1

Je wilt een persoonlijk alarm huren en tegelijkertijd beroep doen op ondersteuning via onze zorgcentrale. Meer info over het aanbod ontdek je op www.cm.be/persoonlijk-alarm

Aanvraag huur persoonlijk alarm

1. Keuze van het alarmsysteem

�� Persoonlijk alarm

�� Ik heb thuis geen vaste lijn en vraag een persoonlijk alarm met simkaart aan.1

�� Ik heb thuis een vaste telefoonlijn en wil hiervan gebruik maken voor mijn persoonlijk alarm.

99 Ga naar 2. Technische specificaties

Het persoonlijk alarm kan uitgebreid worden met slimme detectoren (zie punt 3)

�� Persoonlijk alarm met locatiebepalingWens je de veilige zone te activeren? Bij het verlaten van deze zone wordt telkens een alarm gegeven.

�� Ja (het instellen van de veilige zone gebeurt onder begeleiding)

�� Neen

Indien je de alarmoproepen rechtstreeks via je mantelzorgers wil laten opvolgen kan dit door een toestel aan te kopen via de Thuiszorgwinkel. Meer info: www.thuiszorgwinkel.be

2. Technische specificaties

Gelieve dit kader in te vullen indien u opteert voor een persoonlijk alarm gekoppeld aan een vaste telefoonlijn:

Gebruik je een binnenhuistelefooncentrale? (Moet je een extra ‘0’ draaien voordat je kan bellen?)

1 je zorgt zelf voor een standaard simkaart met abonnement

�� Ja �� Neen

Is er in de nabijheid (max. 1,5 m) van je telefoonaansluiting een vrij stopcontact aanwezig?

�� Ja �� Neen (Voorzie dan zelf een verlengkabel of verdeelstekker)

Van welke telefoonoperator maak je gebruik voor je vaste lijn?

�� Telenet �� Proximus �� Orange �� Andere: ................................................

Klever ziekenfonds

persoonlijk alarm met geïntegreerde simkaart aan.

2

3. Slimme detectoren

Het systeem persoonlijk alarm kun je uitbreiden met verschillende slimme detectoren. Ontdek de verschillende mogelijkheden voor meer veiligheid binnenshuis via www.cm.be/persoonlijk-alarm

Duid hier aan welke slimme detectoren je wenst aan te vragen:

�� Trekschakelaar

�� Bewegingsmelder

�� Rookmelder

�� CO-melder �Valdetector

���

4. Sleutelkastje

Met een sleutelkastje kan je op een handige en gecontroleerde manier sleutels opbergen. Deze sleutelkluis met code hangt aan de buitenkant van je woning. Zo kan je op een veilige manier anderen toegang verlenen tot je woning.

Wil je een sleutelkastje aanvragen?

�� Ja �� Neen

5. Persoonlijke informatie

Vul hier de gegevens in van de persoon waarvoorhet persoonlijk alarm wordt aangevraagd2 (de gebruiker).

2 Hoe wij hiermee omgaan kunt u terugvinden in de algemene voorwaarden en de privacyverklaring op onze website www.cm.be/persoonlijk-alarm

Identificatiegegevens

Voornaam: .......................................................................

Achternaam: ....................................................................

Rijksregisternummer: .... .... .... .... .... .... - .... .... .... .... ....Je vindt je rijksregisternummer achteraan op je identiteitskaart, linksboven. Het begint met je geboortedatum in omgekeerde volgorde.

Geslacht: .........................................................................

Contactgegevens

Telefoonnummer: ..........................................................voor het persoonlijk alarm via vaste telefoonlijn is dit noodzakelijk

GSM-nummer: .................................................................

E-mailadres: ...................................................................indien van toepassing

Adres (vaste verblijfplaats)

Straat: ..............................................................................

Nr: .....................................................................................

Bus: ..................................................................................

Postcode: ........................................................................

Stad: ..................................................................................

CM-lid?

�� Ja �� Nee

Indien je geen lid bent van CM, gelieve dan een klever van de mutualiteit toe te voegen. Dit kan bovenaan rechts.

Recht op verhoogde tegemoetkoming?

