1% 93%Infecciones virales del SNC, piel, mucosas y otras 3,233 1% 94%Otras enfermedades del aparato circulatorio 2,669 1% 94%Tumores malignos de otros sitios, de sitios mal definidos y de los no especificados 2,383 0% 95%Otras enfermedades del aparato respiratorio 2,225 0% 95%Enfermedades de la circulación pulmonar y otras formas de enfermedad del corazón 1,737 0% 96%Enfermedades de la sangre de los órganos hematopoyéticos y de la inmunidad 1,612 0% 96%Traumatismos que afectan múltiples regiones del cuerpo y partes no especificadas 1,596 0% 96%Traumatismos del tórax, abdomen, región lumbosacra, columna lumbar y pelvis 1,450 0% 97%Enfermedad hipertensiva en el embarazo, parto y puerperio y otros transtornos relacionados con el embara 1,366 0% 97%Enfermedad isquémica del corazón 1,346 0% 97%Tumores malignos de los huesos, del tejido conjuntivo de la piel y de la mama 1,237 0% 97%Parto 1,041 0% 98%Neumonías e Influenza 942 0% 98%Otras causas externas de traumatismos accidentales, autoinfligidos, agresiones y eventos de intención no de 870 0% 98%Enfermedades de la cavidad bucal de las glándulas salivales y de los maxilares 825 0% 98%Tumores malignos de los órganos genitourinarios 660 0% 98%Congelamiento, otras lesiones y complicaciones precoces de los traumatismos 641 0% 98%Efectos de cuerpo extraño que penetra por un orificio natural 567 0% 99%Anomalías congénitas 554 0% 99%Tumores malignos de los órganos digestivos 538 0% 99%Trastornos mentales y del comportamiento 515 0% 99%Enfermedad cerebrovascular 481 0% 99%Secuelas de traumatismos, de envenenamientos, y de otras consecuencias de causas externas 468 0% 99%Quemaduras y corrosiones 445 0% 99%Tumores de comportamiento desconocido 434 0% 99%Atención materna relacionada con el feto y complicaciones del trabajo de parto y del parto 392 0% 99%Embarazo terminado en aborto 390 0% 99%Hepatitis viral 386 0% 99%Tumores malignos del tejido linfático y de los órganos hematopoyéticos y tejidos afines 314 0% 99%Ciertas afecciones originadas en el periodo perinatal 306 0% 100%Deficiencias de la nutrición 274 0% 100%Otras enfermedades bacterianas 272 0% 100%Tuberculosis 270 0% 100%Tumores malignos de los órganos respiratorios e intratorácicos 222 0% 100%Infecciones de trasmisión sexual 216 0% 100%Complicaciones de la atención médica y quirúrgica 190 0% 100%Envenenamiento y efectos tóxicos 142 0% 100%Complicaciones relacionadas con el puerperio 135 0% 100%Tumores malignos del sistema nervioso y glándulas endocrinas 118 0% 100%Otras afecciones obstétricas no clasificadas en otra parte 89 0% 100%Carcinoma in situ 85 0% 100%Complicaciones de la atención médica y secuelas de causas externas de morbilidad y mortalidad 83 0% 100%Fiebre reumática y otras enfermedades reumáticas del corazón 57 0% 100%Enfermedades debidas a protozoarios 31 0% 100%Enfermedad por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) 21 0% 100%Tumores malignos del labio de la cavidad bucal y de la faringe 17 0% 100%Fiebres virales metaxénicas y hemorrágicas 7 0% 100%Accidentes de transporte 2 0% 100%

Total 501,455 100%

Nota: Lista de 71 Grupos de causas, adaptada en base a la Lista 6/67 de OPSFuente: Sistema Electrónico de Transferencia de Información de las Entidades Prestadoras de Salud (SETIEPS) Módulo de Información “Prestaciones de Salud Liquidadas por las EPS

4747

Tabla Nº 14Causas de demanda de atención a asegurados del SCTR


GRUPOS DE CAUSAS N° %%

Acumulado

Traumatismos de los miembros superiores 3,266 30.46% 30.46%

Traumatismos de los miembros inferiores 1,711 15.96% 46.41%

Contacto con servicios de salud para investigación y exámenes 1,413 13.18% 59.59%

Enfermedades del sistema osteomuscular y del tejido conjuntivo 1,315 12.26% 71.85%

Traumatismos de la cabeza y cuello 657 6.13% 77.98%

Traumatismos del tórax, abdomen, región lumbosacra, columna lumbar y pelvis 463 4.32% 82.30%

