NJPDES Form L

8
PAGE 1 OF 8 FORM L 06/ 0 NEW JERSEY DEPARTMENT OF ENVIRONMENTAL PROTECTION DIVISION OF WATER QUALITY L . !"#"$!!%$&%#%$’(")*&%$’("+"# ! ! ! ! "! ! "#$%&’ !()*)# "’ !+,*)# "’ &-*.*,!+-(!(,-/ "**-()-**- )&()$)!()’ + -+!!-)*+ /)$ +0& ! #$! ! +&()*+-+)&*%#)*,!+0 )&()$))-1+!+,* "#$%&’ ($++&()*+ +&&+-"!*)’ (.&(,!+0 "*-!##*)’ -&*)*+ -+ &+$ )(%!*

Transcript of NJPDES Form L

PAGE 1 OF 8

FORM L06/10

NEW JERSEY DEPARTMENT OF ENVIRONMENTAL PROTECTIONDIVISION OF WATER QUALITY L

������������������� ������������������������������������������������������������ �����

������������������.�������������������������������������

� ��!"#"$��!����!�����%$�&%�#��%�$'�("�)*�&%��$'�("�+�� ��"�#���

������������� � ������� �������� �������������� �� �������

��������������������������������������������������

���� �� ������������������������� � � �������������!���

������ �������!

��� �!�����

�� ���

������! ��� � �����

"���������! ��������������������

����������������� ������������� ������� ������� ���������������������������� ��� ����������������

����������� �������������������������������������� ������������������

�!�

"�#$%�&'

!()*)#��

"���������'

!+�,*)#��

"���������'

&�-�*.*�,�!+-(!�(,��-/

"*��*-()�����-*�*-

)&�()$��)��!(�)'

������

�+

-+!!�-)*+�

�/�)�$

+0��&

�������! ����� �� � ���� �

#�������$����� ����� �� ������� �� �� ������!� �

�!� +��&()*+��-+�)&*%#)*�,��!+0 )&�()$��)�)�-1�+!+,*��

"�#$%�&' �($��+��+��&()*+�

+&��&+-����"!*�)'

(.�&(,���!+0

"*�-!#���#�*)�'

���-&*�)*+� -+���

�&+$

)(%!��*

PAGE 2 OF 8

FORM L06/10 L���������� �%���� ��� ������ ��������������! �

����2���������������������������� ��3�������� ���� ���������������������������*��*����4������������������������� 5

����������������/���"���� ���������� �������� �'����������������������������+��"������*����6'

�!� �&�7#��-/ �!+0

"�#$%�&' 1+#&����&

�(/

�(/����&�0��8 $+�)1����&

/�(&

$(9*$#$

�(*!/��!+0

(.�&(,�

�(*!/��!+0

�#&()*+�

*���(/�"���-*�/�(.�&(,�' "���-*�/�(.�&(,�' "���-*�/�(.�&(,�' "���-*�/�#�*)�' "���-*�/�#�*)�'

&������ �������� �� ��� ����������

( ��������������������������������� �����������������:;6������������� �(������ ������������������������ �����������

�������5

���������������/���"���� ����6%'����������������������������+��"������*����<'

% �(������� ������������� ��� ������������������������2���������������������������"�����������������������������'5

���������

�������������/���"���� ����6-'����������������������������+��"������*����<'

- �*���������������� ��� ������������������������������������� ������������������������������������������������

������������ ����������� ��������������������������������� 3� ����������������������������������2����������������

������������

/�(& 7#(�)*)/

��&��(/

#�*)��+�

$�(�#&��

+��&()*+����&+�#-)�

$()�&*(! ��)- �"���-*�/'

(��+-*()���0(�)�0()�&

�!+0�&()�

�!�

'�� ����� � �(���� ��� �������

���*����������(+��(-+���-+���+.������ ������ ��"-+$�'�����������"+)'�������������������������������"�'

�����=��������������#���(������������������������� �������"��'��������������������������������������

�()� (-)*+� (,��-/ �#$$(&/�+��&�7#*&���(-)*+�

)�������� � ��

���-��� ����������� ��������������=������������ ����������� ��� ����������������������� ��������������� �

�������������������������������������������������������������������=������������������������������)0

*���)*�*-()*+��+� (���-)����!� ���-&*�)*+� -+$�!*(�-���()�

-+��*)*+����(,&��$��)����)- �#$%�& �+#&-�� &�7#*&�� �&+��-)��

desposti
Typewritten Text
desposti
Typewritten Text
desposti
Typewritten Text

PAGE 3 OF 8

FORM L06/10 L���������� �

����� ��� ������!���+ >

�(&($�)�& $,?! 8,?�(/ @�+�

�($�!��

%������� �+2�����������"%+�4'

