Web viewVraag wat de oudere zelf wil en bespreek samen hoe de gezondheidszorg ... zo kan in alle...

Eindverslag ProjectAmphia Ziekenhuis Breda

Minor Active AgeingAvans Hogeschool

Datum 07-06-2013Versie 10

Studenten Jeroen HuijbregtsRobin ColijnChristijn BakDanieumllle vermeulen

Voorwoord

Tijdens de eerste periode van de minor Active Ageing is de volgende doelstelling geformuleerd en is met name literatuurstudie gedaan Tijdens de tweede periode is met verdiepende literatuurstudie studie naar best pratices en veldonderzoek een antwoord gevormd op de vraag hoe het Amphia de zorg voor 70+ patieumlnten kan verbeteren op gebied van delirium- en valpreventie

Resultaat is dit rapport We hebben ons met veel plezier verdiept in de wereld van preventie en healing environment en zijn trots op ons eindproduct We hopen op deze manier een blijvende bijdrage te kunnen leveren aan de kwaliteit van de zorg voor ouderen in het Amphia

In dit rapport zijn de aandachtsgebieden delier en vallen opgesplitst in de hoofdstukken 2 en 3 Overkoepelende interventies zoals meerpersoonskamers healing environment en technische mogelijkheden worden beschreven achtereenvolgens de hoofdstukken 4 5 en 6

Wij willen graag onze dank uitbrengen aan Marcia Douenburg Anne Bossers en Reneacute Bleeker voor de opdracht en ondersteuning tijdens dit project

Jeroen HuijbregtsRobin ColijnChristijn Bak ampDanieumllle vermeulen

Breda 7 juni 2013

2

Inhoudsopgave

Voorwoord1 Situatiebeschrijving2 Delirium

21 Literatuuronderzoek delier Healing environment amp evidence-based design patieumlnten ervaring en delier

22 Delier22a Duur amp complicaties 22b Erkennen risicorsquos herkennen signalen tijdig actie ondernemen22c De patieumlnt met de (dreigende) diagnose delirium

23 Delier preventie nieuwbouw ondersteunend aan HELP 23a HELP Hospital Elder Life Programme23b Design ondersteunend aan preventie

3 Vallen31 Definitie van vallen32 Valincidentie statistiek33 Risicofactoren bij vallen34 Alarmering35 Onderzoek Amphia Ziekenhuis36 Onderzoek UMC37 Vragenlijsten38 Rol van de fysiotherapeut39 Vloeren en muren

4 Eenpersoonskamers vs tweepersoonskamers5 De toepassing van Healing Environment amp evidence based design in het Amphia

51 Architectonisch51a Contact de patieumlntenkamers en de woonkamer51b Privacy51c Orieumlntatie routing en way-finding51d Universal Bed Care Delivery Model

52 Interieur52a Kleur52b Natuur52c Natuurlijke elementen52d Kunst

53 Ambient features6 De toepassing van overige systemen in de nieuwbouw van het Amphia

61 Sensorischvideo monitoring62 Multimedia systeem op de patieumlntenkamer

7 Technische eisen een praktisch overzicht8 Literatuur9 Bijlagen

81 PMD82 Morse Fall Scale

3

1 Situatie beschrijving

11 Ouderen kwetsbaar of nietKwetsbare ouderen vormen een aanzienlijk deel van de 65+ groep die in het ziekenhuis wordt opgenomen Deze groep behoeft extra aandacht vanwege hun onderscheidende factor zij zijn bekend met een multiple problematiek vanwege het gelijktijdig bestaan van meerdere chronische ziekten ook wel co-morbiditeit genoemd Deze groep mensen wordt wereldwijd in de 65+ patieumlntengroep uitgelicht en hier in Nederland zorgt het landelijke Veiligheids Management Systeem afgekort VMS voor borging van de zorg voor deze kwetsbare groep Het Amphia geeft daar invulling aan door onder andere screening bij opname Zij screenen in een verpleegkundige anamnese aangevuld met vragen uit de screeningsbundel van het VMS thema kwetsbare ouderen Deze screening wijst uit of de oudere in kwestie ldquokwetsbaarrdquo is en zo ja op welk vlak een verhoogd risico op vallen delier fysieke beperking ondervoeding of decubitus Op die aandachtspunten moet vervolgens actie worden ondernomen om complicaties te voorkomen De Ziekenhuiskrant van december 2012 schrijft

De focus zal meer gericht moeten zijn op kwaliteit van leven Vraag wat de oudere zelf wil en bespreek samen hoe de gezondheidszorg daar aan kan bijdragen Veel belang wordt toegekend aan een goede begeleiding in de laatste levensfase Niet alleen het screenen op maar ook het actief aanpakken van risicofactoren zoals ondervoeding vallen en een delirium moeten er voor zorgen dat het functieverlies als gevolg van de opname beperkt wordt

12 Senioren vriendelijk ziekenhuis en het VMS een actuele kwestieEr is genoeg te doen op het gebied van het ouderen-proof maken van ziekenhuizen Neem bijvoorbeeld het Seniorenkeurmerk Dit is een initiatief van ouderenbonden Unie KBO PCOB NOOM en NVOG dat een stimulerend effect beoogd voor het verbeteren van het zorgaanbod op deze doelgroep Ziekenhuizen kunnen op vijftien verschillende kwaliteitsaspecten bewijzen dat ze de organisatie van zorg de inrichting en toegankelijkheid van de ziekenhuizen hebben afgestemd op ouderen Op de website van het Seniorenkeurmerk zegt Sophia de Rooij internist ouderengeneeskunde en klinisch geriater van het AMC Amsterdam het volgende over de tekortkoming van ziekenhuizen ldquoHet doel van een ziekenhuisbehandeling is niet alleen behandeling van de acute ziekte maar ook van de omstandigheden waarin de patieumlnt verkeert Zij legt daarmee de vinger op de zere plek Afgelopen vier jaar is er al veel veranderd door het VMS het patieumlntveiligheidssysteem maar er gebeurt nog steeds onvoldoende we zien nog altijd dezelfde getallen Als men een ziekenhuis wil inrichten op kwetsbare ouderen en de 65+ patieumlnt in het algemeen zijn er veel meer kwaliteitscriteria dan enkel die gericht op vallen en delier Toch zijn die twee zaken onderwerp van dit onderzoek Uit praktische overweging daar onderzoek van alle aandachtsgebieden helaas binnen dit project onmogelijk is Bewust de focus op vallen en delier daar deze gebeurtenissen van grote invloed zijn op het welbevinden van de patieumlnt en elkaar ook beiumlnvloeden Iemand die valt en pijnstilling of chirurgisch ingrijpen nodig heeft is vatbaarder voor een delier Iemand die delirant is heeft door zijn verminderde mentale status meer kans om te vallen Wat de studentenonderzoekers in dit project vanuit Avans ook willen doen is het advies wat breder trekken dan alleen maatregelen aangaande delier en vallen Overkoepelend over vallen en delier maar ook de andere themarsquos in de VMS voor kwetsbare ouderen is namelijk het welzijn de eigen regie Aandacht daarvoor borgt men in een holistische mensvisie Deze visie is het uitgangspunt in de theoretische onderbouwing van dit visionair rapport Een dusdanige brede kijk is wat een ziekenhuis Senior Friendly kan maken Daar zijn kwaliteit van leven zorgcontinuiumlteit en dus transmurale zorg activering en de mogelijkheden van de patieumlnt leidend (Folder Landelijke studiedag Senior Friendly Hospital Leids Congres Bureau 2012)

4

13 Doelgroep amp doelstelling van deze studieIn dit rapport spreken de schrijvers van senioren alle ziekenhuispatieumlnten van 65+ dus niet enkel de kwetsbare ouderen Dit omdat niet altijd voorafgaand aan opname bekend is of de oudere kwetsbaar is en er zich bij niet kwetsbaar scorende ouderen dezelfde problematieken kunnen voordoen Zo is te lezen in de Praktijkgids Kwetsbare Ouderen van het VMS dat ouderen met een lage minimale kwetsbaarheid ook een delier kunnen ontwikkelen door invloed van zware uitlokkende factoren Met andere woorden de omgeving moet aangepast zijn op ouderen in het algemeen weliswaar met speciale aandacht op gebied van de kwetsbare oudere Een Healing Environment zoals dat later in dit rapport wordt geiumlntroduceerd en beschreven sluit aan bij deze gedachte een prettige omgeving die positieve invloed kan hebben op de gemoedstoestand en daarmee op de gezondheid

De screening ter risico-inventarisatie an sich is verpleegtechnisch van aard en daarmee geen onderwerp van dit onderzoek daar de schrijvers van dit rapport zich richten op advies wat betreft bouw en inrichting Wel wordt gekeken naar hoe omgevingsfactoren ondersteunend kunnen zijn aan het beperken van uitlokkende factoren het tijdig herkennen van symptomen en de behandeling van vallen en delier Een korte illustratie van Als voorbeeld hiervan de ernstige aandoening delier Eerdergenoemde Sophia De Rooij omschrijft deze aandoening als een acuut falen van de hersenen waarbij mensen in een psychose raken en het gevoel hebben alsof ze in een hele slechte film meespelen In de onderzochte literatuur komt herhaaldelijk terug dat een delier an sich moeilijk te voorkomen is daar er altijd een fysieke oorzaak aan ten gronde ligt Maar wat uit onderzoek door LA Phillips in 2013 in Medsurg Nursing naar voren komt is dat de consequenties van delier bij een vroegtijdige erkenning en behandeling aanzienlijk minder ingrijpend zijn Een bouw die zich leent voor de juiste zorg kan bijdragen aan het beperken van functieverlies ten gevolge van opname Dit is van groot belang daar de helft van de patieumlnten met een delier binnen 30 dagen overlijdt aan complicaties

In de praktijk is een beginnend delier sneller te herkennen als de indeling van de verpleegafdeling afdeling ondersteunend is aan het opvangen van de vroege signalen en de aanwezigheid van mensen professioneel of vrijwillig die deze oudere patieumlnt kunnen vergezellen observeren en behandelen (Brown en Gallant 2006) Zo probeert het UMC zowel voorafgaand aan de opname als bij de ontwikkeling van een delier de naasten van de kwetsbare oudere te betrekken bij de opname deze interventie is geborgd in hun protocol Delirium dat UMC-breed wordt nageleefd

In dit rapport komt ook het HELP aan de orde Dit programma is voor een succesvolle uitvoering ook afhankelijk van de bouw hoe zien de kamer en de faciliteiten op de afdeling eruit Ook hier eerst een theoretisch uitstapje alvorens de praktische eisen aan de bouw en inrichting worden geschetst

In dit rapport worden resultaten uit literair- en veldonderzoek samengebracht om aanbevelingen te kunnen doen ten aanzien van de bouw en inrichting van patieumlntenkamers voor 65+ patieumlnten Dit advies kunnen we grofweg verdelen in advies ten aanzien van vallen delier en de algehele patieumlnten ervaring Met betrekking tot dit laatste aspect wordt gekeken naar mogelijkheden op het gebied van de facilitair-organisatorische planning en de plannen zoals die bij Bouw en Huisvesting liggen voor de nieuwbouw Voor inspiratie kijken de auteurs naar best practices die veelal in Amerika te vinden zijn Ook de Nederlandse zorgsector krijgt steeds meer aandacht voor healing environent In de hoofdstukken 2 tot 8 wordt de lezer een totaalbeeld beschreven van delier en vallen en van de preventieve interventies die in de bouw en inrichting op dit vlak kunnen worden toegepast

5

2 Delirium

Literatuuronderzoek delier healing environment amp evidence-based design patieumlnten ervaring en delier

Om te komen tot het ten doel gestelde rapport is literatuurstudie verricht Dit deel van de literatuurstudie is gericht op advies ten aanzien van delier Daarbij is met brede blik gezocht naar literatuur over het welzijn van de patieumlnt in het ziekenhuis en de algehele patieumlnten ervaring Het is namelijk moeilijk om die onderwerpen volledig los van elkaar te zien De psychische gesteldheid en dus een eventueel delier is onderhevig aan de algehele patieumlnten ervaring Deze ervaring kan iemand ondersteunen in het behouden of terugwinnen van een goede psychische gesteldheid of kan daarin een belemmerende factor zijn Een simpel voorbeeld is dat van een mooie kamer gerieflijk ingericht en uitzicht op de natuur of een witte steriele omgeving met uitzicht op een betonnen muur waar zou u zich prettig voelen Waarschijnlijk in de eerst beschreven kamer In welke kamer zou de kans voor het ontwikkelen van angst of depressie het grootst zijn Waarschijnlijk in de laatst beschreven kamer De omgeving van de patieumlnt heeft invloed op hem of haar en verdiend dus de aandacht Zeker in het ziekenhuis van de 21e eeuw waar enkel de aller zieksten blijven opgenomen Ulrich verdiepte zich al in de jaren rsquo80 in de effecten van omgeving op welzijn en herstel In 1984 publiceerde hij over het effect van uitzicht op natuur of een betonnen muur op de patieumlnt Hij vond dat de patieumlnten die de kamers met uitzicht op natuur waren toegewezen een korter postoperatief verblijf hadden in de rapportage minder negatief commentaar vanuit de verpleging kregen en minder pijnstilling namen dan de even grote groep die in de kamers verbleven met uitzicht op de stenen muur

In deze literatuurstudie zijn de twee aspecten delier en algehele patieumlnten ervaring ten behoeve van het overzicht zoveel mogelijk van elkaar gescheiden maar zijn ze ook met bijbehorende interventies door elkaar gebruikt daar ze beiden onderhevig kunnen zijn aan invloed van een al dan niet healing environment Agnes van den Berg (2005) schrijft in haar boek het volgende over de ontwikkeling van de healing environment beweging tot een evidence-based design trend

Traditionally the design of healing environments has been based on practical experience andphilosophical considerations rather than on scientific evidence In recent years howeveradvocates of healing environments have begun to realize the importance of scientific evidenceScientific evidence is used to improve the effectiveness of design interventions and to gain thesupport of healthcare providers who are trained to rely solely on sound scientific data This newscientific approach to the design of healing environments is generally referred to as lsquoevidence-based designrsquo

In deze literatuurstudie blijven de auteurs bij de basis het healing environment Met name omdat daar de sleutel ligt tot het verbeteren van de psychosociale aspecten die belangrijk zijn in de preventie van delirium In de literatuur is gezocht naar een beschrijving van het ziektebeeld delirium van het begrip healing invironment als ook naar de mogelijke preventieve maatregelen met de focus op eisen aan de patieumlntenkamers vanuit een link tussen de twee termen Dit om te komen tot advies voor een patieumlntenkamer die zich leent voor een adequate preventie van delirium door een optimaal gebruik van patieumlnt gerichte verzorging in een healing environment

6

1 op de 3 65-plussers die acuut worden opgenomen sterft binnen drie maanden vaak een rechtstreeks gevolg van gebrekkige voorzieningen en behandelingen

50 van de delirante oudere patieumlnten sterft de helft binnen 30 dagen aan de complicaties 20 van de opgenomen 65-plussers ontwikkelt een delirium 60 van de delirante beelden in 65-plussers ontstaan bij bij patieumlnten die een OK hebben

ondergaan 70 van de delirante 65-plussers die en OK hebbe ondergaan zijn behandeld geweest in

Intensive Care Units 40 van het totaal aan delirante beelden bij 65-plussers zou voorkomen kunnen worden toepassing van het Hospital Elder Life Programme aangeduid als HELP vermindert het aantal

patieumlnten met verminderde mentale status van 26 naar 8 delier preventie is een kosteneffectieve strategie

ldquoZiekenhuizen slecht uitgerust voor 65-plus-patieumlnt Eeacuten op de drie 65-plussers die acuut in het ziekenhuis belanden sterft binnen drie maanden En vaak is dat een rechtstreeks gevolg van gebrekkige voorzieningen en behandelingenrdquo Zo kopt www seniorvriendelijkeziekenhuizennl op haar pagina met actuele informatie

21 DelierMet gebruik van de geraadpleegde bronnen (Neufeld et al 2011) (Flaherty amp Little 2011) (Phillips 2013) (Conley 2011) (OMahony Murthy Akunne amp Young 2011) is tot de volgende beschrijving van het delirium gekomen

Een delirium is een acuut optredende ernstige verwardheid die enkele dagen tot weken kan duren Een delirium ontstaat in korte tijd (uren tot dagen) en de symptomen kunnen varieumlren van mild tot extreem gedurende de dag De periode van verwardheid kan enkele dagen tot weken duren afhankelijk van de ernst van de lichamelijke toestand de leeftijd en de conditie Een delirium geeft een verhoogd risico op sterfte cognitieve en functionele achteruitgang langere opnameduur en frequentere uitplaatsing naar een verpleeghuis

21a Duur amp complicaties De ernst de duur en de uitkomst van een delirium hangen af van de onderliggende lichamelijke aandoeningen de kwetsbaarheid van de patieumlnt en de effectiviteit van de behandeling van de onderliggende oorzaak De aanwezigheid van een delirium wijst op een ernstige acute lichamelijk ziekte waarvoor snel medisch ingrijpen noodzakelijk is Hoewel het delirium per definitie een voorbijgaande aandoening is treedt er niet altijd herstel op Delirium is vooral bij ouderen een (onafhankelijke) voorspeller voor een langere opnameduur verlies van zelfredzaamheid een verhoogd risico op complicaties meer institutionalisering en een hogere mortaliteit zowel tijdens de ziekenhuisopname als erna Vandaar dat delirium preventie een belangrijk onderdeel is van het Veiligheids Management Programma

21b Erkennen risicorsquos herkennen signalen tijdig actie ondernemenIn de bestudeerde literatuur komt herhaaldelijk terug dat een delier an sich moeilijk te voorkomen is daar er altijd een fysieke oorzaak aan ten gronde ligt Maar wat uit onderzoek door onder anderen LA Phillips (2013) blijkt is dat de consequenties ervan bij een vroegtijdige erkenning en behandeling aanzienlijk minder ingrijpend zijn Een gebouw dat ondersteunend is

7

aan de juiste medische en verpleegkundige interventies kan bijdragen aan het beperken van functieverlies ten gevolge van opname Het voorkomen van een delirant beeld is lastig maar heeft uiteraard de voorkeur Zo probeert het UMC zowel voorafgaand aan de opname als bij de ontwikkeling van een delier de naasten van de kwetsbare oudere te betrekken bij de opname deze interventie is geborgd in hun protocol Delirium dat UMC-breed wordt nageleefd Vroege herkenning en behandeling zijn van essentieel belang Zijn de mensen met een verhoogd risico eenmaal opgenomen dan is in de praktijk een beginnend delier sneller te herkennen als de indeling van de verpleegafdeling afdeling ondersteunend is aan het opvangen van de vroege signalen en de aanwezigheid van mensen professioneel of vrijwillig die deze oudere patieumlnt kunnen vergezellen observeren en behandelen (Brown en Gallant 2006)

21c De patieumlnt met de (dreigende) diagnose deliriumDeze patieumlnten dienen in een omgeving te zijn die kalmerend werkt en die op een plek is gesitueerd waar de verpleegkundigen vaak langskomen daar dit de regelmatige kortdurende contacten faciliteert die nodig zijn om de toestand te monitoren Met oog op de kalmerende pijn verlagende en orieumlnterende werking is het vanuit de auteurs van dit verslag een aanbeveling om een aantal speciaal ontworpen healing environment-kamers voor (dreigend) delirante patieumlnten te situeren aan de binnenzijde van het carreacute alwaar de patieumlnten uitzicht hebben op de aan te leggen binnentuin De medicatie die gebruikt wordt in de behandeling van delirium is ingrijpend en vraagt constante her evaluatie van de patieumlnt en de te geven dosering In deze is het ook belangrijk dat de patieumlntenkamers voor deze mensen op een logische plek in de routing van de verpleging komen te liggen een plaats waar de verpleging vaak langskomt en onderweg even kan binnenstappen of door het raampje kan kijken Wat betreft de kwetsbare oudere met kans op het ontwikkelen van een delier en de verwarde patieumlnt adviseren de auteurs van dit verslag het Amphia om mensen de keuze te bieden voor een eenpersoons- of een gedeelde kamer Het gezelschap van een kamergenoot en eventueel zijn of haar visite kan werken als sociale steun sociale controle en positieve afleiding voor die ouderen die weinig tot geen eigen sociaal netwerk hebben Verder verdient de mogelijke inzet van goed getrainde vrijwilligers al dan niet via het HELP programma de aandacht daar zij mogelijk een steun kunnen zijn voor patieumlnten met een klein sociaal netwerk

