Douwe van den Berg, Simen van der Goot, May-Britt Jansen

Blokkades in de jeugdzorg Wat gebeurt er in organisaties met signalen dat het fout gaat? Waarom blijft bijsturing uit? Een onderzoek in het kader van het Amsterdamse project Systeem in beeld

Amsterdam december 2008

Van den Berg, Van der Goot, Jansen; Blokkades in de Jeugdzorg – Systeem in Beeld 2008 2

Blokkades in de jeugdzorg In het rapport ‘Cirkel van onmacht’ (mei 2008) schetsten we de dynamiek van de jeugdhulpver-lening. Hoe gaan hulpverleners om met multiprobleemgezinnen? Hoe werken ze samen? En waar stuiten ze op grenzen? Vaak wordt een groot aantal hulpverleners ingezet op één gezin en toch lossen de problemen zich niet op. Soms zie je zelfs een verslechtering van de situatie terwijl alle hulpverleners hun best doen, binnen hun taak en mogelijkheden. Dat leidde tot een structurele vraag: Wat schort er aan het systeem van de jeugdzorg? Wat gebeurt er in de organisaties met de signalen dat het fout gaat? Waarom blijft de noodzakelijke bijsturing uit?

Systeem in Beeld

“Het jeugdbeleid is ontaard in een Monster van Frankenstein”. Aldus de Amsterdamse wethou- der Asscher, najaar 2007. Hij doelde op de ge-groeide versnippering aan instellingen, geld-stromen en procedures op het terrein van jeugd-zorg en jeugdwelzijn en op het geringe zicht op de resultaten van alle interventies. Om dat monster klein te krijgen, startte het project Systeem in Beeld waarin een breed samen-gesteld team werkte aan een grondige doorlich-ting van de totale Amsterdamse jeugdketen.

Systeem in Beeld is een bijzonder en een veelom-vattend project geworden:

■ er is een meerdimensionaal beschrijvings-model van de jeugdketen ontworpen en uit-gewerkt,

■ de geldstromen zijn in beeld gebracht, ■ de voorzieningen van twee pilot-stadsdelen

zijn in kaart gebracht en op hun samenhang beoordeeld,

■ er zijn belemmerende en stimulerende me-chanismen in beeld gebracht in het werk van alle betrokken professionals,

■ Er zijn concrete verbeteringen doorgevoerd, deels tijdens de rit, deels na afronding van het project.

In opdracht van de wethouder en de raadscom-missie Werk, Inkomen, Jeugd, werken gemeente en instellingen inmiddels gezamenlijk aan oplos-singen, zowel voor de korte als de lange termijn.

Dit artikel beschrijft een onderzoek onder 35 teamleiders in de jeugdzorg. Waarom, was de vraag kan het zo fout kan gaan in de hulpverle-ning aan multiprobleemgezinnen?

Om antwoord te vinden spraken we met 35 teamlei-ders, een groep die een cruciale rol speelt in de dy-namiek van de hulpverleningsorganisatie. Stap voor stap werd tijdens die gesprekken duide-lijk dat de verschillende partijen – hulpverleners, hun managers en overheden – elk vanuit hun eigen op-vattingen, doelstellingen en overtuigingen handelen. Elk voor zich zijn die legitiem, maar samen zorgen ze ervoor dat het systeem niet werkt zoals het zou moeten werken. De vraag is hoe het anders kan. Welke structurele veranderingen zijn er nodig om de focus bij alle partijen te verschuiven naar betere sa-menwerking en betere zorg?

Leemlaag scheidt management van zorg

Managers van zorgverleners zijn gericht op beheer-sing van de productie. Ze richten de aandacht vooral naar boven, op de opdrachtgevers. Teamleiders rich-ten de aandacht juist naar onder, op hun team en op de gezinnen. “Managers en hulpverleners vormen verschillende werelden”, zegt een GGZ-teamleider. “Managers hebben andere problemen dan ik. Ze zeggen: ‘Dat is een mooi verhaal, maar we moeten eerst zorgen dat er geld is om volgend jaar nog te draaien.’ Managers willen resultaten, geen proble-men.”

