Beleidsregels indicatiestelling Wlz 2017

CIZ Beleidsregels indicatiestelling Wlz 3

Inhoud

Beleidsregels indicatiestelling Wet langdurige zorg (Wlz) 2017 5

Toelichting 6

Bijlage 1 Algemeen 71 Algemeen 7 1.1Definities 7 1.2Grondslagen 10 1.3Voortgezetverblijfinverbandmeteenpsychischestoornis 102Afwegingskader 11 2.1Stap1:inkaartbrengenvandezorgsituatie 12 2.2Stap2:vaststellen‘permanenttoezicht’of’24uurperdagzorgindenabijheid’ 13 2.3Stap3:vaststellenofdezorgbehoefteblijvendis 13 2.4Stap4:vaststellentoegangtotdeWlz 13 2.5Stap5:vaststellenvanhetrechtopWlz-zorg 17 2.6Ingangsdatumengeldigheidsduur 19 2.7Informatiebijbesluit 203 Specifiekecriteriavoorhetbepalenvanhetpassendezorgprofiel 21

Bijlage 2 Grondslagen 251 Algemeen 252 Aandachtspunten 253 Devijfgrondslagen 25 3.1Somatischeaandoeningofbeperking 25 3.2Lichamelijkehandicap 26 3.3Psychogeriatrischeaandoeningofbeperking 27 3.4Verstandelijkehandicap 27 3.5Zintuiglijkehandicap 28

Bijlage 3 Gebruikelijke zorg 301. Gebruikelijkezorg 302. Richtlijngebruikelijkezorgvanoudersvoorkinderenmeteennormaleontwikkeling, perleeftijd 32

Colofon 33


HetCentrumindicatiestellingzorg(CIZ), geletopartikel4:81lid1Algemenewetbestuursrechtendeartikelen3.2.3en7.1.2lid1subaWetlangdurigezorg, besluit: Artikel 1HetCentrumindicatiestellingzorghanteertbeleidsregelsbijhetbeoordelenofeninwelkeomvangdeverzekerdeinaanmerkingkomtvooréénofmeervandeinartikel3.1.1vandeWetlangdurigezorgaangewezenvormenvanzorg.Dezebeleidsregelszijnopgenomenindebijlagen1totenmet3bijditbesluit. Artikel 2Ditbesluittreedtinwerkingmetingangvan1januari2017. Artikel 3Ditbesluitwordtaangehaaldals:BeleidsregelsindicatiestellingWlz2017. Artikel 4GelijktijdigmetdeinwerkingtredingvandeBeleidsregelsindicatiestellingWlz2017wordendeBeleidsregelsindicatiestellingWlz2016ingetrokken. Artikel 5DitbesluitwordtmetdetoelichtingendebijlagenindeStaatscourantgeplaatst. Utrecht,1december2016

Ing. D. Hoefsmit MBA,

Voorzitter Raad van Bestuur CIZ

Beleidsregels indicatiestelling Wet langdurige zorg (Wlz) 2017

CIZ Beleidsregels indicatiestelling Wlz6

DezebeleidsregelsvormeneennadereuitwerkingvanentoelichtingopbelangrijkebegrippenindeWetlangdurigezorg,hetBesluitlangdurigezorgendeRegelinglangdurigezorg.Hetgaatondermeeromblijvendezorgbehoefte,permanenttoezicht,24uurperdagzorgindenabij-heid,ernstignadeel,fysiekeproblemen,zwareregieproblemen,gebruikelijkezorg. DebeleidsregelsstrekkenertoeuniformiteittebereikenbijdeindicatiestellingdoorhetCIZ.Beleidsregelshoudenindateenbestuursorgaan,incasuhetCIZ,handeltovereenkomstigdiebeleidsregels.Ingevolgeartikel4:84vandeAlgemenewetbestuursrechtmoethetCIZvandebeleidsregelskunnenafwijkenindienhandelenvolgensdebeleidsregelsvooreenofmeerbe-langhebbendengevolgenzouhebbendiewegensbijzondereomstandighedenonevenredigzijninverhoudingtotdemetdebeleidsregelstedienendoelen. DewijzigingenindezebeleidsregelstenopzichtevandeBeleidsregelsindicatiestellingWlz2016betreffenvooraldevolgordeendeopbouwvanbijlageAlgemeen.Dewijzigingenzijngebaseerdopreactiesvandegebruikersvandezebeleidsregels.Weverwachtendaarmeedeleesbaarheidteverbeteren.Verderzijneenaantalanderewijzigingenaangebracht.ZoisbeschrevendathetCIZgeentaakmeerheeftinhetbepalenofeenverzekerdebijeenzorgprofielookrechtheeftopdagbeste-ding.Dagbestedingisconformartikel3.1.1Wlzonderdeelvanhetverzekerdpakket.DesubsidieregelingEerstelijnsverblijfvaltvanaf2017onderdezorgverzekeringswet.Verwijzin-gennaardezesubsidieregelingzijnaangepast.Inhetschema‘richtlijngebruikelijkezorgvanoudersvoorkinderenmeteennormaleontwik-keling,perleeftijd’iseentoelichtinggegevenophetbegripmeervoudigcomplexehandicaps(MCG).Tenslottezijntekstueleverbeteringengedaanenzijnenkeleoude´AWBZ-teksten’dienietmeerovereenkomenmetdeWlzverwijderd. NetalsbijdevoorgaandebeleidsregelszijndeBeleidsregelsindicatiestellingWlz2017vastge-legdindriebijlagen.• Bijlage1iseenalgemeenhoofdstukdatondermeerdefinitiesbevateneenuitwerkingvan

hetafwegingskaderdatleidtnaardetoegangtotdeWlzenhetbestpassendezorgprofielvoordeverzekerde.

• Bijlage2regeltdezogenaamdegrondslagen.EénvandevereistenominaanmerkingtekomenvoorWlz-zorgisdeaanwezigheidvaneensomatischeofpsychogeriatrischeaandoe-ningofbeperkingofeenverstandelijke,lichamelijkeofzintuiglijkehandicap.

• Bijlage3geeftbeleidsregelsvoorgebruikelijkezorg.Gebruikelijkezorgisdedagelijksezorgdieoudersaankinderengeachtwordentebieden.

Toelichting


1 Algemeen

Debegrippendieinartikel1.1.1vandeWetlangdurigezorg(Wlz)enartikel1.1.1vanhetBe-sluitlangdurigezorg(Blz)zijngeschreven,zijnookopdezebeleidsregelsvantoepassing.

1.1 Definities

OnderstaandedefinitieszijnopallebijlagenbijdebeleidsregelsindicatiestellingWlzvantoe-passing.

BlijvendezorgbehoefteDebehoefteaanpermanenttoezichten/of24uurperdagzorgindenabijheidzoalsbedoeldinartikel3.2.1.vandeWlzisblijvend,datwilzeggenvannietvoorbijgaandeaard.Eventuelefunctioneleverbeteringenkunnenhetbeperkingenbeeldvanverzekerdenietzodanigwijzigendatdebehoefteaanpermanenttoezichtof24uurperdagzorgindenabijheidvervalt.