8

22 Delier preventie nieuwbouw ondersteunend aan HELP Dat een healing environment als fijne omgeving ondersteunend is aan de patieumlnten ervaring en aan patieumlnten herstel hebben de auteurs van dit verslag ondertussen vastgesteld Dat een delier altijd een medische oorzaak heeft is ook bekend Dat dit ziektebeeld vaak niet of te laat herkent wordt waardoor de consequenties vaak ernstiger zijn dan nodig zoveel is ook duidelijk De vraag die nog onbeantwoord is heeft betrekking op de details welke acties kunne er met betrekking tot design genomen worden die het voorkomen en herstel van deze verwardheid positief beiumlnvloeden De literatuur over delirium preventie en -behandeling beschrijft met name medische en verpleegkundige interventies gericht op het voorkomen van verwardheid en het vinden van de lichamelijke oorzaak Voor dit project is het echter van belang te weten wat de omgeving hieraan kan bijdragen De literatuur over healing environment omschrijft tal van manieren om patieumlnten te helpen zich veilig vertrouwd en goed georieumlnteerd te voelen Om te kijken wat er qua design nodig is is het belangrijk te bevatten welke interventies nodig zijn in de preventie van delier Het gebouw moet daar namelijk ondersteunend aan zijn Daarom nu eerst een toelichting op de belangrijkste onderwerpen op dit gebied de invloed van het HELP en van omgevingsfactoren

22a HELP Hospital Elder Life ProgrammeVolgens Harvard (2013) kan 40 van de gevallen van delier voorkomen worden Amerikaanse Harvard arts en initiatiefnemer van het HELP pleit voor screening bij opname en continue verpleegkundige interventie en evaluatie van de resultaten die daaruit voortkomen Belangrijk om op in te steken zijn verpleegkundige diagnoses als cognitief vermindert functioneren slaap tekort verminderde mobiliteit uitdroging en zicht- en gehoorbeperkingen Een vroege studie wijst uit dat dit HELP programma het aantal patieumlnten met verminderde mentale status reduceerde van 26 naar 8 Nog recenter bewezen de grondleggers van dit programma hoe belangrijk een betrokken familie kan zijn voor verschillende aspecten van het programma Met name in het voorzien van geheugensteuntjes orieumlntatie stimuleren tot gesprek en het gebruik van beschikbare audiovisuele hulpmiddelen als bril en gehoorapparaat

Ook de Nederlandse zorgprofessionals leren HELP kennen Zo wordt hier onderzoek gedaan naar het effect van het betrekken van de naasten op preventie van delier door Drs Carolien Verstraten verpleegkundig expert ouderengeneeskunde in het Diakonessenhuis en Marije Strijbos MSc promovendus HELP studie voor het Universitair Medisch Centrum Utrecht Zij presenteerden de voortgang van hun HELP project op de Landelijke studiedag Senior Friendly Hospital in het Leids Congres Bureau in 2012 Hun project is er op gericht om te onderzoeken in hoeverre een goed getrainde groep van vrijwilligers al dan niet samen met naasten van de patieumlnt delirium in kwetsbare ouderen kan voorkomen De resultaten tot nu toe zijn goed de aanwezigheid van de vrijwilligers op de afdeling wordt goed ontvangen

9

Belangrijk in de preventie van de verergering van delier snel herkennen en erop anticiperen zijn de volgende punten Familie of in afwezigheid daarvan een kamergenoot kan helpen bij de volgende punten

Maak de situatie bekend Neem een paar familiefotorsquos of geruststellende voorwerpen (zoals een kleedje een rozenkrans of muziek cd) mee naar het ziekenhuis Geruststellende gesprekken over actuele gebeurtenissen of familieactiviteiten kunnen ervoor zorgen dat iemand zich meer op zijn gemak voelt

Blijf in de buurt Familieleden voorzien niet alleen in geruststelling bekendheid en comfort ze kunnen ook beter dan anderen herkennen wanneer de patieumlnt zich anders dan anders gedraagt In geval van delirium raad het HELP programma aan dat er dag en nacht iemand van de familie is Dit kan lastig zijn Mogelijk dat een kamergenoot iemand gerust kan stellen in afwezigheid van naasten

Sta er op dat sensorische hulpmiddelen gebruikt worden Brillen gehoortoestellen en gebitsprotheses worden vaak weggestopt op zelfs thuisgelaten bij opname in het ziekenhuis maar dit kan de patieumlnt belemmeren in orieumlntatie en het algeheel functioneren

Stimuleer activiteit Laat de patieumlnt indien mogelijk 2 tot 3 keer per dag een stukje lopen Praat in simpele bewoordingen of help de patieumlnt met braintraining door gesprek kruiswoordpuzzels kaartspellen of andere hobbyrsquos

Ben er tijdens de maaltijden Gezelschap en hulp zorgen voor ene adequate intake van eten en drinken

Denk mee in ontslagplanning Soms worden patieumlnten naar huis of een verzorgingshuis gestuurd terwijl in delirante staat Zo iemand kan niet volledig begrijpen wat er gezegd wordt met betrekking tot advies instructie en voorlichting bij ontslag Familie die bij ontslag aanwezig is kan hierbij ondersteunen en met name leren bij welke symptomen de patieumlnt terug moet naar het ziekenhuis Na een transfer naar een andere plaats zoals een verzorgingstehuis is het belangrijk de verpleging te vertellen over iemand lever van functioneren voacuteoacuter de ziekenhuisopname Zo zullen ze niet aannemen dat dit huidige gedrag bij deze persoon hoort Vraag om een complete medische review zo kun je mogelijk helpen bepaalde medicatie (zoals sedativa) welke in het ziekenhuis is opgestart afte bouwen

22b Design ondersteunend aan preventie

10

Er zijn meerdere bewezen effectieve strategieeumln voor delirium preventie Neem onderstaande naar aanleiding van de NICE guideline geformuleerde interventies De NICEguideline trekt 3 conclusies over delirium het wordt te weinig herkent en gediagnosticeerd ongeveer een derde van alle delirante beelden zou voorkomen kunnen worden en delirium preventie zou een kosten-effectieve strategie zijn Leslie A Phillips haalt de theorie van OMahony Murthy Akunne amp Young (2011) aan in haar artikel van januari dit jaar De omgevingsfactoren die op deliriumpreventie van invloed kunnen zijn

Reduceer geluid van buitenaf Investeer in orieumlntatie Ontwikkel dag en nacht schemarsquos licht aan overdag en uit rsquos avonds Respecteer slaap maak de patieumlnt rsquos nachts niet wakker Informeer en betrek de familie Pas interventies toe op gebied van valpreventie

In additie hiertoe verdienen ook de volgende zaken aandacht (OMahony Murthy Akunne amp Young 2011)

Zorg voor communicatie met en vanuit de patieumlnt Therapeutische activiteiten Niet-farmacologische benaderingen van slaap Pijn management

Zeker de laatste twee factoren kunnen door een healing environment worden ondersteund stress en pijn management profiteren van evidence-based design zoals een uitzicht op natuur en natuurlijke elementen het juiste licht en prettige akoestische omstandigheden

3 Valpreventie

11

Literatuurstudie naar Valpreventie binnen een Ziekenhuis

31 Definitie van vallenEen val kan worden gedefinieerd als lsquoeen onbedoelde verandering van de lichaamspositie dieresulteert in het neerkomen op de grond of een ander lager niveaursquoOnder secundaire valpreventie wordt verstaan het voorkomen van nieuwe valincidenten bijouderen die reeds een of meer keren zijn gevallen en een verhoogd valrisico hebben Tertiairevalpreventie is het voorkomen van de gevolgen van een valincident bij ouderen bij wie valincidenten niet zijn te voorkomen In dit project zal met name secundaire valpreventie van belang zijn Een ziekenhuis probeert valincidenten zoveel als mogelijk te reduceren (CBO 2004 preventie van valincidenten bij ouderen)

32a Valincidentie statistiekIn Nederland zijn er per jaar gemiddeld 1 miljoen algemene valincidenten 65+ Dat wil zeggen valincidenten bij zelfstandige ouderen thuiswonend verpleegtehuisbewoners Dat zijn jaarlijks 13 mensen in een verpleegtehuis 12 Vallen is een belangrijke oorzaak van morbiditeit en mortaliteit bij ouderen vooral in ziekenhuizen waar de incidentie bijna drie keer zo hoog is als bij zelfstandig wonende ouderen boven de 65 jaar Ongeveer 2-15 van de opgenomen patieumlnten maakt minimaal een val door gedurende de opname hoewel de spreiding van de gepubliceerde incidentiecijfers enorm varieert (03-19 per 1000 patieumlnt dag) (CBO 2004 preventie van valincidenten bij ouderen) De patieumlnten met een recent Cerebro Vasculair Accident(CVA) vallen statistisch gezien vaker (TutuarimaJA1997)

Cijfers in vergelijking met andere landenIn een Zwitsers perifeer ziekenhuis was er na onderzoek een incidentieratio van 27 per 1000 patieumlntdagen (Amphia Ziekenhuis is eveneens een perifeer ziekenhuis) Ook in de Verenigde Staten is vallen de meest frequent gemelde gebeurtenis in ziekenhuizen Gemiddeld vallen daar 1 miljoen mensen per jaar Tien procent daarvan houdt daar ernstig letsel aan over (Lorraine C Mion et al 2012)

32b VallocatieDe locatie van de valpartijen in ziekenhuizen is in de meeste gevallen op de patieumlnt zijn of haar kamer zelf (51) Gevolgd door het toilet (13) de badkamer (7) en op de gang (7) De patieumlnt bevond zich meestal in bed (23) of in een (rol)stoel (24) of was aan het lopen (12) Dit project richt zich specifiek de patieumlntenkamers De meest voorkomende locatie bij vallen (CBO 2004 Preventie van valincidenten bij ouderen)

32c ValoorzakenDe volgende cijfers zijn afkomstig uit een Zwitsers onderzoek van Vassallo M uit 2002 De oorzaak was vaak uitglijden of struikelen (42) bij de doelgroep 65-plussers Het tijdstip waarop het meest werd gevallen lag tussen 900 en 1100 uur rsquos ochtends en rsquos middags tussen 1700 en 1800 uur Op deze tijdstippen zijn patieumlnten ook vaak het meest actief In de nacht werden nog twee piektijdstippen gevonden waarop mensen uit bed vielen dit was tussen 2400 uur en 100 uur en tussen 300 en 400 uur Er werd geen variatie gevonden in het aantal valincidenten op verschillende dagen van de week Ook werd er geen invloed van de lengte van de opname gevonden In een Nederlands onderzoek werden vergelijkbare resultaten gevonden ondanks het feit dat dit onderzoek is uitgevoerd op neurologische afdelingen waar vaak meer valpartijen plaatsvinden dan op

12

andere afdelingen De meeste valincidenten vonden overdag plaats (45) gevolgd door de avond (30) (Tutuarima JA1997)Oorzaken van vallen in de ziekenhuissetting kunnen afwijken van het vallen in andere settings Zo kan de aanleiding van de ziekenhuisopname meestal een ernstige (acute) aandoening leiden tot een verhoogd valrisico Tevens kan de behandeling van deze aandoening in het ziekenhuis (bijvoorbeeld verhoging van het aantal medicijnen) leiden tot een verhoogd valrisico De ziekenhuissetting kan enerzijds leiden tot een vermindering van het aantal valpartijen (veilige aangepaste omgeving) maar kan ook leiden tot een verhoging van het aantal valpartijen (de oudere patieumlnt is in een onbekende omgeving) Tijdens een ziekenhuisopname is het optreden van valpartijen in de mobilisatiefase van patieumlnten onvermijdelijk als patieumlnten worden gestimuleerd om weer te gaan lopen(Vassallo M 2002)

33 Risicofactoren bij vallen

Vallen bij ouderen kan door meerdere intrinsieke (persoon gerelateerde) en extrinsieke(omgeving gerelateerde) risicofactoren worden bepaald Verschillende risicofactoren kunnengelijktijdig een rol spelen vaak wordt een valpartij veroorzaakt door een samenspel van meerdere factoren en het is vaak moeilijk achteraf te bepalen welke factor de belangrijkste bijdrage tot een val leverde Er zijn verschillende interventieprogrammarsquos in het ziekenhuis ontwikkeld die bedoeld zijn om het aantal valincidentie te reduceren Deze programmarsquos beginnen meestal met de identificatie van risicofactoren om hoog-risicopatieumlnten te identificeren Op basis daarvan kan worden bepaald welke patieumlnten in aanmerking komen voor een valpreventieprogramma (CBO 2004 preventie van valincidenten bij ouderen)

(CBO 2004 preventie van valincidenten bij ouderen)

13

(wwweffectieveouderenzorgnlToolkit Valenfractuurrisico)

Ziekten van hart- en vaatstelselUit diverse onderzoeken blijkt dat het gebruik van antiaritmica (medicatie) en de aanwezigheid van hartritmestoornissen het valrisico kan verhogen bij oudere patieumlnten Deze zouden een CVA of een verminderde cerebrale perfusie tot gevolg kunnen hebben die weer zou kunnen leiden tot vallen Tevens blijken in een prospectief onderzoek niet-gespecificeerde hartziekten geassocieerd te zijn met vallen (CBO 2004 preventie van valincidenten bij ouderen)

VerwardheidVerwardheid kan een risicofactor zijn voor vallen zoals aangetoond in verschillende patieumlnten-onderzoeken(Vassallo M 2002)

Lange opnameduurUit prospectieve onderzoeken blijkt dat een lange opnameduur (langer dan 20 dagen) eengoede voorspeller voor een val bij oudere patieumlnten is Halfon et al ontdekte dat eenopnameduur van meer dan 20 dagen geassocieerd was met een verhoogd risico op vallenOok andere onderzoeken toonden vergelijkbare resultaten (Halfon et al 2001)

33a Gevolgen van een valDe gevolgen van een val voor de patieumlnt kunnen varieumlren van blauwe plekken en kneuzingen tot botfracturen of hoofdverwondingen Echter vooral bij ouderen kan een val ook leiden tot angst om te vallen waardoor ze minder gaan mobiliseren en meer afhankelijk worden van de omgeving wat kan leiden tot een verdere hospitalisatie Andere negatieve gevolgen kunnen bestaan uit een langere opnameduur uitplaatsing naar verzorgingshuizen of verpleeghuizen noodzakelijkheid van extra diagnostische procedures en eventueel chirurgisch ingrijpen Bovendien kunnen schuldgevoelens bij het verplegend personeel en de medische staf ontstaan (CBO 2004 preventie van valincidenten bij ouderen)

HeupfractuurDe meest gevreesde complicatie van een val is een heupfractuur In 1999 waren er inNederland 15286 ziekenhuisopnamen voor heupfracturen bij personen van 55 jaar of ouderDeze incidentie is vergelijkbaar met die van andere landen in West-Europa Ongeveer 20van patieumlnten die een heupfractuur hebben doorgemaakt wordt immobiel en slechts 14-21wordt weer volledig ADL-zelfstandig (CBO 2004 preventie van valincidenten bij ouderen)

14

33b AnamneseIndien blijkt dat een patieumlnt een verhoogd valrisico heeft is het belangrijk een uitgebreideevaluatie te verrichten waarin dit valrisico verder in kaart wordt gebracht Dan kunnen naaraanleiding daarvan eventueel specifieke valpreventieve maatregelen worden genomenHierbij is het belangrijk dat er tijdens anamnese en (lichamelijk) onderzoek aandacht wordtbesteed aan de volgende puntenbull voorgeschiedenisbull huidige medicatiebull eerdere valincidentenbull hydratie- en voedingstoestandbull huidige lichamelijke toestand inclusief laboratoriumonderzoekbull mobiliteitbalans eventueel ook door fysiotherapeut beoordeeldbull cardiovasculaire toestand inclusief ECGbull orthostatische hypotensiebull deliriumbull cognitiebull ADLbull visus en gehoorbull risico op osteoporose

Er zijn aanwijzingen dat het gebruik van bedhekken ter preventie van valincidenten kan worden verminderd zonder dat het aantal valincidenten toeneemt Het effect van bedhekken is overigens nog niet bewezen dat het preventief werkt Bedhekken brengen een gevaar met zich mee patieumlnten kunnen zich verwonden of verstikken D e patieumlnt dichter naar de zusterpost verplaatsen Er zijn aanwijzingen dat een afdeling waarbij de kamers zoveel mogelijk in het zicht van de zusterpost liggen een vermindering van het aantal valincidenten geeft Een gecentreerde zusterpost op een ziekenhuisafdeling zonder lange gangen waar patieumlntenkamers zicht hebben op deze post verminderd het valrisico(CBO 2004 preventie van valincidenten bij ouderen)

Deze overweging is op dit punt erg tegenstrijdig met de plannen voor de nieuwbouw van Amphia In het toekomstige pand van Amphia komt geen zusterpost meer

Overige overwegingenHet gebruik van vrijheid beperkende maatregelen in het ziekenhuis zoveel mogelijk beperken Dit kan door eerst naar eventuele alternatieven te zoeken en deze ook te proberen voordat vrijheid beperkende maatregelen als laatste optie worden overwogen bij patieumlnten met een verminderd ziekte-inzicht Bij alternatieve maatregelen kan worden gedacht aan zaken als aanpassingen in de medicatie lage bedden een individueel rust-activiteitenprogramma assistentie van de familie regelmatig naar het toilet gaan aanpassingen in de omgeving enzovoort (CBO 2004 preventie van valincidenten bij ouderen)

34 Alarmering

In de verzorgingshuis- en verpleeghuissetting bleek het gebruik van alarmeringssystemen wel effectief bij het verminderen van het aantal valincidenten Ondanks het feit dat er geen bewijs is voor de ziekenhuissetting ligt het voor de hand dat alarmeringssystemen effectief zijn bij patieumlnten met cognitieve stoornissen of delirium (CBO 2004 preventie van valincidenten bij ouderen)

15

34a Zorg- en ICTbeursOp de Zorg- en ICTBeurs 2013 in Jaarbeurs Utrecht stond een interessant bedrijf met betrekking tot alarmering Een alarmsysteem met sensoren zodat vanuit een centraal punt gezien kan worden wanneer patieumlnten uit bed zijn De nieuwbouw in het Amphia Ziekenhuis worden eenpersoonskamers Er is minder sociale controle bij valincidenten en er is verminderd overzicht Mede door het vierkante ontwerp men kan niet om de hoek kijken Ook is het beperkt tot niet mogelijk om andere patieumlnten te zien vanuit een patieumlntenkamer Een sensorisch alarmsysteem lijkt zinvol

Bedrijf DutchDomotics (wwwdutchdomoticscom)

Hulpoproepsysteem heeft de volgende eigenschappen contactloze valdetectie aanwezigafwezig volledig draadloze infrastructuur dashboard via Ipad en Iphone opzitdetectie ademhalingsdetectie verlaat de kamer-melding dwaaldetectie leefcirkels compleet hulpoproepsysteem

35 Onderzoek Amphia Ziekenhuis

Risico-inschattingEen tijdige en adequate afweging van bekende risicorsquos zoals vallen en delier bij klinische patieumlnten bij hun opname is van grote waarde om het aantal (onverwachte) kritische momenten die acuut handelen vereisen te verminderen Zorgvuldige registratie en een laagdrempelige meldcultuur van incidenten brengen het probleem in kaart zodat een verbetercyclus zoals in het Amphia Ziekenhuis op gang kan komen Enerzijds moet voacuteoacuter het inzetten van VBI een risico-inschatting worden gemaakt hoe groot is de kans dat deze patieumlnt in deze situatie (onherstelbare) schade oploopt als het niet gebeurt Anderzijds moeten de risicorsquos van het fixeren en de mogelijkheden van het gebruiken van alternatieven worden overwogen Nog te snel wordt ervan uitgegaan dat bij gebrek aan een-op-een begeleiding door verpleging of familie een dergelijke ingreep nodig is (Rob Slappendel 2011)

35a Vrijheid beperkende interventieIn het Amphia Ziekenhuis focussen ze zich nu meer op het vermijden van VBI en het scholen in het gebruik ervan Overigens zonder de illusie ooit geheel van de onrustband te worden verlost (Rob Slappendel 2011)

16

(Rob Slappendel 2011)

Uit een onderzoek van het Amphia Ziekenhuis naar het gebruik van vrijheid beperkende interventies (VBI) bleek dat de verpleging hiervoor onvoldoende getraind was en dat het gebruikte materiaal soms ondeugdelijk was Een halvering van het gebruik van VBI zonder een toename van valpartijen werd bereikt door meer nadruk op het gebruik van alternatieven de aanschaf van deugdelijk materiaal en extra scholing van verpleging (Rob Slappendel 2011)

36 Onderzoek UMC

Tweede valZonMw heeft in samenwerking met het Utrecht medisch Centrum(UMC) een project afgerond in 2006 over valpreventie binnen ziekenhuizen Uit dit onderzoek blijkt dat 30 van de patieumlnten die vallen tijdens een ziekenhuisopname kans heeft op een tweede val De gevolgen kunnen aanzienlijk zijn

lichamelijk letsel psychische klachten gevoel van afhankelijkheid verlenging van de opnameduur vaker uitplaatsing naar verpleeg- of verzorgingshuis hogere sterftecijfers

