Atriumfibrilleren

Ineke Baas-Arends Verpleegkundig Specialist Cardiologie Poli Atriumfibrilleren en Hartfalen Martini Ziekenhuis

Inhoud

• Atriumfibrilleren

• De polikliniek Atriumfibrilleren in het MZH

• Casuïstiek

• Vragen?

Vragen vanuit huisartsen

• Wat is in de ogen van de cardioloog noodzakelijk aan

diagnostiek in 1e instantie:

– Wat is de waarde van een ECHO hierbij en in welke

percentage heeft dit consequenties heeft voor het

beleid?

• Welke labwaardes moeten bekend zijn en waarom?

• Is het zinvol om een BNP hierbij te bepalen als

uitgangswaarde?

• Waar liggen de valkuilen?

Atriumfibrilleren

• Chaotische ritme in de boezem 300-500 slagen per

minuut

• Geen effectieve contractie van de boezems meer

• AV knoop laat maar een beperkt aantal prikkels door

• AF ontstaat meestal in LA thv longvene inmonding

• AF heeft meestal een onderliggende oorzaak (90%)

• AF is zelden primaire oorzaak van hartfalen maar het

gevolg

Atriumfibrilleren - ECG

• Geen P toppen meer

• Wiebellijntje in V1 en II

• Geen PQ tijd meer te bepalen

• Volstrekt onregelmatig QRS ritme

• Vaak hoge kamerfrequentie 100-200 (hoe jonger hoe

sneller!)

• Vaak afwijkend/verbreed QRS door aberrante geleiding

• Vaak ST depressie (niet door ischemie!)

Atriumfibrilleren - ECG

Indeling atriumfibrilleren

Beloop in de tijd

Epidemiologie

• AF komt steeds meer voor, in Nederland ca. 250.000

mensen (en wsch. nog 30 % silent)

• 25 % van de mensen die 55j worden of ouder krijgen

AF/ AFL

• Incidentie en prevalentie stijgt met de leeftijd

• AF is oorzaak van circa 15-20 % van alle CVA ‘s

Heeringa J et al. Eur Heart J 2006;27:949–

53;

Women (n = 4053)

Age, yr

55 –59

60 –64

65 –69

70 –74

75 –79

80 –84

>85

Pre

vale

nce

, %

0

5

10

15

20

Men (n = 2590)

Prevalentie en geslacht

Morbiditeit en mortaliteit

Onderliggend lijden

Cardiale oorzaken

• Hypertensie

• Hartfalen

• Kleplijden

• Coronarialijden

• Post CABG/Klepoperatie

Niet cardiale oorzaken

• Hyperthyreoïdie

• Infecties

• COPD

• OSAS

• Obesitas

Aanleiding ontstaan polikliniek atriumfibrilleren in MZH

• Vergrijzing, groot aantal AF patiënten; grote

zorgconsumptie

• Huidige zorg inefficiënt en vaak inadequaat, direct

geassocieerd met slechtere prognose

• AF richtlijnen worden niet goed gevolgd

• Goede ervaring in UMC Maastricht met AF-poli

De AF-poli is beter!

• Richtlijnen worden beter gevolgd

• 35% minder ziekenhuisopnames

• 72% minder sterfte

• Behandeling goedkoper en effectiever

Hendriks et al. Nurse-led care vs. usual care for patients with atrial fibrillation: results of

a randomized trial of integrated chronic care vs. routine clinical care in ambulatory

patients with atrial fibrillation. EHJ, doi:10.1093/eurheartj/ehs071

De polikliniek atriumfibrilleren MZH

Algemeen behandeltraject atriumfibrilleren

NOAC

Vit K antagonist

None

Symptomen atriumfibrilleren

Antistolling

OAC ( Vit K-antagonisten)

