Inzicht in deelname aan preventief bevolkingsonderzoek naar borstkanker

Waarin verschillen tussen immigrantengroepen en autochtonen worden onderzocht

BachelorscriptieEva Klaasman

Studentnummer: 331965Begeleider: dr. G.T. Koopmans

Meelezer: Mw. dr. M. BuljacErasmus universiteit Rotterdam

Beleid, management en gezondheidszorgCollegejaar 2011/2012

18 – 06 – 2012

1

Voorwoord Voor u ligt mijn bachelorscriptie, waarbij door middel van secundaire data-analyse,

onderzoek is gedaan naar deelname aan bevolkingsonderzoek naar borstkanker onder

verschillende immigranten groepen. Het afgelopen collegejaar 2011 – 2012 heb ik hard

gewerkt om dit product af te leveren. Wegens omstandigheden heeft dit iets langer geduurd

dan aanvankelijk was gepland, toch ben ik verheugd dat het nu, begin juli 2012, af is. Graag

bedank ik mijn begeleider, dr. G.T. Koopmans voor ondersteuning en deskundige

begeleiding tijdens het schrijven van mijn scriptie . Daarnaast wil ik mijn meelezer, dr. M.

Buljac bedanken voor de tijd en moeite gestoken in het mede beoordelen van mijn scriptie.

Zowel dr. G. Koopmans als dr. M. Buljac wil ik bedanken voor het getoonde begrip voor de

omstandigheden die vertraging hebben opgeleverd.

Eva Klaasman,

Rotterdam, 02-07-2012

2

Samenvatting Hoewel de deelname aan bevolkingsonderzoek naar borstkanker in Nederland boven de

gestelde norm van de Europese Unie ligt, is er voor verschillende immigranten groepen nog

veel winst te behalen wat betreft deelname aan bevolkingsonderzoek naar borstkanker. De

EU-norm van 75% wordt door een aantal afzonderlijke immigranten groepen nog niet

gehaald, zoals door de Turkse en Marokkaanse immigranten.

Het onderzoek heeft als doel het verkrijgen van inzicht in factoren die deze verminderde

opkomst onder de verschillende immigranten groepen beïnvloeden. De onderzoeksvraag die

centraal staat in dit onderzoek is:

Welke factoren verklaren de verschillen in deelname tussen verschillende migranten groepen aan bevolkingsonderzoek naar borstkanker?

Deze onderzoeksvraag wordt beantwoord door middel van kwantitatief onderzoek, er wordt

gebruik gemaakt van SPSS 18.0. Voor het onderzoek is gebruik gemaakt van de Tweede

Nationale Studie naar ziekte en verrichtingen van Huisartsenpraktijken (NS2). Er is dus

sprake van secundaire data analyse. De uiteindelijke steekproef van immigranten groepen is

in verhouding met de groep autochtonen klein. Dit wordt versterkt door de leeftijdsafbakening

van 50 – 75 jaar die is gemaakt. De afbakening is gemaakt in overeenkomst met de leeftijd

waarop vrouwen worden uitgenodigd voor bevolkingsonderzoek naar borstkanker.

Het model dat gebruikt wordt om vorm te geven aan het theoretisch kader is de Theory of

Plannend Behavior (TPB) van Ajzen. De TPB is een model dat gezondheidsgedrag tracht te

verklaren, de intentie tot een bepaald gedrag zou beïnvloed worden door attitude,

subjectieve norm en waargenomen gedragscontrole.

Uit de logistische regressie bleek dat alleen de verschillende etnische groepen significante

verschillen vertoonden. De andere variabelen; leeftijd, opleiding, schaamte en taboe, religie,

health beliefs en het verstaan en lezen van de Nederlandse taal scoorden niet significant. De

resultaten zijn dus niet geldig buiten de steekproef. De grootste voorspeller voor deelname

aan bevolkingsonderzoek binnen de steekproef is het hebben van westerse health beliefs.

Deze variabele valt onder attitude in de TPB van Ajzen (1991). Attitude heeft binnen dit

onderzoek dan ook de grootste invloed op de gedragsintentie en dus op het gedrag,

deelname aan bevolkingsonderzoek naar borstkanker.

3

Abstract Although the participation of the public in population survey of breast cancer in the

Netherlands lies above the norm set by the European Union, there is still a lot of profit to be

gained by the different groups of immigrants as far as participation in population survey of

breast cancer is concerned. The EU-criterion of 75% is not achieved by a number of

different groups of immigrants, for example the Turkish and Moroccan immigrants.

The aim of the present survey is to gain insight into factors influencing this smaller

participation of different groups of immigrants. The question central to this survey is:

Which factors can explain the difference of participation in population survey of breast cancer between the different groups of migrants?

This survey question is answered by means of quantitative research, use is made of SPSS

18.0. For this survey use is made of the Dutch study; Second National Study of decease and

referrals from general practices.(NS2). So there is a requirement for secondary data

analysis. The final sample of immigrant groups in comparison to the group of indigenous

people is small. This effect is reinforced by the age definition of 50 – 75 year. This is in

agreement with the fact that the age submitted to the research was set at 50 – 75 years.

The model used to give shape to the theoretical frame is the Theory of Planned

Behavior(TPB) by Ajzen. The TPB is a model which aims to explain health behavior, the

intention of certain behavior is possibly influenced by attitude, subjective norm and observed

behavioral control.

Logistic regression showed that only different ethnic groups showed significant differences.

Other variables such as; age, level of education, shame and taboos, religion, health beliefs

and ability to read and comprehend the Dutch language were not statistically significant. The

results therefore are not valid beyond the test sample.

The main predictor for participation of population survey within the sample group are western

health beliefs. This variable is co-variate of attitude. Attitude has appeared to be the

determent with the most influence on behavioral intent and thus on behavior.

4

InhoudVoorwoord............................................................................................................................................2

Samenvatting.......................................................................................................................................3

Abstract.................................................................................................................................................4

1. Inleiding............................................................................................................................................6

2. Probleemanalyse.............................................................................................................................8

3. Methoden........................................................................................................................................16

3.1 Operationalisatie.....................................................................................................................18

3.1.1 Operationalisatie afhankelijke variabele.......................................................................18

3.1.2 Operationalisatie attitude................................................................................................19

3.1.3 Operationalisatie waargenomen gedragscontrole.......................................................20

3.1.4. Operationalisatie leeftijd.................................................................................................21

3.2 Statistische analyse................................................................................................................21

4. Resultaten......................................................................................................................................23

4.1 Beschrijvende analyse............................................................................................................23

4.2 Bivariate analyse.....................................................................................................................26

4.3 Onderlinge correlaties............................................................................................................27

4.4 Logistische regressie..............................................................................................................28

5. Conclusie........................................................................................................................................31

6. Discussie........................................................................................................................................33

Non – respons analyse.............................................................................................................36

Aanbevelingen............................................................................................................................37

6. Literatuurlijst...................................................................................................................................38

7. Bijlage.............................................................................................................................................42

5

1. Inleiding

In Nederland is borstkanker de meest voorkomende kankersoort bij vrouwen en neemt de

zesde plek in beslag met de grootste ziektelast (Hoeymans et al. 2010). Daarnaast

overleden in 2009 3180 vrouwen aan borstkanker, dit maakt borstkanker doodsoorzaak

nummer 10 in Nederland (Hoeymans 2010). In 1990 werd gestart met een nationaal

bevolkingsonderzoek voor borstkanker voor vrouwen met de leeftijd 50 tot 70 jaar, in 1998

werd dit uitgebreid naar 75 jaar (Broeder 2008). In 2007 werd 1,5% van de vrouwen

doorverwezen naar het ziekenhuis waar bij een derde borstkanker werd gediagnosticeerd.

Na de invoering van bevolkingsonderzoek in 1990 naar borstkanker daalde sterfte door

borstkanker met 23,5% (Fracheboud 2007).

In 2007 maakte 83% van de opgeroepen vrouwen gebruik van de mogelijkheid om zich

preventief te laten screenen (Muijsenbergh & Vermeer 2011). Er waren in de

leeftijdscategorie 50 – 69 jaar weinig verschillen in de percentages van deelname, voor de

groep 70 – 75 jaar lag dit percentage wat lager, namelijk 78% in 2006, ten opzichte van

gemiddeld 82% in 2006 (Fracheboud 2008). De percentages van deelname in Nederland

liggen boven de door de EU gestelde norm van 75% (RIVM 2011).

Naast de verschillen in de leeftijdscategorieën zijn er ook duidelijke verschillen in participatie

tussen verschillende immigrantengroepen en autochtonen. In 2007-2008 was de participatie

onder autochtonen vrouwen het grootst namelijk 84%, westerse allochtone vrouwen volgden.

De laagste opkomst werd gezien onder niet-westerse allochtonen. Voor wat betreft Turkse

en Marokkaanse vrouwen was de opkomst respectievelijk 64 % en 55%. Ook bij de groep

niet-westerse allochtonen zijn er verschillen tussen leeftijdscategorieën, de jongere generatie

neemt in verhouding vaker deel aan het bevolkingsonderzoek (Muijsenbergh &Vermeer

2011) .

Uit onderzoek van Stirbu et al. (2006) blijkt dat kanker onder niet-westerse allochtonen

minder vaak voorkomt dan bij autochtone Nederlanders. De specifieke groepen die werden

bekeken waren Marokkanen, Turken, Surinamers en Antillianen. In deze uitspraak dienen

wel wat nuances aangebracht te worden. Zo blijken verschillen verklaard te kunnen worden

door verschillen in generaties en door de verblijfsduur in Nederland. Zo kan over het

algemeen gezegd worden dat de sterftecijfers van de tweede generatie immigranten met

6

kanker dichter in de buurt komen van de Nederlandse sterftecijfers voor kanker. Ook blijkt

dat naarmate de verblijfsduur in Nederland langer is, de sterftecijfers dichter bij elkaar liggen.

Dit kan waarschijnlijk worden verklaard door het feit dat kanker niet alleen een genetische

bepaalde ziekte is, maar ook wordt bepaald door levensstijl en de omgeving waar men zich

in bevind (Stirbu et al. 2006).

Gezegd is dus dat kanker over het algemeen maar ook borstkanker specifiek, op dit moment

minder vaak voorkomt bij immigrantenvrouwen. Toch ziet men een toename van de ziekte bij

immigranten, waardoor het ook voor hen van belang is om te participeren in preventief

bevolkingsonderzoek naar borstkanker (Hartman et al. 2009).

Het belang van preventief bevolkingsonderzoek naar borstkanker voor immigrantenvrouwen

kan dus niet worden onderschat. Omdat de opkomst bij deze groep nog sterk verschilt ten

opzichte van autochtonen, is het van belang dat er meer inzicht komt in factoren die deze

verminderde opkomst beïnvloeden. Het doel van het onderzoek is om inzicht te verkrijgen in

factoren die een rol spelen bij deelname aan bevolkingsonderzoek naar borstkanker en de

verschillen die zich hierbij voordoen tussen immigranten groepen en autochtonen. Om dit te

onderzoeken zal gebruik worden gemaakt van The Theory of Plannend Behavior van Ajzen

(1991). Dit zal in het volgende hoofdstuk nader worden uitgewerkt.

7

2. Probleemanalyse

Het kunnen voorspellen van gezondheidsgedrag en daarmee de wijze waarop

gezondheidsgedrag gestuurd kan worden, is iets wat onderzoekers al geruime tijd bezig

houdt. Wanneer men door middel van theorieën grip krijgt op de determinanten van

gezondheidsgedrag en op de manier waarop gezondheidsgedrag veranderd kan worden,

betekent dit dat er een duidelijk handvat is voor het ontwikkelen van interventies en daarmee

op het beïnvloeden van gezondheidsgedrag (Noar & Zimmerman 2005).