Ernstignadeel1 Ernstignadeelvoorverzekerde,alsbedoeldinartikel3.2.1lid2subcWlz,betekentdatalsgevolgvanmetzijngrondslagsamenhangendefysiekeproblemenofzwareregieproblemen,ereensituatiekanontstaanwaarinverzekerde:a. zichmaatschappelijktengronderichtofdreigtterichten,b. zichzelfinernstigemateverwaarloostofdreigtteverwaarlozen,c. ernstiglichamelijkletseloplooptofdreigtoptelopendanwelzichzelfernstiglichamelijk

letseltoebrengtofdreigttoetebrengen,d. ernstiginzijnontwikkelingwordtgeschaadofdreigttewordengeschaadofdatzijnveilig-

heidernstigwordtbedreigd,aldannietdoordathijonderdeinvloedvaneenanderraakt.

UitdeMemorievantoelichtingblijktdatbij“ernstignadeelvoordeverzekerde”sprakemoetzijnvaneenteverwachtenrisicodatdezeverzekerdeheternstignadeelzaloverkomen.Ditwilzeggendathetomeenreëelrisicomoetgaan,datgebaseerdisoponderbouwdeverwachtin-genvoordezeverzekerde.Deenkelemogelijkheiddateenbepaaldgevaarbestaatofdateenbepaaldgevaarrelatiefvaakvoorkomtbijmensenmeteenbepaaldeaandoening,isopzichzelfnietgenoeg.

EscalatieAcuteverslechteringvandetoestandvandeverzekerdedieonmiddellijkingrijpennoodzakelijkmaakt.Hetkanhierbijgaanomfysiekeofgedragsproblemen.

FysiekeproblemenFysiekeproblemenhebbenbetrekkingopbeperkingenalsgevolgvanstoornissenindefy-siologischefunctiesofanatomischeeigenschappenvanhethoudings-ofbewegingsapparaat(bot-spierstelsel,gewrichtenenbindweefsel)ofdeinwendigeorganendanwelstoornissenindemotorischeensensibelefunctiesvanhetzenuwstelsel.

1 Op www.ciz.nl staat nadere uitleg over ernstig nadeel.

Bijlage 1 Algemeen


GebruikelijkezorgDedagelijkseverzorgingenopvoedingdie(pleeg)ouders/wettelijkvertegenwoordigersaankinderengeachtwordentebieden(ziebijlage3Gebruikelijkezorg).

Instellinga. EeninstellingindezinvandeWettoelatingzorginstellingen.b. EenorganisatorischverbanddatgevestigdisbuitenhetgrondgebiedvanhetEuropeesdeel

vanNederlandenovereenkomstigdedaargeldendewetgevingrechtmatiggezondheids-zorgverstrektalsbedoeldbijofkrachtensartikel3.1.1.Wlz.

KindVerzekerdejongerdan18jaar.

PartnerHuisgenootmetwiedeverzekerdeisgehuwdofeenrelatieonderhoudtdiedaarmeegelijkwordtgesteld,zieartikel1.1.2Wlz.

PermanenttoezichtOnafgebrokentoezichtenactieveobservatiegedurendehetgeheleetmaal,waardoortijdigkanwordeningegrepen.Hetgaatomtoezichtdatgebodenmoetwordenopbasisvanactieveobservatiediealsdoelheeftdreigendeontsporinginhetgedragofdegezondheidssituatievandeverzekerdevroegtijdigtesignaleren,waardooraltijdtijdigingegrepenkanwordenenesca-latievanonveilige/gevaarlijke/(levens)bedreigendegezondheids-en/ofgedragssituatiesvoorverzekerdekanwordenvoorkomen.Bijverzekerdendieeenbehoeftehebbenaanpermanenttoezichtkanelkmomentiets(ernstig)misgaan.

24uurperdagzorgindenabijheidZorgentoezichtis24uurperdagindenabijheidnodig.Hetbetrefteenvormvanbeschikbaar-heidvanzorgdiehoofdzakelijkbestaatuitpassieftoezicht.Erisgeennoodzaaktotpermanenteactieveobservatie.Hettoezichtisnodigopzowelgeplandealsongeplandezorgmomenten,waarbijdezorgverlenerhetinitiatiefmoetnemen.

a. 24uurperdagzorgindenabijheid,omdatdeverzekerdezelfnietinstaatisomoprele-vantemomentenhulpinteroepenenhij,omernstignadeelvoorhemzelftevoorkomen,door fysieke problemenvoortdurendbegeleiding,verplegingofovernamevanzelfzorgnodigheeft.

Fysiekeproblemenkunnenbetrekkinghebbenopbeperkingendieveroorzaaktwordendooreensomatischeziekteofeenlichamelijkehandicap.Deverzekerdeisnietaltijdinstaattijdigdezorgverlenerinteroepenoferkentnietaltijddebehoefteaanzorg,vanwegefysiekeproblemenendegevolgendaarvanvoorhetpsychischfunctioneren(bijvoorbeeldvanwegevermoeidheid,vertraagddenken,verminderdealertheidenconcentratie). Wachtenopdezorgverlenerbijongeplandezorgmomentenzalmogelijkernstignadeelopleve-rengeziendemedischesituatie/prognose.Hetnadeelkannietvoorkomenwordendoorinzetvanzorgopgeplandemomentenofopafroep.Erkanbijvoorbeeldrisicozijnopcomplicaties,zoalsverwaarlozingofhetoplopenvanlichamelijkletseltengevolgevanbedlegerigheid,eenslechtevoedingstoestandoftekortenindezelfzorg.


b. 24uurperdagzorgindenabijheid,omdathijzelfnietinstaatisomoprelevantemomen-tenhulpinteroepenenhij,omernstignadeelvoorhemzelftevoorkomen,doorzware

regieproblemenvoortdurendbegeleidingofovernamevantakennodigheeft.

Deverzekerdeheeftbeperkingeninhetvermogenomeenadequaatoordeeltevormenoverdagelijksvoorkomendesituaties.Daaromheeftdeverzekerdevoortdurendbegeleidingofovernamevantakennodigomernstignadeelvoorhemzelftevoorkomen.Hetgaathierbijomproblemenophetgebiedvansocialeredzaamheid,probleemgedrag,psychischfunctionerenofgeheugenenoriëntatie.Hetbetreftverzekerdendievanwegecognitievebeperkingenopmeerderemomentenvandedagbegeleidingentoezichtnodighebben.Dezorgverleningmoetoprelevante(onverwach-te)momentenondersteunenbijdeoordeelsvormingoveressentiëlezakeninhetdagelijksebestaanvandeverzekerde.Deverzekerdekandeconsequentiesvaneigenhandelennietover-zien.Hetmogelijkeernstignadeelkanoptredenalsgevolgvanhetontbrekenvanvoldoenderegieenregelvermogen.