17

Doel is het voorkomen van meerdere valincidenten bij dezelfde patieumlntenHet resultaat van dit project is dat er een valpreventiewebsite geiumlntroduceerd werd Ieder ziekenhuis kan deze website implementeren in hun beleid De Valpreventie Website is bruikbaar in elk ziekenhuis dat werkt met een elektronische melding van (val)incidenten op een intranet In het UMC waren de resultaten positief Slechts 9 van de patieumlnten bij wie het valpreventie-advies was gebruikt viel opnieuwDe Valpreventiewebsite is een aanvulling op de expertise van verpleegkundigen tav valpreventie Door het melden zal de kennis van verpleegkundigen over valpreventie toenemen waardoor er minder secundaire en op termijn door toegenomen kennis over valpreventie ook minder primaire valincidenten plaats zullen vindenHet doel wat door het project op korte termijn werd beoogd was het verlagen van de secundaire valincidenten in het UMC Utrecht Om dit te bepalen is er met behulp van MIP meldingen gekeken naar het aantal primaire en secundaire valincidenten in 2004 en enkele maanden in 2006 in het UMC Utrecht In 2004 waren er in het UMC Utrecht 26459 opnames Het aantal opnamedagen bedroeg 222000 Er werden 132 valincidenten bij de MIP gemeld 06 per 1000 opnamedagen ofwel 05 van alle opgenomen patieumlnten Van het totale aantal gemelde valincidenten ging het bij 105 om een secundaire val Volgens de literatuur liggen de incidentiecijfers van primaire valincidenten van patieumlnten in het ziekenhuis tussen de 4 en 17 voor secundaire valincidenten bij patieumlnten in het ziekenhuis ligt het incidentiecijfer op 32 (Drs RE Pel ndash Littel UMC 2005)

37 VragenlijstenMorse Fall Scale (zie bijlage)Hierbij worden zes verschillende risicofactoren voor vallen gescoord In een retrospectiefonderzoek in een algemeen ziekenhuis zijn de specificiteit en de sensitiviteit bestudeerd Deze schaal om risicofactoren in kaart te brengen wordt vaak gebruikt in onderzoeken Andere mogelijke schalen zijn Stratify en het Hendrich Fall Risk model Al deze schalen zijn onvoldoende wetenschappelijk bewezen de specifiteit is onvoldoende slechts de sensiviteit is voldoende

STRATIFY (zie bijlage)Oliver et al hebben een valrisico-inschattingsmethode ontwikkeld die bestaat uit vijf risicofactoren die significant en onafhankelijk geassocieerd waren met vallen7 Hierbij wordt gebruikgemaakt van de volgende factoren

bull een val sinds opnamebull agitatiebull verminderde visusbull frequent toiletbezoekbull transfer-mobiliteitsproblemen

Deze factoren kunnen eenvoudig worden beoordeeld door een verpleegkundige Deze risico-inschattingsmethode is gevalideerd op een geriatrische afdeling van een academisch ziekenhuis in Engeland De STRATIFY is niet gevalideerd in een Nederlandse setting

18

38 De rol van de fysiotherapeutUit onderzoeken blijkt steeds vaker dat valpreventieprogrammarsquos zinvol zijn om in ziekenhuizen toe te passen Vragenlijsten en analyse door professionals kunnen patieumlnten met een verhoogd valrisico in kaart brengen Uit een onderzoek van Terry P Haines uit 2007 bleek een valpreventieprogramma bij subacute patieumlnten de incidentie te halveren (Terry P Haines 2007) Wellicht zou er daarom meer aandacht moeten worden besteed aan preventieve interventies Hierin zou een fysiotherapeut een belangrijke rol kunnen vervullen Loopscholing en adviezen verstrekken om een patieumlnt te behoeden van een val Osteoporose verhoogt het risico op fracturen bij vallen Er is nooit onderzocht wat de rol van een fysiotherapeut of ergotherapeut kan zijn bij deze patieumlntengroep Mogelijk kunnen zij een advies geven over valrisico bij transfer (CBO 2004 preventie van valincidenten bij ouderen)

39 Vloeren en muren

Onderstaand een checklist uit Code+ Volgens Code+ zijn dit de eisen waar vloeren en muren aan moeten voldoen bij valpreventie

(Parke B 2007)

19

4 Eenpersoonskamers vs tweepersoonskamers

20

5 De toepassing van Healing Environment amp evidence-based design in het Amhia

Patieumlnten ervaring welzijn delier preventie Drie termen die onlosmakelijk met elkaar verbonden zijn als je kijkt naar de World Health Organisation die stelt dat gezondheid een combinatie is van fysieke mentale sociale en spirituele gezondheid deze zaken bepalen de status van iemands welzijn en bepalen ook mede de patieumlnten ervaring Bij het streven naar een zo goed mogelijke patieumlnten-ervaring in het ziekenhuis kan men dus niet voorbij aan het effect van de omgeving op die patieumlnt Die omgeving ook wel lsquoenvironmentrsquo in het Engels kan dusdanig ingericht worden dat deze ondersteunend is aan herstel ook wel lsquohealingrsquo in het Engels Lorenz (2007) onderscheid 5 factoren die mits juist ontworpen voor de doelgroep patieumlnten resultaten kunnen verbeteren Ze noemt psychologisch ondersteunende omgevingen het gevoel van controle ervaren door de patieumlnt sociale ondersteuning positieve afleiding zoveel mogelijk gereduceerde negatieve afleidingen Allemaal zaken waar men in het ontwerp van een afdeling rekening mee kan houden Petra Jansen heeft zich op dit gebied gespecialiseerd en ontwerpt interieurs voor zorginstellingen In een artikel voor de Beroepsvereniging Nederlandse Interieurarchitecten (Jansen 2001) omschrijft zij healing design als 4 bewezen effectieve aspecten en een aantal niet bewezen maar wel belangrijke aspecten

Healing Design

Bewezen effectief groen en uitzicht op groen geluid juiste akoestiek ventilatie en frisse lucht licht en verlichting

Niet bewezen effectief wel belangrijk de menselijke maat kleurgebruik materialisatie routing (natural mapping)

Bewezen effectieve aspecten zijn die aspecten die onderdeel geweest zijn van onderzoek Er is op dat gebied bewijs verkregen en ontwerpen op basis van dat bewijs zijn dus evidence-based (op bewijs gebaseerd) In de medische wereld spreek je bij het handelen naar het best beschikbare bewijs over Evidence Based Medicine in de wereld van ontwerp spreek je over Evidence Based Design (EBD)

21

Het gaat dus om gebruik van de fysieke omgeving ten gunste van de patieumlnt Naar die omgeving wordt op verschillende manieren gekeken Zo maakten Harris et al (2002) onderscheid in 3 relevante dimensies van de fysieke omgeving architectonische aspecten interieurontwerp en aspecten die de sfeer beiumlnvloeden ook wel lsquoambient featuresrsquo in het Engels Deze 3 dimensies kunnen mits goed ingevuld een healing environment vormen Een plek waar fysiek aanwezige stimuli zijn gebruikt om te komen tot een fijne omgeving die positief effect heeft op een breed scala aan indicators zoals angst bloeddruk postoperatief herstel het gebruik van analgetica en de verblijfsduur (Dijkstra Pieterse amp Pruyn 2006) Een toelichting aan de hand van deze 3 dimensies in paragraaf 23a 23b 23c

51 ArchitectonischDe schrijvers van dit rapport hebben zich beperkt verdiept in architectonische invloeden binnen een healing environment daar het Amphia de grote lijnen van de bouw al heeft vast staan Details over de bouw zoals deze voor de schrijvers bekend waren bij de start van het onderzoek

Elk van de zwaartepunten krijgt zijn eigen lsquogebouwrsquo de specialismen elk een toren en het interventiecentrum een laagbouw

In de torens liggen van onder naar boven de poliklinieken de verpleegafdelingen de bovenste laag met alle techniek en de sterilisatieafdelingen

De torens worden in carreacute gebouwd alle kamers hebben daglicht en uitzicht op de binnentuin of de omgeving buiten de toren door ramen met maximale hoogtelaagte Dus ongeacht de hoogte van het bed de patieumlnt heeft altijd zicht op buiten

De patieumlntenkamers bevinden zich in de twee poten van het carreacute Het backoffice (verzameling overige ruimtes als familiekamer ruimte voor techniek terugtrekken verpleging etc) bevind zich aan de verbindende gang tussen de twee poten van het carreacute

In principe worden er enkel 1 persoonskamers gebouwd weliswaar met de optie tot een opdeelsysteem zodat van 1- een 2persoonskamer kan worden gemaakt

22

De bedden kunnen bijna tot aan de grond zakken dit met preventie op gebied van fysieke beperkingen en valgevaar

Er is bewust gekozen voor dit ontwerp waarin de patieumlnten niet bij elkaar op de kamer kunnen kijken

Ivm de wens voor prikkelarme omgeving bij delier biedt eenpersoonskamer uitkomst Ivm de wens voor privacy bij (dokters-)bezoek biedt eenpersoonskamer uitkomst Ivm de wens voor rooming-in van partners en naasten biedt een eenpersoonskamer

uitkomst daar zo kan in alle privacy iemand op de kamer bij de patieumlnt kan verblijven en overnachten

Ten behoeve van het uitrusten tijdens fysiotherapeutische bewegingssessies op de gang worden op vaste plekken nissen met zitjes gecreeumlerd Op deze manier word geprobeerd beweeg initiatief van de patieumlnt uit te stimuleren

Er is interesse voor het ontwerpenaanschaffen van bedterminals die kunnen dienen als multimedia voorzien met eventueel de mogelijkheid om via die weg ook de maaltijd te kunnen bestellen

51a Contact de patieumlntenkamers en de woonkamerWat verder belangrijk is is dat er voldoende ruimte is voor zit- en slaapgelegenheid voor familie Huisman Morales van Hoof en Kort (2011) schrijven over hoe belangrijk het is om bij kamerontwerp rekening te houden met het feit dat algehele patieumlnt tevredenheid gebaseerd is op positieve bevindingen van de patieumlnten kamer en een fijne beleving van de ziekenhuisomgeving Zij stellen dat sociaal contact met families stress reduceert en het herstelt verbeterd en een kamer waar deze mensen prettig kunnen verblijven is dus van grote waarde In deze een plus voor eenpersoonskamers waar in dit geval het bezoek van eacuteeacuten de patieumlnt niet tot last is van de andere

In relatie tot het sociaal-maatschappelijke aspect noemt Lorenz (2007) onder andere de factoren sociale ondersteuning en positieve afleiding In het geval van aanwezigheid van familie of naasten wordt hierin voorzien middels de bouw van eenpersoonskamers Echter in het geval van kwetsbare ouderen die geen naasten verwachten tijdens hun verblijf verdiend het sociaal-maatschappelijke aspect van het ontwerp de aandacht van de decision makers die gaan over de indeling van de afdeling Lorenz (2007) Patients in hospitals face uncertainty about health and safety as well as isolation from usual interpersonal interactions The complexity of the healthcare environment can lead to stress which can alter the immune system thereby impeding healing and recovery The study of therapeutic design has linked faulty designs to anxiety delirium elevated blood pressure and increased intake of pain drugs

Aandacht dus voor deze mensen die niet de voordelen hebben van een eigen sociaal netwerk Zij zullen wat betreft het stukje sociale isolatie en sociaal contact afhankelijk zijn van anderen hetzij mede patieumlnten hetzij personeel op de afdeling of vrijwilligers Deze mensen kunnen weliswaar qua fysieke ruimte terecht op de voorgenomen eenpersoons patieumlntenkamers in het nieuwe Amphia maar in de praktijk zullen mede patieumlnten weinig gezelschap zijn voor deze mensen indien er gekozen word voor enkel eenpersoonskamers en mensen elkaar niet vanuit hun kamers kunnen zien en leren kennen De immobiele patieumlnt die geen naasten heeft om hem gezelschap te houden zou veel baat hebben bij een bed op de kamer bij een andere patieumlnt Niet alleen voor sociaal maatschappelijke behoeften en een stukje positieve afleiding (Lorenz 2007) maar zeker ook voor een stukje sociale controle In dit opzicht kunnen kamergenoten namelijk een signalerende rol vervullen in de preventie of herkenning van ondervoeding vallen en delier

23

Bij de keuze voor enkel eenpersoonskamers valt deze contact mogelijkheid weg en doet het Amphia er volgens de schrijvers goed aan een plan te hebben om deze lsquoleegtersquo op te vullen Daarbij verdient de aandacht dat verpleegkundigen door tijdsdruk en de indeling van de nieuwe bouw geen tijd hebben om die leegte adequaat op te vullen al adviseert het UMC in hun protocol voor delier preventie frequent kortdurend contact van verpleegkundige met de patieumlnt

Wat betreft de inrichting van de activiteitenkamerwoonkamer waar patieumlnten gedurende de dag heen kunnen is het belangrijk de zitjes te plaatsen rond tafeltjes Uit onderzoek (Huisman Morales van Hoof Kort 2012) blijkt dat mensen meer gestimuleerd zijn tot het aangaan van sociaal contact in een ruimte waar deze opstelling is in vergelijk met een opstelling waar zitjes schouder-aan-schouder tegen de muren gesitueerd zijn Dit geld met name voor patieumlnten die moeite hebben met sociaal contact

Afbeelding bij het artikel van Katherine Kay Brown (2007)Principes van healing environment toegepast op een kamer volgens het Universal bed design model met meubels in hout-kleur natuurlijke verlichting en uitzicht op buiten geruststellende verfkleuren kunst en decoratie huiselijke stoffen en ndashbeddengoed

51b PrivacyEen citaat uit onderzoek dat beschrijft hoe belangrijk het is om bij kamerontwerp rekening te houden met het feit dat algehele patieumlnt tevredenheid gebaseerd is op positieve bevindingen van de patieumlnten kamer en een fijne beleving van de ziekenhuisomgeving In dit onderzoek (Huisman Morales van Hoof Kort 2012) is ook gekeken naar de behoefte aan eenpersoonskamers Patieumlnten ervaren deze privacy me name prettig in relatie tot gebruik van de badkamer voor toiletgang en persoonlijke verzorging

24

51c Orieumlntatie routing amp way-findingVoor patieumlnten in het ziekenhuis met name de oudere patieumlnt die vatbaar is voor verwardheid is het belangrijk zich goed te kunnen orieumlnteren Niet alleen in dag en tijd maar ook in plaats Geef clieumlnten de ruimte voor het plaatsen van vertrouwde voorwerpen voor het inbrengen van hun eigen sfeer en herkenningspunten Bij iemand die bekent is met een dementieel beeld bijvoorbeeld de kalender die hijzij elke dag gebruikt of familiefotorsquos etc Uitzicht op de binnentuin op mensen desnoods een bord waarop geschreven staat dat de patieumlnt in het ziekenhuis ligt met een foto van de verpleegkundige van die dag Alles om de plaats in tijd en ruimte zo duidelijk mogelijk te maken Meer hierover is te vinden is te vinden op internet onder de zoektermen dementie en Realiteits Orieumlntatie Training (ROT)

Op het Seminar Healing Environment in het Erasmus MC op 28 mei sprak autoriteit op het gebied van Healing Environment en Evidence Based Design Roger Ulrich PHD Na afloop heeft eacuteeacuten van de auteurs van dit verslag hem persoonlijk gesproken over het orieumlnteren activeren en socialiseren van ouderen in het ziekenhuis Dhr Ulrich geeft aan dat het ontwerpen van de gang in deze een kwestie van gezond verstand is je wil mensen uit hun kamer lokken als een konijn uit zijn hol Maak het aantrekkelijk voor mensen om op de gang te bewegen en zich richting activiteitenruimten of binnentuinen te bewegen Werkt met lichteffecten mooie kunst

51d Universal Bed Care Delivery ModelDe auteurs zijn zich bewust van de gemaakte keuze voor organisatie indeling de specialismen krijgen in de huidige planning elk een toren Toch is er gekozen de gevonden literatuur over het patieumlnt gericht verplegen op eacuteeacuten locatie binnen het ziekenhuis in dit rapport te delen Zo is gekeken naar mogelijkheden op het gebied van de facilitair-organisatorische planning naar aanleiding van Katherine Kay Brown (2007) Zij schrijft over het drastisch reduceren van patieumlnten transfers binnen het ziekenhuis en pleit voor het Universal Bed Care Delivery Model waar omgevingsontwerp en de organisatie samenwerken om de patieumlnten ervaring positief te beiumlnvloeden (Brown 2007) Dit is een model waar de kamers en personeelsplanning dusdanig zijn ingericht dat een patieumlnt alle mogelijke verpleegkundige zorg hoog eacuten laag intensief kan ontvangen op eacuteeacuten locatie letterlijk in diezelfde kamer Hier staat de patieumlnten ervaring centraal wat een gunstig effect heeft op onder andere het voorkomen van verwardheid en delier In haar artikel voor Patient Safety amp Quality Healthcare (2007) omschrijft zij een kamer met rustgevende kleuren houten elementen genoeg ruimte voor familie en het plaatsen van eigen spulletjes in de kamer Dit laatste is ook een interventie die gestimuleerd wordt door het UMC Zij moedigen mensen in hun patieumlnten folder lsquoVoorkom verwardheid in het ziekenhuisrsquo aan om dingen van thuis mee te nemen die hun verblijf kunnen veraangenamen vertrouwde voorwerpen bijvoorbeeld fotorsquos kleding dekens enz Zij refereren hiernaar bij verpleegkundige preventieve interventies als lsquozorg voor vertrouwde orieumlntatiepuntenrsquo Conclusie Het Universal Bed Care Delivery Model is lastig te vertalen naar patieumlntenzorg in het Amphia daar zij voornemens is enkel eenpersoons kamers te bouwen verdeeld over 4 torens waarin specialismen gevestigd zijn Zij richten zich op differentiatie in specialismen op ieder hun eigen locatie in plaats van op het samenwerken op eacuteeacuten locatie waarbij de zorg naar de patieumlnt toe komt Toch wilden de schrijvers deze literatuur onder de aandacht brengen daar het de essentie van patieumlnt gerichte zorg onderschrijft

25

53 InterieurDe omgeving is een belangrijk aspect dat verregaande invloed kan hebben op iemands welzijn en dus op herstel van of aanpassen aan specifieke acute en chronische situaties vonden Dijkstra Pieterse en Pruyn bij het schrijven van hun systematic review (2006) naar de beschikbare literatuur aangaande dit onderwerp Reviews die aan dat van hen vooraf gingen beschreven dat omgevingsfactoren in de klinische omgeving effect hebben op patieumlnten resultaten Als reactie daarop zochten Dijkstra Pieterse en Pruyn bewijs dat het gebruik van omgevingsfactoren dusdanig onderschrijft dat er evidence-based richtlijnen kunnen worden beschreven voor het design van ldquohealing healthcare facilitiesrdquo In dit laatste zijn zij helaas niet geslaagd vanwege gebrek aan goed uitgevoerde Controlled Clinical Trails zo stellen zij Dit wil echter niet zeggen dat er geen goede ervaringen bekend zijn van omgevingsfactoren op de patieumlnt en zijn herstel Meer hierover vindt u terug bij de hoofdstukken over kleur en lichtontwerp en valpreventie

531 KleurDoor de toepassing van kleur kan het ziekenhuis niet alleen een bepaalde identiteit uitstralen maar ook invloed uitoefenen op de gemoedstoestand van de patieumlnt Kleur kleurcontrasten en kleurpaletten kunnen emoties oproepen of juist afzwakken In dit hoofdstuk worden de toepassingen van kleur kleurcontrasten en kleurpaletten behandeld

Bij ontwerp van het interieur verdiend het te gebruiken kleurpalet de aandacht (de Kort 2012) Zoals Leo Faasen van Fasiani vertelde tijdens zijn workshop op de Zorgtotaal Beurs 2013 is kleur van grote invloed op ons gevoel van welbehagen Kleur kan inwerken op de gemoedstoestand en met bepaalde kleuren kan de omgeving bijdragen aan patieumlnten ervaring en -herstel Samen met Sigma coatings ontwikkelde Faasen 7 kleuradviesboeken vanuit hun gezamenlijke geloof in de mogelijke positieve effecten van kleur op gezondheid In deze boeken vindt men voorbeeld paletten met daarbij uitleg over welke kleuren voor welke doelgroep geschikt zijn

Conclusie dit boek raden de auteurs van dit verslag aan voor het interieurontwerp van de patieumlntenkamers alsook de hal- en familiekamer De limegroene tint zoals die door de architect in de plannen voor het nieuwe Amhpia is gebruikt is volgens Faasen een kleur waar de ouderen van nu en de komende jaren nog niet aan toe zijn Hij adviseert voor de ouderen kleurstellingen met warme tinten om een gevoel van thuis vertrouwen en veiligheid te kunnen bieden in een omgeving waar mensen veelal een stuk controle kwijt zijn en veel ellende meemaken

531a Kleurgebruik voor mensen met verstoorde cognitieve functies als dementie

Doordat mensen met dementie de schijn niet kunnen onderscheiden van de werkelijkheid moet er op de muren en vloeren geen verwarrende details zijn en moeten overgangen in kleur op de vloer niet te heftig zijn Een aantal voorbeelden

