2

Infectieziekten

D.W.M. Verhagen, J.T.M. van der Meer

Een groot aantal infectieziekten kan zich ook manifes-

teren met slijmvliesafwijkingen in de mond- en keel-

holte. Vaak hebben deze slijmvliesafwijkingen een ka-

rakteristiek aspect en het komt geregeld voor dat de

tandarts de eerste is die een aandoening waarneemt. De

tandarts heeft tevens een preventieve rol, namelijk

voorkomen dat een infectieziekte van de ene op de an-

dere patient wordt overgebracht. In dit hoofdstuk wor-

den de meest voorkomende infectieziekten met hun

manifestaties in mond- en keelholte besproken.

2.1 Mononucleosis infectiosa

Mononucleosis infectiosa wordt veroorzaakt door het

epstein-barr-virus (EBV). Het epstein-barr-virus maakt

samen met onder andere het herpessimplexvirus, het

varicellazostervirus en het cytomegalovirus deel uit van

de familie van herpesvirussen. De herpesvirussen zijn

DNA-virussen met als kenmerk dat zij na de primaire

infectie in latente vorm levenslang aanwezig kunnen

blijven.

EBV infecteert de mens via de orofarynx, waar het de

B-lymfocyten en de epitheliale cellen infecteert. In de

B-lymfocyten vermenigvuldigt het virus zich, waarna

ofwel de cel openbarst en vrij virus in het bloed ontstaat,

ofwel het virus ingebouwd wordt in de B-lymfocyt.

In Afrika geschiedt de natuurlijke infectie met EBV

meestal op kinderleeftijd en veroorzaakt over het alge-

meen geen ziekteverschijnselen. In de westerse wereld

daarentegen wordt de primaire infectie vaak pas in de

puberteit of als jonge volwassene opgelopen waarbij in

ongeveer een op de drie gevallen symptomen ontstaan

die bekend zijn als het ziektebeeld mononucleosis in-

fectiosa (in de volksmond ‘de ziekte van Pfeiffer’ of

‘kissing disease’). Het ziektebeeld dankt zijn naam aan

het bijbehorende bloedbeeld met veel atypische mono-

nucleaire cellen. De incubatietijd van de ziekte is lang,

dertig tot vijftig dagen. De meest bekende verschijnse-

len zijn koorts, algemene malaise, hoofdpijn en keel-

pijn. Bij lichamelijk onderzoek worden meestal tekenen

van een faryngitis en lymfeklierzwellingen in de hals

gevonden en soms geelzucht en een hepatosplenomega-

lie. Bij laboratoriumonderzoek worden het eerderge-

noemde bloedbeeld en frequent leverenzymstoornissen

gevonden.

Het ziektebeeld verdwijnt meestal na twee tot drie

weken. Slechts bij een klein aantal patienten ontstaan

complicaties zoals neurologische verschijnselen, milt-

ruptuur of een hemolytische anemie. Als patienten met

mononucleosis infectiosa antibiotica gebruiken, ont-

staat vaak huiduitslag, die ten onrechte geduid kan

worden als een allergische reactie op het antibioticum.

EBV is het eerst ontdekte menselijk virus met onco-

gene eigenschappen. Er is een relatie tussen EBV en het

in Afrika endemisch voorkomende burkitt-lymfoom. Bij

immuungecompromitteerde patienten (transplantatie-

patienten en hiv-geınfecteerde patienten) kunnen lym-

fomen ontstaan. Bovendien is er een relatie tussen EBV

en de ziekte van Hodgkin. Ook het nasofaryngeaal car-

cinoom in Zuidoost-Azie en Noord-Afrika wordt door

EBV veroorzaakt.

De diagnose mononucleosis infectiosa kan door

bloedonderzoek worden bevestigd. Er bestaat geen ef-

fectieve behandeling voor mononucleosis. Het antivirale

geneesmiddel aciclovir remt in vitro een infectie met

EBV, maar heeft weinig of geen effect op het klinisch

beloop van de ziekte. Dit komt waarschijnlijk omdat de

symptomen van mononucleosis infectiosa voornamelijk

door immunopathologische verschijnselen worden ver-

oorzaakt in plaats van door directe effecten van het virus

zelf. Ook is het tot op heden niet gelukt een goedwer-

kend vaccin te ontwikkelen.

Mononucleosis infectiosa gaat meestal gepaard met een faryn-

gitis die zichtbaar is als roodgekleurde farynxbogen met of zon-

der beslag. Vaak gaat dit gepaard met een tonsillitis en vergrote,

pijnlijke lymfeklieren in de hals. Soms zijn er kleine petechien

op het palatum molle.

Bij hiv-geınfecteerde patienten kan EBV ‘orale harige leuko-

plakie’ veroorzaken. Deze is te herkennen aan witte, harige

laesies op de laterale zijden van de tong. De afwijking blijkt te

berusten op een epitheliale focus van EBV-replicatie en kan be-

handeld worden met aciclovir.

Omdat EBV zich tijdens een acute infectie in het lymfoıde en

epitheliale weefsel van de mondholte bevindt, dient voorkomen

te worden dat het virus door tandheelkundig materiaal op de

volgende patient wordt overgebracht.

BSL - KER_A4_2KZM - 3244r2_9789031387281 021

2.2 Waterpokken

Het varicellazostervirus (VZV) is een herpesvirus met

een wereldwijde verspreiding. Een primaire infectie met

dit virus veroorzaakt varicella (waterpokken), waarna

het virus latent aanwezig blijft; bij reactivatie van het

virus ontstaat herpes zoster (gordelroos, par. 2.3).

VZV is zeer besmettelijk en veroorzaakt in landen met

een gematigd klimaat in de winter en lente jaarlijkse

epidemieen, zodat in deze landen bijna alle volwassenen

de infectie hebben doorgemaakt. De seroprevalentie van

het varicellazostervirus in Nederland is 95,7% bij 5-9-

jarigen en 100% bij 75-79-jarigen. In tropische landen

ligt het percentage van de bevolking dat met waterpok-

ken in contact is geweest aanzienlijk lager. Mensen die

op volwassen leeftijd waterpokken doormaken hebben

een veel grotere kans op ernstige complicaties. Om die

reden is vaccinatie tegen waterpokken in enkele niet-

Europese landen opgenomen in het rijksvaccinatiepro-

gramma. In Nederland en Belgie is dat niet het geval.

De overdracht van het virus vindt plaats door de lucht

(aerogeen) via minuscule druppeltjes die worden inge-

ademd of door direct contact met het infectieuze vocht

uit de huidblaasjes. Bij een primaire infectie nestelt het

VZV zich in het muceuze weefsel van de luchtwegen en

verspreidt zich vandaar naar de regionale lymfeklieren.

Na vermenigvuldiging wordt het virus via het bloed

naar de lever en andere cellen van het reticulo-endothe-

liale systeem getransporteerd. Vervolgens vindt ver-

spreiding naar de epitheliale cellen van de huid plaats.