�� Ja �� Nee

2

3. Slimme detectoren

Het systeem persoonlijk alarm kun je uitbreiden met verschillende slimme detectoren. Ontdek de verschillende mogelijkheden voor meer veiligheid binnenshuis via www.cm.be/persoonlijk-alarm

Duid hier aan welke slimme detectoren je wenst aan te vragen:

�� Trekschakelaar

�� Bewegingsmelder

�� Rookmelder

�� CO-melder

�� Valdetector

�� Deurcontact

�� Paniekknop

�� Medicatieverdeler

�� Extra alarmzender

�� Geen van bovenstaande

4. Sleutelkastje

Met een sleutelkastje kan je op een handige en gecontroleerde manier sleutels opbergen. Deze sleutelkluis met code hangt aan de buitenkant van je woning. Zo kan je op een veilige manier anderen toegang verlenen tot je woning.

Wil je een sleutelkastje aanvragen?

�� Ja �� Neen

5. Persoonlijke informatie

Vul hier de gegevens in van de persoon waarvoorhet persoonlijk alarm wordt aangevraagd2 (de gebruiker).

2 Hoe wij hiermee omgaan kunt u terugvinden in de algemene voorwaarden en de privacyverklaring op onze website www.cm.be/persoonlijk-alarm

Identificatiegegevens

Voornaam: .......................................................................

Achternaam:....................................................................

Rijksregisternummer: .... .... .... .... .... .... - .... .... .... .... ....Je vindt je rijksregisternummer achteraan op je identiteitskaart, linksboven. Het begint met je geboortedatum in omgekeerde volgorde.

Geslacht: .........................................................................

Contactgegevens

Telefoonnummer: ..........................................................voor het persoonlijk alarm via vaste telefoonlijn is dit noodzakelijk

GSM-nummer:.................................................................

E-mailadres: ...................................................................indien van toepassing

Adres (vaste verblijfplaats)

Straat: ..............................................................................

Nr: .....................................................................................

Bus: ..................................................................................

Postcode: ........................................................................

Stad:..................................................................................

CM-lid?

�� Ja �� Nee

Indien je geen lid bent van CM, gelieve dan een klever vande mutualiteit toe te voegen. Dit kan bovenaan rechts.

Recht op verhoogde tegemoetkoming?

�� Ja �� Nee

*

*2

3. Slimme detectoren

Het systeem persoonlijk alarm kun je uitbreiden met verschillende slimme detectoren. Ontdek de verschillende mogelijkheden voor meer veiligheid binnenshuis via www.cm.be/persoonlijk-alarm

Duid hier aan welke slimme detectoren je wenst aan te vragen:

�� Trekschakelaar

�� Bewegingsmelder

�� Rookmelder

�� CO-melder

�� Valdetector

�� Deurcontact

�� Paniekknop

�� Medicatieverdeler

�� Extra alarmzender

�� Geen van bovenstaande

4. Sleutelkastje

Met een sleutelkastje kan je op een handige en gecontroleerde manier sleutels opbergen. Deze sleutelkluis met code hangt aan de buitenkant van je woning. Zo kan je op een veilige manier anderen toegang verlenen tot je woning.

Wil je een sleutelkastje aanvragen?

�� Ja �� Neen

5. Persoonlijke informatie

Vul hier de gegevens in van de persoon waarvoorhet persoonlijk alarm wordt aangevraagd2 (de gebruiker).

2 Hoe wij hiermee omgaan kunt u terugvinden in de algemene voorwaarden en de privacyverklaring op onze website www.cm.be/persoonlijk-alarm

Identificatiegegevens

Voornaam: .......................................................................

Achternaam:....................................................................

Rijksregisternummer: .... .... .... .... .... .... - .... .... .... .... ....Je vindt je rijksregisternummer achteraan op je identiteitskaart, linksboven. Het begint met je geboortedatum in omgekeerde volgorde.

Geslacht: .........................................................................

Contactgegevens

Telefoonnummer: ..........................................................voor het persoonlijk alarm via vaste telefoonlijn is dit noodzakelijk

GSM-nummer:.................................................................

E-mailadres: ...................................................................indien van toepassing

Adres (vaste verblijfplaats)

Straat: ..............................................................................

Nr: .....................................................................................

Bus: ..................................................................................

Postcode: ........................................................................

Stad:..................................................................................

CM-lid?

�� Ja �� Nee

Indien je geen lid bent van CM, gelieve dan een klever vande mutualiteit toe te voegen. Dit kan bovenaan rechts.

Recht op verhoogde tegemoetkoming?