Afbeeldingen verwerkt in de vloer verwarren mensen ze zullen twijfelachtig gaan lopen of proberen dingen te vermeiden of juist op te pakken

26

Een overgang van twee kamers waarbij de ene vloer beduidend donkerder is dan de andere kan de illusie wekken dat mensen een afgrond rivier of iets dergelijks instappen In de praktijk blijkt dit mensen ervan te weerhouden bepaalde kamers binnen te gaan

Overige richtlijnen De muren moeten een kleurwaarde hebben tussen de 70 en de 90 De vloer moet in contrast staan met de muur Hierbij moet gebruik worden gemaakt van

een gemiddeld donkere kleur De kleurwaarde van de vloer moet +- 30 verschillen met de muren

De vloeren deuren en muren moeten een andere kleur hebben Voor de muren waar veel licht op valt moet er gebruik gemaakt worden van matte

kleuren Geen transparante voorwerpen in de woning Geen contrasten gebruiken wanneer dit niet noodzakelijk is

SlaapkamerDe slaapkamer moet zoveel mogelijk zelf door de bewoner in te richten zijn Wanneer de bewoner namelijk zelf kan bepalen wat er wel of niet in de ruimte wordt gezet zal deze zich hier sneller ldquothuisrdquo voelenIn de slaapkamer mag er geen gebruik worden gemaakt van rood Wel mogen er rode accenten in de slaapkamer aanwezig zijn maar de nadruk mag niet op rood liggen Dit heeft te maken met de emotionele verwerkingen van de ouderenGoede kleuren om te gebruiken in de slaapkamer zijn aardetinten

ActiviteitenruimtewoonkamerHier moet een ontspannen en gezellige sfeer hangen die uitnodigt om de ruime te betreden Een huiselijke sfeer heeft een positieve invloed op het gedrag De kleur rood mag niet in deze

27

ruimte worden gebruikt In de activiteitenruimte mogen prikkels aanwezig zijn om de bezoekers te activeren maar er moet geen overvloed aan prikkels zijn zoals en veel geluid en felle kleurenDe kleuren die deze ruimte gegeven worden kunnen ook door middel van gekleurd licht gemaakt worden Hierdoor kan er bij iedere groep gekozen worden voor een andere kleur binnen de ruimteEr moet gekeken worden naar de inval van het licht op de muren en objecten binnen de ruimte Wanneer het zonlicht 8 uur op een dag op een muur schijnt zal hier rekening mee gehouden moeten worden in verband met de reflectieDe mensen moeten iets kunnen herkennen van vroeger in de ruimte boeken of spelletjes in een boekenkast bijvoorbeeld

Op de volgende paginarsquos vindt u enkele best practices let op het gebruik van natuurlijke kleuren ook in het meubilair

Figuur 1 Woonkameractiviteitenruimte Damast de Wever

28


29

BadkamerGebruik van donkere vloer bij wit sanitairHet licht dat in de badkamer gebruikt wordt moet helder en schaduwvrij zijn Dit doordat anders de kleuren te donker worden Daarnaast moet het een helder licht zijn omdat in de badkamer de meeste activiteiten uitgevoerd worden waarbij goed zicht nodig isEr moeten matte kleuren worden gebruikt Doordat er water op de muren vloeren ed zal komen zullen deze eerder reflecteren Deze reflectie kan leiden tot verblinding en dit kan dan weer leiden tot valpartijenGebruik bijvoorbeeld een blauwe deur om aan te geven dat daar de badkamer zich bevindtDoor middel van een lichte plint langs de muren wordt het onderscheiden van de kleuren in de badkamer makkelijk gemaaktElementen zoals geluiden van dieren en water en afbeeldingen van natuurelementen hebben een kalmerend effect Gewassen worden is namelijk voor de mensen met dementie een beangstigende gebeurtenis

BehandelkamerVan de eventuele ruimte die hiervoor bedoeld is kan wel een mind-escape worden gemaakt Dit kan gemaakt worden door middel van een film op een groot scherm af te spelen van kinderen een strand of een bos De bedoeling is dat het lijkt voor deze mensen alsof zij bv op het strand liggen en hiervan genieten

Hal De hal moet uitnodigend zijn om te gebruiken Wanneer dit niet het geval is zullen de ouderen meer geneigd zijn om op hun kamer te blijven De hal is een ruimte die voor korte duur gebruikt wordt Hierdoor mogen de kleuren in de hal een hoger prikkelgehalte hebbenEr kan gebruik worden gemaakt van een kleurgroepering in de hal zodat aan de kleur te zien is in welk gedeelte van het gebouw de ouderen zich begevenDe orieumlntatie van de mensen met dementie in de gangen is beter wanneer deze in een L-vorm H-vorm of een vierkant zal zijn in plaats van 1 lange gangDe toepassingen van kleur kleurcontrasten en kleurpaletten is een speerpunt van het bedrijf Eromes De projectgroep heeft contact opgenomen met dit bedrijf Uit dit contact zullen concrete oplossingen met betrekking tot kleurtoepassingen komen

30

31

53b2 Natuur

Huisman Morales van Hoof en Kort (2012) onderzochten literatuur op gebied van de effecten van natuur op gezondheid De gunstige effecten van uitzicht op natuurlijke taferelen hetzij op een echte tuin of planten of op afbeeldingen daarvan zijn in verschillende studies bewezen Een tuin is niet alleen mooi om te zien steeds meer studies onderschrijven het remmende effect ervan op pijn In additie tot het verlichten van stress en pijn verhogen tuinen de patieumlnt tevredenheid en helpen ze bij het orieumlnteren binnen de zorgsetting Natuurlijke taferelen kunnen een prettige hulp zijn in het navigeren van patieumlnten en bezoekers op de afdeling ze breken de doorgaans lange onpersoonlijke gangen Verschillende studies tonen aan dat dieren en huisdieren planten uitzicht op natuurlijke landschappen (echt of afbeeldingvideo) en actieve wildernis ervaringen positief effect hebben op gezondheid en welzijn Verder blijkt er een sterke voorkeur onder staf en patieumlnten om omgeven te worden door natuurlijke open settings tuinen daglicht frisse lucht en stilte zijn terugkomende themarsquos die in de loop van de jaren zijn toegepast in het design van ziekenhuizen (Berg van den 2005)

32

Toevoegen de gezondheidsvoordelen van natuur en van natuurlijke elementen5 Health Benefits of Nature 23Views of nature 24Gardens 27Indoor plants 29Summary 32The evidence 336 Health Benefits of Natural Elements 37Daylight 37Fresh air 41Quiet 44Summary 46The evidence

Van der Berg (2005) beschrijft een gebrek aan klinisch bewijs ter onderschrijving van het overtuigende bewijs dat het zien van natuur een stress verlichtende factor kan zijn Onderzoek naar hoe deze positieve invloeden in verhouding staan tot mogelijke negatieve kanten als infectiepreventie is niet beschikbaar Het beschikbare bewijs somt ze op als volgtFor each element separately the available evidence can be summarized as followsbull Er is valide bewijs dat ventilatie van frisse lucht geassocieerd word met verbeterde patieumlnten beleving omtrent ervaren gezondheid en de medische vaststelling ervanbull Er is voldoende bewijs dat het aanschouwen van natuur een stress- en pijn verlichtende werking kan hebbenbull Er is zwak bewijs voor de invloed van binnenplanten op de verbetering van iemands stemming en reductie in ervaren fysieke ongemakkenbull Er is te weinig bewijs omtrent het belang van daglicht in gebouwenbull Er is wat bewijs voor omgevingsfactoren die stilte creeumlren in gebouwen bull Er is een gebrek aan bewijs voor de voordelen van bezoekjes aan lsquohealing gardensrsquo

Health risksNot all the studies included in this review found positive outcomes In particular for fresh airdaylight and indoor plants there were some indications that the presence of these features canalso have negative impacts on psychological andor clinical health outcomes In most of the studies which revealed negative outcomes qualifying conditions which had probably influenced the results could be identified For example negative health impacts of fresh air were only found when the

outdoor air was contaminated by construction activities Whether bright lights and lamp colorsproduce a deterioration in mood seemed to depend on what the individualrsquos preferences andexpectations are And for plants and flowers it appears that abundance and excessive colorfulnesscan induce annoyance and complaints In sum it can be concluded that the health risks of naturedaylight fresh air and quiet in healthcare settings are small and can be controlled by taking theright precautionsThe added value of non-clinical evidenceAn important aim of the present review was to open up the non-clinical literature on the health

33

benefits of nature daylight fresh air and quiet for application to the domain of healthcare settingsThe inclusion of this literature has significant added value On average about 75 of the evidenceincluded in this review comes from studies among healthy populations in non-clinical settings Thusif healthcare decision makers were to rely on the clinical literature alone they would presumablyunderestimate the health benefits of nature and natural elements in healthcare settings In somecases exclusive reliance on clinical evidence may even lead to biased conclusions and unfoundeddecisions In particular for indoor plants and fresh air clinical research has traditionally focused onhealth risks rather than health benefits By ignoring the non-clinical literature on health benefits ofthese elements healthcare decision makers run the risk of making decisions that fail to meet theneeds of large groups of patients visitors and staff

Taken together it can be concluded that the architecture of hospitals has much to gain fromconsidering the combined impacts of environmental features on health and healing

Despite these inherent limitations the studies in this review provide enough informationto formulate some general design guidelines These guidelines are1 Install ventilation systems that allow a generous supply of fresh air Under normalcircumstances natural and mechanical ventilation systems that allow fresh air into healthcarebuildings should be preferred over air-conditioned systems Only in unusual circumstances egduring construction activities in very hot climates or in spaces that require the higheststandards of air quality are air-conditioned systems preferable to natural ventilation Mechanicalventilation systems should always be implemented with a maintenance program that ensuresefficient operation2 Provide visual access to nature Offer patients visitors and staff the opportunity to enjoy viewsof gardens trees and other natural elements inside and outside the building Ensure thatreception desks beds seats and other furniture are placed in such a way that users haveaccess to views of nature Put up video screens or wall-mounted pictures displaying naturescenes in areas where people are under stress or have to undergo painful procedures Avoidobstacles such as parking lots that obstruct views of nature from windows or doors3 Use sound-absorbing ceiling tiles There is no doubt that excessive noise is bad for peoplersquoshealth Sound-absorbing ceiling tiles are an effective means to create a quiet environment thatimproves health4 Be cautious with the application of daylight and lamps that mimic daylight in buildings Althoughdaylight is generally preferred it is not always beneficial to peoplersquos health The effectivenessof daylight will depend on how it is delivered Therefore design measures aimed at improvinglighting conditions should be carefully evaluated and tested prior to implementation5 There is no need to avoid indoor plants in hospitals Plants and flowers are often avoided inhospitals out of fear that they can spread disease At present there is no empirical evidenceto support this notion As a precaution plants and flowers should be avoided in units withsusceptible patients However in all other areas plants are recommended because they canlift peoplersquos mood and reduce stress and physical discomfort

53 Ambient featuresBij ambient features gaat het om die dingen in de omgeving die de ambiance maken de sfeer Philips houd zich al jaren beter met healing environment en heeft zich toegelegd op techniek om de omgeving mee te kunnen aanpassen op de clieumlnt Zo hebben zij een systeem ontwikkeld waar de clieumlnt zelf een thema kan kiezen dat in kleur op de muur wordt geprojecteerd bijvoorbeeld bij een onderzoek De Philips Ambient Experience word door Popilock (2007) beschreven als een manier om de zintuigen

34

dusdanig positief te stimuleren dat de sfeer enge sensaties blokt van de situatie waarin de patieumlnt zich op dat moment bevindt Een manier om de patieumlnt meer op zijn gemak te stellen en daarmee de zorgprofessional de ruimte te geven zich bezig te houden met zijn kerntaak Meer over de technische aspecten van healing environment vindt u in hoofdstuk 4 van dit rapport Belangrijke factoren in het creeeumlren van een prettige omgeving zijn de juist mate van zonlicht geluid en een prettige geur (Huisman Morales van Hoof Kort 2012)

35

Licht

In dit hoofdstuk zal ingegaan worden op de toepassing van lichtsystemen in de nieuwbouw van het Amphia De behandelde systemen hebben een onderzochte en bewezen helende werking en kunnen de kwaliteit van leven en gezondheid in het ziekenhuis verbeteren Ook wordt ingegaan op de effecten van daglicht op de gezondheid

41 LichtLicht regelt onze biologische klok via lichtgevoelige cellen in het oog Het zet rsquos morgens de productie van cortisol in de hersenen in werking dat glucose levert voor energie overdag rsquos Avonds start de afname van het licht de aanmaak van melatonine Melatonine is een hormoon dat slaap bevorderend werkt Licht tijdens de nacht kan de aanmaak van melatonine onderdrukken Daarmee bepaalt licht wanneer we goed kunnen slapen en wanneer het weinig moeite kost om alert en wakker te zijn De website van Stichting Onderzoek Licht en Gezondheid1 stelt dat licht zo de belangrijkste prikkel is waarmee onze slaap-waak cyclus en ons hele bioritme geregeld wordt Volledig verlies van de mogelijkheid om licht te gebruiken voor de synchronisatie van het bioritme zoals bij volledige blindheid leidt tot periodiek terugkerende slapeloosheid en concentratieproblemen Dit toont aan dat licht zeer belangrijk is bij het handhaven van een goede gezondheid en daarmee ook een grote invloed heeft op ons functioneren overdag Op de website van Stichting Onderzoek Licht en Gezondheid staan ook enkele voorbeelden van de gezondheidsversterkende effecten van licht

In Nederland is lichttherapie de voorkeursbehandeling tegen winterdepressie Extra licht overdag vertraagt de cognitieve achteruitgang bij dementerenden en verbetert hun

stemming Extra licht overdag reduceert de nachtelijke onrust van Alzheimer patieumlnten en verbetert hun

slaap Blootstelling aan meer licht maakt mensen vrijwel direct alerter en geconcentreerder

Onderzoek heeft aangetoond dat jongeren en volwassenen zich gemiddeld gedurende 1 tot 5 uur per dag blootstellen aan licht met een intensiteit van meer dan 2000 lux Bij ouderen loopt dat terug tot 1 uur per dag en bij demente patieumlnten in een verpleeghuis zelfs tot maar 16 minuten () Bovendien ontbreekt nogal eens een duidelijk dag-nacht patroon in de intensiteit van het licht bij een onderzoek in 29 bejaardenhuizen in Japan was de gemiddelde lichtintensiteit 300 lux overdag en 200 lux s nachts Ten tweede bereikt bij een leeftijd van 60 jaar in vergelijking met jonge volwassenen nog maar eacuteeacuten derde van het omgevingslicht het netvlies door verdikking en vertroebeling van de lens en de ouderdom gerelateerde afname in pupil diameter Verder beiumlnvloedt veroudering de spectrale verdeling van het licht dat de retina bereikt Ten derde wordt het licht dat het netvlies bereikt minder efficieumlnt doorgegeven naar de SCN door degeneratie van retinale ganglion cellen en de optische zenuw met name bij de ziekte van Alzheimer Tenslotte is er een ouderdom gerelateerde toename in de prevalentie van oogafwijkingen zoals cataract glaucoom maculadegeneratie en diabetische retinopathie (website van Stichting Onderzoek Licht en Gezondheid)

1 httpwwwsolgnlGeraadpleegd op 5 maart 2013

36

Bij ouderen werkt de biologische klok dus vaak minder goed Signalen over slaap- en waakritme worden minder goed doorgegeven aan de hersenen Je kunt deze ouderen een steuntje in de rug geven door ze overdag in helder verlichte ruimtes te laten verblijven De klok en daarmee veel andere processen in het lichaam gaat beter functioneren Zo zijn ouderen overdag alerter en actiever waardoor ze rsquos nachts beter slapen We hebben ook aanwijzingen dat de activiteiten van het dagelijks leven minder snel achteruitgaan Denk aan zelf naar de wc gaan jezelf aankleden en zelfstandig eten Niet alle slaapproblemen zijn te wijten aan het functioneren van de biologische klok Ook bij ouderen niet Maar ook dan kan het goed zijn voor ouderen om in een helder verlichte omgeving te verblijven Zo vallen ouderen overdag vaak in slaap waardoor ze rsquos nachts slechter slapen Is een ruimte goed verlicht dan gebeurt dat minder snel Bij dementie gebeurt er nogal wat in het brein Mensen raken gedesorieumlnteerd verward en vergeetachtig Meestal functioneert de biologische klok nog slechter dan bij ldquogewonerdquo ouderen Terwijl het bij mensen met dementie nog belangrijker is dat de biologische klok goed functioneert Mensen die niet dement zijn kunnen gebeurtenissen relativeren Word je rsquos nachts wakker dan is dat jammer en probeer je weer in slaap te komen Als je dement bent dan is er een kans dat je vergeet dat het niet gepast is om op te staan je aan te kleden en door de gangen te gaan dwalen Die bijkomstigheid leidt tot meer problemen Bovendien neemt de snelheid waarmee je functionele beperkingen krijgt met 53 af als demente mensen in goed verlichte ruimtes verblijven Ook is er kortgeleden een studie afgerond over het effect van licht op mensen in een heel vroeg stadium van dementie Licht blijkt een positief effect op hun stemming te hebben Net zoals gevonden is bij gevorderde dementie (van Someren 2011) (Starremans 2011)

Bij de aanschaf van een lichtmanagementsysteem dient het systeem aan de volgende eisen te voldoen

Lichtsysteem kan van intensiteit veranderen Lichtsysteem kan dag en nacht nabootsen om bioritme te kunnen blijven stimuleren Lichtsysteem moet in geval van spoed snel duidelijk werk licht geven voor de verpleegkundige Lichtsysteem moet bij medische handelingen geen schaduw geven van verplegend personeel Kamer is voorzien van sfeerverlichting in te schakelen wanneer patieumlnt dit wilt Kamer is voorzien van leeslamp Kamer is voorzien van nachtverlichting bij opstaan van patieumlnt in de nacht Lichtsysteem moet

gekoppeld kunnen worden aan sensorisch systeem Lichtsysteem dient duurzaam te zijn

37

43 MaterialenNaar de toepassingen van materialen moet nog verder onderzoek gedaan worden Deze toepassingen zullen in het eindverslag behandeld worden

38

6 De toepassing van overige systemen in de nieuwbouw van het Amphia

In dit hoofdstuk zal onder andere ingegaan worden op de toepassing van beeld- geluid- en ICT-systemen Daarnaast wordt in dit hoofdstuk de toepassing van domotica en eHealth Op dit gebied is er nog geen onderzoek verricht Dit onderzoek zal later volgen

11 Sensorisch video12 Multimedia

39

Literatuur

Hoofdstuk 1 Situatie beschrijving

Ziekenhuiskrant 5 december 2012 jaargang 6 nummer 23httpwwwscribdcomdoc115758878Ziekenhuiskrant-5-december-2012

Seniorvriendelijkziekenhuisnlhttpseniorvriendelijkziekenhuisnlactueelhtml

powerpoint presentatie HELP gegeven op Landelijke Studiedag Senior Friendly Hospital 22 november 2012

Folders

Voorkom verwardheid bij ziekenhuisopnameVoorkom vallen in het zikenhuis2012 UMC Utrecht afdeling Interne en Externe Communicatie

Folder Landelijke studiedag Senior Friendly Hospital Leids Congres Bureau 2012

Artikelen

Brown K K (2007 MAART 01) The universal bed care delivery model facility design and operations combine to impact the patient experience Patient Safety amp Quality Healthcare Retrieved from httpwwwpsqhcommarapr07caredeliveryhtml

Brown K K amp Gallant D (2006 10 01) Impacting patient outcomes through design acuity adaptable careuniversal room design Critical Care Nursing Quarterly 29(4) 326ndash341 Retrieved from httpovidsptxovidcomezproxyavansnlsp-381aovidwebcgiWebLinkFrameset=1ampS=LDMLFPCBNIDDKKCANCOKGFGCHJAEAA00ampreturnUrl=ovidwebcgiampFull+Text=L7cSsh18197c07c00002727-200610000-00006ampS=LDMLFPCBNIDDKKCANCOKGFGCHJAEAA00ampdirectlink=httpgraphicstxovidcomovftpdfsFPDDNCGCGFCANI00fs047ovftlivegv0310000272700002727-200610000-00006pdfampfilename=Impacting Patient Outcomes Through Design Acuity Adaptable CareUniversal Room Designamppdf_key=FPDDNCGCGFCANI00amppdf_index=fs047ovftlivegv0310000272700002727-200610000-00006

ERCM Huisman E Morales J van Hoof HSM Kort Healing environment A review of the impact of physical environmental factors on users Building and Environment Volume 58 December 2012 Pages 70-80 ISSN 0360-1323 101016jbuildenv201206016(httpwwwsciencedirectcomsciencearticlepiiS0360132312001758)

40

Hoofdstuk 2 Delirium

Boeken

Berg van den A G (2005) Health impacts of healing environments a review of evidence for benefits of nature daylight fresh air and quiet in healthcare settings Groningen Foundation 200 years University Hospital Groningen Retrieved from httpwwwagnesvandenbergnlhealingenvironmentspdf

