Ineke Baas-Arends Verpleegkundig Specialist Cardiologie ... nascholing/2015... · Resultaten –...
Transcript of Ineke Baas-Arends Verpleegkundig Specialist Cardiologie ... nascholing/2015... · Resultaten –...
Atriumfibrilleren
Ineke Baas-Arends Verpleegkundig Specialist Cardiologie Poli Atriumfibrilleren en Hartfalen Martini Ziekenhuis
Inhoud
• Atriumfibrilleren
• De polikliniek Atriumfibrilleren in het MZH
• Casuïstiek
• Vragen?
Vragen vanuit huisartsen
• Wat is in de ogen van de cardioloog noodzakelijk aan
diagnostiek in 1e instantie:
– Wat is de waarde van een ECHO hierbij en in welke
percentage heeft dit consequenties heeft voor het
beleid?
• Welke labwaardes moeten bekend zijn en waarom?
• Is het zinvol om een BNP hierbij te bepalen als
uitgangswaarde?
• Waar liggen de valkuilen?
Atriumfibrilleren
• Chaotische ritme in de boezem 300-500 slagen per
minuut
• Geen effectieve contractie van de boezems meer
• AV knoop laat maar een beperkt aantal prikkels door
• AF ontstaat meestal in LA thv longvene inmonding
• AF heeft meestal een onderliggende oorzaak (90%)
• AF is zelden primaire oorzaak van hartfalen maar het
gevolg
Atriumfibrilleren - ECG
• Geen P toppen meer
• Wiebellijntje in V1 en II
• Geen PQ tijd meer te bepalen
• Volstrekt onregelmatig QRS ritme
• Vaak hoge kamerfrequentie 100-200 (hoe jonger hoe
sneller!)
• Vaak afwijkend/verbreed QRS door aberrante geleiding
• Vaak ST depressie (niet door ischemie!)
Atriumfibrilleren - ECG
Indeling atriumfibrilleren
Beloop in de tijd
Epidemiologie
• AF komt steeds meer voor, in Nederland ca. 250.000
mensen (en wsch. nog 30 % silent)
• 25 % van de mensen die 55j worden of ouder krijgen
AF/ AFL
• Incidentie en prevalentie stijgt met de leeftijd
• AF is oorzaak van circa 15-20 % van alle CVA ‘s
Heeringa J et al. Eur Heart J 2006;27:949–
53;
Women (n = 4053)
Age, yr
55 –59
60 –64
65 –69
70 –74
75 –79
80 –84
>85
Pre
vale
nce
, %
0
5
10
15
20
Men (n = 2590)
Prevalentie en geslacht
Morbiditeit en mortaliteit
Onderliggend lijden
Cardiale oorzaken
• Hypertensie
• Hartfalen
• Kleplijden
• Coronarialijden
• Post CABG/Klepoperatie
Niet cardiale oorzaken
• Hyperthyreoïdie
• Infecties
• COPD
• OSAS
• Obesitas
Aanleiding ontstaan polikliniek atriumfibrilleren in MZH
• Vergrijzing, groot aantal AF patiënten; grote
zorgconsumptie
• Huidige zorg inefficiënt en vaak inadequaat, direct
geassocieerd met slechtere prognose
• AF richtlijnen worden niet goed gevolgd
• Goede ervaring in UMC Maastricht met AF-poli
De AF-poli is beter!
• Richtlijnen worden beter gevolgd
• 35% minder ziekenhuisopnames
• 72% minder sterfte
• Behandeling goedkoper en effectiever
Hendriks et al. Nurse-led care vs. usual care for patients with atrial fibrillation: results of
a randomized trial of integrated chronic care vs. routine clinical care in ambulatory
patients with atrial fibrillation. EHJ, doi:10.1093/eurheartj/ehs071
De polikliniek atriumfibrilleren MZH
Algemeen behandeltraject atriumfibrilleren
NOAC
Vit K antagonist
None
Symptomen atriumfibrilleren
Antistolling
OAC ( Vit K-antagonisten)
NADELEN
• Smalle therapeutische breedte
• 64 % van de tijd binnen de
therapeutische range
• Regelmatige controle INR
• RRR circa 65 %
• Risico op bloedingen
• Interactie met veel medicatie
- AB, amiodaron
VOORDELEN
• Veel ervaring
• Antidota
- vitamine K
- Cofactor
• Trombosedienst
NOAC
• Rely Studie
Dabigatran vs warfarine
• Rocket AF
Rivaroxaban vs warfarine
• Aristotle
Apixaban vs warfarine
22
Meta analyse RELY, ROCKET, ARISTOTLE, ENGAGE
Lancet 2014 ; 383 ; 955
Meta analyse RELY, ROCKET, ARISTOTLE, ENGAGE
Lancet 2014 ; 383 ; 955
NOAC - pro en contra’s
NADELEN
• Weinig ervaring
• GFR afhankelijke dosering
GFR<30 contra-indicatie
• Interactie met comedicatie
- verapamil
- amiodaron
• Doktersverklaring
- alleen door cardioloog
• (Nog) geen antidotum
VOORDELEN
• Voorspelbare werking
• Geen INR controles nodig
• Reductie bloedingen m.n.
