Protocol CAP – Afdeling Longziekten & Tuberculose versie 3/9/14 auteurs: TS van der Werf, WH van Geffen, OW Akkerman

1

Afdeling Longziekten & Tuberculose UMCG

Protocol Community-Acquired Pneumonia (CAP) Pneumonie (longontsteking) buiten het ziekenhuis opgelopen, wordt aangeduid als Community-Acquired Pneumonia of CAP 1. Niet onder dit protocol vallen – 1) een exacerbatie COPD - met of zonder streperige of dubieus-infiltratieve infiltratieve afwijkingen op de foto; 2) een obstructiepneumonie; of een atelectase; 3) Health Care-Associated Pneumonia (HCAP; zie appendix); en 4) Pneumonie bij personen met afwijkende immuniteit. INDELING Blz

1. Diagnose en ernst ………………………………………………………………………… 1 2. Aanvullende diagnostiek …………………………………………………………….. 2 3. Behandeling ……………………………………………………………………………….. 3 Appendix: toelichting protocol CAP …………………………………………………… 4 A. Epidemiologie en verwekkers…………………………………………………….. 4 B. Toelichting middelen, dosering, bijstellen en stoppen…………………… 6 C. Checklist CAP CSO UMCG…………………………………………………………… 8 D. Andere pneumonieën dan CAP…………………………………………………… 8 E. Referenties………………………………………………………………………………… 9

1. DIAGNOSE + ERNST De diagnose: CAP wordt gesteld op het klinisch beeld, op basis van de volgende criteria 1,2:

1) acuut optreden van koorts, (toegenomen) hoestklachten, eventueel gepaard met opgeven van sputum; kortademigheid; dyspneu, tachypneu; en

2) acute fase respons in het lab: CRP, leukocytose, links-verschuiving in het bloedbeeld; 3) aanwijzingen bij lichamelijk onderzoek voor een infiltraat, zoals crepitaties, bronchiaal

ademen, verkorte percussie; en infiltratieve afwijkingen bij beeldvormend onderzoek.

Belangrijke risicofactoren voor CAP zijn: mannelijk geslacht; roken; alcohol abusus; chronische respiratoire aandoeningen, m.n. COPD en astma; cardiovasculaire en neurologische aandoeningen; hiv infectie, ook bij CD4+ >>200 kopieën/mm3; chronische nier- en leverziekte 3. Differentiaal-diagnostisch kan CAP verward worden met een reeks andere aandoeningen die gepaard gaan met koorts en infiltratieve afwijkingen op de foto: acute longschade (Acute Lung Injury: ALI) bij een inflammatoir of infectieus focus elders in het lichaam, zoals abdominale sepsis met ALI; hartfalen bij een koortsende ziekte, denk ook aan (rechts-)endocarditis; immunologische aandoeningen gepaard met alveolaire bloeding, zoals COP, SLE, GPA; maligniteit - lymfangitis carcinomatosa, broncho-alveolaircel carcinoom; leukostase bij leukemie; longinfarcering bij trombo-embolische ziekte. Verder kan CAP verward worden met atelectase.

Protocol CAP – Afdeling Longziekten & Tuberculose versie 3/9/14 auteurs: TS van der Werf, WH van Geffen, OW Akkerman

2

Ernstinschatting CURB 65 De ziekte-ernst wordt met behulp van de CURB-65 score vastgesteld; daaruit volgt de antimicrobiële behandeling alsmede een handreiking over noodzaak tot – en plaats van opname. Criterium aanwezig afwezig C; confusion 1 0 U; Ureum > 7 mmol/l 1 0 R; respiratie ≥ 30 cycli/min 1 0 B; bloeddruk, systolisch < 90; diastolisch≤ 60 mm Hg 1 0 65; leeftijd ≥ 65 jaar 1 0 Interpretatie CURB-65: 0-1: milde CAP; 2: matig-ernstige CAP; 3-5: severe CAP (SCAP) 4.

ICV Bij patiënten met CURB-65>2 wordt laagdrempelig overlegd met de dienstdoende intensivist.

