D r M a r t i n E .W. H e m e l s

P ro j e c t l e i d e r N V VC C o n n e c t A F

C o - p r i n c i p a l i n ve s t i gato r D u tc h A F

C a rd i o l o o g - e l e k t ro f y s i o l o o g

R i j n s tate z i e ke n h u i s e n R a d b o u d U M C

Tro m b o s e 2 0 1 7 : Ee n w e r e l d w i j d p r o b l e e m !

K N AW - sy m p o s i u m A m s t e rd a m , 1 1 o k t o b e r 2 0 1 7

Stolling en boezemfibrilleren: ‘kip en ei van stroke-risico’

Disclosure belangen spreker

(potentiële) Belangenverstrengeling Zie hieronder

Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven

BayerBMS/Pfizer

Boehringer IngelheimDaiichi Sankyo

Honorarium of andere (financiële) vergoeding

Spreker/adviesraad (geweest) voor bovenstaande firma’s

Local principal investigator in het Rijnstate Ziekenhuis van studies met NOAC’s van bovenstaande firma’s

National lead van de internationale AUGUSTUS studie (met apixaban)

Principal investigator of DUTCH-AF registry (ZonMw Project 848050006)

Atriumfibrilleren/boezemfibrilleren

Typen en oorzaken beroerte/stroke

AF en risico op ischemische beroerte

2-y

ear

ag

e-a

dju

ste

d

incid

en

ce o

f str

oke/1

,000

Individuals

with AF

Individuals

without AF

Risk ratio=4.8

p<0.001

0

10

20

30

40

50

60

Wolf PA et al. Stroke 1991.

Risico op ischemische beroerte

Adelaide Stroke incidence Study; Stroke 2013.

Trend in ziekenhuisopnames voor AF

AF, CHA2DS2VASc score en stroke-risico

CHA2DS2VASc score en risico op beroerte/stroke

Risk factor Points

Congestive Heart Failure 1

Hypertension 1

Age (>75 years) 2

Diabetes mellitus 1

Stroke/TIA 2

Vascular disease 1

Age (65-75 years) 1

Sex category (female) 1

Lip et al, Chest 2010, Friberg et al, European Heart Journal 2012

Risicoverlaging met antitrombotica

Ruff CT et al. Lancet 2014; 383: 955–62.

Werking en nadelen aspirine

• Therapieresistentie in 5-45% van de gevallen

• Negatieve effecten op maagslijmvlies door

inhibitie prostaglandine

Stollingscascade vereenvoudigd

Vitamine K antagonist (VKA/coumarines)

Pouyanne P et al. BMJ 2000, Fuster V et al. JACC 2006, Amouyel P et al. Eur J Intern Med 2009.

Bloedingen bij ouderen

Emergency Hosp for adverse drug events in older Americans. Budnitz et al, NEJM 2011.

Antistolling en angst voor bloedingen

Huisarts&Wetenschap oktober 2009.

Vitamine K antagonist vs DOAC/NOAC

Ruff CT et al. Lancet 2014; 383: 955–62.

Groei DOAC-voorschriften in NL

SFK Data en feiten 2017: Het jaar 2016 in cijfers.

Doseringsadviezen DOAC/NOAC

Levenscyclus (D)OAC-gebruik

Pisters et al. OPTIMAL LONG-TERM ANTITHROMBOTIC MANAGEMENT OF AFIB: Accepted NHJ

Connect (AF) principe

Patiënt centraal : WHO triple aim 2010

Kwaliteit

Registratie

Implementatie Huisarts en Cardioloog

Evaluatie

Doelen NVVC Connect-AF

- Gezamenlijk proberen de kwaliteit van AF-zorg transmuraal te verbeteren:

