BIJLAGE E: BEVOLKINGSONDERZOEK NAAR ...

BIJLAGE E:

BEVOLKINGSONDERZOEK

NAAR

DIKKEDARMKANKER

Rapportering van de werkgroep

ter voorbereiding van de

Gezondheidsconferentie

November 2013

Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid

Koning Albert II-laan 35 bus 33

1030 BRUSSEL

Tel. 02 553 35 00 - Fax 02 553 35 84

[email protected]

http://www.zorg-en-gezondheid.be

SITUATIESCHETS Bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker

Laatste update: 27 november 2013

Onderwerp: Gezondheidsconferentie Bevolkingsonderzoek naar kanker

Leden van de subwerkgroep: Prof. Dr. Marc Peeters (UZA, oncologie & bestuurslid VVGE)

Prof. Dr. Eric Van Cutsem (UZ Gasthuisberg, gastro-enterologie)

Sofie Van Roosbroeck (CvKO, afdeling Antwerpen)

Dr. Elise Rummens (Intermutualistisch College)

Annemie Haelens (Stichting Kankerregister)

Dr. Jessy Hoste (Domus Medica)

Dr. Hans Neefs, ter vervanging van Dr. Erwin De Clerck (Vlaamse

Liga tegen Kanker)

Dr. Eliane Kellen (CvKO, afdeling Leuven)

Dr. Claude Cuvelier (Consilium Pathologicum)

Dr. Luc Colemont (Stop Darmkanker)

Dr. Ivo Nagels (Stichting tegen Kanker)

Dr. Pieter Vandenbulcke (VAZG)

Voorzitter: Prof. Dr. Marc Peeters

Verslaggever: Liesbeth Van Hoof (VAZG)

Facilitatoren: Dr. Piet Vanden Bussche, Dr. Renée Otter & Birgit Kerstens (HERA)

http://www.zorg-en-gezondheid.be/

i

Inhoudstafel

Lijst van tabellen ........................................................................................................................................................... iii

Lijst van figuren ............................................................................................................................................................ iii

Lijst van afkortingen .................................................................................................................................................... iv

1. Dikkedarmkanker als uitdaging voor een preventief beleid .......................................................................... 1

1.1 Dikkedarmkanker als ziekte ...................................................................................................................... 1

1.1.1 Omschrijving van dikkedarmkanker.................................................................................................... 1

1.1.2 Risico- en beschermende factoren ....................................................................................................... 1

1.1.3 Detecteerbare vroege of preklinische stadia....................................................................................... 2

1.1.4 Symptomen en diagnose ........................................................................................................................ 3

1.1.5 Behandeling en prognose ...................................................................................................................... 4

1.1.6 Ongunstige effecten van vroegopsporing, diagnose en behandeling ............................................. 6

1.2 Dikkedarmkanker als probleem voor de volksgezondheid .................................................................. 7

1.2.1 Incidentie, prevalentie en mortaliteit ................................................................................................... 7

1.2.2 Beschrijving van de ziektelast .............................................................................................................11

1.2.2.1 Functionele beperkingen ............................................................................................................12

1.2.2.2 Ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid ................................................................................13

1.2.2.3 Levenskwaliteit ............................................................................................................................14

1.2.2.4 Behandelingskosten.....................................................................................................................15

1.3 Mogelijkheden tot preventie van dikkedarmkanker ............................................................................16

1.3.1 Dikkedarmkanker voorkomen ...........................................................................................................16

1.3.2 Dikkedarmkanker tijdig opsporen .....................................................................................................18

1.3.2.1 Screening .......................................................................................................................................18

1.3.2.2 Bewustwording van vroege symptomen ..................................................................................20

1.4 Conclusie voor het beleid ........................................................................................................................21

2. (Inter)nationale beleid inzake kankerpreventie ..............................................................................................21

2.1 Europese en internationale aanbevelingen ............................................................................................21

2.2 Federale en Vlaamse bevoegdheden en taakverdeling ........................................................................23

3. Stand van zaken van preventie van dikkedarmkanker in Vlaanderen........................................................25

3.1 Dikkedarmkanker voorkomen ................................................................................................................25

3.2 Dikkedarmkanker tijdig opsporen ..........................................................................................................26

3.2.1 Screening ................................................................................................................................................26

3.2.2 Bewustwording van vroege symptomen ...........................................................................................26

3.3 Vlaams bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker .........................................................................27

3.3.1 Voortraject van het Vlaams bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker .................................27

3.3.2 Doelgroep van het Vlaams bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker ..................................30

3.3.2.1 Exclusie .........................................................................................................................................30

3.3.2.2 Verhoogd risico ...........................................................................................................................31

3.3.3 Screeningsinstrument van het Vlaams bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker ...............31

3.3.3.1 Sterktes en zwaktes .....................................................................................................................31

3.3.3.2 Alternatieven ................................................................................................................................33

3.3.4 Screeningsinterval van Vlaams bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker ............................33

3.3.5 Organisatieketen van het Vlaams bevolkingsonderzoek naar kanker ..........................................34

3.3.5.1 Selectie & uitnodiging .................................................................................................................35

3.3.5.2 Screeningstest/onderzoek ..........................................................................................................35

3.3.5.3 Analyse/beoordeling ...................................................................................................................35

3.3.5.4 Resultaatsmededeling ..................................................................................................................35

3.3.5.5 Doorverwijzing naar vervolgonderzoek & uitnodiging voor vervolgronde ......................36

ii

3.3.6 Actoren en taakafbakening in het Vlaams bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker ........37

3.3.6.1 Vlaamse overheid ........................................................................................................................38

3.3.6.2 Vlaamse werkgroep Bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker .....................................39

3.3.6.3 Centrum voor Kankeropsporing vzw ......................................................................................40

3.3.6.4 Stichting Kankerregister .............................................................................................................41

3.3.6.5 Zorgverstrekkers..........................................................................................................................41

3.3.6.6 Bipharma.......................................................................................................................................42

3.3.6.7 Laboratorium voor klinische biologie ......................................................................................42

3.3.6.8 Ziekenfondsen .............................................................................................................................43

3.3.6.9 Vlaams Instituut voor Gezondheidspromotie en Ziektepreventie & Logo’s ....................44

3.3.6.10 Niet-gouvernementele middenveld- en patiëntenorganisaties .............................................44

3.3.7 Kosten van het Vlaams bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker ........................................45

3.3.7.1 Kosten voor deelnemers ............................................................................................................45

3.3.7.2 Kosten voor de overheden ........................................................................................................45

3.4 Nazorg bij afwijkend resultaat ................................................................................................................46

4. Evaluatie van preventie van dikkedarmkanker in Vlaanderen ....................................................................46

4.1 Dikkedarmkanker voorkomen ................................................................................................................46

4.2 Dikkedarmkanker tijdig opsporen ..........................................................................................................46

4.2.1 Sensibilisering en participatie ..............................................................................................................46

4.2.2 Kwaliteit .................................................................................................................................................48

4.2.2.1 Selectie en uitnodiging ................................................................................................................48

4.2.2.2 Screeningstest/onderzoek ..........................................................................................................49

4.2.2.3 Analyse/beoordeling ...................................................................................................................49

4.2.2.4 Resultaatsmededeling ..................................................................................................................49

4.2.2.5 Doorverwijzing naar vervolgonderzoek & uitnodiging voor vervolgronde ......................50

4.2.3 Goed bestuur .........................................................................................................................................50

4.3 Conclusie voor het beleid inzake bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker ............................51

5. Preventiestrategieën en actieplan voor het Vlaams bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker .......51

Bijlage 1: Nieuwe diagnoses van colorectale kanker: in Vlaanderen, 2010 ........................................................52

Bijlage 2: Beschrijving van TNM (7e editie) voor dikkedarmkanker ..................................................................53

Bijlage 3: Gegevenskoppelingen voor bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker ......................................55

Bijlage 4: Taakverdeling en relaties tussen actoren betrokken bij bevolkingsonderzoek naar

dikkedarmkanker .........................................................................................................................................................57

Bijlage 5: Sterkte-zwakteanalyse van het Vlaams bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker ....................59

Referenties ....................................................................................................................................................................62

iii

Lijst van tabellen

Tabel 1: Vijf- en tienjaarsoverleving voor invasieve colonkanker in het Vlaamse Gewest (1999-2008) ......... 4

Tabel 2: Vijfjaarsoverleving voor invasieve colonkanker bij mannen en vrouwen in België (2004-2008), per

Gewest ............................................................................................................................................................................. 5

Tabel 3: Nieuwe diagnoses van dikkedarmkanker in Vlaanderen (2010) ............................................................. 7

Tabel 4: Prevalentie van alle invasieve tumoren in Vlaanderen (op 31/12/2010), voor verschillende

periodes ........................................................................................................................................................................... 9

Tabel 5: Prevalentie van dikkedarmkanker in Vlaanderen (op 31/12/2010), per periode en geslacht ........... 9

Tabel 6: Prevalentie van colorectale kanker in Vlaanderen (op 31/12/2010), per periode en leeftijdsgroep 9

Tabel 7: Overlijdens te wijten aan colorectale kanker in België (2008), per gewest .........................................10

Tabel 8: Geschatte behandelingskost per stadium van diagnose van dikkedarmkanker .................................16

Tabel 9: Preventiemaatregelen en risicofactoren voor dikkedarmkanker ..........................................................17

Tabel 10: Percentage van mannen en vrouwen (56-74 jaar) die aangeven een FOBT te hebben laten

uitvoeren in de afgelopen 2 jaren (2008), Vlaanderen, per inkomensklasse en opleidingsgraad ....................28

Tabel 11: Wachttijd tussen uitnodiging en resultaatsmededeling voor het bevolkingsonderzoek naar

dikkedarmkanker .........................................................................................................................................................37

Tabel 12: Overzichtstabel van de Europese normen voor bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker ...48

Lijst van figuren

Figuur 1: Visueel overzicht van de adenocarcinoomsequens ................................................................................. 1

Figuur 2: Familiale en erfelijke belasting voor dikkedarmkanker .......................................................................... 2

Figuur 3: Schematisch overzicht van de adenoma-carcinoma sequens ................................................................ 3

Figuur 4: Vijfjaarsoverleving voor colon- en rectumkanker voor mannen en vrouwen in België (2004-

2008), per stadium ......................................................................................................................................................... 5

Figuur 5: Trend in incidentie van dikkedarmkanker bij mannen en vrouwen in België (2004-2010), per

Gewest ............................................................................................................................................................................. 8

Figuur 6: Evolutie van de incidentie van dikkedarmkanker in Vlaanderen (2001-2010) ................................... 8

Figuur 7: Evolutie van de mortaliteit door dikkedarmkanker in Vlaanderen (2001-2010) ..............................11

Figuur 8: Verloren potentiële jaren bij mannen en vrouwen ten gevolge van dikkedarmkanker in de

leeftijdsgroep 1-74 jaar in het Vlaamse Gewest (2009-2010) ...............................................................................12

Figuur 9: Organisatieketen van het Vlaams bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker .............................34

Figuur 10: Functies in de Vlaamse bevolkingsonderzoeken naar kanker ...........................................................37

Figuur 11: Taakverdeling binnen het Vlaams bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker ..........................38

iv

Lijst van afkortingen

ADSEI Algemene Directie Statistiek en Economische Informatie

AFAP "Attenuated" familiale adenomateuze polyposis

BI Betrouwbaarheidsinterval

BVO Bevolkingsonderzoek

CEA Carcino-embryonaal antigeen

CMA Centrum voor Medische Analyse

CR Crude rate (= bruto-incidentie of bruto-mortaliteit)

CRC Colorectal cancer (= colorectale of dikkedarmkanker)

CRi Cumulatief risico

CvKO Centrum voor Kankeropsporing

DALY Disability-Adjusted Life-Year (= levensjaren gecorrigeerd voor beperkingen)

DNA Deoxyribonucleic acid (chemische drager van erfelijke informatie)

EAPC Estimated annual percent change (= gemiddelde jaarlijkse toename van aantal tumoren)

EC Europese Commissie

EPAAC European Partnership for Action Against Cancer (= Europese Partnerschap voor Actie

tegen Kanker)

ESR European Standard Rate (= voor leeftijd gestandaardiseerde incidentie gebruik makend

van Europese standaardpopulatie (n/100.000 persoonsjaren))

FAP Familiale adenomateuze polyposis

FOBT Faecal occult blood test (= fecaal occult bloedtest)

gFOBT Guaiac fecaal occult bloedtest

GMD Globaal medisch dossier

HNPCC Heriditair non-polyposis colorectaal carcinoom

IARC International Agency for Research on Cancer (= internationaal agentschap voor

kankeronderzoek)

ICD International Classification of Diseases (= internationale classificatie van ziekten)

iFOBT Immunochemische fecaal occult bloedtest

IMA Intermutualistisch Agentschap

INSZ Identificatienummer van de (Belgische) sociale zekerheid

LOK Lokale kwaliteitsgroep

RCT Randomised Clinical Trial (= gerandomiseerde klinische test)

RIZIV Rijksdienst voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering

SE Standard error (= standaardfout)

SKR Stichting Kankerregister

TNM Tumour-Nodes-Metastases (Classificatie van maligne tumoren)

USD US Dollar (= Amerikaanse dollar)

VAZG Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid

VIGeZ Vlaams Instituut voor Gezondheidspromotie en Ziektepreventie

VLK Vlaamse Liga tegen Kanker

VVGE Vlaamse Vereniging voor Gastro-Enterologie

WHA World Health Assembly (= Algemene Vergadering van de

Wereldgezondheidsorganisatie)

WHO World Health Organisation (= Wereldgezondheidsorganisatie)

WIV Wetenschappelijk Instituut voor Volksgezondheid

1

1. Dikkedarmkanker als uitdaging voor een preventief beleid

1.1 Dikkedarmkanker als ziekte

1.1.1 Omschrijving van dikkedarmkanker

Colorectale kanker (CRC) of dikkedarmkanker ontstaat bijna altijd uit een goedaardige poliep1,2 in de

karteldarm (het colon) of de endeldarm (het rectum). Het zijn vooral de adenomateuze poliepen of

adenomen (dit zijn goedaardige poliepen met verhoogde celdeling) die een aantal veranderingen kunnen

doormaken tot ze uiteindelijk ontaarden in dikkedarmkanker: hoe groter de poliep wordt, hoe groter het

risico dat hij ontaardt en zich omvormt tot kanker (een maligne poliep of adenocarcinoom). Naarmate de

kanker groeit, dringt hij in de verschillende lagen van de darmwand binnen. Eens de bloed- en lymfevaten

aangetast zijn, kunnen de kankercellen uitzaaien, klieren en andere organen (de lever, de longen,…)

aantasten. De adenocarcinoomsequens (figuur 1) duurt gemiddeld 7 à 10 jaar en biedt vele mogelijkheden

om een preventie- en screeningsstrategie uit te bouwen (zie hoofdstuk 3).

Figuur 1: Visueel overzicht van de adenocarcinoomsequens

Bron: Johns Hopkins Colon Cancer Center. Online: http://www.hopkinscoloncancercenter.org/: \About colorectal cancer\Progression form polyp to cancer. Opmerking: Gebaseerd op publicaties van B. Vogelstein, bv. Volgelstein B, et al. (1988). Genetic alterations during colorectal-tumor development. N Engl J Med. 319: 525-532.

Volgens de 10e editie van de Internationale Classification of Diseases (ICD) wordt dikkedarmkanker

gedefinieerd als colonkanker (ICD-10-codes C18 voor colonkanker en C19 voor kanker van de recto-

sigmoïdale overgang) en rectumkanker (ICD-10-code C20). Kanker van de anus of het (ICD-code C21) is

medisch zeer verschillend en wordt niet als (deel van) colorectale kanker beschouwd.

1.1.2 Risico- en beschermende factoren

De oorzaak van colorectale kanker is multifactorieel bepaald en meestal onduidelijk. Er dient een

onderscheid gemaakt te worden tussen de populatie met een normaal (gemiddeld) risico op de ziekte en de

populatie met een matig tot sterk verhoogd risico door allerhande factoren. Ongeveer 70 tot 80% van de

patiënten met dikkedarmkanker behoort tot de bevolkingsgroep met een normaal risico (zie figuur 2:

73%). Deze groep wordt ook soms benoemd als sporadische of geïsoleerde gevallen van colorectaal

carcinoom. Bij ongeveer 20 tot 30% van de patiënten met een colorectaal carcinoom is er een erfelijke of

familiale belasting (zie figuur 2: respectievelijk 7 en 20%).3

De belangrijkste factoren die het risico op dikkedarmkanker verhogen zijn:

Familiale en erfelijke belasting: Ongeveer 7 % van de colorectale kankers ontstaat bij patiënten met

een aangeboren genetische afwijking, zoals het Lynch-syndroom of het heriditaire non-polyposis

colorectale carcinoom (HNPCC, ongeveer 5%), het familiale adenomateuze polyposissyndroom

adenomateuze poliepengroot

klein

adenocarcinoma in poliep

invasieve kanker

ernstige dysplasie(precancereuze

poliep)

hyperplasie

goedaardig kwaadaardig

http://www.hopkinscoloncancercenter.org/

2

(FAP, < 1%), of een variante van de laatste aandoening ("attenuated" familiale adenomateuze

polyposissyndroom of AFAP-syndroom). Het risico op kwaadaardige degeneratie is zeer hoog in deze

groepen. Nagenoeg alle patiënten met het FAP/AFAP-syndroom ontwikkelen darmkanker voor de

leeftijd van 40 jaar en 70-80% van de dragers van een mutatie voor het syndroom van Lynch zullen

uiteindelijk colorectale kanker ontwikkelen. Bij het FAP/AFAP-syndroom en bij het syndroom van

Lynch kan men momenteel vaak de diagnose van het syndroom stellen door een DNA-analyse. Het is

echter niet altijd mogelijk om in geval van een afwijkend fenotype een onderliggend afwijkend

genotype te detecteren. De andere groep van patiënten met een verhoogd risico heeft een

voorbeschiktheid. Hierbij ziet men een duidelijk familiaal voorkomen van CRC, maar deze voldoet

niet aan de criteria voor het syndroom van Lynch of FAP/AFAP. Bij deze groep is nog geen

moleculaire afwijking gekend.

Figuur 2: Familiale en erfelijke belasting voor dikkedarmkanker

Bron: Lynch HT, de la Chapelle A (2003). Hereditary colorectal cancer. N Engl J Med. 2003; 348: 919-32.

Andere aandoeningen: Mensen met inflammatoir darmlijden, zoals de ziekte van Crohn of colitis

ulcerosa, hebben een verhoogd risico op de ontwikkeling van dikkedarmkanker. Het risico op

colorectale kanker hangt af van de uitgebreidheid en de duur van de aantasting van het colon. Het

risico bedraagt ongeveer 2% na 10 jaar vastgestelde ziekte, 8% na 20 jaar en 18% na 30 jaar actieve

ziekte.4

Omgevingsfactoren: Epidemiologische studies hebben aangetoond dat een tekort aan vezels, te veel

vetinname, rood vlees, bereide vleeswaren, ijzerbevattende voedingsmiddelen, alcohol, roken,

overgewicht en te weinig lichaamsbeweging een rol spelen bij het ontstaan van colorectale kanker (zie

ook hoofdstuk 1.3.1.1).

Leeftijd: Het risico op de ontwikkeling van dikkedarmkanker stijgt aanzienlijk vanaf de leeftijd van 50

jaar (zie hoofdstuk 1.2.1 en bijlage 1 voor gegevens voor 2010).

1.1.3 Detecteerbare vroege of preklinische stadia

Dikkedarmkanker ontwikkelt zich bijna altijd uit een darmpoliep. Een poliep is een aanwas of een

verdikking van het slijmvlies dat de binnenkant van de darm bekleedt. De poliepen die in het maag-

darmkanaal kunnen voorkomen, worden grofweg in twee typen onderverdeeld: de niet-kwaadaardige en

de kwaadaardige poliepen. Adenomen, een soort klierachtige tumoren, zijn niet-kwaadaardige poliepen,

maar sommige kunnen uitgroeien tot kwaadaardige (of maligne) tumoren. In de preklinische fase geeft een

kleine maligne tumor of zijn voorloper (de poliep) geen aanleiding tot symptomen en wordt de tumor niet

altijd gediagnosticeerd, maar de tumor kan zich ontwikkelen van gelokaliseerde (stadium I) naar

Sporadische dikkedarmkanker

(73%)

Familiale dikkedarmkanker

(20%)Syndroom van

Lynch (5%)

FAP (<1%)

Andere syndromen

(1%)

Erfelijke syndromen (7%)

3

gemetastaseerde (stadium IV) kanker, tot de tumor symptomen vertoont en gediagnosticeerd wordt

(figuur 3). Niet alleen de grootte van het adenoom speelt een rol, ook het type. Adenomen worden

ingedeeld volgens de herziene Wenen-classificatie die in de Europese aanbevelingen werd aangepast om

onderscheid tussen laaggradige en hooggradige neoplasie te verkrijgen.

In de westerse wereld ontwikkelt bij benadering 40 tot 50% van de bevolking één of meerdere adenomen5,

maar de meeste van deze adenomen zullen zich nooit tot dikkedarmkanker ontwikkelen.6 De vroegtijdige

detectie van mogelijke voorlopers van dikkedarmkanker (i.c. poliepen) in plaats van te wachten op de

presentatie van duidelijke symptomen is echter aangewezen, aangezien bij ongeveer 40 tot 45% van de

mensen bij wie dikkedarmkanker vastgesteld wordt er reeds aantasting van de lymfeklieren is en/of

metastasen zijn en de kanker dus reeds in een gevorderd stadium is. Het is de detectie en de verwijdering

van adenomateuze poliepen of van ‘early stage’ kanker die aanleiding kunnen geven tot daling van incidentie

van dikkedarmkanker en mortaliteit.7,8

Figuur 3: Schematisch overzicht van de adenoma-carcinoma sequens

Bron: Segnan N., Patnick J., von Karsa L. (eds.) (2010), European guidelines for quality assurance colorectal cancer screening and diagnosis, 1st edition, EC-WHO-IARC.

1.1.4 Symptomen en diagnose

Dikkedarmkanker kan beter behandeld worden als hij in een vroegtijdig stadium wordt vastgesteld.

Sommige tekens of symptomen zoals aanwezigheid van bloed in de stoelgang, aanslepende

darmproblemen (afwisseling van constipatie en diarree; plattere stoelgang), recente onverklaarbare

buikpijn, en onverklaarbare vermagering kunnen de aandacht trekken. De aanwezigheid van deze

symptomen wijst echter niet automatisch op colorectale kanker. Om deze diagnose uit te sluiten, zullen

bijkomende onderzoeken noodzakelijk zijn.

Wanneer dikkedarmkanker wordt gediagnosticeerd, is het belangrijk om na te gaan of de tumor al dan niet

door de darmwand is gegroeid, en of er uitzaaiingen elders in het lichaam zijn: dit wordt het vaststellen

van het stadium of stagering genoemd. Bij ieder stadium hoort een verschillende behandeling of

combinatie van behandelingen.

Voor het bepalen van de stadiëring (staging) van dikkedarmkanker worden de stadia gebruikt volgens de 7de

editie van de Tumour-Nodes-Metastases (TNM)-classificatie voor maligne tumoren De gedetailleerde TNM7-

classificatie is te vinden in: Sobin LH, Gospodarowicz MK, Wittekind C (eds.) (2009). TNM Classification

of Malignant Tumours. Seventh edition. November 2009, Wiley-Blackwell. De Stichting Kankerregister

4

gebruikt de 5de editie van de TNM-classificatie tot en met incidentiejaar 2002, de 6de editie van

incidentiejaar 2003 tot en met 2009 en de 7de editie sinds incidentiejaar 2010a. Binnen deze TNM-

classificatie wordt rekening gehouden met zowel de grootte van de tumor, aantasting van regionale

lymfeklieren alsook de aanwezigheid van metastasen op afstand. Op basis van al deze criteria wordt aan

elke tumor een stadium toegekend. Deze stadia gaan van stadium 0 (in situ darmtumoren) tot stadium IV

(metastasen op afstand, meestal lever of longen). Stadium X wordt gebruikt als de primaire tumor niet kan

beoordeeld worden. Een gedetailleerde beschrijving van de verschillende stadia is terug te vinden in bijlage

2. Deze stadia worden hieronder gebruikt voor analyse van de overlevingsprognoses (zie 1.1.5).

1.1.5 Behandeling en prognose

De meest voorkomende behandelingen van dikkedarmkanker zijn een operatie (chirurgie), bestraling

(radiotherapie) en/of een behandeling met medicijnen (chemotherapie en doelgerichte therapie).

De prognose bij colorectale kanker wordt sterk bepaald door het stadium bij diagnosestelling:

Stadium I: beperkt tot wand : 95% 5-jaarsoverleving;

Stadium II: doorheen darmwand : 70 tot 80 % 5-jaarsoverleving;

Stadium III: klieraantasting : 50 tot 60 % 5-jaarsoverleving;

Stadium IV: metastasen/uitzaaiingen : 5 à 10 % 5-jaarsoverleving.

Uit tabel 1 blijkt dat de relatieve 5-jaarsoverleving voor alle stadia (I tot en et IV) van invasieve kankers

van de colon en de recto-sigmoïdale overgang (ICD-10-codes C18-C19) samengenomen in Vlaanderenb

tussen 1999 en 2008 60,8% was voor mannen en 62,1% voor vrouwen. De relatieve overlevingskansen

zijn iets hoger voor vrouwen dan voor mannen.

Tabel 1: Vijf- en tienjaarsoverleving voor invasieve colonkanker in het Vlaamse Gewest (1999-2008)

Colonkanker° Relatieve overleving* (%)

5-jaar 10-jaar

Vlaamse Gewest - vrouwen 62,1 58,5

Vlaamse Gewest - mannen 60,8 55,6

Bron: Stichting Kankerregister, http://www.kankerregister.org/. Opmerking: * De relatieve overleving wordt gemeten als de ratio tussen de vastgestelde overleving in een groep patiënten en de verwachte overleving in een vergelijkbare groep van individuen uit de algemene bevolking. ° De gegevens hebben enkel betrekking op colonkanker (ICD-10-codes C18-C19, m.a.w. colon en recto-sigmoïdale overgang/junctie).

De vijfjaarsoverleving voor invasieve colonkankers gediagnosticeerd in de periode 2004-2008 in heel

België is weergegeven in tabel 2. Tussen de verschillende regio's zijn er slechts kleine verschillen.

a De gedetailleerde TNM7-classificatie is te vinden in: Sobin LH, Gospodarowicz MK, Wittekind C (eds.) (2009).

TNM Classification of Malignant Tumours. Seventh edition. November 2009, Wiley-Blackwell. De Stichting

Kankerregister gebruikt de 5de editie van de TNM-classificatie tot en met incidentiejaar 2002, de 6de editie van

incidentiejaar 2003 tot en met 2009 en de 7de editie sinds incidentiejaar 2010. b Vergelijking van de cijfers voor België en het Vlaamse Gewest is hier niet aangewezen omdat voor de berekeningen

van de overlevingscijfers voor België de incidentiejaren 2004-2008 gebruikt worden, terwijl voor de cijfers voor

Vlaanderen een langere periode gebruikt wordt, nl. 1999-2008.

http://www.kankerregister.org/

5

Tabel 2: Vijfjaarsoverleving voor invasieve colonkanker bij mannen en vrouwen in België (2004-2008), per Gewest

Colonkanker° Relatieve overleving* (%)

Vrouwen Mannen

Brussel 64,3 59,9

Vlaanderen 64,5 62,5

Wallonië 64,9 62,5

België 64,6 62,3

Bron: Stichting Kankerregister, http://www.kankerregister.org/. Opmerking: * De relatieve overleving wordt gemeten als de ratio tussen de vastgestelde overleving in een groep patiënten en de verwachte overleving in een vergelijkbare groep van individuen uit de algemene bevolking. ° De gegevens hebben enkel betrekking op colonkanker (ICD10-codes C18-C19).

Figuur 4 illustreert dat de relatieve overleving bij colon- en rectumkanker sterk afhangt van het

tumorstadium bij diagnose: de hoogste overleving voor invasieve colonkankers wordt gevonden wanneer

de tumor gelimiteerd blijft tot de darmwand (5-jaarsoverleving van 91,2% voor mannen en 96,2% voor

vrouwen).

Figuur 4: Vijfjaarsoverleving voor colon- en rectumkanker voor mannen en vrouwen in België (2004-2008), per stadium

Colonkanker: relatieve 5-jaarsoverleving per pathologisch stadium

voor mannen voor vrouwen

Rectumkanker: relatieve 5-jaarsoverleving per pathologisch stadium

voor mannen voor vrouwen

Bron: Stichting Kankerregister, http://www.kankerregister.org/.

Opmerking: De relatieve overleving wordt gemeten als de ratio tussen de vastgestelde overleving in een groep patiënten en de verwachte overleving in een vergelijkbare groep van individuen uit de algemene bevolking. Vereenvoudigde stadiumindeling afgeleid van de TNM-classificatie. Stadium X = onbekend stadium.



6

Verspreiding van de kanker buiten de colonwand heeft belangrijke implicaties voor de overleving,

namelijk een daling van de 5-jaarsoverleving naar 56,5% en 58,1% in stadium III en een verdere daling

naar 19,1% en 19,8% in stadium IV, voor respectievelijk mannen en vrouwen. Rectumkanker heeft over

het algemeen een iets betere prognose dan colonkanker, behalve voor stadium IIc.

Uit onderzoek van de Organisatie voor Economische Samenwerking en Ontwikkeling blijkt dat de

relatieve vijfjaarsoverleving voor colorectale kanker in België (en Vlaanderen) goed scoort in vergelijking

met andere westerse landen. Op basis van gegevens voor de periode 2002-2004 is de overleving het

hoogst in de Verenigde Staten van Amerika, België en Canada. In het Verenigd Koninkrijk en Ierland is de

overleving duidelijk verlaagd.9 De EUROCARE-studie, die gebaseerd is op patiënten die in de periode

1995-1999 gediagnosticeerd waren en gevolgd werden tot december 2003, komt tot dezelfde

bevindingen.10

1.1.6 Ongunstige effecten van vroegopsporing, diagnose en behandeling

De ongunstige effecten van detecteerbare vroege of preklinische stadia, diagnose en behandeling van

dikkedarmkanker zijn:

Psychologische bijwerkingen van vroegopsporing: Een recente Deense studie onderzocht de

mogelijke psychologische neveneffecten van deelname aan dikkedarmkankeropsporing en toont aan

dat angst, depressie en somatisatie voorkomen bij een positieve FOBTd, maar geleidelijk verminderen.

Bij mannen namen angst, depressie en somatisatie af bij bevragingen op 3 maanden en 12 maanden na

de test. Bij vrouwen namen enkel de angstgevoelens beduidend af op 3 en 12 maanden na de test,

terwijl de scores voor depressieve gevoelens enkel afnamen tot 3 maanden na de test, zonder een

significant verschil vast te stellen tussen het moment van de test en de opvolging 12 maanden later.11

Een andere studie in het Verenigd Koninkrijk toonde aan dat aanvankelijk angstige deelnemers na

deelname aan het darmonderzoek (i.c. flexibele sigmoïdoscopie) opvallend minder angst en

bezorgdheid ervaarden.12 Adequate informatie en aangepaste communicatie kunnen psychologische

bijwerkingen ten gevolge van vroegopsporing, diagnose en/of behandeling significant reduceren.13

Ongunstige effecten van de medische onderzoeken voor vroegopsporing: Het opsporen van

dikkedarmkanker via een stoelgangstest of coloscopie kan leiden tot zowel vals-positieve als vals-

negatieve resultaten (zie 1.3.2.1). Bloedingen of perforatie van de darmwand zijn mogelijke

complicaties van een coloscopieonderzoek (perforatierisico 0,05%-0,1%; bloeding 0,2%). Er is een

heel kleine kans op overlijden als gevolg van een coloscopie: hoe groot deze kans is, is nog niet

bekend voor coloscopieën als gevolg van een bevolkingsonderzoek met een ontlastingstest, maar deze

kans ligt waarschijnlijk tussen 1 op de 400.000 en 1 op de 10.00014 en hangt onder andere af van de

aanwezigheid en ernst van de afwijkingen en de gezondheidstoestand van de patiënt.15

Bijwerkingen ten gevolge van de behandeling: De (neven)effecten van chemotherapie en/of

radiotherapie in de behandeling van dikkedarmkanker zijn zeer individueel. Sommige patiënten blijven

sociaal/professioneel actief, anderen ondervinden echter veel hinder van klachten zoals diarree,

misselijkheid, daling van de witte bloedcellen. Via ondersteunende maatregelen kunnen deze

bijwerkingen vrij goed onder controle worden gehouden. Bij een rectumcarcinoom wordt soms een

definitieve stoma aangelegd en bij een coloncarcinoom wordt meestal een tijdelijke stoma overwogen.

c Er zijn meer en meer aanwijzingen dat links- en rechtszijdige tumoren zich anders gedragen, mogelijks op

moleculaire basis. Dit zou een verklaring kunnen zijn voor de verschillen in prognose. d Deelnemers aan de studie vulden een verkorte versie van de symptomenchecklist SCL92 in met vragen gerelateerd

aan somatisatie, depressieve of angstgevoelens na mededeling van het FOBT-resultaat. De voor leeftijd gecorrigeerde

gemiddelde scores voor somatisatie, depressie en angst bedroegen respectievelijk 0.63, 0.64 en 0.61 (95%

betrouwbaarheidsinterval) wanneer een afwijkend resultaat van de FOBT werd vastgesteld. Na 3 maanden zakten de

scores naar 0.52, 0.47 en 0.40 respectievelijk en na 12 maanden bedroegen de scores 0.56, 0.54 en 0.38; behalve de

score voor angstgevoelens na 3 maanden waren deze scores niet significant.