De incubatietijd is meestal veertien dagen en varie-

rend van tien tot twintig dagen. De ziekte is besmette-

lijk vanaf ongeveer 48 uur voor het ontstaan van de

huidafwijkingen tot een week erna.

Bij 50% van de kinderen worden de huidafwijkingen

voorafgegaan door milde prodromale symptomen zoals

koorts, malaise, hoofdpijn en buikpijn. De afwijkingen

van de huid jeuken erg en beginnen als rode, licht ver-

heven laesies (maculopapulaire laesies), die achtereen-

volgens veranderen in blaasjes, ulceraties en korsten. De

eruptie begint meestal op de romp of het gelaat en ver-

spreidt zich naar de armen en benen. Karakteristiek

voor waterpokken is dat de laesies zich ook op de be-

haarde hoofdhuid bevinden.

Bij 5% van de gezonde kinderen wordt de ziekte ge-

compliceerd door secundaire bacteriele infecties van de

huidlaesies door Staphylococcus aureus of Streptococcus pyo-

genes. Sinds het gebruik van antibiotica zijn complicaties

ten gevolge van deze secundaire infecties zeldzaam.

Frequenter worden ernstige complicaties beschreven bij

mensen die de primaire infectie pas op volwassen leef-

tijd doormaken (met name immigranten uit landen met

een tropisch klimaat) en bij kinderen die in verband met

een maligniteit met immunosuppressieve therapie be-

handeld worden. Laatstgenoemde kinderen worden

daarom tegenwoordig tijdens de immunosuppressieve

therapie gelijktijdig profylactisch behandeld met aci-

clovir. Dit antiherpesmiddel voorkomt dat het VZV

langdurig in het bloed aanwezig is en zich naar de in-

wendige organen verspreidt.

In de meeste gevallen van waterpokken wordt de

diagnose gemakkelijk op het klinische beeld gesteld.

Wanneer de infectie atypisch of zeer ernstig verloopt,

kan aanvullende diagnostiek nodig zijn.

Maculopapulaire laesies worden ook vaak aangetroffen op de

slijmvliezen van de mond en de keel, waardoor de patient pijn

en een branderig gevoel kan ervaren. De inhoud van de blaasjes

is uiterst besmettelijk en kan gemakkelijk van de ene op de

andere patient worden overgedragen. Tandheelkundige behan-

deling dient te worden uitgesteld.

2.3 Herpes zoster

Herpes zoster (gordelroos) is het klinische ziektebeeld

dat veroorzaakt wordt door reactivatie van het varicel-

lazostervirus (VZV). Na een primaire infectie met het

VZV, dat waterpokken veroorzaakt of subklinisch ver-

loopt, blijft het virus latent aanwezig in de cellen van de

sensibele ganglia van het zenuwstelsel (par. 2.2).

Bij bejaarden, bij patienten die behandeld worden

met immunosuppressieve therapie en bij hiv-geınfec-

teerde patienten is de cellulaire immuniteit verstoord.

Onder bepaalde omstandigheden kan het VZV zich bij

deze groep patienten in de cellen van de sensibele

ganglia vermenigvuldigen en wordt het vervolgens via

de neuronale axonen getransporteerd naar de epitheliale

cellen van de huid. In het klassieke geval van gordelroos

ontstaat hierdoor een exantheem dat bestaat uit eiland-

jes van gegroepeerde blaasjes op een rode ondergrond en

eenzijdig in het verzorgingsgebied van een dermatoom

gelokaliseerd is (een dermatoom is een huidgedeelte dat

geınnerveerd wordt door de achterwortel van een rug-

genmergszenuw; zie fig. 2.1). Met name de dermatomen

van borstkas en rug zijn frequent aangedaan. De huid-

afwijkingen worden voorafgegaan of gaan samen met

(hevige) pijn en een verhoogde gevoeligheid voor prik-

kels (hyperesthesie), veroorzaakt door een acute zenuw-

ontsteking (neuritis) van het aangedane gebied. De pijn

kan zo hevig zijn dat, voordat huidafwijkingen waar-

neembaar zijn, aan een hartinfarct of acute buikklach-

ten gedacht wordt. Ook na het verdwijnen van de

blaasjes kan de pijn maanden tot jaren blijven bestaan

als een postherpetische neuralgie.

Bij immuungecompromitteerde patienten wordt gor-

delroos gekenmerkt door ernstiger huidafwijkingen, die

soms meer dan een dermatoom beslaan. Ook is er een

verhoogd risico op hematogene verspreiding van het

virus naar de inwendige organen, zodat dezelfde com-

plicaties kunnen ontstaan als bij een primaire infectie:

longontsteking (pneumonie), hersenontsteking (encefa-

litis), leverontsteking (hepatitis) en diffuse intravasale

BSL - KER_A4_2KZM - 3244r2_9789031387281 022

2

Algemene ziekteleer voor tandartsen22

BSL - KER_A4_2KZM - 3244r2_9789031387281 022

stolling, een ernstig ziektebeeld waarbij onder andere

bloedingen door het gehele lichaam kunnen ontstaan.

Bij immuungecompromitteerde patienten kunnen bo-

vendien ongewone complicaties zoals chronische huid-

afwijkingen, netvliesontsteking (retinitis) en infecties

van het centraal zenuwstelsel voorkomen.

Gordelroos kan worden behandeld met valaciclovir of

andere nucleosideanalogen, zoals ganciclovir, die de

vermenigvuldiging van het virus remmen. Hoewel het

de genezing van huidlaesies versnelt en verspreiding

van het virus naar inwendige organen voorkomt, heeft

het geen effect op de incidentie van postherpetische

neuralgie.

Reactivatie van VZV kan ook plaatsvinden in het verzorgings-

gebied van de hersenzenuwen. Herpes zoster van de tweede tak

van de vijfde hersenzenuw veroorzaakt orale laesies, met name

op het palatum. Laesies op de tong worden veroorzaakt door

aantasting van de zevende hersenzenuw en zijn geassocieerd met

verlies van smaak. De laesies in de mond zijn net als die op de

huid besmettelijk, zodat direct contact met deze laesies voorko-

men dient te worden. Tandheelkundige behandeling dient bij

voorkeur te worden uitgesteld.

2.4 Herpessimplexvirus (HSV)

HSV-infecties werden voor het eerst door Hippocrates

beschreven. Het woord herpes betekent kruipen, wat de

aard van de verspreiding van de laesies aangeeft. HSV is

een DNA-virus met een wereldwijde verspreiding en

met de mens als enige gastheer. Er worden twee typen

HSV onderscheiden: het orale type dat via speeksel

wordt overgebracht (type 1) en het genitale type dat via

seksueel contact wordt overgebracht (type 2). Alhoewel

de meest duidelijke verschillen tussen HSV-1 en HSV-2

liggen in de klinische en epidemiologische kenmerken,

kunnen zij ook onderverdeeld worden op basis van hun

biochemische en biologische eigenschappen.