PalliatiefterminalezorgDezezorgheeftbetrekkingopdeterminalelevensfasevaneenverzekerdemeteenlevensbe-dreigendeziekte,waarindelevensverwachtingvandeverzekerdekorterisdandriemaanden.Hetisdebehandelendartsvandeverzekerdedieditvaststelt.Deverzekerdekrijgtgeen(me-dische)behandelingmeerdiegerichtisophersteloflevensverlenging.Dezorgisvooralgerichtoppijnbestrijdingenbehoudvankwaliteitvanleven.

VerzekerdemeteenpsychischestoornisEenverzekerdediedooreendaartoebevoegdbehandelaargediagnosticeerdisalshebbendeeenpsychischestoornis/psychiatrischeaandoening.

VoortdurendErdoenzichdagelijksongeplandezorgmomentenvoor,waarbijdezorgverlenerhetinitiatiefmoetnemenomopdezemomentenzorgteverlenen.Hiervoorisnodigdatdezorgverlenermeerderemalenperdagpoolshoogtegaatnemenenzonodigingrijpt,omernstignadeelvoorverzekerdetevoorkomen.

ZelfzorgDeuitvoeringvanalgemeendagelijkselevensverrichtingenwaaronderdepersoonlijkeverzor-gingenhygiëneen,zonodig,deverpleegkundigezorg.

ZorguitanderdomeinDitbetreftzorgdieisgeborgdineenanderdomein(Wetmaatschappelijkeondersteuning2015(Wmo2015),Zorgverzekeringswet(Zvw),Jeugdwet,forensischezorg).ErisvoordezezorggeenrechtopzorgvanuitdeWlz.Zieverderparagraaf2.4.2vandezebijlage.

ZwareregieproblemenDeverzekerdeheeftzodanigebeperkingeninhetvermogenomeenadequaatoordeeltevormenoverdagelijksvoorkomendesituaties,datvoortdurendbegeleidingofovernamevantakennodigisomernstignadeelvoorhemzelftevoorkomen.Hetgaathierbijomproblemenophetgebiedvansocialeredzaamheid,probleemgedrag,psychischfunctionerenofgeheugenenoriëntatie.


1.2 Grondslagen

DeWlzgeeftaandateropzorginhoudelijkegrondenslechtstoegangtotWlz-zorgkanzijnalsersprakeisvaneenofmeermetnamegenoemde‘grondslagen’.Grondslag:eenaandoening,beperking,stoornisofhandicapalsgevolgwaarvandeverzekerderechtkanhebbenopWlz-zorg.

DegrondslagenvoorWlz-zorgzijn:1. eensomatische(SOM)ofpsychogeriatrische(PG)aandoeningofbeperking,2. eenverstandelijke(VG),lichamelijke(LG)ofzintuiglijke(ZG)handicap.

IndebijlageGrondslagenwordtweergegevenopwelkemanierhetCIZdegrondslagvaneenverzekerdebepaalt.

1.3 Voortgezet verblijf in verband met een psychische stoornis

Eenverzekerdemeteenpsychischestoorniswiensrechtopverblijfendedaarbijbehorendemedischnoodzakelijkegeneeskundigezorgopgrondvanzijnzorgverzekeringbeëindigdisomdatdekrachtenszijnzorgverzekeringgeldendemaximumduurvoordiezorgisbereikt,heeftaansluitendrechtopvoortzettingvandezezorgvanuitdeWlzgedurendeeenonafgebro-kenperiodevanmaximaaldriejaar.Naafloopvandezeperiodekandezorgtelkensvooreenonafgebrokenperiodevanmaximaaldriejaarverderwordenvoortgezet(artikel3.2.2Wlz).


2 Afwegingskader

HetCIZbesluitofeenverzekerdeisaangewezenopzorgvanuitdeWlzzoalsbeschreveninwetenregelgeving. Voorditonderzoekwordteenuniformafwegingskadergehanteerd:

In kaart brengen zorgsituatie

Afwegingskader Wet langdurige zorg (Wlz)

Vaststellen ‘permanent toezicht’ of ‘24 uur per dag zorg in de nabijheid’

1

2

Vaststellen of de zorgbehoefte blijvend is

• Permanent toezicht• 24 uur per dag zorg in de nabijheid - Fysieke problemen - Zware regieproblemen• Voorkomen escalatie/ernstig nadeel

3

Vaststellen recht op zorg

• Best passend zorgprofiel• Geldigheidsduur • Kenmerk meerzorg indien van toepassing

• Ziekte, aandoening, stoornis• Beperkingen• Vaststellen grondslag(en)

Vaststellen toegang tot de Wlz4

• Gebruikelijke zorg van ouders aan hun kind• Zorg uit ander domein• Uitzonderingen op toegangscriteria

• Blijvend• Afwegen mogelijkheid (functionele) verbetering/herstel/ontwikkeling

5


2.1 Stap 1: in kaart brengen van de zorgsituatie

Indezestapwordtvastgesteldwatdeverzekerdewelennietkan.Hetgaatom:1. Derelevanteziekten,aandoeningenen/ofstoornissenenbeperkingenvandeverzekerde.

Daarbijwordtookmeegenomeneeneventueellopendebehandelingendeziektebiografievanverzekerde.

2. Deobjectieveaardendematevandebeperkingenvandeverzekerde2.Daarbijgaathetombeperkingenvanactiviteiten,dierelevantzijninrelatietotdezorgvraag.Deverwachteduurvandebeperkingenwordtookonderzocht.

3. Aandehandvanhetonderzoeknaarziekte/aandoening/stoornisendebeperkingenbe-paalthetCIZdegrondslag.

Bijhetinkaartbrengenvandeziekte(n),aandoening(en),stoornissenenbeperkingenvandeverzekerdebaseerthetCIZzichop(inter)nationaalerkendeclassificatieinstrumentenzoalsdeICD-10(InternationalStatisticalClassificationofDiseasesandRelatedHealthProblems,versie10),deDSM-IVenDSM-53(DiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorders)endeICF(InternationalClassificationofFunctioning,DisabilityandHealth).

Destoornissenenbeperkingenvandeverzekerdewordenvastgelegdopeenvierpuntsschaal(score0totenmet3).

Stoornissenscore0:“Geen probleem/geen hulp van een ander nodig”

Erisgeensprakevaneenstoornisofhetoptredenvandestoornisleidtniettoteenzorgvraag,omdatdezeondercontroleisdoormiddelvanbehandeling,medicatieofeenhulpmiddel.score1:“Wel probleem: af en toe hulp, toezicht of sturing nodig”

Destoornisleidtafentoetoteenzorgvraag.Afentoeis1tot6keerperweek.score2:“Wel probleem: vaak hulp, toezicht of sturing nodig”

Destoornisleidtvaaktoteenzorgvraag.Vaakis1tot2keerperdag.score3:“Wel probleem: continu hulp, toezicht of sturing nodig”

Destoornisleidtcontinutoteenzorgvraag.Continuis3ofmeerderekerenperdag.