2. AANVULLENDE DIAGNOSTIEK Naast anamnese en lichamelijk onderzoek wordt altijd laboratoriumonderzoek gedaan en een thoraxfoto verricht. Op indicatie wordt een arteriële bloedgasanalyse gedaan; zuurstoftoediening wordt getitreerd op pulsoxymetrie, bij initiële hypoxemie en m.n. bij hypercapnie wordt de bloedgas op indicatie herhaald. Als de patiënt daartoe in staat is wordt ook een monster voor sputumkweek ingezet. Bij alle patiënten die worden opgenomen (CURB-65≥2) worden urine-sneltests gedaan op pneumokokkenantigeen en legionella antigeen (alléén serotype 1 Legionella pneumophila wordt betrouwbaar aangetoond). De thoraxfoto heeft een sensitiviteit van 60-70% (met CT als referentietest 2,5). Als de thoraxfoto bij opname geen duidelijk of slechts een dubieus infiltraat toont wordt de foto binnen 48h herhaald; noteren in de status. Als op de thoraxfoto bij opname pleura-effusie wordt gezien of wordt vermoed, of als het beloop gecompliceerd of ongunstig is, wordt ook een thoraxfoto herhaald om para-pneumonische effusie (PPE) of empyeem op te sporen. Echogeleide punctie aanvragen bij verdenking op gecompliceerde PPE (pH<7.2) of empyeem (purulentie bevestigd door kweek van pleuravocht / empyeem; bij voorkeur zowel in kweekpotje als bloedkweekflesje inzenden naar MMB voor analyse; zie protocol PPE/empyeem). Urine sneltests De pneumokokkenantigeentest kan fout-negatief zijn, maar ook fout-positief, m.n. bij patiënten met COPD met exacerbatie zonder CAP 6; sensitiviteit bij CAP met S. pneumoniae aangetoond in de bloedkweek is hoog: 98%, en de totale diagnostische opbrengst steeg van 23 naar 33% in een grote Nederlandse multicenter studie 7. De legionellasneltest is vooral sensitief bij patiënten met een ernstige infectie: de sensitiviteit is het hoogst bij op de IC opgenomen patiënten; bij patiënten met ook met andere tests geconfirmeerde ziekte in de sensitiviteit tussen 86-100% 8.

Verdenking virale genese In het respiratoire seizoen - en bij reizigers met koorts uit de tropen en het zuidelijk halfrond - wordt diagnostiek naar influenza ingezet: een nasofaryngeale spoeling of neuskeelwat wordt afgenomen. Daarin kunnen ook andere veelvoorkomende virale verwekkers aangetoond worden. Bij reizigers vanuit het zuidelijk halfrond en de tropen is overleg met de dienstdoende viroloog aangewezen.

Bloedkweken bij patiënten die worden opgenomen op de afdeling of op de IC, worden zo spoedig mogelijk 2 sets van bloedkweken afgenomen. Afname van bloedkweken wordt onmiddellijk gevolgd door de eerste antimicrobiële therapie-gift; een oplaaddosis wordt gevolgd door continue of intermitterende intraveneuze antimicrobiële therapie (zie hieronder).

Protocol CAP – Afdeling Longziekten & Tuberculose versie 3/9/14 auteurs: TS van der Werf, WH van Geffen, OW Akkerman

3

3. EMPIRISCHE BEHANDELING

De diagnose CAP wordt op klinische gronden gesteld. Keuze van empirische antimicrobiële behandeling is gebaseerd op vaststelling van ziekte-ernst; noch het röntgenbeeld noch het Gram-preparaat van sputum zijn leidend voor de antimicrobiële keuze. Eerder vastgestelde associaties met ziekte-ernst en ziekteverwekkers bepalen de keuze. Verschuivingen in de patronen van ziekteverwekkers – onder invloed van vaccinatieprogramma’s, epidemische en endemische verschuivingen in ziekteverwekkers en gevoeligheden voor antimicrobiële middelen vereisen daarom tijdige revisies van dit protocol.

CU

RB

-6

5

30-d sterfte

Beleid Antimicrobieel regime

0

0.7% ambulant

amoxicilline 3-4dd 500-750mg; doxycycline start 200mg; daarna 7d 100 mg 1 dd 1. 1 3.2%