Ook bevolkingsonderzoek kan worden gezien als een vorm van gezondheidsgedrag. Hoewel

er verschillende modellen zijn om gezondheidsgedrag te verklaren, wordt in dit onderzoek

gebruik gemaakt van The Theory of Planned Behavior (TPB). Andere modellen zijn het

Health Believe Model (HBM), Social Cognitive Theory (SCT) en Protection Motivation Theory

(PMT).

Kritiek op het model van Ajzen, de TPB, is vooral gericht op het ontbreken van een

emotionele component, zoals angst. Veel onderzoek is gedaan naar de voorspelkracht van

de modellen. Uit onderzoek van Bish et al. (1999) blijkt dat wanneer de TPB en het HBM

worden vergeleken, de TPB een groter deel van de variantie van de intentie verklaart dan het

HBM (Bish et al. 1999).

De TPB komt voor uit de The Theory of Reasoned Action (TRA; Ajzen & Fishbein 1980).

Beide modellen hebben als doel het voorspellen van gedrag, zowel op gebied van

gezondheidsgerelateerde gedragingen als op het gebied van niet-gezondheidsgerelateerde

gedragingen (Bish et al.1999). Het model TPB verschilt met de TRA door de toevoeging van

‘Perceived behavioral control’, of wel waargenomen gedragscontrole. De veronderstelling

hierbij is dat het daadwerkelijke vermogen dat iemand heeft tot het uitvoeren van gedrag, net

als de intentie die iemand heeft, een zeer grote rol speelt (Ajzen 1991:182). Het belang van

gedragscontrole bij het al of niet vertonen van een bepaalde gedraging ligt dan ook voor de

hand. Het gaat in de TPB echter niet enkel om de gedragscontrole, maar om de

waargenomen gedragscontrole (Ajzen 1991:183). De manier waarop individuen hun eigen

gedragscontrole zien is dus van invloed op de intentie van gedrag en het gedrag zelf (Ajzen

1991:183).

In figuur 1 is op schematische wijze te zien hoe het model van Ajzen er uitziet. Attitude,

subjectieve norm en ervaren gedragscontrole hebben alle drie invloed op elkaar en op de 8

intentie. De intentie is direct van invloed op het gedrag. Daarnaast heeft waargenomen

gedragscontrole ook nog een directe invloed op het gedrag. Dit vanwege het feit dat de

waargenomen gedragscontrole ook het aspect van daadwerkelijke gedragscontrole bij zich

draagt, daadwerkelijke gedragscontrole is direct van invloed op het uiteindelijk uit te voeren

gedrag. Op het moment dat een persoon simpelweg niet in staat is bepaald gedrag uit te

voeren heeft dit natuurlijk een directe invloed (Armitage & Conner 2000).

De TPB gaat uit van het feit dat gedrag direct wordt beïnvloed door intentie en door

waargenomen gedragscontrole. Intentie wordt gevormd door motivationele factoren en is een

product van een drietal determinanten zoals te zien is in figuur 1. Deze motivationele

factoren geven aan in welke mate iemand bereid is zijn best te doen om een bepaalde

handeling of een bepaalde gedraging uit te voeren. Hoe groter de intentie tot het verrichten

van een bepaalde handeling is, hoe groter de kans is dat deze handeling ook wordt

uitgevoerd (Ajzen 1991). Intentie voorspelt gedrag. Wanneer een vrouw gemotiveerd is om

mee te doen aan het bevolkingsonderzoek naar borstkanker en haar intentie dus positief is,

is er echter nog een andere determinant van belang.

Een andere factor die - zoals in figuur 1 zichtbaar is – direct van invloed is op het uitoefenen

van bepaalde handelingen of gedrag, is dus waargenomen gedragscontrole. Waargenomen

gedragscontrole vloeit uiteraard voort uit gedragscontrole of vermogen op zich om een

handeling uit te voeren. De link tussen vermogen om een bepaald gedrag te vertonen en het

uiteindelijke uitvoeren van een bepaalde gedraging is haast vanzelfsprekend. Aangetoond is

dat iemand zijn gedrag sterk wordt beïnvloed door het vertrouwen dat iemand heeft in zijn

vermogen om dat gedrag uit te voeren. Er wordt dus onderscheid gemaakt in het

daadwerkelijke vermogen dat iemand heeft en tussen het idee dat iemand heeft over zijn

9

Figuur 1 Theory of Plannend behavior, Ajzen 1991:182

vermogen. Hieronder zal waargenomen gedragscontrole nog iets uitgebreider worden

besproken.(Ajzen 1991)

Naast de net genoemde factoren die direct van invloed zijn op gedrag zijn er ook nog

factoren die van invloed zijn op de ontwikkeling van de intentie. Attitude, subjectieve norm en

waargenomen gedragscontrole zijn alle drie van invloed op de intentie. Ajzen (1991:188)

omschrijft attitude als: ‘’Attitude towards the behavior refers to the degree to which a person

had a favorable or unfavorable evaluation or appraisal of the behavior in question’’. Attitude

wordt dus omschreven als de manier waarop een persoon bepaalde gedraging beoordeelt,

deze beoordeling kan zowel positief als negatief zijn (Bish 2000:36). In het geval van

screening kan men dus een positief of een negatief beeld hebben bij participatie aan

bevolkingsonderzoek. Relevant voor het onderzoek is het verband tussen attitude en kennis.

Davidson (1985) deed onderzoek naar het verband tussen attitude, kennis en gedrag. Uit

verschillende studies bleek dat attitude in zekere mate gedrag voorspelde, maar dat de

bijdrage van attitude vele malen groter was wanneer deze was gebaseerd op gedegen

informatie en kennis. Kennis zorgt er voor dat personen een meer consistente afweging

maken over het uitvoeren van een bepaalde handeling en dat deze kennis attitude als

determinant ook een grotere waarde geeft (Davidson 1985; Fabrigar 2006).

Subjectieve norm wordt omschreven als: ‘’Perceived social pressure to perform or not to

perform the behavior’’ (Ajzen 1991:188). Het gaat hier dus om invloed van personen in de

omgeving en de druk die zij ervaren met betrekking tot deelname aan borstkankerscreening.

Deze personen hebben een bepaalde mening ten aanzien van een situatie, waarbij deze

mening van invloed is op de intentie van iemand anders, deze invloed kan zowel positief of

negatief zijn, afhankelijk van de manier waarop men kijkt naar borstkankerscreening.

Waargenomen gedragscontrole ofwel perceived behavioral control: ‘’Refers to the perceived

ease or difficulty of performing the behavior and it is assumed to reflect past experience as

well as anticipated impediments and obstacles’’ (Ajzen 1991:188). Waargenomen

gedragscontrole is dus het waargenomen gemak of de waargenomen moeilijkheid bij het

uitvoeren van een bepaalde gedraging, er wordt verondersteld dat dit een afspiegeling is van

ervaringen uit het verleden en van te verwachten moeilijkheden en obstakels. Ofwel, hoe

moeilijk wordt het ervaren om het gedrag uit te voeren (Bish 2000:36). Waargenomen

gedragscontrole heeft dus naast de directe invloed op gedrag ook invloed op intentie. Dit kan

verklaard worden door het feit dat wanneer een persoon een bepaalde voorstelling heeft van

zijn of haar capaciteiten, dit direct doorwerkt op zijn of haar intentie. Wanneer men er

10

bijvoorbeeld zeker van is een bepaalde handeling niet uit te kunnen voeren zal dit een

negatief effect hebben op de intentie tot het uitvoeren van dat gedrag.

De invloed die deze drie elementen hebben op intentie is afhankelijk van het gedrag of de

handeling die men wil voorspellen. Afhankelijk van de situatie zullen attitude, subjectieve

norm en waargenomen gedragscontrole van verschillende waarde zijn om intentie te

voorspellen (Ajzen 1991:188). Hoe positiever de attitude en de subjectieve norm ten aanzien

van het gedrag en hoe groter de waargenomen gedragscontrole, des te sterker zou iemand

zijn intentie moeten zijn tot het uitvoeren van een bepaald gedrag (Ajzen 1991). Uit de

attitude, subjectieve norm en waargenomen gedragscontrole vloeit dus een bepaalde intentie

voort tot het al of niet meedoen aan borstkankerscreening.

In dit onderzoek zullen niet alle factoren een even grote invloed uitoefenen op de intentie om

mee te doen aan het bevolkingsonderzoek naar borstkanker. Uit de analyse zal blijken welke

factoren in welke mate van invloed zijn. De Theory of Planned behavior is reeds besproken,

hieronder zal dit model nog specifieker worden toegepast op participatie bij

bevolkingsonderzoek naar borstkanker.

Attitude

Attitude wordt dus omschreven als de manier waarop een persoon een bepaalde gedraging

beoordeelt, deze kan zowel positief als negatief zijn. Zoals eerder besproken is de attitude

die vrouwen vormen ten aanzien van borstkankerscreening een voorspeller voor de intentie

die een vrouw heeft om daadwerkelijk mee te doen aan het onderzoek.

Zojuist is al enige aandacht besteed aan kennis en de relatie met attitude. De intentie van

het gedrag is dus een betere voorspeller van gedrag wanneer de intentie gebaseerd is op

een hoger niveau van kennis (Fabrigar 2006). Verondersteld wordt dat voor het vormen van

attitude kennis nodig is, als men dit tenminste op gegronde argumenten wil onderbouwen.

De aanwezigheid van kennis betreffende borstkanker en borstkankerscreening zorgt er voor

dat vrouwen eerder geneigd zijn deel te nemen aan borstkankerscreening (Phillips 2011). Bij

onwetendheid over borstkanker en over de gevaren en gevolgen van de ziekte zullen

vrouwen zich minder snel laten screenen (Phillips 2011; Muijsenbergh Vermeer 2011).

Daarnaast blijkt dat er een verband bestaat tussen opleidingsniveau en de kennis die

vrouwen hebben over borstkanker en borstkankerscreening. Vrouwen met een lager

opleidingsniveau hebben minder kennis over borstkanker en borstkankerscreening (Webster

& Austoker 2010; Rasu et al. 2011).Vrouwen met een lager opleidingsniveau zijn minder snel

geneigd om deel te nemen aan borstkankerscreening onderzoek (Breen & Kessler 1994). 11

Een andere factor die van invloed is op attitude, is angst ten aanzien van borstkanker.

Wanneer vrouwen bang zijn om gediagnosticeerd te worden met borstkanker heeft dit

invloed op de keuze die wordt gemaakt ten aanzien van borstkankerscreening. Onderzoek

dat hier naar gedaan is, spreekt zichzelf tegen wanneer het gaat om het verband tussen

angst en participatie. Enerzijds werd aangetoond dat angst participatie vergroot, maar ook

werd aangetoond dat angst er juist voor zorgt dat men niet meedoet (Philips 2011).

Daarnaast wees onderzoek ook uit dat een laag niveau van angst zorgt voor participatie aan

screening en een hoger angstniveau het tegengestelde effect heeft (Phillips 2011). Als

gevolg van het ontbreken van symptomen vinden vrouwen het vaak niet nodig om gescreend

te worden.

Daarnaast is het niet voorkomen van borstkanker in de familie een voorspellende factor voor

vrouwen om zich niet te laten screenen (Aro 2001; Ponce 2011). Uit onderzoek gedaan in

Turkije bleek dat wanneer een familielid borstkanker heeft gehad, participatie bij

borstkankerscreening hoger is (Hartman 2009). Naar aanleiding van het onderzoek van

Hartman (2009) zou geredeneerd kunnen worden dat doordat borstkanker en andere

kankersoorten, op dit moment nog minder voorkomen bij de meeste immigrantengroepen, dit

zorgt voor verminderde deelname aan borstkankerscreening.

Religieuze overtuigingen in de samenleving spelen ook een rol bij deelname aan

borstkankerscreening. Hierdoor zouden vrouwen zich schamen om aan dergelijk onderzoek

mee te doen (Kissal & Beşer 2011). Wanneer het gaat over religieuze factoren wordt

daarnaast ook gesproken over het feit dat wanneer een vrouw borstkanker krijgt, dit beslist

zou worden door God, waardoor borstkankerscreening voor vroegtijdige diagnosticering niet

nodig is (Kissal & Beşer 2011).