- De juiste behandeling voor de patiënt ,op het juiste moment, op de juiste plaats:

kwaliteit door middel van verbinding

- Regionale implementatie van samenwerkingsafspraken

- Komen tot gezamenlijke educatie en richtlijnen

- Transmuraal multidisciplinair overleg bij complexe patiënten

Landelijke aanpak

- Landelijke aanpak: Samenwerking op gebied van klinisch wetenschappelijk onderzoek, betere registratie en (transmurale) afspraken/richtlijnen

- Actuele voorbeelden:- FRAIL-AF; NOAC versus VKA voor AF bij kwetsbare ouderen

(75+) in de 1e en 2e lijnSubsidie-aanvraag ZonMw toegekend aan dr GJ Geersing / dr FH Rutten Julius Centrum/NHG i.s.m. Connect AF

- DUTCH –AF; NOAC versus VKA voor AF bij patiënten, een nationaal prospectief cohort o.l.v. Prof Huisman/Connect AF i.s.m. VWS/ZonMw, Julius centrum en NHS

De trombosedienst bezoekt mevr. F.…

80 jaar, weduwe, woont zelfstandig.

VG: Hypertensie, permanent AF, TIA, gonartrose, presbyacusis.

Med: Metoprolol, acenocoumarol, simvastatine, paracetamol, soms NSAID.

A: Somber, vergeet soms medicatie,

INR schommelt voortdurend.

FRAIL-AF – Inleiding (1/3) FRAIL-AF - Vraagstelling FRAIL-AF - Studieopzet

NOAC i.p.v. VKA?

NOAC bij kwetsbare ouderen met AF

Vraagstelling FRAIL-AF

FRAIL-AF - Inleiding FRAIL-AF - Vraagstelling FRAIL-AF - Studieopzet

Vermindert het switchen van INR-gecontroleerde VKA-zorg naar een NOAC behandelstrategie het voorkomen van majeure of

klinisch relevante niet-majeure bloedingscomplicaties bij kwetsbare ouderen met AF?

FRAIL-AF – Studieopzet

FRAIL-AF - Inleiding FRAIL-AF - Vraagstelling FRAIL-AF – Studieopzet (1/3)

Financiering door ZonMw.

Pragmatische gerandomiseerde gecontroleerde trial.

Sample size: 2.500 (1250 per arm): 1250 switchen naar NOAC (geen voorkeur);

1250 continueren VKA.

Follow-up: 1 jaar.

Nauwe samenwerking met trombosediensten in werven/includeren van patiënten.

DUTCH-AF Registry (Project 848050006)

- DUTCH-AF Registry – Prospective evaluation of dosing and adherence to anticoagulant treatment and the risk for bleeding in atrial fibrillation

- Start 01-01-2018, N=6000 AF-patients, cardiologist, local thrombosis service and

general practitioner

Subsidie aanvraag VWS/ZonMw

- 2016 VWS/ZonMW stelt 1,5 mln Euro ter beschikking, mits;

- er zowel een onderzoekproject als een registratieproject komen in samenwerking met de 1e lijn

- na 4 jaar de onderzoeksvragen beantwoord zijn

- na 4 jaar de registratie gecontinueerd wordt

Registratiedoelen DUTCH-AF

- Binnen een periode van 2-3 jaar een minimale dataset registreren van 6000 AF-patiënten in NL

- Follow-up gegevens verzamelen om hiermee de (eerste) onderzoeksvragen te kunnen beantwoorden

- De basis leggen voor een voortdurende (> 4 jaar) nationale AF-registratie* en deze onderbrengen in de Nederlandse HartRegistratie (NHR)

* Met als doelen evaluatie van kwaliteit van zorg en een basis voor toekomstig wetenschappelijk onderzoek

Eerste onderzoeksdoelen DUTCH-AF

- DUTCH-AF Registry – Prospective evaluation of dosing and adherence to anticoagulant treatment and the risk for bleeding in atrial fibrillation

- Objectives: Investigate how daily use (dosing and adherence) of anticoagulants in

patients with AF is related to ischemic stroke, major and clinically relevant non-major bleeding, and (cardiovascular) death

Determine which patient, doctor and practice characteristics are related to improper use /non-adherence and develop a tool to predict therapy non-adherence and persistence

Validate and refine existing bleeding models for NOAC and VKA users.