7

Stoma's kunnen lekken, vragen verzorging en hebben een duidelijke invloed op seksuele contacten. In

geval van een dikkedarmoperatie is de spijsvertering nadien meestal enige tijd ontregeld, met mogelijk

verstopping of diarree, verminderde eetlust en gewichtsverlies tot gevolg, maar bij de meerderheid van

de patiënten komt dit vlot terug in orde. De meest voorkomende functionele beperkingen ten gevolge

van behandeling worden besproken in 1.2.2.1.

1.2 Dikkedarmkanker als probleem voor de volksgezondheid

1.2.1 Incidentie, prevalentie en mortaliteit

Dikkedarmkanker (ICD-10-codes C18-C20) is in Vlaanderen in 2010 de derde meest voorkomende

kanker bij mannen (14,1%) na prostaat- en longkanker en de tweede bij vrouwen (14,1%) na

borstkanker.16 Daarmee is de incidentie van dikkedarmkanker in Vlaanderen grotendeels vergelijkbaar

met die van de rest van West- en Noord-Europa.17 In 2010 werden in totaal 37.132 invasieve kankers

(exclusief non-melanoma'se) gediagnosticeerd bij mannen en vrouwen in Vlaanderen waarvan er 5.248

colorectale kanker waren. Dit betekent dat ongeveer één op de zeven kankers die in de Vlaamse populatie

vastgesteld worden dikkedarmkanker is.

Colorectale kanker komt meer voor bij mannen dan bij vrouwen. Zo kregen in 2010 in Vlaanderen 2.894

mannen de diagnose van colorectale kanker ten opzichte van 2.354 vrouwen. Dit komt overeen met een

voor leeftijd gestandaardiseerde incidentie (WSR) voor mannen van 45,2/100.000 persoonsjarenf en voor

vrouwen van 30,6/100.000 persoonsjaren (tabel 3).

Tabel 3: Nieuwe diagnoses van dikkedarmkanker in Vlaanderen (2010)

Aantal nieuwe

gevallen CR ESR WSR CRi (%)

Mannen 2.894 93,8 67,9 45,2 5,1

Vrouwen 2.354 74,3 44,9 30,6 3,5

Bron: Stichting Kankerregister, http://www.kankerregister.org/. Opmerkingen: CR: crude rate of bruto-incidentie (n/100.000 persoonsjaren). ESR: voor leeftijd gestandaardiseerde incidentie gebruik makend van Europese standaardpopulatie (n/100.000 persoonsjaren). WSR: voor leeftijd gestandaardiseerde incidentie gebruik makend van wereldstandaardpopulatie (n/100.000 persoonsjaren). CRi: cumulatief risico voor 0-74 jaar (%).

Figuur 5 toont aan dat dikkedarmkanker in Vlaanderen beduidend meer voorkomt bij mannen (groene

lijn) dan bij vrouwen (oranje lijn), met een stijgende trend voor beide geslachten.

Vijf op de 100 mannen en bijna 4 op de 100 vrouwen in Vlaanderen hebben het risico om vóór de leeftijd

van 75 jaar gediagnosticeerd te worden met invasieve dikkedarmkanker (zie tabel 3: cumulatief risico van

respectievelijk 5,1% en 3,5%). De incidentie van colorectale kanker stijgt met de leeftijd en begint toe te

nemen na de leeftijd van 35 jaar. De incidentietoename versnelt na de leeftijd van 40 jaar, zowel bij

mannen als vrouwen. De exponentiële toename bij mannen treedt op vanaf 50 jaar, bij vrouwen vanaf 55

jaar (zie bijlage 1).

e De non-melanoma huidtumoren worden niet mee gerekend in de incidentiecijfers omwille van verschillende

redenen: prognostisch zijn deze non-melanoma’s niet significant; de incidentie van non-melanoma's is heel hoog; de

registratie is onvolledig. Het mee opnemen van deze non-melanoma’s zou de incidentiecijfers vertroebelen. Ook in

andere worden de niet-melanoma’s niet meegeteld in de incidentiecijfers. f n/100.000 persoonsjaren = aantal personen met een nieuwe kankerdiagnose per 100.000 personen per jaar.


8

Figuur 5: Trend in incidentie van dikkedarmkanker bij mannen en vrouwen in België (2004-2010), per Gewest

Bron: Stichting Kankerregister, http://www.kankerregister.org/. Opmerkingen: Gegevens voor Vlaamse Gewest beschikbaar vanaf 1999, voor de andere gewesten en heel België vanaf 2004. WSR: Voor leeftijd gestandaardiseerde incidentie volgens wereldstandaardpopulatie.

In de periode 2001-2010 steeg de incidentie van colorectale kanker in Vlaanderen (figuur 6), met een

gemiddelde jaarlijkse toenameg van het aantal tumoren bij zowel mannen (EAPC: 0,88%, p = 0,018) als

vrouwen (EAPC: 0,93%, p = 0,036).

Figuur 6: Evolutie van de incidentie van dikkedarmkanker in Vlaanderen (2001-2010)

Bron: Stichting Kankerregister, http://www.kankerregister.org/. Opmerking: WSR: voor leeftijd gestandaardiseerde incidentie gebruik makend van de wereldstandaardpopulatie (n/100.000 persoonsjaren).

g Gemiddelde jaarlijkse toename van aantal tumoren = Estimated annual percent change = EAPC.

0,0

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

WS

R (

N/1

00,0

00)

Jaar

Colorectale kanker (C18-C20) : Leeftijdsspecifieke gestandaardiseerde incidentie per geslacht in Vlaanderen, 2001-

2010

Mannen Vrouwen

http://www.kankerregister.org/SKR


9

De prevalentie van kanker omvat alle personen die nog in leven zijn op een bepaalde datum en bij wie in

een voorbije periode een vorm van kanker is vastgesteld. Kankerprevalentie wordt zowel bepaald door

kankerincidentie als kankeroverleving. Zo zullen kankers met een hoge incidentie en een goede overleving

een hoge prevalentie hebben, terwijl kankers met hoge incidentie maar met een slechte overleving een lage

prevalentie hebben. De 5-, 10- en 15-jaarsprevalentiecijfers op 31/12/2010 voor het Vlaamse Gewest zijn

weergegeven in tabel 4 voor alle invasieve tumoren en in tabel 5 specifiek voor colorectale kanker. Naast

de globale cijfers zijn de prevalentiegegevens weergegeven per geslacht. De 5- en 10-jaarsprevalentie zijn

telkens werkelijke cijfers, terwijl de 15-jaarsprevalentie een schatting voor de laatste 3 jaar is.

Tabel 4: Prevalentie van alle invasieve tumoren in Vlaanderen (op 31/12/2010), voor verschillende periodes

5-jaar 10-jaar 15-jaar

Aantal personen (n) 110.316 180.833 226.207

Proportie (n/100.000) 1.756,8 2.879,8 3.602,4

Bron: Stichting Kankerregister, http://www.kankerregister.org/.

Op 31 december 2010 werd bij 1,7 % van de Vlaamse populaties in de 5 jaar hieraan voorafgaand de

diagnose van een invasieve tumor gesteld (tabel 4). Van deze 110.316 patiënten waren er 17.160 personen

waarbij een invasieve colorectale tumor gediagnosticeerd werd (tabel 5). Dit komt overeen met een 5-

jaarsprevalentie van 242 vrouwen per vrouwelijke populatie van 100.000 en 304 mannen per mannelijke

populatie van 100.000. Dit wil zeggen dat 0,2 % van de Vlaamse vrouwen en 0,3 % van de Vlaamse

mannen in de periode van 5 jaar voorafgaand aan 31/12/2010 de diagnose van colorectale kanker kreeg.

Tabel 5: Prevalentie van dikkedarmkanker in Vlaanderen (op 31/12/2010), per periode en geslacht

Geslacht 5-jaar 10-jaar 15-jaar

Aantal personen (n) Totaal mannen en vrouwen

17.160 26.288 31.478

Proportie (n/100.000) 273,3 418,6 501,3

Aantal personen (n) Mannen

9.447 14.311 17.049

Proportie (n/100.000) 304,8 461,7 550,0

Aantal personen (n) Vrouwen

7.713 11.977 14.445

Proportie (n/100.000) 242,5 376,6 454,2

Bron: Stichting Kankerregister, http://www.kankerregister.org/. Opmerking: Gegevens hebben betrekking op ICD-10-codes C18 tot C20.

De 5-, 10- en 15-jaarprevalentiecijfers voor colorectale tumoren op 31/12/2010 voor het Vlaamse Gewest

per leeftijdsgroep zijn weergegeven in tabel 6. De prevalentie stijgt aanzienlijk met de leeftijd: het

percentage van mensen die in de periode van 5 jaar voorafgaand aan 31/12/2010 de diagnose van

dikkedarmkanker kregen, stijgt van 0,04 % (30-49 jaar) naar 0,4 % (50-69 jaar) en loopt op tot 1,2 % (70

jaar en ouder).

Tabel 6: Prevalentie van colorectale kanker in Vlaanderen (op 31/12/2010), per periode en leeftijdsgroep

Leeftijdsgroep 5-jaar 10-jaar 15-jaar

Aantal personen (n) 0-29 jaar

125 166 185

Proportie (n/100.000) 5.9 7.8 8.7


722 971 1,077

Proportie (n/100.000) 41.1 55.3 61.3


5,925 8,472 9,615

Proportie (n/100.000) 385.3 550.9 625.2

Aantal personen (n) 70 jaar en ouder

10,388 16,679 20,601

Proportie (n/100.000) 1,222.0 1,962.0 2,423.3

Bron: Stichting Kankerregister, http://www.kankerregister.org/. Opmerking: Gegevens hebben betrekking op ICD-10-codes C18 tot C20.




10

Voor Vlaanderen zijn sterftecijfers beschikbaar t.e.m. 2010 en hieruit blijkt dat in 2010 in Vlaanderen

1.774 personen (981 mannen en 793 vrouwen) het leven verloren ten gevolge van dikkedarmkankerh.18

Tabel 7 toont de gegevens voor 2008i, met in Vlaanderen een bruto-sterfte van 27,9 per 100.000

persoonsjaren, vergelijkbaar met dat van gans België. Meer dan 96% van de personen die in 2008

overleden aan colorectale kanker waren ouder dan 50 jaar.

Tabel 7: Overlijdens te wijten aan colorectale kanker in België (2008), per gewest

Gewest Aantal CR WSR CRi (%)

Vlaanderen 1.722 27,9 10,6 1,05

Brussel 237 22,2 10,5 1,16

Wallonië 1.015 28,4 11,4 1,21

België 2.974 27,9 11,1 1,13

Bronnen mortaliteitscijfers: België: Algemene Directie Statistiek en Economische Informatie. Vlaanderen: Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid, Afd. Informatie en Ondersteuning, http://www.zorg-en-gezondheid.be/Cijfers/Cijfers-over-sterfte/). Brussel: Observatoire de la Santé et du Social de Bruxelles. Bulletins statistiques de décès. Wallonië: Ministère de la Communauté française – Direction générale de la Santé – Cellule des statistiques des naissances et des décès Bulletins statistiques de décès. Opmerkingen: CR: crude rate of bruto-mortaliteit (n/100.000 persoonsjaren). WSR: voor leeftijd gestandaardiseerde mortaliteit gebruik makend van de Wereld standaardpopulatie (n/100.000 persoonsjaren). CRi: Cumulatief risico voor 0-74 jaar (%). De overlijdensgegevens worden bekomen bij de verschillende instanties die verantwoordelijk zijn voor de registratie van overlijdens in de drie regio’s en België: voor de Vlaamse Gemeenschap komen de gegevens van inwoners van het Vlaamse Gewest die overlijden in Vlaanderen en Brussel van het Team Gegevensverwerking en Resultaatsopvolging: Statistiek van de doodsoorzaken.

In de periode 2001-2010 daalde de mortaliteit door colorectale kanker in Vlaanderen (figuur 7) significant

met een ietwat hogere gemiddelde jaarlijkse afname van het aantal sterftes bij mannen (EAPC: -1,76%, p

= 0,0002) dan bij vrouwen (EAPC: -1,49%, p = 0,0254)j. Er stierven gedurende deze periode elk jaar meer

mannen dan vrouwen aan colorectale kanker. Dat verschil was steeds statistisch significant. Voor elke 2

vrouwen die stierven aan colorectale kanker, stierven er 3 mannen aan deze aandoening.

Uit de mortaliteit-incidentieratiok voor 2010 (34%) blijkt dat in Vlaanderen een derde van de mannen

en de vrouwen met dikkedarmkanker eraan sterven.19

h Meest recente gegevens ontvangen van ADSEI op 6 juni 2013. Op de VAZG-website (http://www.zorg-en-

gezondheid.be/Cijfers/Ziekten/Kanker/Colorectale-kanker--mortaliteit-versus-incidentie/) worden respectievelijk

979 overlijdens bij mannen en 792 overlijdens bij vrouwen vermeld (dd. 8 juli 2013). i Op het ogenblik dat deze tabellen werden opgemaakt, waren de cijfers voor 2010 slechts deels beschikbaar, vandaar

dat deze tabel de cijfers voor 2008 toont. De aantallen van overlijdens per gewest waren gekend, en dus kon het

cumulatieve risico berekend worden, maar de WSR en CRi konden nog niet berekend worden omdat overlijdens per

leeftijdsgroep nog niet beschikbaar waren voor 2010. j Er is (nog) geen wetenschappelijke verklaring voor de significante daling van de sterfte door dikkedarmkanker, maar

vermoedelijk is de daling het gevolg van de sterke multidisciplinaire aanpak en nieuwe therapeutische mogelijkheden. k De mortaliteit-incidentieratio geeft een beeld van de globale overleving en wordt berekend als de verhouding van

het aantal overlijdens tot het aantal nieuwe kankergevallen in een jaar. Het gaat (meestal) niet om dezelfde personen,

eerder om mensen met gelijke diagnose. Zowel sterfte als incidentie worden verondersteld stabiel te blijven.

http://www.zorg-en-gezondheid.be/Cijfers/Cijfers-over-sterfte/

http://www.zorg-en-gezondheid.be/Cijfers/Cijfers-over-sterfte/

http://www.zorg-en-gezondheid.be/Cijfers/Ziekten/Kanker/Colorectale-kanker--mortaliteit-versus-incidentie/


11

Figuur 7: Evolutie van de mortaliteit door dikkedarmkanker in Vlaanderen (2001-2010)

Bronnen: België: Algemene Directie Statistiek en Economische Informatie (http://statbel.fgov.be/nl/statistieken/cijfers/bevolking/sterfte_leven/oorzaken/index.jsp). Vlaanderen: het Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid (http://www.zorg-en-gezondheid.be/Cijfers/) Opmerking: WSR: voor leeftijd gestandaardiseerde incidentie gebruik makend van de wereldstandaardpopulatie (n/100.000 persoonsjaren).

1.2.2 Beschrijving van de ziektelast

De totale economische impact van mortaliteit en morbiditeit ten gevolge van kanker wereldwijd bedroeg

in 2008 895 miljard USD. Long-, dikkedarm- en borstkanker namen met respectievelijk 188 miljard USD,

99 miljard USD en 88 miljard USD het grootste deel van de economische kost voor hun rekening.20 In

Europa alleen heeft kanker in 2009 in totaal 126 miljard euro kosten veroorzaakt, niet enkel wegens de

ziekenhuisuitgaven en de kosten voor geneesmiddelen (51 miljard euro) maar vooral wegens de kosten

omwille van productiviteitsverlies door vroegtijdige sterfte (geschat op 43 miljard euro), afwezigheid en

invaliditeit (geschat op 9,43 miljard euro) en de verzorgingstijd die familie en vrienden aan de zieke

spendeerden (geschat op 23,2 miljard). Longkanker (15% van de totale kosten ten gevolge van kanker),

borstkanker (12%) en dikkedarmkanker (10%) hebben ook in deze studie van de 27 EU-landen de

hoogste economische kost. Voor België werden de kosten ten gevolge van kanker op 3,2 miljard euro

geschat, waarvan 1 miljard euro voor gezondheidszorg (of 3% van alle uitgaven in de gezondheidszorg) en

meer dan 2 miljard euro ten gevolge van productiviteitsverlies en mantelzorg.21

De ziektelast (burden of disease) is de hoeveelheid gezondheidsverlies die veroorzaakt wordt door ziekten.

De ziektelast wordt uitgedrukt in DALY's (Disability-Adjusted Life-Years). De DALY kwantificeert

gezondheidsverlies en is opgebouwd uit twee componenten: de jaren verloren door vroegtijdige sterfte en

de jaren geleefd met ziekte. In hoge inkomenslanden bedroeg het geschatte verlies ten gevolge van

dikkedarmkanker 2.117,9 DALY's, d.i. levensjaren gecorrigeerd voor (lichamelijke en psychische)

beperkingen, of 85,6 miljard in economische waarde uitgedrukt.22 Voor West-Europa wordt de DALY

voor colorectale kanker geschat op een verlies van 298 en 211 gezonde levensjaren per 100.000 mannen

en vrouwen respectievelijk.23 Een Noorse studie berekende dat de diagnose van colorectale kanker leidt

tot een daling van inkomen van 18,7%.24

http://statbel.fgov.be/nl/statistieken/cijfers/bevolking/sterfte_leven/oorzaken/index.jsp

http://www.zorg-en-gezondheid.be/Cijfers/

12

In het Vlaamse Gewest zijn drie grote groepen van doodsoorzaken tezamen verantwoordelijk voor drie

vierde van de verloren potentiële jarenl. Veruit de meeste verloren levensjaren worden toegeschreven aan

kankers en andere nieuwvormingen (36,3% van alle doodsoorzaken voor mannen en 47,1% voor

vrouwen), daarna volgen hart- en vaatziekten en uitwendige doodsoorzaken (suïcides en ongevallen).25

Kankers en ischemische hartziekten zijn belangrijk wegens het grote aantal overlijdens dat zij veroorzaken

op latere leeftijd. Bij mannen zijn er verloren potentiële jaren ten gevolge van colorectale kanker vanaf de

leeftijd van 40 jaar, bij vrouwen reeds vanaf 30 jaar (figuur 8). In verhouding spelen verloren potentiële

jaren door colorectale kanker een belangrijkere rol bij vrouwen dan bij mannen (wat vooral te verklaren is

door longkanker waaraan momenteel beduidend meer mannen dan vrouwen sterven).

Figuur 8: Verloren potentiële jaren bij mannen en vrouwen ten gevolge van dikkedarmkanker in de leeftijdsgroep 1-74 jaar in het Vlaamse Gewest (2009-2010)

Mannen

Vrouwen

Bron: Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid. Online: http://www.zorg-en-gezondheid.be/Cijfers/Sterftecijfers/Algemene-sterftecijfers/Verloren-potentiele-jaren-oorzaken-per-leeftijd/ Opmerking: Gemiddeld leeftijdsspecifiek cijfer voor 'verloren potentiële jaren', berekend t.o.v. levensverwachting. De schaal op de figuren is tweemaal groter bij mannen dan bij vrouwen.

Voor het behandelen van dikkedarmkanker worden vooral chirurgie, radiotherapie en/of chemotherapie

voorgesteld, afhankelijk van het stadium waarin de ziekte zich bevindt en de algemene conditie en leeftijd

van de patiënt. De impact van de ziekte en deze behandelingen op de patiënt worden hier kort besproken.

1.2.2.1 Functionele beperkingen

De functionele beperkingen verschillen naargelang de voorgestelde behandeling van dikkedarmkanker:

In geval van een dikkedarmoperatie is het mogelijk dat een tijdelijk stoma wordt aangelegd om te

voorkomen dat de naad waar de twee delen van de darm aan elkaar gehecht zijn, gaat scheuren of

lekken. Bij patiënten met een tumor in het onderste deel van de endeldarm daarentegen, kan de anus

soms niet altijd worden behouden en moet er soms een blijvend stoma worden aangelegd. Sommige

patiënten zijn beter af met een stoma dan zonder, hoewel een stoma implicaties kan hebben voor

l 'Verloren potentiële jaren' worden berekend als het totaal aantal jaren dat in de bevolking verloren is gegaan door

voortijdige sterfte, d.i. sterfte voor een bepaalde leeftijd. Overlijdens van zuigelingen (minder dan 1 jaar) en van

mensen ouder dan 74 jaar worden niet meegeteld in de berekeningen door het Vlaams Agentschap Zorg en

Gezondheid.

http://www.zorg-en-gezondheid.be/Cijfers/Sterftecijfers/Algemene-sterftecijfers/Verloren-potentiele-jaren-oorzaken-per-leeftijd/


13

werkhervattingm. Werk- en werkplekaanpassingen zijn vaak nodig om het werk goed te kunnen

hervatten; de aanwezigheid van sanitaire voorzieningen in geval van darm- en blaasdisfunctie en een

rustige en schone plek waar een stoma verzorgd kan worden zijn cruciaal.26 Na een dikkedarmoperatie

is de spijsvertering meestal enige tijd ontregeld, met mogelijk verstopping of diarree, verminderde

eetlust en gewichtsverlies tot gevolg. In geval van chirurgie in het kleine bekken bij een

rectumcarcinoom kan dit ook gevolgen hebben voor de seksuele beleving.

In geval van radiotherapie: diarree, misselijkheid, een geïrriteerd gevoel bij het plassen, seksuele

stoornissen en vermoeidheid als mogelijke gevolgen.

In geval van chemotherapie en doelgerichte therapie: tijdelijke bijwerkingen zoals diarree, misselijkheid en

braken, verminderde eetlust, haaruitval, ontstoken mond, verhoogde kans op infecties door een tekort

aan witte bloedcellen, een doof of slapend gevoel en/of tintelingen in de handen en voeten.

Hoewel de functionele lichamelijke beperkingen verschillen, is vermoeidheid één van de vaak

voorkomende en langdurige lichamelijke bijwerkingen. Ondanks het feit dat veel vooruitgang is geboekt in

het begrijpen en beheren van vermoeidheid bij kankerpatiënten, toont een overzichtsstudie aan dat deze

vooruitgang hoofdzakelijk geboekt werd voor patiënten met primaire of adjuvante kankerbehandeling.

Prevalentiegegevens voor kankergerelateerde vermoeidheid suggereren dat dit symptoom niet goed

beheerd wordt bij patiënten met gevorderde kanker.27

Behalve de fysieke ongemakken die de medische behandeling meebrengt, kampen de meeste

kankerpatiënten met allerlei zorgen, angsten en onzekerheden. Psycho-sociale ondersteuning wordt

aangeboden door tal van patiëntenorganisaties, al dan niet specifiek toegespitst op kankerpatiënten.

1.2.2.2 Ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid

De gevolgen van diagnose en behandeling van dikkedarmkanker kunnen aanleiding geven tot frequente en

herhaalde afwezigheden van de patiënt tijdens de therapiemomenten of zelfs langdurig ziekteverzuim

tijdens de herstelperiode: de primaire behandelingen van kanker (chirurgie, radiotherapie, chemotherapie)

zijn heel zwaar en kunnen zowel lichamelijke als psychische gevolgen hebben, met arbeidsongeschiktheid

(en eventueel inkomensverlies) tot gevolg. Aangepast werk tijdens en na kankerbehandeling is soms

noodzakelijk.

Volgens binnen- en buitenlands onderzoek keert een meerderheid (60 à 80%) van de personen die kanker

overleven en die vóór de diagnose werkten, terug naar het werk.28 In een Zweedse cohortstudie werd het

ziekteverzuim gemeten als het totaal van de ziektedagen (beperkt in de tijd) en de dagen met een

permanent verlaagd werkvermogen. Kankerpatiënten in alle diagnosegroepen hadden significant meer

ziektedagen het jaar na de diagnose in vergelijking met de referentiegroep. Het grootste deel van het

ziekteverzuim bij kankerpatiënten werd verklaard door de stijging van het aantal ziektedagen, met 10 tot

12 keer meer ziektedagen na diagnose van respectievelijk rectum- en colonkanker in vergelijking met

overeenkomstige referentiegroepen. Het aantal ziektedagen met een permanent verlaagd werkvermogen

lag tot 3 keer hoger bij patiënten met dikkedarmkanker dan voor die van de referentiegroepen. Twee

maanden na de diagnose was meer dan 60% van de colonkankerpatiënten arbeidsongeschikt; van de

patiënten met rectumkanker was bijna 70% nog arbeidsongeschikt op 3 maanden na de diagnose.29 Een

Deense cohortstudie toonde aan dat terugkeer naar het werk daalt met een stijgend stadium bij diagnose

van dikkedarmkanker30, terwijl een Ierse studie concludeerde dat ongeveer 40% niet terugkeert naar het

werk na diagnose van dikkedarmkanker. De totale kost of verloren productiviteit per persoon met

dikkedarmkanker werd geschat op 205.847€ (uitgaande van pensionering op 65 jaar).31 Een Nederlandse

m Het percentage van patiënten met definitieve stoma na chirurgie kan eventueel berekend worden op basis van

IMA-gegevens, maar dit werd totnogtoe niet gedaan.

14

studien toonde dat bijna één derde van de patiënten die kanker (waaronder colorectale kanker)

overwonnen een veranderde werksituatie hebben na kanker; de meesten gingen halftijds werken of

stopten zelfs. Problemen met het sluiten van een ziekteverzekering, levensverzekering of woonlening

kwamen ook vaak voor.32 Volgens een andere Nederlandse cohortstudie keerde 64% van degenen die

kanker overwonnen terug naar het werk na 18 maanden, tegenover 24% na 6 maanden.33 Patiënten met

hematologische kankers en degenen die chemotherapie kregen, scoorden het laagst op vlak van fysieke

werkcapaciteit terwijl patiënten met urogenitale of gastro-intestinale kanker de hoogste scores van

werkcapaciteit behaalden.34

Voor vele patiënten is het moeilijk om meteen weer voltijds het werk te hervatten na kanker overwonnen

te hebben: volgens een studie in het Verenigd Koninkrijk had twee derde nog last van vermoeidheid en

gebrek aan vertrouwen bij de werkhervatting.35 In België bestaat in de privésector een systeem van

toegelaten arbeid zodat mensen hun werk deeltijds kunnen hervatten, maar extra beleidsondersteunde

overheidsmaatregelen zijn gewenst. De Vlaamse Liga tegen Kanker werkte daarvoor recent een pakket

met beleidsvoorstellen over werkhervatting na kanker uit.36

1.2.2.3 Levenskwaliteit

De prognose van dikkedarmkanker is afhankelijk van het stadium van de tumor: de globale

vijfjaarsoverleving in het Vlaamse Gewest bedraagt 62,1 voor vrouwen en 60,8 voor mannen. Een meer

geavanceerd stadium bij diagnose lijkt geassocieerd te zijn met een grotere negatieve impact op de

levenskwaliteit: de gezondheidsvoorkeuro en scores voor de gezondheidsgerelateerde levenskwaliteit waren

significant lager bij patiënten met stadium IV van colorectale kanker die poliklinisch behandeld werden in

een ziekenhuis in Hong Kong dan die met andere, minder ernstige stadia. Niettegenstaande de potentieel

negatieve invloed van de ziekte op de fysieke gezondheidsgerelateerde levenskwaliteit, stelde deze studie

ook vast dat de mentale gezondheidsgerelateerde levenskwaliteit van patiënten met dikkedarmkanker beter

was dan die van de algemene Chinese bevolking.37

Context en cultuur hebben uiteraard een invloed op wat als levenskwaliteit beschouwd wordt. De

lichamelijke en geestelijke gevolgen van kankerbehandelingen zoals chirurgie, radiotherapie en

chemotherapie kunnen de levenskwaliteit van de patiënt aantasten (zie boven), bijvoorbeeld door de zorg

voor de tijdelijke of definitieve stoma, de eventuele nood aan mantelzorg of thuisverpleging, de sociale

isolatie omwille van geurvrees,... In overleg met het multidisciplinaire team kan in Vlaanderen een

individueel, multidisciplinair revalidatieprogramma aangeboden worden dat een groter lichamelijk welzijn

en ondersteuning bij familiale, sociale en professionele wederopname beoogt. Dit programma bestaat uit

een combinatie van oefentherapiep, psychologische, sociale en relationele begeleiding en advies over de

juiste voeding en leefstijl; soms omvat dit programma ook informatiesessies over terugkeer naar werk.

Onderzoek over het effect van zo’n programma’s is schaarsq.38 Een recent overzicht van het Federaal

Kenniscentrum voor Gezondheidszorg toonde aan dat er weinig studies van goede kwaliteit zijn die het

effect van oefentherapie op patiënten tijdens of na chemo‐ en radiotherapieonderzoeken onderzoeken: er

bleek geen consistent bewijs te zijn voor de voordelen van oefentherapie op, bijvoorbeeld, levenskwaliteit,

maar fysieke training bleek ook niet schadelijk te zijnr.39

n Op basis van het Eindhoven Kankerregister, met bevraging van individuen met colorectale kanker of melanoma

tussen 1998 en 2007 of Hodgkin, non-Hodgkin lymfeklier of meervoudige myeloma tussen 1999 en 2008. o In deze studie gemeten als door een schaal van 6 items gaande van 0 (dood) tot 1(perfect gezond). p Oefentherapie of fysieke training wordt gedefinieerd als aërobe oefeningen (bv. wandelen, fietsen) en krachttraining

(bv. spierversterkende oefeningen). q Momenteel loopt in UZ Gasthuisberg een studie voor het RIZIV over revalidatieprogramma's bij patiënten met

gynaecologische kanker (Kanactief). r Werkhervatting als uitkomstmaat komt niet aan bod in dit rapport van het Federaal Kenniscentrum voor de

Gezondheidszorg.

15

1.2.2.4 Behandelingskosten

Kosten voor behandelingen zoals radiotherapie, chemotherapie, chirurgie en de voorafgaande consultaties

en opvolgingsbezoeken worden door de ziekteverzekering gedekt; de patiënt betaalt het remgeld.

De uitgaven voor kankerzorg zullen de komende jaren sterk blijven stijgen. Volgens een schatting van het

Amerikaanse National Cancer Institute zullen de kosten van de kankerbehandeling stijgen van 125 miljard

dollar in 2010 tot minstens 158 miljard dollar in 2020, een stijging met 27%, die deels te verklaren is door

de stijgende kankerincidentie ten gevolge van de veroudering van de bevolking, door de nieuwe

technologieën voor kankerdiagnose en -behandeling (radiotherapie en chirurgie), maar vooral door de

kankergeneesmiddelen.40 De nieuwe generatie doelgerichte kankerbehandelingen zal naar schatting 50 à

100.000 euros per patiënt kosten. Een studie van de Vlaamse Liga tegen Kanker boog zich over de

toekomstige betaalbaarheid van kankerbehandelingen in Vlaanderen en heeft enkele voorstellen m.b.t.

ontwikkeling van innovaties in de kankerbehandeling, toegankelijkheid van de innovaties en het gebruik

van de innovatie in de dagelijkse praktijk van de kankerbehandeling uitgewerkt.41

Het Onderzoeksinstituut voor Arbeid en Samenleving (HIVA) voerde in 2011 in opdracht van de

Vlaamse Liga tegen Kanker een onderzoek uit naar de medische en niet-medische kosten ten laste van

kankerpatiënten in België. Voor de kostenramingen werd de databank van medische verstrekkingen van de

Landsbond der Christelijke Mutualiteiten geraadpleegd. Rekening gehouden met eventuele tussenkomsten

en tegemoetkomingen van de ziekteverzekering, werd een raming gemaakt van de uitgaven aan medische

kosten die volledig ten laste vallen van de kankerpatiënten. Darmkanker en leukemie zijn de duurste

vormen van kanker, gevolgd door borst- en longkanker, terwijl prostaatkanker getypeerd wordt met de

laagste geregistreerde kosten ten laste van de patiënt. Na vergelijking van de medische kost van

kankerpatiënten met de controlegroep blijkt dat een gemiddelde kankerpatiënt uit de steekproef een

medische kost moet dragen die drie maal zo hoog ligt als de controlegroep. Regionale verschillen worden

voor het merendeel gedetecteerd in de hoogte van de eigen bijdrage van de kankerpatiënten uit het

Brussels Hoofdstedelijk Gewest. Naargelang de behandelingsfase is de omvang van de (netto-)medische

kosten ten laste van de kankerpatiënt in Vlaanderen verschillend:

In de prediagnostische fase (vanaf 3 maanden voor de diagnose) bedraagt de gemiddelde kost 125,1

euro per maand (voornamelijk voor heelkunde, kosten voor het ziekenhuisverblijf en speciale

prestaties);

In de acute fase (tot 6 maanden na de diagnose) zijn de kosten gemiddeld 215,9 euro/maand (voor

heelkunde, ziekenhuisverblijf en niet-terugbetaalbare farmaceutische prestaties);

In de chronische fase (vanaf einde acute fase tot twee jaar na diagnose) is er maandelijks nog een

gemiddelde kost van 43,6 euro per maand. De eigen bijdrage van de patiënt betreft in deze fase

voornamelijk raadplegingen, terugbetaalbare geneesmiddelen en heelkunde);

In de terminale fase (de laatste twee maanden voor het overlijden) is er een kost van gemiddeld 131,4

euro in de voorlaatste maand voor het overlijden en 126,4 euro in de laatste maand voor het

overlijden. De eigen bijdrage wordt in deze fase voornamelijk bepaald door de kosten van het

ziekenhuisverblijf, de niet-terugbetaalbare farmaceutische producten en de erelonen voor medische

permanentie.42,43

Tabel 8, met gegevens voor twee Europese landen, toont aan dat de totale kost van behandeling van

dikkedarmkanker (dus niet enkel de kost ten laste van de patiënt zoals in de studie hierboven) gerelateerd

is aan het stadium van diagnose en stijgt tot aan stadium III:

s Dit is een ruwe schatting, gebaseerd op een prevalentie van 50 à 100.000 kankerpatiënten met een nog niet-

ingevulde medische nood, indien die elk één doelgerichte behandeling zouden krijgen aan de huidige prijzen. De

huidige prijs van een behandeling van een patiënt gedurende 1 jaar met een innovatief geneesmiddel bedraagt

ongeveer €50.000. (www.riziv.be).