-����� �+2�����������"-+�'

)��� �+������-������")+-'

)��� ����������� ��")��'

(������"(���'

#�*)��(��*��*-()��

)�����������"�-'

� ���������"�-'?$����

�1�"*���������#���'

!������2� �����!��

����� ��� ������!���+ �(&($�)�&�

"�&+$�)(%!��:�+�

*��)&#-)*+��'

�+#&-��+���+!!#)(�)��9��-)�� �9��-)���($+#�)�)+�%�

�*�-1(&,��

����� ��� ������+!!#)(�) �!���+

"(���-(���#$%�&�01�&� $(&8�9 ���!#��) @�+�

(.(*!(%!�' %�!*�.��

�&����)

%�!*�.��

(%���)

-+�-��)&()*+�

$,?!

�($�!��

%�����"ABC4CDE6DC'

-� ������)��� �&����

������������"������'

������������)��� �"66A:DFBD;'

� �����"FEC<BDB<D<'

����

���������)��� �+������"����'

�������G�������"����'

PAGE 4 OF 8

FORM L06/110 L���������� �

����� ��� ������������ ���+!!#)(�) �!���+

"(���-(���#$%�&�*� $(&8�9 ���!#��) @�+�

(.(*!(%!�' %�!*�.��

�&����)

%�!*�.��

(%���)

-+�-��)&()*+�

$,?!

�($�!��

+ �G�,�����

����� ����1����������

�� ���"����'

�� ����"����+:�'�"FBAE4DB4D:'

�� �����"����+B'�"FB<;<D6CD<'

( �������)��� �"6BACDC;D4'

%������)��� �"6BB;DD:CD:'

%������)��� �"6BB;DBAD<'

-��� ���)��� �"6BB;DB<DB'

*�����)��� �"6B:CD<CDE'

$���������)��� �"6B:CDC4DB'

$� ��������)��� �"6B:CDC<D6'

$����������)��� "6B:CDCED4'

)���)��� �"6BB;D:FD4'

)�������)��� �"6BB;D:AD4'

-+!+&

&(�*+(-)*.*)/

"F'�(!�1(��)+)(!

"A'�%�)(��)+)(!

":'�&(�*#$��)+)(!

"B'�&(�*#$�AAE��)+)(!

����� ��� ������������� ���$������ �$����������� ����

�+!!#)(�) �!���+ >

"(���-(���#$%�&�*� $(&8�9 ���!#��) ��)�-)*+� @�+�

(.(*!(%!�' )��)*�,

&�7#*&��

%�!*�.��

�&����)

%�!*�.��

(%���)

-+�-��)&()*+�

��?

!*$*)

��?

�($�!��

F$ ��(��������)��� �"6BB;D:ED;'

A$ ��(�������)��� �"6BB;D:<DA'

:$ ��%��� ����)��� �"6BB;DBFD6'

B$ ��-������)��� �"6BB;DB:DC'

4$ ��-��������)��� �"6BB;DB6D:'

E$ ��-�������)��� �"644;D4;D<'

6$ ��!����)��� �"6B:CDCADF'

<$ ��$��������)��� �"6B:CDC6DE'

C$ ����3� ��)��� �"6BB;D;AD;'

F;$ ��� ������)��� �"66<ADBCDA'

PAGE 5 OF 8

FORM L06/10 L���������� �

����� ��� ������������ ���+!!#)(�) �!���+ >

"(���-(���#$%�&�*� $(&8�9 ���!#��) ��)�-)*+� @�+�

(.(*!(%!�' )��)*�,

&�7#*&��

%�!*�.��

�&����)

%�!*�.��

(%���)

-+�-��)&()*+�

��?

!*$*)

��?

�($�!��

�������� ���$������ �$����������� ����������� ��

FF$ �� �����)��� �"6BB;DAADB'

FA$ �)�� ����)��� �"6BB;DA<D;'

F:$ �H����)��� �"6BB;DEEDE'

FB$ �-������)��� �"46DFAD4'

F4$ �-������(����� �

FE$ ������ ���)���

�������!�(�����������*������� ������ ���

F. ��(��� ���"F;6D;AD<'

A. ��(��� ���� ��"F;6DF:DF'

:. ��%��I����"6FDB:DA'

4. ��%���������"64DA4DA'

E. ��-������)������ ����"4EDA:D4'

6. ��-� ������I����"F;<DC;D6'