Culturele aspecten kunnen een rol spelen bij zorggebruik. Deze culturele aspecten kunnen

zich uiten in de overtuigingen van personen ten aanzien van gezondheid, genezen en

welzijn. Ook de manier waarop ziekte veroorzaakt en beleefd wordt kan afhankelijk zijn van

cultuur (Szczepura 2005). Er kan dus sprake zijn van een verschillende ‘health beliefs’,

beïnvloed door cultuur. Voorzichtigheid is echter geboden, aangezien ook is aangetoond dat

wanneer wordt gecorrigeerd voor factoren als inkomen en rijkdom deze effecten kunnen

verdwijnen (Smith 2000). Er kan dus sprake zijn van een schijnverband wanneer er een

relatie wordt gevonden tussen cultuur en health beliefs. Dit houdt in dat de relatie slechts

veroorzaakt kan worden verschillen in inkomen en sociale status. Het kan dus zijn dat

immigrantenvrouwen op een andere manier kijken naar ziekte en symptomen dan dat

autochtonen doen. Een voorbeeld hoe op andere manieren naar ziekte en gezondheid wordt

12

gekeken is het onderscheid in ‘natural or supernatural’. Waarbij met natural wordt bedoeld

dat ziekte en gezondheid daden van God zijn. Met supernatural wordt dan bedoeld dat het

karma is (Hatfield 1996; Scheppers 2006). Ook uit Amerikaans onderzoek naar deelname

aan baarmoederhalskankerscreening onder minderheden bleek dat karma invloed heeft op

participatie. De waarschijnlijkheid dat vrouwen die in karma geloven deelnamen aan

screeningsonderzoek is kleiner dan voor vrouwen die aan hebben gegeven niet in karma te

geloven (Taylor, Schwartz 1999). Onder karma wordt verstaan dat daden oorzaken en

gevolgen hebben. Onderzoekers van deze bevindingen pleiten dan ook om de focus van

karma voor deze minderheden te verleggen. De focus zou minder moeten komen liggen op

karma uit het verleden dat zich in het heden uit en meer op karma die vort komt uit een

goede handeling, zoals screening, die dan positieve karma brengt voor de toekomst (Taylor,

Schwartz 1999).

Schaamte en een taboe rondom kanker zijn belangrijke redenen om niet mee te doen aan

bevolkingsonderzoek (Muijsenbergh Vermeer, 2011). Culturele factoren werden bij

onderzoek in Turkije vaak genoemd als reden om niet mee te doen aan

borstkankeronderzoek. Hierbij wordt het taboe op het vrouwelijke lichaam en op de borsten

genoemd. De subjectieve norm bij Turkse en Marokkaanse vrouwen in Nederland wordt

onder andere bepaald door het taboe dat er is omtrent borstkankerscreening. (Muijsenbergh

Vermeer, 2011)

Subjectieve norm

De subjectieve norm zegt iets over de mening van de omgeving en de invloed die dat heeft

op de intentie om het gedrag uit te voeren. Uit onderzoek van Fallowfield (1984), waarbij

werd gekeken naar psychologische factoren die een rol spelen bij borstkankerscreening,

bleek dat de rol van familie en andere belangrijke personen een grote barrière of juist een

grote steun kunnen zijn bij deelname aan preventieve onderzoeken zoals

borstkankerscreening (Fite 1996). Wanneer vrouwen meer sociale steun ervaren, zijn zij

eerder geneigd de geldende richtlijnen voor deelname aan borstkankerscreening te volgen.

Het gaat hier niet alleen om de aanwezigheid van sociale steun, maar ook om de ervaren

hoeveelheid sociale steun (Katapodi 2002). Vrouwen die beslissen om wel mee te doen aan

borstkankeronderzoek hebben meer geloof in adviezen van de huisarts, vrienden en familie

om mee te doen aan onderzoek en zijn meer geneigd om zich hier ook naar te gedragen.

(Tolma 2006)

Waargenomen gedragscontrole

In welke mate ervaren vrouwen dat zij invloed hebben op de mogelijkheid om gedrag uit te

13

voeren? Op deze vraag is in de literatuur geen eenduidig antwoord te vinden, wel zijn er wat

factoren die een obstakel vormen om mee te doen aan het bevolkingsonderzoek, zonder dat

deze factoren direct te maken hebben met hoe vrouwen specifiek over borstkankerscreening

denken.

Het onvoldoende spreken en beheersen van de Nederlandse taal is een factor die er voor

zorgt dat vrouwen minder snel participeren bij onderzoek (Muijsenbergh Vermeer 2011). Het

gebrek aan taalvaardigheid sluit aan bij praktische factoren die een belemmering vormen

voor het participeren bij onderzoek (Saidi 1998). Wanneer borstkankerscreening plaats vindt

op een moeilijk te bereiken locatie, wordt dit door vrouwen als een barriere om deel te

nemen aan borstkankerscreening (Saidi 1998). Onderzoek gedaan in Spanje toont aan dat

immigranten vaker barrières aangeven, zoals gebrek aan tijd vanwege verplichtingen op het

werk of naar familie toe. Vaak worden deze factoren als zeer stressvol ervaren (Pons-

Vigués 2011). Vrouwen die zich laten screenen voor borstkanker zagen de deelname als een

gemakkelijke opgave, in tegenstelling tot vrouwen die besloten niet mee te doen (Talmo

2006).

Zoals uit onderzoek van Muijsenbergh en Vermeer (2011) blijkt, is de deelname aan

bevolkingsonderzoek naar borstkanker lager onder etnische minderheden. Daarnaast blijkt

dat vrouwen die jonger zijn, eerder deelnemen aan bevolkingsonderzoek dan vrouwen die

ouder zijn (Breen & Kessler 1994). Beide gegevens zijn relevant als algemene

demografische factoren.

Naar aanleiding van bovenstaande probleemanalyse kunnen de volgende hypotheses

worden opgesteld:

Vrouwen die behoren tot etnische minderheden, zullen minder snel deelnemen aan

bevolkingsonderzoek naar borstkanker.

Vrouwen die jonger zijn, zullen eerder deelnemen aan bevolkingsonderzoek naar

borstkanker.

Een hoger opleidingsniveau zorgt voor meer kennis over borstkanker en borstkanker

screening waardoor de kans op deelname aan borstkankerscreening groter is.

Wanneer een familielid borstkanker heeft gehad is de kan op deelname aan

borstkankerscreening groter.

Wanneer vrouwen uit een religieuze omgeving komen of zelf religieus zijn, is de kans

op deelname aan borstkankerscreening kleiner.

Wanneer vrouwen westerse health beliefs hebben, is de kans op deelname aan

borstkankerscreening groter.

14

Wanneer er steun is van belangrijke personen, is de kans op deelname aan

borstkankerscreening groter.

Wanneer vrouwen die meer geloof hebben in adviezen van huisarts, familie en

vrienden, is de kans op deelname aan borstkankerscreening groter.

Wanneer er schaamte en taboe rust op het vrouwelijke lichaam, is de kans op

deelname aan borstkankerscreening groter.

Vrouwen die de Nederlandse taal niet goed beheersen zullen minder snel deelnemen

aan borstkankerscreening.

Wanneer de locatie waar de borstkankerscreening plaats vindt, moeilijk te bereiken

is, is de kans op deelname aan borstkankerscreening kleiner.

Wanneer vrouwen aangeven weinig tijd te hebben door verplichtingen bij het werk of

bij familie, is de kans op deelname aan borstkankerscreening kleiner.

Bovenstaande hypotheses zijn afgeleid uit de literatuur, vanwege het feit dat er gebruik wordt

gemaakt van secundaire data analyse, zullen niet alle hypotheses getoetst kunnen worden.

De hypotheses met de volgende onderwerpen zullen worden meegenomen:

opleidingsniveau, religie, health beliefs, schaamte en taboe en beheersing Nederlandse taal.

3. Methoden

In dit onderdeel zullen de methoden die gebruikt worden voor het uitvoeren van dit

onderzoek worden besproken. Allereerst volgt een algemene inleiding betreffende het

15

onderzoek en de gebruikte vragenlijst. Daarnaast zal de operationalisatie worden besproken.

Als laatst zal de statistische analyse aan bod komen.

Het onderzoek is gebaseerd op een enquête uitgevoerd door het NIVEL, het Nederlands

instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg. Er zal gebruik worden gemaakt van

gegevens verkregen uit de 'Tweede Nationale Studie naar ziekten en verrichtingen in de

huisartspraktijk (NS2)'. Er is dus sprake van secundaire data analyse. Voor de NS2 zijn in

totaal 104 huisartspraktijken benaderd. Aan alle patiënten van de 104 praktijken is een

vragenlijst toe gestuurd met vragen over sociaaldemografische kenmerken en gezondheid

(Lindert et al. 2004: 3). De NS2 bestaat uit zes verschillende onderdelen waarvan de

patiëntenquête er een is. De patiëntenquête wordt omschreven als: ‘’Een verzameling van

gegevens over zelfgerapporteerde ziekten, gebruik van zorgvoorzieningen en determinanten

daarvan bij een aselecte steekproef onder de vast ingeschreven patiënten in de

deelnemende huisartspraktijken middels een mondeling interview’’(Schellevis et al. 2004:11).

Daarbij zijn zes onderdelen te onderscheiden: achtergrondkenmerken, indicatoren voor de

gezondheidstoestand, zorggebruik en ziektegedrag, leefstijl en risicogedrag, sociale context

en opvattingen en kwaliteit van zorg (Schellevis et al. 2004:87).

Voor de patiëntenquête is onderscheid gemaakt tussen twee groepen, enerzijds de totale

praktijkpopulatie van de aan de NS2-studie deelnemende huisartspraktijken en anderzijds

een subgroep van deze populatie, bestaande uit allochtonen ouder dan 18 jaar. Voor de

eerste groep wordt gebruik gemaakt van gegevens van ingeschreven patiënten die

beschikbaar zijn geworden door middel van de patiëntenregistratie (Schellevis et al.

2004:92). De tweede groep wordt ook bereikt door de patiëntenregistratie. Omdat het

uiteraard belangrijk is dat de etniciteit bekend is, doen alleen respondenten mee die de

patiëntregistratie hebben ingevuld. Het aantal respondenten uit de totale praktijkpopulatie

bedroeg 13.180 (Schellevis et al. 2004:92). Het aantal beoogde respondenten in de

subgroep van allochtonen bedroeg 1400, te weten: 300 Antillianen, 400 Marokkanen, 400

Turken en 300 Surinamers (Schellevis et al. 2004:93). Het aantal daadwerkelijke

respondenten zal verderop worden besproken. De steekproef van de totale populatie is

getrokken per huisartspraktijk, de subgroep Allochtonen is getrokken op persoonsniveau.

Voor deze subgroep werd de volgende definitie aangehouden: ‘’ Zelf geboren in één van

deze vier landen (Nederlandse Antillen, Marokko, Suriname of Turkije) òf vader òf moeder is

geboren in één van deze vier landen. Als de ouders beiden niet in Nederland zijn geboren en

een verschillend geboorteland hebben, dan is het geboorteland van de vader

doorslaggevend.’’ (Schellevis et al. 2004:92)

16

De patiëntenquêtes werden bij respondenten thuis afgenomen met behulp van een notebook

computer. Bij allochtonen is het interview zo nodig afgenomen in de eigen taal. Wanneer er

sprake was van een Nederlandstalig interview waarbij de respondent uiteindelijk

onvoldoende Nederlands sprak werd een non-respons gerekend. (Schellevis et al. 2004 :92)

In de NS2-studie wordt voor ieder onderdeel aandacht besteed aan betrouwbaarheid en

validiteit. Voor de patiëntregistratie geldt dat het formulier door enkele tientallen personen is

getest op de begrijpelijkheid van de vragen. Ook zijn de formulieren en de bijbehorende

toelichting van de formulieren in verschillende talen gemaakt. Voor de patiëntenquêtes zijn

eveneens maatregelen getroffen om betrouwbaarheid en validiteit te waarborgen. Allereerst

zijn de meetinstrumenten die gebruikt worden voor de vragenlijst gevalideerd door zowel

nationale als internationale literatuur. Net als bij de patiëntregistratie zijn de vragenlijsten

getest op allerlei aspecten, waaronder afnametijd en gepastheid van de interviewvragen.