16

in Frankrijk bedroeg de gemiddelde directe kost voor behandeling van dikkedarmkanker tijdens het

eerste jaar na diagnose 24.966 € (standaardfout: 1.195 €), zonder significant verschil van de totale

kosten voor geslacht, leeftijd, kankerlocatie of gezondheidszorgpatroon. Het stadium was de enige

significante factor die de behandelingskost van dikkedarmkanker beïnvloedt. Ziekenhuiskosten

vertegenwoordigden de grootste economische last (55,2%), gevolgd door medische aankopen

(24,4%), poliklinische zorg (17,8%) en transport (2,5%).

in Ierland bedroeg de gemiddelde kost voor behandeling van colorectale kanker in de vijf jaren na

diagnose 39.607 €. De gemiddelde kosten waren 16% hoger voor rectale (43.502 €) dan voor

colonkanker (37.417 €). De kostenramingen stegen vooral door het opnemen van gegevens over

herval en door het gebruik van chemotherapeutische middelen.

De enigszins hogere kostenramingen van de Ierse studie worden verklaard doordat de kosten van herval

van de ziekte, die een belangrijk onderdeel van de geschatte kosten voor stadium II- en III-tumoren

vormen, werden opgenomen. Bovendien berekende de Franse studie de kosten van één behandelingsjaar

tegenover vijf jaren in de Ierse studie.

Tabel 8: Geschatte behandelingskost per stadium van diagnose van dikkedarmkanker

Stadium Definitie van de kost Land Jaar van berekening

⧣ Patiënten in de studie

Bron

Gemiddelde kost voor het jaar na de diagnose*

Stadium I 17.596€ (SE:1.516€) Frankrijk 2004 384 Clerc et al.

200844 Stadium II 20.472€ (SE:1.667€)

Stadium III 29.013€ (SE:2.814€)

Stadium IV 35.059€ (SE:2.984€)

Gemiddelde kost voor behandeling en nazorg gedurende 5 jaren**

Stadium I 23.688€ (20.900€-28.590€) Ierland 2008 1.498 Tilson et al.

201245 Stadium II 37.180€ (30.285€-48.032€)

Stadium III 48.835€ (32.774€-42.962€)

Stadium IV 36.602€ (33.843€-48.980€)

Opmerking: SE: Standaardfout. * Kosten van behandeling werden gedefinieerd als de som van alle gezondheidsuitgaven tijdens de 12 maanden na de datum van diagnose. ** Kosten in verband met de diagnose, behandeling en follow-up van colorectale kanker werden geschat (met inbegrip van ziekenhuiskosten, onderzoeken, laboratoriumtests, radiotherapie, chemotherapie). Deze kostenramingen werden gecombineerd om de gemiddelde kosten per persoon voor behandeling van colorectale kanker over een 5-jaar tijdshorizon te verkrijgen. Een periode van 5 jaren werd gekozen, omdat dit de normale periode van follow-up voor colorectale kanker in Ierland is.

Afhankelijk van de bovenvermelde lichamelijke en psychische bijwerkingen zoeken patiënten naar

individuele begeleiding of steun bij lotgenoten. Tot 80% van alle kankerpatiënten gaan, naast de klassieke

behandeling, op zoek naar aanvullende of alternatieve therapieënt, waarvan ze de kosten (meestal) volledig

zelf moeten dragen. De kost van deze behandelingen is onmogelijk te bepalen, omdat het gebeurt zonder

controle.

1.3 Mogelijkheden tot preventie van dikkedarmkanker

1.3.1 Dikkedarmkanker voorkomen

Primaire preventie of gezondheidsbevordering is gericht op het voorkomen van of interfereren met

een aantal oorzakelijke factoren. Het beperken van risicofactoren van kanker kan helpen om bepaalde

vormen van kanker te voorkomen. Verschillende studiesu tonen aan er een verband is tussen colorectale

kanker en een tekort aan vezelinname, roken, te veel vetinname, overgewicht, te veel alcohol en te weinig

t Hierover zijn geen referenties beschikbaar. De personen die de Kankerfoon van de Stichting tegen Kanker

contacteren stellen wel vaak vragen over niet-klassieke kankerbehandelingen (geen precieze cijfers beschikbaar). u Zie referenties 46 tot en met 58.

17

fysieke activiteit of lichaamsbeweging. De impact ervan op de incidentie van colorectale kanker is niet

duidelijk en moeilijk te becijferen. Ondanks het ontbreken van cijfers over de impact op incidentie is het

algemeen aanvaard om ter preventie van colorectale kanker volgende gezondheidsbevorderende

boodschappen mee te geven aan het brede publiek:

Doe regelmatig een matige tot intensieve fysieke activiteit (minstens een half uur per dag)

Rook niet

Eet vezelrijk, voldoende magere zuivelproducten, groenten en fruit

Vermijd rood en bereid vlees, dierlijke vetten en suikers

Beperk alcohol tot maximum 1 consumptie per dag

Vermijd overgewicht.

De Europese Code voor Kankerbestrijding benadrukt deze boodschappen ook (zie 2.1).

Factoren die het risico op dikkedarmkanker verhogen of beschermend werken zijn:

Factoren die het risico op CRC verhogen:

Overmatig alcoholgebruik: evidentie duidelijk uit observatiestudies.46,47,48

Roken van sigaretten: evidentie duidelijk voor verhoogde incidentie en mortaliteit van CRC.49

Obesitas: evidentie duidelijk voor verhoogde incidentie en mortaliteit van CRC.50,51,52

Factoren die het risico op CRC verminderen:

Fysieke activiteit: duidelijke evidentie voor verminderde incidentie van CRC.53

Voeding: een vet- en vleesarme voeding met hoog gehalte van vezels, fruit en groenten. Op dit

ogenblik zijn de resultaten niet eenduidig dat door een voeding met laag vet- en vleesgehalte en

rijk aan vezels, fruit en groenten waarmee begonnen wordt op volwassen leeftijd het risico op

CRC in klinisch belangrijke mate doet afnemen. Maar er is wel een uitgebreide studie waarin het

risico op distale colonkanker lager was met een hoger verbruik van fruit en groenten.54 Omdat

van dergelijke maatregel geen schadelijke effecten zijn aangetoond en deze een positief effect

heeft op diverse andere aandoeningen kan die maatregel wel in de algemene preventieboodschap

worden opgenomen.

Calciumsuppletie: er is onvoldoende bewijs dat calciumsuppletie het risico op dikkedarmkanker

doet afnemen.55 In drie randomised control trials (RCT) werd wel een verminderd recidief van

adenoma aangetoond door calciumsupplementen56, maar calcium zonder vitamine D in doses van

1.000 tot 1.200 mg/dag verhoogt het risico op myocardinfarct. Calciumsuppletie met vitamine D

in doses lager dan 1 000 blijkt minder schadelijk.57

In tabel 9 volgt een samenvatting van de preventiemaatregelen en risicofactoren voor colorectale kanker,

gebaseerd op het Colorectal Cancer Report van 2011.58

Tabel 9: Preventiemaatregelen en risicofactoren voor dikkedarmkanker

Verminderd risico Verhoogd risico

Overtuigend bewijs Fysieke activiteita,b Vezelrijke voedingc

Rokend Rood vleese Bereid vleesf Alcoholische dranken (mannen)g Lichaamsvet Abdominaal vet Lengte op volwassen leeftijdh

Waarschijnlijk Look Melki Calcium

Alcoholische dranken (vrouwen)

Beperkte gegevens - suggestief Niet-zetmeel groenten Fruit Voedingsmiddelen die vitamine D bevatten

Voedingsmiddelen die ijzer bevatten Kaas Voedingsmiddelen die dierlijke vetten bevatten

18

Verminderd risico Verhoogd risico

Voedingsmiddelen die suikers bevatten

Beperkte gegevens - geen conclusies

Vis – glycemische index – foliumzuur – vitamine C – vitamine E – selenium – laag vetgehalte - voedingspatroon

Bron: World Cancer Research Fund / American Institute for Cancer Research (2011). Continuous Update Project Report. Food, Nutrition, Physical Activity, and the Prevention of Colorectal Cancer. Opmerkingen: a Fysieke activiteit van diverse soort: beroepshalve, huishoudelijk, transport en vrije tijd. b Bewezen voor colonkanker, onvoldoende bewijs voor rectumkanker. c Hiertoe behoren zowel van nature uit vezelrijke voedingsstoffen als voedingsmiddelen waaraan vezels zijn toegevoegd. d Roken werd in de tabel van het Colorectal Cancer Report niet opgenomen maar uit diverse studies blijkt dat het risico op CRC hoger ligt bij rokers. e Rood vlees omvat rund, varken, lam en geit. f Het gaat om vlees dat werd gerookt, gezouten of waaraan chemische bewaarmiddelen zijn toegevoegd. g Er zijn minder gegevens beschikbaar voor vrouwen dan voor mannen. Uit de bestaande data blijkt het effect sterker bij mannen. h De lengte op volwassen leeftijd verandert waarschijnlijk niet rechtstreeks het risico. Het is eerder een merker voor genetische, omgevings-, hormonale en nutritionele factoren die van invloed zijn op de groei vanaf de conceptie tot het bereiken van de volwassen lichaamslengte. i Koemelk. De gegevens zijn vooral afkomstig van populaties met een hoog inkomen, waar calcium kan worden beschouwd als een merker voor melk- en zuivelverbruik. Melk kan een beschermend effect hebben via een hogere inname van calcium. Doelmatigheid: bovenstaande studies tonen aan dat primaire preventiemaatregelen de kans op dikkedarmkanker wellicht verkleinen, maar onvoldoende zijn om gevallen van dikkedarmkanker te vermijden.

1.3.2 Dikkedarmkanker tijdig opsporen

1.3.2.1 Screening

Volgens de aanbevelingen van de Europese Commissie (2011) is een georganiseerde screening naar

colorectale kanker met gebruik van een stoelgangstest volgens de geldende kwaliteitsnormen te verkiezen

boven het niet organiseren van een screening (zie ook 2.1).59 Indien screeningsonderzoek georganiseerd

verloopt voor de ganse of gedeeltelijke populatie spreekt men van bevolkingsonderzoek. In dit geval zijn

er kwaliteitscontroles op de verschillende stappen in het proces en wordt een hoge participatie van de

doelgroep nagestreefd, aangezien dit niet enkel voor de kosten maar ook voor de maatschappelijke

relevantie van het bevolkingsonderzoek belangrijk is. Een precieze grens hiervoor is arbitrair maar ligt

waarschijnlijk in de buurt van 40 à 50%.60

Recent onderzoek op basis van gegevens uit elf Europese landen toonde aan dat bij screening op

dikkedarmkanker met een eenvoudige stoelgangstest het risico op overdiagnose erg laag is, terwijl het vele

levens redt. Hoe meer mannen en vrouwen gescreend werden op dikkedarmkanker, hoe meer het

sterftecijfer daalde.61 Een recente follow-upstudiev onderzocht de langetermijnsterfte na screening op

dikkedarmkanker en stelde vast dat het effect van screening met een fecaal occultw bloedtest op (minder)

sterfte ten gevolge van dikkedarmkanker na 30 jaar blijft, maar dat de screening geen invloed heeft op

andere sterfteoorzaken. De reductie van sterfte door dikkedarmkanker was groter voor mannen dan voor

vrouwen die tweejaarlijks gescreend werden.62

Bij de meerderheid van de personen die zich laat screenen via een stoelgangstest stelt men geen

dikkedarmkanker vast, wat betekent dat deze deelnemers geen direct persoonlijk gezondheidsvoordeel van

deelname aan het bevolkingsonderzoek zullen hebben. De belangrijkste nadelen van systematische

v In de Minnesota Colon Cancer Control Study, werden 46.551 deelnemers van 50 tot 80 jaar oud willekeurig toegewezen

aan gebruikelijke zorg (controle) of verwezen naar jaarlijkse of tweejaarlijkse screening met een bloedtest op basis

van stoelgang. Screening werd uitgevoerd van 1976 tot 1982 en van 1986 tot 1992. Gedurende de 30 jaar van follow-

up overleden 33.020 deelnemers (70,9%), waarvan 732 sterfgevallen werden toegeschreven aan colorectale kanker. w Een occult bloedtest is een test in ontlasting waarbij de ontlasting wordt onderzocht op de aanwezigheid van

spoortjes (occult) bloed die met het oog niet zichtbaar zijn. Online: http://nl.wikipedia.org/wiki/Occult-bloedtest.

http://nl.wikipedia.org/wiki/Occult-bloedtest

19

kankerscreening zijn de vals-positieven, de vals-negatieven, de vermijdbare behandelingen, en de

testgebonden risico’s:

De vals-positieven tengevolge van een niet-neoplastische bloeding: Een vals-positief resultaat

verwijst naar een persoon met een afwijkend screeningsresultaat waardoor een coloscopie

noodzakelijk wordt maar die uiteindelijk niet in een diagnose van colorectale kanker resulteert.

Belangrijk is de prevalentie van complicaties van de subsequente coloscopie. In het

bevolkingsonderzoek van het Verenigde Koninkrijk, de NHS Bowel Cancer screening programme, wordt

elke twee jaar een stoelgangstest aangeboden aan alle 60-74 jarigen en worden de positief-gescreenden

doorverwezen voor een coloscopie63. In 0,13% van de coloscopieën (n=38.168) werd een bloeding

vastgesteld waarvoor transfusie, een interventie of verlengde opname (minstens 3 nachten) nodig was.

In 0,09% trad een perforatie op. In 0,03% leidde de complicatie tot een opname van minstens 3

nachten of een heelkundige ingreep. In geen enkel geval leidde de coloscopie tot een overlijden.

Tenslotte moet vermeld worden dat een afwijkend (d.i. positief) screeningsresultaat leidt tot

psychologische stress. Dit heeft echter geen of beperkte klinische of langetermijngevolgen (zie ook

1.1.6).64

De vals-negatieven: Een intervalkanker is een primaire colorectale kanker die vastgesteld wordt

binnen het normale screeningsinterval bij een persoon die een negatieve screeningstest had of

waarvan de coloscopie geen kanker heeft aangetoond. Door het optreden van intervalkankers wordt

een aantal personen dus onterecht gerustgesteld. Intervalkankers zijn belangrijke indicatoren van de

kwaliteit van een bevolkingsonderzoek en een voorspeller van het succes om de mortaliteit te

reduceren. Intervalkankers kunnen echter de novo ontstane kankers zijn die ontstaan door een

specifiek biologisch karakter. Sommige intervalkankers worden echter gemist door de stoelgangstest

of de daaropvolgende coloscopie (door een slechte voorbereiding bijvoorbeeld).65 Het bepalen van

het kwantitatieve afkappunt van de stoelgangstest bepaalt de balans tussen vals-positieve resultaten en

intervalkankers. Hoe lager het afkappunt ligt, hoe meer personen een (vals) positief resultaat zullen

ontvangen maar hoe minder intervalkankers zullen gediagnosticeerd worden. In het

bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker van het Verenigde Koninkrijk (2007-2010) waren één op

vier van alle gediagnosticeerde colorectale kankers intervalkankers.66 De Europese aanbevelingen

hebben hiervoor geen norm gedefinieerd. Een andere reden voor vals-negatieve resultaten is de

sensitiviteit van de hemoccult die tussen 46% en de 92% ligt67. Indien de test eenmalig wordt

uitgevoerd, is de sensitiviteit 50% maar deze stijgt als de test jaarlijks of tweejaarlijks wordt uitgevoerd

gedurende een langere periode (8-13 jaar). Slechts twee derde van de colorectale kankers bloedt in de

loop van één week. Als de tumor niet bloedt in de week vóór de stoelgangstest wordt uitgevoerd, zal

de test vals-negatief zijnx.

De vermijdbare behandelingen: Overdiagnose en overbehandeling worden vaak genoemd als de

belangrijkste negatieve effecten van screening. Deze termen verwijzen naar de diagnose en

behandeling van kankers die nooit symptomen zouden hebben veroorzaakt. Overdiagnose betekent

dat een screeningsgedecteerde kanker niet klinisch tot uiting zou gekomen zijn tijdens het verdere

leven van de patiënt. Het is immers plausibel dat screening op dikkedarmkanker leidt tot de diagnose

van occulte tumoren die spontaan zouden regresseren. In geval van een positieve stoelgangstest zal

vervolgonderzoek aangewezen zijn, bij voorkeur door een coloscopie. Extra doorverwijzingen naar

coloscopie ten gevolge van het bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker zijn onvermijdbaar.

Omdat coloscopie bovendien tegelijk een screenings- en behandelingsinstrument is, is toenemend

gebruik van coloscopie bij vermoeden van dikkedarmkanker reëel.

De testgebonden risico’s: Er zijn geen testgebonden risico’s verbonden aan de stoelgangstest. Het

uitvoeren ervan leidt niet tot morbiditeit.

x Online: http://www.domusmedica.be/documentatie/richtlijnen/overzicht/colorectalekanker/633-methoden.html.

http://www.domusmedica.be/documentatie/richtlijnen/overzicht/colorectalekanker/633-methoden.html

20

De mogelijke nadelen ten gevolge van kankerscreening worden echter zelden gekwantificeerd: uit analyse

van 57 gerandomiseerde onderzoeken met controlegroepy bleek dat enkel overdiagnose en vals- positieven

gekwantificeerd werden (in respectievelijk 7% en 4% van de onderzoeken)z. Het effect van

kankerscreening op (daling van de) sterfte ten gevolge van kanker wordt gemeld in 89% van de

onderzoeken. Het ontbreken van gekwantificeerde informatie over de nadelen van screening, maakt het

vaak moeilijk of onmogelijk om na te gaan of de voordelen opwegen tegen de nadelen in het

kankeronderzoek.68

Een rapport van het Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg over colorectale kanker

concludeerde in 2006 dat in België een tweejaarlijks georganiseerd screeningsprogramma met een

stoelgangstest en waarbij alle organisatorische randvoorwaarden vervuld zijn een kosteffectieve interventie

is indien elke afwijkende test opgevolgd wordt door een coloscopie.69

Doelmatigheid: Uit het pilootonderzoek dikkedarmkankeropsporing (zie 3.3.1) werd besloten dat het haalbaar is om

een bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker op Vlaams niveau te organiseren. Uit de resultaten blijkt dat zowel de

procesevaluatie als de effectevaluatie als positief kunnen worden beschouwd, d.w.z. dat de doelgroep het proces (uitnodiging, de

stoelgangstest met gebruiksaanwijzing, informatiebrochure, …) gunstig beoordeelt en dat de participatiegraad een zeer

aanvaardbaar niveau bereikt.70 Recente studies en de Europese aanbevelingen wijzen op de gunstige effecten van

dikkedarmkankeropsporing met een stoelgangstest op mortaliteit en op de hoge(re) overlevingskans als dikkedarmkanker in

een vroeg stadium ontdekt wordt. Opsporing van kanker houdt echter ook mogelijke risico's en nadelen in voor het individu

dat zich laat screenen, maar de baten voor de doelgroep zijn groter dan de nadelen en kost.

1.3.2.2 Bewustwording van vroege symptomen

Het persoonlijk aanschrijven van de doelpopulatie biedt de mogelijkheid om iedereen correct te

informeren over de mogelijkheden die bestaan i.v.m. de vroegopsporing van kanker. Elk individu kan een

geïnformeerde keuze maken om al dan niet deel te nemen aan het opsporingsprogramma.

Interventies die bewustwording voor vroege symptomen in het kader van bevolkingsonderzoek naar

kanker kunnen verhogen, werden reeds getest en richtten zich zowel op de personen uit de doelgroep als

op de zorgvertrekker. Voor het informeren over preventie van dikkedarmkanker, bijvoorbeeld door

deelname aan bevolkingsonderzoek, beveelt de Community Preventive Services Task Force o.a. het sturen

van herinneringsbrieven, het gebruik van kleine mediaaa en één-op-één-vorming door

gezondheidsadviseurs of vrijwilligers aan.71 Interventies waarvoor onvoldoende bewijs is of die worden

y Studies over verschillende vormen van kankerscreening werden geëvalueerd: borstkankerscreening met

mammografie, zelfonderzoek of klinisch onderzoek; screening op colorectale kanker met sigmoïdoscopie of

coloscopie, fecaal occult bloedtesten, of virtuele coloscopie; leverkankerscreening met echografie, α-fetoprotein, of

een combinatie; screening op longkanker met borstradiografie of een lage dosis spiraalcomputertomografie van de

borst; screening op eierstokkanker met echografie, serologische markers, of een combinatie; mondkankerscreening

met visuele inspectie; prostaatkankerscreening met prostaatspecifiek antigeen, digitaal rectaalonderzoek, of een

combinatie; en teelbalkankerscreening met zelf- of klinisch onderzoek. z Zeven soorten "schade/nadeel" ten gevolge van kankerscreening werden opgenomen in de analyse: (1)

overdiagnose, (2) vals-positieve bevindingen, (3) somatische complicaties veroorzaakt door screening of follow-

upprocedures, (4) negatieve psychosociale gevolgen veroorzaakt door de screeningstest of follow-upprocedures, (5)

extra aantal deelnemers onderworpen aan invasieve procedures, (6) overlijden ongeacht de oorzaak (die zou kunnen

toenemen indien invasieve follow-upprocedures of substantiële overdiagnose en overbehandeling opgenomen

worden) en (7) terugtrekkingen uit het bevolkingsonderzoek omwille van de bijwerkingen. aa Video's en drukwerk zoals brochures en nieuwsbrieven kunnen mensen bijkomende informatie geven en

motiveren om deel te nemen aan bevolkingsonderzoek naar kanker. Deze media worden best verspreid in de

woonomgeving of binnen het zorgsysteem.

21

afgeraden worden ook opgelijst. Studies die de doelmatigheid van "informed decision-making"-interventies in

Vlaanderen testen zijn niet beschikbaar.

Doelmatigheid: Behalve het doen nadenken over het maken van een keuze van al dan niet deelnemen, kan een

georganiseerd programma de doelpopulatie indirect ook meer bewust maken voor het herkennen van vroegtijdige symptomen en

een gezondere leefstijl.

1.4 Conclusie voor het beleid

Het cumulatief risico voor colorectale kanker in Vlaanderen is 5,1% voor mannen en 3,5% voor vrouwen,

wat betekent dat één op 20 mannen en één op 28 vrouwen vóór de leeftijd van 75 jaar geconfronteerd

wordt met de diagnose van dikkedarmkanker. De vijfjaarsoverleving van dikkedarmkanker in het Vlaamse

Gewest bedraagt momenteel 60,8% voor mannen en 62,1% voor vrouwen. Preventie door een gezonde

leefstijl te bevorderen en door een goed georganiseerd bevolkingsonderzoek (BVO) aan te bieden zijn de

beleidsmaatregelen die binnen het bereik van de overheid vallen en die bijdragen tot het beperken van het

aantal gevallen, ernstige behandelingssequelen en sterftes door dikkedarmkanker.

2. (Inter)nationale beleid inzake kankerpreventie

2.1 Europese en internationale aanbevelingen

De derde editie van de Europese Code voor Kankerbestrijding bevat elf concrete wetenschappelijk

onderbouwde aanbevelingen voor burgers om kanker te voorkomen en de algemene gezondheid te

bevorderen.72 De eerste zeven aanbevelingen focussen op een gezonde leefstijl, de drie volgende bevelen,

voor bepaalde leeftijdsgroepen, screeningsonderzoeken aan voor baarmoederhals-, borst- en

dikkedarmkanker en de laatste beveelt vaccinatie aan tegen hepatitis Bbb.

Reeds in november 1999 werd op Europees niveau door het Raadgevende Comité voor Kankerpreventie

een consensus bereikt over de opsporing van, baarmoederhals-, borst- en dikkedarmkanker via

georganiseerde screeningsprogramma’s met persoonlijke uitnodiging van de doelgroep en

kwaliteitswaarborgingcc.73 Op 2 december 2003 keurden de Europese ministers bevoegd voor

gezondheidsbeleid de Council Recommendation on Cancer Screening goed, een aanbeveling voor georganiseerde

kankeropsporing van baarmoederhals-, borst- en dikkedarmkanker, met een beschrijving van

kwaliteitsvereisten waaraan bevolkingsonderzoeken naar kanker in Europa zouden moeten voldoen.74 De

Europese aanbeveling bestond erin om, indien een land een screeningsprogramma voor dikkedarmkanker

zou implementeren, de screening uit te voeren aan de hand van het opsporen van bloed in een

stoelgangstaal bij alle inwoners van 50 tot en met 74 jaar. In 2010 verschenen Europese aanbevelingen

over screening naar dikkedarmkanker, die de Europese aanbeveling van 2003 herbevestigen en die een

uitgebreid overzicht geven van de wetenschappelijke evidentie van de modaliteiten waaruit een

screeningsprogramma bestaat.75

In mei 2005 nam de Algemene Vergadering van de Wereldgezondheidsorganisatie een resolutie

(WHA58.22) aan waarin de lidstaten worden opgeroepen om de strijd tegen kanker te intensifiëren door

nationale programma’s voor kankerpreventie en -bestrijding te ontwerpen of te versterken.76 De

Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) ontwikkelde de daarop volgende jaren modules voor de

bb Momenteel wordt een revisie van de huidige code en een evaluatie van de impact van de in de code aanbevolen

preventiemaatregelen voorbereid. cc Aanbevelingen inzake de kankerscreening in de Europese Unie, voorbereid door het Raadgevend Comité voor de

kankerpreventie na de conferentie over screening en de vroegtijdige opsporing van kanker, Wenen 18-19 november

1999 werden niet gepubliceerd, maar zijn op verzoek verkrijgbaar bij het directoraat-generaal Gezondheid en

Consumentenbescherming van de Europese Unie.

22

basiscomponenten van kankerbestrijding: preventie, vroege detectie, diagnose en behandeling, en

palliatieve zorg, nog aangevuld met een module over planning van kankercontroleprogramma’s en één

over beleidsontwikkeling en effectieve implementatie van deze programma’s.77 In haar actieplan 2008-

2013 voor het terugdringen van niet-overdraagbare ziekten stelt de WHO dat “tegen het jaar 2020

morbiditeit, ziekte, gebrekkigheid en vroegtijdige sterfte ten gevolge van chronische ziekten moeten

teruggedrongen worden tot het laagst mogelijk niveau”, en meer bepaald dat “de sterfte ten gevolge van

kankers bij mannen en vrouwen van minder dan 65 jaar gemiddeld met 15% moet teruggedrongen

worden”.78 De International Agency for Research on Cancer (IARC) werd reeds in mei 1965 opgericht, eveneens

door middel van een resolutie van de Algemene Vergadering van de Wereldgezondheidsorganisatie. Als

WHO-agentschap doet IARC onderzoek naar de oorsprong en preventie van kanker en voert het

epidemiologische en toxicologische onderzoeken uit. De IARC Screening Group publiceert gegevens en

informatie over de nauwkeurigheid, reproduceerbaarheid, (kosten)effectiviteit, voordelen en schadelijke

effecten van screeningsmogelijkheden.

In navolging van de publicatie "Communication on Action Against Cancer: European Partnership" door

de Europese Commissie werd in 2009 het Europese Partnerschap voor Actie tegen Kanker (EPAAC)

opgericht.79 Het partnerschap brengt verschillende belanghebbenden samen in hun gezamenlijke

inspanningen voor de preventie en bestrijding van kanker. In een eerste fase, tot begin 2014, wordt het

EPAAC-werk in samenwerking met de partners uitgevoerd en medegefinancierd door het EU-

gezondheidsprogramma. Een eerste workshop in maart 2012 werd gewijd aan de huidige status en

belemmeringen in de uitvoering van bevolkingsonderzoeken naar dikkedarmkanker in Europa en leverde

volgende aanbevelingen op:80

1) Voor bevoegde organen die bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker wensen te implementeren of

te verbeteren:

Het ontwikkelen van een robuuste en pragmatische sensibiliseringsstrategie voor de burgers is de

sleutel tot succes om de participatiegraad te verhogen;

Om de doelgroep volledig te informeren en sensibiliseren zijn goed opgeleide

gezondheidswerkers nodig, die regelmatig opleiding krijgen over de specifieke testen en aanpak

van het bevolkingsonderzoek;

Het is zeer belangrijk om passende indicatoren te identificeren en te gebruiken om de effectiviteit

van het bevolkingsonderzoek te bepalen;

Het is belangrijk om de algemene samenwerking en uitwisseling van kennis en ervaringen te

bevorderen, zowel tussen als binnen landen, en gericht op de relatieve sterktes en zwaktes van de

verschillende bevolkingsonderzoeken naar dikkedarmkanker die aangeboden worden.

2) Om participatie aan het bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker te verhogen:

Omdat het bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker zeer kosteneffectief is, en de

stoelgangstest zelf goedkoop, is het de moeite waard om meer te investeren in activiteiten om de

participatie te maximaliseren;

Het is essentieel om te onderzoeken welke factoren in het programma of de organisatie zelf

bijdragen aan de belemmeringen in de uitvoering van het bevolkingsonderzoek;

Negatieve berichten over het bevolkingsonderzoek (zowel in het eigen informatiemateriaal als in

de media) en angst voor kanker zijn de belangrijkste redenen voor non-respons en inspanningen

om deze berichten te counteren vragen een specifieke aanpak.

3) Voor kwaliteitsgarantie door gebruik van gegevens:

Het is cruciaal om de eindresultaten te meten: het gegevenstraject van screening tot behandeling

tot eindresultaat vraagt om een systeembenadering;

Kankerregisters spelen een belangrijke rol in de systeemaanpak;

Informatie over complicaties ten gevolge van screening en behandeling moet gecapteerd worden;

Weten we wat de perceptie van de gescreende personen over kwaliteit is, of is er sprake van een

mismatch? Publicatie van vergelijkende gegevens over de performantie van screeningscentra kan

http://nl.wikipedia.org/wiki/Epidemiologie

http://nl.wikipedia.org/wiki/Toxicologisch

23

de keuze door de gescreende persoon ondersteunen en bijdragen aan een cultuur van constante

verbetering van het bevolkingsonderzoek.

Als EPAAC-partner streeft de Vlaamse overheid, m.n. het Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid, de

toepassing van bovenstaande aanbevelingen na.

2.2 Federale en Vlaamse bevoegdheden en taakverdeling

In het federale Kankerplan 2008-2010 worden de belangrijkste beleidsintenties en prioritaire acties

aangegeven die de komende jaren meer aandacht behoeven in de strijd tegen kanker.81 In dit Kankerplan,

dat in september 2012 werd geëvalueerd82, wordt o.a. prioriteit gegeven aan (i) de verbetering van

opsporing en vroegtijdige diagnose van borstkanker en (ii) het programma voor systematische opsporing

van baarmoederhalskanker, overigens zonder dat hierbij wordt aangegeven wat hiervan de consequentie is

voor uitvoering of samenwerking op gemeenschapsniveau (i.c. het Vlaamse niveau). De organisatie van

het bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker werd later als bijkomende actie toegevoegd aan het

Kankerplan.

De Vlaamse overheid is bevoegd voor het preventieve gezondheidsbeleid, de federale overheid is -

gezien de belangrijke uitzonderingen in de bijzondere wet van 1980 ter hervorming van de instellingen -

bevoegd voor het curatieve gezondheidsbeleid en de financiering van de medische prestatiesdd. De

regelgevende basis voor het voeren van een Vlaamse beleid inzake bevolkingsonderzoek naar kanker is te

vinden in het decreet van 21 november 2003 betreffende preventieve gezondheidszorg.83 In hoofdstuk IX, artikel 31

van dit decreet staat vermeld dat de Vlaamse Regering initiatieven kan nemen om in het kader van

ziektepreventie tot programmatische bevolkingsonderzoeken te komen. Deze onderzoeken betreffen

georganiseerde opsporingsacties in het kader van ziektepreventie, maar in de praktijk blijven er toch nog

een aantal cruciale hefbomen op het federale niveau. Gezien onder andere de ziekte- en

invaliditeitsverzekering, de uitoefening van de gezondheidszorgberoepen, de organieke wetgeving en de

programmatie federale materie is gebleven, is het, om een doelmatig beleid te kunnen voeren op vlak van

bevolkingsonderzoeken, voor de Vlaamse gemeenschap noodzakelijk om een goede afstemming te

realiseren met het federale beleidsniveau. In de loop der jaren werden verschillende initiatieven genomen

binnen de Interministeriële Conferentie Volksgezondheid om het beleid van de verschillende overheden

op elkaar af te stemmen. Eén resultaat hiervan is het “Protocolakkoord van 28 september 2009 tussen de

federale overheid en de overheden bedoeld in artikel 128, 130 en 135 van de grondwet inzake preventie”.