Beperkingenenparticipatieproblemenscore0: “Kan deze activiteit zelf/er is geen hulp van een ander nodig”

Dezescorewordtgeregistreerdalsverzekerdegeenbeperkingenheefttenaanzienvandebetreffendeactiviteit.score1:“Kan deze activiteit zelf maar een ander moet toezien of stimuleren”

Dezescorewordtgeregistreerdalsverzekerdeeenanderepersoonnodigheeft,diehemon-dersteunt,begeleidt,stimuleerteninstrueertomdebetreffendeactiviteitzoveelmogelijkzelfuittevoerenendieeroptoezietdathetdaadwerkelijkgebeurt.score2:“Kan deze activiteit slechts met veel moeite/een ander moet helpen”

Dezescorewordtgeregistreerdalsverzekerdedeactiviteitgedeeltelijken/ofslechtsmetveelmoeitezelfkanuitvoeren.Eenanderepersoonmoetdeactiviteitgedeeltelijkovernemen,waarbijderesterendezelfredzaamheidvanverzekerdegerespecteerden/ofzoveelmogelijkbevorderdwordt.

2 Soms kan het nodig zijn de invloed van de omgeving (gebouwde of sociale omgeving) te betrekken bij het objective-ren van de beperkingen. De omgeving kan zowel beperkingen van de verzekerde compenseren waardoor ze minder ernstig lijken, als ook ongunstige invloed hebben op de mogelijkheden en ontwikkeling van de verzekerde.

3 In 2017 wordt de DSM-5 in Nederland geïmplementeerd.


score3:“Kan deze activiteit niet zelfstandig/een ander moet dit overnemen”

Dezescorewordtgeregistreerdalsverzekerdedeactiviteitinhetgeheelnietzelfkanuitvoeren.Eenanderepersoonmoetdeactiviteitgeheelovernemen

Metbehulpvandeindezestapverzameldeinformatiewordtvastgesteldofersprakeisvaneenofmeerderegrondslag(en)enzijndeaanwezigestoornissenenbeperkingenvastgelegd.

2.2 Stap 2: vaststellen ‘permanent toezicht’ of ’24 uur per dag zorg in de nabijheid’

Indezestapwordtvastgesteldofdeverzekerdeisaangewezenop:a. permanenttoezichttervoorkomingvanescalatieofernstignadeelvoordeverzekerde,ofb. 24uurperdagzorgindenabijheid,omdathijzelfnietinstaatisomoprelevantemomen-

tenhulpinteroepenenhij,omernstignadeelvoorhemzelftevoorkomen,1°.doorfysiekeproblemenvoortdurendbegeleiding,verplegingofovernamevanzelfzorg

nodigheeft,of2°.doorzwareregieproblemenvoortdurendbegeleidingofovernamevantakennodig

heeft.Het‘ernstignadeel’wordtvastgelegd.

2.3 Stap 3: vaststellen of de zorgbehoefte blijvend is

Indezestapwordtvastgesteldofdebehoefteaanpermanenttoezichtof24uurperdagzorgindenabijheidblijvendis.Onderzochtwordtof,opbasisvandeziekte,aandoening,stoornissenenbeperkingen,kanwordenvastgestelddatdeverzekerdeblijvend(levenslang)zalzijnaangewezenoppermanenttoezichtof24uurperdagzorgindenabijheid.Alsernogmogelijkhedenzijnvoorzodanige(functionele)verbeteringofherstel(bijvoorbeeldvanwegebehandeling4vandeziekte,aandoe-ning,stoornissenen/ofbeperkingen)dater(nog)nietkanwordenvastgestelddatdebehoefteaan24uurperdagzorgindenabijheid/permanenttoezichtblijvendis,isergeentoegangtotdeWlz.Behandelingkannietwordenafgedwongenalsdelichamelijkeintegriteitinhetgedingkomt(bijvoorbeeldbijeenoperatie).Bijkinderenmoetwordenmeegewogendatookbijkinderenmeteenbeperkingnog(enige)ontwikkelingmogelijkis.

2.4 Stap 4: vaststellen toegang tot de Wlz

Indezestapwordtvastgesteldofeninwelkemateersprakeisvangebruikelijkezorg,zorguiteenanderdomeinofuitzonderingenopdetoegangscriteriaWlz.

4 Vanuit de Zvw, de Jeugdwet of de subsidieregeling extramurale behandeling.


2.4.1 GebruikelijkezorgGebruikelijkezorgisdedagelijkseverzorgingenopvoedingdie(pleeg)ouders/wettelijkverte-genwoordigersaankinderengeachtwordentebieden.VoorzoversprakeisvangebruikelijkezorgisergeenrechtopWlz-zorg.Ziehiervoorbijlage3GebruikelijkeZorg.

2.4.2 Zorguitanderdomein

IntensievekindzorgvanuitdeZorgverzekeringswet(Zvw)Artikel 3.1.5 onder b van het Besluit langdurige zorg (Blz):

De verzekerde heeft geen recht op zorg ingevolge de wet indien hij minderjarig is en krachtens zijn

zorgverzekering recht heeft op de verzorging vanwege complexe somatische problematiek of vanwege

een lichamelijke handicap als bedoeld in artikel 2.10, tweede lid, van het Besluit zorgverzekering.

Ditbetekentdatintensievekindzorg(IKZ)onderdeZvwvaltennietonderdeWlz,ook(ofjuist)alshetgaatomkinderendiebehoeftehebbenaanpermanenttoezichten/of24uurperdagzorgindenabijheid.

IntensievekindzorguitdeZvwisbeschikbaarvoor:• Kinderenmetzwaarcomplexesomatischeproblematiekofeenlichamelijkehandicap,die

alsgevolgvandezeproblematiekeenbehoeftehebbenaanverzorgingofverplegingenwaarbijpermanenttoezichtnoodzakelijkis.Hetgaathierbijomonafgebrokentoezichtenactieveobservatiegedurendedegeheledagmetbetrekkingtotfysiekefuncties,waarbijdeouders/hulpverlenersactiefdevitalelichaamsfunctiesvanhetkindmoetencontroleren.Hetgaatbijvoorbeeldomactievecontrolevandeademhaling,hetslikken,eenbewustzijns-daling,inwendige-ofonderhuidsebloedingen,debloeddrukendelichaamstemperatuur.Bijafwijkingenmoetdirectwordeningegrepenomdatandersgevaarontstaat.Hetgaatbijditgevaarmetnameomacutezuurstofdalingveroorzaaktdoorbijvoorbeeldeenademstil-standofeenobstructievandeademhaling,hetoptredenvaneenzwaarepileptischinsultofeenshock.Voorbeeldenvantijdigingrijpenzijnhettoedienenvan(extra)zuurstof,uitzui-gen,hettoedienenvanmedicatieenreanimeren.

Bijpermanenttoezichthoeftnietaltijdspraketezijnvanverpleegkundigehandelingen,maarhetgaatompermanenttoezicht(actieveobservatie)gerichtopdevitalelichaamsfunc-ties.