Artikelen uit Journals

Brown K K (2007 maartapril) Facility design and operations combine to impact the patient experience Patient Safety amp Quality Healthcare Retrieved from httpwwwpsqhcommarapr07caredeliveryhtml

Dijkstra K Pieterse M Pryun A amp (2006) Integrative literature reviews and meta-analyses physical environmental stimuli that turn healthcare facilities into healing environments through psychologically mediated effects systematic reviewJournal of Advanced Nursing 56(2) 166ndash181 doi DOI 101111j1365-2648200603990x


Flaherty J H amp Little M O (2011) Matching the environment to patients with delirium Lessons learned from the delirium room a restraint-free environment for older hospitalized adults with delirium Journal of the American Geriatrics Society 59(s2) S295ndashS300 doi DOI 101111j1532-5415201103678x

Harvard (2001) When patients suddenly become confused Hospital delirium is common and often goes unrecognized (Cover story) (2011) Harvard Womens Health Watch 18(9) 1-3 Retrieved from httpwebebscohostcomezproxyavansnlehostpdfviewerpdfviewervid=2ampsid=171f6022-5328-4682-97c5-20ad8e4132c2sessionmgr15amphid=24

Neufeld K J et al (2011) The johns hopkins delirium consortium A model for collaborating across disciplines and departments for delirium prevention and treatment Journal of the American Geriatrics Society 59(s2) S244ndashS248 doi DOI 101111j1532-5415201103672x

Ulrich RS (1984) View through a window may influence recovery from surgery Science 224 420ndash421

Artikelen uit MagazinesKort de T (2012) Kleur allesbepalend in belevingWeekblad Facilitair 329 ndash 2012 (329) 41-43

Retrieved from httpwwwfasianinlpdfKleurgebruik in de zorgpdfMarks Conley D (2011 11 01) The gerontological clinical nurse specialistrsquos role in prevention

early recognition and management of delirium in hospitalized older adults Urologic Nursing 31(6) 337-342 Retrieved from

41

httpwebebscohostcomezproxyavansnlehostpdfviewerpdfviewersid=69ce66d7-206e-4125-8558-6563007c863fsessionmgr111ampvid=2amphid=113

OMahony R Murthy L Akunne A amp Young J (2011) Synopsis of the national institute for health and clinical excellence guideline for prevention of delirium Annals of Internal Medicine (154) 746-751 Retrieved from httpwebebscohostcomezproxyavansnlehostpdfviewerpdfviewersid=66584dd8-a98d-428a-b887-b6f8f81d2d1bsessionmgr110ampvid=2amphid=113

Phillips L A (2013 01 01) Delirium in geriatric patients Identification and prevention Medsurg Nursing22(01) 9-12 Retrieved from httpwebebscohostcomezproxyavansnlehostpdfviewerpdfviewersid=34c6920c-5981-4bdf-b06d-d78eb307206fsessionmgr198ampvid=2amphid=113

Lorenz S G (2007 09 01) The potential of the patient room to promote healing and well-being in

patients and nurses An integrative review of the researchHolistic Nursing Practice 21(5) 263ndash277

Web paginarsquos

Jansen P (201 05 29) Healing environment Retrieved from httpwwwbninlbni-magazinemagazinehealing-environmentphp

Kenniscentrum wonen-zorg (2012 11 01) Naar een healing environment in wonen-zorg Retrieved from httpwwwkcwznldossiershealing_environmentnaar_een_healing_environment_in_wonen_zorg

Popilock R (2007) Enhancing patient encountersphilips ambient experience Retrieved from httpwww8healthcarephilipscomaemedia15096Enhancing_patient_encounters_4522_962_24881_LRpdf

Websites wwwcareencuredesignnl wwwmoderne-dementiezorgnl

OverigProtocol delirium UMC

Hoofdstuk 3 Valpreventie

Lorraine C Mion Chandler AM Waters TM Dietrich MS Kessler LA Miller ST et al 2012 Is It Possible to Identify Risks for Injurious Falls in Hospitalized Patients Nashville Tennessee USA

Rob Slappendel Theo Feitsma Remmo Pameijer Astrid van den Bosch-Eland 2011 Valpreventie zonder onrustband Amphia Ziekenhuis (artikel)

Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg(CBO) 2004 Programma Evidence-based Richtlijn Ontwikkeling (EBRO) Richtlijn preventie van valincidenten bij ouderen

42

Drs RE Pel ndash Littel Utrecht Medisch Centrum en ZonMw 2006 Secundaire valpreventie in het ziekenhuis door geautomatiseerd valpreventie advies na MIP melding eerste val Utrecht

Terry P Haines 2007 Additional exercise for older subacute hospital inpatientsto prevent falls benefits and barriers to implementation and evaluation Received 17th March 2006 manuscript accepted 6th January 2007 TheUniversity of Melbourne Australia

Halfon P Eggli Y Melle G van Vagnair A 2001 Risk of falls for hospitalized patients a predictive model based on routenily available data J Clin Epidemiol 2001541258-66

CBO (2004) effectieve ouderenzorg Opgehaald van wwweffectieveouderenzorgnlRob Slappendel T F (2011) Valpreventie zonder onrustband Amphia ZiekenhuisVassallo M Sharma JC Allen SC (2002) Characteristics of single fallers and recurrent fallers among hospital in-patients Gerontology Kings Mill Hospital united kingdom

Tutuarima JA Meulen JH van der Haan RJ de Straten A van Limburg M (1997)Risk factors for falls of hospitalized stroke patients Amsterdam The Netherlands

Parke B Friesen K (2007) Code+ physical design components for an elder friendly hospital Fraser Health Authority 2007

Hoofdstuk 4 De toepassing van licht kleur en materialen in de nieuwbouw van het Amphia

Web paginarsquos

Stichting onderzoek Licht en Gezondheid (Geraadpleegd op 05-03-2013)httpwwwsolgnl

Philips HealWell (Geraadpleegd op 05-03-2013)httpwwwlightingphilipsnlpwc_linl_nlconnectAssetsdownloadsonline-documentatieBrochure_HealWell_NLpdf

Philips project Hamburg Duitsland (Geraadpleegd op 05-03-2013)httpwwwlightingphilipsnlpwc_linl_nlprojectspdfasklepios_klinik_barmbek_nlpdf

Daglicht regeling Zumtobel Belgieuml (Geraadpleegd op 05-03-2013)httpwwwzumtobelcomPDBTeaserNLAWB_Health_Carepdf

43

Bijlage 1 PMD

Project Amphia ZiekenhuisProject Management Document




44

InhoudsopgaveUitvoeringsgegevens44

Hoofdstuk 1 situatiebeschrijving45

sect11 Bedrijfskarakteristiek45

sect12 Dienst45

sect13 Markt45

sect14 Beleidvisie45

sect15 Probleemstelling45

sect16 Afbakening project45

Hoofdstuk 2 doelstelling47

Doelstelling47

sect21 Subdoelstellingen7

Hoofdstuk 3 relevante bronnen8

Hoofdstuk 4 werkzaamheden9

Hoofdstuk 5 Eisen10

sect51 Externe voorwaarden10

sect52 Functionele eisen10

sect53 Bedrijfseigen beperkingen10

sect54 Risicoanalyse10

Hoofdstuk 6 Kwaliteitsbewaking53

Hoofdstuk 7 Tijdsplanning55

Hoofdstuk 8 Geld58

Hoofdstuk 9 Organisatie58

Hoofdstuk 10 Informatie61

45

Uitvoeringsgegevens

BedrijfAmphia ziekenhuisMolengracht 214818 CK Breda

ContactpersoonMarcia DouenburgBedrijfsmanager zorgkern geriatrie076 5952545mdouenburgamphianl

HogeschoolbegeleidingNiels de Beere-mail ccmdebeeravansnl

StudentenRobin ColijnIppelseweg 204255 HZ NieuwendijkTelefoon 06-46116969e-mail rcolijnstudentavansnl

Jeroen HuijbregtsKastanjelaan 54921 CJ MadeTelefoon 06-53412123e-mail jeroenhuybregts1313hotmailcom

Christijn Bak Wouwsestraatweg 21D 4622AA Bergen op ZoomTelefoon 06-42856450e-mail ccwbakavansnl

Danieumllle VermeulenDaniel marotstraat 664827GG BredaTelefoon 0621807838e-mail vermeulendaniellegmailcom

OnderwijsinstellingAvans HogeschoolAcademie voor Technologie en ManagementCobbenhagenlaan 13Postbus 10975004 BB TilburgTel+31[13]5958100

46

Hoofdstuk 1 situatiebeschrijving

sect11 Bedrijfskarakteristiek

Het Amphia Ziekenhuis wil patieumlnten de beste medische en verpleegkundige zorg bieden Zo dicht mogelijk bij huis Daarbij wordt zoveel mogelijk rekening gehouden met individuele wensen behoeften en omstandigheden (Amphia 2013)

sect12 Dienst

Amphia is eacuteeacuten van de grootste algemene topklinische ziekenhuizen van Nederland Naast medische topzorg behoren ook opleiding en onderzoek tot de kerntaken Ruim 250 medisch specialisten 4600 medewerkers en 290 vrijwilligers streven continue naar verbetering van kwaliteit en veiligheid van patieumlntenzorg Het Amphia Ziekenhuis heeft kwaliteit van zorg hoog in het vaandel staan Niet voor niets is het leveren van kwalitatief hoogwaardige zorg eacuteeacuten van de pijlers in de missie van Amphia In diverse kwaliteitsprojecten en ndashtrajecten wordt voortdurend gewerkt aan het verbeteren van de kwaliteit van de zorg (Amphia 2013)

sect13 Markt

Strategisch beleidsplan Samen Beter Verder Met het beleidsplan acuteSamen Beter Verderacute kijkt Amphia vooruit naar de komende vijf jaren en de wijze waarop ons ziekenhuis zich wil ontwikkelen De Raad van Bestuur en het Bestuur van de Vereniging Medische Staf willen met dit beleidsplan medewerkers en medisch specialisten inspireren om met volle inzet en werkplezier bij te dragen aan een Amphia Ziekenhuis waar verbetering van de kwaliteit van zorg op continue basis wordt nagestreefd en waar de patieumlnt zich welkom voelt en oprechte zorg ervaart

sect14 Beleidvisie

Het Amphia Ziekenhuis wil toegankelijke efficieumlnte en veilige basisspecialistische topreferente en topklinische zorg leveren van hoogwaardige kwaliteit Zorg georganiseerd vanuit het belang en het perspectief van de patieumlnt en zijn verwijzer Dit geeft het ziekenhuis ook de mogelijkheid opleidingen en onderwijsactiviteiten als vast onderdeel van het beleid te verankeren

sect15 Probleemstelling

Het nieuwe deel dat per 2018 in gebruik genomen gaat worden moet leefbaar zijn voor ouderen Momenteel is er een ontwerp van het nieuwe gebouw en ligt er een veiligheidsvoorschrift Echter bestaat er nog geen adviesplan voor de inrichting van de afdelingen

47

sect16 Afbakening project

Dit project wordt uitgevoerd bij het Amphia Ziekenhuis Breda locatie Molengracht Per 2018 zal de nieuwbouw in werking treden Een concreet adviesplan omtrent leefbaarheid voor ouderen ontbreekt in het bouwplan Het eindproduct van dit project bestaat uit een adviesverslag wat zicht richt op het Veiligheidsmanagement Systeem(VMS) Het VMS is ouderengericht en kent vier kernpunten vallen delirium ondervoeding en fysieke beperkingen Dit project richt zich specifiek op twee punten van dit systeem preventie bij vallen en delirium In juni 2013 is er een adviesverslag beschikbaar wat toepasbaar is in de nieuwbouw van het Amphia Ziekenhuis te Breda Dit advies zal bijdragen om de inrichting veiliger herstel bevorderend en meer leefbaar te maken voor ouderen

48

Hoofdstuk 2 Doelstelling

Gezien er in juni een bruikbaar advies gepresenteerd wordt zal de focus liggen op de maatregelen die de grootste problemen aanpakken Er wordt op zoek gegaan naar de grote gemene deler

De opdracht vanuit het Amphia is breed de kern is dat er in juni 2013 een adviesverslag moet klaarliggen met advies over het incorporeren van het Veiligheids Management Systeem in de ziekenhuiszorg voor de kwetsbare oudere patieumlnt in onze samenleving Concreet betekent dit advies voor de nieuwbouw van het Amphia op het gebied van maatregelen ter van preventie van vallen fysieke beperking ondervoeding en delier Onze hoofddoelstelling luidt als volgt

DoelstellingIn juni 2013 wordt een visionair advies uitgebracht over het incorporeren van Veiligheids Management Systeem- gerelateerde maatregelen waarmee het Amphia in haar nieuwbouw de kwaliteit van het ziekenhuisverblijf van 70+ patieumlnten kan verbeteren op gebied van preventie bij vallen en delirium

49

sect21 Subdoelstellingen

Wekelijkse vergaderingbijeenkomstEr moet vergaderd worden met de opdrachtgever

Voor 24 februari moet het volledige PMD opgesteld zijn

Er moet contact gezocht worden met andere ziekenhuizen

Er moeten bezoeken gebracht worden aan andere ziekenhuizen

De documentatie verkregen vanuit het Amphia moet gelezen zijn

Er moet gekeken worden naar een wetenschappelijke onderbouwing voor mogelijke oplossingen enof toevoegingen voor de nieuwbouw

De resultaten worden gerapporteerd

Er is een afspraak gemaakt met de opdrachtgevers

De oplossingen enof toevoegingen voor de nieuwbouw moeten worden besproken

Go-No-go-presentatie is afgerond en voorbereid

Er is een concept adviesrapport

Het concept wordt besproken met begeleiders

Fouten worden hersteld

Er is een volledig gecorrigeerd adviesrapport opgeleverd

Het adviesrapport wordt overhandigd aan de opdrachtgever

Er moet een presentatie gemaakt zijn en voorbereid

50

Hoofdstuk 3 relevante bronnen

In dit hoofdstuk worden de bronnen beschreven die gebruikt worden voor het opstarten van het project

nvt

51

Hoofdstuk 4 werkzaamheden

Doel 1 Aan het einde van week 4 moet de onderzoeksopdracht geconcretiseerd zijn

- Er is vergaderd met de opdrachtgever- Voor 26 februari moet het volledige PMD opgesteld zijn- Het PMD en specifiek de projectdoelstelling moeten door Marcia Douenburg(opdrachtgever) geaccordeerd zijn

Doel 2 Aan het einde van week 9 moet er een literatuurstudie naar de mogelijkheden gedaan zijn

- Er is gekeken naar een wetenschappelijke onderbouwing voor mogelijke oplossingen enof toevoegingen voor de nieuwbouw- De resultaten worden gerapporteerd

Doel 3 Aan het einde van week 10 moeten de mogelijkheden geiumlnventariseerd zijn

- Er is contact gezocht met andere ziekenhuizen- Er zijn bezoeken gebracht aan andere ziekenhuizen - De documentatie verkregen vanuit het Amphia is gelezen

Doel 4 Aan het einde van week 10 moeten de mogelijke innovaties besproken zijn met de opdrachtgever

- Er is een afspraak gemaakt met de opdrachtgevers- De oplossingen enof toevoegingen voor de nieuwbouw zijn besproken

Doel 5 Aan het einde van week 10 moet de Go-No-go-presentatie klaar zijn

- Go-No-go-presentatie is afgerond en voorbereid

Doel 6 Aan het einde van week 18 moet het Concept Adviesrapport opleveren

-Er is een concept adviesrapport- Het concept wordt besproken met begeleiders-Fouten worden hersteld

Doel 7 Aan het einde van week 19 moet het adviesrapport opgeleverd worden

- Er is een volledig gecorrigeerd adviesrapport opgeleverd- Het adviesrapport wordt overhandigd aan de opdrachtgever

Doel 8 In week 20 moet het adviesrapport gepresenteerd worden

- Er is een presentatie gemaakt en voorbereid

52

Hoofdstuk 5 Eisen

sect51 Externe voorwaarden

Het project wordt uitgevoerd bij het Amphia ziekenhuis Breda locatie aan de Molengracht Het advies moet betrekking hebben op de uitbreiding nieuwbouw van het ziekenhuissect52 Functionele eisen

- Het onderzoeksvoorstel moet in goed begrijpbaar Nederlands zijn- De inleiding van het adviesrapport geeft duidelijkheid over het doel van het rapport

ook wordt daarin duidelijk voor wie het adviesrapport bedoeld is en wat er in besproken wordt

- In de thema hoofdstukken worden de hoofdvragen van het thema beantwoord- Aan het eind in de samenvatting worden de belangrijkste gegevens nog eens

herhaald- De literatuurlijst is opgesteld volgens de APA-style

sect53 Bedrijfseigen beperkingen

De nieuwbouw is alleen nog maar te zien in visuele afbeeldingen

sect54 Risicoanalyse

Als de begeleiding van school niet goed is door veel onduidelijkheden kan het project vertraging oplopen Doordat er geen medewerking wordt verleend aan het project vanuit het bedrijf kan het project niet worden uitgevoerd Ook als de projectleden geen interesse tonen en geen verantwoording nemen voor het gemaakte werk kan het werk van slechte kwaliteit zijn en kan het project niet tot een goed resultaat leiden waar het bedrijf ook echt wat aan heeft Als de contactpersoon van het bedrijf opstapt Kan het zijn dat er vertraging wordt opgelopen De contacten moeten dan weer gezocht worden op een andere manier

53

Hoofdstuk 6 Kwaliteitsbewaking

Christijn Bak Christijn is contact persoon van de projectgroep Hij neemt contact op met Marcia Douenburg als er een afspraak gemaakt moet worden of als er vragen zijn Ook zal Christijn de afspraken maken met andere externe bedrijven en instanties

Christijn Bak Christijn is de projectleider Hij ziet er op toe dat iedereen zijn of haar taak op de juiste manier uitvoert Hij leidt de vergaderingen en zorgt dat tijdens de vergadering iedereen zijn inbreng kan delen met de rest

Jeroen Huijbregts Jeroen checkt de documenten op eventuele spel enof type fouten Wanneer er iets wordt aangepast in een van de documenten markeert hij dit met een andere kleur hierdoor is gemakkelijk te zien wat is aangepast

61 De tussenproducten

Zij zullen er op toezien dat de uitgevoerde werkzaamheden voldoen aan de gestelde eisen Verder is het belangrijk dat de projectleden elkaar aanspreken verbeteren en controleren op fouten of eventuele veranderingen Het controleren gebeurt aan de hand van het beoordelingsformulier dat zich bevindt in ldquobijlage 1rdquo van dit PMD

62 Het eindproduct

Het eindproduct moet tenminste voldoen aan de volgende eisen- Een plan van aanpak- Een adviesrapport welke tenminste bevat- Titel- Inhoudsopgave- Voorwoord- Samenvatting- Inleiding- Kernverslag- Conclusies- Aanbevelingen- Literatuuropgave- Verwijzingen naar eventuele bijlagen- Een eindpresentatie

54

63 Normen en technieken

Binnen dit project gelden de volgende normen Alle taken dienen afgehandeld te zijn voor de eerst volgende bijeenkomst tenzij er een andere deadline is afgesprokenIndien een projectlid zijn taaktaken niet gedaan heeft volgt er een waarschuwing en het verzoek de taaktaken binnen 24 uur af te handelen Bij een derde waarschuwing volgt er een gesprek met de tutor waarna het projectlid eventueel uit de projectgroep gezet kan worden De kwaliteit dient voldoende te zijn Is dit te minimaal in vergelijking tot de rest van de projectgroep dan dient dit verbeterd te worden Wanneer iemand met de minor stopt waardoor de projectgroep eventueel informatie mist wordt deze verloren taak zo snel mogelijk onder de huidige deelnemers verdeeldAlle projectleden maken gebruik van lsquoMicrosoft Word 2003rsquo of een recentere versie van dit programma Hierin wordt de lay-out gebruikt die hieronder is weergegeven

1 Titel (Calibri 16pt bold underline)

11 Paragraaf (Times New Roman 11pt Italic)

Tekst (Times New Roman 11pt)

12 Paragraaf

TekstABXYZC

13 Paragraaf

Tekst(Pagebreak)

55

Hoofdstuk 7 Tijdsplanning

56

57

Stap Wat Hoeveel tijd (uren pp)