Dit protocolakkoord zorgt ervoor dat de mogelijke gevolgen van initiatieven, die door een bepaalde

overheid genomen worden, voor het budget of het beleid van een andere betrokken overheid onderling

besproken worden, met respect voor ieders bevoegdheden en om tot de meest efficiënte werkwijze te

dd In België is met de bijzondere wet van 8 augustus 1980 ter hervorming van de instellingen, de bevoegdheid over

de persoonsgebonden aangelegenheden, waaronder het gezondheidsbeleid, artikel 5,§1, I van die wet bepaald wat

onder ‘gezondheidsbeleid’ wordt verstaan: 1° Het beleid betreffende de zorgenverstrekking in en buiten de

verplegingsinrichtingen, met uitzondering van: a) de organiek (bedoeld wordt: organieke wetgeving); b) de financiering

van de exploitatie, wanneer deze geregeld is door de organieke wetgeving; c) de ziekte- en invaliditeitsverzekering; d)

de basisregelen betreffende de programmatie; e) de basisregelen betreffende de financiering van de infrastructuur,

met inbegrip van de zware medische apparatuur; f) de nationale erkenningsnormen uitsluitend voor zover deze een

weerslag kunnen hebben op de bevoegdheden bedoeld in b), c), d) en e) hiervoren; g) de bepaling van de

voorwaarden voor en de aanwijzing tot universitair ziekenhuis overeenkomstig de wetgeving op de ziekenhuizen. 2°

De gezondheidsopvoeding alsook de activiteiten en diensten op het vlak van de preventies gezondheidszorg

(bedoeld wordt: preventieve gezondheidszorg, met uitzondering van de nationale maatregelen inzake profylaxis. De

gevolgen van het Voorstel van Bijzondere Wet tot hervorming van de financiering van de gemeenschappen en de

gewesten, tot uitbreiding van de fiscale autonomie van de gewesten en tot financiering van de nieuwe bevoegdheden

van 24 juli 2013 in de Belgische Kamer van volksvertegenwoordigers en het Voorstel van Bijzondere Wet met

betrekking tot de Zesde Staatshervorming van 25 juli 2013 in de Belgische Senaat (2013) voor de Vlaamse

bevolkingsonderzoeken zijn nog niet duidelijk.

24

komen. De organisatie van de preventieprogramma’s en de financiering hiervan gebeurt uitsluitend door

de gemeenschappen. Ook de gegevensuitwisseling wordt in het protocolakkoord bepaald. Zo staat de

federale overheid onder andere in voor:

erkenning van huisartsen en gastro-enterologen;

financiering van vervolgonderzoeken en behandelingen bij afwijkende resultaten;

medefinanciering, samen met de Gemeenschappen en gewesten, van de Stichting Kankerregister.

In Vlaanderen moet bevolkingsonderzoek voldoen aan het besluit van de Vlaams Regering van 12 december

2008 betreffende bevolkingsonderzoek in het kader van ziektepreventie, dat de voorwaarden en krijtlijnen voor de

organisatie van het bevolkingsonderzoek bepaalt.84 De voorwaarden voor het oprichten van

beleidsondersteunende werkgroepen werden opgenomen in een ander uitvoeringsbesluit van het

preventiedecreet, nl. het besluit van de Vlaamse Regering van 14 november 2008 betreffende Vlaamse werkgroepen

binnen het preventieve gezondheidsbeleid.85 In die context werden voor het Vlaams bevolkingsonderzoek naar

dikkedarmkanker de voorbije jaren volgende initiatieven genomen:

er werd op 5 mei en op 13 september 2011 advies gegeven door de Vlaamse werkgroep

Bevolkingsonderzoek over het voorstel om een Vlaams bevolkingsonderzoek naar

dikkedarmkanker te organiserenee;86,87,88

er werd een overheidsopdracht van één jaar gegund aan het Centrum voor Kankeropsporing voor

het voorbereiden van de uitrol van het Vlaams bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker vanaf

eind 2013;89

Het Centrum voor Kankeropsporing zal, gedurende de eerste jaren van implementatie van het

Vlaams bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker een subsidie ontvangen van de Vlaamse

overheid voor het uitnodigen van de doelgroepen, …

er wordt samengewerkt met individuele zorgaanbieders: (a) huisartsen en gastro-enterologen, en

(b) één klinisch laboratorium dat verantwoordelijk is voor de analyse van de stoelgangstalen;

via toekenning van een overheidsopdracht werd Bipharma aangesteld als leverancier voor de

iFOB-tests en andere materialen en bijhorende diensten;90

er is een samenwerking met de Stichting Kankerregister (SKR). Een aantal taken die de SKR in

dat kader opneemt, vallen onder het Protocolakkoord van 24 juni 2013 tussen de federale

overheid en de overheden bedoeld in artikelen 128, 130 en 135 van de Grondwet inzake de

activiteiten en financiering van het kankerregister. De Vlaamse Gemeenschap financiert de SKR

afzonderlijk via een bijkomende subsidie voor een aantal extra opdrachten gerelateerd aan

Vlaamse bevolkingsonderzoeken naar kanker.91 Zo staat de SKR voor het Vlaams

bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker o.a. in voor het periodiek bezorgen van

uitsluitingslijsten aan het Centrum voor Kankeropsporing, het mee vastleggen en berekenen van

kwaliteitsindicatoren, het aanvullen van de gegevens met betrekking tot follow-up na een

afwijkend screeningsresultaat en het uitwisselen van gegevens met het IMA met het oog op het

opmaken van uitsluitingslijsten en de evaluatie van het bevolkingsonderzoek. Daarnaast staat de

SKR ook in voor het doorgeven van informatie vanuit het IMA naar het CvKO met betrekking

tot de toegewezen arts van personen die worden uitgenodigd tot deelname aan het

bevolkingsonderzoek.

er is een Vlaamse werkgroep Bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker opgericht die het

bevolkingsonderzoek in kwestie mee opvolgt en de minister adviseert over de uitvoering ervan;92

ee Online: voor de adviesvraag http://www.zorg-en-

gezondheid.be/uploadedFiles/NLsite_v2/Beleid/Adviesvraag%20Vlaams%20bevolkingsonderzoek%20naar%20dik

kedarmkanker.pdf, voor het advies 11-03 http://www.zorg-en-

gezondheid.be/uploadedFiles/NLsite_v2/Beleid/BVO%20WG%20advies%2020110531%20BVO%20DKO.pdf,

en voor het advies 11-07 http://www.zorg-en-

gezondheid.be/uploadedFiles/Zorg_en_Gezondheid/Beleid/Bevolkingsonderzoek/BVO_WG_advies_nr_11-

07_2011_Vl_BVO_DKO(2).pdf.

http://www.zorg-en-gezondheid.be/uploadedFiles/NLsite_v2/Beleid/Adviesvraag%20Vlaams%20bevolkingsonderzoek%20naar%20dikkedarmkanker.pdf



http://www.zorg-en-gezondheid.be/uploadedFiles/NLsite_v2/Beleid/BVO%20WG%20advies%2020110531%20BVO%20DKO.pdf

http://www.zorg-en-gezondheid.be/uploadedFiles/NLsite_v2/Beleid/BVO%20WG%20advies%2020110531%20BVO%20DKO.pdf

http://www.zorg-en-gezondheid.be/uploadedFiles/Zorg_en_Gezondheid/Beleid/Bevolkingsonderzoek/BVO_WG_advies_nr_11-07_2011_Vl_BVO_DKO(2).pdf



25

de federale overheid zal financieel tussenkomen in de kosten voor de stoelgangstesten (i.c.

iFOBT's, zie hoofdstuk 3.3.3) en de analyse van deze iFOBT's, en dit op basis van het

protocolakkoord van 28 september 2009 tussen de federale overheid en de overheden bedoeld in

artikelen 128, 130 en 135 van de Grondwet inzake preventie. Alle medische handelingen volgend

op een afwijkend screeningsresultaat, zoals consulten bij de huisarts en specialist,

vervolgonderzoeken en een eventuele kankerbehandeling, vallen onder de (federale)

ziekteverzekering.

Er is voor het bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker nog geen beslissing over een protocolakkoord

met Brussel en bijgevolg nog geen beslissing over welke organisatie brieven aan mannen en vrouwen in

het tweetalige gebied Brussel stuurt.

3. Stand van zaken van preventie van dikkedarmkanker in Vlaanderen

3.1 Dikkedarmkanker voorkomen

Het is bekend dat een gezonde leefstijl bijdraagt tot het voorkomen van bepaalde kankers en/of van

invloed kan zijn op de ernst van de evolutie van de kanker. Gezondheidsbevordering in verband met

dikkedarmkanker is mogelijk door een gezonde leefstijl te promoten bij mannen en vrouwen via

voldoende informatieverspreiding en effectieve strategieën. Er zijn geen duidelijke omgevings- of

milieufactoren bekend waarop het beleid preventief op zou kunnen ingrijpen ter preventie van

dikkedarmkankerff.93,94,95

Het Vlaamse beleid voor gezonde leefstijl inzake gezondheidsbevordering en milieufactoren wordt niet

ziektespecifiek gevoerd. Dit betekent dat gezonde voeding en beweging, vermijden van overgewicht,

beperkt alcoholgebruik, of niet roken benaderd wordt vanuit de algemeen te behalen gezondheidswinst, en

niet vanuit het aanpassen van de leefstijl om het risico op het ontstaan van één welbepaalde ziekte,

bijvoorbeeld kanker, te verminderen. De Vlaamse overheid legt wel accenten binnen het preventieve

gezondheidsbeleid door te werken met gezondheidsdoelstellingen,96 waarvan de Vlaamse

gezondheidsdoelstellingen ‘voeding en beweging’ en ‘tabak, alcohol en drugs’ een bijdrage kunnen leveren

in de primaire preventie van dikkedarmkanker:

Gezondheidsdoelstelling voeding en beweging: "Het realiseren van gezondheidswinst op bevolkingsniveau

door een stijging van het aantal mensen dat voldoende fysiek actief is, evenwichtig eet en een gezond gewicht nastreeft."

Om deze gezondheidsdoelstelling te realiseren werd het Vlaams actieplan voeding en beweging 2009-2015

opgesteld, dat zes strategieën bevat, met daarin telkens aandacht voor educatieve acties, aanpassingen

in de omgeving, beleidsmaatregelen en deskundigheidsbevordering, en die aanzetten tot gezond

bewegen en evenwichtiger eten (1) in de lokale gemeenschap, (2) in de leefomgeving van zuigelingen

en jonge kinderen, (3) op school, (4) op de werkplek, (5) met een ondersteuningsaanbod voor

gezondheidszorgverstrekkers, en (6) via informatie en communicatie. De Vlaamse Werkgroep voeding en

beweging bewaakt de uitvoering van dit actieplan en rapporteert aan het Vlaams Agentschap Zorg en

Gezondheid en de Minister over de realisatie van de opdrachten.97

Gezondheidsdoelstelling tabak, alcohol en drugs: "Het realiseren van gezondheidswinst op

bevolkingsniveau door tegen het jaar 2015 het gebruik van tabak, alcohol en illegale drugs terug te dringen." "Gebruik

terugdringen" betekent onder meer: voorkomen dat jongeren en jongvolwassenen beginnen te roken,

alcohol te gebruiken of illegale drugs te nemen; de beginleeftijd uitstellen; verantwoordelijk gedrag

ff Meer en meer blijkt dat naast leefstijl en genetische factoren ook het leefmilieu een belangrijk invloed heeft op het

ontstaan en de ontwikkeling van kanker. Een symposium van de Vlaamse Liga tegen Kanker in 2005 kwam tot de

bevinding dat er voldoende aanwijzingen zijn dat milieuvervuiling een belangrijke oorzaak is van kanker, hoewel er

nog wetenschappelijke onzekerheid bestaat over hoe groot de invloed van het milieu op het ontstaan van kanker juist

is. Sinds 2005 zijn er belangrijke beleidsmaatregelen genomen, vooral inzake aan kanker gerelateerde chemische

stoffen in onze leefomgeving, maar er is nog ruime voor verbetering. Recent maakte het IARC bekend dat het

luchtvervuiling buitenshuis (o.a. fijn stof) heeft geclassificeerd als kankerverwekkend voor de mens.

26

bevorderen; vroegtijdige aanpak stimuleren (bv. stoppen met roken, vroegdetectie); hulp aanbieden

(vroeginterventie, behandeling, terugvalpreventie); een gezonde leefomgeving waarborgen.

Het Vlaams actieplan inzake tabak, alcohol en drugs 2009-2015 is opgemaakt om

de gezondheidsdoelstelling te realiseren en zo de gezondheidsschade door tabak, alcohol en drugs te

verminderen. De Vlaamse Werkgroep tabak, alcohol en drugs bewaakt de uitvoering van dit actieplan en

rapporteert aan het Agentschap en de Minister over de realisatie van de opdrachten.98

Het federale Kankerplan van 2008-2010 heeft in het kader van preventie en opsporing ook acties

opgenomen ter bevordering van een gezonde leefstijl, waaronder verminderd gebruik van tabak en

consultaties bij de huisarts om gezondheidsrisico's te voorkomen. De tussentijdse evaluatie in 2012 toonde

dat het aantal consultaties bij tabakologen of artsen voor hulp bij het stoppen met roken stijgt, ook al

wordt er slechts een fractie van de doelgroep bereikt en zijn er geen gegevens over hoeveel mensen ook

effectief gestopt zijn met roken.99 Specifieke doelgroepen zoals zwangere vrouwen (bij wie het rookgedrag

bij vrouwen met lager opleidingsniveau is toegenomen) en jongeren vragen meer aandacht.100 De gratis

preventieve gezondheidscheck-up bij de huisarts kent slechts een beperkte toepassing binnen de beoogde

doelgroep van 45 tot 75-jarigen met een Globaal Medisch Dossier (GMD). Evaluatie van deze

overheidsmaatregel wordt tegen eind 2013 verwacht zodat de meerwaarde van deze consultatie kan

beoordeeld worden.

3.2 Dikkedarmkanker tijdig opsporen

3.2.1 Screening

Door dikkedarmkankerscreening kan een eventuele tumor in een vroeg, zelfs pre-maligne, stadium

ontdekt worden, wat een minder zware behandeling vergt en een betere prognose en dus een hogere

levenskwaliteit biedt. Voor screening op dikkedarmkanker werkt men met een fecaal occult bloedtest

(FOBT), die ontworpen is voor het opsporen van occult bloed in de stoelgang. Er zijn bewijzen dat

screening door de fecaal occult bloedtest (zeker de immunochemische) bij asymptomatische personen

tussen 50 en 75 jaar dikkedarmkanker in een significant vroeger stadium detecteert, in vergelijking met

symptomatische proefpersonen die in dezelfde periode en in dezelfde regio met colorectale kanker

gediagnosticeerd worden.101 Voor screening bestaan twee hoofdtypes van de FOBT: guaiactesten (verder

gFOBT genoemd) en immunochemische testen (verder iFOBT genoemd). Mannen en vrouwen voor wie de

uitslag van het screeningsonderzoek negatief is, zijn gerustgesteld. Vals-negatieve testresultaten leiden

daarentegen tot valse geruststelling (intervalkankers mogelijk) en dus hogere kosten. Vals-positieve

testresultaten veroorzaken soms bijkomende (nutteloze en dure) onderzoeken en ernstige ongerustheid.

Het is dus belangrijk om de vals-negatieve en vals-positieve testresultaten zo laag mogelijk te houden.

Daarom moet de screening goed georganiseerd zijn om deze voordelen en gezondheidswinstgg te halen.

3.2.2 Bewustwording van vroege symptomen

Vanuit de Vlaamse overheid worden voorlopig geen sensibiliseringsacties gevoerd rond de (vroege)

symptomen van dikkedarmkanker. In de aanloop naar de start van het bevolkingsonderzoek - vanaf

oktober 2013 - werd de doelgroep geïnformeerd en gesensibiliseerd (zie verder). Het persoonlijk

aanschrijven van de doelpopulatie biedt de mogelijkheid om iedereen correct te informeren over de

mogelijkheden die bestaan i.v.m. de (gratis) vroegopsporing van dikkedarmkanker.

In Vlaanderen zijn verschillende niet-gouvernementele organisaties (onder andere de Vlaamse Liga tegen

Kanker, de Stichting tegen Kanker, Stop Darmkanker) actief die aspecten gerelateerd aan de detectie van

gg Gezondheidswinst is in het decreet van 21 november 2003 als volgt gedefinieerd: het positieve resultaat van een

systematisch en algemeen aanvaard meetproces aan de hand van parameters die gerelateerd zijn aan de levensduur en

de levenskwaliteit van een bepaalde bevolking.

http://www.zorg-en-gezondheid.be/WorkArea/linkit.aspx?LinkIdentifier=id&ItemID=20894

27

kanker in het algemeen en dikkedarmkanker specifiek onder de aandacht van het grote publiek proberen

te brengen. Het is uiterst belangrijk dat de door hen verspreide informatie wetenschappelijk en

evenwichtig onderbouwd is, zodat het publiek op een kwalitatieve en consistente wijze wordt voorgelicht,

en dat er in overleg met alle betrokken stakeholders wordt gestreefd naar meer coördinatie en

harmonisatie van de boodschappen naar de doelgroep.

Het is wel belangrijk dat in de boodschap duidelijk wordt aangegeven dat de screeningstest (FOBT)

bedoeld is voor alle mensen personen zonder symptomen gerelateerd aan dikkedarmkanker en dat

diegenen met vroege symptomen beter hun huisarts raadplegen. Het is mogelijk dat dan andere

onderzoeken dan het screeningsonderzoek de FOBT noodzakelijk zijn.

3.3 Vlaams bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker

3.3.1 Voortraject van het Vlaams bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker

Het screenen op dikkedarmkanker werd tot voor kort zonder overheidsingrijpen georganiseerd binnen de

reguliere geneeskunde, waarbij de huisarts of de specialist aan (symptoomloze) personen die op

raadpleging komen aanbeveelt om zich te laten screenen op dikkedarmkanker. Sinds 2011 behoort

preventie van dikkedarmkanker tot de preventielijst opgenomen in het GMD+. Dit betekent dat een

huisarts die het GMD+ bij zijn patiënt aanrekent, en dus de preventie van o.a. dikkedarmkanker bespreekt

met deze patiënt, daarvoor een financiële stimulus ontvangt. Het GMD+ is een initiatief van de federale

overheid, waarvoor geen registratie- of evaluatiedata beschikbaar zijnhh en het is op dit moment niet in te

schatten welke impact de invoering van het GMD+ heeft gehad op het aantal personen dat zich

regelmatig laat screenen op dikkedarmkankerii.

In Vlaanderen wordt als screeningsinstrument vooral de stoelgangstest gebruikt om occult bloed in de

faeces op te sporen, meer bepaald de immunochemische FOBT (zie 3.3.3 voor meer uitleg over de fecaal

occult blood test, FOBT). Naast de FOBT-testen worden ook rechtstreekse en virtuele coloscopieën

uitgevoerd om te screenen op dikkedarmkanker, maar deze worden niet aangeboden door het

bevolkingsonderzoek (zie 3.3.3). Gegevens van de Nationale Gezondheidsenquête van 2008102 tonen dat

10% van de Vlaamse doelgroep van 56- tot en met 74-jarigen reeds een FOBT-testjj lieten uitvoeren.

Analyse van de resultaten toont dat zowel opleiding als inkomen een invloed kunnen hebben op deelname

aan screening (zie tabel 10): mannen en vrouwen in de laagste inkomensklasse (14,1%) of met een lager of

geen diploma (12,2%) lieten de FOBT het meest uitvoerenkk.

hh Koppeling van een aantal gegevensbestanden door IMA (bv. linken van GMD+-informatie met gegevens over

uitvoeren van screeningsmammografie) maakt in de toekomst een evaluatie over hoe het GMD+ concreet ingevuld

wordt mogelijk. ii Resultaten van de evaluatiestudie worden tegen eind december verwacht. jj In de bevraging wordt geen onderscheid gemaakt tussen de gFOBT (die in Wallonië gebruikt wordt) en de iFOBT. kk Hierbij dient wel vermeld dat de absolute participatiecijfers in deze enquête wellicht overschat zijn, aangezien het

gaat om zelfrapportage waardoor sociaal wenselijke antwoorden gegeven worden of begripsverwarringen mogelijk

zijn.

28

Tabel 10: Percentage van mannen en vrouwen (56-74 jaar) die aangeven een FOBT te hebben laten uitvoeren in de afgelopen 2 jaren (2008), Vlaanderen, per inkomensklasse en opleidingsgraad

Percentage 95% betrouwbaarheidsinterval

Vlaanderen 10,0% (7,3-12,7)

Maandelijks inkomen % 95% BI

< 750 € 14,1 (1,6-26,5)

750-1000 € 8,7 (3,4-13,9)

1000-1500 € 12,0 (6,0-18,1)

1500-2500 € 10,7 (4,9-16,5)

>2500 € 9,8 (0,0-21,2)

Opleidingsgraad % 95% BI

Lager of geen diploma 12,2 (4,5-19,8)

Lager secundair 11,5 (4,7-18,4)

Hoger secundair 9,1 (3,9-14,2)

Hoger onderwijs 8,5 (4,8-12,3)

Bron: Nationale Gezondheidsenquête 1997-2001-2004-2008. Charafeddine R, Demarest S, Drieskens S, Gisle L, Tafforeau J, Van der Heyden J. Health Interview Survey Interactive Analysis. Volksgezondheid en surveillance. Wetenschappelijk Instituut voor Volksgezondheid, Brussel. Online: https://www.wiv-isp.be/epidemio/hisia/index.htm.

In 2008 besliste de toenmalige minister van Welzijn, Volksgezondheid en Gezin om met behulp van een

pilootproject de haalbaarheid te onderzoeken van een bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker in

Vlaanderen. De resultaten van dit pilootproject werden midden februari 2011 voorgesteld.103 Binnen het

pilootproject werden in de gemeenten Schilde, Vosselaar en Borgerhout personen tussen 50 en 74 jaar

uitgenodigd middels twee uitnodigingsmethoden (per post en via de huisarts). Van de 19.542 genodigden

was de gecorrigeerde totale participatiegraad 44,3%. Binnen het huisartsenspoor besliste 24,8% van de

uitgenodigden om deel te nemen, terwijl 64,3% verkoos om via het postspoor deel te nemen. De

uitnodiging via de post, aangevuld met duidelijk voorlichtingsmateriaal, leidde beduidend tot een hogere

participatie, omdat deelnemers tijd en geld konden besparen. Uit zowel de kwantitatieve als kwalitatieve

evaluaties bleek dat het informatie- en sensibiliseringsmateriaal dat specifiek voor het pilootproject

ontwikkeld werd als duidelijk en nuttig werd ervaren. Verder bleek dat de huisarts een centrale rol vervult

bij het informeren en motiveren van de patiënten en bij de opvolging van de patiënt in geval van positieve

testresultaten, en dat hij/zij zich best eerder zou toespitsen op deze kerntaken dan op het uitnodigen van

de doelgroep. Wat de organisatie betreft werd tijdens het pilootproject geopteerd om de uitnodigingen en

de resultaatsmededeling uit te laten voeren door het Provinciaal Instituut voor Hygiëne in Antwerpen

terwijl het (toenmalige) centrum voor borstkankeropsporing van Antwerpen verantwoordelijk was voor de

algemene aansturing, kwaliteitsbewaking, analyse en evaluatie.ll

Tijdens het pilootproject werd bij 435 personen een positieve iFOBT vastgesteld, of 5,3% van alle

analyses. Van de meerderheid (n=372, 85,5%) zijn gegevens over het vervolgonderzoek beschikbaar: bij

54 personen werd om verschillende redenen geen coloscopie uitgevoerdmm; van de overige 318 personen

waren de coloscopieresultaten beschikbaar. Bij de 318 deelnemers met een afwijkend iFOBT-resultaat

werd het resultaat in 224 gevallen bevestigd, met 219 personen met poliepen en vijf met mucosa-

afwijkingen. Uiteindelijk werden 18 APO-bevestigde adenocarcinomen gediagnosticeerd. Hoewel

onduidelijk is hoeveel van de andere poliepen uiteindelijk tot kanker zouden evolueren, is de

ll VAZG (2011). Het proefonderzoek voor dikkedarmkankeropsporing in Vlaanderen, presentatie maart 2011. mm Redenen: gekend medisch probleem (n=4); weigering (n=23); coloscopie reeds gepland, maar moet nog

uitgevoerd worden (n=3); geen gegevens bij huisarts bekend (n=11); andere reden (n=13).

https://www.wiv-isp.be/epidemio/hisia/index.htm

https://www.wiv-isp.be/epidemio/hisia/index.htm

29

gezondheidswinst door het vroeg opsporen en behandelen van poliepen allicht meer dan de 18

vastgestelde kankers.104

Onder meer de volgende lessen werden uit het pilootproject voor dikkedarmkankeropsporing

getrokken:105

Gebruik maken van de aanwezige ervaring bij het opstarten van bevolkingsonderzoek naar kanker

bevat een sleutel tot succes. In het pilootonderzoek werd gebruikt gemaakt van de ervaring van het

(toenmalige) centrum voor borstkankeropsporing in Antwerpen met het bevolkingsonderzoek naar

borstkanker, van het Provinciaal Instituut voor Hygiëne met de helpdeskfunctie en het call-

recallsysteem in het kader van de sensibilisering omtrent baarmoederhalskanker in de provincie

Antwerpen en van partner- en terreinorganisaties zoals Domus Medica en de Logo's voor

sensibilisering van de doelgroepen;

Uitnodigen voor deelname aan het bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker via de post geeft de

hoogste participatiecijfers;

De huisarts blijft een centrale rol spelen bij het informeren en voorlichten van de doelgroep en bij de

verdere opvolging en begeleiding in geval van een afwijkend resultaat;

Vooraleer een Vlaams bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker wordt ingevoerd, moet worden

nagegaan of er voldoende capaciteit voorhanden is om de coloscopieën na een positieve iFOBT

binnen een aanvaardbare termijn uit te voeren. Ook moet vooraf duidelijk zijn aan welke

kwaliteitscriteria deze coloscopieën moeten voldoen en hoe deze kwaliteit zal worden gegarandeerd;

Er dient vanaf het begin van het Vlaams bevolkingsonderzoek rekening te worden gehouden met een

jaarlijkse rapportage waarin de voornaamste parameters worden weergegeven. Hiervoor dient een

koppeling tussen het screeningsbestand en de gegevens van de Stichting Kankerregister te worden

gemaakt, zoals dit ook voor het Vlaams bevolkingsonderzoek naar borstkanker het geval is.

Minister Vandeurzen vroeg de werkgroep Darmkankeropsporing, die dit pilootproject begeleidde, om een

adviesvraag voor te bereiden op basis waarvan de Vlaamse werkgroep Bevolkingsonderzoek hem kon

adviseren over het al dan niet inrichten van een bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker in

Vlaanderen. Op 5 mei 2011 verstrekte deze werkgroep een positief advies, dat in september 2011

genuanceerd werd in een tweede advies, met volgende aandachtspunten:106,107,108

De doelstelling op vlak van te bereiken participatie moet duidelijk geformuleerd zijn.

De analyse van een iFOBT is relatief eenvoudig en goed te standaardiseren. De reden om de

laboratoriumtaak te centraliseren is kosteneffectiviteit; het gebruikte toestel is duur en investeren in

meerdere toestellen voor meerdere settings is moeilijk te verantwoorden.

Voor personen die aan bepaalde criteria voldoen (o.a. hoogrisicogroepen) is de iFOBT niet het meest

geschikt. Aan hen wordt in het informatie- en sensibiliseringsmateriaal aangeraden contact op te

nemen met de behandelend arts voor advies. Het is niet uitgesloten dat deze personen toch

deelnemen aan het bevolkingsonderzoek, want het zal moeilijk zijn om hen te identificeren bij de

evaluatie van het bevolkingsonderzoek.

De ontwikkeling van een optimaal coloscopieregister, inclusief het verkrijgen van het nodige draagvlak

bij de beroepsgroep en het bepleiten van een verplicht karakter door koppeling aan de nomenclatuur

is noodzakelijk om de kwaliteit te bewaken, maar zou de start van het bevolkingsonderzoek voor

lange tijd uitstellen. Streven naar opstarten met een minimaal vrijwillig register is aanvaardbaar en

wordt gezien als een eerste stap in een verbetertraject dat uiteindelijk moet kunnen resulteren in een

meer uitgebreid verplicht register.

Op basis van de adviezen en verder onderzoek naar de haalbaarheid van een bevolkingsonderzoek

dikkedarmkanker voor Vlaanderen werd in 2012 de beslissing genomen om vanaf oktober 2013 te

starten met het bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker.109 Het Centrum voor Kankeropsporing

kreeg de opdracht om de uitrol van het Vlaams bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker vanaf eind

30

2013 uit te voeren, met inbegrip van het opzetten van systemen voor gegevensverzameling en -

uitwisseling, procedures voor de uitnodiging van de doelgroep en voor monitoring en evaluatie, en de

ontwikkeling van sensibiliseringsmaterialen, in samenwerking met andere sensibiliserende instanties

(ziekenfondsen en andere organisaties).110

3.3.2 Doelgroep van het Vlaams bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker

Het bevolkingsonderzoek zal zich richten op alle mannen en vrouwen in Vlaanderen, van 56 jaar

t.e.m. 74 jaar, zonder symptomen noch verhoogd risico op dikkedarmkanker.

De afbakening van de doelgroep vanaf 56 jaar wijkt af van de Europese aanbeveling (i.c. vanaf 50 jaar) en

voorlopig worden in Vlaanderen jaarlijks slechts 10 leeftijdscohortes uitgenodigd (i.p.v. 13). Argumenten

hiervoor zijn enerzijds het afwachten van een eerste evaluatie van het aantal deelnemers, performantie van

de uitvoering van het bevolkingsonderzoek en de wachttijd voor coloscopieën, en anderzijds het

onderzoeken van de budgettaire haalbaarheid van een uitbreiding van het bevolkingsonderzoek. Omdat de

jongste leeftijdscohortes de grootste en bijgevolg de duuurste zijn, besliste de Vlaamse werkgroep

Bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker om de onderste vijf leeftijdsgroepen voorlopig niet uit te

nodigen (50-55-jarigen), maar wel te starten met de oudste leeftijdsgroepen. De reden is tweeledig: (1)

dikkedarmkanker komt vaker voor in de oudste leeftijdsgroepen, en bijgevolg is de potentiële

gezondheidswinst hier groter dan bij de 50-55 jarigen, en (2) als men zou starten met de jongste groepen,

zijn er heel wat mensen die nooit zouden uitgenodigd worden (bv. mensen die nu 72-73-74 jaar oud zijn

vallen tegen dat het bevolkingsonderzoek uitgebreid zou worden buiten de doelgroep en zouden dus nooit

gescreend worden). Ter vergelijking: in Nederland wordt het bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker

sinds september 2013 aangeboden aan 55- tot 75-jarigen.

Op basis van het Belgische bevolkingsregister (Kruispuntbank) wordt, rekening houdend met leeftijd,

geslacht en woonplaats, een doelgroepbestand geselecteerd van alle in het Vlaamse Gewest woonachtige

mannen en vrouwen van 56 t.e.m. 74 jaar. Op basis van schattingen van het Federaal Planbureau wordt de

omvang van de doelgroep bij een volledige uitrol geschat op ongeveer 1.460.000 personen. Dit

doelgroepbestand wordt maandelijks geactualiseerd door het Centrum voor Kankeropsporing.

3.3.2.1 Exclusie

Het doelgroepbestand zal, naast de doelpopulatie voor het bevolkingsonderzoek, ook personen bevatten

die eigenlijk niet in aanmerking komen om deel te nemen aan het bevolkingsonderzoek. Het gaat hierbij

onder andere om personen die niet meer over een dikke darm beschikken: op basis van gegevens die de

Stichting Kankerregister verkrijgt via het Intermutualitisch Agentschap (IMA), worden personen die sinds

2004 een verwijdering van het volledige colon of rectum hebben ondergaan permanent geëxcludeerd uit

het uitnodigingsbestandnn. Daarnaast zal dit doelgroepbestand ook een bepaald aantal personen bevatten

waarvoor het in het bevolkingsonderzoek gebruikte screeningsinstrument op dat ogenblik niet het meest

geschikte is om het risico op het ontstaan of de aanwezigheid van dikkedarmkanker na te gaan. Het gaat

hierbij om personen:

die dikkedarmkanker hebben of gehad hebben in de voorbije tien jaar;

die de afgelopen twee jaar (op advies van de arts) een FOBT hebben laten uitvoeren;

die de afgelopen tien jaar een (volledige of virtuele) coloscopie van de dikke darm hebben

ondergaan;

die volgens de (huis)arts een verhoogd risico hebben.

nn Het uitnodigingsbestand is gelijk aan het doelgroepbestand uitgezuiverd voor tijdelijke en definitieve exclusies.

31

Personen die in bovenstaande situatie verkeren, zullen waar mogelijk tijdelijk geëxcludeerd worden uit het

uitnodigingsbestand zodat zij geen uitnodiging ontvangen tot op het ogenblik dat dit terug aangewezen is.

Informatie over personen die in bovenstaande situatie verkeren en daarbijhorende tijdelijke exclusie zal in

een eerste fase verkregen worden door het opvragen van IMA-gegevens door de Stichting Kankerregister.