�� Ja �� Nee

Geen bijkomende detectoren Extra alarmzender voor samenwonende partner

�Deurcontact

�Paniekknop (extra veiligheid)

�Medicatieverdeler

3

Gezondheidssituatie

Om goed te helpen, moet de zorgcentrale een zicht hebben op de gezondheidssituatie van de gebruiker. Duid daarom aan wat van toepassing is voor de gebruiker van het alarmsysteem.

Gehoor:

�� Goed

�� Hardhorig

�� Hoorapparaat

Spraak:

�� Goed verstaanbaar

�� Minder goed verstaanbaar

�� Slecht verstaanbaar

Zicht:

�� Goed

�� Slechtziend

�� Blind

Woonsituatie:

�� Alleenstaand

�� Samenwonend

Mobiliteit:

�� Stapt zelfstandig

�� Stapt met loophulp

�� Rolstoelgebruiker

Andere:

.............................................................................................

.............................................................................................

.............................................................................................

Welke taal spreek je?

�� Nederlands

�� Frans

�� Duits

�� Andere taal: ...............................................................

6. Mantelzorgers

We willen je een goede dienstverlening en opvolging van het alarmsignaal garanderen. Daarom hebben we de contactgegevens van minimaal drie mantelzorgers (familie, vrienden, buren …) nodig. De mantelzorgers zijn de personen die de zorgcentrale onmiddellijk contacteert in geval van nood - volgens de opgegeven volgorde.

De opgegeven mantelzorgers:• Wonen in jouw buurt en kunnen in geval van een noodoproep tijdig aanwezig zijn (bij voorkeur binnen

15 minuten).• Wonen op een verschillend adres.• Zijn beschikbaar tijdens de aangegeven periode en kunnen samen een 24u op 24 permanentie garanderen.• Kunnen steeds binnen in je woning.• Beschikken bij voorkeur over een gsm-toestel.

99 Vul de gegevens van de mantelzorgers in op de achterzijde.

3

Gezondheidssituatie

Om goed te helpen, moet de zorgcentrale een zicht hebben op de gezondheidssituatie van de gebruiker. Duid daarom aan wat van toepassing is voor de gebruiker van het alarmsysteem.

Gehoor:

�� Goed

�� Hardhorig

�� Hoorapparaat

Spraak:

�� Goed verstaanbaar

�� Minder goed verstaanbaar

�� Slecht verstaanbaar

Zicht:

�� Goed

�� Slechtziend

�� Blind

Woonsituatie:

�� Alleenstaand

�� Samenwonend

Mobiliteit:

�� Stapt zelfstandig

�� Stapt met loophulp

�� Rolstoelgebruiker

Andere:

.............................................................................................

.............................................................................................

.............................................................................................

Welke taal spreek je?

�� Nederlands

�� Frans

�� Duits

�� Andere taal: ...............................................................

6. Mantelzorgers

We willen je een goede dienstverlening en opvolging van het alarmsignaal garanderen. Daarom hebben we de contactgegevens van minimaal drie mantelzorgers (familie, vrienden, buren …) nodig. De mantelzorgers zijn de personen die de zorgcentrale onmiddellijk contacteert in geval van nood - volgens de opgegeven volgorde.

De opgegeven mantelzorgers:• Wonen in jouw buurt en kunnen in geval van een noodoproep tijdig aanwezig zijn (bij voorkeur binnen

15 minuten).• Wonen op een verschillend adres.• Zijn beschikbaar tijdens de aangegeven periode en kunnen samen een 24u op 24 permanentie garanderen.• Kunnen steeds binnen in je woning.• Beschikken bij voorkeur over een gsm-toestel.

99 Vul de gegevens van de mantelzorgers in op de achterzijde.

4

Adres

Straat: ..................................................................................

Nr: .........................................................................................

Bus: ......................................................................................

Postcode: .......................... Stad: ...................................

Contact

GSM-nummer: ....................................................................

Telefoonnummer: ..............................................................

Telefoonnummer werk (optioneel): ...................................

E-mailadres: .......................................................................

Beschikbaarheid

�� Dag

�� Avond

�� Nacht

�� Weekend

Informatie over Mantelzorger 1

Voornaam: ...........................................................................

Achternaam: ........................................................................

Relatie tot de persoon: .......................................................

Adres

Straat: ..................................................................................

Nr: .........................................................................................

Bus: ......................................................................................

Postcode: .......................... Stad: ...................................