De primaire infectie met HSV-1 wordt meestal in de

jeugd via speekselcontact opgedaan. Bij het merendeel

van de kinderen verloopt de infectie subklinisch. Bij

degenen met symptomen kan de infectie zich na een

latentietijd van gemiddeld vier dagen manifesteren als

een ulcererende gingivostomatitis met verschijnselen

van algehele malaise en koorts. Na deze primaire infec-

tie wordt het virus latent en blijft aanwezig in de kernen

van de sensibele ganglia van het zenuwstelsel. Na be-

paalde provocerende factoren (zonlicht, koorts of stress)

wordt het weer actief in de vorm van een eruptie van

kleine blaasjes op de lippen of rond de mond (‘koortslip’

of herpes labialis; zie fig. 2.2). Na drie dagen ontstaat er

een pussend en korstig stadium en na tien dagen zijn de

laesies verdwenen.

Behalve als de cosmetisch onaangename, maar verder vrij

onschuldige koortslip kan het HSV type 1 recidiveren als

een infectie van het oog (keratoconjunctivitis), de huid

(eczema herpeticum) of als een encefalitis. Voor de epi-

demische verspreiding van het hiv-virus droeg tandheel-

kundig personeel meestal geen handschoenen, waardoor

de beroepsziekte eczema herpeticum regelmatig werd

gezien. Deze herpetische infectie van de vingers vormde

een besmettingsbron voor volgende patienten. Bij im-

muungecompromitteerde patienten kunnen ook infec-

ties van de inwendige organen optreden.

Voor diagnostiek wordt een celkweek gebruikt.

Bloedonderzoek neemt enkele dagen in beslag en heeft

daarom weinig klinische waarde.

HSV type 2 wordt via seksueel contact overgebracht,

zodat de laesies zich na orogenitaal contact ook in de

mond kunnen manifesteren. Dit gebeurt bij ongeveer

10-20% van de gevallen. Door de wijze van transmissie

ligt de leeftijd waarop patienten geınfecteerd worden

met HSV-2 hoger dan bij HSV-1. Een uitzondering vor-

men pasgeborenen die tijdens de geboorte door hun

moeder zijn besmet. Net als bij HSV-1 kunnen de infec-

ties met HSV-2 recidiveren; de kans op recidief is bij

orale manifestaties van HSV-2 kleiner dan bij genitale

manifestaties.

De orale laesies bij HSV-2 verschillen niet wezenlijk

van die bij een besmetting met HSV-1.

Figuur 2.1 Herpes zoster ophthalmicus. Aantasting van het lin-

keroog en de omringende huid. Let op de scheidslijn van normale

en afwijkende huid, die iets over de mediaanlijn van het voorhoofd

ligt: dit is namelijk de grens van het dermatoom.

Figuur 2.2 Herpes simplex labialis bij een zesjarig meisje.

BSL - KER_A4_2KZM - 3244r2_9789031387281 023

Infectieziekten 23

BSL - KER_A4_2KZM - 3244r2_9789031387281 023

Een primaire infectie met HSV-1 kan een acute ulcererende

gingivostomatitis veroorzaken, te herkennen als een rode ver-

kleuring van het tandvlees en het mondslijmvlies met ulceraties

en korstvorming. De aandoening is voor de meestal jeugdige

patient buitengewoon pijnlijk, zodat eten en drinken onmogelijk

is. Ook tandheelkundige ingrepen zijn door de pijn niet moge-

lijk. Bij volwassen patienten gaat een primaire infectie vaak

gepaard met een faryngitis en een mononucleosisachtig beeld. De

laesies in de mond bij een primaire infectie en rond de mond bij

een secundaire infectie (koortslip) zijn besmettelijk. Voorkomen

dient te worden dat het virus door tandheelkundig handelen op

een andere patient wordt overgebracht.

2.5 Influenza

Influenzavirussen zijn RNA-virussen en behoren tot de

familie van de orthomyxovirussen. Er kunnen drie ver-

schillende typen influenza worden onderscheiden: A, B

en C.

Influenza-A komt behalve bij de mens bij verschil-

lende vogels en zoogdieren voor. Wilde eenden vormen

waarschijnlijk het reservoir waarvandaan het virus zich

naar andere vogels en zoogdieren verspreidt. Influen-

za-B is als ziekteverwekker alleen bij de mens bekend en

type C bij mensen en varkens.

Influenza-A heeft het vermogen zich zeer snel te ver-

spreiden en kenmerkt zich door antigene variatie. Epi-

demieen met type A komen eens in de een tot drie jaar

voor met een morbiditeit van 5-20% van de bevolking.

Eens in de dertig tot veertig jaar ontstaat door mutatie

een type-A-virus met een geheel nieuwe antigene varie-

teit, waardoor een wereldwijde epidemie (pandemie)

kan ontstaan met een veel hogere morbiditeit, 30-50%

van de bevolking. In 2009 veroorzaakte het H1N1-virus,

een subtype van influenza-A, de meeste griepinfecties

wereldwijd (Mexicaanse griep, in de media ook wel var-

kensgriep genoemd).

Influenza wordt aerogeen verspreid, waarna het virus

zich nestelt in de luchtwegen. Het klinische beeld van

een influenza-A-infectie kan varieren van een asympto-

matische infectie tot een ernstige virale pneumonie.

Het typische ziektebeeld ontstaat na een incubatietijd

van een tot drie dagen en bestaat uit acute symptomen

van algehele malaise, hoge koorts, hoofdpijn, spierpijn

en keelpijn. Ook kunnen neurologische verschijnselen

en gastro-intestinale verschijnselen optreden. Bij een

ongecompliceerde infectie daalt de temperatuur na drie

dagen, de patient kan zich hierna nog enkele dagen tot

weken vermoeid voelen.

Een primaire virale pneumonie is een ernstige com-

plicatie van influenza-A en wordt vooral gezien bij ou-

deren en bij mensen met een onderliggende ziekte. De

pneumonie ontstaat snel na het begin van de infectie en

uit zich door het ophoesten van dun, vaak bloederig

sputum en progressieve kortademigheid met een ernstig

zuurstoftekort. Bovendien wordt bij deze virale pneu-

monie het luchtwegepitheel fors beschadigd (de-epithe-

lisatie) waardoor secundaire bacteriele infecties kunnen

ontstaan. De combinatie van een virale en bacteriele

pneumonie heeft een hoge mortaliteit.

Bij ongecompliceerde infecties is verdere diagnostiek

niet noodzakelijk. Behandeling van influenza-A is

meestal niet nodig. Ernstige infecties met influenza-A

kunnen worden behandeld met amantadine en riman-

tadine; deze remmen de virusreplicatie. Influenza-A,

behalve subtype H1N1, is meestal resistent tegen oselta-

mivir. De resultaten van de behandeling zijn matig. De

middelen werken wel goed bij profylactisch gebruik.