• Kinderenmetlichterecomplexeproblematiekofeenlichamelijkehandicap,waarbijeenofmeerspecifiekeverpleegkundigehandelingennodigzijnenwaarbijzorgvoortdurendindenabijheidnodigis.Bijdezekinderenmoetdezorgweliswaargedurendedegeheledagindenabijheidbeschikbaarzijn,maardaarbijisgeenpermanenteactieveobservatienodig.Hetgaatdusomeenvormvanbeschikbaarheidvanzorgdievooreengrootdeelbestaatuitmeerpassieftoezicht.Dezorgisechterwelnodigopzowelgeplandealsongeplandezorgmomenten.Bijdespecifiekeverpleegkundighandelingen,gaathetomhandelingenalshettoedienenvanzuurstof,aan-enafkoppelenbeademingsapparatuur,toedieningvanintraveneuzemedicatietoedieningofparenteralevoeding,verwisselenvancanulesenopenhoudenendoorspoelenvankathetersendergelijke.

BijkinderenmeteengrondslagSOMofLG(zonderVG)dienietvoldoenaaneenvanboven-staandesituatiesisergeenrechtopzorgvanuitdeIKZ(Zvw)enbepaalthetCIZregulierofertoegangtotdeWlzis.

Kinderenwaarbijzichopzeerjongeleeftijdnaastdecomplexesomatischeproblematiekoflichamelijkhandicapookeenverstandelijkehandicapmanifesteert,kunnenzowelbehorentot


dedoelgroepvoorintensievezorgvoorkinderenmeteensomatischeaandoening(Zvw)alstotdedoelgroepvandeWlz.Hetaangrijpingspuntvandezorgishiervoorbepalend.Wanneerhetaangrijpingspuntvandemedischezorgnaardegehandicaptenzorgverschuift,kanduidelijkwordendatdezekinderenvanwegehunernstigeverstandelijkehandicaplevenslangenlevens-breedzorgnodighebben.Indepraktijkblijktdatditaangrijpingspuntvandezorgvaakronddevijfdeverjaardagverschuiftvandemedischezorgnaardegehandicaptenzorg.Voorsommigekinderenkanditookeerderoflaterdandevijfdeverjaardaghetgevalzijn.AlsdezekinderenvoldoenaandetoelatingscriteriavandeWlz,danvallenzijonderdeWlzenkrijgenzijdezorgopgrondvandeWlz.

PalliatiefterminalezorgBijdeindicatiestellingvoorpalliatiefterminalezorggeldthetvolgende:• Alsdeverzekerdevoorafgaandaandepalliatiefterminalezorgnog geen Wlz-indicatievoor

eenzorgprofielhad,valtdezorgonderdezorgverzekeringswet(artikel3.1.5subaBlz).• Alsdeverzekerdevoorafgaandaandepalliatiefterminalezorgwel een Wlz-indicatievoor

eenzorgprofiel5hadgeldtdatdepalliatiefterminalezorguitdeWlzwordtgeleverd.Ditongeachtwaardeverzekerdedezezorgwilontvangen.Zieverderonder‘Specifiekecriteriavoorhetbepalenvanhetpassendezorgprofiel’enzorgprofiel‘VVbeschermdverblijfmetintensievepalliatief-terminalezorg’.

JeugdwetIndieneenminderjarigeverzekerdemeteenverstandelijkebeperkingzorgenondersteuningnodigheeft,gerichtopopvoedingen(indienmogelijk)opdeelnameaanhetmaatschappelijklevenbinneneenveiligeleef-enwoonomgevingzoalsbedoeldinhetzorgprofiel‘VGwonenmetbegeleidingenverzorging’,bestaatgeenrechtopWlz-zorg(artikel3.1.5subcBlz).

Dezorgprofielen‘VGwonenmetbegeleidingenverzorging’(voorheenVG3)endeLVGzorgpro-fielenzijnindeWlzalleenbeschikbaarvoor(jong)volwassenen.VoorkinderenvaltdezezorgonderdeJeugdwet.

DeJeugdwetbepaaltdatgemeentenverantwoordelijkzijnvoorjeugdhulp,datwilzeggen:voordeondersteuning,hulpenzorgvoorjeugdigenmetopvoed-enopgroeiproblemen,metpsychischeenpsychiatrischeproblemenofstoornissenofmeteenbeperking.Gemeentenzijnindatkaderookverantwoordelijkvoordeuitvoeringvankinderbeschermingsmaatregelenendejeugdreclassering.

WetforensischezorgForensischezorgisgeestelijkegezondheidszorgdieverleendwordtineenstrafrechtelijkkader,metinbegripvanverslavingszorgenzorgaanverstandelijkgehandicapten.VoordeWlzendeforensischezorgishetvolgendevantoepassing:• DeindicatievaneenverzekerdediealeenWlz-indicatieheeft,blijftvankrachtalsdezever-

zekerdeforensischezorgopgelegdkrijgt.• HetCIZindiceertnietvoorWlz-zorgvooreenverzekerdebijwieforensischezorgisopge-

legdendietijdensdetenuitvoerleggingvandeforensischezorgeenaanvraagdoetvoorWlz-zorg.Deforensischezorgvoorzietindezorgbehoefte.

5 Verzekerden als bedoeld in artikel 11.1.1, derde lid van de Wlz (verzekerden met een ‘laag’ zorgprofiel/ZZP) worden beschouwd als verzekerden met een Wlz-indicatie indien zij zijn opgenomen in een Wlz-instelling. Als deze verze-kerden hun zorg thuis via de Wmo 2015 of hun zorgverzekering ontvangen, worden zij beschouwd als verzekerden zonder Wlz-indicatie.


BijhetaflopenvandeforensischetitelkanaansluitendeenaanvraagvoorWlz-zorgwordengedaan.

2.4.3 Uitzonderingenopdetoegangscriteria

Zorgprofielen(SG)LVG,(SterkGedragsgestoord)LichtVerstandelijkGehandicaptEenverzekerdeisredelijkerwijsaangewezenopWlz-zorgalshijvanwegeeensomatischeofpsychogeriatrischeaandoeningofbeperkingofeenverstandelijke,lichamelijkeofzintuiglijkehandicap,eenblijvendebehoefteheeftaanpermanenttoezichtof24uurzorgindenabijheid.Eenverzekerdemeteenlichtverstandelijkehandicap,gecombineerdmetgedragsproblemenheeftookrechtopWlz-zorgwanneerhij:a. tijdelijkbehoefteheeftaanpermanenttoezichtof24uurperdagzorgindenabijheid,ofb. volgenszijnbehandelaarisaangewezenophetafmakenvaneenonderdeJeugdwetaange-

vangenbehandelingmetverblijf(Artikel3.2.1lid3Wlz).

Hetgaathierbijom(jong)volwassenendiezijnaangewezenopintegralemultidisciplinairebehandelingineenLVGofSGLVGbehandelinstelling,zoalsbeschrevenindezorgprofielenvoormaximaal3jaren(artikel3.2lid1enartikel2.5Rlz).

Ada:Eenmeerderjarigeverzekerdedievanwegeeencombinatievaneenlichtverstandelijkehandicapengedragsproblementijdelijkbehoefteheeftaanpermanenttoezichtof24uurperdagzorgindenabijheidvanwegeintegrale,multidisciplinairebehandelingineen(SG)LVGbehandelinstelling,komthiervoorinaanmerking.Zieverderonderspecifiekecriteriavoorhetbepalenvanhetbestpassendzorgprofiel.