2 3.0% opname afdeling

amoxicilline* 4g/24h iv continu of penicilline 4MU/24h continu

3 17.0% opname afdeling

opname IC

Amoxicilline * 4g/24h iv continu of penicilline 4MU/24h continu + ciprofloxacin † 400mg 2-3dd iv

of : cefotaxim 4 dd 1g + ciprofloxacin † 2-3 dd 400mg iv

4 41.5%

5 57.0%

BEHANDELING OP BASIS VAN AANGETOONDE VERWEKKER In de appendix worden details gegeven voor de therapiekeuze als eenmaal de verwekker is geïdentificeerd; als de verwekker bekend is, is meestal ook het antibiogram beschikbaar en zal de arts-microbioloog ook advies geven over de behandeling. Hieronder worden alleen van de meest relevante verwekkers de behandelvoorkeuren aangegeven: Bij S. pneumoniae is benzylpenicilline in Nederland het krachtigste middel; amoxicilline, 3e-4e generatie cefalosporines en moxifloxacin zijn eveneens uiterst werkzaam. Bij H. influenzae 3e -4e generatie cefalosporines (cefuroxim, cefotaxim, ceftriaxon) hebben de voorkeur Bij S. aureus, MSSA: flucloxacilline, 6g/24h continu MRSA: vancomycine continu IV, 2g/24h; sturen op bloedspiegelbepaling, streefspiegel 30 (range: 20-40) mg/l Bij L. pneumophila: ciprofloxacin 2-3 dd 400mg IV; 2 dd 750 mg PO

* Gekozen is voor amoxicilline als eerste keus vanwege de mogelijkheid om direct, of als switch, het zelfde product als orale medicatie te kunnen inzetten; bij amoxicilline intolerantie of allergie: cefuroxim 3 dd 1500mg; 3e keus: moxifloxacin 400 mg PO of: moxifloxacin, 400 mg IV; zie appendix B: blz 6 † Het UMCG protocol wijkt hierin af van de landelijke SWAB/NVALT richtlijn2, voornamelijk vanwege het bijwerkingen profiel van erytromycine, ondanks de bezwaren van toegenomen antimicrobiële druk door chinolon-gebruik

Protocol CAP – Afdeling Longziekten & Tuberculose versie 3/9/14 auteurs: TS van der Werf, WH van Geffen, OW Akkerman

4

APPENDIX: Toelichting – protocol CAP A. VERWEKKERS Epidemiologie De incidentie van CAP kent twee pieken: de jongste en de oudste leeftijdsgroepen zijn oververtegenwoordigd. CAP bij ouderen is een belangrijke oorzaak van morbiditeit, hospitalisatie, gezondheidskosten, en sterfte, met naar schatting 6.000-8.000 sterfgevallen in Nederland per jaar 2. Etiologie In studies wordt een verwekker gevonden in 40-60% van de gevallen van CAP; onder routine omstandigheden is de verwekker ook bij de meest rigoureuze diagnostiek in 40-50% van de gevallen niet met zekerheid aan te tonen 1,9. De verwekkers (pathogene micro-organismen en virussen) die CAP veroorzaken zijn niet wezenlijk veranderd in de afgelopen decennia; voor Nederland en West Europa zijn ze in volgorde van voorkomen weergegeven in tabel 1 2,9-14: Meest voorkomende organismen Bij CAP is de pneumokok (Streptococcus pneumoniae) wereldwijd het meest voorkomende pathogeen. Dragerschap van pneumokokken in de orofarynx komt veel voor, vooral bij kinderen <5 jaar; daar bevindt zich het reservoir van waaruit invasieve infecties kunnen ontstaan. Introductie van pneumokokkenvaccinatie in het rijksvaccinatieprogramma (2006: 7- Valente conjugaat-PV; 2011: 10-Valente conjugaat-PV) heeft een daling van het aantal pneumokokkeninfecties veroorzaakt, ondanks het effect van ‘serotype replacement’ 1,15. De resultaten van de CAPITA studie in Nederland, bij personen >60jaar, liet bescherming zien tegen CAP; invoering van routine-vaccinatie bij ouderen kan in de toekomst wellicht nog verdere verschuivingen teweeg brengen in oorzaken van CAP. Empirische behandeling met antibiotica, gestart voordat diagnostische tests (bloed- en sputumkweek) worden uitgevoerd, vermindert de detectie van S. pneumoniae. Toch wordt de pneumokok (Streptococcus pneumoniae) nog steeds als de belangrijkste verwekker van CAP bij volwassenen beschouwd 16,17.