intracraniële bloedingen
• Reductie trombo-embolie
• Goede verdraagzaamheid
Resultaten – reductie CVA/ Embolie Efficacy Outcomes
NOACs Acenocoumarol
Previous calculated stroke risk* – %/yr 3.2 4.0
Stroke, TIA or systemic embolism – %/yr 1.0 1.0
* Calculated stroke risk according to the CHA2DS2-VASc score.
Geen significant verschil tussen NOAC’s en acenocoumarol betreffende het optreden van een CVA, TIA of systemische embolie
Resultaten – ernstige bloedingen Safety Outcomes
NOACs Acenocoumarol
Previous calculated bleeding risk‡ – %/yr 1.7 1.8
Major bleeding – %/yr 2.0 4.3
‡ Calculated bleeding risk according to the HAS-BLED score.
Significant meer grote bloedingen bij acenocoumarol dan bij NOAC’s
• p=0.014, HR=2.358
• Gecorrigeerd voor de individuele HAS-BLED factoren
Rate en ritmecontrole
Rate en ritmecontrole
Casuïstiek
• Heer Bakker, 75 jaar
• VG: Hypertensie waarvoor Lisinopril/HCT 20/12,5 mg 2
dd 1
• Komt in december bij u: sinds september toenemend
kortademig bij zware inspanning, af en toe palpitaties
• U vermoedt atriumfibrilleren. Wat is uw volgende stap?
Casuïstiek
ECG:
Atriumfibrilleren, 104 bpm, QRS 90 msec, intermediaire as,
geen STT afwijkingen, QTc 424 msec
Conclusie:
Persisterend atriumfibrilleren met matig snel
ventrikelvolgen
Casuïstiek
Anamnese
• Symptomen: Kortademig bij zware inspanning sinds september, in rust geen klachten. Hartkloppingen: af en toe, met name in rust na inspanning. POB: -. Duizeligheid: -. Oedeem: -.
• Uitlokkingsfactoren: Onbekend.
• Type AF: Persisterend AF van onbekende duur, mogelijk sinds september
• EHRA-score: EHRA-II – normale dagelijkse activiteiten worden niet beïnvloed
Casuïstiek
Lichamelijk onderzoek
• Lengte: 178 cm; Gewicht 70 kg; BMI 22,1.
• Pols: 104 bpm, irr
• Tensie (zittend): 165/ 100 mmHg
• Cor: normale tonen
• Longen: VAG, geen bijgeluiden
• Oedeem: afwezig
• CVD: niet verhoogd
Casuïstiek
Laboratoriumonderzoek
•Hb 11,2 mmol/l
•Ureum 11,7 mmol/l; Kreat 143 umol/ l; eGFR 50 ml/ min
•NT-pro-BNP 3650 ng/ l
•TSH 1.6 mE/ l
•Leverfunctie normaal
•Glucose (N) 5,1 mmol/ l
•Cholesterol 5,9 mmol/ l
Conclusie
•Nierfunctiestoornis, verhoogd NT-pro-BNP
Casuïstiek
Behandeling
1.Preventie trombo-embolische complicatie
2.Behandeling onderliggend cardiaal lijden
3.Klachtenvermindering
4.Frequentiecontrole/ Ritmecontrole
Casuïstiek
• CHA2DS2VASc
• HAS-BLED
• Wat geeft u?