Adb:Eenverzekerdedietotde18everjaardagbehandelingvanuitdeJeugdwetontvingineenLVGbehandelinstellingendievolgenszijnbehandelaarisaangewezenophetafmakenvandezebehandelingmetverblijfkomthiervoorookinaanmerkingalshijgeenbehoefte(meer)heeftaanpermanenttoezichten/of24uurperdagzorgindenabijheid.Debehandelaargeeftaandatnogeenperiode(enwelkeperiode/hoelang)voortzettingvandezebehandelingineenLVGbehandelinstellingnodigis.HetCIZtoetstnietaandetoegangscriteriaWlz6.

Verzekerdenmeteenpsychischestoornis,zorgprofielenGGZ-BEenverzekerdemeteenpsychischestoorniswiensrechtopverblijfendedaarbijbehorendemedischnoodzakelijkegeneeskundigezorgopgrondvanzijnzorgverzekeringbeëindigdisom-datdekrachtenszijnzorgverzekeringgeldendemaximumduurvoordiezorgisbereikt,heeftaansluitendrechtopvoortzettingvandezezorgvanuitdeWlzgedurendeeenonafgebrokenperiodevanmaximaaldriejaar(artikel3.2.2Wlz).

Indiendebehandelaarheeftbepaalddatdeverzekerdena3jaarverblijfendedaarbijbeho-rendemedischnoodzakelijkegeneeskundigezorguitdeZvwnogsteedsisaangewezenopvoortzettingvandezezorg,stelthetCIZopbasisvandeactuelezorgbehoeftevandeverzeker-dehetbestpassendzorgprofielvastvoormaximaal3jaar7.

AlsdezorgbehoeftevaneenverzekerdemeteenindicatievoorzorgprofielGGZ-BuitdeWlzzodanigwijzigt,dathetgeïndiceerdezorgprofielnietmeerpassendis,maardeverzekerdenogwelisaangewezenopvoortzettingvanklinischeGGZ-zorgstelthetCIZopbasisvandeactuele

6 Grondslag, blijvende behoefte aan 24 uur per dag zorg in de nabijheid of permanent toezicht, ernstig nadeel.

7 Het CIZ toetst niet aan de reguliere toegangscriteria Wlz. Zie voetnoot 6.


zorgbehoeftevandeverzekerdehetbestpassendezorgprofielvast.AlsdeverzekerdenietmeerisaangewezenopvoortzettingvandezezorgenopandereWlzzorg(opbasisvaneenanderegrondslag)isaangewezen,geldenhiervoorderegulieretoe-gangscriteriaWlz.

2.5 Stap 5: vaststellen van het recht op Wlz-zorg

IndezestapwordthetindicatiebesluitWlzvastgesteld,methetzorgprofielwaaropdeverze-kerdeisaangewezen,ingangsdatumengeldigheidsduurenindienvantoepassinghetkenmerkmeerzorg.

Vaststellingvanhetzorgprofielisgebaseerdopdegrondslag(en),stoornissenenbeperkingenendedaaruitvoortvloeiendeactuelezorgbehoeftevandeverzekerde.HetCIZonderzoektineersteinstantieoferopbasisvandegrondslagmetdemeesteinvloedopdezorgbehoeftevandeverzekerdeeenpassendzorgprofielkanwordenvastgesteld.Alsgeenvandezeprofielenvoldoendeaansluitbijdezorgbehoeftevanverzekerde,kanopbasisvanspecifiekecliëntken-merkengekozenwordenvooreenprofielbehorendbijeenandereaanwezigegrondslag.Hetgaathierbijdanspecifiekomverzekerdenmetmeerderegrondslagenwaarbijdebeperkingenvanuitdeverschillendegrondslagenelkaarbeïnvloeden,omleeftijdsgebondencliëntkenmer-ken,ofomspecifiekegedragsproblemenvandeverzekerde.

Uitgangspuntisdateenzorgprofieluiteenreeksalleengekozenkanwordenalsdeproblema-tiekuitdiereeksaanwezigis.Metanderewoorden:degrondslagwaaropdereeksisgeba-seerd,moetbijdeverzekerdeaanwezigzijn.Debelangrijkstegrondslagkaneenanderezijn.Voorbeeld:erkangeenzorgprofieluitdesectorVerstandelijkGehandicapt(VG)wordengeko-zenalsergeensprakeisvaneengrondslagverstandelijkebeperking.

Uitzondering:deproblematiekbijdegrondslagsomatischeaandoeningofbeperkingendegrondslaglichamelijkehandicapligtnaaraardeninhouddichtbijelkaar.HetverschiltussendereeksenVVenLGheefttemakenmetdeaardvanhetbegeleidingsdoelinrelatietotdelevensfase.DezorgprofielenLGzijnmeergerichtopstabilisatieenontwikkelingwaarbijdezorgprofielenVVermeeraandachtisvoorbegeleidingbijachteruitgangindeouderenzorg.Invoorkomendegevallenkandaarombijeenverzekerdemeteengrondslaglichamelijkehandi-capeenbestpassendzorgprofieluitdereeksVVwordengekozen(ookalsdezegrondslagnietaanwezigis)enandersom.

Zieookhoofdstuk3vandezebijlage,Specifiekecriteriavoorhetbepalenvanhetbestpassen-dezorgprofiel.

DagbestedingInartikel3.1.1.Wlzisbeschrevendatdagbestedingenvervoervanennaardedagbestedingvaltonderhetverzekerdepakket.Ditvoorzoverdeverzekerdeernaaraard,inhoudenomvangenuitoogpuntvandoelmatigezorgverleningredelijkerwijsopisaangewezen(artikel3.2.1Wlz).HetCIZheefthieringeentaak.


MeerzorgHetCIZonderzoektofersprakeisvanaandoeningen,stoornissenenbeperkingendiemogelijkleidentotmeerzorgdanbeschikbaarisinhetbestpassendezorgprofiel.Alswordtvoldaanaanéénvandevieronderstaandesituaties,wordteenkenmerkmeegegevenaanhetzorgkantoor.Hetzorgkantoordientvervolgensonderzoektedoennaardebenodigdezorgomvang.

HetCIZgeefthetkenmerk“onderzoekdoennaarmeerzorg”alleenmeeindeketennaarhetzorgkantooralsdeverzekerderechtheeftopeenzorgprofielen:1. eriseennoodzaakvaninvasievebeademing,of2. eriseennoodzaakvannon-invasievebeademing,of3. erisrechtopeenzorgprofiel‘VGwonenmetintensievebegeleidingenintensieveverzor-

ging’(voorheenVG5)enerissprakevaneennoodzaaktotpermanenttoezichtvanwegezwaarcomplexesomatischeproblematiek,of

4. erisrechtopeenzorgprofiel‘VGwonenmetbegeleidingenvolledigeverzorgingenver-pleging’(voorheenVG8)enerissprakevaneennoodzaaktotpermanenttoezichtvanwegezwaarcomplexesomatischeproblematiek.