Het is echter effectiever om patienten met een verhoogd

risico op een ernstige infectie te vaccineren. Dit gebeurt

door middel van een vaccin met recent geısoleerd geın-

activeerd type-A- en -B-virus. Hiermee wordt een be-

scherming van 70% verkregen. In Nederland en Belgie

wordt geadviseerd alle patienten ouder dan 65 jaar en

patienten met bepaalde chronische aandoeningen, zoals

hart-, long- en nieraandoeningen, diabetes mellitus en

bepaalde stofwisselingsziekten te vaccineren.

Epidemieen met influenza-B treden gemiddeld eens

in de drie jaar op. De regionale verspreiding is meestal

minder omvangrijk dan bij type-A-infecties, pande-

mieen komen niet voor. Het ziektebeeld is meestal

minder ernstig en er treden minder vaak complicaties

op. Spierpijn en maag-darmbezwaren staan vaak meer

op de voorgrond. Influenza-C wordt vaak tijdens epide-

mieen met type A of B geısoleerd. Het veroorzaakt een

op verkoudheid gelijkend ziektebeeld zonder ernstige

complicaties.

Tijdens een influenza-infectie is er een verhoogde bloedtoevoer

naar de keelholte, waardoor deze een gezwollen, fluweelachtig

rood aanzien heeft. De faryngitis is met name op de achterste

farynxwand en de uvulabogen gelokaliseerd, de tonsillen doen

zelden of nooit mee. Meestal is er geen exsudaat en zijn de

lymfeklieren niet pijnlijk en/of gezwollen. Het gelaat van de

patient is vaak rood en opgeblazen. Bij kinderen kan de faryn-

gitis gecompliceerd worden door een laryngotracheobronchitis

(kroep) die zeer ernstig kan zijn en soms beademing noodzakelijk

maakt.

Omdat besmetting plaatsvindt door minuscule druppeltjes die

enige tijd in de lucht blijven zweven, is het niet mogelijk deze

door hygienische maatregelen te voorkomen. Het is daarom ver-

standig wanneer een patient griep heeft een afspraak voor een

tandheelkundige controle of ingreep te verzetten.

2.6 Mazelen

Mazelen is een uiterst besmettelijke virale infectie die

voor het vaccinatietijdperk vooral op de kinderleeftijd

voorkwam. Het mazelenvirus is een RNA-virus dat be-

hoort tot de familie van de paramyxovirussen. Het virus

heeft de mens als enige gastheer en komt endemisch

over de hele wereld voor.

BSL - KER_A4_2KZM - 3244r2_9789031387281 024

2

Algemene ziekteleer voor tandartsen24

BSL - KER_A4_2KZM - 3244r2_9789031387281 024

De besmetting vindt plaats via een aerogene druppelin-

fectie, waardoor het luchtwegepitheel of het oogbind-

vlies (conjunctiva) geınfecteerd raakt. Het virus nestelt

zich vervolgens in de regionale lymfeklieren, waarna

een hematogene verspreiding plaatsvindt naar het reti-

culo-endotheliale systeem. De incubatietijd is gemid-

deld twaalf dagen, gevolgd door een prodromale fase

van ongeveer drie dagen met hoge koorts, hoesten, con-

junctivitis, hoofdpijn, ‘loopneus’ en algehele malaise.

Tijdens deze periode verschijnen de karakteristieke

koplik-vlekken op het wangslijmvlies tegenover de mo-

laren. De koplik-vlekken zijn te herkennen als witte

stippen (lijkend op zandkorrels) omgeven door een rode

hof (zie fig. 2.3). Na de prodromale fase ontstaat, begin-

nend op het gezicht en achter de oren, een zich snel over

het hele lichaam verspreidend maculopapulair erythe-

mateus exantheem. Twee dagen later ontstaat een

schilfering van de huid en verdwijnen de koorts en

‘loopneus’. Bij jonge kinderen staan vaak gastro-intes-

tinale verschijnselen zoals braken en diarree op de

voorgrond, waardoor het gevaar van uitdroging ont-

staat. Met name in ontwikkelingslanden is dit een groot

probleem met een aanzienlijke mortaliteit.

Er is een aantal complicaties van het klassieke ziekte-

beeld beschreven: virale pneumonie (vooral bij im-

muungecompromitteerde patienten), secundaire bacte-

riele pneumonieen, hepatitis, encefalitis en hoornvlies-

ontsteking (keratitis).

Bij infectie van patienten met een stoornis van de

cellulaire immuunrespons (bijvoorbeeld hiv-geınfec-

teerde patienten) kunnen ernstige en progressieve ziek-

tebeelden optreden. De reuscelpneumonie en encefalitis

zijn in deze patientengroep gevreesde complicaties. De

diagnose wordt bij deze patienten vaak bemoeilijkt

doordat het klassieke exantheem en de andere karakte-

ristieke ziekteverschijnselen ontbreken.

Normaal wordt de diagnose mazelen op het klinische

beeld gesteld. Alleen bij een atypische infectie of bij een

encefalitis wordt laboratoriumonderzoek verricht.

In Nederland en Belgie is de mazelenvaccinatie (sa-

men met de bof en rodehond: BMR) opgenomen in het

rijksvaccinatieprogramma. Hierbij wordt gebruikge-

maakt van een levend, verzwakt virus.

Behalve de koplik-vlekken zijn er geen specifieke orale afwij-

kingen. De ziekte is het meest besmettelijk rond het prodromale

stadium, wanneer de ziekteverschijnselen vrij aspecifiek en

moeilijk te herkennen zijn. Het is daarom in een tandartsprak-

tijk niet goed mogelijk verspreiding van het virus door een be-

smette patient te voorkomen.

2.7 Molluscum contagiosum

Molluscum contagiosum, ook wel bolhoedwrat ge-

noemd, is een goedaardige aandoening die wordt ver-

oorzaakt door een infectie met het molluscum conta-

giosumvirus van de epidermale keratinocyten, een

DNA-virus uit de pokkenvirusfamilie.

De klassieke laesie is een kleine, harde papel met in

het midden een kuiltje. Bij zijdelingse druk komt uit de

papel een witte brij tevoorschijn.

Infectie vindt plaats door intiem contact en vertoont

drie verschillende patronen: bij kinderen ontstaan de

laesies vaak in het gelaat, op de romp en op de extremi-

teiten (zie fig. 2.4). Als SOA (seksueel overdraagbare

aandoening) bevinden de laesies zich in het anogenitale

gebied of in de mond. Bij hiv-geınfecteerde patienten

komt de aandoening ook als opportunistische infectie

van gelaat en romp voor. De laesies zijn vaak groter en

meer atypisch gevormd, waardoor zij soms op een ba-

saalcelcarcinoom lijken. Om de diagnose te stellen is het

morfologische beeld meestal voldoende, bij twijfel kan

histopathologisch onderzoek worden gedaan.

Bij patienten met een goede afweer geneest de ziekte

spontaan, dit in tegenstelling tot bij hiv-geınfecteerde

patienten. Systemische therapie is niet mogelijk, wel

zijn er diverse lokale behandelingsvormen. Bevriezing

met vloeibare stikstof (cryotherapie), gevolgd door ap-

Figuur 2.3 ‘Koplik-vlekken’ bij mazelen; kleine witte puntjes

omgeven door een rode hof op het wangslijmvlies.