Contact

GSM-nummer: ....................................................................

Telefoonnummer: ..............................................................

Telefoonnummer werk (optioneel): ...................................

E-mailadres: .......................................................................

Beschikbaarheid

�� Dag

�� Avond

�� Nacht

�� Weekend

Informatie over Mantelzorger 2

Voornaam: ...........................................................................

Achternaam: ........................................................................

Relatie tot de persoon: .......................................................

Adres

Straat: ..................................................................................

Nr: .........................................................................................

Bus: ......................................................................................

Postcode: .......................... Stad: ...................................

Contact

GSM-nummer: ....................................................................

Telefoonnummer: ..............................................................

Telefoonnummer werk (optioneel): ...................................

E-mailadres: .......................................................................

Beschikbaarheid

�� Dag

�� Avond

�� Nacht

�� Weekend

Informatie over Mantelzorger 3

Voornaam: ...........................................................................

Achternaam: ........................................................................

Relatie tot de persoon: .......................................................

4

Adres

Straat: ..................................................................................

Nr: .........................................................................................

Bus: ......................................................................................

Postcode: .......................... Stad: ...................................

Contact

GSM-nummer: ....................................................................

Telefoonnummer: ..............................................................

Telefoonnummer werk (optioneel): ...................................

E-mailadres: .......................................................................

Beschikbaarheid

�� Dag

�� Avond

�� Nacht

�� Weekend

Informatie over Mantelzorger 1

Voornaam: ...........................................................................

Achternaam: ........................................................................

Relatie tot de persoon: .......................................................

Adres

Straat: ..................................................................................

Nr: .........................................................................................

Bus: ......................................................................................

Postcode: .......................... Stad: ...................................

Contact

GSM-nummer: ....................................................................

Telefoonnummer: ..............................................................

Telefoonnummer werk (optioneel): ...................................

E-mailadres: .......................................................................

Beschikbaarheid

�� Dag

�� Avond

�� Nacht

�� Weekend

Informatie over Mantelzorger 2

Voornaam: ...........................................................................

Achternaam: ........................................................................

Relatie tot de persoon: .......................................................

Adres

Straat: ..................................................................................

Nr: .........................................................................................

Bus: ......................................................................................

Postcode: .......................... Stad: ...................................

Contact

GSM-nummer: ....................................................................

Telefoonnummer: ..............................................................

Telefoonnummer werk (optioneel): ...................................

E-mailadres: .......................................................................

Beschikbaarheid

�� Dag

�� Avond

�� Nacht

�� Weekend

Informatie over Mantelzorger 3

Voornaam: ...........................................................................

Achternaam: ........................................................................

Relatie tot de persoon: .......................................................

5

Adres

Straat: ..................................................................................

Nr: .........................................................................................

Bus: ......................................................................................

Postcode: .......................... Stad: ...................................

Contact

GSM-nummer: ....................................................................

Telefoonnummer: ..............................................................

Telefoonnummer werk (optioneel): ...................................

E-mailadres: .......................................................................

Beschikbaarheid

�� Dag

�� Avond

�� Nacht

�� Weekend

Informatie over Mantelzorger 4

Voornaam: ...........................................................................

Achternaam: ........................................................................

Relatie tot de persoon: .......................................................

Adres

Straat: ..................................................................................

Nr: .........................................................................................

Bus: ......................................................................................

Postcode: .......................... Stad: ...................................

Contact

GSM-nummer: ....................................................................

Telefoonnummer: ..............................................................

Telefoonnummer werk (optioneel): ...................................

E-mailadres: .......................................................................

Beschikbaarheid

�� Dag

�� Avond

�� Nacht

�� Weekend

Informatie over Mantelzorger 5

Voornaam: ...........................................................................

Achternaam: ........................................................................

Relatie tot de persoon: .......................................................

7. Contactpersoon installatie/activatie

Met wie mogen we contact opnemen voor de installatie van het persoonlijk alarm of de instelling van de veilige zone bij het persoonlijk alarm met locatiebepaling

Naam: ...................................................................................

GSM-nummer: ....................................................................

Telefoonnummer: ...............................................................

3

Gezondheidssituatie

Om goed te helpen, moet de zorgcentrale een zicht hebben op de gezondheidssituatie van de gebruiker. Duid daarom aan wat van toepassing is voor de gebruiker van het alarmsysteem.