De uitspraak kenmerkt een steeds terugkerend fenomeen in de gesprekken: binnen de organisatie lijkt zich tussen de teamleider en hulpverleners en de managers een slecht doorlatende ‘leemlaag’ te hebben gevormd. Het zijn twee werelden met elk hun eigen legitieme doelstellingen, overtuigingen.

Boven die leemlaag domineert de zorg over het voortbestaan van de organisatie en het behoud van werkgelegenheid. Overheden (rijk, gemeenten, stadsdelen, zorgkantoren) hanteren harde, objec-tiveerbare rekenregels voor de financiering van zorgorganisaties. Het draait daarin om cijfers als

Van den Berg, Van der Goot, Jansen; Blokkades in de Jeugdzorg – Systeem in Beeld 2008 3

len van targets, terwijl ik mijn medewerkers juist wil aansporen om met bredere blik te werken.”

Een teamleider Ambulante hulp: “Dat wij geacht worden onze programma’s vol te hebben, werkt in de hand dat we de programma’s ook aanbieden als het aanbod eigenlijk niet past. We pompen gezinnen rond in die programma’s.”

Onder de leemlaag zijn de tekortkomingen van de productienormen dagelijks voelbaar. Toch wordt er maar zelden aan de bel getrokken. Waarom? Uit de gesprekken komt het volgende patroon naar voren. Teamleiders protesteren niet, maar buigen regels handig om en ritselen hun zaken onderhands om toch zo veel mogelijk de zorg te kunnen bieden die nodig is.

Zo kun je als hulpverlener het beste op kantoor zit-ten, want reistijd wordt niet betaald, of je krijgt een hele lage vergoeding. Een GGZ-teamleider vertelt dat het voor zijn mensen juist cruciaal is dat ze bij de gezinnen thuis komen. “Gelukkig werken wij voor grote gezinnen. Krijg ik geld voor zeven kinderen, dan schept dat budgettaire ruimte om toch op huis-bezoek te gaan.”

Een werkbegeleider van de jeugdreclassering vertelt hoe zij haar team soms ruimte biedt om met de bege-leiding een paar weken langer door te gaan dan het protocol toestaat. “Als een Maatregel Hulp en Steun afloopt, dan vraag ik de Raad in zo’n geval om een opdracht in het vri-jwillig kader.” Een teamleider van Spirit: “Soms worden wij gevraagd om een jongere nog wat langer te begelei-den. Bijvoorbeeld vanwege een wachtlijst. Dan slui-

aantallen interventies, intakes en afgesloten hulpver-leningstrajecten. Deze productiecijfers vormen voor de managers vanzelfsprekend een belangrijke norm en worden ook in de rest van de organisatie gehan-teerd als maat voor productiviteit. De relevante cijfers worden op de werkvloer zorgvuldig bijgehouden en doorgegeven.

De focus van het management op procesbeheersing gaat ten koste van de aandacht voor het ambacht. Die aandacht is vaak nauwelijks een issue op man-agementniveau en wordt ook door de rest van de or-ganisatie niet tot issue gemaakt. De blinde vlek die zo ontstaat zet op den duur de deur open voor nieuwe initiatieven en dus concurrentie, waardoor de organi-satie extra onder druk komt te staan en de focus van de organisatie zich verder versmalt.

Sandwichpositie

Hulpverleners hebben naast de productienormen hun eigen professionele maat voor succes: effectieve zorg aan kinderen en gezinnen. Die twee werelden wringen vaak. Zo is een intake in de ene wereld ver-dienstelijk – een intake levert 360 euro op – maar in de andere lang niet altijd gewenst. Te veel intakes maken gezinnen schuw en leiden tot frustratie. Het gezin krijgt steeds weer te maken met nieuwe diag-noses en oplossingsroutes.

De teamleiders vormen de grens tussen de twee werelden. Zij makelen tussen de productiecriteria van boven en de praktische eisen van effectieve zorg. Zij zitten in een sandwichpositie. “Als ik niet oplet, ga ik mee in dat andere systeem”, vertelt een teamleider Nieuwe Perspectieven. “Dan ga ik met een heel nauwe blik kijken naar het beha-

Patroon managers

Teamleiders

Van den Berg, Van der Goot, Jansen; Blokkades in de Jeugdzorg – Systeem in Beeld 2008 4

bypass-projecten gestart en openbare aanbestedin-gen uitgeschreven. “Dan zijn er opeens gezinscoach-es van Marcouch”, vertelt een teamleider van BJAA, “of we krijgen analyseteams, steunpunten huiselijk geweld, maatschappelijke steunsystemen.”