Figuur 2.4 Mollusca contagiosa bij een 23-jarige hiv-seroposi-

tieve man. Kleine wratachtige laesies onder de kin.

BSL - KER_A4_2KZM - 3244r2_9789031387281 025

Infectieziekten 25

BSL - KER_A4_2KZM - 3244r2_9789031387281 025

plicatie van een tinctuur (bijv. podofylline) is een veel

toegepaste methode.

Mollusca contagiosa komen zeer zelden intraoraal voor, wel

perioraal. Wanneer een patient papuleuze of wratachtige laesies

rond de mond heeft, moeten hygienische maatregelen genomen

worden om overbrenging op de volgende patient te voorkomen.

Tandheelkundige ingrepen kunnen hierna in principe gewoon

worden uitgevoerd.

2.8 De bof

Het bofvirus, waarvan slechts een serotype bekend is, is

een RNA-virus dat behoort tot de familie van de para-

myxovirussen. Hoewel een bofinfectie experimenteel

ook in enkele dieren kan worden opgewekt, vormt de

mens het enige natuurlijke reservoir. De bof komt over

de gehele wereld voor. Voor het vaccinatieprogramma

kwamen er in Nederland en Belgie met name in de lente

en winter epidemieen voor, vooral in gesloten gemeen-

schappen zoals scholen en militaire bases.

Besmetting vindt plaats door direct speekselcontact of

druppelcontact. Het virus is vanaf enkele dagen voor

aanvang van de klinische verschijnselen tot vijf dagen

erna in het speeksel van de patienten aantoonbaar. Bo-

vendien is het virus gedurende ongeveer twee weken na

besmetting in de urine aantoonbaar.

Na besmetting treedt er een vermenigvuldiging van

het virus op in het luchtwegepitheel en in de regionale

lymfeklieren. Dit wordt gevolgd door een viremie,

waarna er een hematogene verspreiding plaatsvindt

naar de speekselklieren en naar vele andere organen in

het lichaam.

Bij ongeveer een derde van de mensen verloopt de

infectie subklinisch, bij de overigen treden na een lange

incubatietijd van 16 tot 21 dagen wel ziekteverschijnse-

len op. Behalve algemene symptomen van infectie zoals

koorts en gebrek aan eetlust (anorexie), ontstaat er bij

het grootste deel van de patienten een ontsteking van de

speekselklieren, met als meest voorkomende en bekende

vorm de parotitis. Deze parotitis is aanvankelijk eenzij-

dig maar wordt bij de meeste patienten na enkele dagen

dubbelzijdig.

Behalve in de speekselklieren kunnen in vele andere

organen ontstekingsverschijnselen optreden; soms ko-

men deze zelfs geısoleerd voor. Bekende andere infecties

zijn hersenvliesontsteking (meningitis) en – bij mannen

– ontsteking van de teelbal, wat tot teelbalatrofie en

onvruchtbaarheid kan leiden. Zoals bij de meeste virale

infecties zijn de ziekteverschijnselen vaak ernstiger bij

volwassen patienten dan bij kinderen.

Hoewel er ook een cellulaire reactie optreedt, speelt

met name de humorale immuniteit een belangrijke rol

in de afweer tegen een bofinfectie. Na besmetting ont-

staat levenslange immuniteit.

De diagnose wordt gewoonlijk op het klinische beeld

gesteld. Bij afwezigheid van een parotitis en/of bij een

ernstige infectie kan laboratoriumonderzoek verricht

worden.

In Nederland en Belgie is de bofvaccinatie samen met

de rubella- en mazelenvaccinatie (de zogenaamde BMR)

sinds 1987 opgenomen in het rijksvaccinatieprogram-

ma. Hiermee is de bof net als mazelen een ziekte ge-

worden die vooral wordt aangetroffen bij migranten en

bepaalde religieuze groeperingen.

Parotitis is vooral pijnlijk bij het openen van de mond (soms

ontstaat zelfs een trismus), zodat dit problemen kan opleveren

bij tandheelkundige ingrepen. Bij inspectie van de mond is de

opening van Stensen’s duct vaak oedemateus en erythemateus.

Bij 10% van de patienten zijn ook de sublinguale en submandi-

bulaire speekselklieren ontstoken.

Behalve dat tandheelkundige ingrepen tijdens een acute pa-

rotitis extra pijnlijk zijn, bestaat er ook een aanzienlijk risico

van besmetting van andere patienten omdat het virus in het

speeksel aanwezig is. Goede hygienische maatregelen zijn der-

halve noodzakelijk. Ruim een week na het begin van de ziekte-

verschijnselen neemt de zwelling van de parotis meestal af en is

het speeksel niet meer besmettelijk. Een tandheelkundige be-

handeling kan vanwege de pijn en de kans op besmetting beter

enkele weken worden uitgesteld.

2.9 Hiv/aids

Aids (acquired immunodeficiency syndrome) is een

vorm van secundaire immuundeficientie waarbij het

immuunsysteem tekortschiet als gevolg van een infectie

met het humane immunodeficientie virus (hiv). Over-

dracht van het virus vindt plaats via seksueel contact,

besmette injectienaalden, transfusie van bloed of bloed-

producten en van moeder naar kind via de placenta en

soms via de moedermelk. Het virus hecht zich aan het

CD4-eiwit op de membraan van zogeheten CD4-posi-

tieve lymfocyten. Bij een minderheid van de patienten

ontstaat enkele weken na de besmetting een acuut

ziektebeeld met koorts, lymfeklierzwelling en huiduit-

slag. Hierop volgt een asymptomatische fase die ge-

middeld acht jaar duurt, maar soms veel korter of langer

is. Geleidelijk aan treedt verlies van CD4-cellen op,

doordat het virus zich in deze cellen repliceert, de cel te

gronde richt en weer andere CD4-cellen infecteert. Als

het aantal CD4-positieve lymfocyten onder de grens van

200 cellen per ml komt (normaal tussen 500 en 1500 per

ml), ontstaan symptomen. Deze uiten zich vooral als in-

fecties met micro-organismen die een groot deel van de

bevolking bij zich draagt, zoals het waterpokkenvirus of

schimmels, of waarmee iedereen af en toe in aanraking

komt, zoals atypische mycobacterien. Bij gezonde, im-

muuncompetente individuen geven deze echter zelden

of nooit aanleiding tot ernstige ziektemanifestaties.

Dergelijke infecties worden daarom opportunistische

infecties genoemd. Sommige hiervan behoren tot de

zogenaamde ‘aids-definierende opportunistische infec-

BSL - KER_A4_2KZM - 3244r2_9789031387281 026

2

Algemene ziekteleer voor tandartsen26

BSL - KER_A4_2KZM - 3244r2_9789031387281 026

ties’. Dat wil zeggen dat de patient na het doormaken

van een dergelijke infectie de diagnose aids heeft.