Wanneer

1 Wekelijkse vergaderingbijeenkomst 40 Week 1 tm 20

2 Er is vergaderd met de opdrachtgever 2 Week 2

3 Voor 24 februari moet het volledige PMD opgesteld zijn

12 Week 3

4 Er is contact gezocht met andere ziekenhuizen 2 Week 4 tm 7

5 Er zijn bezoeken gebracht aan andere ziekenhuizen

24 Week 5 tm 8

6 De documentatie verkregen vanuit het Amphia is gelezen

16 Week 4 5 6

7 Er is gekeken naar een wetenschappelijke onderbouwing voor mogelijke oplossingen enof toevoegingen voor de nieuwbouw

60 Week 6 7 8

8 De resultaten worden gerapporteerd 12 Week 6 7 8

9 Er is een afspraak gemaakt met de opdrachtgevers

1 Week 8

10 De oplossingen enof toevoegingen voor de nieuwbouw zijn besproken

4 Week 9

11 Go-No-go-presentatie is afgerond en voorbereid 8 Week 10

12 Er is een concept adviesrapport 110 Week 11 tm 18

13 Het concept wordt besproken met begeleiders 2 Week 18

14 Fouten worden hersteld 8 Week 19

Week darrStap

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

1 X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X

2 X3 X4 X X X X5 X X X X6 X X X7 X X X8 X X X9 X10 X11 X12 X X X X X X X X13 X14 X15 X16 X17 X

58

Hoofdstuk 8 Geld

Voor dit project is geen budget nodig en hierdoor ook niet vrijgemaakt Tijdens het project zullen er geen hulpmiddelen of goederen moeten worden aangeschaft Er zijn verder geen uitgavenposten waar een budget voor aanwezig moet zijn

De uren die vergoed moeten worden voor de hulp van de begeleider worden door de Avans Hogeschool vergoed De uren die vergoed moeten worden voor de begeleiding vanuit de organisatie worden door de organisatie zelf vergoed zij hebben dit zelf opgenomen in hun budget Voor deze vergoedingen is vanuit de projectgroep geen budget nodig

De totale kosten worden voor als nog op euro000 geschat

59

Hoofdstuk 9 OrganisatieOpbouw projectgroepDeze projectgroep bestaat uit vier personen Robin Colijn Jeroen Huijbregts Christijn Bak en Danieumllle Vermeulen Onderaan de bladzijde een overzicht met daarin de taken van ieder project lid

VergaderingenEenmaal per week op woensdag is er een bijeenkomst met daarbij aanwezig Dhr M van Gennep docent aan Hogeschool Avans Dhr M van Gennep begeleid de groep in de goede richting en geeft aanwijzingen en tips waar nodig Er worden afspraken gemaakt met Marcia Douenburg om het project door te spreken indien er vragen zijn en om afspraken te maken met medewerkers Verder komen we geregeld met de groepsleden bij elkaar om aan het project te werken en te bespreken

Opslag gemaakte werkChristijn Bak Contactpersoon Houdt contact met bedrijf en

maakt afspraken met bedrijf

Deelnemer Doet actief mee bij tutorbesprekingen en werkt gedreven aan het project

Projectleider Verdeeld taken en zorgt dat iedereen taak uitvoert Neemt leiding in vergadering en tutorbespreking

Jeroen Huijbregts Kwaliteitsbewaker Let op spellingsfouten en kijkt naar lay-out


Robin Colijn Notulist Noteert bij de bedrijfsbezoeken de informatie


Danieumllle Vermeulen Notulist Noteert bij de bedrijfsbezoeken de informatie


Al het gemaakte werk wordt opgeslagen op Dropbox Hierdoor kunnen alle groepsleden de gemaakte bestanden inzien

60

Contact klantEr wordt contact opgenomen met het Amphia ziekenhuis via Marcia Douenburg Het project kan dan worden doorgesproken en er kunnen vragen gesteld worden Via Marcia Douenburg kunnen we in contact komen met medewerkers van het Amphia ziekenhuis

61

Bijlage 2

Bron (httpwwwdocstoccomdocs110000643Morse-Fall-Scale-(PDF))

62

Bron (httpswwwmstnlkwetsbareouderenmeetinstrumentenvallen)

63

Voorwoord

Inhoudsopgave


2 Delirium

3 Valpreventie



Licht


Literatuur

Voorwoord

Tijdens de eerste periode van de minor Active Ageing is de volgende doelstelling geformuleerd en is met name literatuurstudie gedaan Tijdens de tweede periode is met verdiepende literatuurstudie studie naar best pratices en veldonderzoek een antwoord gevormd op de vraag hoe het Amphia de zorg voor 70+ patieumlnten kan verbeteren op gebied van delirium- en valpreventie

Resultaat is dit rapport We hebben ons met veel plezier verdiept in de wereld van preventie en healing environment en zijn trots op ons eindproduct We hopen op deze manier een blijvende bijdrage te kunnen leveren aan de kwaliteit van de zorg voor ouderen in het Amphia

In dit rapport zijn de aandachtsgebieden delier en vallen opgesplitst in de hoofdstukken 2 en 3 Overkoepelende interventies zoals meerpersoonskamers healing environment en technische mogelijkheden worden beschreven achtereenvolgens de hoofdstukken 4 5 en 6

Wij willen graag onze dank uitbrengen aan Marcia Douenburg Anne Bossers en Reneacute Bleeker voor de opdracht en ondersteuning tijdens dit project

Jeroen HuijbregtsRobin ColijnChristijn Bak ampDanieumllle vermeulen

Breda 7 juni 2013

2

Inhoudsopgave













3





4






5

2 Delirium






6











7



8




9









10






3 Valpreventie

11







12





13







14





34 Alarmering


15







16



36 Onderzoek UMC



17






18


39 Vloeren en muren


(Parke B 2007)

19


20



Healing Design




21








22










23





24




25








26








27




28


29




30

31

53b2 Natuur


32





33





34


35

Licht








36





37


38




39

Literatuur





Folders



Artikelen




40


Boeken













41






Web paginarsquos










42








Web paginarsquos





43

Bijlage 1 PMD





44




sect12 Dienst45

sect13 Markt45





Doelstelling47




Hoofdstuk 5 Eisen10







Hoofdstuk 8 Geld58



45

Uitvoeringsgegevens









46




sect12 Dienst


sect13 Markt


sect14 Beleidvisie




47



48





49


















50



nvt

51


















52

Hoofdstuk 5 Eisen











53







62 Het eindproduct


54






12 Paragraaf

TekstABXYZC

13 Paragraaf

Tekst(Pagebreak)

55


56

57


Wanneer




12 Week 3



24 Week 5 tm 8


16 Week 4 5 6


60 Week 6 7 8



1 Week 8


4 Week 9





Week darrStap

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20



58

Hoofdstuk 8 Geld




59














60


61

Bijlage 2


62


63

Voorwoord

Inhoudsopgave


2 Delirium

3 Valpreventie



Licht


Literatuur

Inhoudsopgave













3





4






5

2 Delirium






6











7



8




9









10






3 Valpreventie

11







12





13







14





34 Alarmering


15







16



36 Onderzoek UMC



17






18


39 Vloeren en muren


(Parke B 2007)

19


20



Healing Design




21








22










23





24




25








26








27




28


29




30

31

53b2 Natuur


32





33





34


35

Licht








36





37


38




39

Literatuur





Folders



Artikelen




40


Boeken













41






Web paginarsquos










42








Web paginarsquos





43

Bijlage 1 PMD





44




sect12 Dienst45

sect13 Markt45





Doelstelling47




Hoofdstuk 5 Eisen10







Hoofdstuk 8 Geld58



45

Uitvoeringsgegevens









46




sect12 Dienst


sect13 Markt


sect14 Beleidvisie




47



48





49


















50



nvt

51


















52

Hoofdstuk 5 Eisen











53







62 Het eindproduct


54






12 Paragraaf

TekstABXYZC

13 Paragraaf

Tekst(Pagebreak)

55


56

57


Wanneer




12 Week 3



24 Week 5 tm 8


16 Week 4 5 6


60 Week 6 7 8



1 Week 8


4 Week 9





Week darrStap

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20



58

Hoofdstuk 8 Geld




59














60


61

Bijlage 2


62


63

Voorwoord

Inhoudsopgave


2 Delirium

3 Valpreventie



Licht


Literatuur





4






5

2 Delirium






6











7



8




9









10






3 Valpreventie

11







12





13







14





34 Alarmering


15







16



36 Onderzoek UMC



17






18


39 Vloeren en muren


(Parke B 2007)

19


20



Healing Design




21








22










23





24




25








26








27




28


29




30

31

53b2 Natuur


32





33





34


35

Licht








36





37


38




39

Literatuur





Folders



Artikelen




40


Boeken













41






Web paginarsquos










42








Web paginarsquos





43

Bijlage 1 PMD





44




sect12 Dienst45

sect13 Markt45





Doelstelling47




Hoofdstuk 5 Eisen10







Hoofdstuk 8 Geld58



45

Uitvoeringsgegevens









46




sect12 Dienst


sect13 Markt


sect14 Beleidvisie




47



48





49


















50



nvt

51


















52

Hoofdstuk 5 Eisen











53







62 Het eindproduct


54






12 Paragraaf

TekstABXYZC

13 Paragraaf

Tekst(Pagebreak)

55


56

57


Wanneer




12 Week 3



24 Week 5 tm 8


16 Week 4 5 6


60 Week 6 7 8



1 Week 8


4 Week 9





Week darrStap

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20



58

Hoofdstuk 8 Geld




59














60


61

Bijlage 2


62


63

Voorwoord

Inhoudsopgave


2 Delirium

3 Valpreventie



Licht


Literatuur






5

2 Delirium






6











7



8




9









10






3 Valpreventie

11







12





13







14





34 Alarmering


15







16



36 Onderzoek UMC



17






18


39 Vloeren en muren


(Parke B 2007)

19


20



Healing Design




21








22










23





24




25








26








27




28


29




30

31

53b2 Natuur


32





33





34


35

Licht








36





37


38




39

Literatuur





Folders



Artikelen




40


Boeken













41






Web paginarsquos










42








Web paginarsquos





43

Bijlage 1 PMD





44




sect12 Dienst45

sect13 Markt45





Doelstelling47




Hoofdstuk 5 Eisen10







Hoofdstuk 8 Geld58



45

Uitvoeringsgegevens









46




sect12 Dienst


sect13 Markt


sect14 Beleidvisie




47



48





49


















50



nvt

51


















52

Hoofdstuk 5 Eisen











53







62 Het eindproduct


54






12 Paragraaf

TekstABXYZC

13 Paragraaf

Tekst(Pagebreak)

55


56

57


Wanneer




12 Week 3



24 Week 5 tm 8


16 Week 4 5 6


60 Week 6 7 8



1 Week 8


4 Week 9





Week darrStap

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20



58

Hoofdstuk 8 Geld




59














60


61

Bijlage 2


62


63

Voorwoord

Inhoudsopgave


2 Delirium

3 Valpreventie



Licht


Literatuur

2 Delirium






6











7



8




9









10






3 Valpreventie

11







12





13







14





34 Alarmering


15







16



36 Onderzoek UMC



17






18


39 Vloeren en muren


(Parke B 2007)

19


20



Healing Design




21








22










23





24




25








26








27




28


29




30

31

53b2 Natuur


32





33





34


35

Licht








36





37


38




39

Literatuur





Folders



Artikelen




40


Boeken













41






Web paginarsquos










42








Web paginarsquos





43

Bijlage 1 PMD





44




sect12 Dienst45

sect13 Markt45





Doelstelling47




Hoofdstuk 5 Eisen10







Hoofdstuk 8 Geld58



45

Uitvoeringsgegevens









46




sect12 Dienst


sect13 Markt


sect14 Beleidvisie




47



48





49


















50



nvt

51


















52

Hoofdstuk 5 Eisen











53







62 Het eindproduct


54






12 Paragraaf

TekstABXYZC

13 Paragraaf

Tekst(Pagebreak)

55


56

57


Wanneer




12 Week 3



24 Week 5 tm 8


16 Week 4 5 6


60 Week 6 7 8



1 Week 8


4 Week 9





Week darrStap

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20



58

Hoofdstuk 8 Geld




59














60


61

Bijlage 2


62


63

Voorwoord

Inhoudsopgave


2 Delirium

3 Valpreventie



Licht


Literatuur











7



8




9









10






3 Valpreventie

11







12





13







14





34 Alarmering


15







16



36 Onderzoek UMC



17






18


39 Vloeren en muren


(Parke B 2007)

19


20



Healing Design




21








22










23





24




25








26








27




28


29




30

31

53b2 Natuur


32





33





34


35

Licht








36





37


38




39

Literatuur





Folders



Artikelen




40


Boeken













41






Web paginarsquos










42








Web paginarsquos





43

Bijlage 1 PMD





44




sect12 Dienst45

sect13 Markt45





Doelstelling47




Hoofdstuk 5 Eisen10







Hoofdstuk 8 Geld58



45

Uitvoeringsgegevens









46




sect12 Dienst


sect13 Markt


sect14 Beleidvisie




47



48





49


















50



nvt

51


















52

Hoofdstuk 5 Eisen











53







62 Het eindproduct


54






12 Paragraaf

TekstABXYZC

13 Paragraaf

Tekst(Pagebreak)

55


56

57


Wanneer




12 Week 3



24 Week 5 tm 8


16 Week 4 5 6


60 Week 6 7 8



1 Week 8


4 Week 9





Week darrStap

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20



58

Hoofdstuk 8 Geld




59














60


61

Bijlage 2


62


63

Voorwoord

Inhoudsopgave


2 Delirium

3 Valpreventie



Licht


Literatuur



8




9









10






3 Valpreventie

11







12





13







14





34 Alarmering


15







16



36 Onderzoek UMC



17






18


39 Vloeren en muren


(Parke B 2007)

19


20



Healing Design




21








22










23





24




25








26








27




28


29




30

31

53b2 Natuur


32





33





34


35

Licht








36





37


38




39

Literatuur





Folders



Artikelen




40


Boeken













41






Web paginarsquos










42








Web paginarsquos





43

Bijlage 1 PMD





44




sect12 Dienst45

sect13 Markt45





Doelstelling47




Hoofdstuk 5 Eisen10







Hoofdstuk 8 Geld58



45

Uitvoeringsgegevens









46




sect12 Dienst


sect13 Markt


sect14 Beleidvisie




47



48





49


















50



nvt

51


















52

Hoofdstuk 5 Eisen











53







62 Het eindproduct


54






12 Paragraaf

TekstABXYZC

13 Paragraaf

Tekst(Pagebreak)

55


56

57


Wanneer




12 Week 3



24 Week 5 tm 8


16 Week 4 5 6


60 Week 6 7 8



1 Week 8


4 Week 9





Week darrStap

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20



58

Hoofdstuk 8 Geld




59














60


61

Bijlage 2


62


63

Voorwoord

Inhoudsopgave


2 Delirium

3 Valpreventie



Licht


Literatuur




9









10






3 Valpreventie

11







12





13







14





34 Alarmering


15







16



36 Onderzoek UMC



17






18


39 Vloeren en muren


(Parke B 2007)

19


20



Healing Design




21








22










23





24




25








26








27




28


29




30

31

53b2 Natuur


32





33





34


35

Licht








36





37


38




39

Literatuur





Folders



Artikelen




40


Boeken













41






Web paginarsquos










42








Web paginarsquos





43

Bijlage 1 PMD





44




sect12 Dienst45

sect13 Markt45





Doelstelling47




Hoofdstuk 5 Eisen10







Hoofdstuk 8 Geld58



45

Uitvoeringsgegevens









46




sect12 Dienst


sect13 Markt


sect14 Beleidvisie




47



48





49


















50



nvt

51


















52

Hoofdstuk 5 Eisen











53







62 Het eindproduct


54






12 Paragraaf

TekstABXYZC

13 Paragraaf

Tekst(Pagebreak)

55


56

57


Wanneer




12 Week 3



24 Week 5 tm 8


16 Week 4 5 6


60 Week 6 7 8



1 Week 8


4 Week 9





Week darrStap

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20



58

Hoofdstuk 8 Geld




59














60


61

Bijlage 2


62


63

Voorwoord

Inhoudsopgave


2 Delirium

3 Valpreventie



Licht


Literatuur









10






3 Valpreventie

11







12





13







14





34 Alarmering


15







16



36 Onderzoek UMC



17






18


39 Vloeren en muren


(Parke B 2007)

19


20



Healing Design




21








22










23





24




25








26








27




28


29




30

31

53b2 Natuur


32





33





34


35

Licht








36





37


38




39

Literatuur





Folders



Artikelen




40


Boeken













41






Web paginarsquos










42








Web paginarsquos





43

Bijlage 1 PMD





44




sect12 Dienst45

sect13 Markt45





Doelstelling47




Hoofdstuk 5 Eisen10







Hoofdstuk 8 Geld58



45

Uitvoeringsgegevens









46




sect12 Dienst


sect13 Markt


sect14 Beleidvisie




47



48





49


















50



nvt

51


















52

Hoofdstuk 5 Eisen











53







62 Het eindproduct


54






12 Paragraaf

TekstABXYZC

13 Paragraaf

Tekst(Pagebreak)

55


56

57


Wanneer




12 Week 3



24 Week 5 tm 8


16 Week 4 5 6


60 Week 6 7 8



1 Week 8


4 Week 9





Week darrStap

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20



58

Hoofdstuk 8 Geld




59














60


61

Bijlage 2


62


63

Voorwoord

Inhoudsopgave


2 Delirium

3 Valpreventie



Licht


Literatuur






3 Valpreventie

11







12





13







14





34 Alarmering


15







16



36 Onderzoek UMC



17






18


39 Vloeren en muren


(Parke B 2007)

19


20



Healing Design




21








22










23





24




25








26








27




28


29




30

31

53b2 Natuur


32





33





34


35

Licht








36





37


38




39

Literatuur





Folders



Artikelen




40


Boeken













41






Web paginarsquos










42








Web paginarsquos





43

Bijlage 1 PMD





44




sect12 Dienst45

sect13 Markt45





Doelstelling47




Hoofdstuk 5 Eisen10







Hoofdstuk 8 Geld58



45

Uitvoeringsgegevens









46




sect12 Dienst


sect13 Markt


sect14 Beleidvisie




47



48





49


















50



nvt

51


















52

Hoofdstuk 5 Eisen











53







62 Het eindproduct


54






12 Paragraaf

TekstABXYZC

13 Paragraaf

Tekst(Pagebreak)

55


56

57


Wanneer




12 Week 3



24 Week 5 tm 8


16 Week 4 5 6


60 Week 6 7 8



1 Week 8


4 Week 9





Week darrStap

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20



58

Hoofdstuk 8 Geld




59














60


61

Bijlage 2


62


63

Voorwoord

Inhoudsopgave


2 Delirium

3 Valpreventie



Licht


Literatuur







12





13







14





34 Alarmering


15







16



36 Onderzoek UMC



17






18


39 Vloeren en muren


(Parke B 2007)

19


20



Healing Design




21








22










23





24




25








26








27




28


29




30

31

53b2 Natuur


32





33





34


35

Licht








36





37


38




39

Literatuur





Folders



Artikelen




40


Boeken













41






Web paginarsquos










42








Web paginarsquos





43

Bijlage 1 PMD





44




sect12 Dienst45

sect13 Markt45





Doelstelling47




Hoofdstuk 5 Eisen10







Hoofdstuk 8 Geld58



45

Uitvoeringsgegevens









46




sect12 Dienst


sect13 Markt


sect14 Beleidvisie




47



48





49


















50



nvt

51


















52

Hoofdstuk 5 Eisen











53







62 Het eindproduct


54






12 Paragraaf

TekstABXYZC

13 Paragraaf

Tekst(Pagebreak)

55


56

57


Wanneer




12 Week 3



24 Week 5 tm 8


16 Week 4 5 6


60 Week 6 7 8



1 Week 8


4 Week 9





Week darrStap

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20



58

Hoofdstuk 8 Geld




59














60


61

Bijlage 2


62


63

Voorwoord

Inhoudsopgave


2 Delirium

3 Valpreventie



Licht


Literatuur





13







14





34 Alarmering


15







16



36 Onderzoek UMC



17






18


39 Vloeren en muren


(Parke B 2007)

19


20



Healing Design




21








22










23





24




25








26








27




28


29




30

31

53b2 Natuur


32





33





34


35

Licht








36





37


38




39

Literatuur





Folders



Artikelen




40


Boeken













41






Web paginarsquos










42








Web paginarsquos





43

Bijlage 1 PMD





44




sect12 Dienst45

sect13 Markt45





Doelstelling47




Hoofdstuk 5 Eisen10







Hoofdstuk 8 Geld58



45

Uitvoeringsgegevens









46




sect12 Dienst


sect13 Markt


sect14 Beleidvisie




47



48





49


















50



nvt

51


















52

Hoofdstuk 5 Eisen











53







62 Het eindproduct


54






12 Paragraaf

TekstABXYZC

13 Paragraaf

Tekst(Pagebreak)

55


56

57


Wanneer




12 Week 3



24 Week 5 tm 8


16 Week 4 5 6


60 Week 6 7 8



1 Week 8


4 Week 9





Week darrStap

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20



58

Hoofdstuk 8 Geld




59














60


61

Bijlage 2


62


63

Voorwoord

Inhoudsopgave


2 Delirium

3 Valpreventie



Licht


Literatuur







14





34 Alarmering


15







16



36 Onderzoek UMC



17






18


39 Vloeren en muren


(Parke B 2007)