Daarnaast hebben de interviewers een instructiebijeenkomst moeten bijwonen en zijn zij

aselect gecontroleerd door middel van onderzoek onder de respondenten. Voor zowel de

patiëntregistratie als de patiëntenquête is rekening gehouden met zoveel mogelijk response

verhogende maatregelen. De respondenten werden ruim van te voren benaderd en werden

duidelijk ingelicht, ook werd het doel van het onderzoek en het belang ervan benadrukt.

(Schellevis et al. 2004)

In dit onderzoek zal dus specifiek worden gekeken naar deelname aan borstkankerscreening

en naar de verschillen die zich daarbij voordoen tussen allochtonen en autochtonen. Er

wordt onderscheid gemaakt tussen de vier grootste groepen allochtonen in Nederland te

weten: Marokkanen, Turken, Antillianen en Surinamers. De onderzoeksvraag: ''In welke mate

worden verschillen in deelname aan bevolkingsonderzoek naar borstkanker tussen

verschillende immigrantengroepen en autochtonen bepaald door overtuigingen en culturele

kenmerken?’’ Dit zal worden onderzocht aan de hand van deze NS2-studie. Vanwege het feit

dat er sprake is van secundaire data-analyse zal het in sommige gevallen lastig zijn om

direct te meten wat voor het onderzoek relevant is. In deze gevallen zal naar een zo passend

mogelijk alternatief gezocht worden. Dit komt ter sprake in de operationalisatie.

3.1 Operationalisatie Zoals reeds gezegd wordt er in dit onderzoek gebruik gemaakt van secundaire data. Het zal

dus niet in alle gevallen mogelijk zijn om het theoretische kader direct te vertalen naar de

gebruikte data. Allereerst wordt de afhankelijke variabele geoperationaliseerd, alvorens de

operationalisatie rondom het begrip attitude, subjectieve norm en waargenomen

17

gedragscontrole wordt besproken. Daarnaast zullen ook andere relevante variabelen worden

besproken.

In figuur 2 is de TPB schematisch weergeven, toegepast op dit onderzoek. Voor de

subjectieve norm zijn binnen de gebruikte data geen passende variabelen gevonden. Onder

attitude vallen de begrippen: kennis, opvattingen en religie. Onder het begrip waargenomen

gedragscontrole valt het al of niet beheersen van de Nederlandse taal. In de figuur is

weergegeven op welke wijze deze begrippen invloed hebben op gedrag, dus aan het al of

niet deelnemen aan borstkankerscreening.

Figuur 2. Aangepast model aan beschikbare NS2-data; TPB toegepast op participatie bij preventie bevolkingsonderzoek naar borstkanker

3.1.1 Operationalisatie afhankelijke variabeleDe afhankelijke variabele die gebruik wordt voor het onderzoek is de variabele ZZV57a. De

vraag die beantwoord wordt is: ‘’Zijn er ooit röntgenfoto’s van een of beide borsten bij u

gemaakt?’’ De vraag kan met ‘ja’ (0) of ‘nee’(1) beantwoord worden. Overige

antwoordcategorieën die zichtbaar zijn bij het uitvoeren van de variabelen worden als

missing weergeven.

3.1.2 Operationalisatie attitudeKennis over borstkanker en borstkankerscreening, deze determinant is niet direct uit de

secundaire data te herleiden. In dit onderzoek wordt daarom gebruik gemaakt van het

verband dat in de literatuur is gevonden tussen opleidingsniveau en kennis over borstkanker

en borstkankerscreening. Hierbij geldt dat hoe lager het opleidingsniveau, hoe minder kennis

18

men heeft over borstkanker en borstkankerscreening. Het opleidingsniveau wordt gemeten

door vraag Akv16a, de vraag bestaat uit 11 opties. Deze 11 opties zullen voor het onderzoek

worden gecategoriseerd in vier categorieën. Geen onderwijs, lagere school, lager

beroepsonderwijs en MAVO zullen worden samengevoegd onder categorie ´geen/laag

opleidingsniveau´(0). Onderwijsniveau HAVO, VWO, kort middelbaar beroepsonderwijs,

volledig middelbaar beroepsonderwijs, hoger onderwijs, universiteit en post academisch, dit

is de categorie ´midden/hoog opleidingsniveau´(1). Gekozen is voor slechts twee

categorieën in verband met het kleine aantal respondenten per antwoordcategorie.

Religieuze overtuiging, vraag SSV7 gaat over het al of niet behoren tot een religieuze groep.

De veronderstelling is hier dat naarmate iemand aangeeft religieus te zijn, dit een negatieve

invloed heeft op het participeren bij borstkankerscreening. Voor het onderzoek zal de vraag

SSV7 worden gebruikt. Voor het gebruik van deze variabele wordt gebruik gemaakt van de

functie ‘count’, waarmee een nieuwe variabele wordt aangemaakt. Hierdoor worden

respondenten die aangeven religieus te zijn geteld, de overige respondenten worden

automatisch meegenomen als niet religieus. Wanneer de respondent met ‘nee’ antwoord

krijgt deze de code ‘0’, wordt de vraag met ‘ja’ beantwoord dan wordt de code ‘1’ gegeven.

Opvattingen over gezondheid en ziekte; ‘health beliefs’, verschillende opvattingen over de

medische wereld kunnen er voor zorgen dat men ook anders kijkt naar oorzaken en

oplossingen van ziekten. Vraag ACV39 gaat over opvattingen over gezondheid en ziekte. De

vragen zijn achtereenvolgend: a: “Het gebed is het beste geneesmiddel.”, e: “De beste

geneesmiddelen vindt men in de natuur’’, g: “Het beste geneesmiddel is een rein en

opgewekt leven’’, h: “Ziekte is een straf voor de zonde.’’. De antwoordmogelijkheden zijn:

ja(1), soms (2) en nee (3). Verondersteld wordt dat wanneer deze vragen met ja worden

beantwoord, dit afwijkt van de westerse medische denkwijze. Voor het onderzoek zullen de

vragen ACV39a, -e, -g, en -h worden samengevoegd in een schaal. Wanneer de respondent

deze vragen vaker met ´nee´ beantwoordt, wordt verondersteld dat het denkbeeld wat de

respondent heeft wat betreft gezondheid en ziekte meer aansluit bij het medisch perspectief.

Omdat deze vraag enkel is beantwoord door de vier groepen immigranten wordt de variabele

health beliefs gecentreerd. Dit om er voor te zorgen dat autochtonen respondenten niet als

missing worden meegenomen. Bij het centreren van de variabele wordt het gemiddelde op

nul gezet, de autochtonen respondenten scoren dus allemaal een nul op deze variabele,

hiermee wordt voorkomen dat er een missing wordt toegekend. Na de variabele health

beliefs te hebben gecentreerd geeft een lage waarde aan dat de opvattingen niet-westers

zijn, bij een hogere waarde zijn de opvattingen westers.

19

Schaamte en taboe, ook deze begrippen zijn niet direct te operationaliseren vanuit de

beschikbare data. Vraag ACV38 heeft als overkoepelend onderwerp hoe respondenten naar

bepaalde aspecten van de samenleving kijken. Vraag ACV38o: “In Nederland gaan mannen

en vrouwen te makkelijk, te vrij met elkaar om’’. Vraag ACV38p: “In Nederland is men veel te

open over dingen die met seksualiteit te maken hebben.’’ De antwoorden die respondenten

op deze twee vragen geven, duiden op een bepaald beeld van de man/vrouw verhouding.

Ook zou deze vraag aan kunnen geven dat er op een andere manier wordt gedacht over het

lichaam en de manier waarop met het lichaam omgegaan moet worden. Verondersteld wordt

dat het beeld dat men heeft van de verhouding en van gepaste relaties tussen mannen en

vrouwen, verband heeft met de mate waarop vrouwen worden beïnvloed of ‘last’ hebben van

schaamte en taboes. Het aantal antwoordcategorieën bestaat uit: helemaal mee eens, mee

eens, neutraal, niet mee eens en helemaal niet mee eens. Deze antwoord categorieën zullen

worden gereduceerd tot drie in plaats van vijf categorieën, te weten: 1) Eens (helemaal mee

eens/mee eens) 2) Neutraal 3) Oneens (niet mee eens/helemaal niet mee eens). Wanneer

de vraag met ‘eens’ wordt beantwoord, wordt er van uit gegaan dat men minder snel zal

participeren bij bevolkingsonderzoek naar borstkanker. Evenals bij de variabele health

beliefs zijn er geen antwoorden van de autochtonen respondenten beschikbaar. Ook de

variabelen ACV38o en ACV38p zijn daarom gecentreerd.

3.1.3 Operationalisatie waargenomen gedragscontroleTen slotte wordt voor waargenomen gedragscontrole beheersen van de Nederlandse taal

geoperationaliseerd. Het gebrek aan beheersing van de Nederlandse taal leidt tot

verminderde deelname aan borstkankerscreening. In de vragenlijst worden meerdere vragen

gesteld met betrekking tot dit onderwerp. Vraag acv14 a en acv14b wordt gebruikt voor dit

onderzoek. Acv14a: “Hoe goed verstaat u Nederlands?’’ en acv14c: “Hoe goed kunt u

Nederlands lezen?”. De antwoordmogelijkheden zijn: niet, een beetje, voldoende en goed.

Deze vier vragen worden alle drie apart meegenomen in de analyse. De

antwoordcategorieën zijn: niet, een beetje, voldoende en goed. Voor dit onderzoek worden

de antwoordcategorieën gereduceerd naar: 1) niet/een beetje en 2) voldoende/goed.

Wanneer respondenten op de vraag ‘niet/een beetje’ antwoorden heeft dit een negatieve

voorspelende waarde voor deelname aan borstkankerscreening. Er is gekozen voor het

reduceren van de antwoordcategorieën in verband met het beperkte aantal respondenten

per antwoordcategorie.

3.1.4. Operationalisatie leeftijdDe variabele leeftijd wordt geoperationaliseerd aan de hand van de variabele plft. Deze

vraag is afgeleid van de vraag akv1: Wanneer bent u geboren? Voor dit onderzoek worden

20

alleen vrouwen tussen de 50 en 75 jaar geselecteerd. Dit in verband met het feit dat dit de

groep is die wordt uitgenodigd voor bevolkingsonderzoek.

In tabel 1 wordt samenvattend een overzicht gegeven van de variabelen die

geoperationaliseerd worden voor de analyses. Hierin is af te lezen welke variabelen bij welk

begrip horen en hoe de variabelen qua antwoordmogelijkheden gebruikt zullen worden in de

analyses.

Theoretische begrippen Operationalisatie/proxy van begrippen

Ooit deelgenomen aan borstkankerscreening Ja (0), nee(1)

Kennis over borstkanker en

borstkankerscreening

Opleidingsniveau (Akv16a) geen/laag (0),

midden/hoog(1)

Opvattingen gezondheid en ziekte Opvattingen over gezondheid en ziekte uitgezet

naar ‘medisch’ en ‘anders/overig’(ACV39) ja(1),

soms(2), nee(3)

Religieuze overtuiging Het behoren tot een religieuze groep en mate

van praktiseren (SSV7) nee(0), ja(1)

Schaamte en taboe Mening over aspecten in de samenleving

(ACV38) (eens 1, neutraal 2, oneens 3)

Beheersen Nederlandse taal Verstaan en lezen en schrijven van de

Nederlandse taal (ACV14) niet/beetje(1),

voldoende/goed(2)

Tabel 1.Overzicht operationalisatie variabelen voor analyses

3.2 Statistische analyseVoor het onderzoek wordt gebruik gemaakt van SPSS Statistics 18. Allereerst zal er een

beschrijvende analyse worden gemaakt met betrekking tot de verdeling van relevante

variabelen. Hierbij zullen de variabelen die zojuist besproken zijn in de operatonalisatie aan

bod komen. Deze variabelen zullen gedifferentieerd worden naar de verschillende groepen,

te weten: autochtonen, Surinamers, Antillianen, Marokkanen en Turken.