Gehoor:

�� Goed

�� Hardhorig

�� Hoorapparaat

Spraak:

�� Goed verstaanbaar

�� Minder goed verstaanbaar

�� Slecht verstaanbaar

Zicht:

�� Goed

�� Slechtziend

�� Blind

Woonsituatie:

�� Alleenstaand

�� Samenwonend

Mobiliteit:

�� Stapt zelfstandig

�� Stapt met loophulp

�� Rolstoelgebruiker

Andere:

.............................................................................................

.............................................................................................

.............................................................................................

Welke taal spreek je?

�� Nederlands

�� Frans

�� Duits

�� Andere taal: ...............................................................

6. Mantelzorgers

We willen je een goede dienstverlening en opvolging van het alarmsignaal garanderen. Daarom hebben we de contactgegevens van minimaal drie mantelzorgers (familie, vrienden, buren …) nodig. De mantelzorgers zijn de personen die de zorgcentrale onmiddellijk contacteert in geval van nood - volgens de opgegeven volgorde.

De opgegeven mantelzorgers:• Wonen in jouw buurt en kunnen in geval van een noodoproep tijdig aanwezig zijn (bij voorkeur binnen

15 minuten).• Wonen op een verschillend adres.• Zijn beschikbaar tijdens de aangegeven periode en kunnen samen een 24u op 24 permanentie garanderen.• Kunnen steeds binnen in je woning.• Beschikken bij voorkeur over een gsm-toestel.

99 Vul de gegevens van de mantelzorgers in op de achterzijde.

5

Adres

Straat: ..................................................................................

Nr: .........................................................................................

Bus: ......................................................................................

Postcode: .......................... Stad: ...................................

Contact

GSM-nummer: ....................................................................

Telefoonnummer: ..............................................................

Telefoonnummer werk (optioneel): ...................................

E-mailadres: .......................................................................

Beschikbaarheid

�� Dag

�� Avond

�� Nacht

�� Weekend

Informatie over Mantelzorger 4

Voornaam: ...........................................................................

Achternaam: ........................................................................

Relatie tot de persoon: .......................................................

Adres

Straat: ..................................................................................

Nr: .........................................................................................

Bus: ......................................................................................

Postcode: .......................... Stad: ...................................

Contact

GSM-nummer: ....................................................................

Telefoonnummer: ..............................................................

Telefoonnummer werk (optioneel): ...................................

E-mailadres: .......................................................................

Beschikbaarheid

�� Dag

�� Avond

�� Nacht

�� Weekend

Informatie over Mantelzorger 5

Voornaam: ...........................................................................

Achternaam: ........................................................................

Relatie tot de persoon: .......................................................

7. Contactpersoon installatie/activatie

Met wie mogen we contact opnemen voor de installatie van het persoonlijk alarm of de instelling van de veilige zone bij het persoonlijk alarm met locatiebepaling

Naam: ...................................................................................

GSM-nummer: ....................................................................

Telefoonnummer: ...............................................................

6

Meer info:www.cm.be/persoonlijk-alarmCM-Zorglijn: 078 152 152

8. Gegevens huisarts

Hier kan je optioneel de gegevens van je huisarts opgeven, zodat de zorgcentrale indien nodig contact kan opnemen.

Heeft je huisarts toestemming gegeven om ook als mantelzorger te fungeren?

�� Ja �� Neen

Adres

Straat: ..................................................................................

Nr: .........................................................................................

Bus: ......................................................................................

Postcode: .......................... Stad: ...................................

Contact

GSM-nummer: ....................................................................

Telefoonnummer: ..............................................................

Voornaam: ...........................................................................

Achternaam: ........................................................................

9. Ondertekening

Ik bevestig hierbij dat ik via deze weg een persoonlijk alarm systeem aanvraag en dat bovenstaande gegevens correct zijn ingevuld.

Voor akkoord

Datum Handtekening aanvrager

Aanvraagformulier bezorgen aan:

Dienst Maatschappelijk Werk - Persoonlijk Alarm, Martelaarslaan 17, 9000 Gent

of een ingescande versie mailen naar: persoonlijkalarm.oostvlaanderen@cm.be

6

Meer info:www.cm.be/persoonlijk-alarmCM-Zorglijn: 078 152 152

8. Gegevens huisarts

Hier kan je optioneel de gegevens van je huisarts opgeven, zodat de zorgcentrale indien nodig contact kan opnemen.