Protocol CAP – Afdeling Longziekten & Tuberculose versie 3/9/14 auteurs: TS van der Werf, WH van Geffen, OW Akkerman

5

Om specifieke verwekkers op het spoor te komen moeten in de anamnese specifieke vragen gesteld worden. Nabijheid van m.n. drachtige en pasgeboren geiten en schapen kan wijzen op Coxiella burnetii (Q-koorts). Werkzaamheden op een varkensboerderij moet doen denken aan besmetting met community-acquired methicilline-resistente stafylokokken (C-MRSA). Ouders van jonge kinderen kunnen Mycoplasma pneumoniae infectie oplopen als op crèches en scholen deze infectie uit is gebroken. Zieke vogels (parkieten, papagaaien, duiven, etc) kunnen Chlamydophila psittaci overdragen. Alcoholabusus is niet met Klebsiella pneumoniae (‘Friedländer’) maar juist met S. pneumoniae geassocieerd 18. De reisanamnese is belangrijk om bepaalde aan geografische gebonden verwekkers op het spoor te komen; ook penicilline-resistente S. pneumoniae (PRSP) moet overwogen worden als patiënten terugkeren na langdurig verblijf in gebieden waar PRSP voorkomen, m.n. als intensief contact met lokale bevolking heeft plaatsgevonden. Als de reisanamnese daartoe aanleiding geeft worden de internist-infectioloog en de arts-microbioloog geconsulteerd, vanwege infectiepreventiemaatregelen en het inzetten van gerichte diagnostiek. Melioidose (Burkholderia pseudomallei) komt voor in Zuidoost Azië, maar ook in China, het noorden van Australië en India 19. Behandeling is met ceftazidim, of een carbapenem. Histoplasmose (Histoplasma capsulatum) komt wereldwijd voor maar vooral in het zuiden van de VS, en Midden Amerika 20. Behandeling is met itraconazol, of – bij ernstig zieke patiënten – met liposomaal amphotericine-B. Legionellose (Legionella pneumophila) komt in Nederland de laatste jaren meestal alleen nog sporadisch voor; risicofactoren zijn douches en airconditioners in niet-gescreende (‘budget’) hotels in ontwikkelingslanden 21. Behandeling is met ciprofloxacin of neo-macrolides. Longpest is geassocieerd met rattenvlooien; Yersinia pestis heeft een reservoir in verschillende landen in Oost-Afrika, China, India, Zuidoost Azië en Zuid-Amerika 22. Tularaemie (Francisella tularensis) kent twee subspecies (F. tularensis tularensis – voorheen type A - en F. tularensis holarctica – voorheen type B), waarvan vooral het eerste subtype (niet endemisch in Nederland, wel in de VS) ernstige longontsteking kan veroorzaken 23. Het betreft een zoönose; een klein inoculum in voldoende, en net als antrax (B. anthracis) kan deze bacteriële infectie via bioterrorisme ontstaan. Bèta-lactam antibiotica zijn niet effectief; behandeling van tularemie is met aminoglycosides; fluorochinolones of chloramfenicol kunnen als secondaire profylaxe gebruikt worden. Anthrax wordt primair met ciprofloxacin behandeld. Brucellose (B. abortus) kan soms (7%) met pneumonie gepaard gaan. Van de virale verwekkers is influenza A de belangrijkste tijdens het influenza seizoen; bij reizigers vanuit de tropen en het zuidelijk halfrond moet deze verwekker ook in de andere seizoenen overwogen worden. Mazelen kan ernstige CAP veroorzaken bij personen die geboren zijn toen nog geen vaccinatie werd gegeven, maar die geen mazelen doormaakten op de kinderleeftijd; in sommige gebieden in Azië en Afrika neemt mazelen de laatste jaren weer toe 24. Hantaanvirus als verwekker van CAP is gemeld vanuit de VS in 1993; het reservoir is vooral bij knaagdieren. Een uitbraak van SARS-coV heeft zich in 2003 voorgedaan; recent is MERS-coV vanuit Saudi-Arabië en het Arabisch schiereiland gemeld 25. Differentieeldiagnostisch moet TB overwogen worden als patiënten risicofactoren op TB hebben.

Protocol CAP – Afdeling Longziekten & Tuberculose versie 3/9/14 auteurs: TS van der Werf, WH van Geffen, OW Akkerman

6

B. Toelichting middelen: keuze, dosering, toedieningswijze, bijstellen en stoppen Ziekte-ernst score; antimicrobiële therapie Het therapeutisch beleid is aanvankelijk altijd empirisch: het antibiotisch beleid wordt vooral vastgesteld op basis van de ziekte-ernst. Daarvoor zijn gevalideerde ziekte-ernst-scores ontwikkeld: de Pneumonia Severity Index (PSI), en de CURB-65, of: AMBU-65. De verschillende risico-scores komen in populaties van patiënten goed overeen 26. In ons ziekenhuis hebben we gekozen voor de eenvoud van de CURB-65 1,2.