Er zullen o.a. nomenclatuurdata worden opgevraagd over personen die de afgelopen 10 jaar een volledige

coloscopie hebben gehad, of die minder dan twee jaar geleden een FOBT hebben gehad. De Stichting

Kankerregister maakt aan de hand van deze gegevens, en gegevens uit de eigen kankerregistratiedatabank,

uitsluitingslijsten op en bezorgt deze aan het Centrum voor Kankeropsporing (zie bijlage 3 voor de

koppeling van databanken en voor de nodige gegevensstromen in het kader van het bevolkingsonderzoek

naar dikkedarmkanker). Het Centrum zal het gegevensbestand zelf ook aanvullen met geregistreerde

informatie over de reden van weigering of niet-deelname van uitgenodigden. Op deze manieren zullen

personen die in het verleden reeds een volledige coloscopie of FOBT hebben gehad geen uitnodiging voor

het bevolkingsonderzoek ontvangen totdat de termijn van 2 jaar (voor een FOBT) of 10 jaar (voor een

volledige coloscopie) verstreken is. Op deze manier wordt overconsumptie vermeden.

Tijdelijke exclusie op basis van geregistreerde gegevens is echter niet voor alle vermelde groepen mogelijk,

daarom worden bovenstaande criteria ook opgenomen in het uitnodigingsmateriaal als redenen voor niet-

deelname.

3.3.2.2 Verhoogd risico

Voor mensen met een verhoogd risico op dikkedarmkanker, bijvoorbeeld door familiale belasting of door

een inflammatoire darmziekte, is de iFOBT geen geschikt screeningsinstrument. Deze mensen hebben

meer baat bij een opvolging door hun behandelende arts. Om ethische redenen kan men deze personen

echter niet altijd uitsluiten van deelname aan het bevolkingsonderzoek. In de folder die bij de

uitnodigingsbrief wordt gevoegd en in het antwoordformulier wordt vermeld dat deze personen zich beter

rechtstreeks tot hun arts richten in plaats van deel te nemen aan het bevolkingsonderzoek. De persoon in

kwestie laat best aan het CvKO weten dat hij/zij niet deelneemt aan het bevolkingsonderzoek. Voor

mensen met een verhoogd risico op dikkedarmkanker bestaat er een reële kans dat er in de afgelopen 10

jaar een volledige coloscopie van de dikke darm of in de afgelopen twee jaar een FOBT gebeurd is. In dat

geval worden deze personen wel rechtstreeks uitgesloten.

3.3.3 Screeningsinstrument van het Vlaams bevolkingsonderzoek naar

dikkedarmkanker

3.3.3.1 Sterktes en zwaktes

In een bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker zijn een aantal voorwaarden met betrekking tot het

screeningsinstrument van groot belang. Karakteristieken die wenselijk zijn voor een ‘ideale’ fecaal occult

bloedtest (FOBT) die bruikbaar is voor een bevolkingsonderzoek kunnen als volgt worden samengevat:

1) gebruiksvriendelijkheid op het niveau van de staalname, 2) gemak en objectiviteit op het niveau van

lezing/meting van het resultaat, 3) afwezigheid van dieetrestricties, 4) selectiviteit voor colorectale

bloedingen, 5) mogelijkheid van kwaliteitscontrole op de beoordeling van de testresultaten, 6)

automatisering van metingen/beoordelingen, 7) zo hoog mogelijke specificiteit en sensitiviteit voor wat

colorectale kanker betreft (positief predictieve waarde) en 8) kosten die min of meer equivalent zijn aan

die van een ‘standaard’ guaiactest of, alternatief, duidelijke voordelen die eventuele extra kosten

rechtvaardigen.

In haar advies 8901 van 8 mei 2013 in verband met het gebruik van immunochemische tests in

screeningsprogramma's voor colorectale kanker beveelt de Hoge Gezondheidsraad het gebruik van iFOBT aan,

omdat met de iFOBT onder meer omwille van de gebruiksvriendelijkheid een betere deelname van de

32

doelgroep wordt verkregen en meer letsels worden opgespoord dan met de meer klassieke

gFOBToo.111,112,113,114,115,116

Het werkingsprincipe van de iFOBT steunt op de binding van specifieke antilichamen op menselijk

hemoglobine, albumine of andere bloedcomponenten. Hierdoor zijn er geen dieetrestricties verbonden

aan het gebruik van de iFOBT. De iFOBT vereist ook slechts één staalname. De test heeft in vergelijking

met de andere FOB-testen een hogere sensitiviteit zonder een verlies aan specificiteit.117,118,119 De iFOBT

is een volledig geautomatiseerde test en het resultaat is kwantitatief (en dus ondubbelzinnig). De iFOBT

kan op een centrale locatie afgelezen worden en dit garandeert een goede kwaliteitscontrole van metingen.

De iFOBT geeft ook de vrijheid om zelf de optimale drempelwaarde in te stellen voor een bepaalde

bevolkingsgroep. Deze drempelwaarde (of cut-offwaarde) kan vlot aangepast worden en variëren. Het

advies 8901 van de Hoge Gezondheidsraad stelt dat in België het optimale percentage positieve resultaten

voor immunochemische tests ter opsporing van gevorderde adenomen en colorectale kankers tussen 3–5

% ligt, wat betekent dat op 100 personen die de test ondergaan, 3 tot 5 een positieve uitkomst zullen

krijgen. Dat is mogelijk door een eenmalige afnamestrategie toe te passen en een verwijsdrempel rond 100

ng/ml (75-125 ng/ml) te hanteren voor het iFOBT-type OC-Sensorpp.

Wanneer kosteneffectiviteit in rekening wordt gebracht, gaat ook daar de keuze naar de iFOBT, hoewel de

literatuur niet zo eenduidig is. Recente buitenlandse studies tonen aan dat de iFOBT in vergelijking met de

gFOBT meer kosteneffectief is. De organisatie van de campagne, de aankoop, verdeling en analyse van de

testen, de kosten van coloscopieën als vervolgonderzoek bij positieve resultaten en de kost van de

behandeling van tumoren werden in deze studies in rekening gebracht om de kosteneffectiviteit te

berekenen. Zowel inzake totale kostprijs als daling van de mortaliteit scoren immunochemische testen

beter dan de guaiactestvarianten. Het gebruik van iFOBT geeft minder kosten per gewonnen levensjaar

dan het gebruik van gFOBT (cf. Europese aanbevelingen). De kosteneffectiviteit van een

geautomatiseerde immunochemische test is echter wel afhankelijk van de drempelwaarde die gekozen

wordt bij de analyse (zie 3.3.4.3). Een hogere grenswaarde maakt de iFOBT minder duur in gebruik omdat

er minder mensen worden doorverwezen voor een coloscopie, maar is dan ook minder effectief. De

grotere sensitiviteit van de iFOBT, de grotere participatie bij onderzoeken die gebruik maken van de

iFOBT en de geautomatiseerde analyse van de iFOBT en mogelijkheden tot kwaliteitscontrole maken de

kosteneffectiviteit van iFOBT nog gunstiger. Ook proefonderzoek in Nederland waarbij gFOBT en

iFOBT werden vergeleken, toont aan dat wanneer dikkedarmkankeropsporing op nationaal (Europees)

niveau geïmplementeerd wordt de keuze moet gaan naar de iFOBT, en niet naar de gFOBT.120 Hoewel

een screeningsprogramma op basis van de iFOBT naar verwachting tot de grootste gezondheidswinst

leidt, vereist het allicht meer middelen voor coloscopieën en geeft de screening bij meer individuen

complicaties en bijwerkingen.121

Er zijn geen cijfers over case fatality of mortaliteitsreductie bekend voor Vlaanderen, noch zijn er studies

die de veranderingen in case fatality hebben onderzocht na screening met behulp van een iFOBT-test.122

Indirect bestaan er wel aanwijzingen dat behandeling van colorectale kanker in een vroeger stadium tot

een betere case fatality leidt dan behandeling in een later stadium: het rapport met de Europese

aanbevelingen beschrijft vier gerandomiseerde gecontroleerde studies waarin een relatieve risicoreductie

oo Advies voorlopig enkel beschikbaar in het Engels. De Nederlandse versie kan online gelezen worden op:

http://www.health.belgium.be/eportal/Aboutus/relatedinstitutions/SuperiorHealthCouncil/19087167?backNode=

9744&fodnlang=nl#.Ufou13NCQic. pp Studies met een andere iFOBT, de FOB-GOLD-test, zijn beperkt. In een recent advies van de Nederlandse

Gezondheidsraad over de keuze tussen de twee iFOBT's werd geconcludeerd dat de FOB-GOLD onvoldoende is

gevalideerd en dat meer onderzoek nodig is voor een directe vergelijking tussen de OC-Sensor-test en de FOB-

GOLD-test. De Nederlandse Gezondheidsraad concludeerde dat er geen wetenschappelijk bewijs is om de FOB-

GOLD-test te verkiezen boven de OC-Sensor (Gezondheidsraad, Briefadvies 10 april 2013; publicatie ° 2013/06).

http://www.health.belgium.be/eportal/Aboutus/relatedinstitutions/SuperiorHealthCouncil/19087167?backNode=9744&fodnlang=nl%23.Ufou13NCQic

http://www.health.belgium.be/eportal/Aboutus/relatedinstitutions/SuperiorHealthCouncil/19087167?backNode=9744&fodnlang=nl%23.Ufou13NCQic

33

van 11 à 21% van de mortaliteit ten gevolge van colorectale kanker is aangetoond.123,124 In deze studies

werden deelnemers in de leeftijdscategorieën tussen 45 en 80 jaar gescreend met behulp van een gFOBT,

en tussen 11 en 18 jaren na screening verder opgevolgd. Aangezien de iFOBT sensitiever en specifieker is

dan de gFOBT, kan verwacht worden dat de effecten van screening met behulp van de iFOBT minstens

even gunstig zijn als deze bij screening met gFOBT.

Uit de evaluatie van het pilootproject in de provincie Antwerpen bleek dat de meerderheid van de

deelnemers (ongeveer 92%) de stoelgangstest gemakkelijk uitvoerbaar vonden. Bij het onderzoeken van de

redenen tot niet-deelname, gaf 4,6% aan niet te hebben deelgenomen omdat men het nemen van een

stoelgangstaal vervelend vond. Daarnaast vond 1,3% het uitvoeren van de stoelgangstest onpraktisch.

Hierbij dient de opmerking worden gemaakt dat men meerdere redenen van niet-deelname kon

aanduiden, en er dus een overlap kan bestaan bij mensen die de twee bovenstaande argumenten

aankruisten.125

Op basis van de beschreven voordelen en eigenschappen van de iFOBT is de beslissing genomen

om binnen het Vlaams bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker een kwantitatieve,

geautomatiseerde iFOBT te gebruiken als screeningsinstrument. Via een algemene offerteaanvraag

is de iFOBT OC-sensor van de firma Eiken chemical co. geselecteerd om van eind 2013 tot en met 2016

gebruikt te worden in het kader van het Vlaams bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker.

3.3.3.2 Alternatieven

Screeningsinstrumenten zoals de sigmoïdoscopie, (virtuele) coloscopie of DNA-methylatietesten worden

niet aanbevolen als primair screeningsinstrument binnen het bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker.

De nadelen worden hieronder kort opgesomd:

Sigmoïdoscopie:

- kostprijs

- invasiviteit van het onderzoek (bloedings- en

perforatierisico)

- lage acceptabiliteit bij bevolking

- beperkte capaciteit (als primair

screeningsinstrument)

- vergt een voorbereiding van de darm

- slechts een deel van het colorectum wordt

gevisualiseerd

Bloedtesten (DNA-methylatietesten):

- nog in onderzoeksfase, niet gevalideerd

- grootte van de staalomvang en geassocieerde

logistieke moeilijkheden

Coloscopie:

- kostprijs

- invasiviteit van het onderzoek (bloedings- en

perforatierisico)

- lage acceptabiliteit bij bevolking




Virtuele coloscopie:

- kostprijs

- lage sensitiviteit voor poliepen < 6mm

- stralingsbelasting

- na positieve virtuele coloscopie is nog een optische

coloscopie nodig

- nog niet geschikt om routinematig in de klinische

praktijk toe te passen (Europese aanbevelingen)




3.3.4 Screeningsinterval van Vlaams bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker

In geval van afwijkend analyseresultaat is het interval voor een volgende uitnodiging afhankelijk van de

medische handelingen die gesteld worden in opvolging van dit afwijkende resultaat:

34

Indien een volledige coloscopie wordt uitgevoerd en deze is volledig normaal, zal men 10 jaar later opnieuw worden

uitgenodigd. Hoewel de evidentie voor het screeningsinterval na niet-afwijkende coloscopie beperkt is, is

voldoende aangetoond dat het interval 10 jaar mag bedragen om voldoende risicoreductie op de

ontwikkeling van colorectale kanker te behouden.126

Indien na coloscopie een voorstadium van dikkedarmkanker of dikkedarmkanker zelf wordt gedetecteerd en behandeld,

is de herinstroom van de persoon afhankelijk van de medische handelingen die gesteld worden. De exclusiecriteria (10

jaar geleden volledige coloscopie of minder dan twee jaar geleden een FOBT) blijven gelden,

waardoor deze personen enkel opnieuw worden uitgenodigd indien de exclusiecriteria niet meer

vervuld zijn.

3.3.5 Organisatieketen van het Vlaams bevolkingsonderzoek naar kanker

Het Vlaams bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker is gebaseerd op de organisatieketen zoals

uitgetekend in figuur 9: deze sequentiële stappen vormen tezamen het traject dat elke deelnemer aan het

bevolkingsonderzoek in principe doorloopt en vormen een continu proces waarbij elke stap afhangt van

de (uitvoering, kwaliteit en resultaat) van de vorige stap.

Figuur 9: Organisatieketen van het Vlaams bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker

Een essentiële fase voorafgaand aan dit traject is die van sensibilisering en communicatie, waarbij de

burgers, zorgverleners, partner- en terreinorganisatiesqq geïnformeerd worden over het nut en de aanpak

van gezondheidsbevordering en preventie van kanker. Sensibilisering is echter niet te reduceren tot enkel

de fase voorafgaande aan deelname aan het bevolkingsonderzoek en continuïteit in informatieverspreiding

en communicatie in en over alle stappen van de organisatieketen is onontbeerlijk. De naadloze aansluiting

van de organisatieketen van bevolkingsonderzoek aan het diagnostische en curatieve circuit is uiteraard

cruciaal voor deelnemers met een afwijkend screeningsresultaat. Een belangrijk aandachtspunt bij de

overgang van het -traject in het bevolkingsonderzoek naar de (na)zorg is een goede doorverwijzing, met

terugkoppeling en informatie-uitwisseling tussen de diagnostische en curatieve zorgverleners en de

verantwoordelijke screeningsorganisatie. Kwaliteitsborging vindt plaats doorheen de ganse

organisatieketen. In dit hoofdstuk bespreken we vooral de stappen gaande van selectie tot en met

doorverwijzing of heroproep.

qq Organisaties met terreinwerking zijn organisaties die, naast individuele zorgaanbieders en anderen, instaan voor het

veldwerk binnen de preventieve gezondheidszorg. Voorbeelden zijn het Centrum voor Kankeropsporing, de

mammografische eenheden, de ziekenfondsen. Ze doen daarvoor een beroep op de expertise van de

partnerorganisaties. Partnerorganisaties zijn centra met expertise in een of meerdere domeinen van de preventieve

gezondheidszorg. Zij vormen een kern binnen een expertisenetwerk op het vlak van ziektepreventie,

gezondheidsbevordering of gegevensbeheer over gezondheidszorg. Voorbeelden zijn het Centrum voor

Kankeropsporing, Domus Medica, VIGeZ,... De partnerorganisaties ondersteunen de Logo's, de organisaties met

terreinwerking, de individuele zorgaanbieders en anderen die instaan voor het veldwerk.

Stappen in bevolkingsonderzoek naar kanker

Selectie &uitnodiging

Screeningstest/

onderzoekAnalyse/

beoordeling

Resultaats-

mededeling (+/-)

+ Doorverwijzing naar

vervolgonderzoek Sensibili-sering &

informatie-verspreiding

(Na)Zorg

- Uitnodiging voor

vervolgronde

35

3.3.5.1 Selectie & uitnodiging

Verspreid over een periode van 2 jaar zal de doelgroep van 56 tot en met 74 jaar via de post een

uitnodiging ontvangen om deel te nemen aan het bevolkingsonderzoek. Personen die voorkomen op de

uitsluitingslijst van de SKR zullen (tijdelijk of definitief) geen uitnodiging ontvangen. Op de

uitnodigingsbrief zal de naam van de toegewezen arts van personen die worden uitgenodigd tot deelname

aan het bevolkingsonderzoek voorgedrukt staan, informatie die wordt verkregen vanuit het IMA via de

SKR. Aan de persoon uit de doelgroep zal worden gevraagd om de naam van deze toegewezen arts als

behandelende arts te bevestigen en om de toestemming te geven aan deze arts om de resultaten van de test

te ontvangen.

Deelname gebeurt door thuis een stoelgangstaal af te nemen met behulp van de samen met de

uitnodiging verstuurde afnameset. Na staalafname wordt de test naar het screeningslaboratorium

gestuurd. Indien 8 weken na de eerste uitnodiging nog geen stoelgangstaal werd ingestuurd, zal een

herinneringsbrief gestuurd worden. Uit de resultaten van het pilootproject in Antwerpen bleek dat dit een

participatieverhogend effect heeft. Men kan expliciet (schriftelijk) weigeren in te gaan op de uitnodiging

om deel te nemen aan het bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker. Dit wordt geregistreerd.

Het versturen van de uitnodigingen bij de opstart van het bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker

wordt om efficiëntieredenen gespreid over een periode van twee jaar. Op die manier wordt vermeden dat

er capaciteitsproblemen ontstaan bij de gastro-enterologen die coloscopieën uitvoeren. Omwille van

dezelfde reden wordt een regionale spreiding voorzien door middel van het versturen van de eerste

uitnodiging voor het bevolkingsonderzoek rond de geboortedag van de uit te nodigen persoon. Vanaf de

tweede uitnodigingsronde wordt men op basis van de datum van de vorige deelname twee jaar later weer

uitgenodigd.

3.3.5.2 Screeningstest/onderzoek

De uitgenodigde persoon neemt met de ontvangen afnameset een staal stoelgang en stuurt dit in de

bijgevoegde gefrankeerde enveloppe naar het labo.

3.3.5.3 Analyse/beoordeling

Bij het gebruik van een iFOBT is de verwachte verdeling van screeningsresultaten afhankelijk van de

afkapwaarde (hoeveelheid ng/ml) die men hanteert om de grens tussen een afwijkend en niet-afwijkend

screeningsresultaat te bepalen. In het pilootproject uitgevoerd in Antwerpen (met de OC-Sensor) werd

met een afkapwaarde van 75ng/ml een positiviteit van 5,3% behaald. Voortgaande op onder meer twee

recente studies127,128 kan een drempelwaarde van 75 ng/ml als een aanvaardbare keuze verdedigd worden

voor mensen met een gemiddeld risico. Het behaalde verwijspercentage van 5,3% bij 75 ng/ml wordt

internationaal als aanvaardbaar beschouwd in het kader van screening naar dikkedarmkanker.129 Omwille

van deze redenen wordt de afkapwaarde binnen het bevolkingsonderzoek ook gelijkgesteld aan 75 ng/ml. Indien na

de eerste evaluatie van het bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker blijkt dat het

doorverwijspercentage sterk verschilt van 5% kan beslist worden om de afkapwaarde hoger of lager te

leggen.

3.3.5.4 Resultaatsmededeling

Zowel de toegewezen arts als de deelnemer worden door het Centrum voor Kankeropsporing schriftelijk

op de hoogte gebracht van het resultaat, maximaal 10 werkdagen na ontvangst van de stoelgangstaal.

Een niet-afwijkend resultaat wordt gelijktijdig naar de deelnemer en (huis)arts gestuurd. Een afwijkend

resultaat wordt enkele dagen eerder meegedeeld aan de (huis)arts dan aan de deelnemer, zodat deze

eventueel zelf contact kan opnemen met de persoon. De resultaatsmededeling aan de deelnemer gebeurt

per post. De resultaatsmededeling aan de arts gebeurt ofwel via post, ofwel via beveiligde

36

internetverbinding (waar mogelijk wordt gebruikgemaakt van elektronische toepassingen zoals eHealth,

Vitalink, Medibridge of HECTOR).

3.3.5.5 Doorverwijzing naar vervolgonderzoek & uitnodiging voor vervolgronde

De deelnemer met niet-afwijkend resultaat ontvangt twee jaar na de vorige deelnamedatum een nieuwe

uitnodiging voor de vervolgronde (heroproeprr).

Aan de deelnemer bij wie een afwijkend resultaat vastgesteld wordt, zal aangeraden worden om een coloscopie te

laten uitvoeren, en voor een doorverwijzing en meer informatie bij de (huis)arts terecht kan. Het staat

personen echter ook vrij om rechtstreeks de arts te contacteren voor de resultaatsmededeling. Er zijn

daarna 2 mogelijkheden:

1) de deelnemer laat een coloscopie uitvoeren. De nomenclatuur van deze verstrekking wordt door de

Stichting Kankerregister opgevraagd bij het IMA. Indien de uitgevoerde coloscopie een volledige

coloscopie was, zal men 10 jaar lang niet meer worden uitgenodigd. Indien men binnen die periode

van 10 jaar opnieuw een volledige coloscopie ondergaat, begint er op dat moment een nieuwe periode

van 10 jaar tot de volgende uitnodiging te lopen. Niet-volledige coloscopieën worden niet opgenomen

als tijdelijk exclusiecriterium omdat het risico bestaat dat er poliepen, adenomen of carcinomen gemist

zijn. In geval van een niet-volledige coloscopie wordt verwacht dat de coloscopist de persoon terug

uitnodigt voor eenzelfde of aanvullend kijkonderzoek. Indien er geen gevolg wordt gegeven aan die

aanbeveling, zal de persoon niet in de exclusielijst terecht komen en wordt hij/zij na 2 jaar opnieuw

voor het bevolkingsonderzoek uitgenodigd (indien nog behorend tot de doelgroep).

2) de deelnemer laat geen coloscopie uitvoeren. Hij/zij ontvangt 2 jaar na de laatste uitnodiging een

nieuwe uitnodiging om deel te nemen aan het bevolkingsonderzoek. Er wordt verwacht dat de

huisarts van de deelnemer deze voldoende informeert en sensibiliseert om toch een coloscopie te

laten uitvoeren. Het CvKO zal meermaals de huisarts aansporen de deelnemer te contacteren als een

coloscopie niet volgt.

Als het resultaat van de iFOBT positief is, zal een vervolgonderzoek aanbevolen worden, m.n. een

coloscopie, die geldt als gouden standaard na een positieve screeningstest (zie ook Europese

aanbevelingen). Tijdens de coloscopie kunnen niet alleen poliepen en tumoren ontdekt worden, maar

kunnen ook poliepen worden gereseceerd en biopsies worden genomen. Andere opties, zoals RX-colon,

CT-colonografie (virtuele coloscopie) of een videocapsule, zijn minder gevoelig en biopsies en/of

therapeutische handelingen zijn niet mogelijk, waardoor deze onderzoeken vaak nog gevolgd dienen te

worden door een coloscopie. Een sigmoïdoscopie visualiseert niet het gehele colorectum, waardoor tussen

de 22 en 35% van de aanwezige colorectale kankers gemist zou worden t.o.v. het toepassen van een

coloscopie.130 De coloscopie heeft als voordelen dat het het enige onderzoek is waarbij het volledige colon

en rectum kan worden gevisualiseerd, en waarbij vaak een directe resectie en biopsiename van

waargenomen poliepen of carcinomen kan gebeuren. De techniek heeft als nadelen: de invasiviteit van het

onderzoek, de operatorafhankelijkheid van de kwaliteit, de mogelijks ernstige verwikkelingen

(perforatierisico 0,05%-0,1%; bloeding 0,2%) en de kostprijs. Ook komen ondanks een uitgevoerde

coloscopie intervalkankers voor, meestal door gemiste of onvolledig weggenomen letsels. De kwaliteit van

de coloscopie bepaalt de effectiviteit voor detectie van kanker en de verwijdering van poliepen.

De totale doorlooptijd of wachttijd tussen de verschillende stappen van de organisatieketen worden in

tabel 11 samengevat: voor het bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker wordt een resultaat

meegedeeld binnen tien werkdagen na ontvangst van het staal in het laboratorium.

rr Heroproep slaat hier op de oproep voor een vervolgronde, nadat de man of vrouw reeds eerder gescreend werd in

het kader van het bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker, en is afgeleid van de terminologie gebruikt voor het

call-recall-systeem.

37

Tabel 11: Wachttijd tussen uitnodiging en resultaatsmededeling voor het bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker

3.3.6 Actoren en taakafbakening in het Vlaams bevolkingsonderzoek naar

dikkedarmkanker

Verschillende organisaties zijn betrokken bij het Vlaams bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker, via

beheersovereenkomsten met de Vlaamse overheid of andere vormen van subsidies, of via losse

samenwerkingsverbanden. Sommige organisaties zijn rechtstreeks betrokken in de organisatieketen van

het Vlaams bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker, andere vervullen een ondersteunende en/of

sensibiliserende rol. De verschillende actoren die betrokken zijn bij de drie Vlaamse

bevolkingsonderzoeken naar kanker, kunnen functioneel als volgt worden ingedeeld (zie figuur 10):

beleidsvoering (incl. weten regelgeving, financiering, erkenning van organisaties)

uitvoering (van selectie en uitnodiging voor het bevolkingsonderzoek naar kanker tot doorverwijzing)

monitoring en evaluatie (inclusief kwaliteitstoezicht)

maatschappelijke inbedding en informatieverspreiding op populatieniveau.

Figuur 10: Functies in de Vlaamse bevolkingsonderzoeken naar kanker

De belangrijkste actoren in het bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker worden hieronder opgelijst en

hun taken gedetailleerd toegelicht. Figuur 11 geeft stapsgewijs, aan de hand van de organisatieketen, de

rollen en taken weer van de essentiële actoren in het bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker. In

bijlage 4 worden de taakverdeling en relaties tussen de actoren die actief betrokken zijn bij het

bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker schematisch toegelicht.

heroproep doorverwijzing

idealiter < 2 weken na

ontvangst van uitnodiging

+ afnameset

< 72 uren na ontvangst van

staal analyseresultaat naar

CvKO

< 10 werkdagen na

ontvangst van staal in het

labo

opnieuw uitnodiging na 2

jaren

zo snel mogelijk

doorverwijzing naar

coloscopie na positieve

iFOBT

t 0 + max 2 weken = t 1 t 1 + max 3 kalenderdagen t 1 + max 10 werkdagen

t 0

In geval van niet-

afwijkend (-) resultaat:

In geval van afwijkend

(+) resultaat:Uitnodiging Screeningstest Analyse Resultaatsmededeling

Maatschappelijke inbedding en informatieverspreiding op populatieniveau

VIGeZ, Logo's, ziekenfondsen, Vlaamse Liga tegen Kanker, Stichting tegen Kanker, Think Pink, Pink Ribbon, Stop Darmkanker,...

Beleidsvoering(incl. financiering en erkenning)

Vlaams Ministerie van Welzijn, Volksgezondheid en Gezin

Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid

Vlaamse werkgroep Bevolkingsonderzoek

Uitvoering van

bevolkingsonderzoek

Centrum voor Kankeropsporing

Stichting Kankerregister

Artsen (en hun beroepsgroepen)Mammografische eenheden

Laboratoria

Monitoring & evaluatie(incl. kwaliteitsbewaking)

Vlaams Agentschap Zorg en GezondheidCentrum voor Kankeropsporing

Stichting Kankerregister

Vlaamse werkgroepen BVO naar baarmoederhals-, borst- en dikkedarmkanker

Monitoringcomité

38

Figuur 11: Taakverdeling binnen het Vlaams bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker

Opmerking: Deelnemer slaat op de man of vrouw die zich laat onderzoeken. Voor de deelnemer start het bevolkingsonderzoek met ontvangst van de uitnodiging (zie blok in oranjerode keur).

3.3.6.1 Vlaamse overheid

Het preventieve gezondheidsbeleid gebeurt volgens het decreet van 21 november 2003. De Vlaamse

prioriteiten voor preventieve gezondheidszorg worden vastgelegd in Vlaamse gezondheidsdoelstellingen.

Voor dikkedarmkanker is (nog) geen doelstelling geformuleerd, wel is het bevolkingsonderzoek naar

dikkedarmkanker een bevolkingsonderzoek namens de Vlaamse Regering. De uitvoering van deze

beleidsbeslissing gebeurt door het Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheidss (VAZG), onder de

verantwoordelijkheid van de Vlaamse minister bevoegd voor het gezondheidsbeleid. Binnen het VAZG

ss Het VAZG is een intern verzelfstandigd agentschap van het beleidsdomein Welzijn, Volksgezondheid en Gezin

binnen de Vlaamse overheid.

SKR biedt ondersteuning aan

CvKO bij analyses van kwaliteitsindicatoren

BEROEPSVER-ENIGINGEN, TERREINOR-GANISATIES

Ondersteuning in het BVO-proces

Deelnemer wordt opnieuw uitgenodigd

na verloop van screeningsinterval

Deelnemer ontvangt het resultaat

CvKO past uitnodigingsbestand

aan

Deelnemer ondergaat vervolgonderzoek (diagnose wel/niet

kanker)

CvKO neemt resultaat op in centrale

gegevensbestanden deelt resultaat mee

aan aangeduide huisarts/specialist

(enkele dagen eerder) en aan deelnemer

Huisarts bespreekt het resultaat met de

deelnemer en verwijstindien nodig door voor

vervolgonderzoek

Gastro-enteroloog stuurt resultaat van

vervolgonderzoek(en) op naar huisarts

Deelnemer krijgt kankerbehandeling

en follow-up

SKR levert op regelmatige basis

gegevens ivm follow-up (afkomstig vanuit het IMA en de SKR)

aan CvKO

Huisarts licht deelnemer in over uitslag van vervolg-

onderzoek(en)

-

+

CvKO past bestanden aan met de verkregen

resultaatgegevens (nodig voor M&E en kwaliteitsbewaking

van het BVO) en nodigt deelnemer

opnieuw uit na screeningsinterval

CvKO neemt resultaatop in centrale

gegevensbestand en deelt resultaat mee

aan deelnemer

Gastro-enteroloog bespreekt het resultaat met de deelnemer en verwijst indien nodig

door voor vervolgonderzoek

Deelnemer voertstoelgangtest uit en stuurt staal op naar

labo

Deelnemer beslist omstoelgangtest te doen

of deelt aan CvKO beslissing over niet-

deelname mee

DEELNEMER

Selectie & uitnodiging

Screeningstest/onderzoek

Analyse/beoordeling

Resultaats-mededeling (+/-)

Doorverwijzing (+) of uitnodiging vervolgronde (-)

HUISARTS

STICHTING KANKER-REGISTER

ANALYSE-EENHEID

SPECIALIST

CENTRUM VOOR

KANKEROP-SPORING

+

-

CvKO werkt samen met andere organisaties rond sensibilisering,beheert website en

0800-lijn

CvKO informeertbetrokken actoren en

terreinorganisaties over BVO

CvKO nodigt de doelgroep uit op basis

van exclusielijst en geboortedatum

Laboratorium voor klinische biologie

analyseert het stoelgangstaal

SKR levert exclusiebestanden aan & vanuit het IMA info

i.v.m. toegewezen arts voor elke persoon uit

de doelgroep

- +

Gastro-enteroloog geeft informatie en

moedigt aan om deel te nemen

Huisarts geeft informatie en moedigt aan om deel te nemen

+

Formuleren en evalueren van de beleidsstrategieën, aansturing van de kwaliteitsborging, subsidëring/erkenning van de screeningsorganisatie en terreinorganisaties, sluiten van beheersovereenkomsten,...

VLAAMSE OVERHEID

Sensibili-sering

(Na)Zorg

-

SKR bereidt opstart coloscopieregister

voor

-

+

39

staat het team Preventiett in voor alle taken gerelateerd aan gezondheidsbevordering en ziektepreventie

met het oog op gezondheidswinst op vlak van niet-overdraagbare aandoeningen, waaronder de

bevolkingsonderzoeken naar kanker.

Voor de uitvoering van dit bevolkingsonderzoek doet het VAZG een beroep op diverse organisatiesuu.

Voor een aantal specifieke opdrachten in het bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker stuurt het

VAZG een aantal van die organisaties rechtstreeks aan en subsidieert hen daarvoor: het Centrum voor

Kankeropsporing; de Stichting Kankerregister; de Vlaamse landsbonden van de ziekenfondsen; en Domus

Medica.

De Vlaamse overheid staat ook in voor de kwaliteitsbewaking van het bevolkingsonderzoek in haar geheel.

De verschillende organisaties bezorgen de overheid daartoe de nodige informatie, verkregen uit de

registratie van bepaalde parameters en indicatoren. Tot slot evalueert de Vlaamse overheid de werking en

de financiële verantwoording van de diverse organisaties.

