SCHEDELTRAUMA / commotio cerebri De term commotio cerebri of hersenschudding staat tegenwoordig ter discussie. Alhoewel het beeld qua klachten wel duidelijk is, is het pathofysiologisch aspect van een hersenschudding niet duidelijk. Een commotio cerebri wordt daarbij onderscheiden van een contusio cerebri. Bij een contusio zou er wel een zichtbare schade aan de hersenen zijn met bijbehorende uitval. Beiden zijn een gevolg van een trauma capitis. Het onderscheid tussen deze twee gradaties van het letsel werd gemaakt op basis van de duur van een eventuele bewusteloosheid en/of post-traumatische amnesie (PTA). De term die tegenwoordig de voorkeur heeft is schedel-hersenletsel. Er wordt daarbij onderscheid gemaakt in licht, matig en ernstig schedel-hersenletsel. Een licht hersen-schedelletsel komt dan overeen met de oude term commotio of hersenschudding, de contusies worden dan gerekend tot de matige en ernstige schedel-hersenletsels. Om de schedel-hersenletsels te classificeren wordt naast de PTA en een eventuele bewusteloosheid ook de EMV-score gebruikt. Daarbij wordt ook in het achterhoofd gehouden dat de ernst of consequenties van een schedelletsel ook afhangt wie het letsel ondergaat. Zeer jonge (65 jaar) slachtoffers of als er sprake is stollingsstoornissen, intoxicaties of neurochirurgische ingrepen in het verleden heeft een hogere inschaling tot gevolg. Of een letsel uiteindelijk licht of ernstig is, wordt vooral bepaald door de grootte van de krachten die de oorzaak was van het letsel. Zogenaamde hoog-energetische letsels zijn een gevolg van grote krachten omdat er sprake was van een hoge snelheid of val van grote hoogte. De kans op een matig of ernstig schedelhersenletsel is dan groter. Bij onduidelijkheid over de toedracht is men liever safe than sorry. Ook dat heeft een hogere inschaling tot gevolg. Met toenemende grootte van de veroorzakende krachten is er meer kans dat hersenen en omringende weefsels niet alleen geschud zijn maar dat ze niet bestand bleken tegen dergelijk geweld; ze zijn in fysieke zin beschadigd. Er kan dan sprake zijn van intracranile bloedingen, fracturen, beschadiging van zenuwen of laceratie van het hersenweefsel. Naast de verschijnselen van disfunctioneren van de hersenen hebben de slachtoffers dan ook symptomen van deze letsels. Aanwezigheid van deze symptomen zoals hematomen of waarneembare veranderingen aan de vorm van de schedel heeft een hogere inschaling tot gevolg. Ernstiger schade wordt ook waarschijnlijk als er bijkomende symptomen zijn zoals langer durende PTA, hoofdpijn, herhaald braken of een epileptisch insult. In het geval van een schedel-hersenletsel is er iets met het hoofd gebeurd is. Door een val, verkeersongeluk of een doelbewuste klap is het hoofd plotseling in beweging of tot stilstand gekomen. Het hoofd hoeft daarbij niet direct tegen iets te zijn aangekomen noch sloeg er iets of iemand tegen de schedel. Bij een botsing, zittende in een auto, zal het hoofd namelijk door het bewegingsmoment doorschieten terwijl