Heeft je huisarts toestemming gegeven om ook als mantelzorger te fungeren?

�� Ja �� Neen

Adres

Straat: ..................................................................................

Nr: .........................................................................................

Bus: ......................................................................................

Postcode: .......................... Stad: ...................................

Contact

GSM-nummer: ....................................................................

Telefoonnummer: ..............................................................

Voornaam: ...........................................................................

Achternaam: ........................................................................

9. Ondertekening

Ik bevestig hierbij dat ik via deze weg een persoonlijk alarm systeem aanvraag en dat bovenstaande gegevens correct zijn ingevuld.

Voor akkoord

Datum Handtekening aanvrager

Aanvraagformulier bezorgen aan:

Dienst Maatschappelijk Werk - Persoonlijk Alarm, Martelaarslaan 17, 9000 Gent

of een ingescande versie mailen naar: persoonlijkalarm.oostvlaanderen@cm.be

6

Meer info:www.cm.be/persoonlijk-alarmCM-Zorglijn: 078 152 152

8. Gegevens huisarts

Hier kan je optioneel de gegevens van je huisarts opgeven, zodat de zorgcentrale indien nodig contact kan opnemen.

Heeft je huisarts toestemming gegeven om ook als mantelzorger te fungeren?

�� Ja �� Neen

Adres

Straat: ..................................................................................

Nr: .........................................................................................

Bus: ......................................................................................

Postcode: .......................... Stad: ...................................

Contact

GSM-nummer: ....................................................................

Telefoonnummer: ..............................................................

Voornaam: ...........................................................................

Achternaam: ........................................................................

9. Ondertekening

Ik bevestig hierbij dat ik via deze weg een persoonlijk alarm systeem aanvraag en dat bovenstaande gegevens correct zijn ingevuld.

Voor akkoord

Datum Handtekening aanvrager

Aanvraagformulier bezorgen aan:

Dienst Maatschappelijk Werk - Persoonlijk Alarm, Martelaarslaan 17, 9000 Gent

of een ingescande versie mailen naar: persoonlijkalarm.oostvlaanderen@cm.be

Aanvraagformulier bezorgen aan:

CM Antwerpen - Dienst Persoonlijk Alarm, Postbus 80001, 2600 Berchem

of een ingescande versie mailen naar: persoonlijkalarm.antwerpen@cm.be

015 21 59 24 / 03 221 94 86

Mandaat SEPA - Europese domiciliëringpersoonlijk Alarm Identificatiegegevens van de abonnee (gebruiker)

Vul in of kleef gele klever.

Naam: Voornaam:

Straat: Nr.: Bus: Index:

Postcode: Gemeente:

Land:

Rijksregisternummer:

Verklaring

Ik, ondergetekende rekeninghouder, verzoek ondervermelde schuldeiser om vanaf vandaag tot de uitdrukkelijke herroeping alle facturen voor

- het persoonlijk alarm

met rijksregisternummer:

op naam van:

te ontvangen op bankrekening:

IBAN: BIC:

Deze bankrekening staat op naam van:

abonnee zelf

andere (*) naam+adres rekeninghouder

(*) Enkel in te vullen als de rekeninghouder niet dezelfde persoon is als de abonnee.

Terugkerende invordering

Datum, plaats en onderteken aanvraag

Datum: Ondertekenaar:

Plaats van ondertekenen: Handtekening rekeninghouder:

Door ondertekenen van dit mandaat geeft u toestemming aan ondervermelde schuldeiser een opdracht te sturen naar uw bank om een bedrag van uw rekening te debiteren en u geeft toestemming aan uw bank om een bedrag van uw rekening te debiteren overeenkom-stig de opdracht van ondervermelde schuldeiser. U kunt een Europese domiciliëring laten terugbetalen. Vraag uw eigen bank naar de voorwaarden. Een verzoek tot terugbetaling moet binnen 8 weken na de datum van debitering van uw rekening worden ingediend. Bij uw bank kunt u informatie krijgen over uw rechten met betrekking tot dit mandaat.

Schuldeiser

Vink één van beide aan.

CM Antwerpen (101), Postbus 80001, 2600 Berchem Schuldeiseridentificatie: BE18 000 050 D000224

CM Mechelen-Turnhout (105), Korte Begijnenstraat 22, 2300 Turnhout Schuldeiseridentificatie: BE34 ZZZ 050 D000227

CM Antwerpen www.cm.be