NADELEN

• Smalle therapeutische breedte

• 64 % van de tijd binnen de

therapeutische range

• Regelmatige controle INR

• RRR circa 65 %

• Risico op bloedingen

• Interactie met veel medicatie

- AB, amiodaron

VOORDELEN

• Veel ervaring

• Antidota

- vitamine K

- Cofactor

• Trombosedienst

NOAC

• Rely Studie

Dabigatran vs warfarine

• Rocket AF

Rivaroxaban vs warfarine

• Aristotle

Apixaban vs warfarine

22

Meta analyse RELY, ROCKET, ARISTOTLE, ENGAGE

Lancet 2014 ; 383 ; 955

Meta analyse RELY, ROCKET, ARISTOTLE, ENGAGE

Lancet 2014 ; 383 ; 955

NOAC - pro en contra’s

NADELEN

• Weinig ervaring

• GFR afhankelijke dosering

GFR<30 contra-indicatie

• Interactie met comedicatie

- verapamil

- amiodaron

• Doktersverklaring

- alleen door cardioloog

• (Nog) geen antidotum

VOORDELEN

• Voorspelbare werking

• Geen INR controles nodig

• Reductie bloedingen m.n.

intracraniële bloedingen

• Reductie trombo-embolie

• Goede verdraagzaamheid

Resultaten – reductie CVA/ Embolie Efficacy Outcomes

NOACs Acenocoumarol

Previous calculated stroke risk* – %/yr 3.2 4.0

Stroke, TIA or systemic embolism – %/yr 1.0 1.0

* Calculated stroke risk according to the CHA2DS2-VASc score.

Geen significant verschil tussen NOAC’s en acenocoumarol betreffende het optreden van een CVA, TIA of systemische embolie

Resultaten – ernstige bloedingen Safety Outcomes

NOACs Acenocoumarol

Previous calculated bleeding risk‡ – %/yr 1.7 1.8

Major bleeding – %/yr 2.0 4.3

‡ Calculated bleeding risk according to the HAS-BLED score.

Significant meer grote bloedingen bij acenocoumarol dan bij NOAC’s

• p=0.014, HR=2.358

• Gecorrigeerd voor de individuele HAS-BLED factoren

Rate en ritmecontrole

Rate en ritmecontrole

Casuïstiek

• Heer Bakker, 75 jaar

• VG: Hypertensie waarvoor Lisinopril/HCT 20/12,5 mg 2

dd 1

• Komt in december bij u: sinds september toenemend

kortademig bij zware inspanning, af en toe palpitaties

• U vermoedt atriumfibrilleren. Wat is uw volgende stap?

Casuïstiek

ECG:

Atriumfibrilleren, 104 bpm, QRS 90 msec, intermediaire as,

geen STT afwijkingen, QTc 424 msec

Conclusie:

Persisterend atriumfibrilleren met matig snel

ventrikelvolgen

Casuïstiek

Anamnese

• Symptomen: Kortademig bij zware inspanning sinds september, in rust geen klachten. Hartkloppingen: af en toe, met name in rust na inspanning. POB: -. Duizeligheid: -. Oedeem: -.

• Uitlokkingsfactoren: Onbekend.

• Type AF: Persisterend AF van onbekende duur, mogelijk sinds september

• EHRA-score: EHRA-II – normale dagelijkse activiteiten worden niet beïnvloed

Casuïstiek

Lichamelijk onderzoek

• Lengte: 178 cm; Gewicht 70 kg; BMI 22,1.

• Pols: 104 bpm, irr

• Tensie (zittend): 165/ 100 mmHg

• Cor: normale tonen

• Longen: VAG, geen bijgeluiden

• Oedeem: afwezig

• CVD: niet verhoogd

Casuïstiek

Laboratoriumonderzoek

•Hb 11,2 mmol/l

•Ureum 11,7 mmol/l; Kreat 143 umol/ l; eGFR 50 ml/ min

•NT-pro-BNP 3650 ng/ l

•TSH 1.6 mE/ l

•Leverfunctie normaal

•Glucose (N) 5,1 mmol/ l

•Cholesterol 5,9 mmol/ l

Conclusie

•Nierfunctiestoornis, verhoogd NT-pro-BNP

Casuïstiek

Behandeling

1.Preventie trombo-embolische complicatie

2.Behandeling onderliggend cardiaal lijden

3.Klachtenvermindering

4.Frequentiecontrole/ Ritmecontrole

Casuïstiek

• CHA2DS2VASc

• HAS-BLED

• Wat geeft u?

Casuïstiek

Behandeling Antistolling

•CHA2DS2VASc-score: 4, risico op CVA 5%/ jaar

•HASBLED-score: 3, risico op bloeding 3,7%/ jaar

Behandeling

NOAC, start met Dabigatran 2 dd 110 mg

Casuïstiek

Echocor

LV functie:matig; Wandbeweging: hypokinesie; LV

diameter systolisch: 40 mm; LV diameter diastolisch: 48

mm; wanddikte septaal: 9 mm; wanddikte achterwand:

8mm; LAVI 60ml/m2. Conclusie: Matige LV functie, EF

(eyebolling) 40%, atria vergroot, geringe MI en geringe TI.

