KENNISGEVING VAN HET VERNIETIGEN VAN EEN INDIVIDUELE VEILIGHEIDSMACHTIGING

GEGEVENS MELDER:

Straat, huisnummer, Bus:

Gemeente:

1. IDENTIFICATIE VAN DE BETROKKENE

Naam:

Voornaam:

Geboortedatum:

2. IDENTIFICATIE VEILIGHEIDSMACHTIGING

Nummer veiligheidsmachtiging:

Niveau:

Einddatum:

Uitdiensttreding:

Reden:

3. VERKLARING

Ik verklaar op eer dat de veiligheidsmachtiging vernietigd werd.

Te: op:

Naam en handtekening veiligheidsofficier:

Gelieve het document ingevuld en ondertekend te sturen naar habil@diplobel.fed.be . Elektronisch ondertekenen kan indien document met gepast programma wordt geopend.

Bedrijf:

KBO Nummer:

Nummer Rijksregister: