amcmjanuari2010

Levenskwaliteit

de genetica van gevoel

Acute buikpijn: beter beeld door geluid

Oordelen met een blinddoek

Paniek zaaien met een prik

januar i 2010 | nummer 1

COLLECTANTEN GEVRAAGD!7 T|m 13 fEbRuARi 2010

www.amnesty.nl/collecte of bel (020) 626 44 36

i n h o u d

4Acute buikpijn

beter beeLd dOOr geLuid

6Levenskwaliteit

de geneticA vAn gevOeL

8Verzekeringsgeneeskunde

OOrdeLen met een bLinddOek

11Wetenschapskalender

12Meningitis

sterven LAngs de meet

14Anticonceptie

een bLOedhekeL AAn verrAssingen

16Klinische genetica

Lekkende LymfevAten

18Vaccin tegen tuberculosePAniek zAAien met een Prik

20FascinatiessPOrt ALs mOreLe vLuchtheuveL

24H1N1 in de medianOg meer PAniek zAAien met een Prik

28AMC CollectieshOwmOdeLLen vOOr hem en hAAr

30De Stellinggeef vrOuwen meer krediet

31Colofon/Berichten

Foto omslag: AGE Fotostock/ANP

Amc mAgAzineAmc mAgAzine

AMC MAgAzine januari 20104

A C u t e b u i k p i j n

Acute buikpijn komt veel voor. Van de mensen die zich melden bij de spoedeisende hulp (SEH) heeft vier tot vijf procent er last van. De vraag is dan natuurlijk waar die acute buikpijn door wordt veroorzaakt: een blin-dedarmontsteking, een ontsteking van de galblaas of waarschijnlijk toch een darmobstructie?‘In een dergelijke situatie wil je zonder onnodig onder-zoek zo snel mogelijk de juiste diagnose stellen’, zegt chirurg Marja Boermeester. ‘Maar daar bestond geen heldere richtlijn voor. Elk ziekenhuis hanteerde eigen “regels” en ook binnen een ziekenhuis zag je grote variaties.’ Voor Boermeester en Jaap Stoker, hoogleraar Radiologie, in het bijzonder de abdominale beeldvor-mende diagnostiek, voldoende aanleiding om evidence based uit te zoeken hoe het beter kan. Met klinisch epidemioloog prof. Patrick Bossuyt ontwierpen ze de OPTIMA-studie, die door ZonMw werd gesubsidieerd

echo verslaat röntgenfotoDe röntgenfoto die vrijwel standaard wordt gemaakt als

iemand met acute buikpijn bij de spoedeisende hulp komt,

kan achterwege gelaten worden. Hij geeft namelijk geen

extra informatie over wat er aan de hand is. Een echo

levert meer duidelijkheid op. Dat blijkt uit de in het AMC

uitgevoerde OPTIMA-studie. ZonMW riep het onderzoek

uit tot Parelproject 2009.

AMC MAgAzine januari 2010 5

CT-scan.

FoTo: Xander remkes

Pieter Lomans

in het kader van het doelmatigheidsonderzoek.Wanneer een patiënt met acute buikpijn zich meldt, stelt de dienstdoende arts vragen (de anamnese), doet hij lichamelijk onderzoek en laat hij als dat nodig is ook enkele zaken onderzoeken in het lab. Stoker: ‘Dit traject, de klinische diagnose, wordt door vrijwel ieder-een gevolgd, daarna begint de variatie. Sommige artsen stoppen hier, anderen kiezen voor een echo, maar de meesten laten nog een röntgenfoto maken van buik en borstkas. In de VS staat bijna standaard een CT-scan op het programma. We wilden meer duidelijkheid creëren in die wirwar.’Samen met Bossuyt werd gekozen voor een unieke opzet. Boermeester: ‘De patiënten doorliepen het hele en overcomplete onderzoekstraject, dus zowel anam-nese, lichamelijk onderzoek en laboratoriumonderzoek als het maken van een röntgenfoto, echo en CT-scan. En na elke fase werd er opnieuw een diagnose gesteld. Zo kun je zien hoeveel elke nieuwe stap bijdraagt aan wat je al weet.’De studie leverde interessante conclusies op. Stoker: ‘Er zijn artsen op de SEH die menen dat ze uitsluitend op basis van de klinische diagnose – dus zonder beeldvor-mend onderzoek – een goede diagnose kunnen stellen. Wij laten zien dat ze dan twaalf procent van de urgente gevallen missen, wat redelijk betrouwbaar is. Aan de andere kant beschouwen ze de situatie van veel te veel mensen onterecht als urgent. Dat zou leiden tot teveel ziekenhuisopnames en overbodige kosten.’Conclusie: vul de klinische diagnose op de spoedei-sende hulp altijd aan met beeldvorming. Vrijwel ieder-een koos tot dusver voor een röntgenfoto van buik en borst. Wat blijkt? Boermeester: ‘Die kan beter worden weggelaten, want die heeft geen enkele toegevoegde waarde. Het is veel beter om na de klinische diagnose een echo van de buik te maken. Geeft de echo geen diagnose die de klachten kan verklaren, dan heeft een CT-scan een duidelijk toegevoegde waarde. Daarmee hebben we nu een helder en duidelijk ander traject in beeld gebracht. Géén conventionele röntgenfoto’s meer!’Waarom wordt er – als het gaat om beeldvorming – niet meteen een CT-scan gemaakt, zoals in de VS gebrui-kelijk is? Boermeester: ‘Omdat uit onze gegevens blijkt dat je dan meer urgente diagnoses mist dan met de door ons voorgestelde strategie. Leg je de patiënt meteen onder de CT-scanner, dan mis je elf procent van de urgente diagnoses. Maak je eerst een echo en daarna bij een beperkt aantal mensen een CT-scan, dan mis je slechts zes procent van de urgente diagnoses. Duidelij-ker kun je het niet maken.’

gEEn sTrALIng

Röntgenfoto’s hebben volgens Stoker weinig zin van-wege de ‘platte’ afbeeldingen die bovendien weinig contrastverschillen opleveren. ‘In beide gevallen wordt

straling gebruikt voor de beeldvorming, maar dat levert bij een CT-scan heel gedetailleerde beelden op die je in drie dimensies kunt bekijken. De “mist” op een rönt-genfoto verdwijnt voor een groot deel op een CT-scan.’De echo, die beelden maakt met ultrageluid, heeft als belangrijk voordeel dat er geen straling mee gemoeid is. Boermeester: ‘Voorop staat een snelle, accurate diagnose, maar zaken als stralingsbelasting, mogelijke nierschade door contrastvloeistof, en kosten spelen in een doelmatigheidsonderzoek natuurlijk eveneens mee. Maar ook daar scoort de nieuwe aanpak goed. De “stan-daard” röntgenfoto kan achterwege blijven, waardoor de bijbehorende stralingsbelasting vervalt en de kosten van ongeveer honderd euro per patiënt worden uitge-spaard. In onze setting heeft daarna nog 45 procent van de patiënten een CT-scan nodig, 55 procent minder dan bij de Amerikaanse aanpak.’

PArELPrOjECT

ZonMw vond de resultaten van de OPTIMA-studie zo belangrijk dat het onderzoek werd uitgeroepen tot Parelproject 2009. Een Parelproject wordt volgens ZonMw gekenmerkt door bijzonder vernieuwende resultaten die zich lenen voor landelijke invoering, tot stand zijn gekomen via uitstekende samenwerking, of extra oog hebben voor aspecten als diversiteit, patiënt-gerichtheid of innovatie.’De resultaten zijn belangrijk genoeg om ook daadwer-kelijk veranderingen van de huidige diagnostische praktijk tot stand te brengen. Boermeester: ‘Binnen-kort beginnen we met de ontwikkeling van een lan-delijke richtlijn, die we in de zomer van 2011 hopen te presenteren. Met zo’n richtlijn is het makkelijker om deze nieuwe kennis daadwerkelijk in te voeren. Artsen mogen dan nog wel van die richtlijn afwijken, maar alleen op basis van goede argumenten.’Inmiddels is er een nieuwe studie gepland die in febru-ari 2010 van start gaat. Stoker: ‘Een CT-scan heeft een aantal nadelen. De stralingsbelasting is al genoemd, maar patiënten krijgen ook een contrastmiddel geïn-jecteerd. Sommigen zijn daar allergisch voor en bij mensen met een verminderde nierfunctie veroorzaakt het soms schade aan de nieren. Dit laatste blijkt vaker voor te komen dan werd gedacht. Daarom willen we de toegevoegde waarde van MRI gaan onderzoeken bij patiënten met een verdenking op blindedarmontste-king. Dat doen we in een studie die vergelijkbaar is met de OPTIMA-studie. Iedere patiënt wordt volgens de door ons voorgestelde strategie gediagnostiseerd, maar als extra maken we nu bij iedereen een aanvullende MRI-scan. Daarna kunnen we evidence based bepalen of er op dit punt misschien nog een aanpassing nodig is in het beeldvormend onderzoek.’


l e v e n s k w A l i t e i t

Een lekker in de mond liggend Nederlands equivalent mag dan nog steeds ontbreken, quality of life is de status van softe, niet geheel serieus te nemen beoordelings-maat nu wel voorbij. Wie durft nog te betwijfelen dat de doelmatigheid van een medische behandeling meer is dan een zaak van levensduur en klinische symptomen? Zeker waar chronische aandoeningen in het geding zijn, verzuimt geen zichzelf respecterend onderzoeker meer ‘het perspectief van de patiënt’ in zijn beoordeling mee te nemen. ‘Daar zijn goed gevalideerde metho-den voor ontwikkeld,’ zegt AMC-hoogleraar Medische Psychologie Mirjam Sprangers, ‘waaraan we inzichten danken die het belang van de subjectieve beleving ook op andere manieren onderstrepen. Bij mensen met kanker, bijvoorbeeld, is de zelf ervaren levenskwaliteit vaak een betere voorspeller van de levensduur dan crite-ria als massa en omvang van een tumor.’ Wat al dat voortschrijdend inzicht óók heeft opgeleverd, is de overtuiging dat kwaliteit van leven deels genetisch bepaald moet zijn. Sprangers: ‘In bijna elk onderzoek zie je een discrepantie tussen klinische variabelen en wat de patiënt zelf ervaart. Recent kreeg ik nog een

studie onder ogen waaruit bleek dat er nauwelijks ver-band is tussen aangetoonde kortademigheid en klach-ten over die kortademigheid. We wisten al dat factoren als omgeving, sekse en leeftijd de ervaren levenskwa-liteit kunnen beïnvloeden, maar persoonlijkheid en de manier van omgaan met een ziekte wegen niet minder zwaar. En de uitkomsten van onder meer tweelingon-derzoek suggereren dat het genetisch profiel daar een flink aandeel in heeft.’ AMC-collega Frank Baas, hoogleraar Moleculaire Gene-tica, vindt zo’n genetische basis ook op andere gronden aannemelijk. ‘De afgelopen jaren hebben onderzoekers uit alle macht geprobeerd veelvoorkomende aandoenin-gen, zoals diabetes en hart- en vaatziekten, in verband te brengen met een aantal veelvoorkomende genetische variaties in de bevolking’, stelt Baas. ‘Maar eigenlijk is daar heel weinig uit gekomen, er zijn overwegend varianten geïdentificeerd met maar een heel klein effect op de aandoening. Achteraf valt dat misschien ook wel te verklaren: als die varianten echt verantwoorde-lijk waren, ligt het meer voor de hand dat ze zichzelf hadden weggeselecteerd in plaats van voortdurend op te blijven duiken. Misschien moeten we ze eerder associ-eren met eigenschappen die niét worden weggeselec-teerd. Dan kun je denken aan uiterlijke kenmerken, maar zeker ook aan kwaliteit van leven-aspecten.’

snEEuWbALEffECT

Des te betreurenswaardiger is het dat de stapel gene-tische associatiestudies in de kwaliteit-van-levenhoek zo klein blijft. Genetisch onderzoek bij lichamelijke aandoeningen richt zich zelden op levenskwaliteit, en kwaliteit van leven-onderzoekers die genetische factoren meenemen, zijn al helemaal zeldzaam. Het begin dit jaar opgerichte GENEQOL Consortium moet daar verandering in brengen. GENEQOL (Gene Quality Of Life) is een gezamenlijk initiatief van Sprangers en de Amerikaan Jeff Sloan, hoogleraar Oncologie en Gezondheidszorgwetenschappen aan de Mayo Clinic in Rochester. Hun krap tien maanden oude samenwer-kingsverband beijvert zich voor interdisciplinaire stu-dies naar de samenhang tussen genetische make-up en kwaliteit van leven. Deelnemers zijn tot dusverre zo’n dertig onderzoekers, verbonden aan vijftien medisch-wetenschappelijke instellingen in een zestal Europese landen, de VS en Australië. ‘En dat zal nog wel uit-dijen’, veronderstelt Sprangers. ‘Nu zijn het merendeels mensen uit ons eigen netwerk. Niet de minsten overi-gens, op het gebied van gedragsgenetica en pijn zelfs een paar van ‘s werelds meest vooraanstaande onder-

graven naar het dnA van de belevingswereld

De kennis over de genetische achtergrond van chronische

spierziekten, tumoren en longkwalen groeit met de dag.

Inmiddels komen er steeds meer aanwijzingen dat ook

‘subjectieve’ persoonskenmerken zoals levensgeluk en

zelf-ervaren gezondheid een fikse erfelijke component

hebben. Hoe fiks en aan welke DnA-spelingen moeten we

dan denken? Dat bestudeert een groep wetenschappers

van uiteenlopende signatuur in een nieuw, internationaal

samenwerkingsverband: gEnEQOL Consortium.

7AMC MAgAzine januari 2010

zoekers. Maar we rekenen op een sneeuwbaleffect.’ In het AMC lopen naast Frank Baas ook wetenschap-pers als Ron van Noorden (celbiologie) Dick Swaab (neurobiologie) en Koos Zwinderman (genetische statistiek) warm voor het baanbrekende project. Afge-sproken is dat GENEQOL zich in eerste instantie richt op vijf kwaliteit-van-levenaspecten: negatieve versus positieve gevoelens, zelf gerapporteerde gezondheid, pijn en moeheid. Stuk voor stuk factoren die door zowel gezonde als zieke mensen zwaar worden meegewogen bij de beoordeling van het eigen welzijn. Op basis van relevante onderzoeksliteratuur hebben de Geneqollers inmiddels een lijst samengesteld van alle biologisch pathways, genen en genvarianten die bij de vijf speer-punten betrokken lijken te zijn. Een eerste inventarisa-tie van beschikbare datasets die mogelijk meer licht op de samenhang kunnen werpen, ligt ook al klaar.In de praktijk wordt het Geneqol-onderzoek vooral een kwestie van meeliften, veronderstelt Baas. ‘We zullen veel te rade gaan bij lopende studies, en dan moet je denken aan zowel klinische trials als aan tweelingstu-dies en cohortonderzoek. Wat we sowieso doen is de kwaliteit-van-levendata opvragen van cohorten waarbij al veel DNA-analyses zijn gedaan. Die willen we in verband brengen met genetische variaties. Als er geen data over de levenskwaliteit voorhanden zijn, proberen we mee te liften door zelf relevante vragenlijsten op zo’n cohort los te laten.’ Recente onderzoeksinitiatieven als het Parelsnoerproject zouden ook in dat opzicht veel kunnen betekenen. In het Parelsnoerproject bundelen de acht universitair medische centra hun krachten door het opzetten van ‘biodatabanken’, die beschikbaar komen voor wetenschappers in heel Nederland. Ook de bestudering van al beschikbare DNA-samples is een denkbare ingang. ‘Dick Swaab heeft ons al sam-ples toegezegd van patiënten met een extreem slechte kwaliteit van leven, daar ben ik heel nieuwsgierig naar. Uitgangspunt bij zulk onderzoek is dat er bepaalde pathways bestaan die meer dan andere bij die levens-kwaliteit betrokken zijn. Je hoopt genen te vinden die coderen voor een eiwit dat in zulke kettingreacties een rol speelt.’

OPPErsTE gELukZALIgHEID

De kracht van het consortium lijkt te schuilen in het discipline-overstijgende karakter. Ook DNA-onderzoek naar wijdvertakte kwaliteit-van-levengebieden als geluk en depressie komt daardoor binnen handbereik. Baas: ‘We weten bijvoorbeeld nog helemaal niet of kwaliteit van leven een glijdende schaal is, met aan het ene

uiteinde zware depressie en aan het andere opperste gelukzaligheid. Misschien hebben die uitersten wel een compleet verschillende genetische achtergrond.’ Wat GENEQOL uiteindelijk beoogt, is niet zozeer het veranderen van die achtergrond, met alle ethische en technische complicaties van dien, als wel de mogelijk-heid om uiteenlopende patiënten gerichter te behan-delen. Sprangers: ‘Voorlopig hopen we de kennis over DNA-profielen en levenskwaliteit zo ver op te kunnen krikken, dat we bij allerhande aandoeningen ook in dat opzicht therapie op maat kunnen aanbieden. Er wordt al druk gewerkt aan genprofielen op grond waarvan je kunt voorspellen hoe bijvoorbeeld een bepaald kanker-type zich gaat ontwikkelen en hoe verschillende soorten medicijnen aanslaan. Mijn droom is dat zulke profielen standaard worden aangevuld met een kwaliteit-van-le-venonderdeel, zodat je de therapie óók kunt afstemmen op de meest waarschijnlijke subjectieve reacties.’ Daarvoor is nog een lange weg te gaan, de onderzoekers maken zich geen illusies. Baas: ‘Zelfs als het menselijk genoom specifieke kwaliteit van leven-gebieden kent, kun je op je vingers natellen dat het om heel complexe vormen van samenspel zal gaan.’ Evengoed duikt hij er gretig in. ‘Aanvankelijk was ik wat sceptisch. Maar hoe meer ik me erin verdiep, hoe optimistischer ik word dat we hier relevante kennis uit gaan halen.’ simon knepper


v e r z e k e r i n g s g e n e e s k u n d e

Werknemers die langdurig ziek zijn, krijgen te maken met de WIA (Werk en Inkomen naar Arbeidsvermo-gen). Eind dit jaar viert de wet zijn eerste lustrum. De belangrijkste punten nog even op een rijtje: de eerste twee ziektejaren blijft de werknemer in dienst en krijgt hij zijn loon doorbetaald. Wel moet de baas er ondertus-sen alles aan doen, net als trouwens de zieke medewer-ker zelf, om terugkeer naar werk mogelijk te maken. Lukt dat ondanks alle inspanningen niet, dan volgt na een kleine twee jaar een keuring door een verzekerings-arts. Belangrijkste doel: vaststellen wat iemand nog kan. Een arbeidsdeskundige vertaalt die functionele moge-lijkheden vervolgens naar concrete functies die iemand, al dan niet met de nodige aanpassingen, nog zou kunnen uitoefenen. Daarbij hoort een salaris, in jargon: een resterende verdiencapaciteit (ten opzichte van het oude loon). Die is bepalend voor de toekomst. Iemand met een verdiencapaciteit van ten minste 65 procent wordt geacht in financieel opzicht voor zichzelf te kunnen zorgen, en krijgt géén arbeidsongeschiktheids-uitkering. Bij een verdiencapaciteit tussen de 20 en de 64 procent is sprake van (verschillende gradaties van)

arbeidsgeschiktheid en een bijbehorende gedeeltelijke arbeidsongeschiktheidsuitkering. Als de verdiencapaci-teit onder de 20 procent komt, beschouwt men iemand als volledig arbeidsongeschikt.

grOTE DrIE

Het zal duidelijk zijn: van het oordeel van de verzeke-ringsarts hangt veel af. Maar hoe komt dat tot stand? Die vraag staat centraal in twee recente proefschrif-ten. Verzekeringsarts en TNO-onderzoeker Wout de Boer, die in januari hoopt te promoveren, keek met name naar de kwaliteit van keuringen. Wat kunnen we daaronder verstaan, en hoe waarborg je die? Het proefschrift van verzekeringsarts Frans Slebus – op 16 december gepromoveerd – concentreert zich groten-deels op de objectiviteit bij het vaststellen van het werk-vermogen. Komen verschillende verzekeringsartsen tot eenzelfde oordeel?

Om maar even met dat laatste te beginnen: nee, dat komen ze niet. Toegegeven, Slebus kan alleen iets zeggen over ‘de grote drie’, de aandoeningen waarvoor frequent WIA-uitkeringen worden toegekend: depres-sie, chronische lage rugpijn, en de gevolgen van een hartinfarct. Maar daarbij maakt het wel degelijk uit welke verzekeringsarts je treft als patiënt. Voor depres-sie geldt in elk geval: geconfronteerd met papieren casussen (geconstrueerd op basis van werkelijke gevallen), vellen verschillende artsen een verschillend oordeel. Terwijl er gewerkt wordt met richtlijnen en protocollen. De Boer: ‘Lijsten waarin we op een schaal aangeven hoe lang iemand kan zitten, staan, lopen, zich con-centreren etcetera, kortom wat iemands functionele mogelijkheden zijn.’ Slebus legt het uit aan de hand van een voorbeeld. ‘Stel, er komt een man bij de dokter met, laten we zeggen, een depressie. Die arts gaat na of deze aandoening juist is vastgesteld, goed is behandeld, of er alles aan is gedaan om de patiënt beter te maken. Hij kijkt naar ziekteverloop, energiereserves, daginde-ling. Vraagt naar slaapproblemen, hoe iemand de dag doorkomt, probeert diens behoefte aan structuur en

keuren op dun ijs

In nederland ligt de knip bij twee jaar. Is een zieke

werk nemer dan nog niet (gedeeltelijk) teruggekeerd

in het arbeidsproces, dan volgt keuring door een

verzekeringsarts. Maar wat keurt die arts precies?

En hoe staat het met kwaliteit en objectiviteit van de

beoordeling?


ondersteuning in te schatten. En uiteindelijk leiden al die vragen tot een oordeel over wat zo iemand nog kan.’ In principe is de werkwijze uniform. Bovendien blijken verzekeringsartsen het in hoge mate eens over waar ze naar moeten kijken bij bepaalde ziektebeelden. Waarom dan toch die onderlinge verschillen? Judith Sluiter, verbonden aan het Coronel Instituut voor Arbeid en Gezondheid en co-promotor van Slebus: ‘We hebben zo’n zestig verzekeringsartsen ondervraagd, en tachtig procent verschilt niet van mening over wat relevante beoordelingscriteria zijn. Bij een depressie onderzoek je bijvoorbeeld concentratie en aandachtsspanne. Maar hoe kijk je daarnaar? Welke vragen stel je? Wat con-cludeer je uit het antwoord? Wanneer vraag je door? En hoe vraag je door? Pas als je dáár meer lijn in weet te brengen, heb je kans dat die onderlinge verschillen afnemen.’

ACHILLEsHIEL

Wat behelzen die verschillen eigenlijk? ‘Je zou kunnen zeggen: er zijn softies en hardliners’, legt Slebus uit. ‘De eerste groep houdt meer rekening met sociale en/of persoonlijke factoren, hardliners kijken, enigszins

gechargeerd, puur naar medische zaken. Of het één beter is dan het ander? Is een patiënt die steun krijgt van familie en vrienden en optimistisch is gestemd, tot meer in staat dan een vergelijkbare patiënt zonder soci-aal netwerk en met een zwartgallige kijk op de wereld? Of maakt dat niet uit? Nog zoiets: motivatie. Patiënten zelf noemen het gebrek daaraan vaak als belangrijkste belemmering voor werkhervatting. Herkenbaar - je bent tegen de zestig, zit al twee jaar thuis, vindt dat eigen-lijk wel best... . Heeft reïntegratie dan nog zin? Daar-over verschillen verzekeringsartsen dus van mening.’ Maar keuren die zelfverklaarde hardliners ook meer mensen goed dan hun softere collega’s? Ook Slebus kan daarover niet echt uitsluitsel geven – zijn onderzoek is immers gebaseerd op de beoordeling van papieren gevallen, geeft informatie over een fictieve werkelijk-heid. De Boer beaamt: ‘Die hoeft niet volledig overeen te komen met wat er echt in de spreekkamer gebeurt. Misschien zijn de onderlinge verschillen tussen verze-keringsartsen dus kleiner dan we denken, misschien juist groter.’Over de objectiviteit van keuringen weten we, kortom, nog steeds weinig. Hoe erg is dat? En, meer in het

FoTo: VinCenT Jannink/anP


Maar maakt dat de beoordeling niet subjectiever, in plaats van objectiever? De Boer: ‘Objectiviteit is de achil-leshiel van ons beroep. Maar eigenlijk is dat ook een verkeerde term. Ons vak is in zekere zin heel goed te vergelijken met een ander beroep: dat van rechter. Ook die velt een eigen, onafhankelijk oordeel. Tegelijkertijd wil je niet dat een rechter uit Goes tot totaal andere conclusies komt dan zijn vakgenoot uit Assen.’ Natuur-lijk is consistentie belangrijk, erkent De Boer, maar in feite gaat het vooral om kwaliteit. Dat betekent, wat hem betreft, dat een verzekeringsarts (of een rechter) altijd goed moet kunnen onderbouwen hoe en waarom hij tot een bepaalde conclusie komt. In het kader daarvan werkt De Boer aan een nieuw hulpmiddel: voorbeeldca-suïstiek. ‘Afgekeken van de rechtspraak, waar iedereen voortdurend bestudeert wat collega-rechters of advo-caten hebben gedaan in vergelijkbare zaken, en welke commentaren of aanvullingen daar vervolgens op zijn gekomen. Iets vergelijkbaars proberen we nu van de grond te krijgen voor ons eigen vak. Inderdaad, een soort jurisprudentie voor verzekeringsartsen.’ Andrea Hijmans

algemeen, wat moet er anders, beter bij de beoordeling? Slebus: ‘Voorlopig blijft de belangrijkste taak waarvoor we ons gesteld zien het verzamelen van wetenschap-pelijk bewijs. Binnen de bestaande richtlijnen ligt de focus op de eerste twee jaar. Voorkómen dat iemand uiteindelijk voor die WIA-keuring komt – daar draait het om. Wat moet je doen en wat moet je laten? Welke behandeling biedt perspectieven, met welke therapie zijn goede resultaten geboekt? Daar weten we het één en ander van. Maar biedt dat allemaal geen soelaas en moet iemand uiteindelijk toch beoordeeld worden, dan begeven we ons vervolgens op dun ijs. Want wat zegt nu werkelijk iets over wat iemand na zo’n lange ziektepe-riode nog kan? Welke factoren voorspellen echt hoe hij straks, eenmaal weer aan het werk, zal functioneren? We hebben veel meer onderzoek nodig om ons hande-len goed te kunnen onderbouwen.’ De Boer: ‘Momen-teel ligt de nadruk sterk op wat iemand kan in het hier en nu. Maar waarom niet wat meer diens voorgeschie-denis in ons oordeel betrekken, of kijken naar de toe-komst: hoe zal het hem vermoedelijk verder vergaan? Wat mij betreft krijgt terugkijken en vooruitblikken een explicietere rol in de keuring.’

FoTo: Ton BorsBoom/anP


w e tensch A P sk A Lender jA nuA ri

huizen van Amsterdam verzamelde de promovendus

de afgelopen tien jaar gegevens over daklozen en hun

kwalen, en over hun contacten met de hulpverlening.

Hij ontwikkelde een model met subgroepen van

mensen die zich in een progressieve staat van sociaal-

medisch verval bevinden. In de verschillende fasen

gaat het om huishoudens met een hoog risico op

huisuitzetting, recent daklozen, langdurig daklozen,

daklozen in een ziekenboeg en sterfte onder daklozen.

Naast het vergroten van de sociaal-medische kennis

over dakloosheid doet het proefschrift aanbevelingen

ter verbetering van de preventie van sociaal-medisch

verval.

Tijd: 12.00 uur

12nAschOLingIn het nascholingsprogramma Jeugdgezondheids-

zorg spreekt drs. M.C.E. Jansweijer over ‘Kijken naar

kinderen: dysmorfologie voor de jeugdarts’. Dr. V.T.

Holland praat er over ‘De impact van een chronische

aandoening op het gezin’.

Plaats: AMC, Collegezaal 4

Tijd: 19.30 – 22.00 uur

Inlichtingen: De Congresorganisatie van het AMC,

020 566 8585, [email protected]

14PrOmOtieWout de Boer: ‘Quality of evaluation of work disa-

bility’. Promotores zijn prof.dr. J.H.B.M. Willems,

hoogleraar Sociale Verzekeringsgeneeskunde, en

prof.dr. P. Donceel, hoogleraar Arbeids-, Milieu- en

Verzekeringsgeneeskunde (KU Leuven). Co-promotor

is prof.dr. F.J.H. van Dijk.

Tijd: 10.00 uur

Zie artikel elders in dit nummer

15 PrOmOtieMartijn Bos: ‘Genetic basis of hypertrophic cardiomy-

opathy’. Promotor is prof.dr. A.A.M. Wilde hoogleraar

Cardiologie. Co-promotor is prof.dr. M.J. Ackerman

(Mayo Clinic, Rochester, VS).

Kenmerkend voor de hartziekte hypertrofische

cardiomyopathie (HCM) is hypertrofie (vergroting)

van de linkerhartkamer zonder dat daarvoor een

oorzaak kan worden gevonden. Het is de belangrijkste

oorzaak van plotselinge hartdood in jongvolwassenen,

voornamelijk in atleten. Op genetisch vlak werden al

eerder diverse mutaties gevonden in genen die betrok-

ken zijn bij het samentrekken van de hartspier. Die

mutaties kunnen leiden tot verschillende fenotypen

(verschijningsvormen) van de ziekte. Bos onderzocht

de genetische basis van HCM in patiënten die geen

afwijkingen hebben in de tot nu toe bekende genen,

en keek naar de relatie tussen fenotype en genotype

van nieuw ontdekte genen.

Tijd: 12.00 uur

15PrOmOtieAngelic van der Aar: ‘Functional specialization of

human skin dendritic cell subsets in immunity to

different classes of pathogens’. Promotores zijn prof.

dr. J.D. Bos, hoogleraar Dermatologie en prof.dr. M.I.

Kapsenberg, hoogleraar Immunobiologie. Co-promo-

tores zijn dr. M.B.M. Teunissen en dr. E.C. de Jong.

In de huid bevinden zich twee verschillende soorten

dendritische cellen die ziekteverwekkers herken-

nen en vervolgens het afweersysteem aanzetten tot

activiteit. Van der Aar laat zien dat Langerhanscellen,

de dendritische cellen in de opperhuid, het immuun-

systeem niet activeren in reactie op bacteriën, in

tegenstelling tot de dendritische cellen in de diepere

huidlaag. Hieruit kan geconcludeerd worden dat

Langerhanscellen zijn aangepast om te voorkomen dat

het afweersysteem constant actief is onder invloed

van onschuldige bacteriën die permanent op de nor-

male opperhuid zitten. Langerhanscellen zijn juist wel

goed in staat om virussen te herkennen en daartegen

afweer op gang te brengen. Van der Aar laat verder

zien dat de twee typen dendritische cellen verschil-

lende effecten hebben op de vorming van regulerende

T-cellen onder invloed van vitamine D, dat onder meer

gebruikt wordt als therapie bij psoriasis.

Tijd: 14.00 uur

15OrAtieTer gelegenheid van haar benoeming tot hoogleraar

Metabole Ziekten, in het bijzonder de erfelijke stof-

wisselingsziekten, houdt prof.dr. C.E.M. Hollak haar

oratie getiteld ‘Dr. Pangloss en de geneeskunde’.

Tijd: 14.30 uur

15symPOsiumTer gelegenheid van het afscheid van prof.dr.ir.

A.P.M. Hasman, hoogleraar Medische Informatiekun-

de, organiseert de afdeling Klinische Informatiekunde

een afscheidssymposium.


Tijd: 13.00 – 17.30 uur

Inlichtingen: mw. M. Jaspers 020 566 5178 of

[email protected]

8grAnd rOundsDr. Judd Hollander (professor of Emergency Medicine

& Clinical Research Director, University of Pennsylva-

nia, VS) spreekt over ‘Risk stratification of the patient

with potential acute coronary syndrome’ tijdens de

‘Grand Rounds in de Spoedeisende Geneeskunde’.


Tijd: 17.00 – 19.00 uur

Inlichtingen: mw. C. Houser, 020 566 7385,

[email protected]

11-13nAschOLingDe afdeling Anatomie, Embryologie en Fysiologie

organiseert een driedaagse internationale cursus voor

(kinder)cardiologen (in opleiding), thoraxchirurgen en

onderzoekers op het gebied van de ontwikkeling van

het hart. Naast state of the art lezingen door clinici en

basale onderzoekers zijn er hands-on sessies, waarin

aangeboren hartafwijkingen worden gedemonstreerd.

Plaats: Theatrum Anatomicum, L2-242

Tijd: 9.00 - 17.00 uur

Inlichtingen: prof.dr. A. Moorman, 020 566 4928,

[email protected] en CVOI, [email protected]

12 PrOmOtieAndy Ramsay: ‘Making the most of poor diagnostics:

increasing access to tuberculosis treatment through

optimized smear microscopy services’. Promotores

zijn prof.dr. M.W. Borgdorff, hoogleraar Internationale

Gezondheidszorg in het bijzonder tuberculose, en

prof.dr. P.R. Klatser, hoogleraar Biomedical Research

for Development (VU).

In veel ontwikkelingslanden wordt tuberculose op-

gespoord met DSSM (Direct Sputum Smear Micros-

copy), waarbij men sputum (opgehoest slijm) bekijkt

onder de microscoop. De huidige praktijk heeft veel

nadelen. DSSM is arbeidsintensief, dient uitgevoerd

te worden door geschoold personeel, en patiënten

moeten niet één- maar driemaal een slijmmonster ge-

ven, vaak op verschillende dagen. Ramsay onderzocht

hoe diagnostiek beter en makkelijker kan. Belangrijke

aanbevelingen: het aantal sputumspecimens reduce-

ren tot twee, die bij voorkeur op dezelfde dag worden

afgenomen. De kwaliteit van de test zelf verbetert

door een andere chemische voorbewerking van het

sputum. De aanbevelingen van Ramsay zijn ondertus-

sen overgenomen door de WHO.

Tijd: 10.00 uur

12PrOmOtieIgor van Laere: ‘Social medical care before and during

homelessness in Amsterdam’. Promotor is prof.dr.

N.S. Klazinga, hoogleraar Sociale Geneeskunde. Co-

promotor is dr. M. de Wit (GGD).

Tijdens sociaal-medisch werk in de straten en armen- Zie verder pagina 26


FoTo: marC de Haan/Hollandse HoogTe

M e n i n g i t i s

enorme contrast. Je denkt dat iemand er bovenop is, en dan op de drempel gaat het toch nog mis.’ De betreffende man is één van de zes patiënten die worden beschreven in een publicatie van neurologen en pathologen uit het Groningse Martiniziekenhuis en het AMC, in het jongste nummer van Neurology. ‘Het is een opvallend en nieuw klinisch beeld. Infarcten in relatie met bacteriële meningitis worden wel vaker beschreven in de literatuur. Maar niet eerder in combinatie met een aanvankelijk gunstig beloop van de ziekte’, aldus mede-auteur Mathijs Brouwer, AMC-neuroloog in opleiding.

OPvALLEnD vErsCHIL

De richting waarin de oorzaak moet worden gezocht, is minstens zo opvallend: alle beschreven patiënten hadden de ontstekingsremmer dexamethason gekregen naast de gebruikelijke behandeling met antibiotica. Samen met AMC-neuroloog Jan de Gans pleitte Van de Beek in 2006 in het New England Journal of Medicine voor het veranderen van de standaarden: dexamethason zou de sterfte onder patiënten met bacteriële menin-gitis met niet minder dan eenderde kunnen verlagen. Ontstekingsremming zou volgens hen dan ook in de standaarden moeten worden opgenomen. ‘Sinds die publicatie is er inderdaad het nodige veranderd’, stelt Van de Beek. ‘In veel landen, waaronder het Verenigd Koninkrijk, Frankrijk en de Verenigde Staten, is dat advies inmiddels geïmplementeerd. Bij ons wordt er aan gewerkt. In ons eigen AMC is het in ieder geval al de norm om bij de minste verdenking van bacteriële meningitis ook ontstekingsremming te geven.’Die veranderde praktijk bood een unieke onderzoeksge-legenheid. In de databestanden van alle meningitispa-tiënten kon een strikte scheiding worden aangebracht: vóór en ná de introductie van ontstekingsremming. Met de plotselinge infarcten als een opvallend verschil. ‘Maar je moet dat wel in perspectief blijven zien’, waar-schuwt Brouwer, die de bestanden voor zijn aanstaande proefschrift analyseerde. ‘De sterfte onder patiënten met bacteriële meningitis daalt van dertig procent naar twintig procent, dankzij de introductie van ontstekings-remming als standaardtherapie, en dus ondanks deze “sterfte op de drempel”. Met driehonderd patiënten per jaar in Nederland, scheelt dat jaarlijks dertig doden. Op een bestand van in totaal vierhonderd mensen met pneumokokken meningitis hebben we nu tien patiën-ten gevonden die dit opvallende beeld van een plotse-ling infarct laten zien. Daarvan zijn er uiteindelijk zeven overleden. Dat is dus aanzienlijk minder dan de winst die per saldo is geboekt dankzij ontstekingsrem-ming.’

uITsTEL

Als de plotselinge infarcten geen reden zijn om de behandeling met dexamethason te staken, dan vormen ze op zijn minst wel een reden om extra alert te zijn,

gesneuveld bij de uitgang AMC-neurologen leverden het bewijs dat de ontstekings-

remmer dexamethason levensreddend kan zijn voor

mensen met bacteriële meningitis. nu moeten ze ook

een opvallende bijwerking wereldkundig maken: in een

heel enkel geval lijkt dexamethason na meningitis samen

te gaan met een plotseling infarct. ‘Toch is dit absoluut

geen reden om met dat middel te stoppen’, zegt neuroloog

Diederik van de beek.

‘Gefeliciteerd! U hebt een levensbedreigende bacteriële meningitis onder de duim gekregen. Eén op de drie patiënten had deze pneumokok niet overleefd, maar u bent er gelukkig goed doorheen gekomen. Wel thuis!’ En dan, met de ontslagbrief van het ziekenhuis nog in de hand, krijg je ineens een knallende hoofdpijn, koorts en uitvalsverschijnselen.‘Eén meneer kan ik mij nog extra goed herinneren’, vertelt Diederik van de Beek. ‘Daar ging het bijna let-terlijk zo. Iedereen was het erover eens dat deze man er geweldig was doorgekomen. Op de dag van ontslag uit het ziekenhuis kreeg hij een infarct, raakte in coma, en overleed een week of twee later. Het is vooral dat


rob buiter

stellen de neurologen. En naast die klinische con-sequentie, is ook het ‘waarom’ van deze bijwerking belangrijk om te onderzoeken. In het redactioneel van Neurology wordt vooral opgeroepen om ook de oude databestanden nog eens goed door te spitten. Van de Beek: ’Het zou inderdaad kunnen dat deze “uitge-stelde infarcten” vroeger ook wel voorkwamen, maar dat ze nu meer opvallen, bijvoorbeeld omdat mensen in een vroeger stadium lijken op te knappen door de ontstekingsremming.’ Toch acht Van de Beek het goed mogelijk dat er wel degelijk iets nieuws aan de hand is. ‘Er is altijd enige mate van stollingsactivatie bij bacteri-ele meningitis. Mogelijk wordt die door de behandeling met de ontstekingsremmer uitgesteld tot de periode waarin je denkt dat het beter gaat. Tegelijk moet je niet uitsluiten dat het echt een specifiek effect van dexame-thason kan zijn. Uit proefdieronderzoek is al gebleken dat het middel een versterkend effect kan hebben op de stolling.’De komende jaren willen de onderzoekers zich dan ook onder andere richten op pathologisch onderzoek aan de hersenen van mensen die na bacteriële meningitis zijn overleden. ‘In onze hersenbank hebben we nu veertig patiënten die aan pneumokokken meningitis

zijn overleden’, vertelt Van de Beek. ‘Bij twee van de zes personen die in ons artikel zijn beschreven, hebben we post-mortem onderzoek mogen doen. Daaruit bleek dat er helemaal geen infectie meer was te vinden in de hersenen, laat staan pus, of een andere grootschalige ontsteking van de bloedvaten. We zagen wel plaatselijke stollingsactivatie, vooral in de vaatjes die de achterste hersendelen van bloed voorzien.’ Brouwer: ‘Bovendien lijken er verschillen te bestaan in de genetische achter-grond van stollingsactivatie. De een stolt veel sterker dan de ander. Ons toekomstig onderzoek zal zich ook op dat aspect richten.’

Van de zes patiënten waarvan in het Neurology-artikel melding is gemaakt, hebben er slechts twee het ver-rassingsinfarct overleefd. Toevallig of niet kregen zij beiden kort na hun terugval een hoge dosis steroïden om de afweer te remmen. Maar volgens Van de Beek is het nog veel te vroeg om dat als dé oplossing van dit nieuwe probleem te benoemen. ‘Het belangrijkste is dat we met onze publicatie collega’s attent willen maken op deze mogelijke bijwerking. Patiënten met bacteriële meningitis zijn mogelijk minder snel genezen dan je in eerste instantie zou denken.’


A n t i C o n C e p t i e

Het gebruik van het hormoonspiraaltje is gestaag toege-nomen sinds 2000, toen het in Nederland op de markt kwam. In 2007 werd het bijna vijf maal zo vaak voorge-schreven als het koperspiraaltje, al moet gezegd worden dat het hormoonspiraaltje ook wordt aangeraden bij andere indicaties dan anticonceptie, zoals overmatig menstrueel bloedverlies. In een artikel in het Nederlands Tijdschrift voor Genees-kunde (NTvG) stelde het NHG afgelopen september dat de betrouwbaarheid van de twee verschillende spiraaltjes weinig uiteenloopt: bij gebruik van een koperspiraaltje worden jaarlijks tussen de één en tien op de duizend vrouwen toch nog zwanger en bij een hormoonspiraaltje zijn dat er één à twee. Wel is er een verschil qua bloedverlies tijdens de menstruatie. Bij een koperspiraaltje duurt de menstruatie meestal wat langer: gemiddeld zes in plaats van de vijf dagen die vrouwen menstrueren als ze geen spiraaltje of anticon-ceptiepil gebruiken. Er is ook meer bloedverlies: gemid-deld negentig in plaats van zestig milliliter. Bij een hormoonspiraaltje neemt het bloedverlies juist af.In haar nieuwe standaard adviseert het NHG huis-artsen voorlichting te geven over deze verschillen, en informatie te verstrekken over de plaatsing als een vrouw kiest voor een spiraaltje als anticonceptie. Te kort door de bocht, vindt Rik van Lunsen, arts-seksuoloog van de divisie Verloskunde/Gynaecologie. ‘Niet de con-sument staat centraal, maar het “medisch probleem” van anticonceptie is het uitgangspunt van deze nieuwe huisartsenstandaard. Vrouwen kiezen niet alleen een anticonceptiemiddel ter voorkoming van zwangerschap,

maar wegen ook alle voor- en nadelen tegen elkaar af om zo plezierig mogelijk seks te beleven. Huisart-sen moeten niet puur met een medische bril naar dit onderwerp kijken, maar anticonceptie op maat leveren. Elke vrouw moet een vorm van anticonceptie kunnen kiezen die het best past bij haar wensen, verwachtin-gen, levensfase en levensomstandigheden.’ Volgens Van Lunsen zal een zestienjarig meisje dus meestal op andere gronden een keuze maken dan een vrouw van dertig of vijftig.

vOOrsPELbA Ar

En die keuze zal lang niet altijd gebaseerd zijn op de hoeveelheid bloedverlies, terwijl daar nogal de nadruk op ligt in de NHG-standaard. Van Lunsen: ‘Het aantal milliliters bloedverlies zegt de meeste vrouwen weinig. Niet alleen de hoeveelheid telt. Veel vrouwen willen graag weten of dit bloedverlies voorspelbaar is en plan-baar zodat ze zelf kunnen bepalen op welke momenten ze menstrueren. Voor hen is de pil of een andere com-binatiemethode (een hormoonpleister of vaginale ring) dan vaak een uitkomst. Juist onverwacht bloedverlies - vooral een nadeel van het hormoonhoudend spiraal-tje, de prikpil en het implantaat - ervaren veel vrouwen als vervelend, evenals het onverwachts maandenlang wegblijven van de menstruatie.’ Volgens Van Lunsen zijn er ook vrouwen die liever helemaal geen bloedverlies meer hebben, maar er is geen enkele methode die daarop garantie biedt. Het hormoonspiraaltje komt daar nog het dichtste bij, met na een jaar gering bloedverlies – zij het onvoorspelbaar

‘richtlijn spiraaltje te eenzijdig’

Er is een nieuwe richtlijn van het nederlands Huisartsen

genootschap (nHg) die dokters adviseert hoe ze vrouwen

moeten begeleiden die een koper- of hormoonspiraaltje

willen gebruiken als anticonceptiemethode. De voorlichting

die de vrouwen moet helpen bij het kiezen tussen beide

spiraaltjes, gaat vooral over betrouwbaarheid en het te

verwachten bloedverlies. Een te eenzijdige benadering,

vindt arts-seksuoloog rik van Lunsen.


rik van lunsen: ‘alle soorten anti-

conceptiepillen worden nog te veel

op één hoop gegooid.’

FoTo: ediTH gerriTsma

Edith gerr itsma

– en bij 35 procent van de gebruiksters een amenorroe (langer dan zes maanden wegblijven van de menstru-atie).

sTEMk AsTjEs

Van Lunsen heeft afgelopen jaar ruim duizend psy-chologie- en geneeskundestudenten een aantal vragen voorgelegd die ze tijdens het college via stemkastjes konden beantwoorden. Daar zat ook een vraag over bloedverlies tussen: wat is de belangrijkste overweging bij de keuze voor een anticonceptiemiddel als je zou kunnen kiezen voor een van de vier volgende mogelijk-heden? a) Minder bloedverlies, b) minder vaak bloedver-lies, c) geen bloedverlies, d) voorspelbaar en planbaar bloedverlies. Ruim tachtig procent koos voor de laatste mogelijkheid.‘Voorspelbaarheid en reguleerbaarheid zijn voor jonge vrouwen dus belangrijke aspecten als het gaat om bloedverlies en anticonceptie. Alleen door met de pil of vaginale ring je “eigen” cyclus te maken, kan je aan die wens voldoen.’ Uit ander onderzoek blijkt dat bij driekwart van de jongeren tot twintig jaar hun wens om de menstruatie-klachten te verminderen hun keuze voor een anticoncep-tivum mede bepaalt. Voor vrouwen tussen de 25 en 35 jaar speelt dit veel minder en bij vrouwen in de preme-nopauze juist weer meer. ‘De meest opvallende uitkomst vond ik toch wel dat ruim 95 procent van de vrouwen elk onverwacht bloedverlies als negatief beoordeelt. Dit is de meest voorkomende reden om met een anticonceptieme-thode te stoppen’, aldus de arts-seksuoloog.

Kortom, Van Lunsen pleit ervoor om een nieuwe stan-daard ‘Anticonceptie’ vast te stellen. Daarin moeten alle anticonceptiemethoden - de verschillende soorten orale anticonceptie, de vaginale ring, de pilpleister, de prikpil, de minipil, een implantaat of het hormoon- of koperspiraaltje - aan bod komen. Evenals de voor- en nadelen van de verschillende methoden, zodat de huisarts iedere individuele vrouw kan helpen bij haar keuzeproces.In zijn reactie in het NTvG op de nieuwe NHG-stan-daard maakt Van Lunsen alvast een eerste aanzet daar-toe met een tabel waarin de bloedingskarakteristieken van verschillende anticonceptiemethoden na één jaar gebruik staan opgenomen. Hij benadrukt nogmaals dat een huisarts of gynaecoloog eigenlijk nooit moet advise-ren om voor een bepaald anticonceptiemiddel te kiezen. ‘Dat moet een vrouw zelf doen. Nederlandse vrouwen weten heel goed wat ze willen. Een medicus kan ze wel begeleiden met goede voorlichting om tot een bepaalde keuze te komen.’Zo’n standaard ‘Anticonceptie’ zou ook korte metten

kunnen maken met de vooroordelen en onjuiste opvat-tingen die zowel onder vrouwen als huisartsen leven. Om maar eens een voorbeeld te noemen: ‘Alle soorten anticonceptiepillen die er op de markt zijn, worden nog te veel op één hoop gegooid. Zo schrijven artsen vaak een zwaardere pil voor als vrouwen na pilgebruik tus-sentijds bloedverlies hebben. Onderzoek wijst uit dat bij de helft van de vrouwen dit niet leidt tot een oplossing. Juist een lichtere pil biedt dan uitkomst.’Nog een voorbeeld. ‘Het is een grote gotspe hoe vaak de Dianepil nog steeds wordt voorgeschreven, vooral aan meisjes die last hebben van een paar pukkeltjes. Veel huisartsen weten niet dat deze pil ook een negatieve invloed kan hebben op de seksuele gevoelens.’ En wat te denken van al die vrouwen die nog steeds geloven dat een spiraaltje de kans op een buitenbaarmoeder-lijke zwangerschap sterk vergroot, evenals de kans op onvruchtbaarheid? Mythes, aldus de arts-seksuoloog. Juist voor die huisartsen die niet op de hoogte zijn van de nieuwste inzichten over anticonceptie, organiseert de Stichting Anticonceptie Nederland in mei 2010 een internationaal congres in Den Haag. Van Lunsen: ‘Ik hoop op een massale opkomst.’

De volledige tekst van de standaard ‘Het spiraaltje’ is

gepubliceerd in Huisarts en Wetenschap en te vinden op

de NHG-website www.nhg.org

Info over het congres in mei 2010

zie http://contraception-esc.com

k l i n i s C h e g e n e t i C A

Het Hennekam-syndroom heeft een speciale plaats in de annalen van het Academisch Medisch Centrum. In 1989 beschreef AMC-hoogleraar Raoul Hennekam de aandoening voor het eerst en prompt droeg het syn-droom zijn naam. Ondertussen is Hennekam groten-deels verhuisd naar het Institute of Child Health in Londen, maar via een deelaanstelling is hij nog steeds nauw betrokken bij het onderzoek waarvoor hij destijds de aanzet gaf. In het oorspronkelijke artikel beschrijft Hennekam vooral de symptomen. Die variëren van ernstige vochtophopingen die vooral de ledematen aandoen, tot typische gezichtskenmerken als ver uit elkaar staande ogen, extra huidplooitjes rond de ogen en een platte neus. Nederlandse patiënten lijken daardoor wel van Oosterse afkomst. Bovendien hebben ze vaak een men-tale ontwikkelingsachterstand. Patiënten hebben over het algemeen - uitzonderingen daargelaten - zeer veel

Tien jaar. Zo lang heeft het geduurd voordat AMC-

onder zoekers er achter kwamen welk gen betrokken

is bij het Hennekam-syndroom, een aandoening

waarbij lekkende lymfevaten zorgen voor grote

vochtophopingen in het lichaam. Het gen blijkt

een essentiële rol te spelen in de aanmaak van

het lymfestelsel, een proces dat nog verrassend

onbegrepen is. Het leverde de afdeling klinische

genetica een mooie publicatie op in nature genetics.

zebravis werpt licht op Amc-syndroom



last van het syndroom, dat zich vooralsnog moeilijk laat behandelen.‘De ziekte is uiterst zeldzaam, er zijn wereldwijd maar zo’n zestig gevallen bekend’, vertelt Marcel Mannens, universitair hoofddocent op de afdeling Klinische Genetica en naast hoofdauteur Mariëlle Alders (post-doc) mede-auteur van het Nature Genetics-artikel. ‘De aandoening is niet gemakkelijk te diagnosticeren, dus het daadwerkelijke cijfer zal iets hoger liggen.’ Het kleine aantal is gelijk een van de belangrijkste redenen waarom het onderzoek zo moeizaam verliep. ‘Met zo weinig patiënten is het erg moeilijk om een goede gene-tische analyse te doen’, legt hij uit. ‘In Nederland vonden we echter drie personen met het Hennekam-syndroom die uit hetzelfde kleine vissers-dorp kwamen. Door stamboomonderzoek kwamen we erachter dat ze een verre bloedband deelden’, vertelt Mannens. ‘Dit bood perspectief voor genetische ana-lyse. Immers: het valt te verwachten dat bij deze patiën-ten eenzelfde mutatie de afwijking veroorzaakt.’

MArkErs

Alders en Hennekam begonnen daarom aan een gene-tisch markeronderzoek. Markers zijn stukken genoom die tussen mensen kunnen variëren. Ieder persoon heeft daardoor zijn eigen markerprofiel. Bij de drie gerelateerde patiënten zochten de onderzoekers naar een serie markers die identiek waren en die bovendien dicht bij elkaar liggen. ‘Het is onwaarschijnlijk om per toeval bij drie verschillende, ver verwante personen een grote reeks identieke aangrenzende markers te vinden. Zo’n stuk DNA rond die markers moet dan bijna wel betrokken zijn bij de aandoening’, legt Mannens de techniek uit. Na stug volhouden vonden de onderzoekers uiteinde-lijk een stuk genoom waarin hoogstwaarschijnlijk de oorzaak van het Hennekam-syndroom ligt. ‘Het was aanvankelijk echter nog een behoorlijk groot deel’, vertelt Mannens. ‘Het bevatte 29 genen, en er zat niet meteen een gen tussen dat direct een kandidaat was om het syndroom te verklaren.’ Door een aantal patiënten uit andere landen te onderzoeken, kon het stuk genoom sterk verkleind worden, met nog maar vier genen erin.Precies of dat moment kwam er onverwachts hulp van het Hubrecht laboratorium in Utrecht. De groep van Stefan Schulte-Merker publiceerde een artikel waarin zebravissen met het ‘full-of-fluid’ (fof) fenotype worden beschreven. De buik van die proefdieren zat helemaal vol met vloeistof. Mannens: ‘Dat leek verdacht veel op een symptoom van het Hennekam-syndroom.’ De Utrechtse onderzoekers ontdekten dat in die fof-zebra-vissen het ccbe1-gen was uitgeschakeld. En laat nu de

menselijke variant van dat gen precies op het eerder gevonden stuk DNA van Alders liggen. ‘We bepaalden vervolgens de DNA-volgorde van dat gen bij drie patiënten, en het bleek inderdaad dat daarin een mutatie had plaatsgevonden’, vertelt Mannens enthou-siast. ‘We gingen toen bij anderen met het Hennekam-syndroom kijken, en zagen dat een kwart van hen ook mutaties had in het ccbe1-gen, zij het op een andere plaats.’Om meer inzicht te krijgen in de rol van het ccbe1-gen, introduceerden de Amsterdamse en Utrechtse weten-schappers vervolgens indirect dezelfde fouten in het zebravisgen als die in de genen van de patiënten waren gevonden. En wat bleek? Bij deze dieren ontbraken alle lymfevaten: de aanmaak was volledig ontregeld.

gIDs

Wat exact de rol is van ccbe1 is nog niet helemaal duide-lijk. Verrassend genoeg bleek het gen in de lymfevaten niet aan te staan. Waarschijnlijk ligt zijn rol dus eerder in het proces van lymfestelselvorming. ‘We denken nu dat het ccbe1-eiwit een soort gids is, die helemaal in het begin tijdens de aanleg van het embryo aangeeft waar het lymfevat moet komen.’ Een verstoorde functie van ccbe1 heeft niet alleen ver-regaande consequenties voor patiënten met het Henne-kam-syndroom. Het eiwit lijkt ook een rol te spelen bij de verhoogde kans op lymfoedeem - een ophoping van lymfevocht in het lichaam - bij vrouwen met borstkan-ker. Recent Amerikaans onderzoek heeft aangetoond dat de regulatie van het ccbe1-gen niet optimaal is bij borstkankerpatiënten. ‘Het is nog niet helemaal duide-lijk, maar het zou goed kunnen dat er een correlatie is tussen deze twee zaken,’ stelt Mannens. Volgens Mannens geven deze resultaten weer eens duidelijk aan waarom onderzoek naar zeldzame ziektes zo belangrijk is. ‘Over de vorming van het lymfestelstel is bar weinig bekend, tot dusver waren er slechts drie genen gevonden die erbij betrokken zijn’, weet Man-nens. ‘Zonder onderzoek naar een zeldzame aandoe-ning als het Hennekam-syndroom hadden we de rol van ccbe1 in de mens nog lang niet onderkend.’En wie weet komen er binnenkort wel meer genen bij. ‘Sommige Hennekam-patiënten hadden een volledig intact ccbe1-gen; daar spelen dus mutaties in andere genen een rol. We zijn daarom op zoek naar eiwitten die een interactie hebben met ccbe1. Als daar fouten in zitten, heeft dat hoogstwaarschijnlijk hetzelfde effect.’ De AMC’ers hebben al enkele kandidaten op het oog. Ze hopen dan ook binnenkort nog meer inzicht te krijgen in de genetica achter het ontstaan van het lymfestelsel. Hidde boersma

Patiënt met het Hennekam-

syndroom.

FoTo: amC

links: Zebravissenonderzoek in het

Hubrecht laboratorium.

FoTo: BerT VerHoeFF/Hollandse HoogTe


v A C C i n t e g e n t u b e r C u l o s e

‘Tegen bacteriën die in je cellen gaan zitten, kunnen we door de bank genomen slechter vaccineren dan tegen bacteriën die dat trucje niet beheersen. Vooral tegen de tuberculosebacterie lukt dat erg slecht’, vertelt Adri-aan Bins in het Almeerse Flevoziekenhuis, waar hij stage loopt voor zijn opleiding tot internist. De Bacillus Calmette-Guérin (BCG)-prik werd in 1921 ontwikkeld door de Franse bacterioloog Albert Calmette en diens collega, de dierenarts Camille Guérin. Zij gebruikten daarvoor een verzwakt broertje van de tuberkelbacil, die bij runderen tuberculose veroorzaakt.Inenting hiermee biedt kleine kinderen in lichte mate bescherming en ouderen vrijwel niet. En dat terwijl tuberculose een groot probleem vormt, vooral in ont-wikkelingslanden. Patiënten moeten langdurig met ver-schillende soorten antibiotica behandeld worden, en dat is lastig in de Derde Wereld. Bovendien is er een reëel gevaar dat de bacterie resistent wordt tegen de medicij-nen omdat mensen hun kuur vaak niet afmaken. Het zou dus veel beter zijn als je de ziekte kunt voor-kómen. Maar dat is nog niet zo gemakkelijk. Vaccins hebben zo weinig succes tegen tuberculose omdat ze

fop de verkennersEr is grote behoefte aan een beter vaccin tegen tuberculose

omdat de huidige bCg-prik onvoldoende bescherming biedt.

Moleculair bioloog Adriaan bins wil met de allernieuwste

technieken een DnA-vaccin ontwikkelen, en kreeg een

veni-subsidie van nWO voor het opzetten van een eigen

onderzoekslijn.


FoTo: Xander remkes

Irene van Elzakker

niet in staat zijn om het afweersysteem in de allerhoog-ste staat van paraatheid te brengen. ‘Bij veel virussen kun je volstaan met het opwekken van antilichamen’, legt Bins uit. ‘Maar bij de tuberculosebacterie moet het immuunsysteem alles uit de kast halen: je hebt cel-lulaire afweer nodig, wat betekent dat je T-cellen moet activeren. Dat is al tien jaar een grote uitdaging in het vaccinonderzoek.’Er wordt inmiddels volop geëxperimenteerd met metho-den om T-cellen op te wekken. Zo is er veel aandacht voor het oude pokkenvaccin, dat hiertoe wel in staat is. Verschillende onderzoeksgroepen proberen dat vaccin zodanig aan te passen, dat het ingezet kan worden tegen ziekten als malaria en kanker, maar ook tegen tuberculose. Bins: ‘Deze aanpak heeft echter zijn nade-len. Daarom heb ik mijn zinnen gezet op een DNA-vaccin. Daarin stop je genen van de bacterie die coderen voor eiwitten die een goede afweerreactie uitlokken. In muizen en apen is aangetoond dat het veel beter is om op deze manier T-cellen op te wekken. Waarom dat zo goed gaat, begrijpen we echter nog niet helemaal.’

TATOEAgEAPPArA AT

Een DNA-vaccin heeft nog meer voordelen. Het is goed in Afrika te gebruiken omdat het niet koud bewaard hoeft te worden, zoals bij een levende, verzwakte ziek-teverwekker wel het geval is. Bovendien is het gemak-kelijk toe te dienen. Het moet in de huid gespoten worden, en dat zou heel eenvoudig kunnen met behulp van een eerdere vinding die Bins deed: een tatoeageap-paraat. Deze methode ontwikkelde hij vijf jaar geleden in het NKI/Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis. In plaats van één injectienaald ponsen meerdere naald-jes in luttele seconden zo’n twintigduizend gaatjes in de huid. Het vaccineren in de huid leidt heel snel tot een cellulaire afweerreactie. Veel sneller dan wan-neer je in de spier prikt. Reden hiervoor is dat de huid een natuurlijke barrièrefunctie heeft en daardoor veel afweercellen bevat. De manier van toedienen is er dus al, nu nog een goed DNA-vaccin ontwerpen. Daarvoor is basaal onderzoek nodig. Bins doet dat samen met researchers van het het AMC (prof. Tom van der Poll), het LUMC (prof. Tom Ottenhoff) en het NKI (dr. Ton Schumacher). ‘De truc is om een paar eiwitten te laten zien die zo gevaarlijk lijken dat het afweersysteem het onthoudt. Zodat het bij een bezoek van de echte bacterie snel kan reageren. Als de eiwitten onschuldig lijken, krijg je geen goed effect. Dan denken de T-cellen bij de tuberkelbacil: “Die kunnen we met rust laten, want die doet toch niks”.Je moet het bont maken voordat het lichaam de T-cellen uit de kast haalt; dat gebeurt pas als het gelooft dat het écht ernst is. Want de T-cellen zijn grof geschut, die zorgen vaak ook voor collateral damage tijdens het gevecht tegen de vreemde indringer.

‘We moeten het immuunsysteem dus een rad voor ogen draaien’, legt Bins uit. Maar dan heb je informatie nodig over het tot stand komen van cellulaire afweer. ‘Vergelijk het lichaam met een land en de afweer met het leger van dat land. Wat wij willen doen, is via zo’n vaccin flarden van de vijand in het land gooien: een arm, een bajonet en daartussen een stuk uniform. We hopen dat verkenners – de antigeen-presenterende cellen (APC’s) – dat uniform oppakken, ermee naar de kazerne (de lymfeklier) gaan en het presenteren aan de officieren, de T-cellen. Zodat die officieren de soldaten vertellen hoe de vijand eruit ziet, en dat ze op hem mogen schieten zodra ze hem tegenkomen.’‘Mijn onderzoek draait om de vraag: hoe maken die ver-kenners de officieren paraat, zodat het leger de vijand te lijf gaat? De laatste jaren is steeds duidelijker geworden dat de verkenner die het uniform vindt, ontzettend belangrijk is. Hoe betreedt hij de kazerne? Komt ie naar binnen stormen, moord en brand schreeuwend, of wandelt hij nonchalant door de deur, en zegt hij: “O ja, en dit heb ik toevallig ook nog gevonden”?’

bLOEDbAD

‘Het liefst willen we een vaccin dat ervoor zorgt dat hij binnenstormt. Daarvoor zou je in het land een bloed-bad kunnen aanrichten en er een uniformpje tussen gooien, maar een bloedbad is niet wenselijk. We willen dat hij alleen dat uniform vindt, en dan toch in paniek die kazerne inrent. Dus zullen we de verkenner voor de gek moeten houden.’Met behulp van een soort super-fluorescentiemicros-coop – 2-photon intervital imaging – die twee millime-ter diep in weefsels kan kijken, gaat Bins het gedrag van de verkenner uitvoerig bestuderen. Dat doet hij bij muizen, want in een petrischaaltje zou dat nooit lukken, vertelt hij. ‘Dan raken de antigeen-presente-rende cellen de weg kwijt. Het is sowieso moeilijk om ze voor dat soort doeleinden te kweken.’Dankzij de supermicroscoop kan de onderzoeker van alles over de verkenner te weten komen: in welke broek-zak hij het gevonden uniform stopt, of hij rennend naar de kazerne gaat, of hij de officier eerst een hand geeft, enzovoort. Vervolgens zal Bins gaan proberen om paniek te zaaien bij de verkenners om te zien hoe de hoofdrolspelers zich gedragen.Voordat daar een nieuw, bruikbaar DNA-vaccin uit komt, zullen er al gauw een jaar of tien voorbij zijn. Maar als het dan zo ver is, zal een goede inenting waarschijnlijk de nodige bijwerkingen hebben. ‘Je krijgt er vast wat koorts van of een grieperig gevoel. Dat komt omdat verkenners die in paniek zijn - ook al zijn ze voor de gek gehouden - altijd stofjes maken die koorts opwekken. Maar dat is altijd nog veel beter dan tuber-culose krijgen.’


f A s C i n A t i e s

Toen ik voor het eerst kennismaakte met de wedstrijd-sport was ik een jaar of twaalf. Elke zaterdagmiddag speelde ik met mijn team een volleybalwedstrijd in de Haagse competitie voor junioren. Het moet tevens het laatste jaar geweest zijn waarin ik op zondagoch-tend gewillig meeging naar de kerk, waar mijn vader preekte. Niet uit balorigheid of protest, maar louter door de dominantie van de herinnering speelde ik tijdens de kerkdienst de wedstrijd van de dag tevoren in gedachten geheel over. Mijn vader en ik waren meestal tegelijker-tijd met onze geestelijke werkzaamheden klaar. Juist op het moment waarop hij ter afsluiting van de dienst de zegen uitsprak, sloeg ik de laatste bal onhoudbaar binnen. Daarna wandelden wij weer gezamenlijk naar huis. Het kan zijn dat ik door mijn zondagse herbeleving van mijn zaterdagse prestatie ontvankelijk geworden ben voor de suggestie dat sport een minder profaan karakter heeft dan men op grond van de inspanning zou aan-nemen. Sport is bijzonder en misschien wel van hoger orde, zegt men wel. Sport is niet zomaar een methode om je te ontspannen of je vrije tijd te benutten. Het is altijd meer dan een manier om fit te blijven. Er wordt

in de sport een gedachte tot uitdrukking gebracht, al bestaat er verschil van mening over de vraag welke gedachte dat is. Genoemd worden vaderlandsliefde, zuiverheid, belangeloosheid, rivaliteit, superioriteit, toewijding, kameraadschap. Er heersen mystieke krachten in de sport. In de sport wordt een mens boven zichzelf uitgetild. Naast het Huis van Oranje heerst Koning Voetbal. Een wielrenner die kampioen wordt, is een ridder van de weg. Vergelijk sport met toerisme en je ziet meteen welk van de twee allure heeft, hoewel beide in gelijke mate gerekend worden tot het domein van de recreatie. Alle trainers beschikken over een filosofie, al laten zij daarin niet gemakkelijk het achterste van hun tong zien. Dat wordt toch nooit van reisleiders gezegd. Een trainer krijgt na afloop geen fooi van zijn spelers, een reisleider toont een zekere geoefendheid in het achteloos ophouden van zijn hand aan het einde van een rondleiding. Daarin openbaart zich een standsverschil.

AMbIvALEnTE gEvOELEns

In de meeste landen valt sport onder het ministerie van Cultuur, in sommige landen zelfs onder het ministerie

In een reeks van vijftien autobiografische essays kijkt jaap van

Heerden terug op de kwesties die hem de afgelopen decennia hebben

beziggehouden. bij eerste inventarisatie waren het eerder spontane

en aangename fascinaties, te vergelijken met verliefdheden, dan

beroepsmatige verplichtingen. Maar waar dienden ze toe en wat heeft het

opgeleverd? Door welke toevalligheden werd de voorkeur bepaald en is

er een lijn te ontdekken in wat zich voordoet als een grillige verzameling

obsessies? Aflevering acht: sportverbazing.

denkend aan de slag bij beverwijk


Foto: olaf kraak/anPvan Godsdienstzaken. Sport is onmiskenbaar een maat-schappelijke institutie waar men zeer aan hecht. Toch roept sport ambivalente gevoelens op; op vele punten is het oordeel erover belast met dubbelzinnigheden. Zelf heb ik vrijwel uitsluitend prettige herinneringen aan de sportbeoefening. Een enkele nederlaag staat in mijn geheugen gegrift als onnodig indien wij ons een beetje anders op de wedstrijd hadden ingesteld. Maar dat is niet meer dan een gemoedelijke reconstructie van de menselijke ijdelheid. Afgaande op wat de media berichten, is echter duidelijk dat de waardering, onder-steuning en beoefening van sport in steeds heftiger mate inzet geworden zijn van tegenstrijdige gevoelens. De sport neemt in dat opzicht een unieke plaats in. Ter-wijl elke politicus zich haast ongenuanceerde uitingen van nationalisme en chauvinisme te temperen, worden die uitingen in de sport niet alleen getolereerd, maar ook krachtig aangemoedigd. Hetgeen er misschien op wijst dat wij deze gevoelens in ons leven niet kunnen ontberen, ook al leiden zij periodiek tot gêne. Niemand kan geheel zonder een beetje identificatie met een groter geheel, een club, een gemeenschap, een land. Maar daarin hoef je je niet vast te bijten. Je zou daarin

grillig en beweeglijk kunnen zijn en er soms ook hele-maal geen zin in hoeven te hebben. Verbeten supporters vormen een hoofdstuk apart. In hun enthousiasme lijkt alles gepermitteerd. De autoriteiten moeten speciaal voor hen allerlei strin-gente maatregelen nemen en ook die voorzorg zijn wij gewoon gaan vinden. Het is gangbaar geworden dat de harde kern de burgemeesterswoning belegert als een onontbeerlijke subsidie ter aanvulling van de spelers-salarissen uitblijft. Ook daarin is de sportbeoefening uniek. Geen andere culturele manifestatie roept deze reacties op. Er hoeft geen extra spoorwegpolitie ingezet te worden in de treinen naar Rotterdam, als daar Poetry International plaatsvindt. Muziekcritici roepen ons niet op om als één man achter het Concertgebouw te staan. Natuurlijk zouden wij in onze nationale trots gesterkt worden als een Nederlandse schrijver of geleerde de Nobelprijs krijgt, maar er breken geen rellen uit als Mulisch hem ook dit jaar misloopt.

gETIEr En gEvLOEk

In dat opzicht is de sport binnen onze cultuur geïso-leerd geraakt. Het dubbelzinnige zit hierin, dat wij


f A s C i n A t i e s

ze in principe worden gebruikt. Maar daarin is de toe-komst onzeker want aan de lijst van verboden middelen worden steeds nieuwe stimulantia toegevoegd, zodat ook retrospectief een erkende en geleverde topprestatie kan worden gedevalueerd als oneigenlijk. De winnaar van de Tour de France in 1988, Pedro Delgado, is daar-van een voorbeeld. Hij had middelen gebruikt die pas later werden verboden. De zege is hem natuurlijk nooit afgepakt, maar zijn reputatie is toch beschadigd. Je kunt zeggen dat het gebruik van bepaalde middelen in de sport verboden is omdat die middelen evident de gezondheid bedreigen, maar dan moet men besef-fen dat veel van die middelen in het gewone leven niet verboden zijn, al wordt een zekere terughoudendheid aanbevolen, en dat er bovendien middelen op de ver-bodslijst staan die wel effectief zijn maar niet schade-lijk. Op dit punt is de argumentatie dus niet sluitend.Gebruikt een sporter toch één van die verboden mid-delen, dan maakt hij zich schuldig aan een misdrijf en kan door de politie worden opgepakt. Vooral de Franse justitie laat op dit punt graag van zich horen. Boven-dien wordt die sporter gediskwalificeerd en voor een paar jaar uitgesloten. Om te achterhalen of een sporter zich niet aan verboden middelen vergrijpt, moet hij permanent op sporen getest worden, zich altijd voor onverwachte controles waar ook ter wereld beschikbaar houden en bereid zijn urine of een bloedmonster af te staan. Dat is een dwingend voorschrift.

TE gOrTIg

Dat geldt zoals onlangs bekend werd ook voor een meisje van dertien dat aan schaatswedstrijden deel-neemt. Vierentwintig uur per dag moet bekend zijn waar zij zich bevindt, om haar eventueel geheel onaangekondigd te kunnen testen op het gebruik van middelen. Anders wordt zij van deelname uitgesloten. Haar vader vindt dat te gortig. Zo is er geen aardigheid meer aan. Die controles leiden tot mensonterende situaties. Atle-ten proberen urinemonsters te vervalsen, het gebruik van middelen te maskeren door weer andere middelen erbij te slikken, contra-expertises af te dwingen of in het openbaar schuld te bekennen. De gedachte achter het verbod is, naast de gezondheid, de instandhouding van de zuiverheid, van de eerlijke wedstrijdmentaliteit. Het is onsportief om met oneigenlijke middelen de sterkste te zijn. Maar daarin openbaart zich onmid-dellijk een willekeur. Het is voor een zwemmer niet verboden zich langs anale weg te laten volpompen met

sport gemakkelijk en terecht erkennen als een onver-vreemdbaar onderdeel van de beschaving, maar tegelijk beseffen dat veel aanhangers van sportevenementen het als hun recht beschouwen zich periodiek van elke beschaving te ontdoen. Niemand kijkt daar meer van op, want het hoort erbij. Het is zelfs een deel van de opvoeding geworden. Al bij de wedstrijden van de pupillen is het getier en gevloek van de elftalleider een gerespecteerde vorm van engagement. En als die elftalleider niet vloekt en tiert, kan hij van een van de aanwezige ouders een pak slaag verwachten. Zo terug-houdend ga je niet met kinderen om. Je moet ze een wedstrijdmentaliteit bijbrengen door het goede voor-beeld te geven en dat is: onvoorwaardelijk kankeren in de verwachting dat zij dat overnemen. De geschiedenis leert dat clubliefde de dekmantel is geworden voor een onbekommerd potje vechten tussen supporters, die daarvoor via internet een geschikte locatie afspreken, bij voorkeur slecht bereikbaar voor de mobiele eenheid. Denk aan de slag bij Beverwijk op 23 maart 1993, tussen aanhangers van Feyenoord en Ajax. Het is voor een buitenstaander onmogelijk zich met één van beide partijen te identificeren, omdat hun onder-linge verstandhouding altijd hechter is en misschien het beste tot uitdrukking komt in het adagium ‘Laat ons toch’. En toch vinden wij clubliefde een groot goed. Maar ook dat is dubbelzinnig. Ik durf er wat onder te verwedden dat menig voetballer in de eredivisie wel op de loon-lijst staat van zijn club, maar niet op de ledenlijst. Hij betaalt geen contributie om mee te mogen doen. Hij wordt ingehuurd. Daar moet dus geld bij.

vErLAngEn nA Ar ZuIvErHEID

Er zijn meer verbazingwekkende aspecten aan de huidige sportbeoefening. Eén daarvan is het hardnek-kige verlangen naar zuiverheid, wat dat ook moge zijn. Een sportheld moet zijn zoals hij van nature is. Ik heb mij daar vaak over verbaasd. Enerzijds omdat de sport in deze eis uniek is: geen andere tak van cultuur houdt zich met deze vraag naar natuurlijke zuiverheid bezig. Anderzijds omdat de eis tot natuurlijkheid vragen oproept naar het blijvende karakter van iemands aard. En dan is er natuurlijk ook nog de overkoepelende vraag waarom wij allen met deze eis instemmen. Waar duidt dat op?Ik doel natuurlijk op de bestrijding van doping, het gebruik van verboden middelen die de sportprestatie verhogen. Als de middelen niet verboden zijn, mogen


gen te bewaken als buitenlandse geleerden op tournee komen. Waarom dus zo streng tegen de sport? Waarom die arme wielrenners arresteren als zij Frankrijk binnen rijden? Waarom hardlopers na jaren nog hun medaille afnemen, terwijl iedere intellectueel een spierversterker mag gebruiken als hij zijn manuscript overtikt? Het meest bevredigende antwoord op deze vraag is toch dat in de sport fysieke prestaties worden geleverd terwijl daar eigenlijk geen noodzaak meer toe is. Het is een restant uit een primitief stadium. Daarop projecteren wij onze hoge morele eisen, om van die eisen minder hinder te hebben bij onze andere besognes. De streng-heid voor het lichaam schept vrijheid voor de geest.

lucht omdat hij dan beter in het water ligt, al kan hij daar beter geen ruchtbaarheid aan geven.In een competitie is het heel moeilijk om iedereen een gelijke uitgangspositie te garanderen, want mensen ver-schillen al van nature. De fysieke conditie zal altijd per deelnemer variëren. De beginsituatie kan nooit identiek zijn. En als iedereen slikt, blijft de uitgangspositie zoals die was. Waarom weegt dit in de sport zo zwaar, terwijl wij er bij de beoordeling van andere culturele prestaties geen punt van maken dat onze favoriet drogerende middelen heeft gebruikt? Sartre slikte amfetamine en kreeg de Nobelprijs voor Literatuur. Dat hij die weigerde, had niets met zijn drugsgebruik te maken. Talrijke kunste-naars gebruiken bewustzijnsverruimende middelen en worden zeer gewaardeerd. Niemand brengt dat gebruik in mindering op hun artistieke prestatie. Geen muziek-criticus maakt er een punt van als solisten bètablokkers hebben geslikt om niet te falen. Gerard Reve dronk als een grenadier. Zijn poëzie en proza hebben de laco-nieke onthechtheid die kenmerkend is voor een kater. Niemand wees daarop toen hij de P. C. Hooft-prijs kreeg. Was dat wel eerlijk tegenover al die schrijvers die geheelonthouder zijn of proberen te blijven?Sommige schrijvers worden juist geëerd omdat zij zo mooi en verhelderend kunnen schrijven over hun verslaving. Simon Vestdijk prijst in zijn studie ‘De zieke mens in de romanliteratuur’ de Engelse auteur De Quincey voor zijn meesterlijke verslag van zijn opium-gebruik. Dankzij dat verslag weten wij hoe het is om verslaafd te zijn.

sTuk In Hun krA Ag

Het verschil in waardering van verboden middelen in de verschillende takken van cultuur kan niet gelegen zijn in het feit dat uitsluitend in de sport mensen zich meten op dezelfde prestatie, want dat doen uitvoerende kunstenaars ook. Ik heb er wel eens op gewezen dat eertijds sollicitanten naar een baantje als universitair docent allemaal een proefcollege moesten geven. Wie garandeert mij dat de uitverkorenen geen kalmerende middelen hadden geslikt? Het is bekend dat studenten zich aan de vooravond van een tentamen soms een stuk in hun kraag drinken om een verontschuldiging achter de hand te hebben wan-neer zij gezakt blijken. Je kunt dus ook een intellectueel voordeel halen uit een moedwillig geïnduceerde fysieke handicap. En niemand die dit mensonterend vindt, of de cultuur onwaardig, of er voor pleit de grensovergan-

Jaap van Heerden.

illusTraTie: siegFried WoldHek


h 1 n 1 i n d e M e d i A

Je zou kunnen zeggen dat het publiek zich door de media op sleeptouw heeft laten nemen. Maar wat moet je als publiek? Bovendien: het waren de deskundigen die als eersten groot alarm afgaven. ‘In april is het beeld al heel sterk neergezet’, zegt mediasocioloog Peter Vasterman, verbonden aan de afdeling Mediastudies van de Universiteit van Amsterdam. ‘Het RIVM voor-zag duizenden doden, talloze zieken en een ongekende maatschappelijke ontwrichting. Dat beeld hebben de media naar buiten gebracht en vanaf dat moment was de Mexicaanse griep een Groot Onderwerp. Alles wat ermee in verband te brengen was, werd nieuws. De eerste dode, de tweede, de vraag of de Vierdaagse wel door kon gaan. Als mediaconsument kon je alleen maar concluderen: dit is werkelijk ernstig.’ Maar gedurende de daaropvolgende maanden werd het dreigingsbeeld geleidelijk afgezwakt. Half september gaven de media zelfs blijk van onversneden scepsis: waar bleef de voorzegde rampspoed? ‘De kwestie-Oster-haus paste naadloos in het nieuwe plaatje’, constateert Vasterman. ‘De beeldvorming was “die Osterhaus had gewoon belangen in de vaccinindustrie, logisch dat hij de boel heeft overdreven”. Maar nauwelijks twee weken later, na het overlijden van die veertienjarige griep-patiënte, zag je de stemming opnieuw omslaan. Ook gezonde mensen konden dus aan de Mexicaanse griep doodgaan.’ Waar bleef Klink met zijn vaccin? Daar kwam hij eind oktober mee, keurig volgens planning. Maar met de vaccinatiegolf verspreidden zich, tot lichte verbijstering van de gezondheidsautoriteiten, ook de geruchten en

angstverhalen over inentingsrisico’s. Die verbijstering was deels wel te begrijpen. Nog geen vijftien jaar gele-den zou iedere Nederlander een door ‘s lands overheid aanbevolen vaccinatie dankbaar hebben aanvaard, een enkele zwartkous op de Bible Belt daargelaten. Wat is er sindsdien in ons volk gevaren?

kWADE gEnIus

Voor minister Klink lijkt er weinig twijfel te bestaan over de kwade genius. Internet natuurlijk, de vrijplaats voor medicus en leek, voor geleerde en waangeleerde. Correct, maar niet het hele verhaal, meent Vasterman. Want daarachter ligt het toegenomen wantrouwen tegenover gezag en autoriteit, het wantrouwen waardoor we ons sowieso niets meer laten opleggen. Vasterman: ‘De laatste jaren zie je vooral het gezag van de professio-nal afbrokkelen. Professionals staan met hun rug naar de samenleving, is het algemene beeld. Ze zeggen wel in ons belang te handelen, maar zij maken uit wat de dienstverlening inhoudt. Dat maakte de Gezondheids-raad en griepdeskundigen als Osterhaus bij voorbaat verdacht.’ Bovendien lag de hoogst ongelukkige HPV-vaccinatiecampagne tegen baarmoederhalskanker nog vers in het geheugen. Het falen daarvan is volgens Vasterman moeilijk los te zien van de verdeeldheid die onder deskundigen heerste over het nut van zo’n vaccin. ‘Daarmee werd het publiek nog eens met de neus gedrukt op de voorlopigheid van wetenschappelijke beweringen. Voor sommige mensen is dat onzeker-heidselement onverteerbaar, die constateren monter dat wetenschappers dús niet te vertrouwen zijn.’Internet was een belangrijke aanjager van de onrust, zeker. De websites vol quasiwetenschappelijke hor-rorverhalen, de fora waarop jan en alleman zijn opinie ventileert, Twitter dat razendsnel onrust kan stoken… Vasterman: ‘Ook als weldenkend surfer zit je voor je het weet midden in de tendentieuze suggesties. Wie op Google vaccinatie en Mexicaanse griep intypt, stuit al op de eerste de beste zoekpagina op dubieuze resulta-ten. Sommige sites maken een niet onredelijke indruk, die van de Nederlandse Vereniging voor Kritisch Prik-ken bijvoorbeeld, maar dat heeft dan toch weer links naar pagina’s vol verdachtmakingen. De moeilijkheid blijft: uiterlijk verschillen veel van die flauwekulsites niet van sites die proberen objectieve voorlichting te geven. Ze maken een wetenschappelijke indruk, je moet al behoorlijk in de materie zitten om de informa-tie op zijn waarde te kunnen schatten.’Het ministeriële advies om ook kinderen tussen de

Prikken in gezagDe onrust rond de griepvaccinatie leek de overheid

nogal te overrompelen. Allemaal de schuld van internet,

oordeelde minister Ab klink (vWs) nog voordat de

stofwolken waren neergedwarreld. Maar volgens

mediasocioloog Peter vasterman is dat slechts de helft

van het verhaal. De andere helft wordt gevormd door

chronisch wantrouwen, gebrekkige tv-journalistiek

en het groeiende onvermogen om deugdelijke en

ondeugdelijke informatie te onderscheiden.


vier maanden en zes jaar te vaccineren, half november, voerde de onrust tot een hoogtepunt. Niet in de laatste plaats doordat rabiate anticlubs in menige krant en tv-uitzending aan het woord werden gelaten, vaak met een minimum aan contextuele informatie. Typerend was de prominente aanwezigheid van Anneke Bleeker, boegbeeld van de Verontruste Moeders, die zich in haar anti-vaccinatiecampagne laat bijstaan door ‘medisch onderzoeksjournaliste’ Désiree Rövers. Mevrouw Rövers’ argwaan tegen vaccinatie is gegrond in de over-tuiging van een wereldwijde medische samenzwering, ingegeven door het perfide Jodendom. Niet direct een aanbeveling, zo’n compagnon, maar zeker op tv kreeg Bleeker zo weinig contouren dat bijna niemand daar wakker van kon liggen.

fEITEnvErIfICATIE

Hoor en wederhoor? Daar had het allemaal weinig mee te maken. ‘Als je niet heel duidelijk maakt welke achtergrond een opponent heeft en welke status, kan geen kijker er iets mee’, oordeelt Vasterman. ‘Is zo’n mevrouw qua deskundigheid wel gelijkwaardig aan de tegenpartij? En als het om professionals gaat: in welke verhouding staan ze dan tot de main stream? Voor tv-makers is het een heel verleidelijk format: we slepen er even iemand bij met een andere opvatting, en klaar is Kees. Maar het principe van hoor en wederhoor moet in dienst staan van feitenverificatie, met het domweg tegenover elkaar stellen van twee meningen ben je er niet.’ De ontwarring van zin en onzin wordt door de tijdgeest niet echt bevorderd, dat is een extra complicatie. Vooral onder jongeren heeft het postmodernistische relati-visme flink toegeslagen. Dat er hiërarchieën bestaan van meer en minder vaststaande kennis, geldt volgens Vasterman al bijna als een verwerpelijke opvatting. ‘Voor elk verhaal is een ander verhaal te vinden, hoor ik van mijn studenten. Op basis van zijn persoonlijke belangen construeert iedereen zijn eigen waarheid. Maar daarmee is de kous natuurlijk niet af: sommige beweringen over de werkelijkheid zijn wel degelijk objectief betrouwbaarder dan andere. In het dagelijks leven gaan diezelfde studenten daar ook voetstoots van uit, een heel merkwaardige ambivalentie.’Werk aan de winkel voor de middelbare scholen, of liever nog voor het basisonderwijs. Het vereiste onder-scheidingsvermogen kan de jeugd immers niet vroeg genoeg worden bijgebracht. Tezelfdertijd zal de over-heid zich moeten bezinnen op haar strategie voor

toekomstige campagnes. Vasterman: ‘Bij die HPV-vacci-natie - daar had de minister lering uit kunnen trekken - werden de opvattingen in de doelgroep gestuurd door digitale discussieplatforms en meidenchatsites zoals NuJij, Hyves en Girlzforum. Het is dus zaak niet alleen een goede overheidswebsite paraat te hebben, maar ook actief op die platforms aanwezig te zijn.’ Dat gaat tijd en menskracht kosten. Maar Vasterman ziet geen alternatief. ‘De oude media bereiken slechts een beperkt aantal doelgroepen, en de tijd dat over-heidsadviezen blindelings werden opgevolgd, ligt definitief achter ons. Het vertrouwen zal zich wel weer enigszins settelen, denk ik, maar zoals vroeger wordt het niet meer.’ En al te rouwig hoeven we daar ook weer niet om te zijn. simon knepper

mediasocioloog Peter Vasterman.

FoTo: merliJn doomernik/Hollandse

HoogTe



waarschijnlijk geen rol. Wel zijn endotheelcellen - via

de productie van groeifactor CTGF - betrokken bij de

verdikking van de LB. Remming van de versuikering

van de LB met medicijnen kan dit wellicht voorkomen.

Tijd: 12.00 uur

21symPOsium10e EKZ Wetenschapssymposium over ‘Maatschappij

als medicijn. De rol van de kindergeneeskunde in de

preventie van welvaartsziekten’. Risicofactoren op de

kinderleeftijd, en vooral overgewicht, zijn belangrijke

voorspellers voor welvaartsziekten op oudere leeftijd.

Primaire preventie en/of het vinden van effectieve

behandelingen is daarom van groot belang. De kinder-

geneeskunde zal hierin een grote rol gaan spelen.

Plaats: Koninklijk Instituut voor de Tropen, Amster-

dam

Tijd: 9.00 – 17.30 uur

Inlichtingen: [email protected]

21symPOsiumBijeenkomst ter gelegenheid van het afscheid van

Hans Wendte, verbonden aan de afdeling Sociale

Geneeskunde van het AMC, met voordrachten over

onder andere ‘Diversiteit en Gezondheid’ en ‘Inter-

nationaal gezondheidsonderzoek’. Wendte zelf sluit

de bijeenkomst af met een laatste college over ‘De

dokter, de onderzoeker en het klootjesvolk’.


Tijd: 15.30 – 17.00 uur

Inlichtingen: secretariaat Sociale Geneeskunde,

mw. H. van Dijk – van de Kooi, 020 566 4892,

[email protected]

22PrOmOtieMarleen van Dijk: ‘Balancing clinical outcomes and

quality of life aspects in the treatment of LUTS/BHP’.

Promotores zijn prof.dr. J.J.M.C.H. de la Rosette,

hoogleraar Urologie, en prof.dr. M.C. Michel, hoog-

leraar Farmacologie. Co-promotores zijn dr.ir. H.

Wijkstra, en dr. M.P. Laguna.

Bij patiënten met plasklachten door een goedaar-

dige vergroting van de prostaat (Benigne Prostaat

Hyperplasie of BPH) kan een prostaatstent worden ge-

plaatst. Vanwege de vele complicaties werd dat nooit

een standaardbehandeling. Recentelijk zijn daarom

drie nieuwe stents ontwikkeld, die Van Dijk onder-

zocht bij patiënten met BPH. Geen daarvan blijkt

klinisch goed toepasbaar: bij twee stents verbeterden

weliswaar de klachten, maar was er sprake van migra-

tie, het verschuiven van de stent in de richting van de

blaas. De derde stent leidde slechts tot een tijdelijke

vermindering van symptomen. Uit het onderzoek van

Van Dijk komt tevens naar voren dat plasklachten een

risicofactor zijn voor seksuele disfunctie.

Tijd: 10.00 uur

22PrOmOtieLidian Lecluse: ‘Psoriasis. Implications of biologics’.

Promotor is prof.dr. J.D. Bos, hoogleraar Dermatolo-

gie. Co-promotores zijn dr. Ph.I. Spuls en dr. M.A. de

Rie.

Sinds 2004 zijn voor de behandeling van psoriasis

biologics beschikbaar, medicijnen die inwerken op

het immuunsysteem, zoals etanercept, infliximab en

adalimumab. Lecluse onderzocht de gevolgen van

de introductie van deze middelen voor psoriasis. Ze

beschrijft onder andere welke dermatologische bijwer-

kingen etanercept kan hebben en geeft een richtlijn ter

voorkoming en behandeling van infusiereacties bij het

gebruik van infliximab. Ze constateert dat sommige

patiënten antilichamen ontwikkelen tegen adalimu-

mab en dat dit kan leiden tot verlies van effect. Als

één van de biologics niet naar tevredenheid werkt,

kan het zinvol zijn over te stappen naar een tweede of

zelfs een derde middel.

Tijd: 12.00 uur

22symPOsium‘Anders maar ook apart. Autisme Spectrum Stoor-

nissen (ASS) in de levensloop’ is het thema van ‘De

Amsterdamse School’, de jaarlijkse studiedag van

de afdelingen Volwassenenpsychiatrie en Kinder- en

Jeugdpsychiatrie van het AMC en de Bascule. De spre-

kers op het symposium gaan onder andere in op het

ontwikkelingsperspectief, het neurobiologisch functio-

neren en de origine van ASS, beeldvormend onder-

zoek in de hersenen en ASS op volwassen leeftijd.


Tijd: 8.30 - 17.00 uur

Inlichtingen: de Congresorganisatie van het AMC,


26nAschOLingRefereeravond Urologie over ‘Challenges in prostate

carcinoma’.


Tijd: 19.00 – 21.00 uur

Inlichtingen: mw. M. Lanting, 020 566 6030,

[email protected]

27-29cursusTijdens de intensieve driedaagse cursus ‘Evidence-

based medicine in de klinische praktijk’ krijgen artsen,

paramedici en verpleegkundigen de belangrijkst as-

pecten bijgebracht van evidence based medicine. Aan

de orde komen het formuleren van een beantwoordba-

re klinische vraag, het zoeken van de beste literatuur,

het kritisch beoordelen daarvan, het interpreteren van

de resultaten en het toepassen in de praktijk.


Tijd: 9.00 – 17. 00 uur

15symPOsiumBijeenkomst ter gelegenheid van het afscheid van

Arno Vyth, die 35 jaar verbonden is geweest aan de

apotheek van eerst het WG en daarna het AMC. On-

derwerpen die aan de orde komen zijn onder andere:

ontwikkelingen in de nucleaire geneeskunde, stand

van zaken in het klinisch geneesmiddelenonderzoek,

opleidingen in de ziekenhuisfarmacie en algemeen

leiderschap.


Tijd: 13.30 – 16.30 uur

Inlichtingen: mw. M. Kemper 020 566 6660,

[email protected]

19ruysch LezingProf.dr. Hans Clevers, hoogleraar Moleculaire

Genetica en directeur van het Hubrecht Instituut,

verzorgt de Ruyschlezing over ‘Wnt, Lgr5 stem cells

and colon cancer’. Clevers ontdekte een marker voor

kankerstamcellen in de darm, waarmee men de rol van

stamcellen in darmkanker beter kan bestuderen. Te-

vens onderzocht hij de link tussen kanker van de dikke

darm en veranderingen in het Wnt-gen. Voorafgaand

aan de lezing zal prof. Clevers een masterclass verzor-

gen. Voor meer informatie kunt u contact opnemen

met dr. Sheila Krishnadath ([email protected]).


Tijd: 17.00 - 18.00 uur

Inlichtingen: mw. S. van Vliet 020 566 7806,

[email protected]

20PrOmOtieJohn Hughes: ‘Endothelial dysfunction in experimen-

tal models of preclinical diabetic retinopathy’. Pro-

motores zijn prof.dr. C.J.F. van Noorden, hoogleraar

Celbiologie en Histologie en prof.dr. R.O. Schlinge-

mann, hoogleraar Oculaire Angiogenese. Co-promoto-

res zijn dr. I. Klaassen en prof.dr. M.P. Mourits.

Diabetische retinopathie (DR) is een oogaandoening

die vaak voorkomt bij suikerziekte. De afwijkingen in

het netvlies die het eerst zichtbaar zijn, doen zich voor

in de bloedvaatjes, daarom wordt DR van oudsher als

een vasculaire ziekte beschouwd. Echter, voordat de

oogarts afwijkingen ziet of de patiënt klachten heeft

is al sprake van symptomen zoals vermeerdering van

endotheelcellen (de binnenbekleding van bloedvaten)

en verdikking van de lamina basalis (LB), een laag

van suikers en eiwitten die de buitenste laag van de

bloedvaten vormt. Hughes onderzocht de rol van

endotheelceldisfunctie in de ontwikkeling van DR. Hij

keek voornamelijk naar het effect op AGEs (versui-

kerde eiwitten) en twee groeifactoren: connective

tissue growth factor (CTGF) en VEGF. Bij verminderde

doorgankelijkheid van kleine bloedvaatjes speelt

verhoogde plakkerigheid van de endotheelcel (door

een verhoogde aanwezigheid van adhesie-eiwitten)



van HIV-1 bevindt. Vrolijk bestudeerde de rol van dit

stukje RNA tijdens de levenscyclus van het virus door

het te muteren. Haar onderzoek biedt een dieper

inzicht in de verschillende functies van het TAR-

element. Tevens toont Vrolijk aan dat het muteren van

een klein RNA-element de structuur van belangrijke

omliggende RNA-signalen kan aantasten.

Tijd: 14.00 uur

29PrOmOtieFrank van den Broek: ‘The role of endoscopic imaging

for an improved diagnosis of colorectal neoplasia’.

Promotor is prof.dr. P. Fockens, hoogleraar Gastroin-

testinale Endoscopie. Co-promotores zijn dr. E. Dek-

ker en dr. J.B. Reitsma.

Het proefschrift beschrijft voor- en nadelen van een

drietal relatief nieuwe beeldvormende technieken

in de dikke darm: autofluorescentie imaging (AFI),

narrow-band imaging (NBI) en probe-based confocal

laser endomicroscopy (pCLE). De nieuwe technieken

zijn toepasbaar voor opsporing van adenomen (goed-

aardige gezwellen die zich kunnen ontwikkelen tot

kanker) en premaligne darmbeschadigingen bij Colitis

Ulcerosa (chronische darmontsteking). Vooral het ge-

combineerd gebruik van AFI en NBI lijkt veelbelovend,

maar behoeft wel nader onderzoek in grotere studies.

Tijd: 10.00 uur

29 PrOmOtieAlexander Hirsch: ‘Clinical and functional outcomes

after revascularization strategies in acute coro-

nary syndromes’. Promotores zijn prof.dr. J.J. Piek,

hoogleraar Klinische Cardiologie, in het bijzonder

de interventiecardiologie en prof.dr. R.J. de Winter,

hoogleraar Klinische Cardiologie, in het bijzonder de

acute coronaire syndromen. Co-promotor is prof.dr.

J.G.P. Tijssen.

Patiënten met een dreigend hartinfarct zijn net zo

goed af met medicijnen als met dotteren of een

bypassoperatie, blijkt uit het onderzoek van Hirsch.

De promovendus toont ook aan dat MRI-onderzoek

na een acuut hartinfarct waardevolle informatie levert

over het herstel van het hart en de kans op het ontwik-

kelen van hartfalen. Daarnaast heeft hij laten zien

dat stamceltherapie met beenmergcellen afkomstig

van de patiënt zelf de pompfunctie van het hart niet

verbetert, hoewel dierexperimentele studies eerder

wel veelbelovende resultaten opleverden.

Tijd: 12.00 uur

29PrOmOtieAnnemieke Coester: ‘Early diagnosis of peritoneal

membrane alterations’. Promotor is prof.dr. R.T.

Krediet, hoogleraar Nefrologie, in het bijzonder de

nierfunctievervangende behandeling. Co-promotores

zijn dr. W. Smit en dr. F.W. Dekker (LUMC).

Peritoneale dialyse of buikvliesdialyse leidt vroeg of

laat tot structurele en functionele schade van het

buikvlies. De functie van het buikvlies kan makkelijk

worden gemeten. Coester laat zien dat een snel trans-

port van deeltjes over het buikvlies een indicatie kan

zijn voor het falen van deze techniek. De resultaten

van het onderzoek wijzen er op dat het gebruik van

een meer biocompatibele dialysevloeistof zorgt voor

een beter behoud van het buikvlies.

Tijd: 14.00 uur

Inlichtingen: Dutch Cochrane Center, mw. H. Spitteler,


28PrOmOtieChun-Xia Yi: ’Hypothalamic neural networks in control

of glucose homeostasis’. Promotores zijn prof.dr. E.

Fliers, hoogleraar Endocrinologie, in het bijzonder

neuro-endocrinologie en prof.dr. R.M. Buijs, hoogle-

raar Neuro-endocrinologie. Co-promotores zijn dr. A.

Kalsbeek en dr. M.J.M. Serlie.

Het onderzoek van promovenda Yi toont aan dat

naast de lever, pancreas en spieren, ook de herse-

nen een belangrijke rol spelen bij de regulatie van

de glucosestofwisseling. Een centrale rol hierbij is

weggelegd voor de hypothalamus. Via neuronen in de

paraventriculaire kern (PVN) en het autonome zenuw-

stelsel kan de hypothalamus de glucoseproductie door

de lever reguleren. Deze neuronen in de PVN worden

onder andere aangestuurd door de biologische klok,

maar bijvoorbeeld ook door de nucleus arcuatus. Het

hypothalame neuropeptide orexine bleek niet alleen

waakzaamheid te vergroten, maar ook de glucosepro-

ductie in de lever te verhogen, beide van belang bij de

overgang van slapen naar waken.

Tijd: 10.00 uur

28PrOmOtieMartine Vrolijk: ’Structure and function of the repeat

region in the HIV-1 RNA genome’. Promotor is prof.

dr. B. Berkhout, hoogleraar Humane Retrovirologie.

Co-promotor is dr. A.T. Das.

De TAR-haarspeld is een stukje RNA dat zich aan het

begin en aan het uiteinde van het genetisch materiaal

alle promoties van de faculteit geneeskunde van de universiteit van amsterdam vinden plaats in de AgnietenkapelOudezijds Voorburgwal 231Amsterdam.

Bij grote belangstelling in de aula van de universiteitLutherse KerkSingel 411Amsterdam. oraties vinden ook plaats in deze aula.

Voor informatie op het gebied van medisch wetenschappelijk nieuws: amC-wetenschapsvoorlichters edith gerritsma, andrea Hijmans en Connie engelberts, 020 566 29 29. Voor inlichtingen over congressen, symposia en cursussen: de congresorganisatie van het amC, secretariaat 020 566 85 85.


imponeren met meisjes en auto’s

De medewerkers van de onlangs ingerichte Human Resource Ser-vice Desk zijn er blij mee. Vijf Car Girls sieren de wanden van hun kantoor. De foto’s trekken de aandacht. ‘Mannen komen naar de auto’s kijken en vrouwen hebben belangstelling voor de kleding van de meisjes.’ Je ziet dan ook een optelsom van schoonheid: glanzende carosserieën met superstrakke belijning plus mooie modellen wier nabijheid het glamourgehalte krachtig omhoog stuwt. Conceptueel kunstenaar Jacqueline Hassink heeft het aangedurfd om deze altijd-prijs-esthetiek tot onderwerp van een van haar deeloeuvres te maken. De frivoliteit ervan verrast; doorgaans zijn haar series soberder.Hassink brak internationaal door met het fotoboek (en gelijknamige fototentoonstellingen) The Table of Power (1996), waarvoor ze de bestuurstafels van grote ondernemingen had gefotografeerd. Ze deed dit op momenten dat er niemand aanwezig was en legde de ruim-bemeten tafel omkransd met lege stoelen op uiterst objectieve wijze vast. Dergelijke tafels vormen het platform van belangrijke economi-sche beslissingen en zijn daardoor een metafoor van macht. In 1999 volgde een reeks over door vrouwen geleide bedrijven, Female Power Stations: Queen Bees. Voor deze reeks had ze aan Europa niet genoeg en reisde ze de hele wereld over.Om zulke machtscentra in beeld te kunnen brengen, overwint Hassink alle mogelijke obstakels. Gedreven door een streven naar compleetheid weet ze zich te verzekeren van een entree tot de bin-nenkamers van de economische invloed, daar waar afspraken met mondiale effecten worden gemaakt. Ze tracht vaste structuren te achterhalen en tegelijk iets te zeggen over de identiteit van zo’n orga-nisatie. Het is vanuit eenzelfde interesse voor de hogere echelons van de economie dat ze op de autosalon is gestuit.Het begon toevallig, met een filmopdracht voor een automerk. De eerste autosalon die ze bezocht was die van Tokio, in 2000. En ter-wijl de autoindustrie het onderwerp was, viel haar oog op de mooie meisjes die de aantrekkelijkheid van een merk moeten verhogen. De meisjes bleken er niet alleen bij te horen op de Tokyo Motor Show, ze zijn er altíjd bij, op alle autosalons in de wereld. Het lanceren van nieuwe automodellen en het aanprijzen van grote merken gaat stee-vast gepaard met de glamour van fraai geschapen en in fancy couture gehulde car girls.Al snel werkte Hassink haar nieuwsgierigheid uit in een wereldwijd onderzoek. Ze bezocht door de jaren heen autobeurzen in onder meer Parijs, Genève, Frankfurt, Detroit. Samen met die van Tokio behoren deze tot de A-categorie. Dat is in de autowereld de top. Dan zijn er nog tal van autoshows die in de B-categorie vallen, waaronder die van Shanghai en New York. Van het overvloedige materiaal dat ze heeft geschoten, bestempelde de fotografe zeventig foto’s uit de A-categorie tot individuele kunstwerken. Een negentigtal bijkomende foto’s zijn geselecteerd om het concept te verhelderen. Beide reeksen vormen samen het fotoboek Car Girls dat dit jaar door het gerenommeerde New Yorkse fotoinstituut Aperture is uitgebracht in een vormgeving van de al even gerenommeerde Nederlandse grafisch ontwerper Irma

Boom. Het boek was onmiddellijk uitverkocht. Daarnaast is een zoge-naamde reiseditie uitgegeven, hetzelfde boek in klein formaat.

Hoezeer ook ondergeschikt aan een verbindend thema, de foto’s hebben ieder op zich een bijzondere zeggingskracht. Dat geldt voor alle reeksen. De compositie steekt miraculeus in elkaar en oogt nergens te rigoreus. Ook de lege powertables blijken bij langer kijken een goudmijn van informatieve details. De beelden tonen altijd een open perspectief, ondanks de besloten ruimte. Tal van internationale musea hebben het werk van de Nederlandse Jacqueline Hassink, die in 1966 geboren is en als beeldhouwer is opgeleid in Den Haag en in Trondheim, getoond en verzameld. Ook het AMC bezit een aantal van haar foto’s, ze zijn door een vroege aankoop of door middel van een opdracht in de collectie gekomen. Hassink is een ‘volgkunstenaar’, wat betekent dat haar ontwikkeling over langere tijd wordt gevolgd. Ditmaal heeft ze voor het AMC een speciale editie gemaakt van een vijftal foto’s uit de A-afdeling van de Car Girls. Deze foto’s zijn kleiner dan het gebruikelijke museale formaat en sluiten goed aan op de plek waar ze zijn opgehangen.De vijf werken zinderen van leven, kleur en reflecties. Alles staat in het teken van spetterende imponeerlust en sexy uitstraling. De auto’s met hun zachte curven en juweelachtige aanblik komen op het tweede plan, het zijn de modellen om wie het gaat. Ze hebben een functie die varieert tussen die van een elegante dame met de opdracht om per microfoon technische details te verstrekken, tot zakentypes en schaarsgeklede dartelmeisjes.Opvallend zijn de lokale of merkgerelateerde verschillen. Een jeep in Shanghai wordt gesecondeerd door een car girl wier kleding refe-reert aan het cowboybestaan. En Mazda is er in Tokio in geslaagd om de Aziatische modellen in adembenemende futuristische kledij te steken, met lange zilveren laklaarzen, hoog op de dij afgebiesd met een gele band. De benen krijgen in alle gevallen veel nadruk, niet alleen doordat de auto’s vaak op een hoger platform staan en de foto vanaf de begane grond is genomen, ook omdat het toch al langbenige model extreem hoge stilettohakken draagt. Lange benen staan blijk-baar voor snelle auto’s, een tamelijk tegenstrijdige symboliek omdat het meisje haar benen moet opvouwen, wil ze naast de bestuurder plaatsnemen.Het lijdt geen twijfel: autobeurzen spelen eenzijdig in op de droom van de man. De man jaagt - blijkens de mores van de autoindustrie - jaloersmakende snelheidsmachines na met bijbehorende beeldschone en gedweeë meisjes. Genderexperts zeggen dat het een oerdrift is, het verlangen naar een blinkend ding dat de fysieke capaciteit vergroot en vertoon van macht impliceert. Hedendaagse vrouwen zouden dat onderschatten. Het mooie van deze car girls is dat Hassink niets afdoet aan de functionele glamour, maar de modellen tegelijk presen-teert als eigenzinnige vrouwen die hun rol met verve spelen. Het is hun beroep. Goedgeefs delen ze de aandacht die hen ten deel valt met het vehikel van masculien verlangen. Soms strijken ze even met hun hand langs de fictie.

A M C C o l l e C t i e

Tineke reijnders


jacqueline Hassink

‘seAt girl 1, Paris’ ‘Abarth girl, frankfurt’

‘jeep girl, shanghai’

‘mazda girl 1, tokyo’ ‘maserati girl, detroit’

2002-2008 , 60 x 49 cm, locatie: Hr servicedesk


investeer in een vrouw

‘Microkredieten zijn een effectief wapen tegen armoede, omdat ze hoofdzakelijk aan vrouwen worden verstrekt.’ Negende stelling bij het proefschrift van Thomas de Weert (AMC) over CT-angiografie bij aderverkalking in de halsslagader.Microcredieten, hoe zat het daar ook alweer mee? Iets met de Nobelprijs ofzo? Warm, zeer warm. In 2006 ging de prize of prizes naar de man die het microkrediet in de jaren zeventig heeft bedacht, econoom Muhammad Yunus. Yunus had vastgesteld dat arme bevol-kingsgroepen in zijn geboorteland Bangla-desh nooit voor leningen in aanmerking kwamen, omdat ze geen onderpanden konden overleggen. ‘Om ze te helpen begon hij uit eigen zak kleine leningen te verstrekken voor de aanschaf van bijvoorbeeld een koe of een naaima-chine’, zegt De Weert. ‘Daaruit is de Grammeen Bank gegroeid, een heel succesvolle instelling voor microfi-nanciering die in tientallen landen navolgers heeft gekregen.’Inmiddels heeft de Grammeen Bank meer dan vijf miljard dollar uitgeleend aan meer dan vijf miljoen kleine investeerders. Ten onzent is het Netherlands Platform for Micro-finance de grootste microfinancier in ontwikkelingslanden. En inderdaad, net als de bank van Yunus begunstigen de Nederlandse kredietverstrekkers overwe-gend vrouwen. Noem het calculatie. ’De erva-ring leert dat vrouwen doelgerichter met zo’n lening omgaan en veel trouwer zijn in het terugbe-talen’, verklaart de promovendus. ‘Mannen laten zich gemakkelijk van hun à propos brengen zodra ze wat geld in handen hebben.’ Tsja, andere culturen nietwaar. Al komt daar waarschijnlijk nog een typisch seksekenmerk bij. De Weert: ‘Mannen zijn geneigd grotere risico’s te nemen, ook als investeerder. Als je dan maar tachtig of honderd euro te besteden hebt, ben je met een beetje pech al gauw weer platzak.’ [sk]

ste

llin

g de

ste

llin

g de

ste

llin

g de

ste

llin

g de

sli

ng

cOLOfOnAMC Magazine is een uitgave van het Academisch Medisch Centrum.

Het verschijnt 10 maal per jaar. Oplage: 18.000 exemplaren.

AMC Magazine wordt toegezonden aan huisartsen, specialisten,

gezondheidszorginstellingen in de regio Amsterdam, Het Gooi en

Almere en aan (oud) medewerkers van het Academisch Medisch Cen-

trum en de in het AMC gevestigde onderzoeksinstituten, alsmede aan

studenten van de Faculteit Geneeskunde. Verder ontvangen alle Neder-

landse ziekenhuizen en de landelijke advies- en beleidsorganen op het

terrein van de gezondheidszorg het magazine, evenals de persmedia, de

rijksoverheid en AMC-relaties in het bedrijfsleven.

redActieFrank van den Bosch, Connie Engelberts, Edith Gerritsma,

Simon J. Knepper, Andrea Hijmans, Johan Kortenray (hoofdredactie) en

Irene van Elzakker (eindredactie).

medewerkersRob Buiter, John Ekkelboom, Olivia Ettema (illustraties rubriek),

Maarten Evenblij, Tom Haartsen (fotografie werken AMC Collectie),

Liesbeth Jongkind, Pieter Lomans, Hans van Maanen, Annet Muijen,

Len Munnik (illustratie De Stelling), Xander Remkes (fotografie),

Tineke Reijnders, Angela Rijnen, Henk van Ruitenbeek (illustraties),

Janneke Wesseling, Arthur van Zuylen

nfuHet AMC maakt deel uit van de Nederlandse Federatie van Universitair

Medische Centra (NFU). De NFU is een samenwerkingsverband van de

acht universitair medische centra (UMC’s) in Nederland en heeft als

algemene doelstelling het behartigen van de gezamenlijke belangen van

de UMC’s.

Andere UMC’s die deel uitmaken van de NFU zijn het AZM, Erasmus

MC, LUMC, UMCG, UMC St Radboud, UMC Utrecht en VU medisch cen-

trum. In totaal zijn 60.000 medewerkers verbonden aan de acht UMC’s.

redActie-AdresAMC afdeling Voorlichting C0-229, Postbus 22660,

1100 DD Amsterdam.

+31 (20) 566 24 21 fax +31 (20) 696 78 99

E-mail: [email protected]

AbOnnementenAbonnementen-adm inistratie: zie redactie-adres.

Jaarabonnement € 22,00.

Advertentie - exPLOitAtieVan Vliet, Bureau voor Media-Advies, t 023 571 47 45

OntwerPGrob|enzo, www.grobenzo.nl

drukDrukkerij Mart. Spruijt bv

c O P y r i g h t © AMC Magazine. ISSN: 1571-411x Niets uit deze uitgave mag worden

gereproduceerd zonder voorafgaande toestemming van de uitgever. Van

werken van beeldende kunstenaars aangesloten bij een CISAC-organisatie

zijn de publicatierechten geregeld met Pictoright te Amsterdam.

© 2010 c/o Pictoright Amsterdam.

b e r i C h t e n

v idi vO O r c h OL e s t erOL-

Onder zOek

In november kende de nationale

wetenschapsfinancier NWO

89 jonge onderzoekers een

Vidi-subsidie toe. Een daarvan

ging naar een AMC’er, dr. Noam

Zelcer van de afdeling Medi-

sche Biochemie. Hij krijgt in

totaal 800.000 euro om vijf jaar

lang een eigen onderzoekslijn

te ontwikkelen.

Zelcer gaat de mechanismen

bestuderen die ervoor zorgen

dat cholesterolniveaus in

het lichaam binnen de juiste

bandbreedte blijven. Hij kijkt

met name naar IDOL, een eiwit

dat essentieel is gebleken voor

dit proces.

De Vidi-subsidie is gericht op

excellente researchers die na

het promoveren al een aantal

jaren succesvol onderzoek heb-

ben gedaan. Zij behoren tot de

beste tien à twintig procent van

hun vakgebied.

Het aantal aanvragen voor een

Vidi was dit jaar erg groot. In

totaal dienden 508 onderzoe-

kers een voorstel in. Nieuw is

dat researchers uit alle weten-

schapsgebieden mogen ingaan

op de impact of de relevantie

van hun onderzoek voor de sa-

menleving en de industrie. Dit

was tot nu toe alleen mogelijk

in de technische wetenschap-

pen. Zo’n tachtig procent van

de onderzoekers die een aan-

vraag voor een Vidi indienden,

vulde deze paragraaf in.

n A A m s v er w i s seL in g

In het novembernummer van

AMC Magazine is in de vaste

rubriek AMC Collectie per abuis

de verkeerde auteursnaam bo-

ven het verhaal gekomen. Het

artikel over het werk van Koos

Breukel is niet geschreven door

Janneke Wesseling, maar door

Tineke Reijnders.

P er s On A L i A

Neurologen dr. D. van de Beek

en dr. P.J. Nederkoorn kregen

in november een subsidie

van de Hartstichting voor de

‘Preventive Antibiotics In Stroke

Study (PASS)’. ZonMW heeft

eveneens geld beschikbaar

gesteld. Aan de studie werken

zo’n twintig Nederlandse centra

mee, naast de AMC-afdelingen

Inwendige Geneeskunde, de

KEB en Medische Microbio-

logie.

De Vereniging voor Infectie-

ziekten heeft op 24 november

haar tweejaarlijkse O’Callaghan

Promotieprijs uitgereikt aan

dr. W.J. Wiersinga, verbonden

aan de afdeling Inwendige

Geneeskunde en het CEMM.

Deze onderscheiding wordt toe-

gekend aan wetenschappers die

het beste proefschrift op het

gebied van infectieziekten heb-

ben geschreven. Aan de prijs is

een geldbedrag verbonden van

€ 2.500.

kleurproef.indd 1 09-10-2009 09:28:14

amcmjanuari2010

Documents

Transcript of amcmjanuari2010