Bij hiv-geınfecteerde patienten met een sterk vermin-

derde afweer komen de volgende infecties frequent voor:

– infecties met Candida albicans, een schimmel die zich

op het slijmvlies van de mond- en keelholte nestelt.

Als de afweer sterk is afgenomen infecteert Candida

albicans vaak ook de gehele slokdarm, men spreekt dan

van een candida-oesofagitis. Het laatste is een aids-

definierende ziekte, orofaryngeale Candida is dat ech-

ter niet;

– Pneumocystis jerovecii (voorheen bekend als Pneumocystis

carinii) infectie, waardoor een ernstige longontsteking

optreedt;

– infectie met het cytomegalovirus (CMV). Dit virus is

bij de meerderheid van de volwassenen latent aanwe-

zig, maar kan bij hiv-geınfecteerde patienten een

ernstige ontsteking van het netvlies en hersenweefsel

veroorzaken;

– tuberculose (Mycobacterium tuberculosis of Mycobacterium

bovis);

– infecties met mycobacterien die bij gezonden nauwe-

lijks pathogeen zijn, de zogenoemde atypische myco-

bacterien zoals Mycobacterium avium of Mycobacterium

kansasii;

– infectie met Toxoplasma gondii, die vooral in de herse-

nen tot afwijkingen leidt;

– infecties met herpessimplexvirus 1 (HSV-1). Bij aids-

patienten veroorzaakt HSV-1 niet alleen een koortslip

maar ook longontsteking en ontsteking van hersen-

weefsel;

– darminfecties met Cryptosporidium, resulterend in ern-

stige diarree.

Behalve deze infecties met opportunistische micro-or-

ganismen komen infecties met ‘gewone’ pathogene mi-

cro-organismen frequenter voor. Hiv-geınfecteerde

patienten zijn bijvoorbeeld veel vatbaarder voor bacte-

riele maag-darminfecties en hebben vaker een longont-

steking. Daarnaast kan het zogenoemde kaposi-sarcoom

optreden, een lymfo-endotheliale tumor die wordt ver-

oorzaakt door het humaan herpesvirus nr. 8 (HHV8).

Kaposi-sarcomen komen relatief frequent voor bij

patienten met immuundeficienties, bij patienten die

langdurig immunosuppressiva gebruiken en bij hiv-

geınfecteerde patienten. Bij de laatstgenoemde patien-

ten komt het kaposi-sarcoom niet alleen op de huid voor

maar ook in de mond (fig. 2.5). De voorkeurslocatie is

het palatum durum. De laesies zijn vaak multifocaal en

kunnen zich snel uitbreiden.

Na een exponentiele wereldwijde toename van hiv-

infectie in de jaren tachtig en begin jaren negentig van

de vorige eeuw, lijkt in de westerse landen een zekere

stabilisatie c.q. afnemende incidentie op te treden. De

laatste jaren wordt echter weer een toename gezien.

Wereldwijd zijn er ruim 40 miljoen mensen besmet met

het hiv-virus, in Zuid-Afrika alleen al 5,3 miljoen men-

sen. In 2010 waren in Nederland 13.035 mensen onder

behandeling wegens een hiv-infectie. Het werkelijke

aantal geınfecteerden is onbekend, omdat veel mensen

zich niet laten testen op hiv. Ieder jaar wordt bij meer

dan 1100 mensen de diagnose hiv-infectie gesteld. Het

aantal sterfgevallen aan hiv-infectie daalde van 4,54 ge-

vallen per 100 behandelde patienten in 1996 tot 1,04 in

2009.

Tot enkele jaren geleden vond behandeling alleen in de

symptomatische fase plaats. Deze behandeling is gericht

op de bestrijding en preventie van opportunistische in-

fecties. Dit betreft infecties zoals Pneumocystis jerovecii

(pneumonie, behandeling en profylaxe met cotrimoxa-

zol en als tweede mogelijkheid pentamidine), cytome-

galovirus (retinitis, behandeling en profylaxe met val-

ganciclovir), Cryptococcus neoformans (meningitis, behan-

deling met amfotericine-B plus flucytosine en flucon-

azol, dat ook als profylaxe wordt gebruikt), Candida

albicans (mucositis, behandeling en profylaxe met flu-

conazol), en herpes simplex (mucositis/dermatitis, be-

handeling en profylaxe met valaciclovir). Daarnaast

wordt de hiv-infectie behandeld met antiretrovirale

middelen. Gebleken is dat behandeling met een combi-

natie van drie of meer geneesmiddelen met een ver-

schillend aangrijpingspunt de progressie van de ziekte

aanzienlijk kan afremmen. Vroegtijdige behandeling,

beginnend bij een aantal CD4-cellen rond de 3506106/l,

voorkomt meestal het optreden van opportunistische

infecties. Het doel van de behandeling is de vermenig-

vuldiging van hiv zodanig te remmen dat in het bloed

geen hiv-RNA meer aantoonbaar is. Hiermee wordt de

overleving aanzienlijk verlengd. Een dergelijke onder-

houdsbehandeling is echter zeer kostbaar en veelal niet

beschikbaar voor patienten in Afrikaanse en Zuidoost-

Aziatische landen.

Figuur 2.5 Kaposi-sarcoom van de gingiva bij een patient met

aids.

BSL - KER_A4_2KZM - 3244r2_9789031387281 027

Infectieziekten 27

BSL - KER_A4_2KZM - 3244r2_9789031387281 027

2.9.1 tandheelkundige implicaties van aids

Tandheelkundige behandelingen dienen met de gebruikelijke

maatregelen voor infectiepreventie te worden uitgevoerd. Hierbij

moet men rekening houden met een verhoogde bloedingsneiging

en een gering toegenomen risico op het ontstaan van postopera-

tieve infecties. Toepassing van NSAID’s en acetylsalicylzuur

moet in verband met de verhoogde bloedingsneiging worden

vermeden. Bij patienten met een voortgeschreden stadium van

aids kan het zinvol zijn bloedige ingrepen onder een antibioti-

caprofylaxe uit te voeren. In tabel 2.1 staan de meest kenmer-

kende orale complicaties van aids genoemd.

2.10 Gonorroe

Gonorroe is een frequent voorkomende seksueel over-

draagbare aandoening (SOA) die wordt veroorzaakt door

een gramnegatieve diplokok, Neisseria gonorrhoeae (gono-

kok). Besmetting vindt plaats door seksueel contact,

waarbij gonokokken zich door middel van pili (staart-

vormige uitsteeksels) aan het mucosale epitheel van de

geslachtsorganen hechten. Vervolgens breidt de infectie

zich snel uit naar het submucosale weefsel met aan-

trekking van neutrofiele granulocyten en vorming van

pus. De incubatietijd ligt tussen twee en vijf dagen.