19


20



Healing Design




21








22










23





24




25








26








27




28


29




30

31

53b2 Natuur


32





33





34


35

Licht








36





37


38




39

Literatuur





Folders



Artikelen




40


Boeken













41






Web paginarsquos










42








Web paginarsquos





43

Bijlage 1 PMD





44




sect12 Dienst45

sect13 Markt45





Doelstelling47




Hoofdstuk 5 Eisen10







Hoofdstuk 8 Geld58



45

Uitvoeringsgegevens









46




sect12 Dienst


sect13 Markt


sect14 Beleidvisie




47



48





49


















50



nvt

51


















52

Hoofdstuk 5 Eisen











53







62 Het eindproduct


54






12 Paragraaf

TekstABXYZC

13 Paragraaf

Tekst(Pagebreak)

55


56

57


Wanneer




12 Week 3



24 Week 5 tm 8


16 Week 4 5 6


60 Week 6 7 8



1 Week 8


4 Week 9





Week darrStap

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20



58

Hoofdstuk 8 Geld




59














60


61

Bijlage 2


62


63

Voorwoord

Inhoudsopgave


2 Delirium

3 Valpreventie



Licht


Literatuur





34 Alarmering


15







16



36 Onderzoek UMC



17






18


39 Vloeren en muren


(Parke B 2007)

19


20



Healing Design




21








22










23





24




25








26








27




28


29




30

31

53b2 Natuur


32





33





34


35

Licht








36





37


38




39

Literatuur





Folders



Artikelen




40


Boeken













41






Web paginarsquos










42








Web paginarsquos





43

Bijlage 1 PMD





44




sect12 Dienst45

sect13 Markt45





Doelstelling47




Hoofdstuk 5 Eisen10







Hoofdstuk 8 Geld58



45

Uitvoeringsgegevens









46




sect12 Dienst


sect13 Markt


sect14 Beleidvisie




47



48





49


















50



nvt

51


















52

Hoofdstuk 5 Eisen











53







62 Het eindproduct


54






12 Paragraaf

TekstABXYZC

13 Paragraaf

Tekst(Pagebreak)

55


56

57


Wanneer




12 Week 3



24 Week 5 tm 8


16 Week 4 5 6


60 Week 6 7 8



1 Week 8


4 Week 9





Week darrStap

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20



58

Hoofdstuk 8 Geld




59














60


61

Bijlage 2


62


63

Voorwoord

Inhoudsopgave


2 Delirium

3 Valpreventie



Licht


Literatuur







16



36 Onderzoek UMC



17






18


39 Vloeren en muren


(Parke B 2007)

19


20



Healing Design




21








22










23





24




25








26








27




28


29




30

31

53b2 Natuur


32





33





34


35

Licht








36





37


38




39

Literatuur





Folders



Artikelen




40


Boeken













41






Web paginarsquos










42








Web paginarsquos





43

Bijlage 1 PMD





44




sect12 Dienst45

sect13 Markt45





Doelstelling47




Hoofdstuk 5 Eisen10







Hoofdstuk 8 Geld58



45

Uitvoeringsgegevens









46




sect12 Dienst


sect13 Markt


sect14 Beleidvisie




47



48





49


















50



nvt

51


















52

Hoofdstuk 5 Eisen











53







62 Het eindproduct


54






12 Paragraaf

TekstABXYZC

13 Paragraaf

Tekst(Pagebreak)

55


56

57


Wanneer




12 Week 3



24 Week 5 tm 8


16 Week 4 5 6


60 Week 6 7 8



1 Week 8


4 Week 9





Week darrStap

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20



58

Hoofdstuk 8 Geld




59














60


61

Bijlage 2


62


63

Voorwoord

Inhoudsopgave


2 Delirium

3 Valpreventie



Licht


Literatuur



36 Onderzoek UMC



17






18


39 Vloeren en muren


(Parke B 2007)

19


20



Healing Design




21








22










23





24




25








26








27




28


29




30

31

53b2 Natuur


32





33





34


35

Licht








36





37


38




39

Literatuur





Folders



Artikelen




40


Boeken













41






Web paginarsquos










42








Web paginarsquos





43

Bijlage 1 PMD





44




sect12 Dienst45

sect13 Markt45





Doelstelling47




Hoofdstuk 5 Eisen10







Hoofdstuk 8 Geld58



45

Uitvoeringsgegevens









46




sect12 Dienst


sect13 Markt


sect14 Beleidvisie




47



48





49


















50



nvt

51


















52

Hoofdstuk 5 Eisen











53







62 Het eindproduct


54






12 Paragraaf

TekstABXYZC

13 Paragraaf

Tekst(Pagebreak)

55


56

57


Wanneer




12 Week 3



24 Week 5 tm 8


16 Week 4 5 6


60 Week 6 7 8



1 Week 8


4 Week 9





Week darrStap

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20



58

Hoofdstuk 8 Geld




59














60


61

Bijlage 2


62


63

Voorwoord

Inhoudsopgave


2 Delirium

3 Valpreventie



Licht


Literatuur






18


39 Vloeren en muren


(Parke B 2007)

19


20



Healing Design




21








22










23





24




25








26








27




28


29




30

31

53b2 Natuur


32





33





34


35

Licht








36





37


38




39

Literatuur





Folders



Artikelen




40


Boeken













41






Web paginarsquos










42








Web paginarsquos





43

Bijlage 1 PMD





44




sect12 Dienst45

sect13 Markt45





Doelstelling47




Hoofdstuk 5 Eisen10







Hoofdstuk 8 Geld58



45

Uitvoeringsgegevens









46




sect12 Dienst


sect13 Markt


sect14 Beleidvisie




47



48





49


















50



nvt

51


















52

Hoofdstuk 5 Eisen











53







62 Het eindproduct


54






12 Paragraaf

TekstABXYZC

13 Paragraaf

Tekst(Pagebreak)

55


56

57


Wanneer




12 Week 3



24 Week 5 tm 8


16 Week 4 5 6


60 Week 6 7 8



1 Week 8


4 Week 9





Week darrStap

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20



58

Hoofdstuk 8 Geld




59














60


61

Bijlage 2


62


63

Voorwoord

Inhoudsopgave


2 Delirium

3 Valpreventie



Licht


Literatuur


39 Vloeren en muren


(Parke B 2007)

19


20



Healing Design




21








22










23





24




25








26








27




28


29




30

31

53b2 Natuur


32





33





34


35

Licht








36





37


38




39

Literatuur





Folders



Artikelen




40


Boeken













41






Web paginarsquos










42








Web paginarsquos





43

Bijlage 1 PMD





44




sect12 Dienst45

sect13 Markt45





Doelstelling47




Hoofdstuk 5 Eisen10







Hoofdstuk 8 Geld58



45

Uitvoeringsgegevens









46




sect12 Dienst


sect13 Markt


sect14 Beleidvisie




47



48





49


















50



nvt

51


















52

Hoofdstuk 5 Eisen











53







62 Het eindproduct


54






12 Paragraaf

TekstABXYZC

13 Paragraaf

Tekst(Pagebreak)

55


56

57


Wanneer




12 Week 3



24 Week 5 tm 8


16 Week 4 5 6


60 Week 6 7 8



1 Week 8


4 Week 9





Week darrStap

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20



58

Hoofdstuk 8 Geld




59














60


61

Bijlage 2


62


63

Voorwoord

Inhoudsopgave


2 Delirium

3 Valpreventie



Licht


Literatuur


20



Healing Design




21








22










23





24




25








26








27




28


29




30

31

53b2 Natuur


32





33





34


35

Licht








36





37


38




39

Literatuur





Folders



Artikelen




40


Boeken













41






Web paginarsquos










42








Web paginarsquos





43

Bijlage 1 PMD





44




sect12 Dienst45

sect13 Markt45





Doelstelling47




Hoofdstuk 5 Eisen10







Hoofdstuk 8 Geld58



45

Uitvoeringsgegevens









46




sect12 Dienst


sect13 Markt


sect14 Beleidvisie




47



48





49


















50



nvt

51


















52

Hoofdstuk 5 Eisen











53







62 Het eindproduct


54






12 Paragraaf

TekstABXYZC

13 Paragraaf

Tekst(Pagebreak)

55


56

57


Wanneer




12 Week 3



24 Week 5 tm 8


16 Week 4 5 6


60 Week 6 7 8



1 Week 8


4 Week 9





Week darrStap

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20



58

Hoofdstuk 8 Geld




59














60


61

Bijlage 2


62


63

Voorwoord

Inhoudsopgave


2 Delirium

3 Valpreventie



Licht


Literatuur



Healing Design




21








22










23





24




25








26








27




28


29




30

31

53b2 Natuur


32





33





34


35

Licht








36





37


38




39

Literatuur





Folders



Artikelen




40


Boeken













41






Web paginarsquos










42








Web paginarsquos





43

Bijlage 1 PMD





44




sect12 Dienst45

sect13 Markt45





Doelstelling47




Hoofdstuk 5 Eisen10







Hoofdstuk 8 Geld58



45

Uitvoeringsgegevens









46




sect12 Dienst


sect13 Markt


sect14 Beleidvisie




47



48





49


















50



nvt

51


















52

Hoofdstuk 5 Eisen











53







62 Het eindproduct


54






12 Paragraaf

TekstABXYZC

13 Paragraaf

Tekst(Pagebreak)

55


56

57


Wanneer




12 Week 3



24 Week 5 tm 8


16 Week 4 5 6


60 Week 6 7 8



1 Week 8


4 Week 9





Week darrStap

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20



58

Hoofdstuk 8 Geld




59














60


61

Bijlage 2


62


63

Voorwoord

Inhoudsopgave


2 Delirium

3 Valpreventie



Licht


Literatuur








22










23





24




25








26








27




28


29




30

31

53b2 Natuur


32





33





34


35

Licht








36





37


38




39

Literatuur





Folders



Artikelen




40


Boeken













41






Web paginarsquos










42








Web paginarsquos





43

Bijlage 1 PMD





44




sect12 Dienst45

sect13 Markt45





Doelstelling47




Hoofdstuk 5 Eisen10







Hoofdstuk 8 Geld58



45

Uitvoeringsgegevens









46




sect12 Dienst


sect13 Markt


sect14 Beleidvisie




47



48





49


















50



nvt

51


















52

Hoofdstuk 5 Eisen











53







62 Het eindproduct


54






12 Paragraaf

TekstABXYZC

13 Paragraaf

Tekst(Pagebreak)

55


56

57


Wanneer




12 Week 3



24 Week 5 tm 8


16 Week 4 5 6


60 Week 6 7 8



1 Week 8


4 Week 9





Week darrStap

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20



58

Hoofdstuk 8 Geld




59














60


61

Bijlage 2


62


63

Voorwoord

Inhoudsopgave


2 Delirium

3 Valpreventie



Licht


Literatuur










23





24




25








26








27




28


29




30

31

53b2 Natuur


32





33





34


35

Licht








36





37


38




39

Literatuur





Folders



Artikelen




40


Boeken













41






Web paginarsquos










42








Web paginarsquos





43

Bijlage 1 PMD





44




sect12 Dienst45

sect13 Markt45





Doelstelling47




Hoofdstuk 5 Eisen10







Hoofdstuk 8 Geld58



45

Uitvoeringsgegevens









46




sect12 Dienst


sect13 Markt


sect14 Beleidvisie




47



48





49


















50



nvt

51


















52

Hoofdstuk 5 Eisen











53







62 Het eindproduct


54






12 Paragraaf

TekstABXYZC

13 Paragraaf

Tekst(Pagebreak)

55


56

57


Wanneer




12 Week 3



24 Week 5 tm 8


16 Week 4 5 6


60 Week 6 7 8



1 Week 8


4 Week 9





Week darrStap

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20



58

Hoofdstuk 8 Geld




59














60


61

Bijlage 2


62


63

Voorwoord

Inhoudsopgave


2 Delirium

3 Valpreventie



Licht


Literatuur





24




25








26








27




28


29




30

31

53b2 Natuur


32





33





34


35

Licht








36





37


38




39

Literatuur





Folders



Artikelen




40


Boeken













41






Web paginarsquos










42








Web paginarsquos





43

Bijlage 1 PMD





44




sect12 Dienst45

sect13 Markt45





Doelstelling47




Hoofdstuk 5 Eisen10







Hoofdstuk 8 Geld58



45

Uitvoeringsgegevens









46




sect12 Dienst


sect13 Markt


sect14 Beleidvisie




47



48





49


















50



nvt

51


















52

Hoofdstuk 5 Eisen











53







62 Het eindproduct


54






12 Paragraaf

TekstABXYZC

13 Paragraaf

Tekst(Pagebreak)

55


56

57


Wanneer




12 Week 3



24 Week 5 tm 8


16 Week 4 5 6


60 Week 6 7 8



1 Week 8


4 Week 9





Week darrStap

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20



58

Hoofdstuk 8 Geld




59














60


61

Bijlage 2


62


63

Voorwoord

Inhoudsopgave


2 Delirium

3 Valpreventie



Licht


Literatuur




25








26








27




28


29




30

31

53b2 Natuur


32





33





34


35

Licht








36





37


38




39

Literatuur





Folders



Artikelen




40


Boeken













41






Web paginarsquos










42








Web paginarsquos





43

Bijlage 1 PMD





44




sect12 Dienst45

sect13 Markt45





Doelstelling47




Hoofdstuk 5 Eisen10







Hoofdstuk 8 Geld58



45

Uitvoeringsgegevens









46




sect12 Dienst


sect13 Markt


sect14 Beleidvisie




47



48





49


















50



nvt

51


















52

Hoofdstuk 5 Eisen











53







62 Het eindproduct


54






12 Paragraaf

TekstABXYZC

13 Paragraaf

Tekst(Pagebreak)

55


56

57


Wanneer




12 Week 3



24 Week 5 tm 8


16 Week 4 5 6


60 Week 6 7 8



1 Week 8


4 Week 9





Week darrStap

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20



58

Hoofdstuk 8 Geld




59














60


61

Bijlage 2


62


63

Voorwoord

Inhoudsopgave


2 Delirium

3 Valpreventie



Licht


Literatuur








26








27




28


29




30

31

53b2 Natuur


32





33





34


35

Licht








36





37


38




39

Literatuur





Folders



Artikelen




40


Boeken













41






Web paginarsquos










42








Web paginarsquos





43

Bijlage 1 PMD





44




sect12 Dienst45

sect13 Markt45





Doelstelling47




Hoofdstuk 5 Eisen10







Hoofdstuk 8 Geld58



45

Uitvoeringsgegevens









46




sect12 Dienst


sect13 Markt


sect14 Beleidvisie




47



48





49


















50



nvt

51


















52

Hoofdstuk 5 Eisen











53







62 Het eindproduct


54






12 Paragraaf

TekstABXYZC

13 Paragraaf

Tekst(Pagebreak)

55


56

57


Wanneer




12 Week 3



24 Week 5 tm 8


16 Week 4 5 6


60 Week 6 7 8



1 Week 8


4 Week 9





Week darrStap

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20



58

Hoofdstuk 8 Geld




59














60


61

Bijlage 2


62


63

Voorwoord

Inhoudsopgave


2 Delirium

3 Valpreventie



Licht


Literatuur








27




28


29




30

31

53b2 Natuur


32





33





34


35

Licht








36





37


38




39

Literatuur





Folders



Artikelen




40


Boeken













41






Web paginarsquos










42








Web paginarsquos





43

Bijlage 1 PMD





44




sect12 Dienst45

sect13 Markt45





Doelstelling47




Hoofdstuk 5 Eisen10







Hoofdstuk 8 Geld58



45

Uitvoeringsgegevens









46




sect12 Dienst


sect13 Markt


sect14 Beleidvisie




47



48





49


















50



nvt

51


















52

Hoofdstuk 5 Eisen











53







62 Het eindproduct


54






12 Paragraaf

TekstABXYZC

13 Paragraaf

Tekst(Pagebreak)

55


56

57


Wanneer




12 Week 3



24 Week 5 tm 8


16 Week 4 5 6


60 Week 6 7 8



1 Week 8


4 Week 9





Week darrStap

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20



58

Hoofdstuk 8 Geld




59














60


61

Bijlage 2


62


63

Voorwoord

Inhoudsopgave


2 Delirium

3 Valpreventie



Licht


Literatuur




28


29




30

31

53b2 Natuur


32





33





34


35

Licht








36





37


38




39

Literatuur





Folders



Artikelen




40


Boeken













41






Web paginarsquos










42








Web paginarsquos





43

Bijlage 1 PMD





44




sect12 Dienst45

sect13 Markt45





Doelstelling47




Hoofdstuk 5 Eisen10







Hoofdstuk 8 Geld58



45

Uitvoeringsgegevens









46




sect12 Dienst


sect13 Markt


sect14 Beleidvisie




47



48





49


















50



nvt

51


















52

Hoofdstuk 5 Eisen











53







62 Het eindproduct


54






12 Paragraaf

TekstABXYZC

13 Paragraaf

Tekst(Pagebreak)

55


56

57


Wanneer




12 Week 3



24 Week 5 tm 8


16 Week 4 5 6


60 Week 6 7 8



1 Week 8


4 Week 9





Week darrStap

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20



58

Hoofdstuk 8 Geld




59














60


61

Bijlage 2


62


63

Voorwoord

Inhoudsopgave


2 Delirium

3 Valpreventie



Licht


Literatuur


29




30

31

53b2 Natuur


32





33





34


35

Licht








36





37


38




39

Literatuur





Folders



Artikelen




40


Boeken













41






Web paginarsquos










42








Web paginarsquos





43

Bijlage 1 PMD





44




sect12 Dienst45

sect13 Markt45





Doelstelling47




Hoofdstuk 5 Eisen10







Hoofdstuk 8 Geld58



45

Uitvoeringsgegevens









46




sect12 Dienst


sect13 Markt


sect14 Beleidvisie




47



48





49


















50



nvt

51


















52

Hoofdstuk 5 Eisen











53







62 Het eindproduct


54






12 Paragraaf

TekstABXYZC

13 Paragraaf

Tekst(Pagebreak)

55


56

57


Wanneer




12 Week 3



24 Week 5 tm 8


16 Week 4 5 6


60 Week 6 7 8



1 Week 8


4 Week 9





Week darrStap

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20



58

Hoofdstuk 8 Geld




59














60


61

Bijlage 2


62


63

Voorwoord

Inhoudsopgave


2 Delirium

3 Valpreventie



Licht


Literatuur




30

31

53b2 Natuur


32





33





34


35

Licht








36





37


38




39

Literatuur





Folders



Artikelen




40


Boeken













41






Web paginarsquos










42








Web paginarsquos





43

Bijlage 1 PMD





44




sect12 Dienst45

sect13 Markt45





Doelstelling47




Hoofdstuk 5 Eisen10







Hoofdstuk 8 Geld58



45

Uitvoeringsgegevens









46




sect12 Dienst


sect13 Markt


sect14 Beleidvisie




47



48





49


















50



nvt

51


















52

Hoofdstuk 5 Eisen











53







62 Het eindproduct


54






12 Paragraaf

TekstABXYZC

13 Paragraaf

Tekst(Pagebreak)

55


56

57


Wanneer




12 Week 3



24 Week 5 tm 8


16 Week 4 5 6


60 Week 6 7 8



1 Week 8


4 Week 9





Week darrStap

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20



58

Hoofdstuk 8 Geld




59














60


61

Bijlage 2


62


63

Voorwoord

Inhoudsopgave


2 Delirium

3 Valpreventie



Licht


Literatuur

31

53b2 Natuur


32





33





34


35

Licht








36





37


38




39

Literatuur





Folders



Artikelen




40


Boeken













41






Web paginarsquos










42








Web paginarsquos





43

Bijlage 1 PMD





44




sect12 Dienst45

sect13 Markt45





Doelstelling47




Hoofdstuk 5 Eisen10







Hoofdstuk 8 Geld58



45

Uitvoeringsgegevens









46




sect12 Dienst


sect13 Markt


sect14 Beleidvisie




47



48





49


















50



nvt

51


















52

Hoofdstuk 5 Eisen











53







62 Het eindproduct


54






12 Paragraaf

TekstABXYZC

13 Paragraaf

Tekst(Pagebreak)

55


56

57


Wanneer




12 Week 3



24 Week 5 tm 8


16 Week 4 5 6


60 Week 6 7 8



1 Week 8


4 Week 9





Week darrStap

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20



58

Hoofdstuk 8 Geld




59














60


61

Bijlage 2


62


63

Voorwoord

Inhoudsopgave


2 Delirium

3 Valpreventie



Licht


Literatuur

53b2 Natuur


32





33





34


35

Licht








36





37


38




39

Literatuur





Folders



Artikelen




40


Boeken













41






Web paginarsquos










42








Web paginarsquos





43

Bijlage 1 PMD





44




sect12 Dienst45

sect13 Markt45





Doelstelling47




Hoofdstuk 5 Eisen10







Hoofdstuk 8 Geld58



45

Uitvoeringsgegevens









46




sect12 Dienst


sect13 Markt


sect14 Beleidvisie




47



48





49


















50



nvt

51


















52

Hoofdstuk 5 Eisen











53







62 Het eindproduct


54






12 Paragraaf

TekstABXYZC

13 Paragraaf

Tekst(Pagebreak)