3.3.6.2 Vlaamse werkgroep Bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker

De Vlaamse werkgroep Bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker, opgericht op 29 januari 2013, heeft

als taak het inhoudelijk en organisatorisch ondersteunen van het bevolkingsonderzoek, en het opvolgen en

coördineren ervan.131 Voor het bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker vervult de werkgroep

volgende opdrachten:

1° opvolgen van en adviseren over evoluties op wetenschappelijk en maatschappelijk vlak inzake

dikkedarmkankeropsporing, onder andere aan de hand van wetenschappelijke literatuur, de Europese

aanbevelingen en persteksten, vooral wanneer die een impact kunnen hebben op het Vlaams

bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker;

2° opvolgen en bewaken van de werkzaamheden van de eventuele subwerkgroepen;

3° opvolgen van en adviseren over de kwaliteitsbewaking en de evaluatie van het bevolkingsonderzoek

en in elk geval het formuleren van evaluatiecriteria, indicatoren, voorstellen van verbetering en

bijsturing en procedures dienaangaande;

4° opvolgen van en adviseren over methodieken en initiatieven met betrekking tot de sensibilisatie naar

verschillende doelgroepen in het kader van het bevolkingsonderzoek, met het oog op het maken van

efficiënte keuzes;

5° samen met het agentschap en de organisatie met terreinwerking formuleren, opvolgen, evalueren en

zo nodig herformuleren van afspraken in een draaiboek over het bevolkingsonderzoek;

6° op vraag of op eigen initiatief, advies uitbrengen aan de minister, het agentschap en de Vlaamse

werkgroep bevolkingsonderzoek over de opsporing naar dikkedarmkanker in het algemeen en de

hierboven genoemde punten in het bijzonder.

Door middel van verslagen rapporteert de Vlaamse werkgroep Bevolkingsonderzoek naar

dikkedarmkanker over de realisatie van de opdrachten aan de Vlaamse minister bevoegd voor het

gezondheidsbeleid. Het Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid staat in voor de administratieve,

logistieke en, in functie van haar deskundigheid, inhoudelijke ondersteuning van de Vlaamse werkgroep.

De werkgroep is samengesteld uit vertegenwoordigers van het Centrum voor Kankeropsporing, de

tt Dit team is één van de twee teams van de afdeling Preventie, Eerstelijn en Thuiszorg (binnen het VAZG zijn vijf

afdelingen). uu Het is nog niet beslist of er een partnerorganisatie zal erkend worden voor het Bevolkingsonderzoek naar

dikkedarmkanker. Overeenkomstig het preventiedecreet is het de bedoeling om het Vlaams bevolkingsonderzoek

naar dikkedarmkanker op termijn te laten uitvoeren door een daartoe erkende organisatie met terreinwerking. Omdat

2014 een verkiezingsjaar is, is het niet opportuun in 2014 een meerjarige verbintenis te sluiten; er is dus nog geen

oproep gelanceerd.

40

Vlaamse Liga tegen Kanker, de Stichting Kankerregister, Domus Medica, de Vlaamse Vereniging voor

Gastro-Enterologie, het Intermutualistisch College, een expert in gastro-enterologie en het Vlaams

Agentschap Zorg en Gezondheid.

3.3.6.3 Centrum voor Kankeropsporing vzw

In de periode van 1 december 2012 tot en met 31 december 2013 worden de taken van de organisatie

met terreinwerking uitgevoerd door het Centrum voor Kankeropsporing (CvKo), en dit op basis van

een overheidsopdracht gefinancierd voor uitvoering van de volgende taken:132

1. Het opzetten van systemen voor gegevensverzameling en -uitwisseling, het opstellen van procedures

voor in- en doorstroom van participanten in het bevolkingsonderzoek, en het voorbereiden van

monitoring en evaluatie:

Het ontwikkelen van de nodige software om een uitnodigingsbestand te creëren, te beheren, te

gebruiken en op continue basis actueel te houden.

Het samen met de Stichting Kankerregister aan het Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid

aanleveren van alle essentiële informatie om de noodzakelijke machtigingen (Commissie voor

bescherming van de Persoonlijke Levenssfeer) voor het gebruiken van persoonsgegevens en voor

het koppelen van gegevens met de hoger vernoemde databanken, te kunnen verkrijgen.

Het samen met de Stichting Kankerregister en andere relevante actoren ontwikkelen van een

beslissingsalgoritme voor de uitnodiging van de doelgroep.

Het ontwikkelen van een haalbare planning voor de fasering en spreiding van de uitnodigingen

van de doelgroep.

Met betrekking tot monitoring en evaluatie van (de kwaliteit van) het bevolkingsonderzoek het

formuleren van indicatoren en streefwaarden, het beschrijven van randvoorwaarden die vervuld

moeten worden om de monitoring en evaluatie optimaal te kunnen uitvoeren, en het opstellen

van een gefaseerde planning om een optimale monitoring en evaluatie te kunnen uitvoeren.

2. Ontwikkeling van materialen en voorbereiden sensibilisatie:

Het ontwikkelen van materialen om te sensibiliseren en informeren, uit te nodigen en het resultaat

van de screening mee te delen.

Het ontwikkelen van een communicatieplan om het bevolkingsonderzoek kenbaar te maken bij

de doelgroep en bij betrokken beroepsgroepen.

3. Starten van de gefaseerde uitrol:

Het communiceren over het bevolkingsonderzoek vóór het versturen van de eerste uitnodiging.

Het beheren van het uitnodigingsbestand zodat dit op continue basis actueel is.

Het per post uitnodigen van de doelgroep voor het jaar 2013, volgens de ontwikkelde procedures

en algoritmes.

Het versturen van een herinneringsbrief aan dat deel van de doelgroep waarvan 8 weken na

uitnodiging geen analyseresultaten van de iFOBT gekend zijn.

Het registreren van weigeringen tot deelname aan het bevolkingsonderzoek.

Het versturen van resultaatsmededelingen naar toegewezen arts en deelnemer.

Het beheren van een 0800-nummer waar burgers en professionelen terecht kunnen met vragen

over het bevolkingsonderzoek.

Conform de planning m.b.t. monitoring en evaluatie van het bevolkingsonderzoek instaan voor

de verzameling van de beschikbare data m.b.t. de geformuleerde indicatoren voor monitoring en

evaluatie van het bevolkingsonderzoek.

Het evalueren en bijsturen van de ontwikkelde procedures en algoritmes in functie van

knelpunten of moeilijkheden die worden vastgesteld tijdens de eerste maanden waarin

uitnodigingen worden verstuurd.

41

Een eindrapport over deze opdracht wordt eind 2013 verwacht. Het CvKO zal alle ontwikkelingen,

software, data en verbetervoorstellen overdragen aan de organisatie met terreinwerkingvv die vanaf januari

2014 zal instaan voor het uitvoeren van het bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker, maar de kans is

groot dat het CvKO deze activiteiten zal verder zettenww.

3.3.6.4 Stichting Kankerregister

De Stichting Kankerregister verzamelt gegevens over alle nieuwe diagnoses van kanker in België en brengt

de aard en de omvang van kanker in België in beeld. De SKR publiceert incidentie- en overlevingscijfers

tot op gewestelijk niveau geaggregeerd per regio, geslacht, incidentiejaar en leeftijdscategorie. Tevens

bouwde de SKR een cyto-histo-pathologieregister uit voor alle cytologische en anatoompathologische

onderzoeken van de baarmoederhals, borst en dikke darm. Al deze opdrachten worden uitgevoerd met

een gezamenlijke financiering door de federale overheid, de gemeenschappen en gewesten.

Met een Besluit van de Vlaamse Regering werd in 2013 een subsidie toegekend aan de Stichting

Kankerregister voor specifieke opdrachten binnen de Vlaamse bevolkingsonderzoeken naar kanker in de

periode van 1 januari 2013 tot en met 31 december 2014.133 Voor het bevolkingsonderzoek naar

dikkedarmkanker staat de SKR in voor het minimaal jaarlijks aan het CvKO bezorgen van een

geïntegreerde uitsluitingslijst op basis van de kankerregistratie gegevens in combinatie met gegevens vanuit

het IMA. Naast de gegevens voor de uitsluitingslijsten zorgt de SKR ook voor de overdracht van IMA-

data naar het CvKO met betrekking tot de toegewezen arts van de doelpopulatie. Ook kreeg de SKR de

opdracht om samen te werken met het CvKO en de Vlaamse werkgroep Bevolkingsonderzoek naar

dikkedarmkanker voor het opstellen en registreren van de kwaliteitsindicatoren, en het rapporteren

hierover (zie bijlage 3 voor de koppeling van databanken en voor de nodige gegevensstromen in het kader

van het bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker). Tenslotte wordt door de SKR ook de opstart van

een coloscopieregister voorbereid. Na 2014 kunnen deze opdrachten in functie van de noden aangepast of

uitgebreid worden.

3.3.6.5 Zorgverstrekkers

Huisartsen, gastro-enterologen en anatoompathologen zullen intensief betrokken zijn bij de opvolging van

deelnemers aan het bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker:

De huisarts vervult een belangrijke rol in het sensibiliseren en motiveren van personen die twijfelen

om deel te nemen aan het bevolkingsonderzoek, in de opvolging van patiënten die een afwijkend

resultaat hebben, en in de detectie van personen met een verhoogd risico en een adequate

doorverwijzing naar de voor hen meest geschikte opvolgingsmethode. Een goede communicatie

tussen huisarts en specialist is noodzakelijk wanneer verder diagnostisch onderzoek nodig is, of

wanneer een behandeling wordt ingezet.

Gastro-enterologen staan in voor het uitvoeren van de coloscopie na een positieve iFOBT, en voor

correcte behandeling en/of doorverwijzing in geval van afwijkende coloscopie. Zij hebben net als de

huisarts een belangrijke taak in het detecteren van personen met een verhoogd risico op de

ontwikkeling van dikkedarmkanker. De kwaliteit van het bevolkingsonderzoek hangt sterk samen met

de kwaliteit van de uitgevoerde coloscopieën, en van de kwaliteit van de data die in het

coloscopieregister wordt geregistreerd.

Ook correcte registratie van alle cytologie- en histologie stalen in het kader van de vroegtijdige

opsporing van dikkedarmkanker door de anatoompathologen, en gegevensdoorstroming vanuit de

laboratoria voor pathologische anatomie naar specialisten en de Stichting Kankerregister is essentieel

voor de kwaliteitsbewaking en evaluatie van het bevolkingsonderzoek.

vv Het CvKO zal waarschijnlijk ad hoc gefinancierd worden in afwachting van een oproep en beheersovereenkomst. ww Aan het CvKO werd gevraagd om een voorstel van jaarplan voor 2014 in te dienen.

42

Deze zorgverstrekkers worden in de Vlaamse werkgroep Bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker

vertegenwoordigd door hun respectievelijke beroepsgroep of wetenschappelijke vereniging:

Binnen de beheersovereenkomst gesloten met de Vlaamse overheid staat Domus Medica in voor de

ontwikkeling van wetenschappelijk onderbouwde richtlijnen voor het praktijkhandelen, en het

ontwikkelen en implementeren van tools die de huisarts ondersteunen in zijn praktijkhandelen. Voor

dikkedarmkanker houdt dit onder andere in dat er een pakket voor de lokale kwaliteitsgroepen van

artsen (LOK) ontwikkeld wordt over dikkedarmkanker (hierin wordt niet enkel het

bevolkingsonderzoek toegelicht, maar ook hoe de huisarts kan instaan voor de detectie van personen

met een verhoogd risico).

De gastro-enterologen worden in de Vlaamse werkgroep Bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker

vertegenwoordigd door de Vlaamse Vereniging voor Gastro-Enterologie (VVGE). Via deelname

aan deze werkgroep worden de gastro-enterologen actief betrokken bij de uitvoering van het

bevolkingsonderzoek. Een belangrijke uitdaging voor de wetenschappelijke vereniging ligt in het

ontwikkelen van standaarden voor de uitvoering van coloscopieën. Het VVGE zal ook een

belangrijke rol te vervullen hebben in de ontwikkeling van een coloscopieregister en het motiveren

van de leden tot gebruik ervan.

De anatoompathologen worden vertegenwoordigd door het Consilium Pathologicum.

3.3.6.6 Bipharma

Voor de levering van de iFOBT's werd een openbare aanbesteding gelanceerd en werd de opdracht

toegekend aan Bipharma. Vanaf april 2013 tot en met 31 december 2016 vervult Bipharma volgende

taken:

1° Met de organisatie die de voorbereiding van het bevolkingsonderzoek uitvoert, en daarna met de

organisatie met terreinwerking die het bevolkingsonderzoek uitvoert, en met het labo dat de analyses

uitvoert, werkafspraken maken over de uitvoering van de opdrachten. Deze werkafspraken worden

opgenomen in overeenkomsten, die voor ondertekening ter goedkeuring worden voorgelegd aan het

Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid.

2° Het aanleveren van de inhoud van de gebruikshandleiding van de iFOBT-test voor de doelgroep aan

de organisatie die de voorbereidingen van het bevolkingsonderzoek uitvoert, en indien nodig hierover

overleggen.

3° Het leveren van iFOBT-tests aan de organisatie die de voorbereidingen van het bevolkingsonderzoek

uitvoert en later aan de organisatie met terreinwerking.

4° Het leveren van reagentia, kalibratoren en controles, nodig om de iFOBT-tests te analyseren, aan het

labo dat in het kader van het bevolkingsonderzoek instaat voor de analyse van de stoelgangstalen.

5° Het operationeel maken van en ter beschikking stellen aan het labo dat instaat voor de analyses van de

stoelgangstalen van de nodige analyseapparatuur, en het voorzien van opleiding en eventuele andere

middelen opdat deze apparatuur correct gebruikt kan worden.

6° Het onderhouden van de geleverde analyseapparatuur.

7° Instaan voor herstellingen bij storingen of pannes en het ter beschikking stellen van reserve-

analyseapparatuur.

8° Waar nodig voor de goede voortgang van het bevolkingsonderzoek of op vraag van het Vlaams

Agentschap Zorg en Gezondheid, overleggen met de organisatie die de voorbereiding van het

bevolkingsonderzoek uitvoert, de organisatie met terreinwerking, het labo of het Vlaams Agentschap

Zorg en Gezondheid.

3.3.6.7 Laboratorium voor klinische biologie

De analyse van de stoelgangstalen zal centraal gebeuren, in één laboratorium voor klinische biologie dat

hiertoe is aangeduid door de Vlaamse overheid, namelijk het Centrum voor Medische Analyse (CMA).134

Het laboratorium vervult volgende taken van eind 2013 tot en met 31 december 2016:

43

1° Met het Centrum voor Kankeropsporing en Bipharma werkafspraken maken over de uitvoering van

de opdrachten. Deze werkafspraken worden opgenomen in overeenkomsten, die vóór de

ondertekening door beide partijen ter goedkeuring worden voorgelegd aan de aanbestedende

overheid.

2° Het meewerken aan de installatie van de analyseapparatuur en voorzien van de nodige opslagruimte.

3° Het tijdig bestellen van reagentia, kalibratoren en controles.

4° Het nemen van maatregelen voor het efficiënt ontvangen van de enveloppes die de deelnemers aan

het bevolkingsonderzoek opsturen.

5° De verwerking van de enveloppes toegestuurd door deelnemers aan het bevolkingsonderzoek.

6° Het uitvoeren van de analyses van de stoelgangstalen en het verwerken en verzenden van de

analyseresultaten.

7° Het gepast verwerken van afval.

8° Het voorzien van interne en externe kwaliteitsborging voor wat betreft de activiteiten voor het

Vlaams bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker.

9° Registratie

o van gegevens met betrekking tot de geanalyseerde iFOBT’s. Deze gegevens zijn onder andere: het

tijdstip van aankomst op het Belgisch ontvangstadres, het tijdstip van aankomst op het labo,

barcode van de iFOBT, barcode van het bij de iFOBT horende deelnameformulier, het tijdstip

van de analyse, het tijdstip van eventuele heranalyse, het tijdstip van validatie van het

analyseresultaat, het tijdstip van doorsturen van het analyseresultaat naar het Centrum voor

Kankeropsporing, en een berekening van de doorlooptijd van elk individueel staal;

o van gegevens met betrekking tot niet-geanalyseerde iFOBT’s. Deze gegevens zijn onder andere:

de reden van niet-analyse (o.a. een negatieve visuele controle, of andere redenen), het tijdstip van

aankomst op het Belgisch ontvangstadres, tijdstip van aankomst in het labo, barcode van de

iFOBT, barcode van het bij de iFOBT horende deelnameformulier (of registratie van niet-

aanwezig zijn van dit deelnameformulier), tijdstip van alle stappen die het staal wel nog

doorlopen heeft vooraleer bleek dat het niet analyseerbaar was;

o van problemen met of storingen van de analyseapparatuur, en de acties ondernomen om deze

problemen of storingen te verhelpen;

o van alle vragen om technische bijstand aan de firma, hetzij met betrekking tot de iFOBT, hetzij

met betrekking tot de reagentia, controles of kalibratoren, hetzij met betrekking tot de

analyseapparatuur, hetzij met betrekking tot andere vragen.

10° Het uittesten van de goede werking van het labo voor al haar opdrachten in kader van het

bevolkingsonderzoek vooraleer de eerste analyses gebeuren op iFOBT’s van deelnemers aan het

bevolkingsonderzoek.

11° Waar nodig voor de goede voortgang van het bevolkingsonderzoek of op vraag van de aanbestedende

overheid, overleggen met het Centrum voor Kankeropsporing, de firma en de aanbestedende

overheid.

12° Deelnemen aan de Vlaamse werkgroep Bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker.

3.3.6.8 Ziekenfondsen

Ten aanzien van hun leden hebben de ziekenfondsen ook een sensibiliserende rol om de deelname aan het

bevolkingsonderzoek te verbeteren. De landsbonden nemen dit onder andere op binnen de

beheersovereenkomsten die zij gesloten hebben met de Vlaamse overheid waardoor zij erkend zijn als

organisaties met terreinwerking.

Via het Intermutualistisch Agentschap leveren de ziekenfondsen ook informatie, via de SKR, over de

toegewezen artsen voor de populatie binnen het bevolkingsonderzoek, en over de RIZIV-prestaties die

nuttig zijn voor het maken van de uitsluitingslijsten en de evaluatie van het bevolkingsonderzoek.

44

3.3.6.9 Vlaams Instituut voor Gezondheidspromotie en Ziektepreventie & Logo’s

Het Vlaams Instituut voor Gezondheidspromotie en Ziektepreventie (VIGeZ) is een

expertisecentrum voor gezondheidsbevordering en ziektepreventie, vooral op vlak van voeding en

beweging, vaccinaties, tabak, geestelijke gezondheid, en borstkanker. Het VIGeZ werkt daarvoor de

nodige strategieën en methodieken uit en geeft ondersteuning aan gezondheidswerkers en professionals.

Zo ondersteunt het VIGeZ onder meer de Logo’s bij hun opdracht om op loco-regionaal vlak de Vlaamse

gezondheidsdoelstellingen te helpen realiseren.

De organisaties voor loco-regionaal gezondheidsoverleg (Logo’s) zijn door de Vlaamse overheid erkende

en gesubsidieerde netwerken voor gezondheidsbevordering en ziektepreventie. Zij werken binnen een

geografisch aaneengesloten gebied en vormen een samenwerkingsverband (netwerk) met diverse

organisaties die op loco-regionaal vlak een meerwaarde kunnen betekenen voor het preventieve

gezondheidsbeleid. Het gaat onder andere om: gemeente- en OCMW-besturen, ziekenfondsen,

huisartsenkringen, CLB, Kind en Gezin, bedrijfsgezondheidszorg. De Logo’s (14 in Vlaanderen en 1 voor

het Brussels Hoofdstedelijk Gewest) staan vooral in voor het verspreiden van methodieken op vlak van

gezondheidsbevordering en ziektepreventie die bijdragen tot het realiseren van de Vlaamse

gezondheidsdoelstellingen.

Naast hun taak binnen het preventieve gezondheidsbeleid in het algemeen is nog niet bepaald welke de

specifieke rol zal zijn van het Vlaams Instituut voor Gezondheidspromotie en Ziektepreventie en van de

Logo’s bij het bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker.

3.3.6.10 Niet-gouvernementele middenveld- en patiëntenorganisaties

Op populatieniveau zijn verschillende middenveld- en patiëntenorganisaties actief:

Stop Darmkanker vzw beoogt om via het internet en de sociale media het brede publiek te

informeren en bewust te maken van het belang en de mogelijkheden van de vroegtijdige

opsporing van darmkanker. De vzw ontvangt geen steun van de overheid en tracht via

evenementen (o.a. campagne tijdens de maand Maart, “Dress in Blue”), en partnership met

bedrijven haar werking te financieren. Website : http://www.stopdarmkanker.be

De vzw FAPA: Via de nationale registratie van families met het familiale adenomateuze

polyposissyndroom of met het syndroom van Lynch wil de vzw FAPA artsen helpen bij het

informeren van patiënten en hun familie over alle aspecten van hun aandoening en hen bijstaan in

de bevordering van een regelmatige en blijvende opvolging van deze patiënten. Website:

www.belgianfapa.be.

De Stichting tegen Kanker is een humanitaire instelling in de kankerbestrijding die nationaal

werkt, in overeenstemming met de federale en de regionale bevoegdheden en met de politieke

prioriteiten op het vlak van de volksgezondheid. De doelstellingen van de Stichting zijn: steun aan

het wetenschappelijk kankeronderzoek, sociale dienstverlening en gezondheidsvoorlichting en -

opvoeding. Website: www.kanker.be.

De Vlaamse Liga tegen Kanker (VLK) speelt een belangrijke rol als niet-gouvernementele

organisatie, die zich inzet voor het recht van kankerpatiënten op de beste zorg en behandeling en

opkomt voor het recht op een gezonde leefomgeving en het recht op eerlijke informatie over tests

en nieuwe technologieën voor de vroegtijdige opsporing en risicobepaling van kanker. De VLK

wil een voortrekkersrol spelen in de realisatie van die rechten. Daarnaast ijvert ze ervoor dat het

thema kanker op de (politieke) agenda blijft staan. Website: www.tegenkanker.be.

Andere organisaties en bewegingen die de problematiek van kanker onder de aandacht brengen door

informatieverspreiding en specifieke activiteiten zijn, onder andere, de Nederlandstalige Vrouwenraad,

http://www.stopdarmkanker.be/

45

KVLV-Vrouwen met vaart, Femmaxx, Okra, S-Plus, Davidsfonds, VIVA-SVV, Liberale Vrouwen, het

Vlaams Patiëntenplatform, Samenlevingsopbouw, serviceclubs, en interculturele verenigingen. Eén

gezamenlijk en coherent informatie- en sensibiliseringsplan dat door alle bij kankerpreventie betrokken

actoren gedragen en ondersteund wordt is van essentieel belang om de doelgerichtheid en doelmatigheid

van de sensibiliseringsinspanningen te verhogen. Er zijn (nog) geen formele afspraken of

samenwerkingsverbanden tussen bovenstaande organisaties en bewegingen en het Centrum voor

Kankeropsporing. Het luik over sensibilisering in het kader van bevolkingsonderzoeken werd geanalyseerd

en gedocumenteerd in de desbetreffende werktekst ter voorbereiding van de gezondheidsconferentie (zie

bijlage B van het conferentieboek).

3.3.7 Kosten van het Vlaams bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker

3.3.7.1 Kosten voor deelnemers

Deelname aan het bevolkingsonderzoek is gratis voor de doelgroep voor wat betreft de uitnodiging, de

iFOBT en de analyse ervan. Er zal duidelijk gecommuniceerd worden dat kosten verbonden aan

vervolgonderzoeken en -behandelingen na een afwijkend resultaat volgens de geldende tarieven en

terugbetalingsregelingen voor rekening van de deelnemer zijn. Ook voor een eventueel consult bij de

(huis)arts is het remgeld ten laste van de deelnemer.

3.3.7.2 Kosten voor de overheden

De organisatie van een bevolkingsonderzoek impliceert kosten voor de Vlaamse en de federale overheid.

Met het federale niveau werden in de loop van 2013 afspraken gemaakt over de tussenkomst die het

RIZIV zal voorzien per geanalyseerde iFOBT, en dit in het kader van het protocol tussen de federale

overheid en de overheden bedoeld in artikelen 128, 130 en 135 van de Grondwet inzake preventie. De

kosten voor coloscopieën, anesthesie en verdere behandeling vallen ten laste van het RIZIV.

De jaarlijkse kost voor de totale organisatie van het bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker wordt

geschat op 3 tot 3,5 miljoen euro. Van dit bedrag wordt op een tussenkomst van het RIZIV gerekend van

1 tot 2,5 miljoen euro, afhankelijk van de participatiegraad. De kosten voor de Vlaamse overheid bestaan

uit de financiering van de organisatie die de uitnodigingen en resultaten verstuurt (CvKO), de leverancier

van iFOBT’s en analyseapparatuur (Bipharma), het labo (CMA) en de Stichting Kankerregister:

Voor de periode 2013-2016 is 2.209.899 euro voorzien voor de aankoop van iFOBT’s, reagentia,

controles en kalibratoren, en de analyseapparatuur bij Bipharma (dit bedrag is voorzien bij een

participatie van 30%, indien de werkelijke participatie hoger ligt, wordt het budget opgetrokken)

Voor de periode 2013-2016 is 743.375 euro voorzien voor de analyses van de iFOBT’s door het

Centrum voor Medische Analyse (dit bedrag is voorzien bij een participatie van 30%, indien de

werkelijke participatie hoger ligt, wordt het budget opgetrokken)

Voor de periode 2013-2014 is een totaalbedrag van 474.144 euro voorzien voor opdrachten die

de Stichting Kankerregister uitvoert voor aan de drie bevolkingsonderzoeken naar kanker. De

bedragen voor de daaropvolgende jaren worden bepaald in functie van de op dat ogenblik te

vervullen opdrachten.

De omvang van de subsidie vanaf 2014 aan het Centrum voor Kankeropsporing voor het

uitnodigen van de doelgroep, het ontwikkelen en up to date houden van uitnodigingsmaterialen

en communicatiekanalen met de burger, het verzenden van de resultaatsmededelingen en het

bewaken van de kwaliteit en evalueren van het bevolkingsonderzoek, wordt bepaald eind 2013 op

basis van de eerste uitnodigingsfase van het bevolkingsonderzoek (oktober-december 2013).

xx Tot 2012 bekend als Katholieke Arbeidersvrouwen (KAV).

46

3.4 Nazorg bij afwijkend resultaat

Indien een voorstadium van colorectale kanker wordt gedetecteerd en behandeld, is een volgende

uitnodiging om deel te nemen aan het bevolkingsonderzoek afhankelijk van de termijn waarbinnen de

patiënt nog door middel van een volledige coloscopie wordt opgevolgd. Eens er een coloscopieregister is,

moeten, in overleg met de gastro-enterologen (via VVGE), duidelijke criteria en richtlijnen worden

opgesteld over de in- of uitstroom in het screeningsprogramma (m.n. over het beslissingsproces na

detectie van poliepen of adenomen). Deze criteria en richtlijnen zijn noodzakelijk voor adequate

kwaliteitsbewaking.

In Vlaanderen en België zijn er geen dwingende bepalingen rond de wijze van (na)zorg bij

dikkedarmkanker. Wel zijn er aanbevelingen opgemaakt door het Federaal Kenniscentrum voor te volgen

klinische paden voor diagnose en behandeling van colorectale kanker.135

4. Evaluatie van preventie van dikkedarmkanker in Vlaanderen

Het in hoofdstuk 3 beschreven Vlaamse preventiebeleid inzake dikkedarmkanker richt zich op het

voorkomen van dikkedarmkanker door een gezonde leefstijl te promoten en aandacht te hebben voor

mogelijke risicofactoren én op het tijdig opsporen van dikkedarmkanker via het bevolkingsonderzoek

voor mannen en vrouwen van 56 tot 74 jaar. Aan de hand van een sterkte-zwakteanalyse (zie bijlage 5)

wordt de huidige situatie van het preventiebeleid, vooral wat het bevolkingsonderzoek naar

dikkedarmkanker betreft, geëvalueerd. Aangezien de Vlaamse overheid pas sinds oktober 2013 opsporing

van dikkedarmkanker in een welbepaalde groep van de bevolking organiseert, hebben de knelpunten

vooral betrekking op de acties die tijdens de opstartfase om aandacht vragen.

4.1 Dikkedarmkanker voorkomen

Hoewel Vlaanderen actief het belang van gezondheidsbevordering verkondigt, is expertise in Vlaanderen

inzake de evaluatie van gezondheidspromotie beperkt en is bijgevolg (nog) niet duidelijk hoe de

preventiecampagnes de in geval van dikkedarmkanker belangrijke veranderingen in bv. leefstijl

beïnvloeden. Globale adviezen rond gezonde leefstijl hebben vermoedelijk wel belang in het voorkomen

van dikkedarmkanker en sluiten in die zin goed aan op de bestaande Vlaamse initiatieven rond voldoende

bewegen, gezonde voeding en beperken van alcoholgebruik.

4.2 Dikkedarmkanker tijdig opsporen

De afgelopen jaren zijn de krijtlijnen uitgezet om een bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker te

organiseren in Vlaanderen. De onderbouw wordt gevormd door de Europese aanbevelingen, de resultaten

uit het pilootproject in Antwerpen en de toetsing bij experten via de Vlaamse werkgroep

Bevolkingsonderzoek en de Vlaamse werkgroep Bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker. Zowel het

opzetten en inrichten van geschikte sensibiliserings- en communicatiekanalen als het voorzien van een

adequate kwaliteitsborging behoort tot de huidige uitdagingen voor het Vlaams bevolkingonderzoek naar

dikkedarmkanker.

4.2.1 Sensibilisering en participatie

Screenen op dikkedarmkanker moet vergezeld worden van sensibilisering van de doelgroep over deze

aandoening. De ervaringen en getrokken lessen uit het bevolkingsonderzoek naar borstkanker kunnen

bijdragen aan het opstellen van een informatie- en sensibiliseringsplan voor bevolkingonderzoek

naar dikkedarmkanker en aan het gezamenlijk neerzetten van een eenduidige boodschap over het

47

belang van kankeropsporing voor alle Vlaamse bevolkingsonderzoeken naar kanker, wat nu nog

ontbreekt.

Het persoonlijk aanschrijven van de doelgroep met correcte informatie biedt elk individu de kans om een

geïnformeerde keuze te maken om al dan niet deel te nemen aan het opsporingsprogramma. De

uitnodigingbrief en informatiefolders moeten voorafgaande aan de start van het bevolkingsonderzoek naar

dikkedarmkanker op punt staan. Onderzoek toont aan dat een uitnodigingsbrief een lagere respons heeft

bij lagere socio-economische klassen, als hij te veel gedetailleerde informatie bevat. Informatiefolders over

de voor- en nadelen van deelname aan het bevolkingsonderzoek en eventuele opvolging moeten zodanig

geformuleerd worden dat ze ook lageropgeleiden bereiken.

Een onderdeel van de communicatie over bevolkingsonderzoek naar kanker betreft communicatie over de

risico’s: over de levenslange kans op het krijgen van de aandoening en de kans eraan te overlijden en/of te

lijden aan ernstige morbiditeit. Indien mogelijk wordt ook de kans op korte termijn vermeld. Daarnaast

krijgt de burger informatie over de kans op een afwijkend resultaat van de screening en het deel van de

positieve tests dat echt positief blijkt te zijn. Daar hoort ook een beschrijving bij van de onderzoeken die

ondergaan moeten worden om de diagnose te bevestigen. Ook de kans op vals-negatieve resultaten en het

bestaan van intervalkankers moet worden vermeld. Ten slotte moeten risico’s, nevenwerkingen en

kostprijs van het onderzoek (met verschillende kosten voor verschillende patiëntencategorieën) worden

meegedeeld in elke communicatie omtrent bevolkingsonderzoek.

Het voorstel om de huisarts niet (meer) als het eerste spoor van uitnodiging voor bevolkingsonderzoek

naar kanker te beschouwen houdt in dat de rol van de huisarts bij het voorlichten en aanmoedigen

van de man/vrouw om deel te nemen duidelijk moet geformuleerd worden, evenals de rol bij het

terugkoppelen van het screeningsresultaat naar de man/vrouw. De gezondheidsgids van Domus Medica

en GMD+ zijn hefbomen die kunnen bijdragen aan participatiegraadverhoging, maar de huidige

softwarepakketten die in de huisartsenpraktijken gebruikt worden, moeten daarvoor aangepast worden.

Ook de taakafbakening en communicatie tussen de eerstelijnszorg (huisarts) en tweedelijnszorg (specialist) in het kader van

kankerscreening moet verduidelijkt worden. Concrete plannen om de communicatie tussen en voor de partners

te versterken en een goede uniforme boodschap aan alle betrokken partijen (o.a. eerstelijn- en

tweedelijnzorgverstrekkers, sensibiliseringsorganisaties) te bezorgen zijn:

het toevoegen van de informatie ontwikkeld voor het pilootproject in de provincie Antwerpen

aan de website van het bevolkingsonderzoek (www.bevolkingsonderzoek.be/darmkanker) en het

afstemmen van de communicatieboodschappen met CvKO;

het actualiseren van de Domus Medica-richtlijnen;136,137,138

het vragen om advies aan de wetenschappelijke verenigingen aangaande het bepalen van het

hoge/lage risico op dikkedarmkanker (zie 4.2.2.1), en

het aanpassen van de labellingsvoorwaarden van de softwarepakketten voor huisartsen voor het

toevoegen van criteria voor communicatie over risico’s, verwerken van informatie komende van

de tweedelijn en heroproep van hoogrisicopatiënten.