Daarnaast zal gebruik worden gemaakt van logistische regressie. Hierbij zal de dichotome

variabele ‘deelname aan borstkankeronderzoek: ja/nee’ worden gebruikt als afhankelijke, te

voorspellen variabele. Er zullen verschillende modellen getoetst worden. Allereerst wordt het

basismodel getoetst, te weten deelname aan bevolkingsonderzoek naar borstkanker

tegenover etnische achtergrond en leeftijd. Daarna zullen attitude en waargenomen

gedragscontrole zowel afzonderlijk als gezamenlijk getoetst worden. Schaamte en taboe en

de variabele religieuze overtuiging worden in een apart blok onder gebracht. De variabelen

21

die de mate van beheersen van de Nederlandse taal aanduiden worden apart ingebracht. Er

zal een significantie niveau van 0,05 worden aangehouden.

De beschrijvende analyse is voorbereidend op logistische regressie. Het is daarom van

belang dat de variabelen die mee worden genomen significant zijn en voldoen aan de juiste

verwachte celfrequentie. Vanwege een beperkt aantal respondenten bij een aantal

etniciteiten is het voor een aantal variabelen noodzaak geweest om deze op best passende

wijze samen te voegen, dit kan zowel geleden voor de etnische groepen als voor de

antwoordcategorieën.

In het volgende hoofdstuk zullen de resultaten besproken worden. De onderwerpen die

achtereenvolgens besproken worden zijn de beschrijvende analyse, de bivariate analyse, de

analyse van onderlinge correlaties en de logistische regressie. Ook zal in het volgende

hoofdstuk kort aandacht worden besteed aan de non-response op de afhankelijke variabele,

hier zal uitgebreider op worden in gegaan in de bijlage.

4. Resultaten

In dit hoofdstuk zullen de resultaten van verschillende analyses worden besproken. Al deze

analyses leveren een bijdrage om de uitkomsten van de logistische regressie, die besproken

wordt in de laatste paragraaf, op juiste wijze te kunnen interpreteren.

22

4.1 Beschrijvende analyse De steekproef is verdeeld in vijf groepen, te weten: Marokkanen (n=14), Antilianen (n=34),

Turken (n=38), Surinamers (n=61) en autochtonen (n=1677). Voor het onderzoek is een

selectie gemaakt van vrouwen met de leeftijd 50 tot 75 jaar. Er is voor deze leeftijdscategorie

gekozen omdat deze categorie wordt uitgenodigd voor bevolkingsonderzoek naar

borstkankerscreening. De autochtonen respondenten beslaan 91.9% van de steekproef. De

Marokkaanse respondenten maken voor 0.8% deel uit van de steekproef, dit zorgt voor het

kleinste aandeel van de verschillende etniciteiten. In tabel 2 wordt een overzicht gegeven

van gegevens uit de beschrijvende analyse.

Als eerst wordt gekeken naar de afhankelijke variabele. Op de vraag of de respondent ooit

röntgenfoto’s heeft laten maken van een of beide borsten antwoordt 53.8% van de

Marokkaanse respondenten met ja. Dit is het laagste percentage in verhouding met de

andere immigranten groepen. Het aantal respondenten van andere immigranten groepen dat

met ja antwoordde is; Antillianen 81.3%, Turken 64.9%, Surinamers 83.1% en autochtonen

92.7%.

Het opleidingsniveau is verdeeld in categorieën van ‘geen/;laag opleidingsniveau’ en

‘gemiddeld en hoog opleidingsniveau’. Van de Marokkaanse en Turkse respondenten

behoort de grootste categorie respondenten tot de groep met geen/laag opleidingsniveau,

respectievelijk 92.2% en 94.7%. Bij de groep autochtonen heeft 70.5% geen/laag

opleidingsniveau, wanneer deze antwoordcategorie los wordt gemaakt heeft 0.8% van de

groep autochtonen geen opleiding gehad.

Op de vraag of men te open is over dingen die met seksualiteit te maken hebben geeft

87.5% van de Marokkaanse respondenten aan het eens te zijn met de stelling, 63.3% van de

Surinaamse respondenten geeft het eens te zijn met de stelling. Met de stelling ‘mannen en

vrouwen gaan te vrij met elkaar om in Nederland’ is 5.3% van de Turkse respondenten het

oneens, bij Surinaamse respondenten ligt dit percentage op 24.6%. De genoemde

verschillen zijn echter voor beide genoemde variabelen niet significant. Daarnaast zijn voor

de twee zojuist genoemde variabelen de Turkse en Marokkaanse respondenten

samengevoegd en de Antilliaanse en Surinaamse respondenten zijn samengevoegd. Dit

vanwege de aanname van culturele gelijkenissen tussen de samengevoegde groepen. Voor

de variabele die iets zegt over de mening over omgang tussen man en vrouw wordt een

significante waarde gevonden. Van de Marokkaanse en Turkse respondenten vind 86.3%,

dat er te openlijk wordt omgegaan met seksualiteit in Nederland, tegenover 63.8% van de

23

Surinaamse en Antilliaanse respondenten. Voor de variabele die iets zegt over ‘mannen en

vrouwen gaan te vrij met elkaar om’ wordt geen significante waarde gevonden.

Van de Marokkaanse respondenten rekent 92.9% zichzelf tot een religieuze groep, onder de

autochtonen is dit percentage 30.5%. Bij Surinaamse respondenten is het percentage dat

zich niet tot een religieuze groep rekent 13.1%.

Onder waargenomen gedragscontrole staat het verstaan en het kunnen lezen van de

Nederlandse taal. Deze variabelen hadden een viertal antwoordmogelijkheden: niet, een

beetje, voldoende en goed. Deze categorieën zijn samengevoegd: niet/een beetje en

voldoende/goed. Reden voor het samenvoegen van deze categorieën is de aanname dat

wanneer een respondent ‘’een beetje’’ de Nederlandse taal leest of verstaat, deze persoon

begeleiding nodig zal hebben bij deelname aan bevolkingsonderzoek. Personen die de

Nederlandse taal voldoende of goed beheersen zullen geen begeleiding nodig hebben voor

wat betreft taal. Van de Antilliaanse respondenten verstaat 1.6 % de Nederlandse taal niet

tot een beetje, onder de Turkse respondenten is dit percentage 73.7%. Voor de categorie

lezen geldt dat 6.6% van de Surinaamse respondenten dit niet tot een beetje beheerst, onder

de Surinaamse respondenten is dit 2.9%. Voor de Marokkaanse respondenten geldt dat

7.1% voldoende tot goed scoort op lezen.

Bij de variabele health beliefs zijn significante verschillen gevonden tussen verschillende

etniciteiten. Tussen Turkse respondenten en Marokkaanse, Antilliaanse, Surinaamse

respondenten en autochtonen, worden significante verschillen gevonden. Ook tussen de

Antilliaanse respondenten worden verschillen gevonden tegenover autochtonen en

Surinaamse respondenten. Turkse respondenten hebben een gemiddelde van -0.0127, dit is

het laagste gemiddelde, Antilliaanse respondenten hebben een gemiddelde van 0.165, dit is

het hoogste gemiddelde.

In onderstaande tabel is een overzicht gegeven van de beschrijvende analyse. Alle relevante

afhankelijke en onafhankelijke variabelen zijn hierin weergeven, waarbij de resultaten per

etnische groep worden gegeven.

Achtergrond Marokkaans Antilliaans Turks Surinaams Autochtoon PVrouwen (n=14) (n=34) (n=38) (n=61) (n=1677)% 0.8 1.9 2.1 3.3 91.9Deelname borstkankeronderzoek  0.000*Ja (%) 53.8 81.3 64.9 83.1 92.7Nee (%) 46.2 18.8 35.1 16.9 7.3

24

 Opleidingsniveau  0.000 *Geen/laag onderwijs (%) 92.9 64.7 94.7 86.9 70.5midden/hoog opleidingsniveau (%) 7.1 35.3 5.3 13.1 29.5Omgang man-vrouw in NL te vrij 0.211Eens (%) 71.4 61.8 81.6 59.0 n.b.Neutraal (%) 7.1 20.6 13.2 16.4 n.b.Oneens (%) 21.4 17.6 5.3 24.6 n.b.Te open over seksualiteit 0.088Eens (%) 85.7 64.7 86.5 63.3 n.b.Neutraal (%) 0.0 11.8 10.8 16.7 n.b.Oneens (%) 14.3 23.5 2.7 20.0 n.b.Health Beliefs (gemiddelde (sd)) (hoge waarde = westerse HB) 0.02 (0.06) 0.17 (0.54)

- 0.17 (0.60) 0.01(0.68) n.b. 0.000*

Religieuze groepJa (%) 92.9 76.5 71.1 86.9 30.5 0.000*Nee (%) 7.1 23.5 28.9 13.1 69.5Beheersen Ned. TaalVerstaan 0.000*Niet/een beetje (%) 71.4 5.9 73.7 1.6 0.0voldoende/goed (%) 28.6 94.1 26.3 98.4 0.0LezenNiet/een beetje (%) 92.9 2.9 89.5 6.6 0.0 0.000*voldoende/goed (%) 7.1 97.1 10.5 93.4 0.0Achtergrond Marokkaans Antilliaans Turks Surinaams Autochtoon PSignificantie niveau = 0.05, * = significant, health believes > westerse opvattingenSchaamte & Taboe geeft geen generaliseerbare uitkomst, bij samenvoegen Marokkaanse en Turkse respondentenTabel 2. overzicht beschrijvende analyse

4.2 Bivariate analyseTabel 3 geeft een overzicht van de relatie tussen de afhankelijke variabele en de

onafhankelijke variabelen. Er zijn geen significante verschillen gevonden tussen de

gemiddelde leeftijd van respondenten die wel of niet hebben deelgenomen aan het

25

bevolkingsonderzoek naar borstkanker. Ook zijn er geen significante verschillen gevonden in

het opleidingsniveau tussen wel- en niet deelnemers. Geen deelname Wel deelname P

Leeftijd gemid. (s.d.) 60,57 (9,120) 61,08 (7,320) 0,492Opleidingsniveau: 0,767Geen/laag (%) 8,8 92,2Midden/hoog (%) 8,3 91,7Omgang tussen man en vrouw te vrij:

0,000*Eens (%) 28,1 71,9Oneens (%) 20,8 79,2Te openlijk over dingen die met seksualiteit te maken hebben:

0,000*

Eens (%) 25,7 74,3Oneens (%) 28,6 71,4Religie: 0,033*Ja (%) 10,6 89,4Nee (%) 7,6 92,4Health beliefs gemid (s.d.) (< = niet – westers)

-0,432 (0,248) 0,0032 (0,164) 0,023*

Verstaan Nederlandse taal: 0,000*Niet/beetje (%) 39,5 60,5Voldoende/goed (%) 19,4 80,4Lezen Nederlandse taal: 0,000*Niet/beetje (%) 36,7 63,3Voldoende/goed (%) 18,5 81,5Significantie niveau * = 0,05

Tabel 3. Tabel relatie afhankelijke en onafhankelijke variabelen analyse

Het antwoord op de stelling of de omgang tussen man en vrouw te vrij is in Nederland, wordt

door 28,1% van degene die geen foto hebben laten maken met ja beantwoord. Van de

respondenten die het niet met deze stelling eens waren heeft 20,8% geen foto laten maken.