de romp door de veiligheidsgordels op zijn plaats gehouden wordt. Het hoofd met zijn inhoud komt daarna natuurlijk weer tot stilstand omdat het via de nek aan de romp vastzit of het wordt afgeremd door airbag of dashboard. De hersenen zullen in deze situatie een gelijke versnelling en vertraging doormaken als het hoofd. Hetzelfde geldt voor het ontstaan van schade aan hersenen bij een val. Niet het vallen is het probleem maar het landen. In eerste instantie zal de schedel de klap opvangen maar door de traagheid zal ook in deze situaties de hersenen verder vallen als het hoofd reeds stil ligt op de grond. Dit gaat natuurlijk in een fractie van een seconde. Door de snelle afremming en het bewegen van de hersenen van de hersenen in de schedelholte is er een tijdelijke functiestoornis mogelijk en eventueel fysieke schade aan het hersenweefsel. Zo is het ook bij een goede rechtse. Bij de plotselinge draaiing van het hoofd blijven de hersenen even achter, er is een kortdurende cerebrale disfunctie en dus K.O. Als de krachten op een klein gebied inwerken is de kans groot dat de schedel dit niet kan weerstaan met fracturen of indeuken van de schedel als gevolg. In deze situatie is het zeer waarschijnlijk dat de hersenen meer dan alleen geschud worden. Splinters van het bot beschadigen de vliezen en de cortex of bloedvaten scheuren met een hematoom, ergens in de schedelholte is het gevolg. In deze situatie kan men niet meer spreken van een licht schedel-hersenletsel. Nog dramatischer zin de penetrerende letsels. Door een grote kracht op een klein oppervlak is iets van buiten de hersenen binnengedrongen en daar forse schade aangericht. Symptomen die dan aanwezig kunnen zijn kunnen variren, afhankelijk van het beschadigde hersengedeelte. Restverschijnselen zijn bij overleven dan altijd aanwezig. SYMPTOMEN De symptomen die na een schedel-hersenletsel voor kunnen komen zijn in eerste instantie een gevolg van het tijdelijk minder functioneren van het cerebrum. Daarnaast veroorzaken schade aan schedel, bloedvaten of het hersenweefsel mogelijk ook symptomen. Deze symptomen kunnen direct na het ongeval aanwezig zij maar in een aantal gevallen is er een lucide interval. Dit heeft als consequentie dat, wanneer door de aard van het ongeluk de kans op deze inwendige schade groot is, het slachtoffer bewaakt moet worden ondanks de afwezigheid van klachten of verschijnselen op dat moment. Bij een LSH kan in het eerste contact na het ongeval sprake zijn van verminderd bewustzijn, traag reageren op vragen en aanwijzingen, emotionele labiliteit, langzaam spreken en voor de persoon ongewoon reageren. Dit laatste wordt beter herkend door bekenden dan de hulpverleners op de SEH. De toedracht van het ongeluk of wat er kort aan vooraf ging kan niet altijd verteld worden. Er is dan sprake van retrograde amnesie. Ook na het ongeluk zijn er mogelijk geheugenstoornissen (PTA) De volgende aspecten moeten dan worden gecontroleerd. Afhankelijk van de bevindingen kan het letsel dan geclassificeerd worden als LSH categorie 1, 2, of 3

-

de duur van de bewusteloosheid EMV-score Focale verschijnselen

-

- de duur van de PTA Aanwezigheid van risicofactoren

In het geval van een licht schedel-hersenletsel categorie 1 was er geen bewustzijnsverlies of PTA. Bij categorie 2 was de duur van het bewustzijnsverlies bij maximaal 15 minuten en de PTA maximaal 60 minuten. Bij categorie 3 speelt ook de EMV-score een rol. Deze is licht: verlaagd, 13 of 14. Aanwezigheid van focale verschijnselen geeft zonder meer een nog hogere classificatie. Over het algemeen is de EMV dan ook lager. Er kan dan ook gesproken worden van een contusie. Omdat ten gevolge van het trauma ook een fractuur in de schedelbasis kan zijn ontstaan moet gelet worden op verlies van bloed of liquor uit neus of oor. Een brilhematoom of een retroauriculaire bloeding wijst ook op een botbreuk. Is dit het geval dan moeten ook de functies van de hersenzenuwen gecontroleerd worden Waar bij een LSH de eerste 24 tot 48 uur zeker op gelet moet worden zijn de verschijnselen van een epidurale of acute subdurale bloeding. Deze bloedingen nemen ruimte in en veroorzaken een herniatie van de hersenen. Een epidurale bloeding ontstaat ten gevolge beschadiging van de arteria meningea media als gevolg van een klap op of tegen het schedeldak. De fractuur die daarbij kan ontstaan zou dan de arterie beschadigen. Omdat het enige tijd duurt voordat er zich voldoende bloed heeft opgehoopt, zijn er in de eerste uren na het letsel nog geen verschijnselen. De symptomen van de herniatie zijn dan een toenemende bewustzijnsdaling, homolaterale pupilverwijding door inklemming van de n. oculomotorius en een contralaterale hemiplegie. Indien niet ingegrepen wordt ontstaan er verschijnselen van uitval van de hersenstam: Cheynes Stokens ademhaling, abnormaal reageren op pijnprikkels, eerst nauwe, later lichtstijve pupillen en uiteindelijk verdwijnen van motoriek en motorische functies. Kans op overlijden is reel.

