A an Vraag Form Ulier

1
Privacybeleid Regisseur Studenten Reisrecht (RSR) RSR is de rechtspersoon die de digitale administratie van het reisproduct voor studerenden op de OV-chipkaart voert. De Verantwoordelijken in de zin van de Wet Bescherming Persoonsgegevens zijn het Ministerie van OCW (DUO) en de samenwerkende vervoerbedrijven. RSR opereert in opdracht van deze partijen en is Bewerker in de zin van de Wet Bescherming Persoonsgegevens. RSR gebruikt je gegevens uitsluitend om ervoor te zorgen dat je het studentenreisproduct op jouw persoonlijke OV-chipkaart kunt laden, wisselen en stopzetten. Je gegevens worden niet verstrekt aan derden en worden niet gebruikt voor commerciële doeleinden. Het behoort tot de taak van RSR om te waarborgen dat je BSN afgeschermd blijft voor de vervoerbedrijven, als onderdeel van een bredere aanpak voor anoniem reizen in het openbaar vervoer door studenten. Over de verwerking van je gegevens RSR verwerkt en beveiligt de op dit formulier ingevulde gegevens en de bijgevoegde kopieën zorgvuldig, conform de Wet Bescherming Persoonsgegevens. De kopieën van je identiteitsbewijs, OV-chipkaart en eventuele BSN-brief van de gemeente, worden binnen drie werkdagen na verwerking van je aanvraag vernietigd. Indien je gegevens onvolledig zijn, bewaart RSR scans van deze kopieën maximaal 2 maanden om je in de gelegenheid te stellen de ontbrekende gegevens aan te vullen. Zodra je gegevens volledig zijn aangevuld, worden ook deze scans binnen drie werkdagen vernietigd. Je gegevens worden opgenomen in het registratiesysteem van RSR, zodat het studentenreisproduct kan worden klaargezet op de ophaalautomaten voor jouw Persoonlijke OV-chipkaart. Algemene Voorwaarden OV-chipkaart Op jouw persoonlijke OV-chipkaart zijn de Algemene Voorwaarden OV-chipkaart van toepassing. Je kunt kennis nemen van deze Algemene Voorwaarden op www.ov-chipkaart.nl, of via de Klantenservice OV-chipkaart: 0900-0980 (€ 0,10 p.m.). Meer informatie over de OV-chipkaart: www.ov-chipkaart.nl. Algemene Voorwaarden studentenreisproduct Op (het recht op) jouw studentenreisproduct is de Wet Studiefinanciering (WSF) van toepassing. Je kunt kennis nemen van deze wet op www.wetten.overheid.nl. Meer informatie over je recht op studiefinanciering en je recht op het studentenreisproduct: www.duo.nl. Oneigenlijk gebruik De OV-chipkaart en het studentenreisproduct dienen te worden gebruikt conform de algemene voorwaarden die op de kaart en het abonnement van toepassing zijn. In geval van misbruik kan aangifte worden gedaan bij het Openbaar Ministerie. 0900-0980 (€ 0,10 p.m.) | www.ov-chipkaart.nl 2 Wijziging gegevens 3 Aanvullende gegevens 2 11_v 100 Aanvraag koppeling Studentenreisproduct aan OV-chipkaart 1 Gegevens aanvrager E-mailadres Vul dit in als je de bevestiging van de koppeling per e-mail wilt ontvangen Straat Land Huisnummer Toevoeging Burgerservicenummer (BSN) 4 Kopie identiteitsbewijs en OV-chipkaart 5 Ondertekening Ga je gebruikmaken van het studentenreisproduct? Met dit formulier zorg je ervoor dat je het studentenreisproduct op jouw persoonlijke OV-chipkaart kunt laden, zodra je daar recht op krijgt. Vul het formulier volledig en juist in, zodat Regisseur Studenten Reisrecht het studentenreisproduct kan koppelen aan jouw OV-chipkaart. Vergeet vooral niet een kleurenkopie van je identiteitsbewijs en van je OV-chipkaart mee te sturen. Gebruik voor een goede verwerking van dit formulier een zwart- of blauwschrijvende pen en schrijf in blokletters. Alleen invullen als bovenstaande gegevens niet kloppen, of als je de bevestiging van de koppeling op een ander adres wilt ontvangen Dit aanvraagformulier is persoonsgebonden en kan alleen worden gebruikt door de aanvrager. Bij deze aanvraag ben je verplicht de volgende kopieën mee te sturen: Een goed leesbare kleurenkopie van je identiteteitsbewijs (paspoort of ID), waarop je burgerservicenummer (BSN) staat vermeld. Let op! Geen kopie rijbewijs Een goed leesbare kleurenkopie van je persoonlijke OV-chipkaart. Als je geen Nederlands identiteitsbewijs bezit, een goed leesbare kopie van de brief van de gemeente met toewijzing van je burgerservicenummer. Maak kopieën op A4-formaat (even groot als dit formulier) en stuur ze mee zonder nietjes of paperclips. Zorg dat alle gegevens, inclusief pasfoto goed leesbaar zijn op de kopieën. Ik heb dit formulier naar waarheid ingevuld en geef RSR toestemming voor het verwerken van mijn persoonlijke gegevens, conform het Privacybeleid RSR onderaan dit formulier. Zet hier je handtekening Stuur het volledig ingevulde en ondertekende formulier samen met een kleurenkopie van je persoonlijke OV-chipkaart en van je identiteitsbewijs en - indien van toepassing - de kleurenkopie van de brief van je gemeente in een gesloten envelop naar: Aanvraag koppeling studentenreisproduct Antwoordnummer 11090, 5200 VC ’s-Hertogenbosch Plaats Postcode Geldig tot Kaartnummer persoonlijke OV-chipkaart Vul hier het 16-cijferige kaartnummer in 3 5 2 8 Deze gegevens zijn nodig om het studentenreisproduct te koppelen aan jouw persoonlijke OV-chipkaart LPEM van den Boogaard Wassenbergstraat 2 5373 CH HERPEN