Lichte sclerose mitraalklepring. VCI collarbeert.

Conclusie

Matige LVF, atria vergroot, gering kleplijden.

Casuïstiek

Ergometrie

Belast tot 110 W; Belasting (METS): 4.4; Hartfrequentie

rust: 112 sl/min; max hf 134 sl/min; Norm: 137; = 98%.

Tensie rust: 154/110(127) mmHg; Max RR = 190/120(130)

mmHg. Stopreden: kan niet meer. Geen ST-

veranderingen. Ritmestoornis: persisterend AF. Conclusie:

Geen ischemie, matige rate-control bij AF, hypertensie

Conclusie

Geen ischemie, matige rate-control bij AF, hypertensie

Casuïstiek

1. Persisterend AF met een matige rate-control.

2. Bekend met HT in VG.

3. Symptomen: Kortademig bij zware inspanning en af en toe palpitaties

4. Onderzoeken:

• Echo: Matige LVF, atria vergroot, geringe MI

• Ergo: Beperkt inspanningsvermogen, geen ischemie, matige rate-control, hypertensie

• LO: Hypertensie

• Lab: Nierfunctiestoornis, verhoogd NT-pro-BNP

5. EHRA-score: II; CHA2DS2VASc-score: 4 (matige LVF, HT, lft); HASBLED-score: 3 (HT, nierfunctiestoornissen, lft)

Casuïstiek

Behandeling onderliggend cardiaal lijden

• Hypertensie behandelen

• Hartfalen, dd tachycardiomyopathie i.v.m. langdurig

AF met snel kamervolgen, vernauwing coronairen?

Casuïstiek

Behandeling ritmecontrole

Geïndiceerd bij recidiverende symptomatische episodes zonder reversibele oorzaak

Behandeling rate control

Symptomen (kortademigheid) reduceren, hemodynamiek verbeteren en preventie van tachycardiomyopathie (of herstel daarvan).

Keuze

• Behandel onderliggend lijden: Hypertensie, Hartfalen

• Klachten van hartkloppingen en kortademigheid: matige rate-control (geen medicatie)

• Rate-control: HF in rust < 110 bpm d.m.v. bètablocker i.v.m. hartfalen

Casuïstiek

Behandeladvies

1.Ritme controle: inplannen voor ECV. Tot aan

ECV optimaliseren rate controle: start

metoprolol mga 50 mg 1dd1

2.Hypertensie: Gebruikt al Lisinopril/ HCT, start

Amlodipine 5 mg 1 dd 1

3.DD: Tachycardiomyopathie, coronairlijden

4.Antistolling: levenslang continueren,

halfjaarlijks nierfunctiecontrole

5.Controle: 6 weken na ECV, echocor herhalen.

PM CAG

Casuïstiek

Follow up

– Ziektebeleving vd patiënt/ Zelfmanagement

– Preventie van trombo-emboliën

– Symptomen, EHRA-score

– Controle bijwerkingen medicatie

– Behandeling onderliggend lijden

• Frequentie controles afhankelijk van:

– Afspraken bij gekozen strategie

– Aard/ behandeling onderliggend lijden

– Aard vd voorgeschreven medicatie

Het proces AF-poli Follow-up

Follow up traject – frequentie controle

• Voorbeelden bij strategie: frequentie-controle

– Holter en inspanningstest

– Echocor herhalen: betere diagnose te stellen bij

normale HF

– Digoxine: controle nierfuncties en kalium

Wat kunt u als huisarts doen bij patiënt met AF

• ECG!!!

• EHRA, CHA2DS2VASc, HASBLED

• Lab: Hb, Ht, infectieparameters, nierfunctie, leverfunctie,

cholesterol, NT-pro-BNP, TSH

• Antistolling starten: voorkeur NOAC, evt in overleg met

cardioloog

• Zo nodig rate control middels bètablokker of

calciumantagonist

• Echo

• Verwijzing bij symptomatische patiënten, ongeacht leeftijd

• Geen anti-aritmica in eerstelijn