indicatiestelling/jurisprudentie

43zorg & financiering > 7-2008

onduidelijke omschrijving wat hier preciesonder valt. De NZa en het Centrum Indicatie-stelling Zorg (CIZ) adviseren de staatssecretarisom de functie persoonlijke verzorging zo spoe-dig mogelijk aan te scherpen. De NZa stelt voor de 25 miljoen euro herverde-lingsmiddelen tijdens de julironde per zorgkan-toorregio te verdelen volgens de indicatiecijfersvan 2007 tot en met het eerste kwartaal 2008.Ook stelt de NZa nadere regels op voor beteresturing op onderproductie in de regio om knel-punten te voorkomen.De NZa voorziet dat er voor nieuwe aanvragenextreme zorgbehoefte gehandicaptenzorg teweinig middelen in de contracteerruimte 2008beschikbaar zijn gesteld. De NZa vraagt destaats secretaris om daar een voorziening voorte treffen.

In 2008 is de contracteerruimte door de staats-secretaris verlaagd om bezuinigdoelstellingen tehalen. Deze bezuinigingen betekenen dat erscherpe productieafspraken dienen te wordengemaakt op de hoeveelheid en de prijs van de televeren zorg. De NZa heeft op basis van de bud-getronde van april 2008 een eerste analyse vanhet inkoopbeleid van zorgkantoren en het decla-ratiegedrag van zorgaanbieders gemaakt. Als debestaande zorgproductie van 2007 wordt voort-gezet, betekent dit gezien de bezuinigingsyste-matiek dat er minder ruimte in de regiobeschikbaar is. De NZa waarschuwt ervoor dathierdoor later in het jaar alsnog druk op debeschikbare AWBZ-middelen kan ontstaan.Bron: NZa, 18 juni 2008<

Het College voor zorgverzekeringen adviseerdeop 25 maart 2008, onder nummer 28008992, ineen geschil tussen een verzekerde en haar zorg-verzekeraar over de vergoeding van rekeningenvoor zorg van diverse aard in verband mettransseksualiteit. Verzoekster betrekt de ver-schillende zorgonderdelen bij individuele zorg-aanbieders. De zorgverzekeraar wees de ver-goeding af, omdat de zorg niet werd verrichtconform de in Nederland gebruikelijke maniervan zorg voor genderproblematiek, namelijkdoor een multidisciplinair genderteam.

Het College stelde allereerst vast dat de verschil-lende deelbehandelingen in verband met eengendertransitie op zich voldoen aan de stand

van de wetenschap en praktijk. Bij de behande-ling en indicatiestelling is het essentieel dat ersprake is van een centrale regie door een des-kundige psychiater/psycholoog. Dit is in over-eenstemming met de internationale richtlijn, deStandard of Care (SOC) van de World Profes-sional Association of Transgender Health (voor-heen HBIGDA). Volgens het CVZ zijn geen‘evidence-based’ richtlijnen gevonden die multi-disciplinaire samenwerking in één centrumadviseren. Vervolgens toetste het College de ver-schillende zorgonderdelen aan de polisvoor-waarden. De haartransplantatie en de ontha-ringsbehandelingen kwamen niet voor vergoe-ding in aanmerking. Ook voor de psychologi-sche behandeling had verzoekster geen recht op

> jurisprudentie

856 de verschillende deelbehandelingen in verband met een gendertransitie voldoen op zich aan de stand van de wetenschap en praktijk. bij de behandeling en indicatiestellingis een centrale regie door een deskundige psychiater/psycholoog essentieel. multidisciplinaire samenwerking in één centrum is niet vereist

ZenF-0708 cyaan.qxd 16-7-2008 9:34 Pagina 43

stelsel

44 7-2008 > zorg & financiering

vergoeding op grond van de basisverzekeringen evenmin op grond van de AWBZ. Voor deoverige zorgonderdelen achtte het College,voor een zorgvuldige toetsing aan de polis-

voorwaarden, nader onderzoek c.q. naderegegevens noodzakelijk.Bron: RZA 2008, 52<

Het Hof Amsterdam wees op 11 oktober2007, onder nummer 175/07 SKG, een arrest inkort geding in een geschil tussen de fabrikantvan de Ness handmaster tegen de verenigingvan revalidatieartsen, de Nederlandse CVA-vere-niging en het College voor zorgverzekeringen.

Ness is producent van een hand/armorthese metelektrostimulatie, de Ness Handmaster (verder:de Handmaster). De Handmaster is bestemdvoor patiënten die als gevolg van een beroerte(cerebrovasculair accident, afgekort als CVA) defunctie van hun hand (gedeeltelijk) hebben ver-loren. Op 7 december 2006 heeft CVZ in eenrapport aan de minister advies uitgebracht overde Handmaster (verder: het Rapport). In datadvies komt CVZ tot de conclusie dat de Hand-master niet behoort tot de te verzekeren presta-ties in het kader van de Zvw. Ness vorderde eenveroordeling tot intrekking van het rapport.Het Hof overwoog dat het in het tweede lid vanartikel 2.1 Besluit zorgverzekering (Bzv) gestel-de criterium van ‘de stand van de wetenschap enpraktijk’ betrekking heeft op alle in de artikelen2.4 tot en met 2.15 omschreven zorg of dien-sten. Steun voor deze uitleg is ook te vinden inde Nota van Toelichting op het Bzv. Ingevolgeartikel 2.9 Bzv zijn in artikel 2.6 RZ (Regelingzorgverzekering) de soorten hulpmiddelen,

waaronder verstevigde spalk-, redressie- of cor-rectieapparatuur voor langdurig gebruik, aange-geven die behoren tot de verzekerde prestaties.Ness had volgens het Hof in zoverre gelijk datop die naar de soort aangeduide hulpmiddelenhet criterium van de stand van de wetenschap enpraktijk niet van invloed is. In de regeling is ech-ter niet aangegeven welke producten, van welkeproducenten, per soort hulpmiddel tot de te ver-zekeren prestaties behoren. Het criterium vande stand van de wetenschap en de praktijk geeftook voor specifiek te verzekeren hulpmiddelenen dus ook voor de Ness Handmaster het beoor-delingskader aan. De binnen een soort of cate-gorie te maken keus van de zorgverzekeraar isdaarom beperkt tot de volgens genoemd beoor-delingskader verzekerde prestaties. Het RIVM-toetsingskader (Rijksinstituut voor Volks-gezondheid en Milieu) voor hulpmiddelen, datvoornamelijk ziet op aspecten van doelmatig-heid en efficiency, zal geen verandering kunnenbrengen in de uitleg van genoemd criterium.Het Hof oordeelde dat het CVZ niet onzorgvul-dig en onrechtmatig had gehandeld jegens Nessdoor in zijn rapport te oordelen dat de NessHandmaster niet behoort tot de verzekerdeprestaties. De aangevoerde grieven troffen geendoel.Bron: RZA 2008, 53<

857 de ness handmaster voldoet niet aan de stand van de wetenschapen praktijk en is daarom geen te verzekerde prestatie

ZenF-0708 cyaan.qxd 16-7-2008 9:34 Pagina 44