Bij vrouwen is de baarmoedermond (endocervix) het

primaire focus van infectie. Er zijn dan vaak geen of

geringe symptomen, waardoor de infectie pas laat of

niet behandeld wordt. Bij 10-20% van de vrouwen kun-

nen ernstige complicaties ontstaan, zoals een opstij-

gende infectie die alle organen in het kleine bekken kan

treffen (‘pelvic inflammatory disease’, PID). Wanneer de

infectie niet asymptomatisch verloopt, is vaginale af-

scheiding de meest voorkomende klacht.

Het eerste symptoom bij de man is meestal een pijn-

lijke, branderige urinelozing, gevolgd door klachten

van penisuitvloed (‘druiper’). In tegenstelling tot bij

vrouwen geneest de infectie bij mannen na enkele we-

ken meestal spontaan.

Andere infectieplaatsen zijn: anorectaal (bij homo-

seksuele mannen), faryngeaal en oculair (door zelfbe-

smetting). Een door het hele lichaam verspreide infectie

treedt bij een klein aantal patienten op; de meest ka-

rakteristieke manifestaties hierbij zijn septische ontste-

kingen van gewrichten en/of de huid.

De diagnostiek van gonorroe berust op identificatie

van de gonokok in de pus op de plaats van de infectie. In

Nederland en Belgie is door toename van condoomge-

bruik naar aanleiding van de aidsepidemie in de jaren

tachtig de incidentie van gonorroe sterk gedaald. De

behandeling van gonorroe bestaat uit toediening van

Tabel 2.1 Orale complicaties van aids en hun behandeling.

orale complicatie klinisch beeld diagnostiek behandeling

candidiasis witte, afschraapbare of rode laesies; ken-

merkend op het palatum, maar ook elders

in de mond-keelholte en slokdarm

kliniek, kweek antimycotica

hairy leukoplakia witte, niet-afschraapbare laesies, meestal

bilateraal op de tongranden

kliniek, cytologie,

DNA-onderzoek,

biopsie

gewoonlijk geen

parodontale afwijkingen roodheid van de marginale gingiva (lineair

aspect, necrotiserende gingivitis of paro-

dontitis)

kliniek mondhygiene, verwijdering tand-

plaque, chloorhexidine, metroni-

dazol

herpesinfecties chronische ulcera, meestal op de tong, pa-

latum durum of gingiva, maar ook elders

voorkomend

kliniek, cytologie,

DNA-onderzoek,

biopsie

antivirale therapie

‘afteuze’ ulcera recidiverende ulcera, vooral op de ver-

schuifbare (vrije) mucosa

kliniek, zo nodig

biopsie

corticosteroıden, thalidomide,

GCSF (granulocyt colony forming

stimulating factor)

papillomavirusinfecties wratachtige afwijkingen kliniek, DNA-onder-

zoek, zo nodig biop-

sie

excisie, cryotherapie, podofylline

speekselklieraandoeningen xerostomie, soms speekselklierzwellingen kliniek, sialometrie,

zo nodig biopsie

speekselsubstituten en/of pilocar-

pine

kaposi-sarcoom paarse maculae overgaand in noduli, vooral

op het palatum

kliniek, biopsie chemotherapie, meestal vinblasti-

ne

lymfomen zwelling of ulcus in de keelholte of gingiva kliniek, biopsie chemotherapie, radiotherapie of

combinatie hiervan

Naar Scully en Cawson, Medical problems in dentistry, 2005

BSL - KER_A4_2KZM - 3244r2_9789031387281 028

2

Algemene ziekteleer voor tandartsen28

BSL - KER_A4_2KZM - 3244r2_9789031387281 028

antibiotica. In 1989 werd een sterke toename waargeno-

men van gonokokken die resistent waren tegen penicil-

line en tetracycline. Tegenwoordig wordt een ongecom-

pliceerde infectie behandeld met cefalosporines.

Via orogenitale seksuele contacten kan een tonsillitis gonorrhoi-

ca optreden. Deze faryngitis is vaak asymptomatisch. Bij in-

spectie zijn roodheid en soms purulentie van de farynx en de

tonsillen waarneembaar. Goede hygienische maatregelen voor-

komen dat het micro-organisme via tandheelkundig gereedschap

en handelen op een andere patient wordt overgebracht.

2.11 Syfilis

Syfilis (lues) wordt veroorzaakt door Treponema pallidum,

een spiraalvormig micro-organisme, dat behoort tot de

orde van de spirocheten. De ziekte is een seksueel over-

draagbare aandoening (SOA) met wereldwijde versprei-

ding en met de mens als enig reservoir.

In ontwikkelingslanden is de incidentie van syfilis

nog hoog, in westerse landen is de incidentie sinds het

begin van de aidsepidemie in de jaren tachtig sterk af-

genomen door toename van het condoomgebruik.

Het klinische beeld van syfilis kent een slepend ver-

loop, dat wordt onderverdeeld in een aantal stadia. Pri-

maire syfilis ontstaat na een gemiddelde incubatietijd

van drie weken en wordt gekenmerkt door een papel die

overgaat in een pijnloos, vrij hard ulcus (ulcus durum).

Afhankelijk van het type seksueel contact kan de afwij-

king in het anogenitale gebied maar ook in de mond-

keelholte voorkomen. Het ulcus wordt samen met de

regionale lymfklierzwelling het primaire affect ge-

noemd.

Na of tijdens genezing van het ulcus kan de infectie

overgaan in secundaire syfilis. Er ontstaan karakteris-

tieke huid- en slijmvliesafwijkingen in de vorm van

kleine, wegdrukbare rode vlekjes (roseolen) die klassiek

ook op de handpalmen en voetzolen zijn gelokaliseerd.

Tegelijkertijd kunnen er rond het anogenitale gebied

vlakke, vochtige wratten (condylomata lata) ontstaan.

Vaak is er een gegeneraliseerde zwelling van de lymfe-

klieren. Dit stadium gaat soms gepaard met koorts, al-

gemene malaise, hoofdpijn en plaatselijke haaruitval

van het hoofdhaar (‘moth eaten alopecia’). Zowel het

ulcus in het primaire stadium als de huidafwijkingen in

het secundaire stadium zijn besmettelijk.

Vervolgens ontstaat een latent stadium, waarin geen

symptomen aanwezig zijn, maar de serologische tests

wel positief blijven. Bij ongeveer een derde van de on-

behandelde patienten gaat dit stadium op den duur over

in tertiaire syfilis, waarvan drie verschillende verschij-

ningsvormen bestaan: gummateuze, cardiovasculaire en

neurosyfilis.

Gummata zijn granulomateuze ontstekingshaarden

die overal in het lichaam kunnen voorkomen en die door

verweking ernstige weefselschade kunnen veroorzaken.

De klachten zijn afhankelijk van de lokalisatie. Cardio-

vasculaire syfilis wordt gekenmerkt door een ontsteking

van de aorta en/of een ontsteking van de kleine bloed-

vaatjes in de hartspier, waardoor hartklepgebreken en

zuurstofgebrek van de hartspier kunnen ontstaan.