Quemaduras y corrosiones 346 3.23% 85.53%

Traumatismos que afectan múltiples regiones del cuerpo y partes no especificadas 340 3.17% 88.70%

Efectos de cuerpo extraño que penetra por un orificio natural 303 2.83% 91.52%

Trastornos del ojo y sus anexos 250 2.33% 93.85%

Secuelas de traumatismos, de envenenamientos, y de otras consecuencias de causas externas 166 1.55% 95.40%

Factores que influyen en el estado de salud y otros contactos con los servicios de salud 124 1.16% 96.56%

Enfermedades de la piel y del tejido subcutáneo 83 0.77% 97.33%

Enfermedades del sistema nervioso 69 0.64% 97.98%

Enfermedades del oído y de la apófisis mastoides 40 0.37% 98.35%

Otras causas externas de traumatismos accidentales, autoinfligidos, agresiones y eventos de intención no determinada 40 0.37% 98.72%

Envenenamiento y efectos tóxicos 26 0.24% 98.96%

Enfermedades del aparato urinario 23 0.21% 99.18%

Signos, síntomas, hallazgos anormales y afecciones mal definidas 14 0.13% 99.31%

Enfermedades de otras partes del apto. digestivo 12 0.11% 99.42%

Congelamiento, otras lesiones y complicaciones precoces de los traumatismos 11 0.10% 99.52%

Otras enfermedades del aparato respiratorio 11 0.10% 99.63%

Afecciones dentales y periodontales 10 0.09% 99.72%

Trastornos mentales y del comportamiento 8 0.07% 99.79%

Enfermedades de las vías respiratorias superiores 6 0.06% 99.85%

Infecciones agudas de vías respiratorias superiores e inferiores 3 0.03% 99.88%

Enfermedades infecciosas intestinales 2 0.02% 99.90%

Complicaciones de la atención médica y quirúrgica 2 0.02% 99.92%

Neumonías e Influenza 1 0.01% 99.93%

Micosis, helmintiasis, otras infeciones y parasitosis y secuelas de infecciones y parasitosis 1 0.01% 99.93%

Enfermedad hipertensiva 1 0.01% 99.94%

Enfermedad cerebrovascular 1 0.01% 99.95%

Otras enfermedades del aparato circulatorio 1 0.01% 99.96%

Atención materna relacionada con el feto y complicaciones del trabajo de parto y del parto 1 0.01% 99.97%

Enfermedades crónicas de las vías respiratorias inferiores 1 0.01% 99.98%

Enfermedades de la sangre de los órganos hematopoyéticos y de la inmunidad 1 0.01% 99.99%