Gerichte en correcte sensibiliseringsinitiatieven en informatieverspreiding zijn cruciaal om een voldoende

hoge participatiegraad te bereiken. Op korte termijn moet minstens 50% van de uitgenodigde doelgroep

deelnemen aan het bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker, ook in de vervolgrondes. Een hoog

participatiecijfer en continue (trouwe) deelname zijn belangrijk om efficiëntieredenen, aangezien de kost

per deelnemer vermindert als de geleverde (personele en financiële) inspanningen een grotere groep

(blijven) bereiken. In het pilootproject in de provincie Antwerpen werd aangetoond dat een

uitnodigingsbrief voor het bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker drempelverlagend werkt. Naast de

uitnodigingsbrief is het belangrijk dat artsen hun patiënten informeren en sensibiliseren en dat er op lokaal

niveau door verschillende actoren en sleutelfiguren gesensibiliseerd wordt. In eerste instantie wordt hier

48

gedacht aan de Logo’s en de lokale besturen die met hun lokale kennis kunnen bepalen hoe bestaande,

lokaal aanwezige, middelen het beste kunnen worden aangewend voor dit doel. De specifieke rol van de

Logo’s bij het bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker moet nog uitgeklaard worden.

4.2.2 Kwaliteit

Het organisatorisch op punt staan van het bevolkingsonderzoek en alle daaraan verbonden processen is

een absolute voorwaarde om de eerste uitnodigingen te kunnen versturen. De resultaten van de

overheidsopdracht die de gefaseerde uitrol voorbereidde, moeten bijdragen aan het op punt stellen van

systemen voor gegevensverzameling en -uitwisseling, het opstellen van procedures voor in- en

doorstroom van deelnemers aan het bevolkingsonderzoek, het voorbereiden van monitoring en evaluatie

en het ontwikkelen van informatiemateriaal.

De selectie van proces- en effectindicatoren voor monitoring en evaluatie van het bevolkingsonderzoek is

gebaseerd op de Europese aanbevelingen voor het bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker, die in

tabel 12 voor enkele indicatoren het aanvaardbare en/of gewenste niveau aangeven. De Vlaamse

werkgroep Bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker zal de lijst van indicatoren voor opvolging en

evaluatie van het bevolkingsonderzoek verder uitwerken.

Tabel 12: Overzichtstabel van de Europese normen voor bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker

Indicator Aanvaardbaar niveau Gewenst niveau

Dekkingsgraad van de uitnodigingen 95% >95%

Dekkingsgraad van de deelname >45% >65%

Ratio van inadequate FOBT-testen <3% <1%

Maximale tijd tussen screeningstest en ontvangen van

het resultaat < 15 dagen°

>90%

Ratio van doorverwijzing naar coloscopie na positieve

FOBT*

90% >95%

Naleving met vervolgcoloscopie na positieve FOBT 85% >90%

Maximale tijd tussen positieve FOBT en coloscopie < 10

werkdagen

>90%

Ratio van volledig uitgevoerde coloscopieën na positieve

FOBT

>90% >95%

Tijdsinterval tussen positieve coloscopie en definitief

beleid < 31 dagen

>95%

Min. aantal coloscopieën per jaar door deelnemende

endoscopisten

300 >300

Ratio van hooggradige neoplasie <10%

Bron: Segnan N, Patnick J, von Karsa L (eds.) (2010). European guidelines for quality assurance colorectal cancer screening and diagnosis, 1st edition, EC-WHO-IARC. Opmerking: ° Vlaanderen streeft een doorlooptijd van maximaal 10 werkdagen tussen ontvangst van staal en resultaatsmededeling na. * Ratio van personen met positieve FOBT die doorverwezen worden binnen een bepaalde periode ten opzichte van personen met een positieve of abnormale FOBT tijdens die periode.

4.2.2.1 Selectie en uitnodiging

Het uitnodigen van de doelgroep gebeurt door een brief per post, tezamen met de stoelgangstest en een

folder met bijhorende uitleg. Het pilootproject in de provincie Antwerpen toonde aan dat deze manier van

uitnodigen door de doelgroep als gemakkelijk uitvoerbaar werd beschouwd. Aangezien het een andere

manier van werken is dan voor het bevolkingsonderzoek naar borstkanker (waarbij de vrouw een brief

krijgt met voorafbepaalde datum en plaats voor het laten nemen van de screeningsmammografie) en voor

het bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker (waarbij de vrouw aangemoedigd wordt om

driejaarlijks een uitstrijkje te laten nemen bij de huisarts of gynaecoloog), is het belangrijk om bij dit

49

bevolkingsonderzoek duidelijk te communiceren over het verschil in aanpak. Ook het feit dat het

bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker stapsgewijs uitgerold wordt vergt een bevattelijke

communicatie over het beleid voor mensen die nog niet uitgenodigd worden. Omdat het hun eerste

uitnodiging voor bevolkingsonderzoek is, moet specifieke aandacht gaan naar de mannen uit de

doelgroep.

Personen met een verhoogd risico worden niet uitgesloten voor het bevolkingsonderzoek naar

dikkedarmkanker, maar laten zich best adviseren door hun (huis)arts over nodige onderzoeken. Dit staat

ook zo vermeld in de uitnodigingsbrief. Om eenduidig het verhoogde risico te kunnen bepalen, moeten

richtlijnen en steekkaarten ontwikkeld worden, zodat de zorgverleners de risicobepaling in de praktijk op

dezelfde manier toepassen. Hiervoor kunnen - na actualisatie - de richtlijnen die Domus Medica

ontwikkelde voor de Gezondheidsgids 2011 gehanteerd worden.

Het werken via nomenclatuurdata om tot definitieve en tijdelijke exclusies te komen is niet het meest

ideale systeem; er kunnen fouten in de data zitten, en er zit een vertraging op de beschikbaarheid van de

data. Een veiliger systeem baseert zich op informatie over de uitgevoerde coloscopieën die rechtstreeks

doorgegeven wordt door de gastro-enteroloog, waarbij gegevens over de uitgevoerde coloscopie

gekoppeld aan de identificatiegegevens van de persoon in een coloscopieregister terecht komen. De

gewenste inhoud van dit coloscopieregister wordt voorbereid door de SKR, in overleg met de Vlaamse

Vereniging voor Gastro-Enterologie.

4.2.2.2 Screeningstest/onderzoek

De OC-sensor, een immunochemische fecaal occult bloedtest, werd door de Vlaamse overheid

geselecteerd als de screeningstest die de komende jaren voor het bevolkingsonderzoek naar

dikkedarmkanker gebruikt wordt.

In de huidige aanbevelingen van Domus Medica inzake het screenen naar dikkedarmkanker wordt de

guaiac fecaal occult bloedtest vanwege de ruime beschikbaarheid aanbevolen als te verkiezen

screeningsinstrument, maar Domus Medica heeft op basis van wetenschappelijk bewijsmateriaal deze

aanbeveling al aangepast met een voorkeur voor iFOBTyy.139,140

4.2.2.3 Analyse/beoordeling

Het laboratorium CMA uit Herentals werd door de Vlaamse overheid geselecteerd als het enige

laboratorium dat verantwoordelijk is voor alle analyses van de stoelgangstesten in het kader van het

bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker.

4.2.2.4 Resultaatsmededeling

De iFOBT-resultaten worden door de uitnodigingsinstantie gecentraliseerd in een register. Alle

deelnemers ontvangen maximaal tien werkdagen na het afleveren van de stoelgangstest het resultaat,

ongeacht of het afwijkt of niet.

yy De Gezondheidsgids 2011 gaat uit van de gFOBT als stoelgangstest, maar deze aanbeveling zou aangepast

worden. In het vierde opvolgrapport van Domus Medica over de richtlijn voor het screenen op colorectale kanker bij

personen zonder verhoogd risico (december 2012) staat "Recente richtlijnen behouden allen de aanbeveling om

vanaf 50 j jaarlijks of tweejaarlijks FOBT aan te bieden als screening voor CRC. gFOBT blijft op heden de meest

bestudeerde test. Er zijn ondertussen wel aanwijzingen dat FIT (of iFOBT) sensitiever en specifieker is dan gFOBT.

De meeste recente richtlijnen spreken geen voorkeur tussen beiden uit. In 2010 en 2011 zijn er verschillende

kosteneffectiviteits studies uitgevoerd. Allen geven aan dat FIT een betere kosten-baten verhouden kan voorleggen

dan gFOBT. Er zijn volgens de auteurs voldoende argumenten om de kernboodschap te wijzigen."

50

4.2.2.5 Doorverwijzing naar vervolgonderzoek & uitnodiging voor vervolgronde

Het is cruciaal dat een afwijkend resultaat van de iFOBt goed opgevolgd wordt. Recent masteronderzoek

toonde dat meer informatie omtrent de afname van het stoelgangstaal de opvolging eventueel wel lichtjes

kan verbeteren, maar dat huisartsen bijgeschoold moeten worden: huisartsen moeten alert zijn dat elk

positief resultaat moet opgevolgd worden door een coloscopie, en behoren te weten dat het herhalen van

een FOBT weinig zinvol is.141

Het beleid inzake uitvoering van coloscopieën is niet uniform in Vlaanderen. Er bestaat tot op heden geen

door de wetenschappelijke vereniging van gastro-enterologen ontwikkelde standaard voor de "beste

praktijk" met betrekking tot kwaliteit van de coloscopie, sedatie, e.d. Voor een kwaliteitsvolle coloscopie

bestaan er internationale normen (bv. die van Nederland142,143) die kunnen worden overgenomen. Het

beleid bij detectie van poliepen en adenomen ligt wel vast. Indien de poliep of het adenoom zeer

oppervlakkig gelegen is, worden deze bij voorkeur endoscopisch weggenomen. Het belangrijkste is dat het

letsel in zijn totaliteit wordt verwijderd, en er pathologische bevestiging volgt. Een maligne tumor die niet

op een poliep zit wordt uitzonderlijk endoscopisch behandeld. De belangrijkste therapie is nog steeds een

adequate, oncologische heelkundige resectie. Bij rectale tumoren wordt dit in een aantal stadia

voorafgegaan door een inductiebehandeling met radiotherapie of radiochemotherapie. Bij een

gemetastaseerde patiënt met een primaire tumor die geen symptomen geeft, wordt er meestal gestart met

systemische therapie. Afhankelijk van de plaats en ernst wordt de primaire tumor vaak ter plaatse gelaten.

Voor de personen met een afwijkend resultaat is het belangrijk dat de vervolgonderzoeken (vnl. de

coloscopieën) conform de praktijkrichtlijnen gebeuren. De Vlaamse werkgroep Bevolkingsonderzoek

naar dikkedarmkanker heeft daarom volgende stappen voorgesteld:

voorbereiden van eenzelfde boodschap door de werkgroep, in samenwerking met het VVGE en

Domus Medica;

op lokaal vlak overleg organiseren tussen huisartsenkring en gastro-enterologen over

verwijsprocedure en verslaggeving bij positieve iFOBT;

aan de LOK-groepen vragen om samen pakketten voor te bereiden i.v.m. de follow-up in geval

van een positieve FOBT en i.v.m. met het zorgpad;

afstemmen van bovenstaande met CvKO en VAZG.

De resultaten van de vervolgonderzoeken moeten ook allemaal bij de uitnodigingsinstantie terecht komen,

o.a. omwille van het bewaken van de faalveiligheid. Het oprichten van een coloscopieregister met

kwaliteitsindicatoren zou hiertoe een uiterst belangrijke bijdrage leveren. De SKR werd gevraagd de

voorbereidingen te treffen voor de opstart van een coloscopieregister.

De personen met een niet-afwijkend resultaat worden twee jaar na de vorige deelnamedatum opnieuw

opgeroepen om zich te laten screenen.

4.2.3 Goed bestuur

Het inrichten van een bevolkingsonderzoek op Vlaams niveau biedt kansen om het aanbod voor de

desbetreffende doelgroep te uniformiseren, waarbij binnen het programma zelf kwaliteitsborging voorzien

wordt. De Vlaamse overheid moet bewaken dat het bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker zo

kwaliteitsvol en efficiënt mogelijk verloopt door regelmatige opvolging en evaluaties. Voor de

kwaliteitsbewaking is het op korte termijn noodzakelijk om de kwaliteitsindicatoren uit de Europese

aanbeveling zo goed mogelijk op te volgen. Op middellange termijn kan een grondige evaluatie gebeuren

en kan nagegaan worden wie (of welk centrum) voldoet om een kwaliteitslabel te krijgen. Op lange termijn

kan geëvolueerd worden naar het erkennen van coloscopie-eenheden (zoals de mammografische eenheden

in het bevolkingsonderzoek naar borstkanker). Wat de registratie betreft is het belangrijk om duidelijke

51

procedures vast te leggen over hoe de matching plaatsvindt tussen de coloscopieresultaten en de

terugkoppeling met het uitnodigingsbestand.

Bovenop bovenstaande knelpunten die gerelateerd zijn aan het opzetten van het bevolkingsonderzoek

naar dikkedarmkanker zelf, is een duurzame samenwerking tussen federale overheid en gemeenschappen

noodzakelijk.

4.3 Conclusie voor het beleid inzake bevolkingsonderzoek naar

dikkedarmkanker

Studies tonen aan dat een kwaliteitsvolle opsporing van dikkedarmkanker op bevolkingsniveau een

vermindering van de sterfte door dikkedarmkanker mogelijk maakt. Het is daarom aangewezen dat het

bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker in Vlaanderen de vereiste kwaliteitsbewaking en een zo hoog

mogelijke participatiegraad binnen alle socio-economische klassen blijft nastreven op voorwaarde dat

personen uit de doelgroep, op basis van uniforme en begrijpbare informatie op maat een keuze kunnen

maken om al dan niet deel te nemen.

5. Preventiestrategieën en actieplan voor het Vlaams bevolkingsonderzoek

naar dikkedarmkanker

Eén van de subdoelstellingen van de nieuwe gezondheidsdoelstelling over bevolkingsonderzoeken naar

kanker van de baarmoederhals, borst en dikke darm gaat specifiek over de kwaliteit van het

bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker. De preventiestrategieën horende bij deze subdoelstelling

zijn:

[1] Adequate doelgroepselectie en een performant uitnodigingssysteem realiseren

[2] De kwaliteit van het screeningsinstrument en het gebruik ervan optimaliseren op basis van

onderzoek, monitoring en evaluatie

[3] De kwaliteit van de analyse en beoordeling van het screeningsinstrument optimaliseren op basis

van onderzoek, monitoring en evaluatie

[4] Accurate en tijdige resultaatsmededeling aan deelnemer en artsen realiseren

[5] Deelnemers met een afwijkend screeningsresultaat toeleiden naar passende behandeling en nazorg

en relevante gegevens over nazorg verzamelen en ontsluiten (voor heroproep en evaluatie BVO)

[6] Subgroepen met verhoogd risico waarvoor het bevolkingsonderzoek niet optimaal is, toeleiden

naar passende zorg.

Voor de preventiestrategieën die voorgesteld worden voor de subdoelstellingen over goed bestuur en

sensibilisering wordt verwezen naar bijlagen A en B van het conferentieboek.

De prioritaire acties voor deze subdoelstelling m.b.t. het bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker

zullen, na bespreking op de Gezondheidsconferentie, hieronder toegevoegd worden.

52

Bijlage 1: Nieuwe diagnoses van colorectale kanker: in Vlaanderen, 2010

Bron: Stichting Kankerregister.

53

Bijlage 2: Beschrijving van TNM (7e editie) voor dikkedarmkanker

Opmerking:

In onderstaande tabel is de 7de editie van de TNM classificatie weergegeven (TNM Classification of

Malignant Tumours, 7th edition, 2009, Sobin LH, Gospodarowicz MK & Wittekind C (eds.), Wiley-

Blackwell). Er zijn lichte wijzigingen t.o.v. de voorgaande edities. De 5de editie wordt toegepast t.e.m.

incidentiejaar 2002 (TNM Classification of Malignant Tumours, 5th edition, 1997, Sobin LH & Wittekind

C (eds.), John Wiley & Sons, Inc. New York). De 6de TNM editie wordt gebruikt vanaf incidentiejaar 2003

t.e.m. 2009 (TNM Classification of Malignant Tumours, 6th edition, 2002, Sobin LH & Wittekind C (eds.),

John Wiley & Sons, New Jersey. De 7de editie van de TNM classificatie wordt gebruikt vanaf incidentiejaar

2010.

Stadia

Stadium 0 Tis N0 M0

Stadium I T1,T2 N0 M0

Stadium II T3,T4 N0 M0

Stadium IIA T3 N0 M0

Stadium IIB T4a N0 M0

Stadium IIC T4b N0 M0

Stadium III Elke T N1,N2 M0

Stadium IIIA T1,T2

T1 N1 N2a

M0 M0

Stadium IIIB T3,T4a T2,T3 T1,T2

N1 N2a N2b

M0 M0 M0

Stadium IIIC T4a

T3,T4a T4b

N2a N2b

N1,N2

M0 M0 M0

Stadium IVA Elke T Elke N M1a

Stadium IVB Elke T Elke N M1b

pTNM geeft de classificatie weer op basis van anatomopathologische gegevens, cTNM op basis van

klinische gegevens.

Klinische TNM-classificatie (cTNM)

T – Tumorgrootte primaire tumor

Tx Primaire tumor niet evalueerbaar

T0 Geen evidentie voor primaire tumor

Tis Carcinoma in situ: intraepitheliale tumor of intramucosale tumor, hoge graad dysplasie (geen invasie doorheen de muscularis mucosae)

T1 Tumor invadeert de submucosa

T2 Tumor invadeert muscularis propria

T3 Tumor invadeert subserosa of niet geperitonialiseerd.pericolisch of perirectisch weefsel

T4 Tumor perforeert visceraal peritoneum en/of invadeert omliggende organen of structuren

T4a Tumor perforeert visceraal peritoneum T4b Tumor invadeert omliggende organen en structuren

54

N – Aantasting van regionale lymfeklieren

Nx Regionale lymfeklieren niet evalueerbaar

N0 Geen regionale lymfeklieren aangetast

N1 Metastasen in 1 tot 3 regionale lymfeklieren

N1a Metastasen in 1 regionale lymfeklier

N1b Metastasen in 2 of 3 regionale lymfeklieren

N1c Tumorale satellieten of haarden in de subserosa, of in niet geperitonealiseerd pericolisch of perirectaal weefsel zonder regionale lymfeklieraantasting

N2 Metastasen in 4 of meer regionale lymfeklieren

N2a Metastasen in 4 tot 6 regionale lymfeklieren

N2b Metastasen in 7 of meer regionale lymfeklieren

M – Aanwezigheid van metastasen op afstand

M0 Geen metastasen op afstand aantoonbaar

M1 Metastasen op afstand

M1a Metastase beperkt tot een orgaan (lever, long, ovarium, niet regionale lymfekier)

M1b Metastase in meer dan 1 orgaan of in het peritoneum

Pathologische TNM-classificatie (pTNM)

Voor colorectale tumoren corresponderen de pT- en pN-categorieën met de bovenstaande T- en N-

categorieën met uitzondering van onderstaande categorieën pN0 en pM1.

pN – Aantasting van regionale lymfeklieren

pN0 Histologisch onderzoek van een staal van een regionale lymfadectomie bevat meestal 12 lymfeklieren. Indien de lymfeklieren allemaal negatief zijn, maar er minder klieren onderzocht zijn, wordt dit geclassificeerd als pN0

pM – Aanwezigheid van metastasen op afstand

pM1 Aanwezigheid van metastasen op afstand, microscopisch bevestigd

55

Bijlage 3: Gegevenskoppelingen voor bevolkingsonderzoek naar

dikkedarmkanker

Koppeling van de verschillende databases door Stichting Kankerregister:


Opmerking: IMA (AIM in het Frans) = Intermutualistisch Agentschap.

Stichting

Kankerr

egis

ter

Kankerregistratie databank

Cyto-histopathologie-register

7 Verzekeringsinstellingen

CervixBorstColo-rectaal

Laboratoria pathologische anatomie

Zorgprogramma’s voor oncologische basiszorg

Screeningsorganisaties

AIM-IMA

56

Gegevensstromen nodig voor het uitvoeren van het bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker

en de evaluatie ervan:


Opmerking: INSZ = Identificatienummer van de (Belgische) sociale zekerheid. (i)FOBT =

(Immunochemische) Fecaal occult bloedtest.

Exclusielijsten

Huisartsgegevens

Opvolging van positieve iFOBT

Intervalkankers

INSZ en datum positieve iFOBT

Opvolging per INSZ

Centrum voor Kankeropsporing

Exclusie per INSZ

INSZ van doelgroep

Huisartsgegevens per INSZ

Kanker Register-CHP-IMA

Mogelijke opvolging

- O.b.v. nomenclatuur: - (volledige) coloscopie- andere medische opvolging

- O.b.v. resultaat staal:- geen precancereus letsel- precancereus letsel- carcinoom (in situ / invasief)

- Geen opvolging gekend

INSZ en datum negatieve iFOBT

Kankergegevens per INSZ

Kankerregistratie databank

- Koppeling negatieve iFOBT met kankerregistratie gegevens

INSZ van doelgroep

Aanvullen exclusies

- Definitief uitgesloten o.b.v. nomenclatuur

- Tijdelijk uitgeslotenvoor 10 jaar

- Tumor (incl. adenomen met hooggradige dysplasie)

- Nomenclatuur volledige coloscopie

voor 2 jaar- Nomenclatuur FOBT

Positieve iFOBT

Uitnodigingsbestand

Negatieve iFOBT

Huisartsgegevens

- Koppeling INSZ met nominatieve gegevens m.b.t. de behandelende huisarts

Uitnodigingsbestand

COLORECTAL

57

Bijlage 4: Taakverdeling en relaties tussen actoren betrokken bij bevolkingsonderzoek naar

dikkedarmkanker

KankerplanIMC (*)

WG in kader van

IMCKCE

Kanker-centrum

WIV

Andere expertise

(EU-

aanbeve-lingen, EPAAC, gezond-

heidseco-nomie)

RIZIV

Zieken-fondsen

(afdelingen)

NUR (*)

Gynaeco-logen

ME's (radiologen)

Tweede lezers

(radiologen)

Controle-organismen (*) (fysisch-

technisch)

Leveran-ciers:

(digitale)

radiografie-toestellen

VIGeZ (*)

Logo's (*)

NGO: Think Pink

& Pink Ribbon

VVOG (*)

VAZG

Vlaamse Minister

Vlaamse WG (*) BVO

naar BHK, BK, DDK

Monitoring-comité

(epidemio-logische

opvolging)

CvKO (*)

SKR (*)

IMA

Landsbonden (*)

Huisartsen

Gemeente-en

provincie-

besturen

NGO: VLK (*) en

STK (*)

NGO: NL-talige

Vrouwen-

raad (*)

NGO: Patiënten-platform

NGO's: andere …

Oncologen & Radiothera-

peuten

BSMO & BVRO

Klinisch labo CMA

Leveran-ciers:

iFOBT e.d.

Gastro-enterolo-

gen

VVGE (*)

Leveran-ciers:

materiaal

uitstrijkjes

Consilium Pathologicu

m (*)

Anatomo-pathologen &

Laboratoria

NGO: Stop Darm-

kanker (*)

Strategische beslissingen en politieke eindverantwoordelijkheid

Advies

Ondersteuning (wetenschappelijk-technisch)

Financiering van en regels ivm medische prestaties

Aansturing, financiering van de organisaties verbonden aan BVO en

maatschappelijke verantwoording en evaluatie van het BVO

Uitvoering van het bevolkingsonderzoek: selectie,

uitnodiging, registratie, kwaliteitsbewaking

Maatschappelijke inbedding en informatieverspreiding op

populatieniveau

Uitvoering van het bevolkingsonderzoek: motivering van

de doelgroep, toepassing van screeningsinstrument en analyse.

Behandeling en nazorg i.g.v. afwijkend resultaat

Functies Actoren en hun belangrijkste onderlinge verbanden

Ondersteuning

Domus Medica (*)

NGO: vzw FAPA

58

Legende bij bovenstaande figuur: De kleuren van de blokjes wijzen op de betrokkenheid bij de Vlaamse bevolkingsonderzoeken naar kanker:

actor die rechtstreeks betrokken is bij het bevolkingsonderzoek (qua beleid of bij uitvoering)

actor die indirect betrokken is bij het bevolkingsonderzoek (vooral omwille van federale bevoegdheden)

actor die indirect betrokken is bij het bevolkingsonderzoek (vooral op het lokale niveau)

actor die specifiek betrokken is bij het bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker.

De pijlen wijzen op een eenrichtingsrelatie (→) of wederzijdse relaties (↔) en de kleuren naar de taak van de actor(en) binnen deze relatie:

→ financiering door Vlaamse overheid voor uitvoering van het bevolkingsonderzoek, gekoppeld aan rapportering over financiële stand van zaken

→ erkenning voor taken in uitvoering van het bevolkingsonderzoek

→ overleg & samenwerking in het kader van het bevolkingsonderzoek (meestal via CvKO)

→ overleg & samenwerking in het kader van Belgische gezondheidszorg

→ advies & feedback

→ betaling voor medische prestaties.

* duidt aan dat de organisatie een afvaardiging in één van de Vlaamse werkgroepen heeft.

Opmerking: De grijze pijl van het WIV naar het klinische laboratorium dat geselecteerd werd voor de analyse van de iFOBT's verwijst naar de erkenning en kwaliteitsbewaking van de laboratoria voor klinische biologie waarvoor de WIV-dienst 'Kwaliteit van medische laboratoria' verantwoordelijk is in België. Online: https://www.wiv-isp.be/Programs/Expertise-Service-Client-Relations/Pages/NL-Kwaliteitsevaluatievanmedischelaboratoria.aspx.

https://www.wiv-isp.be/Programs/Expertise-Service-Client-Relations/Pages/NL-Kwaliteitsevaluatievanmedischelaboratoria.aspx

https://www.wiv-isp.be/Programs/Expertise-Service-Client-Relations/Pages/NL-Kwaliteitsevaluatievanmedischelaboratoria.aspx

59

Bijlage 5: Sterkte-zwakteanalyse van het Vlaams bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker

STAPPEN Sterke punten Zwakke punten Gewenste interventie/actie Kansen Bedreigingen

Verschillende organisaties zijn actief

op vlak van algemene preventie en

sensibilisering rond BVO (vaak met

elkaar aanvullende

sensibiliseringsacties) om de

doelgroep aan te moedigen en de

participatiegraad te verhogen

Risico op verspreiding van

verschillende boodschappen over

preventie van dikkedarmkanker

Coördinatie van sensibiliseringsacties

op organisatorisch vlak is gewenst

Herhaaldelijke sensibilisering, via

verschillende kanalen (bv. huisartsen,

welzijns-organisaties,…), kan helpen

om mannen en vrouwen die

weigerachtig of angstig over deelname

zijn toch over de streep te trekken en

zo de participatiegraad te verhogen (of

minstens een goed geïnformeerde

keuze te bieden)

Lagere socio-economische klassen en

kansarmen sensibiliseren

Specifieke aandacht voor minder-

validen die wensen deel te nemen aan

het bevolkingsonderzoek naar

dikkedarmkanker

Huisarts heeft sleutelrol om

man/vrouw te sensibiliseren en te

informeren over preventie van kanker

(o.a. door bevolkingsonderzoek)

Duidelijke communicatie tussen en

voor de partners nodig + goede

uniforme boodschap voor

allebetrokken partijen (eerstelijn,

tweedelijn, sensibilisering). Concrete

plannen/voorstellen: 1. website;

afstemmen met CvKO - 2. update van

Domus Medica-richtlijnen - 3. advies

van beroepsgroepen ivm risicobepaling

Rekening houden met de rol van

huisartsen om de doelgroep te

informeren en te motiveren om deel te

nemen aan BVO

Ondanks sensibiliseringsacties over de

aanpak van het BVO, geeft het huidige

gezondheidssysteem (bv.

nomenclatuur) prikkels om bijkomend

onderzoek voor te schrijven met

verhoogde kosten als gevolg

IMA kan binnen bestaande

privacyregels gegevens bezorgen over

deelname aan bevolkingsonderzoek

Gezondheidsgids (DM) en GMD+

kunnen bijdragen aan

participatiegraadverhoging maar

software moet aangepast worden

Nieuwe huisstijl en website van het

bevolkingsonderzoek dragen bij aan de

herkenbaarheid

Ongelijkheid in het niet-participeren

aan bevolkingsonderzoek (kansarmen,

migranten, minder-validen en minder-

begaafden)

Inventaris maken van voorstellen en

voorbeelden om participatiegraad te

verhogen door een doelgerichte en op

specifieke groepen afgestemde

sensibiliseringsgaanpak binnen BVO

naar dikkedarmkanker

Discussie over kosten en baten van

BVO-programma's en de te behalen

gezondheidswinst op individueel en

maatschappelijk niveau leidt tot

verwarring (bij zorgverleners en

deelnemers) en dit belemmert de

impact van sensibiliseringsacties* Sensibilisering

(Huis)arts weet niet welke man/vrouw

gescreend werd (of niet); hoe de

statusinfo bij de (huis)arts krijgen?

60

STAPPEN Sterke punten Zwakke punten Gewenste interventie/actie Kansen BedreigingenUitnodiging via post werkt duidelijk

beter als aanmoediging tot deelname

(cf. pilootproject in Antwerpen)

Duidelijke communicatie over de uitrol

en wat te doen met mensen die nog

niet uitgenodigd worden

Eenvormige aanpak van één website en

0800-lijn voor 3 BVO-programma's

tezamen (voor afspraken, informatie)

Mannen worden voor de 1e keer

uitgenodigd voor bevolkingsonderzoek

Specifieke aandacht voor mannen bij

uitnodiging voor onderzoek naar

dikkedarmkanker omdat het hun 1e

kennismaking met

bevolkingsonderzoek is

Aangepaste uitnodigingsbrief voor

verschillende doelgroepen

(kansengroepen, sociale zwakkere

groepen) verhoogt kans op participatie

Triage van risicopatiënten

In de uitnodigingsbrief duidelijk

communiceren over "intermediaire"

risicopatiënten + flowcharts maken

Internet- en mobiele toepassingen

bieden mogelijkheden tot meedelen

van weigering (+ reden)

II. Screeningstest

Ervaring van pilootproject in provincie

Antwerpen en beschikbare

wetenschappelijke evidentie tonen

aan dat screening via iFOBT juiste

keuze is

(OC-sensor werd geselecteerd voor het

Vlaamse bevolkingsonderzoek naar

dikkedarmkanker)

Het (blijven) bestaan van diagnostische

naast georganiseerde screening

III. Analyse Gecentraliseerde analyse in één labo

verhoogt de kosteneffectiviteit(labo werd geselecteerd)

Eén centraal labo voor BVO naar

dikkedarmkanker zorgt voor

efficiëntievoordelen (decentralisatie

van de analyse-eenheden zou bv. tot

kwaliteitsverlies op vlak van analyse

kunnen leiden)

Duidelijke afspraken omtrent

maximale periode tussen screening en

resultaatsmededeling

e-healthbox in de toekomst

(eerstelijnskluis)

IV.

Resultaatsmededeling

Centrale registratie van iFOBT-

resultaten door uitnodigingsinstantie

Niet-afwijkend resultaat

Niet-afwijkende resultaten worden

schriftelijk meegedeeld aan de

mannen en vrouwen die deelgenomen

hebben en aan hun (huis)arts

Opstellen van brief (in lijn met brieven

voor bevolkinhgsonderzoek naar

baarmoederhals- en borstkanker) die

meedeelt dat het resultaat niet afwijkt

Uniforme manier van

resultaatsmededeling voor de 3 BVO-

programma's, die conform is aan de

privacywetgeving en de specifieke BVO-

context

Afwijkend resultaat

Huisarts (of door deelnemer

aangeduide arts) wordt vóór

deelnemer geïnformeerd zodat hij/zij

op de hoogte is en deelnemer kan

begeleiden in verder onderzoek en

zorgtraject

In pilootproject: geen gegevens over

vervolgonderzoek voor +/- 15% van de

iFOB-testen met afwijkend resultaat

Aanleggen van een colposcopieregister

Coloscopieregister (of een systeem

zoals in Nederland met dubbels) maakt

het mogelijk voor de

uitnodigingsinstantie om de

faalveiligheid te garanderen

Zonder coloscopieregister zou de

uitnodigingsinstantie heel

tijdsintensief de opvolgingsinformatie

per deelnemer moeten opvragen

I. Selectie & uitnodigingExclusielijsten om overconsumptie te

vermijden en om te vermijden dat

brieven worden gestuurd naar

personen die een colorectale kanker

hebben gehad

61

STAPPEN Sterke punten Zwakke punten Gewenste interventie/actie Kansen Bedreigingen

Zorgtraject functioneert in Vlaanderen

(MOCs bvb.)

Er bestaan geen gepubliceerde lijsten

van erkende of kwalitatief goede

coloscopie- en

oncologiecentra/ziekenhuizen (zodat

deelnemer een goed geïnformeerde

keuze inzake vervolgonderzoek kan

maken)

Omwille van de

bevoegdheidsverdeling in België is het

niet evident dat de Vlaamse overheid

de kwaliteitsbewaking na

doorverwijzing (o.a. van het

behandelingsproces) op zich neemt

Nog geen gestandaardiseerde

kwaliteitsnormen voor coloscopieën

opgesteld en discussie gaande of het

zinvol is om erkende coloscopiecentra

op te zetten

Toeleiding naar positieve FOBT +

vervolgonderzoek: beter structureren

en organiseren van coloscopieën

(vervolgonderzoek), op vlak van o.a.

register met kwaliteitsindicatoren

(Europese richtlijnen), infrastructuur,

nomenclatuur,… Concrete

voorstellen/plannen: 1. eenzelfde

boodschap voor te bereiden door

werkgroep VVGE en Domus Medica - 2.