55


56

57


Wanneer




12 Week 3



24 Week 5 tm 8


16 Week 4 5 6


60 Week 6 7 8



1 Week 8


4 Week 9





Week darrStap

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20



58

Hoofdstuk 8 Geld




59














60


61

Bijlage 2


62


63

Voorwoord

Inhoudsopgave


2 Delirium

3 Valpreventie



Licht


Literatuur





33





34


35

Licht








36





37


38




39

Literatuur





Folders



Artikelen




40


Boeken













41






Web paginarsquos










42








Web paginarsquos





43

Bijlage 1 PMD





44




sect12 Dienst45

sect13 Markt45





Doelstelling47




Hoofdstuk 5 Eisen10







Hoofdstuk 8 Geld58



45

Uitvoeringsgegevens









46




sect12 Dienst


sect13 Markt


sect14 Beleidvisie




47



48





49


















50



nvt

51


















52

Hoofdstuk 5 Eisen











53







62 Het eindproduct


54






12 Paragraaf

TekstABXYZC

13 Paragraaf

Tekst(Pagebreak)

55


56

57


Wanneer




12 Week 3



24 Week 5 tm 8


16 Week 4 5 6


60 Week 6 7 8



1 Week 8


4 Week 9





Week darrStap

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20



58

Hoofdstuk 8 Geld




59














60


61

Bijlage 2


62


63

Voorwoord

Inhoudsopgave


2 Delirium

3 Valpreventie



Licht


Literatuur





34


35

Licht








36





37


38




39

Literatuur





Folders



Artikelen




40


Boeken













41






Web paginarsquos










42








Web paginarsquos





43

Bijlage 1 PMD





44




sect12 Dienst45

sect13 Markt45





Doelstelling47




Hoofdstuk 5 Eisen10







Hoofdstuk 8 Geld58



45

Uitvoeringsgegevens









46




sect12 Dienst


sect13 Markt


sect14 Beleidvisie




47



48





49


















50



nvt

51


















52

Hoofdstuk 5 Eisen











53







62 Het eindproduct


54






12 Paragraaf

TekstABXYZC

13 Paragraaf

Tekst(Pagebreak)

55


56

57


Wanneer




12 Week 3



24 Week 5 tm 8


16 Week 4 5 6


60 Week 6 7 8



1 Week 8


4 Week 9





Week darrStap

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20



58

Hoofdstuk 8 Geld




59














60


61

Bijlage 2


62


63

Voorwoord

Inhoudsopgave


2 Delirium

3 Valpreventie



Licht


Literatuur


35

Licht








36





37


38




39

Literatuur





Folders



Artikelen




40


Boeken













41






Web paginarsquos










42








Web paginarsquos





43

Bijlage 1 PMD





44




sect12 Dienst45

sect13 Markt45





Doelstelling47




Hoofdstuk 5 Eisen10







Hoofdstuk 8 Geld58



45

Uitvoeringsgegevens









46




sect12 Dienst


sect13 Markt


sect14 Beleidvisie




47



48





49


















50



nvt

51


















52

Hoofdstuk 5 Eisen











53







62 Het eindproduct


54






12 Paragraaf

TekstABXYZC

13 Paragraaf

Tekst(Pagebreak)

55


56

57


Wanneer




12 Week 3



24 Week 5 tm 8


16 Week 4 5 6


60 Week 6 7 8



1 Week 8


4 Week 9





Week darrStap

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20



58

Hoofdstuk 8 Geld




59














60


61

Bijlage 2


62


63

Voorwoord

Inhoudsopgave


2 Delirium

3 Valpreventie



Licht


Literatuur

Licht








36





37


38




39

Literatuur





Folders



Artikelen




40


Boeken













41






Web paginarsquos










42








Web paginarsquos





43

Bijlage 1 PMD





44




sect12 Dienst45

sect13 Markt45





Doelstelling47




Hoofdstuk 5 Eisen10







Hoofdstuk 8 Geld58



45

Uitvoeringsgegevens









46




sect12 Dienst


sect13 Markt


sect14 Beleidvisie




47



48





49


















50



nvt

51


















52

Hoofdstuk 5 Eisen











53







62 Het eindproduct


54






12 Paragraaf

TekstABXYZC

13 Paragraaf

Tekst(Pagebreak)

55


56

57


Wanneer




12 Week 3



24 Week 5 tm 8


16 Week 4 5 6


60 Week 6 7 8



1 Week 8


4 Week 9





Week darrStap

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20



58

Hoofdstuk 8 Geld




59














60


61

Bijlage 2


62


63

Voorwoord

Inhoudsopgave


2 Delirium

3 Valpreventie



Licht


Literatuur





37


38




39

Literatuur





Folders



Artikelen




40


Boeken













41






Web paginarsquos










42








Web paginarsquos





43

Bijlage 1 PMD





44




sect12 Dienst45

sect13 Markt45





Doelstelling47




Hoofdstuk 5 Eisen10







Hoofdstuk 8 Geld58



45

Uitvoeringsgegevens









46




sect12 Dienst


sect13 Markt


sect14 Beleidvisie




47



48





49


















50



nvt

51


















52

Hoofdstuk 5 Eisen











53







62 Het eindproduct


54






12 Paragraaf

TekstABXYZC

13 Paragraaf

Tekst(Pagebreak)

55


56

57


Wanneer




12 Week 3



24 Week 5 tm 8


16 Week 4 5 6


60 Week 6 7 8



1 Week 8


4 Week 9





Week darrStap

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20



58

Hoofdstuk 8 Geld




59














60


61

Bijlage 2


62


63

Voorwoord

Inhoudsopgave


2 Delirium

3 Valpreventie



Licht


Literatuur


38




39

Literatuur





Folders



Artikelen




40


Boeken













41






Web paginarsquos










42








Web paginarsquos





43

Bijlage 1 PMD





44




sect12 Dienst45

sect13 Markt45





Doelstelling47




Hoofdstuk 5 Eisen10







Hoofdstuk 8 Geld58



45

Uitvoeringsgegevens









46




sect12 Dienst


sect13 Markt


sect14 Beleidvisie




47



48





49


















50



nvt

51


















52

Hoofdstuk 5 Eisen











53







62 Het eindproduct


54






12 Paragraaf

TekstABXYZC

13 Paragraaf

Tekst(Pagebreak)

55


56

57


Wanneer




12 Week 3



24 Week 5 tm 8


16 Week 4 5 6


60 Week 6 7 8



1 Week 8


4 Week 9





Week darrStap

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20



58

Hoofdstuk 8 Geld




59














60


61

Bijlage 2


62


63

Voorwoord

Inhoudsopgave


2 Delirium

3 Valpreventie



Licht


Literatuur




39

Literatuur





Folders



Artikelen




40


Boeken













41






Web paginarsquos










42








Web paginarsquos





43

Bijlage 1 PMD





44




sect12 Dienst45

sect13 Markt45





Doelstelling47




Hoofdstuk 5 Eisen10







Hoofdstuk 8 Geld58



45

Uitvoeringsgegevens









46




sect12 Dienst


sect13 Markt


sect14 Beleidvisie




47



48





49


















50



nvt

51


















52

Hoofdstuk 5 Eisen











53







62 Het eindproduct


54






12 Paragraaf

TekstABXYZC

13 Paragraaf

Tekst(Pagebreak)

55


56

57


Wanneer




12 Week 3



24 Week 5 tm 8


16 Week 4 5 6


60 Week 6 7 8



1 Week 8


4 Week 9





Week darrStap

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20



58

Hoofdstuk 8 Geld




59














60


61

Bijlage 2


62


63

Voorwoord

Inhoudsopgave


2 Delirium

3 Valpreventie



Licht


Literatuur

Literatuur





Folders



Artikelen




40


Boeken













41






Web paginarsquos










42








Web paginarsquos





43

Bijlage 1 PMD





44




sect12 Dienst45

sect13 Markt45





Doelstelling47




Hoofdstuk 5 Eisen10







Hoofdstuk 8 Geld58



45

Uitvoeringsgegevens









46




sect12 Dienst


sect13 Markt


sect14 Beleidvisie




47



48





49


















50



nvt

51


















52

Hoofdstuk 5 Eisen











53







62 Het eindproduct


54






12 Paragraaf

TekstABXYZC

13 Paragraaf

Tekst(Pagebreak)

55


56

57


Wanneer




12 Week 3



24 Week 5 tm 8


16 Week 4 5 6


60 Week 6 7 8



1 Week 8


4 Week 9





Week darrStap

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20



58

Hoofdstuk 8 Geld




59














60


61

Bijlage 2


62


63

Voorwoord

Inhoudsopgave


2 Delirium

3 Valpreventie



Licht


Literatuur


Boeken













41






Web paginarsquos










42








Web paginarsquos





43

Bijlage 1 PMD





44




sect12 Dienst45

sect13 Markt45





Doelstelling47




Hoofdstuk 5 Eisen10







Hoofdstuk 8 Geld58



45

Uitvoeringsgegevens









46




sect12 Dienst


sect13 Markt


sect14 Beleidvisie




47



48





49


















50



nvt

51


















52

Hoofdstuk 5 Eisen











53







62 Het eindproduct


54






12 Paragraaf

TekstABXYZC

13 Paragraaf

Tekst(Pagebreak)

55


56

57


Wanneer




12 Week 3



24 Week 5 tm 8


16 Week 4 5 6


60 Week 6 7 8



1 Week 8


4 Week 9





Week darrStap

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20



58

Hoofdstuk 8 Geld




59














60


61

Bijlage 2


62


63

Voorwoord

Inhoudsopgave


2 Delirium

3 Valpreventie



Licht


Literatuur






Web paginarsquos










42








Web paginarsquos





43

Bijlage 1 PMD





44




sect12 Dienst45

sect13 Markt45





Doelstelling47




Hoofdstuk 5 Eisen10







Hoofdstuk 8 Geld58



45

Uitvoeringsgegevens









46




sect12 Dienst


sect13 Markt


sect14 Beleidvisie




47



48





49


















50



nvt

51


















52

Hoofdstuk 5 Eisen











53







62 Het eindproduct


54






12 Paragraaf

TekstABXYZC

13 Paragraaf

Tekst(Pagebreak)

55


56

57


Wanneer




12 Week 3



24 Week 5 tm 8


16 Week 4 5 6


60 Week 6 7 8



1 Week 8


4 Week 9





Week darrStap

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20



58

Hoofdstuk 8 Geld




59














60


61

Bijlage 2


62


63

Voorwoord

Inhoudsopgave


2 Delirium

3 Valpreventie



Licht


Literatuur








Web paginarsquos





43

Bijlage 1 PMD





44




sect12 Dienst45

sect13 Markt45





Doelstelling47




Hoofdstuk 5 Eisen10







Hoofdstuk 8 Geld58



45

Uitvoeringsgegevens









46




sect12 Dienst


sect13 Markt


sect14 Beleidvisie




47



48





49


















50



nvt

51


















52

Hoofdstuk 5 Eisen











53







62 Het eindproduct


54






12 Paragraaf

TekstABXYZC

13 Paragraaf

Tekst(Pagebreak)

55


56

57


Wanneer




12 Week 3



24 Week 5 tm 8


16 Week 4 5 6


60 Week 6 7 8



1 Week 8


4 Week 9





Week darrStap

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20



58

Hoofdstuk 8 Geld




59














60


61

Bijlage 2


62


63

Voorwoord

Inhoudsopgave


2 Delirium

3 Valpreventie



Licht


Literatuur

Bijlage 1 PMD





44




sect12 Dienst45

sect13 Markt45





Doelstelling47




Hoofdstuk 5 Eisen10







Hoofdstuk 8 Geld58



45

Uitvoeringsgegevens









46




sect12 Dienst


sect13 Markt


sect14 Beleidvisie




47



48





49


















50



nvt

51


















52

Hoofdstuk 5 Eisen











53







62 Het eindproduct


54






12 Paragraaf

TekstABXYZC

13 Paragraaf

Tekst(Pagebreak)

55


56

57


Wanneer




12 Week 3



24 Week 5 tm 8


16 Week 4 5 6


60 Week 6 7 8



1 Week 8


4 Week 9





Week darrStap

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20



58

Hoofdstuk 8 Geld




59














60


61

Bijlage 2


62


63

Voorwoord

Inhoudsopgave


2 Delirium

3 Valpreventie



Licht


Literatuur




sect12 Dienst45

sect13 Markt45





Doelstelling47




Hoofdstuk 5 Eisen10







Hoofdstuk 8 Geld58



45

Uitvoeringsgegevens









46




sect12 Dienst


sect13 Markt


sect14 Beleidvisie




47



48





49


















50



nvt

51


















52

Hoofdstuk 5 Eisen











53







62 Het eindproduct


54






12 Paragraaf

TekstABXYZC

13 Paragraaf

Tekst(Pagebreak)

55


56

57


Wanneer




12 Week 3



24 Week 5 tm 8


16 Week 4 5 6


60 Week 6 7 8



1 Week 8


4 Week 9





Week darrStap

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20



58

Hoofdstuk 8 Geld




59














60


61

Bijlage 2


62


63

Voorwoord

Inhoudsopgave


2 Delirium

3 Valpreventie



Licht


Literatuur

Uitvoeringsgegevens









46




sect12 Dienst


sect13 Markt


sect14 Beleidvisie




47



48





49


















50



nvt

51


















52

Hoofdstuk 5 Eisen











53







62 Het eindproduct


54






12 Paragraaf

TekstABXYZC

13 Paragraaf

Tekst(Pagebreak)

55


56

57


Wanneer




12 Week 3



24 Week 5 tm 8


16 Week 4 5 6


60 Week 6 7 8



1 Week 8


4 Week 9





Week darrStap

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20



58

Hoofdstuk 8 Geld




59














60


61

Bijlage 2


62


63

Voorwoord

Inhoudsopgave


2 Delirium

3 Valpreventie



Licht


Literatuur




sect12 Dienst


sect13 Markt


sect14 Beleidvisie




47



48





49


















50



nvt

51


















52

Hoofdstuk 5 Eisen











53







62 Het eindproduct


54






12 Paragraaf

TekstABXYZC

13 Paragraaf

Tekst(Pagebreak)

55


56

57


Wanneer




12 Week 3



24 Week 5 tm 8


16 Week 4 5 6


60 Week 6 7 8



1 Week 8


4 Week 9





Week darrStap

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20



58

Hoofdstuk 8 Geld




59














60


61

Bijlage 2


62


63

Voorwoord

Inhoudsopgave


2 Delirium

3 Valpreventie



Licht


Literatuur



48





49


















50



nvt

51


















52

Hoofdstuk 5 Eisen











53







62 Het eindproduct


54






12 Paragraaf

TekstABXYZC

13 Paragraaf

Tekst(Pagebreak)

55


56

57


Wanneer




12 Week 3



24 Week 5 tm 8


16 Week 4 5 6


60 Week 6 7 8



1 Week 8


4 Week 9





Week darrStap

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20



58

Hoofdstuk 8 Geld




59














60


61

Bijlage 2


62


63

Voorwoord

Inhoudsopgave


2 Delirium

3 Valpreventie



Licht


Literatuur





49


















50



nvt

51


















52

Hoofdstuk 5 Eisen











53







62 Het eindproduct


54






12 Paragraaf

TekstABXYZC

13 Paragraaf

Tekst(Pagebreak)

55


56

57


Wanneer




12 Week 3



24 Week 5 tm 8


16 Week 4 5 6


60 Week 6 7 8



1 Week 8


4 Week 9





Week darrStap

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20



58

Hoofdstuk 8 Geld




59














60


61

Bijlage 2


62


63

Voorwoord

Inhoudsopgave


2 Delirium

3 Valpreventie



Licht


Literatuur


















50



nvt

51


















52

Hoofdstuk 5 Eisen











53







62 Het eindproduct


54






12 Paragraaf

TekstABXYZC

13 Paragraaf

Tekst(Pagebreak)

55


56

57


Wanneer




12 Week 3



24 Week 5 tm 8


16 Week 4 5 6


60 Week 6 7 8



1 Week 8


4 Week 9





Week darrStap

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20



58

Hoofdstuk 8 Geld




59














60


61

Bijlage 2


62


63

Voorwoord

Inhoudsopgave


2 Delirium

3 Valpreventie



Licht


Literatuur



nvt

51


















52

Hoofdstuk 5 Eisen











53







62 Het eindproduct


54






12 Paragraaf

TekstABXYZC

13 Paragraaf

Tekst(Pagebreak)

55


56

57


Wanneer




12 Week 3



24 Week 5 tm 8


16 Week 4 5 6


60 Week 6 7 8



1 Week 8


4 Week 9





Week darrStap

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20



58

Hoofdstuk 8 Geld




59














60


61

Bijlage 2


62


63

Voorwoord

Inhoudsopgave


2 Delirium

3 Valpreventie



Licht


Literatuur


















52

Hoofdstuk 5 Eisen











53







62 Het eindproduct


54






12 Paragraaf

TekstABXYZC

13 Paragraaf

Tekst(Pagebreak)

55


56

57


Wanneer




12 Week 3



24 Week 5 tm 8


16 Week 4 5 6


60 Week 6 7 8



1 Week 8


4 Week 9





Week darrStap

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20



58

Hoofdstuk 8 Geld




59














60


61

Bijlage 2


62


63

Voorwoord

Inhoudsopgave


2 Delirium

3 Valpreventie



Licht


Literatuur

Hoofdstuk 5 Eisen











53







62 Het eindproduct


54






12 Paragraaf

TekstABXYZC

13 Paragraaf

Tekst(Pagebreak)

55


56

57


Wanneer




12 Week 3



24 Week 5 tm 8


16 Week 4 5 6


60 Week 6 7 8



1 Week 8


4 Week 9





Week darrStap

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20



58

Hoofdstuk 8 Geld




59














60


61

Bijlage 2


62


63

Voorwoord

Inhoudsopgave


2 Delirium

3 Valpreventie



Licht


Literatuur







62 Het eindproduct


54






12 Paragraaf

TekstABXYZC

13 Paragraaf

Tekst(Pagebreak)

55


56

57


Wanneer




12 Week 3



24 Week 5 tm 8


16 Week 4 5 6


60 Week 6 7 8



1 Week 8


4 Week 9





Week darrStap

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20



58

Hoofdstuk 8 Geld




59














60


61

Bijlage 2


62


63

Voorwoord

Inhoudsopgave


2 Delirium

3 Valpreventie



Licht


Literatuur






12 Paragraaf

TekstABXYZC

13 Paragraaf

Tekst(Pagebreak)

55


56

57


Wanneer




12 Week 3



24 Week 5 tm 8


16 Week 4 5 6


60 Week 6 7 8



1 Week 8


4 Week 9





Week darrStap

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20



58

Hoofdstuk 8 Geld




59














60


61

Bijlage 2


62


63

Voorwoord

Inhoudsopgave


2 Delirium

3 Valpreventie



Licht


Literatuur


56

57


Wanneer




12 Week 3



24 Week 5 tm 8


16 Week 4 5 6


60 Week 6 7 8



1 Week 8


4 Week 9





Week darrStap

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20



58

Hoofdstuk 8 Geld




59














60


61

Bijlage 2


62


63

Voorwoord

Inhoudsopgave


2 Delirium

3 Valpreventie



Licht


Literatuur

57


Wanneer




12 Week 3



24 Week 5 tm 8


16 Week 4 5 6


60 Week 6 7 8



1 Week 8


4 Week 9





Week darrStap

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20



58

Hoofdstuk 8 Geld




59














60


61

Bijlage 2


62


63

Voorwoord

Inhoudsopgave


2 Delirium

3 Valpreventie



Licht


Literatuur

Week darrStap

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20



58

Hoofdstuk 8 Geld




59














60


61

Bijlage 2


62


63

Voorwoord

Inhoudsopgave


2 Delirium

3 Valpreventie



Licht


Literatuur

Hoofdstuk 8 Geld




59














60


61

Bijlage 2


62


63

Voorwoord

Inhoudsopgave


2 Delirium

3 Valpreventie



Licht


Literatuur














60


61

Bijlage 2


62


63

Voorwoord

Inhoudsopgave


2 Delirium

3 Valpreventie



Licht


Literatuur


61

Bijlage 2


62


63

Voorwoord

Inhoudsopgave


2 Delirium

3 Valpreventie



Licht


Literatuur

Bijlage 2


62


63

Voorwoord

Inhoudsopgave


2 Delirium

3 Valpreventie



Licht


Literatuur


63

Voorwoord

Inhoudsopgave


2 Delirium

3 Valpreventie



Licht


Literatuur

Web viewVraag wat de oudere zelf wil en bespreek samen hoe de gezondheidszorg ... zo kan in alle...

Documents

Transcript of Web viewVraag wat de oudere zelf wil en bespreek samen hoe de gezondheidszorg ... zo kan in alle...