Op de vraag of men te open is over dingen die met seksualiteit te maken hebben antwoord

25,7% van de niet-deelnemers met eens. Onder de respondenten die het niet eens zijn met

deze stelling eens zijn is het percentage niet-deelnemers 28,6%. Voor beide stellingen zijn

de uitkomsten significant. Ook voor de variabelen religie en health beliefs geldt dat er

significante uitkomsten zijn. Voor religie geldt dat van respondenten die aangeven religieus

te zijn 10,6% niet heeft deelgenomen aan bevolkingsonderzoek naar borstkanker. Onder

respondenten die hebben aangegeven niet religieus te zijn is dit 7,6%. Respondenten die

niet hebben deelgenomen aan bevolkingsonderzoek naar borstkanker hebben niet-westerse

health beliefs. Deze uitkomsten zijn significant.

26

Voor de variabelen met betrekking tot taalbeheersing geldt: respondenten die aangeven het

taalonderdeel voldoende of goed te beheersen, meer hebben deelgenomen aan

bevolkingsonderzoek naar borstkanker. Deze uitkomsten zijn significant.

4.3 Onderlinge correlaties In deze paragraaf worden onderlinge correlaties gemeten. Dat houdt in dat gekeken wordt

wat voor verbanden er zijn tussen de onafhankelijke variabelen onderling.

De hoogste correlaties worden gevonden tussen de drie taal gerelateerde vragen; verstaan,

spreken en lezen van de Nederlandse taal. Overige correlaties blijven allemaal relatief dicht

bij de nul. Er wordt een positieve correlatie gevonden tussen opleiding en health beliefs.

Respondenten die een hogere opleiding hebben behaald hebben westerse waarden wat

betreft health beliefs. Voor religie en opleiding wordt een negatief verband gevonden,

wanneer respondenten lager geschoold zijn geven zij eerder aan religieus te zijn. De

variabele ‘man – vrouw te vrij’ heeft een correlatie van 0.532 met de vraag of men in

Nederland te open omgaat met seksualiteit. De correlatie voor deze variabele met religie is

laag, 0.012. De correlatie tussen health beliefs en religie is negatief, wanneer de

respondenten ja hebben geantwoord op de vraag of zij religieus zijn, is er een positieve

relatie met respondenten die niet – westerse health beliefs hebben. Religieuze respondenten

hebben dus meer kans om niet – westerse health beliefs te hebben.

Variabele Opleiding Leeftijd Man – vrouw te vrij

Te open over seksualiteit

Religie

Health believes

Verstaan Lezen

Opleiding (Pearson)

1 -,148* ,007 ,057* -,040 ,064* ,061* ,073*

Leeftijd (Pearson)

-,148* 1 ,052* ,018 ,051*

-,017 ,015 ,023

Man – vrouw te vrij (Pearson)

,007 ,052* 1 ,532* ,012 ,069* ,155* ,175*

Te open over seksualiteit (Pearson)

,057* ,018 ,532* 1 ,002 ,001 ,185* ,220*

Religie (Pearson)

-,040 ,051* ,012 ,002 1 -,042 ,002 -,008

Health beliefs (Pearson)

,064* -,017 ,069* ,001 -,042 1 ,111* ,181*

Verstaan (Pearson)

,061* ,015 ,155* ,185* ,002 ,111* 1 ,809*

27

Lezen (Pearson)

,073* ,023 ,175* ,220* -,008 ,181* ,809* 1

Tabel 4. Correlatie onafhankelijke variabelen , significantie niveau = 0.05, * = significant

4.4 Logistische regressieBij het uitvoeren van de logistische regressie is gebruik gemaakt van verschillende blokken,

zoals reeds is uiteengezet in paragraaf 3.2. In model 1 worden de variabelen leeftijd en

etniciteit toegevoegd. In model 2 wordt de variabele opleiding toegevoegd en in model 3

wordt de variabele religie toegevoegd en de twee variabelen die iets zeggen over schaamte

en taboe. In model 4 wordt de variabele health beliefs toegevoegd en als laatst wordt in

model 5 de groep variabelen beheersen van de Nederlandse taal toegevoegd, te weten:

spreken, lezen en verstaan. In tabel wordt een overzicht gegeven van de Odds Ratio en de

Nagelkerke R square.

In model 1 worden de variabele etniciteit en leeftijd toegevoegd. De ‘’omnibus tests of model

coefficients’’ geeft een significantie niveau van 0.000 aan, bij een significantie niveau lager

dan 0.05 is er sprake van een min of meer goed functionerend model. Een volgende test die

wordt uitgevoerd tijdens de logistische regressie is de Nagelkerke R square. Het percentage

van deze test toont de verklarende variatie van het model, voor het eerste model is dit 5,4%.

Het overall percentage geeft een waarde van 8,7%. Voor het eerste model geldt dat de

variabele leeftijd geen significant effect heeft. Wanneer er geen significante waarden te

vinden zijn houdt dat in dat de resultaten niet generaliseerbaar zijn buiten deze steekproef.

De Odds Ratio (OR) van leeftijd is 1,002. Binnen de steekproef geldt dus dat er een positief

verband is tussen leeftijd en deelname aan onderzoek. Bij toename van de leeftijd is de kans

op het deelnemen aan bevolkingsonderzoek naar borstkanker dus 1,002 groter dan voor

iemand die een jaar jonger is. Voor de verschillende etniciteiten worden wel significante

waardes gevonden. Alle OR’s blijven onder het getal 1, dit houdt in dat de

immigrantengroepen ten opzichten van de groep autochtonen minder kans hebben op

deelname aan bevolkingsonderzoek naar borstkanker. De laagste OR wordt gevonden bij de

groep Marokkaanse respondenten, 0,092.

In model 2 wordt de variabele opleiding toegevoegd. De te verklaren variantie van het model

is gelijk gebleven, 5,4%. In model 2 worden er in de tabel variables in the equation, nog

steeds alleen significante waardes gevonden bij de OR van de verschillende etniciteiten. De

OR van opleiding is 0,915. Dit houdt in dat de kans op deelname aan bevolkingsonderzoek

naar borstkanker kleiner wordt naarmate het opleidingsniveau hoger is, de waarde is echter

niet significant.

28

Voor model 3, waar de variabelen voor religie en schaamte en taboe worden meegenomen,

geeft de Nagelkerke R square een verklarende variatie van 5,6%. De variabele die iets zegt

over de mening die de respondenten hebben betreft te vrije omgang tussen man en vrouw

geeft een OR van 1,422. Dit houdt in dat respondenten die niet vinden dat de omgang

tussen man en vrouw te vrij is in Nederland, meer kans hebben op deelname aan

bevolkingsonderzoek naar borstkanker, de kans dat zij deelnemen is 1,422 keer zo groot. De

variabele die iets zegt over de mening van respondenten, omtrent het feit dat in Nederland

men te open is over dingen die met seksualiteit te maken hebben, heeft een OR van 0.741.

Dit duidt erop dat vrouwen die het met deze stelling oneens zijn, minder kans hebben op

deelname aan bevolkingsonderzoek naar borstkanker. Beide variabelen over schaamte en

taboe zijn echter niet significant. De OR van religie is 0,957 en is niet significant.

Respondenten die aangeven religieus te zijn hebben minder kans op deelname aan

bevolkingsonderzoek, althans binnen de steekproef.

In het volgende model, model 4 wordt de variabele health beliefs toegevoegd. Ook hier

worden er buiten de significante waardes van de verschillende etniciteiten geen significante

getallen gevonden. De Odds Ratio geeft aan dat wanneer een respondent meer westerse

health beliefs heeft, de kans 1.789 keer zo groot is dat deze persoon deel zal nemen aan

borstkankeronderzoek (binnen de steekproef).

In model 5 wordt de beheersing van de Nederlandse taal toegevoegd aan de regressie. In dit

model geeft Nagelkerke R square 6,0% aan. De OR van de toegevoegde variabelen,

verstaan en lezen geven verschillende verbanden weer. Voor het verstaan van de

Nederlandse taal wordt een waarde van 1,709 gegeven. Wat inhoudt dat wanneer

respondenten de Nederlandse taal voldoende of goed verstaan, de kans 1,709 keer zo groot

is op deelname aan bevolkingsonderzoek naar borstkanker. De OR van het lezen van de

Nederlandse taal geeft een verband weer van 0,737. Dit houdt in dat bij het voldoende of

goed beheersen van het lezen van de Nederlandse taal de kans 0,737 keer kleiner is dat de

respondent deelneemt aan bevolkingsonderzoek naar borstkanker.

In tabel 5 wordt een overzicht gegeven van de OR van de verschillende getoetste modellen,

ook de nagelkerke R Square is in de tabel opgenomen.

29

Model 1 Model 2 Model 3 Model 4 Model 5

Constante11,346* 12,278* 12,704* 12,519* 12,318*

Etniciteit(1) 0,092* 0,090* 0,088* 0,089* 0,094*

Etniciteit(2) 0,343* 0,343* 0,374 0,336* 0,328

Etniciteit(3) O,146* 0,143* O,149* 0,168* 0,183*

Etniciteit(4) 0,386* 0,380* 0,394* 0,411* 0,392Leeftijd

1,002 1,001 1,001 1,001 1,001Opleiding

0,915 0,925 0,899 0,895Man en vrouw gaan te vrij

5. Conclusie

De onderzoeksvraag waar dit onderzoek op is gebaseerd luidde: Welke factoren verklaren

de verschillen in deelname tussen verschillende migranten groepen en auchtonen aan

bevolkingsonderzoek naar borstkanker? Om deze vraag te beantwoorden is gebruik

gemaakt van het model van Ajzen, de Theory of Plannend Behavior (TPB). Naar aanleiding

van theoretisch onderzoek, is gebruik gemaakt van de volgende variabelen om te

onderzoeken welke factoren invloed hebben op deelname aan bevolkingsonderzoek naar

borstkanker. De onafhankelijke variabelen die zijn meegenomen zijn achtereenvolgens:

etniciteit, leeftijd, opleidingsniveau, schaamte en taboe, religie, health beliefs, en verstaan en

lezen van de Nederlandse taal.

Om antwoord te kunnen geven op de onderzoeksvraag is het de TPB getoetst door middel

van logistisch regressie. De variabelen zijn in vijf stappen toegevoegd, het laatste model is

een volledige weergave van het gehele model, waarin alle variabelen aanwezig zijn. In het

eerste model, waar etniciteit en leeftijd als variabelen werden toegevoegd zijn de variabelen

van de verschillende immigranten groepen significant. Etniciteit is dus een voorspeller voor

wel of geen deelname aan bevolkingsonderzoek. Alle vier de immigranten groepen hebben

een verminderde kans op deelname aan bevolkingsonderzoek. Voor het tweede model geldt

hetzelfde patroon. In dit model wordt de variabele opleiding toegevoegd, deze geeft echter

geen significant effect. Ook in dit model blijven de verschillende immigranten groepen wel

een significante waarde houden. Voor de variabelen die stapsgewijs worden toegevoegd in

model drie, vier en vijf, respectievelijk: schaamte en taboe en religie, health beliefs en

verstaan en lezen van de Nederlandse taal geldt dat er geen significante waardes worden

gevonden. De variabele etniciteit is in de laatste drie modellen ook minder significant. In

30

Model 1 Model 2 Model 3 Model 4 Model 5

Constante11,346* 12,278* 12,704* 12,519* 12,318*

Etniciteit(1) 0,092* 0,090* 0,088* 0,089* 0,094*

Etniciteit(2) 0,343* 0,343* 0,374 0,336* 0,328

Etniciteit(3) O,146* 0,143* O,149* 0,168* 0,183*

Etniciteit(4) 0,386* 0,380* 0,394* 0,411* 0,392Leeftijd

1,002 1,001 1,001 1,001 1,001Opleiding

0,915 0,925 0,899 0,895Man en vrouw gaan te vrij

model twee, is de Antilliaanse afkomst niet meer significant en in model vijf is naast de

Antilliaanse afkomst ook de Surinaamse afkomst niet meer significant.