De eerste antimicrobiële gift wordt zo spoedig mogelijk maar uiterlijk binnen 4h na aankomst op de CSO/Spoed-Eisende Hulp toegediend; het tijdstip van toediening wordt met aanduiding van de tijd genoteerd in de status. Bij kenmerken van sepsis wordt de eerste antimicrobiële gift <1h na binnenkomst gegeven; tijdstip eerste gift altijd noteren in de status; zie ook het sepsis-protocol. Bèta-lactam antibiotica werken alleen als de concentratie boven MIC is; therapie is acceptabel als concentraties ≥ 70% van de tijd >MIC liggen maar

conceptueel zowel als empirisch is continue toediening van bèta lactam-antibiotica superieur, ook voor overleving 27,28. Continue toediening is op de verpleegafdeling veiliger omdat het aantal verpleegkundige handelingen afneemt bij continue i.v.m. intermitterende toediening. Intolerantie bèta-lactam antibiotica Als er penicilline-allergie is gedocumenteerd kan uitgeweken worden naar een cefalosporine (ceftriaxon 1 dd 2g iv; cefuroxim 3 dd 1.5g IV; of cefotaxim, 4 dd 1g). Kruisovergevoeligheid met penicillines is zeldzaam 29. Een (3e keus) alternatief is een respiratoir chinolon: moxifloxacin 400 mg 1 dd, IV of per os. Respiratoire macrolides (claritromycine, azitromycine) zijn in Nederland alleen als oraal product op de markt; in Nederland is S. pneumoniae te vaak resistent (10-15% *) zodat bij ernstig zieke patiënten deze middelen niet aanbevolen worden als empirische therapie voor SCAP. Hoewel er anekdotische aanwijzingen zijn dat toevoeging van macrolides bij SCAP tot verbeterde uitkomst leidt – ook bij pneumokokkenpneumonie 30-33 - is wegens gebrek aan voldoende wetenschappelijk bewijs in Nederland niet gekozen voor dit beleid. Oseltamivir, zanamivir Antivirale therapie wordt bij patiënten opgenomen met CAP empirisch gestart – en als regel 5d voortgezet indien influenza-A wordt aangetoond met virologische diagnostiek; bij normale nierfunctie wordt oseltamivir 2 dd 75 mg per os voorgeschreven. Indien sprake is van een oseltamivir-resistent virus wordt overlegd met de klinisch viroloog over eventuele alternatieven zoals zanamivir. Corticosteroïden bieden geen overlevingsvoordeel en worden ontraden bij CAP 34-36.

Protocol CAP – Afdeling Longziekten & Tuberculose versie 3/9/14 auteurs: TS van der Werf, WH van Geffen, OW Akkerman

7

Afbeeldend onderzoek is niet voldoende betrouwbaar om de verwekker van CAP te voorspellen 37. De gewoonte bij veel (long)artsen om bij CAP met CURB-65 0-1-2 in plaats van amoxicilline het combinatiepreparaat co-amoxiclav (Augmentin®) voor te schrijven berust op de overtuiging dat Haemophilus influenzae vaak in het sputum van patiënten met COPD en CAP wordt geïsoleerd, en H.

influenzae vaak bèta-lactamase produceert wat toevoeging van een bèta-lactamaseremmer rechtvaardigt ‡. Hoewel CAP door H. influenzae niet vaker voorkomt bij COPD, maakt de SWAB-NVALT richtlijn een uitzondering om co-amoxiclav te rechtvaardigen bij de klinische en radiologische diagnose van bronchopneumonie, een beeld dat vaker bij COPD wordt gezien 2. AB Stewardship Op dag 2 wordt de antimicrobiële therapie altijd heroverwogen; indien de diagnose wordt verworpen (geen infiltraat; klinische stabiliteit) kan de antimicrobiële therapie het best gestopt worden. Als de diagnose is bevestigd maar de patiënt is klinisch stabiel moet een besluit volgen over de vraag of de therapie versmald kan worden, en of geswitcht kan worden naar orale therapie. Zodra de patiënt klinisch stabiel is (temperatuur < 37.8°C gedurende 24h; respiratie <18/min; geen braken of diarree, in staat te eten en te drinken; CRP <150mg/L, en dalend) kan de antimicrobiële therapie geswitcht worden naar een oraal schema 2, zo mogelijk op geleide van de kweekuitslagen en urine snel tests; bij een positieve sneltest voor pneumokokkenantigeen wordt de therapie versmald tot monotherapie met een bèta-lactam (op de verpleegafdeling: penicilline of oraal amoxicilline) als initieel dubbeltherapie met Legionella-dekking was gegeven. Switch en versmallen van antibiotica: vermelden in de status, met vermelding van tijdstip en klinische argumentatie.