<. ��-� ����������������"FABDB<DF'

C. ��-� ����������"64D;;D:'

F;. �AD-� ���D���� D��� �������"FF;D64D<'

FF. �-� ��������"E6DEED:'

FA. ���� ����������������"64DA6DB'

FB. �F�FD��� ����������"64D:BD:'

F4. �F�AD��� ����������"F;6D;EDA'

FE. �F�FD��� ������� ����"64D:4DB'

F6. �F�AD��� �����������"6<DE6D4'

F<. �F�:D��� �������� ����"4BAD64DE'

FC. ����� ���I����"F;;DBFDB'

A;. �$���� �%�����"6BD<:DC'

AF. �$���� �-� ����"6BD<6DB'

AA. �$���� ����-� ����""64D;CDA'

A:. �F�F�A�AD)������ ����������"6CD:BD4'

AB. �)������ ������� ����"FA6DF<DB'

A4. �)� �����"F;<D<<D:'

AE. �F�AD)������ ������� ����"F4EDE;D4'

A6. �F�F�FD)��� ����������"6FD44DE'

A<. �F�F�AD)��� ����������"6CD;;D4'

AC. �)��� ������� ����"6CD;FDE'

:F. �.�� �-� ����"64D;FDB'

�������!�(�����������*����������� ���

F( ��AD-� �������� �"C4D46D<'

A( ��A�BD��� �������� �"FA;D<:DA'

:( ��A�BD������ ����� �"F;4DE6DC'

B( ��A�BD�����D+D-���� �"4:BD4ADF'

4( ��A�BD���������� �"4FDA<D4'

E( ��AD��������� �"<<D64D4'

6( ��BD��������� �"F;;D;AD6'

PAGE 6 OF 8

FORM L06/10 L���������� �

����� ��� ������������ ���������!�(�����������*����������� ���������� ��

�+!!#)(�) �!���+ >

"(���-(���#$%�&�*� $(&8�9 ���!#��) ��)�-)*+� @�+�

(.(*!(%!�' )��)*�,

&�7#*&��

%�!*�.��

�&����)

%�!*�.��

(%���)

-+�-��)&()*+�

��?

!*$*)

��?

�($�!��

<( ���D-� ���D$D-���� �"4CD4;D6'

C( ��������� �������� �"<6D<ED4'

F;( ������ �"F;EDC4DA'

FF( �A�B�ED)��� �������� �"<<D;EDA'

�������!�(�����������*���� (� ��������� ���

F% ��(������������"<:D:ADC'

A% ��(��������� ����"A;<DCED<'

:% ��(����������"FA;DFAD6'

B% ��%��I���"CAD<6D4'

4% ��%��I��"�'�(����������"4ED44D:'

E% ��%��I��"�'��������"4;D:AD<'

6% ��:�BD%��I�� �����������"A;4DCCDA'

<% ��%��I��"��'����� ����"FCFDABDA'

C% ��%��I��"3'�� �����������"A;6D;<DC'

F;% �%��"AD-� �������2�'�$�������"FFFDCFDF'

FF% �%��"AD-� ������� '�������"FFFDBBDB'

FA% �%��"AD-� ���������� '�������":CE:<D:ADC'

F:% �%��"AD���� ��2� '������ ����"FF6D<FD6'

FB% �BD%��������� ������ �������"F;FD44D:'

F4% �%��� �%��I� ������ ����"<4DE<D6'

FE% �AD-� ���������� ����"CFD4<D6'

F6% �BD-� �������� ������ �������"6;;4D6AD:'

F<% �-��������"AF<D;FDC'

FC% �����I��"���'�(����������"4:D6;D:'

A;% �F�AD��� ������I����"C4D4;DF'

AF% �F�:D��� ������I����"4BFD6:DF'

AA% �F�BD��� ������I����"F;EDBED6'

A:% �:�:�D��� ������I���"CFDCBDF'

AB% ������ ������ ����"<BDEEDA'

A4% ������� ������ ����"F:FDFFD:'

AE% ��D�D%��� ������ ����"<BD6BDA'

A6% �A�BD������� �����"FAFDFBDA'

A<% �A�ED������� �����"E;EDA;DA'

AC% ��D�D+��� ������ ����"FF6D<BD;'

:;% �F�AD������ ����I���"FAADEED6'

:F% �� �����������"A;EDBBD;'

:A% �� �������"<ED6:D6'

::% �1�2��� ������I����"FF<D6BDF'

:B% �1�2��� �����������"<6DE<D:'

:4% �1�2��� ������ ����������"66DB6DB'

:E% �1�2��� ����������""E6D6ADF'

:6% �*�����"F�A�:D�'��������"FC:D:CD4'

PAGE 7 OF 8

FORM L06/10 L���������� �

����� ��� ������������ ���������!�(�����������*���� (� ��������� ���������� ��

�+!!#)(�) �!���+ >

"(���-(���#$%�&�*� $(&8�9 ���!#��) ��)�-)*+� @�+�

(.(*!(%!�' )��)*�,

&�7#*&��

%�!*�.��

�&����)

%�!*�.��

(%���)

-+�-��)&()*+�

��?