description

just random

Transcript of A an Vraag Form Ulier

Page 1: A an Vraag Form Ulier

Privacybeleid Regisseur Studenten Reisrecht (RSR)RSR is de rechtspersoon die de digitale administratie van het reisproduct voor studerenden op de OV-chipkaart voert. De Verantwoordelijken in de zin van de Wet Bescherming Persoonsgegevens zijn het Ministerie van OCW (DUO) en de samenwerkende vervoerbedrijven. RSR opereert in opdracht van deze partijen en is Bewerker in de zin van de Wet Bescherming Persoonsgegevens.

RSR gebruikt je gegevens uitsluitend om ervoor te zorgen dat je het studentenreis product op jouw persoonlijke OV-chipkaart kunt laden, wisselen en stopzetten. Je gegevens worden niet verstrekt aan derden en worden niet gebruikt voor commerciële doeleinden. Het behoort tot de taak van RSR om te waarborgen dat je BSN afgeschermd blijft voor de vervoerbedrijven, als onderdeel van een bredere aanpak voor anoniem reizen in het openbaar vervoer door studenten.

Over de verwerking van je gegevensRSR verwerkt en beveiligt de op dit formulier ingevulde gegevens en de bijgevoegde kopieën zorgvuldig, conform de Wet Bescherming Persoonsgegevens. De kopieën van je identiteitsbewijs, OV-chipkaart en eventuele BSN-brief van de gemeente, worden binnen drie werkdagen na verwerking van je aanvraag vernietigd. Indien je gegevens onvolledig zijn, bewaart RSR scans van deze kopieën maximaal 2 maanden om je in de gelegenheid te stellen de ontbrekende gegevens aan te vullen. Zodra je gegevens volledig zijn aangevuld, worden ook deze scans binnen drie werkdagen vernietigd. Je gegevens worden opgenomen in het registratiesysteem van RSR, zodat het studentenreisproduct kan worden klaargezet op de ophaalautomaten voor jouw Persoonlijke OV-chipkaart.