Neurosyfilis komt vaker voor bij hiv-geınfecteerde

patienten en is een infectie van ruggenmerg en hersen-

weefsel. Hierdoor kan onder andere een ernstig psychi-

atrisch ziektebeeld ontstaan: dementia paralytica. Be-

halve deze klassieke verschijningsvormen zijn er nog

vele andere mogelijk, waardoor syfilis de bijnaam ‘de

grote imitator’ heeft gekregen.

De verwekker van syfilis is in het laboratorium niet te

kweken, zodat men voor de diagnose is aangewezen op

bloedonderzoek of microscopische technieken.

Penicilline is bij syfilis het eerstekeuze antibioticum.

Bij de behandeling van primaire of secundaire syfilis

wordt het via intramusculaire injecties toegediend. Bij

overgevoeligheid voor penicilline vormt oraal toege-

diend doxycycline een alternatief.

Primaire syfilis kan door orogenitaal seksueel contact in de

mond-keelholte voorkomen. De laesie is zichtbaar als een papel

of een hard aanvoelend ulcus dat vooral opvalt doordat het niet

pijnlijk is bij aanraking. Omdat de ziekte onbehandeld tot

secundaire en tertiaire syfilis kan leiden, met alle gevolgen van

dien, dient de patient bij een verdachte laesie altijd hierover te

worden ingelicht en geadviseerd bij de gg & gd of de huisarts

bloedonderzoek te laten verrichten. De orale laesie is net zoals

die in het anogenitale gebied besmettelijk. Bij secundaire syfilis

kunnen de roseolen behalve op de huid ook op het slijmvlies van

de mond aanwezig zijn.

2.12 Candidiasis

Alhoewel er verschillende Candida-species bestaan, be-

perken wij ons in dit hoofdstuk tot de meest voorko-

mende, Candida albicans. Candida albicans is een gist, dat

wil zeggen een schimmel, die vooral in een eencellige

vorm voorkomt. De gist maakt deel uit van de normale

flora van de huid, de slijmvliezen en de darm. De meeste

candida-infecties zijn dan ook van endogene oorsprong.

Lokale en systemische factoren spelen een rol bij het

ontstaan van candida-infecties. Warmte en vochtigheid

zijn voorbeelden van lokale factoren die de groei van

Candida bevorderen. Hierdoor kan de infectie in li-

chaamsplooien van dikke mensen en zuigelingen voor-

komen. Een ander voorbeeld van lokaal werkende fac-

toren is het gebruik van inhalatiesteroıden door astma-

patienten, wat een orale candidiasis kan veroorzaken.

Systemische factoren die een candida-infectie bevorde-

ren zijn onder te verdelen in factoren die de balans van

de commensale flora verstoren (breedspectrumantibio-

tica) en factoren die de afweer tegen het micro-orga-

nisme verstoren. Voorbeelden van het laatste zijn: dia-

betes mellitus, zwangerschap, ondervoeding, maligni-

BSL - KER_A4_2KZM - 3244r2_9789031387281 029

Infectieziekten 29

BSL - KER_A4_2KZM - 3244r2_9789031387281 029

teiten, verminderde cellulaire immuniteit (hiv-infectie),

het gebruik van immunosuppresiva en/of cytotoxische

geneesmiddelen.

Afhankelijk van de leeftijd van de patient, eventueel

onderliggende ziekten en de locatie van de candida-in-

fectie zijn er vele klinische manifestaties mogelijk. Deze

kunnen varieren van een onschuldige, oppervlakkige

huidinfectie tot een ernstige, door het lichaam ver-

spreide, fatale infectie.

De meest bekende ziektebeelden zijn de orofaryngeale

en huidinfecties. Candidiasis van de huid kan voorko-

men onder de borsten, in de bilspleet, in de liezen en in

het luiergebied van de zuigeling. De huid in het aange-

dane gebied is vaak rood en iets verdikt, met een scherpe

afgrenzing van de omringende niet-aangedane huid.

Soms is er een gering exsudaat of schilfering.

Andere relatief frequent voorkomende aandoeningen

zijn ontstekingen van slokdarm, maag, dunne darm en

colon, infecties van de vingers en nagelriemen en ont-

steking van de vagina (vaginitis, bij patienten met dia-

betes mellitus). Bij immuungecompromitteerde patien-

ten kan een candida-infectie zich door het gehele

lichaam verspreiden en leiden tot endocarditis, hersen-

vliesontsteking (meningitis), ontsteking van het her-

senweefsel (encefalitis) en longontsteking (pneumonie).

De diagnose candidiasis kan vaak op het klinische

beeld gesteld worden (bij huid- en slijmvliesinfecties).

De gist kan zichtbaar worden gemaakt door een gram-

kleuring van het betreffende materiaal. Ook kan de gist

goed gekweekt worden.

De behandeling van een candida-infectie is afhanke-

lijk van de lokalisatie en de afweer van de patient. Nys-

tatine en miconazol worden vaak als lokale middelen

gebruikt. Bij invasieve infecties bestaat de behandeling

uit systemische middelen zoals fluconazol, ketoconazol

of amfotericine B.

Een candida-infectie kan in en rond de mond verschillende

ziektebeelden veroorzaken (zie fig. 2.6).

Bij zuigelingen kan een wit beslag op de tong worden waar-

genomen, dat gemakkelijk verwijderd kan worden waarna een

erythemateus, gemakkelijk bloedend oppervlak zichtbaar wordt:

spruw. Angulus infectiosus wordt gekenmerkt door roodheid en

schilfering van de mondhoeken. Deze aandoening wordt vaak

gezien bij slecht passende gebitsprothesen. Een minder vaak

voorkomend ziektebeeld is de acute atrofische candidiasis waar-

bij de candidiasis atrofie van de tong veroorzaakt.

Bij patienten met een vergevorderde hiv-infectie is orofaryn-

geale candidiasis een frequent voorkomende aandoening. De

afwijking is te herkennen als een wit korrelig beslag op rood-

verkleurd mondslijmvlies. Deze infectie kan lokaal of systemisch

behandeld worden. De aandoening recidiveert echter vaak bin-

nen enkele maanden, wat een hernieuwde behandeling nood-

zakelijk maakt. Op deze manier ontstaan er bij sommige

patienten resistente Candida-stammen die met steeds zwaardere

middelen behandeld moeten worden.

Literatuur

Hoepelman IM, Kroes ACM, Sauerwein RW, Verburgh HA (red).

Microbiologie en infectieziekten. Houten: Bohn Stafleu van

Loghum, 2011.

Volberding PA, Sande MA, Lange J, Greene WC, Gallant J (red.).

Global HIV/AIDS Medicine. Philadelphia: Saunders Elsevier,

2008.

Figuur 2.6 Candida-infectie van de tong; het slijmvlies is hyper-

emisch (rood verkleurd), met daarop witte korrelige plaques.

BSL - KER_A4_2KZM - 3244r2_9789031387281 030

2

Algemene ziekteleer voor tandartsen30

BSL - KER_A4_2KZM - 3244r2_9789031387281 030