Bypass-projecten bieden op korte termijn resultaat. Ze bevredigen de behoefte aan slagvaardigheid bij bestuurders. Ze brengen vernieuwing en dynamiek. Maar doordat de nieuwe projecten geen blijvend ant-woord vormen op de structurele problemen, ontstaat er gemakkelijk een herhaling van zetten. “Je laat de fouten in het systeem zitten, in plaats van het systeem daadwerkelijk te innoveren”, zegt een teamleider van BJAA. Bypass-projecten lopen uiteindelijk tegen dezelfde problemen aan: geen bedden, geen schuldhulp, geen geschikte woningen. “We zien een zich herhalend patroon”, zegt een teamleider GGZ. “Neem het project ‘8 tot 8’. Dat li-jkt inmiddels heel erg veel op Nieuwe Perspectieven. Achteraf had je al dat geld beter in versterken van het bestaande systeem kunnen investeren.”

Bypass-projecten vormen een stressfactor voor het bestaande systeem. De bestaande teams krijgt het gevoel dat ze het niet goed doen, dat ze geen ver-trouwen krijgen. Medewerkers haken af, of schermen zichzelf af. Ze voelen zich miskend in hun profession-aliteit. Bypass-projecten vormen voor de teamleiders zo een stressfactor. Ondertussen groeit bovendien de concurrentie tussen zorgverleners. Ook bypass-projecten moeten immers scoren om hun bestaan-srecht te bewijzen. Er ontstaat wantrouwen tussen instellingen, de samenwerking wordt complex met veel te veel werkafspraken. “Ik heb een kast vol pro-tocollen en samenwerkingsafspraken, die overigens

ten wij niet af. Maar die verlenging gaat wel te koste van onze eigen wachtlijst.” Een teamleider van Spirit: “Soms schakel je andere organisaties in die eigenlijk niet geschikt zijn.”

Van het ritselen hebben de teamleiders hun professie gemaakt. Het is hun beroepseer en het schept hun voldoening om de eindjes vindingrijk aan elkaar te knopen. Een teamleider van BJAA: “Ik moet laveren om onze wachtlijsten niet te laten oplopen en mijn productienormen te halen. Als er gaten ontstaan in de zorg zet ik bij het ene gezin vrij-willig hulp in en bij het andere gezin niet.”

Het is onder andere de werkdruk van het regelen en ritselen die teamleiders ervan weerhoudt om struc-turele knelpunten aan te kaarten. Dat vergt immers veel tijd en succes is lang niet verzekerd. Teamlei-ders melden dat hun pogingen in het verleden vaak tevergeefs waren: er kwam geen reactie. Of die re-actie kwam wel, maar onderweg naar boven was het verzoek verwrongen geraakt. Teamleiders voe-len zich soms ook kwetsbaar als ze de chef melden dat regels niet aansluiten op de gang van zaken. Die boodschap kan hun een correctie opleveren: de praktijk wijkt immers af van de regels.

Teamleiders die wel dingen aankaarten, laten zich vaak overtuigen door productietechnische argumen-ten, waarom het toch moet zoals het moet. Kennelijk is het in de bedrijfscultuur vanzelfsprekend dat de baas van de productie is en niet van de zorgkwaliteit. “Mijn manager is van de productie en acquisitie”, legt een teamleider van een welzijnsorganisatie uit. “Die val ik niet met mijn problemen lastig. Ik ga het eerst zelf oplossen.”

Doordat er geritseld wordt en niet geprotesteerd blijven de productieregels dezelfde. Nieuwe regels maken de noodzaak om te ritselen eerder groter dan kleiner. Zo is ook hier de cirkel rond.

Gemeentelijke bypass-projecten belemmeren integrale aanpak

Lacunes in de zorg vormen voor stad en stadsde-len met regelmaat aanleiding om nieuwe projecten te starten. De maatschappelijke verantwoordelijkheid dwingt: het gat in de zorg aan gezinnen moet gedicht, en liefst zo snel mogelijk. Beleidsmakers lijken sterk te reageren vanuit de overtuiging dat de problemen met de gezinnen binnen de reguliere hulpverlening niet oplosbaar zijn. Zo ontstaat de behoefte tot snelle actie buiten de bestaande organisaties om. Er worden

Patroon van de politiek

Van den Berg, Van der Goot, Jansen; Blokkades in de Jeugdzorg – Systeem in Beeld 2008 5

Hoe brengen we de ziel terug in de jeugdzorg?