Er moet dus geconcludeerd worden dat verschillende etnische achtergronden een

voorspeller zijn voor verschillen in deelname aan bevolkingsonderzoek naar borstkanker.

Echter, naar aanleiding van de onderzoeksvraag kan dit al als bekend verondersteld. Binnen

de getrokken steekproef is het hebben van westerse health beliefs met een OR van 1,822 de

sterkste voorspeller voor deelname aan bevolkingsonderzoek naar borstkanker. Ook in de

beschrijvende analyse werden tussen verschillende etniciteiten significante verschillen

gevonden tussen health beliefs. De onderzoeksvraag kan naar aanleiding van dit onderzoek

niet naar voldoening worden beantwoord; de factoren die zorgen voor verschillen per

immigranten groep zijn toereikend in kaart gebracht.

31

6. Discussie

Het onderzoek had als doel het verkrijgen van inzicht in factoren die een rol spelen bij

deelname aan bevolkingsonderzoek naar borstkanker en daarbij het analyseren van

verschillen die zich hierbij voor doen tussen immigranten groepen en autochtonen. In dit

hoofdstuk zullen verschillende punten die te maken hebben met het onderzoek besproken

worden. Allereerst zal de aard van het onderzoek besproken worden. Daarna zullen

beperkingen besproken worden. Ook zullen er aanbevelingen worden gedaan voor

toekomstig onderzoek naar dit specifieke onderwerp.

32

Voor het onderzoek is gebruik gemaakt van de Tweede Nationale Studie naar ziekten en

verrichtingen in de huisartsenpraktijk (NS2). Deze NS2 heeft een groot databestand

opgeleverd waarmee verschillende doelen kunnen worden gediend. De NS2 is dus niet

specifiek gericht op onderzoek naar bevolkingsonderzoek naar borstkanker, er zijn een

aantal vragen opgenomen in de studie, waardoor deze studie wel gebruik kan worden voor

nader onderzoek naar bepaalde determinanten die een rol spelen bij deelname aan

bevolkingsonderzoek naar borstkanker. Naast de NS2 is in het onderzoek gebruik gemaakt

van de TPB. Door middel van deze twee instrumenten is dit onderzoek opgezet en is

getracht een antwoord te kunnen geven op de onderzoeksvraag.

Na het analyseren van de resultaten die voortkwamen uit de logistische regressie is

gebleken dat een groot deel van de variabelen geen significante waarde hadden. Dit zou

verklaard kunnen worden door de groepsgrootte van de respondenten. Het aantal

respondenten binnen de vier immigranten groepen was aanzienlijk kleiner dan de groep

autochtonen. Dit is mede veroorzaakt door de afbakening die is gemaakt; vrouwen van 50 –

75 jaar.

Voor een aantal variabelen, zoals de variabele opleiding, bleek dat de antwoordcategorieën,

zoals die in eerste instantie voor dit onderzoek werden verdeeld, een te klein aantal

respondenten bedroeg. Naar aanleiding daarvan is gekozen om de opleidingscategorieën

nog verder te beperken naar: geen/laag opleidingsniveau en naar midden/hoog

opleidingsniveau. Ook voor de variabelen verstaan en lezen zijn de antwoordcategorieën

beperkt naar niet/een beetje en voldoende/goed beheersen van de Nederlandse taal.

Wanneer de antwoordcategorieën in eerste instantie mee waren genomen zoals bedoeld,

had dit voor minder betrouwbare resultaten gezorgd. Een kanttekening dient geplaatst te

worden bij het verkleinen van het aantal categorieën. Voor de variabele opleidingsniveau

geldt nu dat respondenten met geen opleiding worden samen gevoegd met respondenten

die een laag opleidingsniveau behaald hebben, dit zal wellicht gevolgen hebben voor de

resultaten. Ook het samenvoegen van de antwoordcategorieën van de ‘taal’-variabelen kan

van invloed zijn op de resultaten. Er is bij de beslissing om deze categorieën samen te

voegen veronderstelt dat iemand die zich slechts een beetje verstaanbaar kan maken toch

nog dermate moeite zal ondervinden met communicatie naar professionals, dat dit nog

steeds een belemmering zal vormen om eventueel deel te nemen aan bevolkingsonderzoek

naar borstkanker.

In eerste instantie bevatte de groep variabelen over het beheersen van de Nederlandse taal

ook het spreken van de Nederlandse taal. Uit de onderlinge correlaties bleek echter dat er

33

mogelijk sprake zou kunnen zijn van multicolineariteit. De OR gaf voor het spreken van de

Nederlandse taal een waarde van 4,642. Na het verwijderen van deze variabele uit de

logistische regressie neemt de sterkte van de andere twee gerelateerde variabelen toe. Ook

is er gekeken naar de VIF en de Tolerence waarde. Bij toevoeging van alle drie de taal

variabelen gaven alle drie de variabelen waardes die tegen de grens lagen. Zo was de

waarde van spreken op de Tolerence 0,122, er geldt een minimale waarde van 0,10. De VIF

gaf een waarde van 8,207, met een maximale waarde van 10. Na het verwijderen van de

variabele spreken, zijn de waardes van de overgebleven variabelen verstaan en lezen

positiever geworden, namelijk 0,346 voor Tolerence en 2,893 voor VIF, deze waardes lagen

voorheen in de buurt van de zojuist genoemde grenzen. Er is gekozen voor verwijdering van

de variabele spreken omdat deze variabele de hoogste correlatie met de andere twee

variabele gaf.

Een ander aspect dat wellicht invloed heeft gehad op de resultaten is het feit dat er gebruik is

gemaakt van twee verschillende vragenlijsten. Een aantal variabelen gebruikt voor dit

onderzoek hadden dan ook een aantal keer geen antwoord van autochtonen respondenten.

Dit kwam voor bij een aantal belangrijke variabelen zoals; health beliefs en schaamte en

taboe. Dit geldt ook voor de variabelen die betrekking hebben op het beheersen van de

Nederlandse taal, dit vormt echter geen probleem omdat veronderstelt wordt dat de groep

autochtonen hier voldoende of goed op scoort. Doordat er dus gebruik is gemaakt van

verschillende vragenlijsten is voor de zojuist genoemde variabelen gebruik gemaakt van

centreren, dit om te voorkomen dat de autochtonen respondenten mee werden genomen als

missing.

Het feit dat gebruik is gemaakt van secundaire data en van de TPB heeft er voor gezorgd dat

niet alle gewenste factoren meetbaar konden worden gemaakt. De TPB is een model dat

bestaat uit een aantal determinanten, te weten: attitude, subjectieve norm en waargenomen

gedragscontrole. Vanuit de theorie werden voldoende factoren gevonden die op deze

determinanten aan sluiten. Een beperking waar echter mee om moest worden gegaan, is het

feit dat niet alle gevonden factoren te operationaliseren waren vanuit de data die voorhanden

was. Dit heeft onder andere invloed gehad op het operationaliseren van variabelen voor

subjectieve norm en waargenomen gedragscontrole. Vooral voor subjectieve norm stond de

operationalisatie uiteindelijk te ver van het oorspronkelijke construct af om deze mee te

nemen in de analyses. Zowel in de beschrijvende resultaten als bij de logistische regressie is

de variabele ‘sociale druk en sociale steun’ dus niet meegenomen. Dit houdt in dat een de

34

drie variabelen die het te toetsen model Theory of plannend behavior vormen ontbreekt. Het

ontbreken van deze variabele, veroorzaakt door het ontbreken van een te operationaliseren

variabelen heft gevolgen voor de manier waarop het onderzoek een bijdrage levert aan het

verklaren van het model. Ook de variabele opleiding, die wordt gebruikt om het attitude

aspect te operationaliseren is een indirect verband. De aanname hierbij is dat kennis van

borstkanker en borstkankeronderzoek een verband heeft met opleidingsniveau.

Er zijn in dit onderzoek een aantal resultaten gevonden die niet overeenkomen met de

gevonden literatuur. Zo stelde Breen en Kessler (1994) dat vrouwen die jonger zijn, eerder

deelnemen aan bevolkingsonderzoek. Ook de Nederlandse cijfers voor deelname aan

bevolkingsonderzoek laten zien dat jongere vrouwen een hoger participatiecijfer hebben dan

oudere vrouwen (Muijsenberg & Vermeer 2011). De leeftijdsgemiddeldes die werden

gevonden voor wel en niet deelnemers aan onderzoek lagen beide rond de 60 jaar, dit geeft

dus geen sterke voorkeur voor de jongere- of oudere respondenten. Wellicht is de afwijking

te verklaren door de kleine steekproef.

Ook de variabele met de stelling: ‘’ In Nederland is men veel te open over dingen die met

seksualiteit te maken hebben’’ geeft een onverwachte uitkomst. In tegenstelling tot de

andere variabele die bij ‘’schaamte en taboe’’ hoorde, geeft de OR een negatief getal. Dit

duidt er op dat respondenten die het met deze stelling oneens zijn en dus een meer westers

denkbeeld hebben, minder snel deel zullen nemen aan bevolkingsonderzoek. Muijsenbergh

en Vermeer (2011) geven aan dat respondenten in Turkije aan gaven dat er een taboe rust

op het vrouwelijke lichaam en borsten. Dit raakt de stelling enigszins, waardoor

verondersteld werd dat respondenten die zich niet laten screenen, het eens zouden zijn met

de stelling. Een verklaring hiervoor zou enerzijds gezocht kunnen worden in de locatie van

het onderzoek. Wellicht is het zo dat Turkse immigranten toch anders aankijken tegen

schaamte en taboe dan dat respondenten woonachtig in Turkije dit doen. Dit verklaard

echter niet het verschil wat er is met de andere variabele ‘’In Nederland gaan mannen en

vrouwen te makkelijk, te vrij met elkaar om’’. Geconcludeerd zou kunnen worden dat er toch

sprake is van twee verschillende aspecten, de relatie tussen man en vrouw en de manier

waarop met dingen die met seksualiteit te maken hebben wordt omgegaan. Hier zou in

volgend onderzoek meer onderscheid naar gemaakt kunnen worden.

Een andere opvallende uitkomst van de logistische regressie, is de OR van

opleidingsniveau. In alle vijf de modellen is de OR lager dan 1. Dit houdt in dat een midden

of hoog opleidingsniveau de kans op deelname aan bevolkingsonderzoek naar borstkanker

verkleind. Dit is niet in overeenstemming met wat de literatuur aangeeft, zo bleek uit

35

onderzoek van Breen en Kessler (1994) dat een hoger opleidingsniveau gepaard gaat met

een hoger deelname percentage voor borstkankerscreening. Een reden voor deze

afwijkende getallen in dit onderzoek zou gezocht kunnen worden in de kleine steekproef.

Slechts een klein percentage van de immigranten groepen heeft een hogere opleiding

gevolgd, met uitzondering van de Antilliaanse respondenten. Ook kan de categorisering van

geen/laag en midden/hoog opleidingsniveau gevolgen hebben gehad voor de OR. Wanneer

de categorieën niet samen genomen zouden worden, zouden de verwachten celfrequenties

te laag zijn.

Alvorens de non-respons analyse kort besproken wordt, zal de keuze van de afhankelijke

variabele worden toegelicht. In eerste instantie was gekozen voor de afhankelijke variabelen:

U heeft in de afgelopen 24 maanden één of meer foto’s van één of beide borsten laten

maken. Wanneer deze variabele nader bekeken werd, bleek echter dat er een groot aantal

missings was op deze afhankelijke variabele. Onder de Marokkaanse respondenten was dit

bijvoorbeeld 50%. Ook onder de andere immigranten groepen was een relatief groot aantal

non-respondenten te vinden. De resultaten konden daardoor niet op juiste wijze

geïnterpreteerd worden. Naar aanleiding van deze conclusie is gekozen voor een andere

afhankelijke variabelen, te weten: zijn er ooit één of meer foto’s van één of beide borsten

genomen, in het kader van bevolkingsonderzoek? Op deze variabelen waren duidelijk

minder missings aanwezig waardoor ook de resultaten een betere afspiegeling geven van de

werkelijkheid.