Ad1en2:Erissprakevanbeademingwanneerdeademhalingmechanischdoorapparatuurwordtovergenomen,aldannietvolledigofterondersteuning.Ditkancontinuhetgevalzijn.Maarookintermitterend,bijvoorbeeldalleengedurendedenachtofmede‘ondemand8’(auto-matischeinschakelingvandeapparatuurbijhet wegvallenvandeademhalingbijdeverzeker-de).(Mechanische)beademingmetbehulpvanapparatuurkanplaatsvindenviaeentracheos-toma(invasief)ofviaeenmond-/neuskap(non-invasief).

Devolgendezakenvallennietonderbeademing:• hetincidenteelbeademenviadetracheostomametbehulpvaneenballon,aldannietbij

calamiteiten;erisgeensprakevancontinueofintermitterendebeademingnaastditinci-dentelegebruikvandebeademingsballon;

• hettoedienenvanzuurstofviaeen‘brilletje’,flowsnor,tracheostomaofanderszins;hetbewakenvanhetzuurstofgehalteinhetbloedmetbehulpvaneensaturatiemeter;

• hethebbenvaneentracheostoma;• apparatuurbijslaapapneu.

Ad3en4:Hetgaathierbijomverzekerdenmet(naastdeaandoeningenenbeperkingendietotgenoemdezorgprofielenleiden)zwaarcomplexesomatischeproblematiekofeenlichamelijkehandicap,diealsgevolgvandezesomatische/lichamelijkeproblematiekeenbehoeftehebbenaanverzorgingofverplegingwaarbijpermanenttoezichtnoodzakelijkisgerichtopdefysiekefuncties,waarbijdeouders/hulpverlenersactiefdevitalelichaamsfunctiesvandeverzekerdemoetencontroleren.Hetgaathierbijvoorbeeldomactievecontrolevandeademhaling,hetslikken,eenbewustzijnsdaling,inwendige-ofonderhuidsebloedingen,debloeddrukendelichaamstemperatuur.Bijafwijkingenmoetdirectwordeningegrepenomdatandersgevaarontstaat.Hetgaatbijditgevaarmetnameomacutezuurstofdalingveroorzaaktdoorbijvoor-beeldeenademstilstandofeenobstructievandeademhaling,hetoptredenvaneenzwaarepileptischinsultofeenshock.Voorbeeldenvantijdigingrijpenzijnhettoedienenvan(extra)zuurstof,uitzuigen,hettoedienenvanmedicatieenreanimeren.

8 Doordat de apparatuur voorziet in een ingestelde ademfrequentie, zal bij een terugval of het wegvallen van de ademhaling van de verzekerde de ademhaling volgens de noodzakelijke frequentie doorgang vinden.


Hetzorgkantoorheeftookdebevoegdheidomzelfstandigopverzoekvandeverzekerdehetonderzoeknaarmeerzorgtestarten.Datbetekentdatdeverzekerdediealeenpassendzorg-profielheeftenmeerzorgwenstzichtothetzorgkantoordienttewendenenniettothetCIZ.

2.6 Ingangsdatum en geldigheidsduur

IngangsdatumHetCIZoordeeltenbeslistovereenaanvraagvoorzorgbinnenzeswekennadedatumwaaropdeaanvraaghiervoorisingediend,conformartikel3.2.4lid1Blz.IndienereenindicatievoorzorgvanuitdeWlzisdienaarbenedenwordtbijgesteld,kanhetCIZeenovergangsperiodeinachtnemen9.Daarbijwordtrekeninggehoudenmetdematewaarinwordtingegrepenindelopendeindicatieendeaardendeomvangvandedoordeverzekerdeaangeganeverplichtingentervoorzieninginzijnzorgbehoefte.Dedatuminganggeïndiceerdezorgkaninbeginselwelliggenna,maarnietvóórdedatumvanhetindicatiebesluit.Hieropzijntweeuitzonderingenmogelijk:

1. Bijindicatiestellingeninhetkadervanhetplan‘WaardigheidenTrots’(gebruikmakendvandeinstrumentenvanhetexperimentregelarmeinstellingen-ERAI)beslisthetCIZopdedagwaaropdeaanvraagbijhetCIZbinnenkomt.Deingangsdatumvandegeïndiceerdezorgisdedatumwaaropdezorgisgestart,totmaximaal14(kalender)dagenvoordedatumdatdeaanvraagbijhetCIZisingediend.

2. Deingangsdatumvanhetindicatiebesluitkanookvóórdedatumvanhetindicatiebesluitliggen,alsersprakeisvanbijzondereomstandighedenineenconcreetgeval10.Hiervanisbijvoorbeeldsprakeindevolgendesituaties:• BijaanvragenvoorWlz-zorgaansluitendaangeriatrischerevalidatie,aansluitendaan

eerstelijnsverblijf(Zorgverzekeringswet),bijbeëindigingvandeforensischestatusvaneenverzekerdedieWlz-zorgbehoeftennahettoewijzenvaneenstatusbijasielzoekers.Indezegevallenissprakevaneenplotselingewijzigingindesituatievandeverzekerde.

• AlseenverzekerdevanwegebijzondereomstandighedenreedsWlz-zorgontvangt,conformartikel3.2.4lid2Blz.HetgaatdanomeenacuteonvoorzieneveranderingindegezondheidssituatievandeverzekerdewaarbijaldirectnademedischediagnostiekenbehandelingduidelijkisdatdeverzekerdeblijvendisaangewezenopzorgvanuitdeWlz.Hetgaatnietomwijzigingenindeomgevingvandeverzekerde(bijvoorbeelduitvalvanmantelzorg).DanisdeverzekerdeaangewezenopzorgenondersteuningvanuitanderedomeinentotdatisvastgestelddatdeverzekerdeblijvendisaangewezenopdeWlz.

AlsopdatumaanvraagalzorgwordtverleendbeslisthetCIZbinnentweeweken.Voor-waardehiervoorisdatbijdeaanvraagvoldoende(medische)informatiebeschikbaarisomtekunnenvaststellendatverzekerderechtheeftopdeWlz.Deingangsdatumvandeindi-catieisdandedatumdatdeaanvraagbijhetCIZisbinnengekomenofmaximaal5dagendaarvooralsdezorgeerderisgestart.

9 Conform de uitspraak van de Centrale Raad van Beroep, via www.rechtspraak.nl te vinden met ECLI:NL:CrVB: 2013:BZ2559.

10 Conform de uitspraak van de Centrale Raad van Beroep, via www.rechtspraak.nl te vinden met ECLI:NL:CRV-B:2009:BK1592.


GeldigheidsduurDegeldigheidsduurvaneenindicatiebesluitis,conformartikel3.2.5.Blzonbepaaldmetuitzon-deringvandeinhoofdstuk3vandeRegelinglangdurigezorg(Rlz)genoemdeindicatiebeslui-ten:• hetindicatiebesluitdatberustopartikel3.2.1lid3Wlzinwelkgevaldegeldigheidsduuris

bepaaldopmaximaaldriejaren(zorgprofielenLVGenSGLVG);• hetindicatiebesluitdatberustopartikel3.2.2Wlzinwelkgevaldegeldigheidsduurisbe-

paaldopmaximaaldriejarendienaafloopvandieperiodetelkensvooreenonafgebrokenperiodevanmaximaaldriejarenkanwordenverlengd(zorgprofielenGGZ-B);

• hetzorgprofiel’herstelgerichtebehandelingmetverplegingenverzorgingineeninstelling’(sectorVerplegingenVerzorging),inwelkgevaldegeldigheidsduurisbepaaldopmaximaal6maanden.