Enfermedades de las glándulas endocrinas y metabólicas 1 0.01% 100.00%

Total 10,723 100.00% 100.00%


48

Tabla Nº 15Causas de demanda por edad, seguro regular y potestativo


GRUPOS DE CAUSAS 0-4 años 5-17 años 18-64 años 65 a más

Infecciones agudas de vías respiratorias superiores e inferiores 23,523 17,216 44,900 1,299Enfermedades del sistema osteomuscular y del tejido conjuntivo 651 1,779 32,370 4,246Contacto con servicios de salud para investigación y exámenes 10,326 1,634 16,033 531Signos, síntomas, hallazgos anormales y afecciones mal definidas 4,887 4,559 15,974 939Enfermedades de los órgan. genitales femeninos 146 803 22,885 504Enfermedades de otras partes del apto. digestivo 909 1,261 20,050 1,500Enfermedades de la piel y del tejido subcutáneo 3,346 4,265 13,108 597Enfermedad hipertensiva 9 18 13,567 7,604Factores que influyen en el estado de salud y otros contactos con los servicios de salud 788 496 19,211 417Trastornos del ojo y sus anexos 1,215 3,048 14,184 2,159Enfermedades crónicas de las vías respiratorias inferiores 5,495 7,511 6,135 752Enfermedades de las glándulas endocrinas y metabólicas 397 999 14,502 3,022Enfermedades de las vías respiratorias superiores 3,659 3,933 9,649 262Enfermedades infecciosas intestinales 5,368 2,282 8,533 374Afecciones dentales y periodontales 545 3,351 11,048 197Micosis, helmintiasis, otras infeciones y parasitosis y secuelas de infecciones y parasitosis 1,014 1,679 9,184 350Enfermedades del aparato urinario 769 910 9,018 969Enfermedades del sistema nervioso 193 814 7,019 745Traumatismos de los miembros inferiores 258 1,433 6,516 370Enfermedades del oído y de la apófisis mastoides 1,818 1,419 4,631 376Traumatismos de los miembros superiores 315 1,377 3,602 210Enfermedades de los órgan. genitales masculinos 260 249 3,182 631Traumatismos de la cabeza y cuello 1,274 926 1,671 167Tumores benignos 71 212 2,903 95Infecciones virales del SNC, piel, mucosas y otras 642 744 1,763 84Otras enfermedades del aparato circulatorio 30 96 2,150 393Tumores malignos de otros sitios, de sitios mal definidos y de los no especificados 150 526 1,612 95Otras enfermedades del aparato respiratorio 1,179 358 555 133Enfermedades de la circulación pulmonar y otras formas de enfermedad del corazón 29 101 1,139 468Enfermedades de la sangre de los órganos hematopoyéticos y de la inmunidad 288 226 966 132Traumatismos que afectan múltiples regiones del cuerpo y partes no especificadas 170 223 1,118 85Traumatismos del tórax, abdomen, región lumbosacra, columna lumbar y pelvis 46 165 1,144 95Enfermedad hipertensiva en el embarazo, parto y puerperio y otros transtornos relacionados con el embarazo 2 1,364 Enfermedad isquémica del corazón 3 3 752 588Tumores malignos de los huesos, del tejido conjuntivo de la piel y de la mama 2 7 947 281Parto 5 1,036 Neumonías e Influenza 332 161 335 114Otras causas externas de traumatismos accidentales, autoinfligidos, agresiones y eventos de intención no determinada 196 207 450 17Enfermedades de la cavidad bucal de las glándulas salivales y de los maxilares 190 129 486 20Tumores malignos de los órganos genitourinarios 3 3 354 300Congelamiento, otras lesiones y complicaciones precoces de los traumatismos 86 106 430 19Efectos de cuerpo extraño que penetra por un orificio natural 86 104 367 10Anomalías congénitas 396 92 65 1Tumores malignos de los órganos digestivos 257 281Trastornos mentales y del comportamiento 67 122 269 57Enfermedad cerebrovascular 14 9 209 249Secuelas de traumatismos, de envenenamientos, y de otras consecuencias de causas externas 5 53 379 31Quemaduras y corrosiones 103 58 263 21Tumores de comportamiento desconocido 9 41 331 53Atención materna relacionada con el feto y complicaciones del trabajo de parto y del parto 392 Embarazo terminado en aborto 2 388 Hepatitis viral 15 92 272 7Tumores malignos del tejido linfático y de los órganos hematopoyéticos y tejidos afines 15 65 167 67Ciertas afecciones originadas en el periodo perinatal 122 5 173 6Deficiencias de la nutrición 54 102 113 5Otras enfermedades bacterianas 47 35 157 33Tuberculosis 11 32 212 15Tumores malignos de los órganos respiratorios e intratorácicos 155 67Infecciones de trasmisión sexual 1 10 202 3Complicaciones de la atención médica y quirúrgica 19 19 139 13Envenenamiento y efectos tóxicos 44 17 75 6Complicaciones relacionadas con el puerperio 2 133 Tumores malignos del sistema nervioso y glándulas endocrinas 5 12 87 14Otras afecciones obstétricas no clasificadas en otra parte 89 Carcinoma in situ 1 64 20Complicaciones de la atención médica y secuelas de causas externas de morbilidad y mortalidad 5 9 66 3Fiebre reumática y otras enfermedades reumáticas del corazón 1 9 37 10Enfermedades debidas a protozoarios 5 5 20 1Enfermedad por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) 21 Tumores malignos del labio de la cavidad bucal y de la faringe 1 13 3Fiebres virales metaxénicas y hemorrágicas 1 6 Accidentes de transporte 2