Casuïstiek
Behandeling Antistolling
•CHA2DS2VASc-score: 4, risico op CVA 5%/ jaar
•HASBLED-score: 3, risico op bloeding 3,7%/ jaar
Behandeling
NOAC, start met Dabigatran 2 dd 110 mg
Casuïstiek
Echocor
LV functie:matig; Wandbeweging: hypokinesie; LV
diameter systolisch: 40 mm; LV diameter diastolisch: 48
mm; wanddikte septaal: 9 mm; wanddikte achterwand:
8mm; LAVI 60ml/m2. Conclusie: Matige LV functie, EF
(eyebolling) 40%, atria vergroot, geringe MI en geringe TI.
Lichte sclerose mitraalklepring. VCI collarbeert.
Conclusie
Matige LVF, atria vergroot, gering kleplijden.
Casuïstiek
Ergometrie
Belast tot 110 W; Belasting (METS): 4.4; Hartfrequentie
rust: 112 sl/min; max hf 134 sl/min; Norm: 137; = 98%.
Tensie rust: 154/110(127) mmHg; Max RR = 190/120(130)
mmHg. Stopreden: kan niet meer. Geen ST-
veranderingen. Ritmestoornis: persisterend AF. Conclusie:
Geen ischemie, matige rate-control bij AF, hypertensie
Conclusie
Geen ischemie, matige rate-control bij AF, hypertensie
Casuïstiek
1. Persisterend AF met een matige rate-control.
2. Bekend met HT in VG.
3. Symptomen: Kortademig bij zware inspanning en af en toe palpitaties
4. Onderzoeken:
• Echo: Matige LVF, atria vergroot, geringe MI
• Ergo: Beperkt inspanningsvermogen, geen ischemie, matige rate-control, hypertensie
• LO: Hypertensie
• Lab: Nierfunctiestoornis, verhoogd NT-pro-BNP
5. EHRA-score: II; CHA2DS2VASc-score: 4 (matige LVF, HT, lft); HASBLED-score: 3 (HT, nierfunctiestoornissen, lft)
Casuïstiek
Behandeling onderliggend cardiaal lijden
• Hypertensie behandelen
• Hartfalen, dd tachycardiomyopathie i.v.m. langdurig
AF met snel kamervolgen, vernauwing coronairen?
Casuïstiek
Behandeling ritmecontrole
Geïndiceerd bij recidiverende symptomatische episodes zonder reversibele oorzaak
Behandeling rate control
Symptomen (kortademigheid) reduceren, hemodynamiek verbeteren en preventie van tachycardiomyopathie (of herstel daarvan).
Keuze
• Behandel onderliggend lijden: Hypertensie, Hartfalen
• Klachten van hartkloppingen en kortademigheid: matige rate-control (geen medicatie)
• Rate-control: HF in rust < 110 bpm d.m.v. bètablocker i.v.m. hartfalen
Casuïstiek
Behandeladvies
1.Ritme controle: inplannen voor ECV. Tot aan
ECV optimaliseren rate controle: start
metoprolol mga 50 mg 1dd1
2.Hypertensie: Gebruikt al Lisinopril/ HCT, start
Amlodipine 5 mg 1 dd 1
3.DD: Tachycardiomyopathie, coronairlijden
4.Antistolling: levenslang continueren,
halfjaarlijks nierfunctiecontrole
5.Controle: 6 weken na ECV, echocor herhalen.
PM CAG
Casuïstiek
Follow up
– Ziektebeleving vd patiënt/ Zelfmanagement
– Preventie van trombo-emboliën
– Symptomen, EHRA-score
– Controle bijwerkingen medicatie
– Behandeling onderliggend lijden
• Frequentie controles afhankelijk van:
– Afspraken bij gekozen strategie
– Aard/ behandeling onderliggend lijden
– Aard vd voorgeschreven medicatie
Het proces AF-poli Follow-up
Follow up traject – frequentie controle
• Voorbeelden bij strategie: frequentie-controle
– Holter en inspanningstest
– Echocor herhalen: betere diagnose te stellen bij
normale HF
– Digoxine: controle nierfuncties en kalium
Wat kunt u als huisarts doen bij patiënt met AF
• ECG!!!
• EHRA, CHA2DS2VASc, HASBLED
• Lab: Hb, Ht, infectieparameters, nierfunctie, leverfunctie,
cholesterol, NT-pro-BNP, TSH
• Antistolling starten: voorkeur NOAC, evt in overleg met
cardioloog
• Zo nodig rate control middels bètablokker of
calciumantagonist
• Echo
• Verwijzing bij symptomatische patiënten, ongeacht leeftijd
• Geen anti-aritmica in eerstelijn