‡ 2000-2014, UMCG, Afd Longziekten, verpleegafdelingen: H. influenzae = 95; 17: amoxicilline-resistent; 3: co-amoxiclav resistent; dBase MMB UMCG, http://145.39.219.234/4DACTION/WebResFormUserNwMMB * http://www.rivm.nl/dsresource?objectid=rivmp:216911&type=org&disposition=inline p.62

Protocol CAP – Afdeling Longziekten & Tuberculose versie 3/9/14 auteurs: TS van der Werf, WH van Geffen, OW Akkerman

8

C. Checklist + aftekenlijst in te vullen en bij de houden bij iedere patiënt bij wie op de CSO verdenking is op CAP, of als de werkdiagnose CAP wordt gesteld p 2, bovenaan).

Checklist / tick box CAP CSO UMCG

tijd

da

tum

aankomst CSO (tijd) bloedkweken virale diagnostiek urinesneltests Legionella-antigeen - Pneumokokkenantigeen spijt serum reisanamnese tropen / zuidelijk halfrond / westelijk halfrond blootstelling dieren vogels / geiten, schapen / hazen / ratten eerste AB gift (tijd) DOXY/PENI/AMOXI/CIPRO/CEF/CLA/AZI/tob/MFX/ initieel AB schema DOXY/PENI/AMOXI/CIPRO/CEF/CLA/AZI/tob toedieningsroute IV PO oseltamivir start / stop X-Thorax – conclusie CAP + / ? LOK/LBK/ROK/MK/ROK CURB-65 score 0 - 1 - 2 – 3 – 4 - 5 opname (motiveer indien CURB-65 <2) AB versmallen / stop switch naar oraal ontslag reconvalescentieserum D. ANDERE PNEUMONIEËN DAN CAP Pneumonie bij personen met een afwijkende immuniteit wordt niet onder CAP gerangschikt. In de klinische praktijk is niet altijd direct duidelijk of een patiënt met (verdenking op) pneumonie een immuunstoornis heeft. Bij twijfel moeten aanvullende vragen gesteld - en aanvullende tests uitgevoerd worden, in consultatie met de Infectieziekten, Klinische Immunologie en Medische Microbiologie: humorale en aangeboren immuniteitsstoornissen: immuunglobulines, complement, IFN-1, PAF-R, etc; cellulaire immuniteitsstoornis: CD4+, CD8+; hiv test, etc. Een typische verwekker voor pneumonie die vaak gezien wordt bij personen met sterk gestoorde cellulaire immuniteit (hiv/aids, m.n. bij CD4+ < 200 kopieën/mm3; transplantatiepatiënten) is Pneumocystis jiroveci (PCP), maar de lijst van verwekkers is veel langer. Health Care-Associated Pneumonia (HCAP) wordt sinds het verschijnen van de ATS/IDSA guidelines voor Hospital-Acquired Pneumonia (HAP) in 2005 als aparte categorie erkend 38, met een spectrum van verwekkers meer lijkend op dat van HAP dan van CAP 39,40. De definitie van HCAP luidt:

1) ziekenhuisopname >48h <90d geleden; 2) verblijf in verpleeg- of verzorgingshuis; 3) iv antibiotica thuis; 4) chronische dialyse < 30d geleden; 5) wondbehandeling thuis; 6) familielid thuis met BRMO.