Total 71,608 66,132 331,599 32,116


4949

Tabla Nº 16Causas de demanda según sexo, seguro regular y potestativo


GRUPOS DE CAUSAS HOMBRES MUJERES

Infecciones agudas de vías respiratorias superiores e inferiores 43,161 43,777Enfermedades del sistema osteomuscular y del tejido conjuntivo 17,130 21,916Contacto con servicios de salud para investigación y exámenes 12,002 16,522Signos, síntomas, hallazgos anormales y afecciones mal definidas 10,740 15,619Enfermedades de los órgan. genitales femeninos 55 24,283Enfermedades de otras partes del apto. digestivo 9,833 13,887Enfermedades de la piel y del tejido subcutáneo 9,994 11,322Enfermedad hipertensiva 10,498 10,700Factores que influyen en el estado de salud y otros contactos con los servicios de salud 2,209 18,703Trastornos del ojo y sus anexos 9,099 11,507Enfermedades crónicas de las vías respiratorias inferiores 10,598 9,295Enfermedades de las glándulas endocrinas y metabólicas 7,808 11,112Enfermedades de las vías respiratorias superiores 8,994 8,509Enfermedades infecciosas intestinales 8,537 8,020Afecciones dentales y periodontales 7,143 7,998Micosis, helmintiasis, otras infeciones y parasitosis y secuelas de infecciones y parasitosis 6,651 5,576Enfermedades del aparato urinario 2,931 8,735Enfermedades del sistema nervioso 2,869 5,902Traumatismos de los miembros inferiores 4,982 3,595Enfermedades del oído y de la apófisis mastoides 3,999 4,245Traumatismos de los miembros superiores 3,187 2,317Enfermedades de los órgan. genitales masculinos 4,321Traumatismos de la cabeza y cuello 2,423 1,615Tumores benignos 751 2,530Infecciones virales del SNC, piel, mucosas y otras 1,660 1,573Otras enfermedades del aparato circulatorio 1,194 1,475Tumores malignos de otros sitios, de sitios mal definidos y de los no especificados 1,204 1,179Otras enfermedades del aparato respiratorio 1,185 1,040Enfermedades de la circulación pulmonar y otras formas de enfermedad del corazón 773 964Enfermedades de la sangre de los órganos hematopoyéticos y de la inmunidad 445 1,167Traumatismos que afectan múltiples regiones del cuerpo y partes no especificadas 915 681Traumatismos del tórax, abdomen, región lumbosacra, columna lumbar y pelvis 840 610Enfermedad hipertensiva en el embarazo, parto y puerperio y otros transtornos relacionados con el embarazo 1,366Enfermedad isquémica del corazón 871 475Tumores malignos de los huesos, del tejido conjuntivo de la piel y de la mama 96 1,141Parto 1,041Neumonías e Influenza 465 477Otras causas externas de traumatismos accidentales, autoinfligidos, agresiones y eventos de intención no determinada 412 458Enfermedades de la cavidad bucal de las glándulas salivales y de los maxilares 418 407Tumores malignos de los órganos genitourinarios 454 206Congelamiento, otras lesiones y complicaciones precoces de los traumatismos 312 329Efectos de cuerpo extraño que penetra por un orificio natural 311 256Anomalías congénitas 283 271Tumores malignos de los órganos digestivos 281 257Trastornos mentales y del comportamiento 246 269Enfermedad cerebrovascular 233 248Secuelas de traumatismos, de envenenamientos, y de otras consecuencias de causas externas 268 200Quemaduras y corrosiones 179 266Tumores de comportamiento desconocido 174 260Atención materna relacionada con el feto y complicaciones del trabajo de parto y del parto 392Embarazo terminado en aborto 390Hepatitis viral 206 180Tumores malignos del tejido linfático y de los órganos hematopoyéticos y tejidos afines 204 110Ciertas afecciones originadas en el periodo perinatal 77 229Deficiencias de la nutrición 126 148Otras enfermedades bacterianas 111 161Tuberculosis 129 141Tumores malignos de los órganos respiratorios e intratorácicos 101 121Infecciones de trasmisión sexual 113 103Complicaciones de la atención médica y quirúrgica 67 123Envenenamiento y efectos tóxicos 55 87Complicaciones relacionadas con el puerperio 135Tumores malignos del sistema nervioso y glándulas endocrinas 43 75Otras afecciones obstétricas no clasificadas en otra parte 89Carcinoma in situ 40 45Complicaciones de la atención médica y secuelas de causas externas de morbilidad y mortalidad 31 52Fiebre reumática y otras enfermedades reumáticas del corazón 23 34Enfermedades debidas a protozoarios 14 17Enfermedad por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) 20 1Tumores malignos del labio de la cavidad bucal y de la faringe 12 5Fiebres virales metaxénicas y hemorrágicas 2 5Accidentes de transporte 2

Total 214,510 286,945


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E S T A D Í S T I C O

Año 7 - No 3 /julio - setiembre 2006 Informativo Oficial de la Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud.

SUPERINTENDENCIA DE ENTIDADESPRESTADORAS DE SALUD

SUPERINTENDENCIA DEENTIDADES PRESTADORAS

DE SALUD Velasco Astete N° 1398 - Esq. con Av. La F loresta,

Sant iago de Surco - Tel f . 3726150 - Fax: 3726144web: www.seps.gob.pe

Al TERCERTRIMESTRE de 2006

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Boletin 3TRIM SEPS 2006

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