Steering committee onderzoek DUTCH-AF

- Prof. dr. M.V. Huisman, dr. M.E.W. Hemels (principal investigators)- Dr. F.H. Rutten, huisarts Julius Centrum- Dr. G.J. Geersing, huisarts Julius Centrum- Mw. Prof dr. S.C. Cannegieter, epidemioloog LUMC- Mw. Prof. dr. I.C. van Gelder, UMCG- Prof. dr. H.J.G.M. Crijns, MUMC- Prof. dr. H. ten Cate, MUMC- Dr. B. van den Bemt, ziekenhuisapotheker Maartenskliniek- Dr. A.M.W. Alings, Amphia Ziekenhuis- Dr. L.V.A. Boersma, St Antonius- Dr. M.A. Brouwer, Radboud UMC- Dr. E.J. van Dijk, neuroloog Radboud UMC- Dr. R.G. Tieleman, Martini Ziekenhuis- Dr. R. Pisters, MUMC- Dr. M. Rienstra UMCG- Dr. F.A. Klok, internist LUMC

Steering committee registratie DUTCH-AF

- Prof. dr. M.V. Huisman, dr. M.E.W. Hemels (principal investigators)- Dr. F.H. Rutten, huisarts Julius Centrum- Dr. G.J. Geersing, huisarts Julius Centrum- Mw. dr. J.F Hermans-van Ast, manager Durrer Center- Mw. drs. P. van Pol, projectleider Connect hartfalen- Dr. J.W. Boiten, programmamanager (Lygature) en ICT- Prof. dr. G. Van der Wal, projectleider RITS-project- Drs. D. van Veghel, kwartiermaker NHR- Mw. drs. P. Bilars, bestuurlijk verantwoordelijke LUMC- H. van Laarhoven, namens de patiëntenvereniging Hart&Vaatgroep- Adviseur namens de Hartstichting: Mw drs R. Abma-Schouten, Msc

Trombose 2017: Verdient een aanpak met vereende

krachten!

C o n c l u s i e D r M a r t i n E .W. H e m e l s

K N AW - sy m p o s i u m A m s te rd a m , 1 1 o k to b e r 2 0 1 7

Stolling en boezemfibrilleren: ‘kip en ei van stroke-risico’

Objective: to evaluate whether rivaroxaban is superior to ASA in reducing the risk of recurrent stroke and systemic embolism in patients with a recent ESUS

NAVIGATE ESUS is Designed to Examine the

Value of Reduced Dose Rivaroxaban in ESUS

Total study duration: ~3 years; mean treatment duration per patient: ~2 years. Patients will be recruited in 31 countries at over 450 sites worldwide

1. Bayer. 2015. https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02313909?term=NCT02313909&rank=1 [accessed 01 Dec 2016];

2. Hart RG et al. European Stroke Journal. 2016; DOI: 10.1177/2396987316663049

Official study title: NAVIGATE ESUS (New Approach riVaroxaban Inhibition of factor Xa in a Global trial vs ASA to prevenT

Embolism in Embolic Stroke of Undetermined Source)1,2

1 month

safety

follow-up

Rivaroxaban 15 mg od

ASA 100 mg od

Event-driven study

N ~7000

Population: Patients with recent ESUS

R

Efficacy

cut-off dateEnd of

study

Day 1

1:1

Start: Dec-14

Indication: Secondary prevention of stroke and prevention of SE in patients with ESUS

Short design: Multicentre, randomized, double-blind, double-dummy, active-comparator, event-driven superiority study

Follow-up: Clinic visits at 1, 6 and 12 months, then every 6 months up to efficacy cut-off date