Protocol CAP – Afdeling Longziekten & Tuberculose versie 3/9/14 auteurs: TS van der Werf, WH van Geffen, OW Akkerman

9

Hoewel door de ruime definitie van HCAP is het begrip enigszins omstreden is 41 kiezen we in het UMCG naast dekking voor S. pneumoniae ook voor dekking van Gram-negatieve bacteriën en S. aureus als de patiënt voldoet aan de criteria voor HCAP. Aspiratie-pneumonie wordt meestal als een aparte entiteit beschouwd; het is belangrijk altijd te vragen naar gebruik van alcohol, GHB en andere intoxicaties die kunnen leiden tot aspiratie; oesofagus-pathologie is een andere belangrijke oorzaak van aspiratiesyndromen. Bij aspiratiepneumonie wordt empirisch gestart met een antimicrobieel schema dat zowel Gram-negatieve, Gram-positieve als anaerobe dekking geeft: 1) co-amoxiclav, bij. 4 dd 1,2 g IV; 2) ceftriaxon 1 dd 2g IV + metronidazol 3 dd 1.5g IV

E. Referenties 1. Wunderink, R. G. & Waterer, G. W. Clinical practice. Community-acquired pneumonia. N. Engl. J. Med. 370, 543–551 (2014). 2. Wiersinga, W. J. et al. SWAB/NVALT (Dutch Working Party on Antibiotic Policy and Dutch Association of Chest Physicians)

guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. Neth J Med 70, 90–101 (2012). 3. Torres, A., Peetermans, W. E., Viegi, G. & Blasi, F. Risk factors for community-acquired pneumonia in adults in Europe: a

literature review. Thorax 68, 1057–1065 (2013). 4. Huijts, S. M. et al. Guideline adherence for empirical treatment of pneumonia and patient outcome. Treating pneumonia in

the Netherlands. Neth J Med 71, 502–507 (2013). 5. Hayden, G. E. & Wrenn, K. W. Chest radiograph vs. computed tomography scan in the evaluation for pneumonia. J Emerg

Med 36, 266–270 (2009). 6. Nishimura, K., Nishimura, T. & Oga, T. Streptococcus pneumoniae urinary antigen test and acute exacerbations of chronic

obstructive pulmonary disease. COPD 9, 344–351 (2012). 7. Huijts, S. M. et al. Diagnostic accuracy of a serotype-specific antigen test in community-acquired pneumonia. Eur Respir J 42,

1283–1290 (2013). 8. Diederen, B. M. W., Bruin, J. P., Scopes, E., Peeters, M. F. & IJzerman, E. P. F. Evaluation of the Oxoid Xpect Legionella test kit

for detection of Legionella pneumophila serogroup 1 antigen in urine. J. Clin. Microbiol. 47, 2272–2274 (2009). 9. Torres, A., Blasi, F., Peetermans, W. E., Viegi, G. & Welte, T. The aetiology and antibiotic management of community-acquired

pneumonia in adults in Europe: a literature review. Eur J Clin Microbiol lnfect Dis 1–15 (2014). doi:10.1007/s10096-014-2067-1

10. Remington, L. T. & Sligl, W. I. Community-acquired pneumonia. Curr Opin Pulm Med 20, 215–224 (2014). 11. Simonetti, A. F. et al. Impact of pre-hospital antibiotic use on community-acquired pneumonia. Clin. Microbiol. Infect. n/a–

n/a (2013). doi:10.1111/1469-0691.12524 12. Palmu, A. A. et al. Incidence and etiology of community-acquired pneumonia in the elderly in a prospective population-

based study. Scand. J. Infect. Dis. 46, 250–259 (2014). 13. Walden, A. P. et al. Patients with community acquired pneumonia admitted to European Intensive Care Units: an

epidemiological survey of the GenOSept cohort. Crit Care 18, R58 (2014). 14. Postma, D. F. et al. New trends in the prevention and management of community-acquired pneumonia. Neth J Med 70, 337–

348 (2012). 15. Croucher, N. J. et al. Population genomics of post-vaccine changes in pneumococcal epidemiology. Nature Genetics 45, 656–

663 (2013). 16. van der Poll, T. & Opal, S. M. Pathogenesis, treatment, and prevention of pneumococcal pneumonia. Lancet 374, 1543–1556

(2009). 17. Said, M. A. et al. Estimating the burden of pneumococcal pneumonia among adults: a systematic review and meta-analysis

of diagnostic techniques. PLoS ONE 8, e60273 (2013). 18. de Roux, A. et al. Impact of alcohol abuse in the etiology and severity of community-acquired pneumonia. Chest 129, 1219–

1225 (2006). 19. Wiersinga, W. J., Currie, B. J. & Peacock, S. J. Melioidosis. N. Engl. J. Med. 367, 1035–1044 (2012). 20. Hage, C. A., Knox, K. S. & Wheat, L. J. Endemic mycoses: overlooked causes of community acquired pneumonia. Respir Med