!*$*)

��?

�($�!��

:<% �*����������"6<D4CDF'

:C% �������� ����"CFDA;D:'

B;% ��������I����"C<DC4D:'

BF% ��D����������� �����"EAD64DC'

BA% ��D������D�D����� �����"EAFDEBD6'

B:% ��D����������� �����"<ED:;DE'

BB% ��������������"<4D;FD<'

B4% ��������"FACD;;D;'

BE% �F�A�BD)��� ������I����"FA;D<ADF'

�������!�(�����������*�� ����� ������� ���

F� ��( ���":;CD;;DA'

A� ��( ���D%1-�":FCD<BDE'

:� ��%���D%1-�":FCD<4D6'

B� ��,����D%1-�"4<D<CDC'

4� ���� ��D%1-�":FCD<ED<'

E� ��-� ������"46D6BDC'

6� ��B�BJD��)�"4;DACD:'

<� ��B�BJD����"6AD44DC'

C� ��B�BJD����"6AD4BD<'

F;� ��� ���"E;D46DF'

FF� �( ���D����� ����"FF4DACD6'

FA� �%���D����� ����"FF4DACD6'

F:� ������ ����� �����"F;:FD;6D<'

FB� ������"6ADA;D<'

F4� �������( �����"6BAFDC:DB'

FE� �1������ ���"6EDBBD<'

F6� �1������ ������2��"F;ABD46D:'

F<� ��-%DFABA�"4:BECDAFDC'

FC� ��-%DFA4B�"FF;C6DECDF'

A;� ��-%DFAAF�"FFF;BDA<DA'

AF� ��-%DFA:A�"FFFBFDFED4'

AA� ��-%DFAB<�"FAE6ADACDE'

A:� ��-%DFAE;�"FF;CED<AD4'

AB� ��-%DF;FE�"FAE6BDFFDA'

A4� �)�2�������"<;;FD:4DA'

����������+��

A�:�6�<D)������ ������I�D�D��2�

"F6EBD;FDE'

���-&*%��&��#!)�>

PAGE 8 OF 8

FORM L06/10 L���������� �

�����+������� ���!����������2���� ��������������������" ������*����F;�'����������������� ����������� ������������������

��2��������������������"���� ���'��� I�������� ���������������������������������������� ��*�� ��

�� ������������������������������������� ���������������������

���� �� �� ��

�������� �� ��� � ��!���������� ���������������3������������������������ ����� ��2������������������� �������������*���

F;����������������������������������������������������� �����

���� �� � ����

����� ���� ����������-��� ����������� ���� �������� ���� ���������������������� �����

�($��+��-�&)*�*���!(% )�!��1+�� -�&)*�*-()*+���#$%�& �+!!#)(�)"�'?-()�,+&*���(�(!/H��

�"��� ������������� ���������

���KKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK

���������������������($��+��(��!*-(�)?+��&()*�,���)*)/�")�����������'

*����������������� ������ ������������������������ �������������������������������������������

��������������������������������������������������������=�� ����������� ������� �����������

��� ���������������������� ��%�����������=�����������������������������������������������������

������������������ ���������� ���������������������������������������������������������������������

���3��� ��������� ��������������������������� ��� ��*�������������������������������������� �������

����������� ���������������� ������������� ������������������������������������ ���3����� ��

���3 ��� ��������� ���� ������������� ������������

�($��")/���+&��&*�)' )*)!��")/���+&��&*�)'

�*,�()#&� �()� �1+��

"I certify under penalty of law that this document and all attachments were prepared under my directionor supervision in accordance with a system designed to assure that qualified personnel properly gatherand evaluate the information submitted. Based on my inquiry of the person or persons who manage thesystem, or those persons directly responsible for gathering the information, the information submitted is, to the best of my knowledge and belief, true, accurate, and complete. I am aware that there are significantpenalties for submitting false information, including the possibility of fine and imprisonment for purposely,knowingly, recklessly, or negligently submitting false information."