Overheden, managers en hulpverleners handelen elk vanuit hun eigen opvattingen, doelstellingen en overtuigingen. Ieder voor zich zijn die legitiem, maar samen zorgen ze ervoor dat het systeem niet werkt zoals het zou moeten werken. Managers vechten voor het overleven van hun or-ganisatie en de werkgelegenheid van hun mensen. Daarom leggen ze teamleiders productienomen op. Teamleiders op hun beurt leven met de overtuiging dat ze de knelpunten met die normen zelf moeten oplossen. Ze steken hun energie in het ritselen en niet in de terugkoppeling van knelpunten.

Daardoor stuurt de organisatie niet bij om de zorg te verbeteren. De gaten die zo in de zorg ontstaan voeden bij overheden de overtuiging dat het met de reguliere zorgverlening niet lukt. Er worden andere organisaties in het gat geschoven, waardoor de druk op de bestaande organisaties verder toeneemt. De vraag is hoe het anders kan. Welke structurele ve-randeringen zijn er nodig om de focus bij alle partijen te verschuiven naar betere samenwerking en betere zorg?

per stadsdeel ook nog vaak verschillend zijn”, zegt een manager van de GGD.

Niet alleen managers maar ook teamleiders en hulpverleners zijn doordrongen van concurrentie-belangen. Dat bemoeilijkt de samenwerking en onderlinge afstemming tussen collega’s binnen ver-schillende organisaties. Zo verbieden sommige man-agers hun medewerkers om intervisie te doen met collega’s van andere organisaties. En anders zijn er wel juridische belemmeringen. “De Wet Maatschappelijke Ondersteuning dwingt je om samen als ketenzorg een offerte in te dienen en van de NMA mag je niet met elkaar samenwerken.”

Gebrekkige samenwerking en het ontbreken van een gedeelde visie ligt aan de wortel van veel van de problemen die Cirkel van onmacht signaleert. Belem-mering van die samenwerking maakt die problemen alleen maar groter. De hulp aan multiprobleemgezin-nen wordt daardoor verder bemoeilijkt en stad en stadsdeel zien hun overtuiging bevestigd dat het met de reguliere hulpverlening niet lukt. En dan is ook die cirkel rond.

Systematiek van verantwoording haalt de ziel uit het werk

Veel tijd wordt op de werkvloer besteed aan gedetail-leerde verantwoording van het werk. De een vindt de registratie zonde van de tijd, de ander vindt er hou-vast in. Maar het steekt bijna iedereen dat de gereg-istreerde gegevens zo weinig te maken hebben met de werkelijke kwaliteit van het werk. Dat de focus bij de registratie op het proces en niet op de zorg ligt, haalt de geest uit het werk. Dat het management uitsluitend geïnteresseerd lijkt in forme-le gegevens en niet in de kwaliteit van hun werk in-terpreteren hulpverleners als desinteresse. De ge-detailleerdheid van de registratie wordt bovendien ervaren als een gebrek aan vertrouwen. Het maakt het werk eenzaam en vergroot het verloop van per-soneel. Gebrek aan ervaring maakt het werk voor de overblijvers vervolgens nog stroever en ondergraaft het werkplezier verder.

Projectopzet en gespreksleiding:

Douwe van den Berg, Dienst Maatschap pelijke Ontwikkeling - SPA; Simen van der Goot, Parrèsia; May-Britt Jansen, stadsdeel Geuzenveld- Slotermeer, Jacqueline Capelle, Bureau Leer-plicht Plus.

Met dank aan: wilden praten. De leden van het team Systeem in Beeld;Mark Mieras, Mieras Journalistiek (redactie).

Reactie zijn welkom:

Douwe van den Berg, DMO Amsterdam, Project- en adviesbureau SPAT: 06 5178 4933E: d.vd.berg@dmo.amsterdam.nlW: www.spa.amsterdam.nl