Non – respons analyse Om uitspraken te doen over de resultaten van het onderzoek is het van belang dat duidelijk

is hoe de afhankelijke variabele is opgebouwd en of zich eventuele selectie effecten voor

doen op deze variabele. In totaal zijn er 11 respondenten die op de afhankelijke variabele

een non-respons hebben. Van de Marokkaanse respondenten heeft 7,1% een missing op de

vraag of er ooit röntgenfoto’s zijn gemaakt van een of beide borsten. Voor de Antilliaanse,

Turkse, Surinaamse en autochtonen respondenten waren de missing respectievelijk; 5,9%,

2,6%, 3,3% en 0,3%.

In de bijlage zal de non-response verder worden uitgewerkt.

Aanbevelingen Omdat voor het onderzoek gebruik is gemaakt van secundaire data analyse, zijn de

uitkomsten niet te generaliseren naar buiten de steekproef. Voor significante resultaten is het

in de toekomst belangrijk dat de steekproef die wordt onderzocht een grotere omvang heeft.

Ook is het aan te bevelen om de variabelen beter aan te laten sluiten op de TPB is, het is

36

daarom belangrijk om een vragenlijst uit te zetten die zich specifiek richt op deelname aan

bevolkingsonderzoek naar borstkanker. Ook constructen uit de TPB zouden hierin mee

genomen moeten worden, wanneer dit model gebruikt wordt als conceptueel model.

6. Literatuurlijst

Ajzen, I., 1991. ‘The Theory of Planned Behavior.’ Organizational behavior and

human decision processes 50:179-211.

Armitage, C. and Conner, M. (2001). Efficacy of the theory of planned behaviour: a meta-analytic review. British Journal of Social Psychology, 40, 471–497.

Aro, A.R., Koning, H.J. de., Absetz, P., Schreck, M. 2001. ‘Two distinct groups of

non-attenders in an organized mammography screening program.’ Breast Cancer

Research and Treatment Volume 70 (2):145-153.

37

Basto, J., Peleteiro, B., Gouveia, J. 2010. ´The state of the art of cancer control in 30 European countries in 2008.´ International Journal of Cancer.126(11):2700-15.

Bish, A., Sutton, S., Golombok, S., 1999. ‘Predicting uptake of a routine cervical

smear test: A comparison of the health belief model and the theory of planned

behaviour.’ Psychology & Health Vol. 15:35-50.

Breen, N., Kessler, L. 1994. Changes in the Use of Screening Mammography:

Evidence from the 1987 and 1990 National Health Interview Surveys. American

Journal of Public Health, January 1994, 84(1):62-67.

Broeder, J.M. den. 2008. Preventie van borstkanker samengevat [Internet]. Nationaal

Kompas Volksgezondheid, 25-06-2008 [Aangehaald 02-10-2011]. Bereikbaar op:

http://www.nationaalkompas.nl/preventie/van-ziekten-en-aandoeningen/kanker/

borstkanker/preventie-van-borstkanker-samengevat/

Davidson, A.R., Yantis, S., Norwood, M., Montano, D.E. 1985. ‘Amount of Information

About the Attitude Object and Attitude-Behavior Consistency.’ Journal of Personality

and Social Psychology volume 49 (5):1184-1198

Fallowfield, L.J., Rodway, A., Baum, M. 1990. ‘What are the psychological factors

influencing attendance, non-attendance and re-attendance at a breast screening

centre?’ Journal of the Royal Society of Medicine Volume 83:547 – 551.

Fite, S., Frank, D.I,. Curtin, J. 1996. ‘The relationship of social support to women's

obtaining mammography screening.’ Journal of the American Academy of Nurse

Practitioners 8(12):565-9.

Frabrigar, L.R., Petty, R.E., Smith, S.M., Crites, S.L. 2006. ‘Understanding

Knowledge Effects on Attitude-Behavior Consistency : The Role of Relevance,

Complexity, and Amount of Knowledge.’ Journal of Personality and Social Psychology

90(4):556-577.

Fracheboud, J., Gelder, R. de. Otto, J. 2007. ‘Landelijke evaluatie van

bevolkingsonderzoek naar borstkanker in Nederland, 1990 – 2007 (XII) Het twaalfde

evaluatierapport’. Landelijk Evaluatie Team voor bevolkingsonderzoek naar

Borstkanker (LETB)

Fracheboud, J., Koning, H.J., Broeder, J.M. den. 2008. Borstkankerpreventie: Bereik

en effectiviteit Wat is het bereik? [Internet]. Nationaal Kompas Volksgezondheid, 25-

06-2008 [Aangehaald op 02-10-2011] Bereikbaar op: 38

http://www.nationaalkompas.nl/preventie/van-ziekten-en

aandoeningen/kanker/borstkanker/bereik/

Hatfield, B., Mohamad, H., Rahim, Z., Tanweer, H. 1996. ‘Mental Health and the

Asian Communities: A Local Survey.’. British Journal of Social Work 26: 315-336.

Hartman, E., Muijsenbergh, E. van den.,Haneveld, R.W. 2009. ‘Breast cancer

screening participation among Turks and Moroccans in the Netherlands: exploring

reasons for nonattendance.’ European Journal of Cancer Prevention 18:349–353

Hoeymans, N., Melse, J.M., Schoemaker, C.G. 2010. ‘Gezondheid en determinanten

- Deelrapport van de VTV 2010 Van gezond naar beter.’ Volkstoekomstverkenning:1-

152.

Katapodi, M.C., Facione, N.C., Miaskowski, C. 2002. ‘The Influence of Social Support

on Breast Cancer Screening in a Multicultural Community Sample.’ Oncology Nursing

Forum 29(5):845-52.

Kissal, A., Beşer, A. 2011. ‘Knowledge, Facilitators and Perceived Barriers for Early

Detection of Breast Cancer among Elderly Turkish Women.’ Asian Pacific Journal of

Cancer Prevention, 12:975-984.

Lindert, H. van., Droomers, M., Westert, G.P. 2004. Tweede Nationale Studie naar

ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk. Een kwestie van verschil: verschillen in

zelfgerapporteerde leefstijl, gezondheid en zorggebruik. Utrecht/Bilthoven:

NIVEL/RIVM.

Muijsenbergh, M. van den., Vermeer, B. 2011. ‘Geringe deelname migrantenvrouwen

aan borstkankerscreening.’ Epidemiologisch bulletin, jaargang 46(1):12-15.

Phillips, C.A., Green, H.J., Morrissey, S.A. 2011. ‘Cognitive and affective correlates of

decisional balance regarding screening mammography in older women.’ Psychology,

Health & Medicine 1:1-12.

Pons-Vigués, M., Puigpinós-Riera, R., Serral, G., Isabel P,M., 2011. ‘Knowledge,

attitude and perceptions of breast cancer screening among native and immigrant

women in Barcelona, Spain.’ Psycho-Oncology 8(10):1313-1321.

39

Rasu, R.S., Rianon, N.J., Shahidullah, S.M. (2011). Effect of educational level on

knowledge and use of breast cancer screening practices in Bangladeshi women.

Health Care Women International, Mar;32(3):177-89.

RIVM. 2011. Effectiviteit van preventie [internet]. Zorgbalans, 22-12-2011 [Aangehaald op: 5-06-2012] Bereikbaar op: http://www.gezondheidszorgbalans.nl/kwaliteit/effectiviteit-van-preventie/screeningen/

Saidi, G., Sutton, S., Blickler, G. 1998. ‘A predictive study of reasons for attendance

and non-attendance at a breast screening programme’ Psychology & Health,

13(1):23-33.

Schellevis, F.G., Westert, G.P., Bakker, D.H. 2004. Tweede Nationale Studie naar

ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk. Vraagstellingen en methoden. Utrecht /

Bilthoven: NIVEL / RIVM.

Scheppers, E., Dongen, E. van., Dekker, J., Geertzen, J., Dekker, J. 2006. ‘Potential

barriers to the use of health services among ethnic minorities: a review.’ Family

Practice, 23:325–348.

Smith, D.G., Chaturvedi, N., Harding, S., Nazroo, J., Williams, R. 2000. ‘Ethnic

inequalities in health: A review of UK epidemiological evidence.’ Critical Public Health,

Vol. 10, No. 4: 375-408.

Stirbu, I., Kunst, A.E., Vlems, F.A, Visser, O. 2006. ‘Cancer mortality rates among first

and second generation migrants in the Netherlands: Convergence toward the rates of

the native Dutch population’. Int. J. Cancer: 119, 2665–2672.

Talmo, E.L., Reininger, B.M., Ureda, J. 2006. ‘What predicts a Cypriot woman’s

decision to obtain or not obtain a screening mammogram? Implications for the

promotion of screening mammography in Cyprus’. European Journal of Cancer

Prevention, 15:149–157.

Webster, P., & Austoker, J. (2006). Women’s knowledge about breast cancer risk and

their views of the purpose and implications of breast screening—A questionnaire

survey. Journal of Public Health (Oxford), 28:197–202.

40

7. Bijlage

Onderstaande tabel geeft de resultaten van de non-response analyse weer. Dit houdt in dat

er geanalyseerd wordt of er significante verschillen gevonden worden tussen respondenten

die de afhankelijke variabele wel hebben beantwoord en respondenten die deze vraag niet

hebben beantwoord. De afhankelijke variabele is:’’ Zijn er ooit één of meer foto’s gemaakt

van één of beide borsten?’’. Er zijn een aantal significante verschillen gevonden binnen de

verschillende migrantengroepen. De variabele health beliefs toont door middel van het

gemiddelde dat de non-respondenten anders op deze variabele hebben gescoort dan de

respondenten. De non-respondenten hebben meer westerse health beliefs dan de

respondenten. Op de variabelen met betrekking op taalbeheersing worden significante

verschillen gevonden bij de Antilliaanse respondenten.

41

Omdat er geen sprake is van resultaten die dermate invloedrijk zijn dat de conclusive moet

worden aangepast, zullen er geen wijzigingen worden aangebracht in de conclusie en

discussie.

Tabel 6. Non-response analyse

Marokkanen Antillianen Turken Surinamers Autochtonen

Non-r. Resp. Non-r. Resp. Non-r. Resp. Non-r. Resp. Non-r. Resp.

Opleiding

Geen-laag (%) 7,7 92,3 4,5 95,5 2,8 97,2 3,8 96,2 0,3 99,7

Mid.-hoog (%) 0 100 8,3 91,7 0 100 0 100 0,2 99,8

Omgang m-v

Te vrij (%) 10,0 90,0 0 100 0* 100* 2,8 97,2

Niet te vrij (%) 0 100 16,7 83,3 0* 100* 6,7 93,3

Te open seks.

Eens (%) 8,3 91,7 0 100 3,1 96,9 2,6 97,4

Oneens (%) 0 100 12,5 87,5 0 100 8,3 91,7

Religie

Ja (%) 7,7 92,3 7,7 92,3 3,7 96,3 3,8 96,2

Nee (%) 0 100 0 100 0 100 0 100

Health beliefs Non-response Response

Gemid. (s.d.) 0,1288* (0,483) -0,0008* (0,173)

Verstaan

Niet-beetje (%) 10 90 50* 50* 3,6 96,4 0 100

Vold.-goed (%) 0 100 3,1* 96,9* 0 100 3,3 96,7

Lezen

Niet-beetje (%) 7,7 92,3 100* 0* 2,9 97,1 0 100

Vold.-goed (%) 0 100 3,0* 97* 0 100 3,5 96,5

Significantie niveau = 0,05, sign. = *

42