Algemene Voorwaarden OV-chipkaartOp jouw persoonlijke OV-chipkaart zijn de Algemene Voorwaarden OV-chipkaart van toepassing. Je kunt kennis nemen van deze Algemene Voorwaarden op www.ov-chipkaart.nl, of via de Klantenservice OV-chipkaart: 0900-0980 (€ 0,10 p.m.). Meer informatie over de OV-chipkaart: www.ov-chipkaart.nl.

Algemene Voorwaarden studentenreisproductOp (het recht op) jouw studentenreisproduct is de Wet Studiefinanciering (WSF) van toepassing. Je kunt kennis nemen van deze wet op www.wetten.overheid.nl.Meer informatie over je recht op studiefinanciering en je recht op het studentenreisproduct: www.duo.nl.

Oneigenlijk gebruikDe OV-chipkaart en het studentenreisproduct dienen te worden gebruikt conform de algemene voorwaarden die op de kaart en het abonnement van toepassing zijn. In geval van misbruik kan aangifte worden gedaan bij het Openbaar Ministerie.

0900-0980 (€ 0,10 p.m.) | www.ov-chipkaart.nl

2 Wijziging gegevens

3 Aanvullende gegevens

2 1

1_v

100

Aanvraag koppeling Studentenreisproduct aan OV-chipkaart

1 Gegevens aanvrager

E-mailadres Vul dit in als je de bevestiging van de koppeling per e-mail wilt ontvangen

Straat

Land

Huisnummer Toevoeging

Burgerservicenummer (BSN)

4 Kopie identiteitsbewijs en OV-chipkaart

5 Ondertekening

Ga je gebruikmaken van het studentenreisproduct? Met dit formulier zorg je ervoor dat je het studentenreisproduct op jouw persoonlijke OV-chipkaart kunt laden, zodra je daar recht op krijgt. Vul het formulier volledig en juist in, zodat Regisseur Studenten Reisrecht het studentenreisproduct kan koppelen aan jouw OV-chipkaart. Vergeet vooral niet een kleurenkopie van je identiteitsbewijs en van je OV-chipkaart mee te sturen. Gebruik voor een goede verwerking van dit formulier een zwart- of blauwschrijvende pen en schrijf in blokletters.

Alleen invullen als bovenstaande gegevens niet kloppen, of als je de bevestiging van de koppeling op een ander adres wilt ontvangen

Dit aanvraagformulier is persoonsgebonden en kan alleen worden gebruikt door de aanvrager.

Bij deze aanvraag ben je verplicht de volgende kopieën mee te sturen: Een goed leesbare kleurenkopie van je identiteteitsbewijs (paspoort of ID), waarop je burgerservicenummer (BSN) staat vermeld. Let op! Geen kopie rijbewijs Een goed leesbare kleurenkopie van je persoonlijke OV-chipkaart. Als je geen Nederlands identiteitsbewijs bezit, een goed leesbare kopie van de brief van de gemeente met toewijzing van je burgerservicenummer.

Maak kopieën op A4-formaat (even groot als dit formulier) en stuur ze mee zonder nietjes of paperclips. Zorg dat alle gegevens, inclusief pasfoto goed leesbaar zijn op de kopieën.

Ik heb dit formulier naar waarheid ingevuld en geef RSR toestemming voor het verwerken van mijn persoonlijke gegevens, conform het Privacybeleid RSR onderaan dit formulier.Zet hier je handtekening

Stuur het volledig ingevulde en ondertekende formulier samen met een kleurenkopie van je persoonlijke OV-chipkaart en van je identiteitsbewijs en - indien van toepassing - de kleurenkopie van de brief van je gemeente in een gesloten envelop naar: Aanvraag koppeling studentenreisproduct Antwoordnummer 11090, 5200 VC ’s-Hertogenbosch

PlaatsPostcode

Geldig totKaartnummer persoonlijke OV-chipkaart Vul hier het 16-cijferige kaartnummer in

3 5 2 8

Deze gegevens zijn nodig om het studentenreisproduct te koppelen aan jouw persoonlijke OV-chipkaart

LPEM van den Boogaard

Wassenbergstraat 2

5373 CH HERPEN