106, 769–776 (2012). 21. Boer, Den, J. W., Nijhof, J. & Friesema, I. Risk factors for sporadic community-acquired Legionnaires' disease. A 3-year

national case-control study. Public Health 120, 566–571 (2006). 22. Prentice, M. B. & Rahalison, L. Plague. Lancet 369, 1196–1207 (2007). 23. Feldman, K. A. et al. An outbreak of primary pneumonic tularemia on Martha's Vineyard. N. Engl. J. Med. 345, 1601–1606

(2001). 24. Moss, W. J. & Griffin, D. E. Measles. Lancet 379, 153–164 (2012). 25. Cotten, M. et al. Transmission and evolution of the Middle East respiratory syndrome coronavirus in Saudi Arabia: a

descriptive genomic study. Lancet 382, 1993–2002 (2013). 26. Chalmers, J. D. et al. Severity assessment tools for predicting mortality in hospitalised patients with community-acquired

pneumonia. Systematic review and meta-analysis. Thorax 65, 878–883 (2010). 27. Falagas, M. E., Tansarli, G. S., Ikawa, K. & Vardakas, K. Z. Clinical outcomes with extended or continuous versus short-term

intravenous infusion of carbapenems and piperacillin/tazobactam: a systematic review and meta-analysis. Clin. Infect. Dis. 56, 272–282 (2013).

28. Roberts, J. A. et al. DALI: defining antibiotic levels in intensive care unit patients: are current β-lactam antibiotic doses sufficient for critically ill patients? Clin. Infect. Dis. 58, 1072–1083 (2014).

Protocol CAP – Afdeling Longziekten & Tuberculose versie 3/9/14 auteurs: TS van der Werf, WH van Geffen, OW Akkerman

10

29. Pegler, S. & Healy, B. In patients allergic to penicillin, consider second and third generation cephalosporins for life threatening infections. BMJ 335, 991–991 (2007).

30. Nie, W., Li, B. & Xiu, Q. β-Lactam/macrolide dual therapy versus β-lactam monotherapy for the treatment of community-acquired pneumonia in adults: a systematic review and meta-analysis. J Antimicrob Chemother 69, 1441–1446 (2014).

31. Sligl, W. I. et al. Macrolides and mortality in critically ill patients with community-acquired pneumonia: a systematic review and meta-analysis. Crit. Care Med. 42, 420–432 (2014).

32. Chalmers, J. D. Macrolides and mortality in severe community-acquired pneumonia. Crit. Care Med. 42, 475–477 (2014). 33. Laserna, E. et al. Impact of Macrolide Therapy in Patients Hospitalized With Pseudomonas aeruginosa Community-Acquired

Pneumonia. Chest 145, 1114–1120 (2014). 34. Meijvis, S. C. A. et al. Dexamethasone and length of hospital stay in patients with community-acquired pneumonia: a

randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 377, 2023–2030 (2011). 35. Snijders, D., Daniels, J. M. A., de Graaff, C. S., van der Werf, T. S. & Boersma, W. G. Efficacy of corticosteroids in community-

acquired pneumonia: a randomized double-blinded clinical trial. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 181, 975–982 (2010). 36. Cheng, M., Pan, Z.-Y., Yang, J. & Gao, Y.-D. Corticosteroid therapy for severe community-acquired pneumonia: a meta-

analysis. Respir Care 59, 557–563 (2014). 37. Boersma, W. G., Daniels, J. M. A., Löwenberg, A., Boeve, W.-J. & van de Jagt, E. J. Reliability of radiographic findings and the

relation to etiologic agents in community-acquired pneumonia. Respir Med 100, 926–932 (2006). 38. American Thoracic SocietyInfectious Diseases Society of America. Guidelines for the management of adults with hospital-

acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 171, 388–416 (2005). 39. Polverino, E. et al. Microbial aetiology of healthcare associated pneumonia in Spain: a prospective, multicentre, case-control

study. Thorax 68, 1007–1014 (2013). 40. Mandell, L. A. et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the

management of community-acquired pneumonia in adults. in Clin. Infect. Dis. 44 Suppl 2, S27–72 (Oxford University Press, 2007).

41. Chalmers, J. D., Rother, C., Salih, W. & Ewig, S. Healthcare-associated pneumonia does not accurately identify potentially resistant pathogens: a systematic review and meta-analysis. Clin. Infect. Dis. 58, 330–339 (2014).