AANWIJZINGEN Bij een trauma capitis is het als eerste van belang om het bewustzijn te evalueren en de overige vitale functies te controleren en te blijven bewaken. Bij een LSH categorie 1 of 2 is het, gezien de definitie, te verwachten dat de patint aanspreekbaar op de eerste hulp arriveert. Orintatie kan het eerste uur na het letsel nog duidelijk verminderd zijn: het slachtoffer vraagt bij herhaling waar hij is, mogelijk wat er gebeurd is en herkent hulpverleners niet meer die even weg zijn gegaan. De toedracht van het ongeval kan soms niet verteld worden en er kan geklaagd worden over hoofdpijn, misselijkheid en vaag zien. De concentratie lijkt minder te zijn en de

reacties traag. Deze klachten moeten echter in de loop van een uur duidelijk opklaren Braken mag niet bij herhaling optreden. Het lichamelijk onderzoek moet blanco zijn: geen uitval van motoriek of hersenzenuwen, geen bloed- of liquorverlies uit neus of oor, geen brilhematoom of bloeding achter het oor. De schedel moet bij palpatie intact aanvoelen. Gedurende de eerste 24 uur na het ongeluk moet het slachtoffer wekbaar zijn en op die momenten goed georinteerd. DIAGNOSE De diagnose LSH wordt gesteld op basis van anamnese en het lichamelijk onderzoek. De uitkomst hiervan bepaald of verder onderzoek nodig is. Indien de anamnese en het lichamelijk onderzoek geen bijzonderheden opleveren is verder beeldvormend of laboratoriumonderzoek niet nodig. Indien het LSH valt in categorie 3 dan is een CT gendiceerd met het oog op een mogelijke bloeding, bij 2 op indicatie en in geval van categorie 1 is geen beeldvormend onderzoek nodig. Een verhoging van de intracranile druk kan vastgesteld worden door middel van fundoscopie. Er ontstaat dan namelijk papiloedeem. Dit mag bij een ongecompliceerde commotio niet optreden Bij verdenking op een liquorlek kan een neustampon ingebracht worden waarna deze onderzocht wordt op de aanwezigheid van bta-2-transferrine. Deze stof komt uitsluitend voor in liquor en perilymfe. BEHANDELING Een therapie voor een hersenschudding bestaat niet. Je kunt niet iets doen of laten dat het herstel versnelt. Een advies dat nog steeds wordt gegeven is het wekadvies. De eerste 24 uur moet het slachtoffer om de 60 tot 90 minuten wakker gemaakt worden en de mate van orintatie gecontroleerd. Indien de persoon niet totaal helder lijkt dan is verdere klinische evaluatie nodig. Berust deze daling op een epiduraal hematoom dan is een craniotomie nodig Maar gebeurt er de eerste dag niets dramatisch dan geldt: rustig aandoen en langzaam opbouwen de activiteiten uitbreiden. Voldoende slaap wordt meestal geadviseerd. Als mensen zich te overmoedig gedragen en gelijk weer van alles willen wordt dit afgestraft door verergering van de aanwezige klachten. Na het LSH kunnen gedurende enige weken nadien de volgende klachten aanwezig zijn: hoofdpijn duizelig een wazig gevoel misselijkheid overgevoelig voor licht en geluid snel gerriteerd

Voor de hoofdpijnklachten kan paracetamol in de gebruikelijke dosering geadviseerd worden, gebruik van alcohol en drugs moet ontmoedigd worden. Deze klachten moeten in de loop van de tijd afnemen en de dagelijkse gang van zaken zoals zelfzorg, studie of werk en hobby moeten weer hervat worden. Strikte rust in een donkere kamer is niet meer van deze tijd en versterkt waarschijnlijk het ziektegedrag Per definitie geneest een commotio cerebri zonder restverschijnselen. Klachten als hoofdpijn en duizeligheid kunnen echter wel lang (maanden) aanwezig blijven. Problemen worden wel beschreven indien er herhaaldelijk LSH zijn geweest. Je kunt daarbij denken aan hoofden van sporters die door het spel regelmatig flinke klappen oplopen. Vechtsporten staan daarbij op de eerste plaats maar ook voetballers die herhaald koppen of botsen zouden uiteindelijk schade hiervan kunnen ondervinden. Bij boksers is bekend dat deze herhaalde letsel kunnen leiden tot dementia pugulistica of punch drunkness. Verschijnselen die hierbij optreden zijn cognitieve stoornissen, vertraagd denken, spraak en geheugenproblemen en parkinsonisme. Bekendste persoon met dit probleem is Mohammed Ali