LOK vragen om samen pakketten voor

te bereiden ivm follow-up na afwijkend

resultaat en zorgpad ; afstemmen met

CvKO, VAZG

Lopende studie naar kwaliteitscriteria

voor coloscopieën in Vlaanderen,

protocol met criteria voor gastro-

enterologen in Wallonië (CCR) en de

Europese richtlijnen (met engagement

maar nog geen duidelijke indicatoren)

bieden kansen om systeem van

kwaliteitsborging van het

bevolkingsonderzoek naar

dikkedarmkanker te verbeteren

Onvoldoende capaciteit voorhanden

om de coloscopieën na een positieve

iFOBT binnen een aanvaardbare

termijn uit te voeren

Organisatie van 3 BVO-programma's

biedt voordelen om gezamenlijk te

participeren in audits/peer reviews

Koppeling van de screeningsgegevens

met data vanuit SKR en IMA data met

betrekking tot follow-up en

intervalkankers

* Registratie

Centrale registratie van iFOBT-uitslag

door uitnodigingsinstantie en centrale

opvolging of deelnemer een

vervolgonderzoek heeft gehad

Er bestaat nog geen

gestandaardiseerde manier om

coloscopiegegevens te registreren

Duidelijke procedures vastleggen over

hoe de matching plaatsvindt tussen

coloscopieresultaten en

terugkoppeling met

uitnodigingsbestand

Vastleggen van het resultaat in één

registratiesysteem en goede

afstemming van dit systeem op de

privacywetgeving, met nodige

aandacht voor koppeling naar andere

gegevensbanken, biedt betere

monitoring

Op korte termijn: zo goed mogelijk de

kwaliteitsindicatoren opvolgen (cf.

Europese aanbevelingen); op

middellange termijn: opvolgen wie

voldoet om kwaliteitslabel te krijgen +

grondige evaluatie; op lange termijn:

coloscopie-eenheden voorzien

Kwaliteitsbewaking moet nog

opgestart worden

Onvoldoende kwaliteitscontrole over

de ganse BVO-keten (in alle stappen en

van alle actoren)* Kwaliteitsbewaking

V. Doorverwijzing &

heroproep

62

Referenties

1 Morson BC (1984). The evolution of colorectal carcinoma. Clin Radiol. 1984 Nov;35(6):425–431. 2 Muto T, Bussey HJ, Morson BC (1975). The evolution of cancer of the colon and rectum. Cancer. 1975

Dec;36(6):2251–2270. 3 Lynch HT, de la Chapelle A (2003). Hereditary colorectal cancer. N Engl J Med. 2003; 348: 919-32. 4 Lukas M (2010). Inflammatory bowel disease as a risk factor for colorectal cancer. Dig. Dis. 2010, 28(4-5):619-24. 5 Hofstad B (2003). Colon Polyps: Prevalence Rates, Incidence Rates, and Growth Rates, in Waye J, Rex DK &

Williams CB (eds.). (2003). Colonoscopy: Principles and Practice, Blackwell Publishing Ltd., Oxford, pp. 358-376. 6 Segnan N, Patnick J, von Karsa L (eds.) (2010). European guidelines for quality assurance colorectal cancer screening and

diagnosis. 1st edition, EC-WHO-IARC. Online: http://bookshop.europa.eu/is-

bin/INTERSHOP.enfinity/WFS/EU-Bookshop-Site/en_GB/-/EUR/ViewPublication-

Start?PublicationKey=ND3210390. 7 Winawer SJ, Zauber AG, Ho MN, O'Brien MJ, Gottlieb LS, Sternberg SS, Waye JD, Schapiro M, Bond JH, Panish

JF et al. (1993). Prevention of colorectal cancer by colonoscopic polypectomy. The National Polyp Study

Workgroup. N Engl J Med. 1993 Dec 30;329(27):1977-81. 8 Ciccolallo L et al. (2005). Survival differences between European and US patients with colorectal cancer: role of

stage at diagnosis and surgery. Gut. 54: 268–273. 9 Organisation for Economic Co-operation and Development (2011). Health at a Glance 2011: OECD Indicators. Paris:

OECD Publishing. 10 Karim-Kos HE, de Vries E, Soerjomataram I, Lemmens V, Siesling S, Coebergh JW (2008). Recent trends of

cancer in Europe: a combined approach of incidence, survival and mortality for 17 cancer sites since the 1990s. Eur J

Cancer. 2008; 44(10): 1345-89. 11 Brasso K, Ladelund S, Frederiksen BL, Jørgensen T (2010). Psychological distress following fecal occult blood test

in colorectal cancer screening--a population-based study. Scand J Gastroenterol. 2010 Oct;45(10):1211-6. 12 Miles A, Wardle J (2006). Adverse psychological outcomes in colorectal cancer screening: does health anxiety play

a role? Behav Res Ther. 2006;44:1117–27. 13 Robb KA, Miles A, Campbell J, Evans P, Wardle J (2006). Can cancer risk information raise awareness without

increasing anxiety? A randomized trial. Prev Med. 2006;43:187–90. 14 Gezondheidsraad (2001). Bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker. Den Haag: Gezondheidsraad, 2001; publicatienr.

2001/01. 15 Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu. Online:

www.rivm.nl/Onderwerpen/Onderwerpen/B/Bevolkingsonderzoek_darmkanker/Om_over_na_te_denken. 16 Stichting Kankerregister. Online: http://www.kankerregister.org/. 17 Brenner H, Bouvier AM, Foschi R, Hackl M, Larsen IK, Lemmens V, Mangone L, Francisci S and The

EUROCARE Working Group (2012). Progress in colorectal cancer survival in Europe from the late 1980s to the

early 21st century: The EUROCARE study. Int. J. Cancer. 131: 1649–1658. 18 Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid. Online: https://www.zorg-en-

gezondheid.be/Cijfers/Sterftecijfers/Cijfers-oorzaken-van-sterfte/Sterfte-door-kanker-en-andere-

nieuwvormingen/#welke 19 Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid. Online: http://www.zorg-en-

gezondheid.be/Cijfers/Ziekten/Kanker/Colorectale-kanker--mortaliteit-versus-incidentie/ 20 American Cancer Society & Livestrong (2010). The global economic cost of cancer. 21 Luengo-Fernandez R, Leal J, Gray A, Sullivan R (2013). Economic burden of cancer across the European Union: a

population-based cost analysis. The Lancet Oncology. Online gepubliceerd op 14 oktober 2013. 22 American Cancer Society & Livestrong (2010). ibid. 23 Soerjomataram I, Lortet-Tieulent J, Parkin DM, Ferlay J, Mathers C, Forman D, Bray F (2012). Global burden of

cancer in 2008: a systematic analysis of disability-adjusted life-years in 12 world regions. Lancet. 2012 Nov

24;380(9856):1840-50. 24 Syse A, Tretli S, Kravdal Ø (2008). Cancer's impact on employment and earnings—a population-based study from

Norway. J Cancer Surviv. 2008 Sep;2(3):149-58.

http://bookshop.europa.eu/is-bin/INTERSHOP.enfinity/WFS/EU-Bookshop-Site/en_GB/-/EUR/ViewPublication-Start?PublicationKey=ND3210390



http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8247072


https://www.zorg-en-gezondheid.be/Cijfers/Sterftecijfers/Cijfers-oorzaken-van-sterfte/Sterfte-door-kanker-en-andere-nieuwvormingen/%23welke





63

25 Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid (2013). Online: http://www.zorg-en-

gezondheid.be/Cijfers/Sterftecijfers/Algemene-sterftecijfers/Verloren-potentiele-jaren-oorzaken-per-leeftijd/. 26 Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde (2009). Blauwdruk Kanker en Werk. Utrecht, juni

2009. 27 Chan RJ, Yates P, McCarthy AL (2011). The etiology, impact and management of cancer-related fatigue in patients

with advanced cancer. Australian Journal of Cancer Nursing. 12(2), pp. 4-11. 28 Rommel W, Neefs H, Verhaegen H (2012). Werken na kanker: welke problemen ervaren (ex-)kankerpatiënten die het werk

hervatten? Dossier. Brussel: Vlaamse Liga tegen Kanker. 29 Sjövall K, Attner B, Englund M, Lithman T, Noreen D, Gunnars B, Thomé B, Olsson H, Petersson IF (2012).

Sickness absence among cancer patients in the pre-diagnostic and the post-diagnostic phases of five common forms

of cancer. Support Care Cancer. 2012 Apr;20(4):741-7. 30 Carlsen K, Harling H, Pedersen J, Christensen KB, Osler M (2013). The transition between work, sickness absence

and pension in a cohort of Danish colorectal cancer survivors. BMJ Open. 2013 Feb 26;3(2). 31 Hanly P, Walsh PM, O Céilleachair A, Skally M, Staines A, Kapur K, Fitzpatrick P, Sharp L (2013). Work-related

productivity losses in an era of ageing populations: the case of colorectal cancer. J Occup Environ Med. 2013

Feb;55(2):128-34. 32 Mols F, Thong MSY, Visser P, van de Poll-Franse LV (2011). Socio-economic implications of cancer survivorship:

results from the PROFILES registry. European Journal of Cancer. 33 Spelten E R, Verbeek JHAM, Uitterhoeve ALJ, Ansink AC, van der Lelie J, de Reijke T M, Kammeijer M, de Haes

JCJM, Sprangers MAG (2003). Cancer, fatigue and the return of patients to work - a prospective cohort study.

European Journal of Cancer. 39, 1562-1567. 34 de Boer AGEM, Verbeek JHAM, Spelten ER, Uitterhoeve ALJ, Ansink AC, de Reijke TM, Kammeijer M,

Sprangers MAG, van Dijk FJH (2011). Work ability and return-to-work in cancer patients. Br J Cancer. 2008 April 22;

98(8): 1342–1347. 35 Amir Z (2011). Cancer survivorship and return to work. Presentatie voor Association of European Cancer Leagues, Continuing

Cancer Care Conference, Europese Parlement, September 2011. 36 Rommel W (2013). Beleidsvoorstellen om de werkhervatting na kanker of een andere ernstige ziekte te bevorderen. Dossier.

Brussel: Vlaamse Liga tegen Kanker. 37 Wong CK, Lam CL, Poon JT, Kwong DL (2013). Clinical correlates of health preference and generic health-

related quality of life in patients with colorectal neoplasms. PLoS One. 2013;8(3):e58341. 38 Rommel W (2013). ibid. 39 Holdt Henningsen K, Desomer A, Hanssens S, Vlayen J (2012). Ondersteunende therapie bij kanker - Deel 1:

Oefentherapie. Good Clinical Practice (GCP). 2012. KCE Report 185A. Brussel: Federaal Kenniscentrum voor de

Gezondheidszorg. 40 Online: http://www.cancer.gov/newscenter/newsfromnci/2011/CostCancer2020. 41 Vlaamse Liga tegen Kanker (2013). Hoe blijft de kankerbehandeling betaalbaar? Aanbevelingen voor een

kwaliteitsvolle, toegankelijke en duurzame kankerzorg. Brussel. Oktober 2013. 42 Pacolet J, De Coninck A, Hedebouw G, Cabus S, Spruytte N (2011). De medische en niet-medische kosten van

kankerpatiënten. HIVA-KULeuven, Leuven. 43 De Coninck A, Pacolet J, Hedebouw G, De Smet: F, Avalosse H, Callens M (2011). De medische kosten van

kanker ten laste van de patiënt. CM-Informatie. Nr. 244, juni 2011, pp. 3-14. 44 Clerc L, Jooste V, Lejeune C, Schmitt B, Arveux P, Quantin C, Faivre J, Bouvier AM (2008). Cost of care of

colorectal cancers according to health care patterns and stage at diagnosis in France. Eur J Health Econ. 2008

Nov;9(4):361-7. 45 Tilson L, Sharp L, Usher C, Walsh C, Whyte S, O'Ceilleachair A, Stuart C, Mehigan B, John Kennedy M,

Tappenden P, Chilcott J, Staines A, Comber H, Barry M (2012). Cost of care for colorectal cancer in Ireland: a health

care payer perspective. Eur J Health Econ. 2012 Aug;13(4):511-24. 46 Longnecker MP, Orza MJ, Adams ME et al. (1990). A meta-analysis of alcoholic beverage consumption in relation

to risk of colorectal cancer. Cancer Causes Control. 1 (1): 59-68, 1990. 47 Gapstur SM, Potter JD, Folsom AR (1994). Alcohol consumption and colon and rectal cancer in postmenopausal

women. Int J Epidemiol. 23 (1): 50-7, 1994.



http://www.cancer.gov/newscenter/newsfromnci/2011/CostCancer2020

64

48 Cho E, Smith-Warner SA, Ritz J et al. (2004). Alcohol intake and colorectal cancer: a pooled analysis of 8 cohort

studies. Ann Intern Med. 140 (8): 603-13, 2004. 49 Botteri E, Iodice S, Bagnardi V et al. (2008). Smoking and colorectal cancer: a meta-analysis. JAMA. 300 (23):

2765-78, 2008. 50 Martínez ME, Giovannucci E, Spiegelman D et al. (1997). Leisure-time physical activity, body size, and colon

cancer in women. Nurses' Health Study Research Group. J Natl Cancer Inst. 89 (13): 948-55, 1997. 51 Giovannucci E, Ascherio A, Rimm EB et al. (1995). Physical activity, obesity, and risk for colon cancer and

adenoma in men. Ann Intern Med. 122 (5): 327-34, 1995. 52 Calle EE, Rodriguez C, Walker-Thurmond K et al. (2003). Overweight, obesity, and mortality from cancer in a

prospectively studied cohort of U.S. adults. N Engl J Med. 348 (17): 1625-38, 2003. 53 Koushik A, Hunter DJ, Spiegelman D et al. (2007). Fruits, vegetables, and colon cancer risk in a pooled analysis of

14 cohort studies. J Natl Cancer Inst. 99 (19): 1471-83, 2007. 54 Wactawski-Wende J, Kotchen JM, Anderson GL et al. (2006). Calcium plus vitamin D supplementation and the

risk of colorectal cancer. N Engl J Med. 354 (7): 684-96, 2006. 55 Shaukat A, Scouras N, Schünemann HJ (2005). Role of supplemental calcium in the recurrence of colorectal

adenomas: a metaanalysis of randomized controlled trials. Am J Gastroenterol. 100 (2): 390-4, 2005. 56 Bolland MJ, Avenell A, Baron JA et al. (2010). Effect of calcium supplements on risk of myocardial infarction and

cardiovascular events: meta-analysis. BMJ. 341: c3691, 2010. 57 Baigent C, Keech A, Kearney PM et al. (2005). Efficacy and safety of cholesterol-lowering treatment: prospective

meta-analysis of data from 90,056 participants in 14 randomised trials of statins. Lancet. 366 (9493): 1267-78, 2005. 58 World Cancer Research Fund / American Institute for Cancer Research (2011). Continuous Update Project Report.

Food, Nutrition, Physical Activity, and the Prevention of Colorectal Cancer. 59 Council of the European Union (2003). Council Recommendation of 2 December 2003 on Cancer Screening,

Official Journal of the European Union, 878: 34-8. 60 De Laet C, Neyt M, Vinck I, et al. (2006). Health Technology Assessment Colorectale Kankerscreening: wetenschappelijke stand

van zaken en budgetimpact voor België. Brussel: Federaal Kenniscentrum voor de gezondheidszorg. 61 The European CanCer Organisation (ECCO) (2013, September 27). Irrefutable evidence that fall in death rates

from colorectal cancer due to screening programmes. ScienceDaily. Online: http://www.sciencedaily.com

/releases/2013/09/130927183116.htm. 62 Shaukat A, Mongin SJ, Geisser MS, Lederle FA, Bond JH, Mandel JS, Church TR (2013). Long-Term Mortality

after Screening for Colorectal Cancer. N Engl J Med. 2013; 369:1106-1114. 63

Lee TJ, Rutter MD, Blanks R.G, Moss SM, Goddard AF, Chilton A, Nickerson C,McNally RJ, Patnick J, Rees CJ

(2012). Colonoscopy quality measures: experience from the NHS Bowel Cancer Screening Programme. Gut. 2012

Jul;61(7):1050-7. 64 Brasso K, Ladelund S, Frederiksen BL, Jørgensen T (2010). Psychological distress following fecal occult blood test

in colorectal cancer screening--a population-based study. Scand J Gastroenterol. 2010 Oct;45(10):1211-6. 65 Sanduleanu S, Masclee AM, Meijer GA (2012). Interval cancers after colonoscopy-insights and recommendations.

Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2012 Sep;9(9):550-4. 66 Gill MD, Bramble MG, Rees CJ, Lee TJ, Bradburn DM, Mills SJ (2012). Comparison of screen-detected and

interval colorectal cancers in the Bowel Cancer Screening Programme. Br J Cancer. 2012 Jul 24;107(3):417-21. 67 De Laet C, Neyt M, Vinck I, et al. (2006). Health Technology Assessment Colorectale Kankerscreening: wetenschappelijke stand

van zaken en budgetimpact voor België. Brussel: Federaal Kenniscentrum voor de gezondheidszorg. 68 Heleno B, Thomsen MF, Rodrigues DS, Jørgensen KJ, Brodersen J (2013). Quantification of harms in cancer

screening trials: literature review.BMJ. 2013;347:f5334. 69 De Laet C, Neyt M, Vinck I, Lona M, et al. (2006). ibid. 70 Hoeck S, Van Roosbroeck S, Van Hal G (2011). Pilootproject bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker. Eindrapport,

februari 2011. 71 The Community Guide (2012). Prevention and Control: Cancer Screening Evidence-Based Interventions for Your Community.

The Community Guide in Action Cancer. August 2012. 72 Europese Commissie (2003). Europese Code voor Kankerbestrijding. Online: http://ec.europa.eu/health-

eu/doc/cancercode_nl.pdf.

http://ec.europa.eu/health-eu/doc/cancercode_nl.pdf

http://ec.europa.eu/health-eu/doc/cancercode_nl.pdf

65

73 Arbyn M, Van Oyen H, Lynge E, Mickshe M (2001). European consensus on cancer screening should be applied

urgently by health ministers. BMJ. 2001; 323: 396. 74 Council of the European Union (2003). Council Recommendation of 2 December 2003 on Cancer Screening.

Official Journal of the European Union. 878: 34-8. 75 Segnan N, Patnick J, von Karsa L (eds.) (2010). ibid. 76 World Health Assembly (2005). 58th World Health Assembly resolution on cancer prevention and control (WHA58.22),

adopted on 25 May 2005. 77 World Health Organisation (2005). Cancer control: knowledge into action. WHO guide for effective programmes (short

summary). 78 World Health Organisation (2008). 2008-2013 action plan for the global strategy for the prevention and control of

noncommunicable diseases: prevent and control cardiovascular diseases, cancers, chronic respiratory diseases and diabetes. 79 Mededeling van de Commissie aan de Raad, het Europees Parlement, het Europees Economisch en Sociaal Comité en het Comité van

de Regio's over kankerbestrijding: een Europees partnerschap [COM(2009) 291 finaal – niet gepubliceerd in het Publicatieblad

van de EU]. 80 European Partnership for Action Against Cancer (2012). European Action: implementing colorectal cancer screening

programmes. Workshop Report: Joint Action, WP6 Screening and Early Detection. Regional Workshop One.

Liverpool, 7 & 8 maart 2012. 81 Nationaal Kankerplan (2008). Voorstelling door Laurette Onkelinx - Minister van Sociale Zaken en

Volksgezondheid, 10 maart 2008. 82 Van Hoof E, Lenaerts L, Remue E (2012). Evaluatie van het Kankerplan 2008-2010. Wetenschappelijk Instituut

Volksgezondheid, Kankercentrum, 171 p. 83 Vlaamse Regering (2003). Decreet van 21 november 2003 betreffende preventieve gezondheidszorg. Online: http://www.zorg-

en-gezondheid.be/Beleid/Regelgeving/Regelgeving-preventieve-gezondheidszorg/#preventiedecreet. 84 Vlaamse Regering (2008). Besluit van de Vlaamse Regering betreffende bevolkingsonderzoek in het kader van ziektepreventie. 12

december 2008. Online: http://www.zorg-en-gezondheid.be/Beleid/Regelgeving/Regelgeving-preventieve-

gezondheidszorg/#bevolkingsonderzoek. 85 Vlaamse regering (2008). Besluit van de Vlaamse Regering betreffende Vlaamse werkgroepen binnen het preventieve

gezondheidsbeleid. 14 november 2008. 86 Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid (2011). Adviesvraag betreffende een Vlaams bevolkingsonderzoek naar

dikkedarmkanker. Mei 2011. 87 Vlaamse werkgroep Bevolkingsonderzoek (2011a). Advies Nr 11-03, 5 mei 2011: advies aan de Vlaamse minister, bevoegd

voor het gezondheidsbeleid, over het Vlaams bevolkingsonderzoek naar darmkanker. 88 Vlaams werkgroep Bevolkingsonderzoek (2011b). Voorbereiding Advies nr. 11-07, 13 september 2011 (aanvullend

advies aan de Vlaamse minister bevoegd voor het gezondheidsbeleid, bij advies nr. 11-03 over ‘een Vlaams

bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker’). 89 Vlaamse overheid – beleidsdomein Welzijn, Volksgezondheid en Gezin (2012a). Voorbereiden implementatie Vlaams

Bevolkingsonderzoek naar Dikkedarmkanker. Algemene offerteaanvraag van diensten. 90 Vlaamse overheid – beleidsdomein Welzijn, Volksgezondheid en Gezin (2012b). Overheidsopdracht voor de levering van

iFOBT-tests en andere materialen en voor de bijhorende diensten voor het Vlaams bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker.

Algemene offerteaanvraag voor leveringen. 91 Vlaamse Regering (2013). Besluit van de Vlaamse Regering tot toekenning van een subsidie de Stichting Kankerregister voor

specifieke onderzoeken binnen de Vlaams bevolkingsonderzoek naar kanker. 19 april 2013. 92 Vlaamse Regering (2013). Ministerieel besluit tot oprichting van de Vlaamse werkgroep bevolkingsonderzoek naar

dikkedarmkanker. 29 januari 2013. 93 VLK (2005). Hoe kankerverwekkend is ons leefmilieu? Slottoespraak - 10 Beleidsvoorstellen, door Dr. Vic Anciaux, voorzitter

van de Vlaamse Liga tegen Kanker. Symposium 26 November 2005. 94 Rigolle C (2012). Een kritische blik op het beleid inzake aan kanker gerelateerde chemische stoffen in onze leefomgeving.

Samenvatting van het rapport. Vlaamse Liga tegen Kanker. Brussel. 95 Straif K, Cohen A, Samet J (eds.) (2013). Air pollution and cancer. IARC Scientific Publications; 161. 96 Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid. Gezondheidsdoelstellingen. Online: http://www.zorg-en-

gezondheid.be/Beleid/Gezondheidsdoelstellingen/.

http://www.zorg-en-gezondheid.be/Beleid/Regelgeving/Regelgeving-preventieve-gezondheidszorg/%23preventiedecreet

http://www.zorg-en-gezondheid.be/Beleid/Regelgeving/Regelgeving-preventieve-gezondheidszorg/%23preventiedecreet

http://www.zorg-en-gezondheid.be/Beleid/Regelgeving/Regelgeving-preventieve-gezondheidszorg/%23bevolkingsonderzoek

http://www.zorg-en-gezondheid.be/Beleid/Regelgeving/Regelgeving-preventieve-gezondheidszorg/%23bevolkingsonderzoek

http://www.zorg-en-gezondheid.be/Beleid/Gezondheidsdoelstellingen/

http://www.zorg-en-gezondheid.be/Beleid/Gezondheidsdoelstellingen/

66

97 Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid (2013). Gezondheidsdoelstelling voeding en beweging. Online: http://www.zorg-

en-gezondheid.be/Beleid/Gezondheidsdoelstellingen/Gezondheidsdoelstelling-voeding-en-beweging/. 98 Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid (2013). Gezondheidsdoelstelling Tabak, alcohol en drugs. Online:

http://www.zorg-en-gezondheid.be/Beleid/Gezondheidsdoelstellingen/Gezondheidsdoelstelling-tabak,-alcohol-en-

drugs/. 99 Van Hoof E, Lenaerts L, Remue E (2012). Evaluatie van het Kankerplan 2008-2010, Wetenschappelijk Instituut

Volksgezondheid, Kankercentrum, 171 p. 100 Charafeddine R, Demarest D, Van der Heyden J, Tafforeau J, Van Oyen H (2012). Using multiple measures of

social inequalities to study time trends in smoking inequalities. Eur J Publ Health. 2012. 101 Van Rossum L, et al. (2009). Earlier stage presentation in colorectal cancer patients detected with

immunochemical faecal occult blood tests, Netherlands Journal of Medicine, 2009, 67, 25-9. 102 Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid (2010). Gezondheidsenquête België, 2008. Operationele Directie

Volksgezondheid en surveillance, Brussel. 103 Hoeck S, Van Roosbroeck S, Van Hal G (2011). ibid. 104 Hoeck S, Van Roosbroeck S, Van Hal G (2011). ibid. 105 Hoeck S, Van Roosbroeck S, Van Hal G (2011). ibid. 106 Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid (2011). ibid. 107 Vlaamse werkgroep Bevolkingsonderzoek (2011a). ibid. 108 Vlaams werkgroep Bevolkingsonderzoek (2011b). ibid. 109 Persmededeling van Jo Vandeurzen, Vlaams minister van welzijn, volksgezondheid en gezin, 20 juni 2013, Vlaams

bevolkingsonderzoek naar Dikkedarmkanker start in oktober. 110 Vlaamse overheid – beleidsdomein Welzijn, Volksgezondheid en Gezin (2012a). ibid. 111 Superior Health Council/Hoge Gezondheidsraad (2013). Immunochemical Faecal Occult Blood Tests for Colorectal Cancer

Screening. Publication of the Superior Health Council No. 8901. Mei 2013. 112 van Rossum LG, van Rijn AF, Laheij RJ, van Oijen MG, Fockens P, van Krieken HH, Verbeek AL, Jansen JB,

Dekker E (2008). Random comparison of guaiac and immunochemical fecal occult blood tests for colorectal cancer

in a screening population. Gastroenterol 135: 82–90. 113 Health Quality Ontario (2009). Fecal occult blood test for colorectal cancer screening: an evidence-based analysis.

Ont Health Technol Assess Ser. 2009;9(10):1-40. 114 Crotta S, et al. (2012). High rate of advanced adenoma detection in 4 rounds of colorectal cancer screening with

the fecal immunochemical test. Clin Gastroenterol Hepatol. 2012;10:633-638. 115 Rabeneck L, Rumble RB, Thompson F, Mills M, Oleschuk C, Whibley A, Messersmith H, Lewis N (2012). Fecal

immunochemical tests compared with guaiac fecal occult blood tests for population-based colorectal cancer

screening. Can J Gastroenterol. 2012 Mar;26(3):131-47. 116 Hassan C, Giorgi RP, Camilloni L, Rex DK, Jimenez-Cendales B, Ferroni E, Borgia P, Zullo A, Guasticchi G

(2012). Meta-analysis: adherence to colorectal cancer screening and the detection rate for advanced neoplasia,

according to the type of screening test. Aliment Pharmacol Ther. 2012a;36:929-940. 117 van Rossum LG, van Rijn AF, Laheij RJ, van Oijen MG, Fockens P, van Krieken HH, Verbeek AL, Jansen JB,

Dekker E (2008). Random comparison of guaiac and immunochemical fecal occult blood tests for colorectal cancer

in a screening population. Gastroenterol 135: 82–90. 118 Hol L, van Leerdam ME, van Ballegooijen M, van Vuuren AJ, van Dekken H, Reijerink JC, van der Togt AC,

Habbema JD, Kuipers EJ (2010). Screening for colorectal cancer: randomized trial comparing guaiac-based and

immunochemical faecal occult blood testing and flexible sigmoidoscopy. Gut 59: 62–68. 119 Levi Z, Birkenfeld S, Vilkin A, Bar-Chana M, Lifshitz I, Chared M, Maoz E, Niv Y (2011). A higher detection rate

for colorectal cancer andadvanced adenomatous polyp for screening with immunochemical fecal occult blood test

than guaiac fecal occult blood test, despite lower compliance rate. A prospective, controlled, feasibility study. Int J

Cancer. 128: 2415– 2424. 120 Gezondheidsraad (2009). Bevolkingsonderzoek naar darmkanker. Den Haag: Gezondheidsraad, 2009; publicatienr.

2009/13. 121 Sharp L, Tilson L, Whyte S, O'Ceilleachair A, Walsh C, Usher C, Tappenden P, Chilcott J, Staines A, Barry M,

Comber H. (2012) Cost-effectiveness of population-based screening for colorectal cancer: a comparison of guaiac-

http://www.zorg-en-gezondheid.be/Beleid/Gezondheidsdoelstellingen/Gezondheidsdoelstelling-voeding-en-beweging/

http://www.zorg-en-gezondheid.be/Beleid/Gezondheidsdoelstellingen/Gezondheidsdoelstelling-voeding-en-beweging/

http://www.zorg-en-gezondheid.be/Beleid/Gezondheidsdoelstellingen/Gezondheidsdoelstelling-tabak,-alcohol-en-drugs/

http://www.zorg-en-gezondheid.be/Beleid/Gezondheidsdoelstellingen/Gezondheidsdoelstelling-tabak,-alcohol-en-drugs/

67

based faecal occult blood testing, faecal immunochemical testing and flexible sigmoidoscopy. Br J Cancer. 2012 Feb

28;106(5):805-16. 122 Sharp L, Tilson L, Whyte S, O'Ceilleachair A, Walsh C, Usher C, Tappenden P, Chilcott J, Staines A, Barry M,

Comber H (2012). ibid. 123 Segnan N, Patnick J, von Karsa L (eds.) (2010). ibid., p. 13. 124 Hewitson P, Glasziou P, Irwig L, Towler B & Watson E (2007). Screening for colorectal cancer using the faecal

occult blood test, Hemoccult, Cochrane.Database.Syst.Rev. no. 1, p. CD001216. 125 Hoeck S, Van Roosbroeck S, Van Hal G (2011). ibid. 126 Segnan N, Patnick J, von Karsa L (eds.) (2010). ibid., p. 20. 127 Levi Z, et al. (2007). A quantitative immunochemical Faecal Occult Blood Test for colorectalneoplasia. Ann Int

Med. 2007, 146:244-255. 128 Guittet L, Bouvier V, Mariotte N, Vallee J, Arsène D, Boutreux S, Tichet J, Launoy G (2007). Comparison of a

guajak based and an immunochemical faecal occult blood test in screening for colorectal cancer in a general average

risk population. Gut. 2007, 56, 210-214. 129 Hol L, et al. (2009). Screening for colorectal cancer: random comparison of guaiac and immunochemical faecal

occult blood testing at different cut-off levels. Br J Cancer. 2009, 100(7): 1103-1110. 130 Mulder SA, et al. (2009). Risk analyses for screening sigmoidoscopy based on a colorectal cancer (CRC)

population. Scand J Gastroenterol. 2009, 44(2):205-10. 131 Vlaamse Regering (2013). Ministerieel besluit tot oprichting van de Vlaamse werkgroep bevolkingsonderzoek naar

dikkedarmkanker, 29 januari 2013. 132 Vlaamse overheid – beleidsdomein Welzijn, Volksgezondheid en Gezin (2012a). ibid. 133 Vlaamse Regering (2013). Besluit van de Vlaamse Regering tot toekenning van een subsidie de Stichting Kankerregister voor

specifieke onderzoeken binnen de Vlaams bevolkingsonderzoek naar kanker. 19 april 2013. 134 Vlaamse overheid – beleidsdomein Welzijn, Volksgezondheid en Gezin (2013). Uitvoeren van de analyse van de

iFOBT’s en andere diensten binnen het Vlaams bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker. Bestek. 135 Peeters M, Zlotta A, Roucoux F, De Greve J, Van Belle S, Haelterman M, Ramaekers D, Dargent G (2006).

Nationale Richtlijnen van het College voor oncologie: A. algemeen kader oncologisch kwaliteitshandboek. B. wetenschappelijke basis voor

klinische paden voor diagnose en behandeling colorectale kanker en testiskanker. Reports vol. 29A. Brussel: Federaal

Kenniscentrum voor de gezondheidszorg (KCE); April 2006. KCE Ref. D/2006/10.273/12. Supplement Colon

Cancer - version 1.2004; Supplement Rectum Cancer - version 1.2004. 136 Domus Medica (2011). ibid. 137 Govaerts F, Deturck L, Wyffels P. (2008). Aanbeveling voor goede medische praktijkvoering: Screenen op

colorectale kanker bij personen zonder verhoogd risico. Huisarts Nu. 2008;37: 341-61. 138 Dekker N, Delvaux N, Philips H. (2012). Opvolgrapport 4. Richtlijn: Screenen op colorectale kanker bij personen zonder

verhoogd risico. Richtlijn gevalideerd door CEBAM onder het nummer 2008/03. December 2012. 139 Domus Medica (2011). ibid. 140 Dekker N, Delvaux N, Philips H. (2012). ibid. 141 Theunis E (2013). De opvolging van patiënten met een positieve test op occult bloed in de faeces. Wat loopt er mis? Hoe kan het

beter? Masterproef Huisartsgeneeskunde. 142 RIVM (2013). Landelijke kwaliteitseisen coloscopiecentrum. Mei 2013. 143 RIVM (2013). Landelijke kwaliteitseisen endoscopist. Mei 2013.

BIJLAGE E: BEVOLKINGSONDERZOEK NAAR ...

Documents

Transcript of BIJLAGE E: BEVOLKINGSONDERZOEK NAAR ...