VerdragsgerechtigdenVoorverdragsgerechtigdenstelthetCIZopgrondvanartikel5.2.1Blzhetrechtopzorgvast.HetCIZhoudtrekeningmetdeverwachteverblijfsduurvandezorgvragerinNederlandenergeldteenmaximalegeldigheidsduurvan6maanden,dieeenmaligkanwordenverlengdmetmaximaal6maanden.

2.7 Informatie bij besluit

Naasthetzorgprofielendegeldigheidsduurkanaanvullendeinformatiebijhetindicatiebesluitwordengegeven.Dezeinformatiemaaktgeenonderdeeluitvanhetindicatiebesluit,omdatdezeinformatienietisgerichtoprechtsgevolg.Omdieredenkanhiertegengeenbezwaarwordengemaakt.

Alsaanvullendeinformatiebijhetindicatiebesluitkanwordenvermeld:1. Voorkeurvandecliënt:hetCIZkandevoorkeurvandeverzekerdeoverdevormwaarinhij

dezorgwilontvangenregistreren.Alsdeverzekerde(nog)geenvoorkeurheeftbepaaldwordtgeenvoorkeurmeegegeven.

Onderstaandezorgprofielenkunnenconformartikel5.5Rlznietineenpersoonsgebondenbudget(pgb)wordengeleverd:a. VVHerstelgerichtebehandelingmetverplegingenverzorging,b. LVGWonenmetintensievebehandelingenbegeleiding,kleinegroep,c. LVGWonenmetzeerintensievebehandelingenbegeleiding,d. LVGBeslotenwonenmetzeerintensievebehandelingenbegeleiding,ofe. LVGBehandelingineenSGLVGbehandelcentrum.

DezorgprofielenindesectorGGZ‘voortgezetverblijfmetintensievebegeleiding’,‘voortgezetverblijfmetintensievebegeleidingenverzorging’,‘voortgezetverblijfmetintensievebege-leidingengedragsregulering’,‘voortgezetverblijfmetintensievebegeleidingenintensieveverplegingenverzorging’,‘beveiligdvoortgezetverblijfvanwegeextremegedragsproblematiekmetzeerintensievebegeleiding’kunnenopbasisvanartikel3.3.4Wlzalleenwordengeleverdineengecontracteerdeinstelling.Hetzorgkantoorbeslistofdeverzekerdevooreenpgbinaanmerkingkomt,niethetCIZ.

2. VoorzoverbekendregistreerthetCIZdevoorkeursleveranciervandeverzekerde.


Resultaat:

EenindicatiebesluitvoorWlz-zorgconformwetenregelgeving.Hetindicatiebesluitwordtterkennisvandeverzekerdegebracht.TegenhetindicatiebesluitstaatbezwaarenberoepconformdeAlgemenewetbestuursrechtopen.HetindicatiebesluitwordtverzondennaardeWlz-uitvoerderenopgenomeninhetWlz-register.

3 Specifiekecriteriavoorhetbepalenvanhetpassendezorgprofiel

Vooreenaantalzorgprofieleniseenverduidelijkingmetbetrekkingtotdeindicatiecriteriaopgenomen.

ZorgprofielVVbeschermdwonenmetzeerintensievezorgvanwegespecifiekeaandoeningen,metdenadrukopbegeleidingBijhetonderzoeknaardezorgbehoeftevaneenverzekerdebijeenaanvraagvooreenzorg-profiel“beschermdwonenmetzeerintensievezorg,vanwegespecifiekeaandoeningen,metdenadrukopbegeleiding”ishetnodigominzichttekrijgeninhetgevolgdebehandelbeleidvandegedragsproblemen.Hetbetreftverzekerdenmetbijvoorbeeldernstigenblijvendnietaange-borenhersenletsel,ernstigematevandementie,Korsakov,ouderenmetcomplexelichamelijkeproblematiekmetactievepsychiatrieenouderenmetdoofblindheidoplatereleeftijdincombi-natiemeternstigegedragsproblemen.Eriseenonderscheidtussenernstigegedragsproblemendievantijdelijkeaardzijnenuitdoven(adaptatieproblemen,delieretcetera)enernstigegedragsproblemendielangdurigvanaardzijn.DeverantwoordelijkeWlzbehandelaardefinieertsamenmeteenmultidisciplinairteamhetprobleem,steltdebehandeldoelenvastenbeslistwelkebehandelingingezetwordt.BijeenaanvraagvoorhetzorgprofielonderzoekthetCIZaandehandvaneenbehandelplanwelkebehandelingwordtgegeven,ofhetbehandelbeleidoptimaalgevolgdisenwelkeffectdebehandelingophetprobleemgedragheeft(evaluatieenprognose).Pasdaarnakanwordenbeoordeeldofereenblijvendrechtisophetgevraagdezorgprofiel.

Degeldigheidsduurvaneenindicatiebesluitvoorditzorgprofielisonbepaald.AlleenalsopbasisvandegeobjectiveerdegegevensvandeWlz-behandelaarvoordezeindivi-dueleverzekerdeblijktdatdeernstigegedragsproblemenvantijdelijkeaardzijn,kanerkort-durendsprakezijnvanditzorgprofiel.Aansluitendvolgteenindicatievoorhetbestpassendezorgprofielnadezeperiode.

ZorgprofielVVherstelgerichtebehandelingmetverplegingenverzorgingineeninstellingDitzorgprofielisaandeordebijverzekerdendieooknadeherstelgerichtebehandelingblijvendzijnaangewezenoppermanenttoezichten/of24uurperdagzorgindenabijheidomescalatiedanwelernstignadeeltevoorkomen.

Bijverzekerdenheeftmedischspecialistischediagnostiek/interventieplaatsgevondenwaarbijsprakeisgeweestvaneenziekenhuisopname.Demedischspecialistischediagnostiek/interventie,ookvandecomorbiditeit,isafgerond.Inaansluitingopdezeinterventieisbehoefteaanherstelgerichtebehandelingdieeenintegraleenmultidisciplinaireaanpakvereist.Deverzekerdeheefteentijdelijkebehoefteaanextrabehandelingenzorg,meestal2tot6maanden.Bijverzekerdeissprakevanverminderdeleer-baarheidentrainbaarheidalsgevolgvanproblemenmetregie,regelvermogenenpsychosociale/cognitievefuncties.


Bijhetbepalenofsprakeisvanherstelgerichtebehandeling,aansluitendaaneenklinischeopname,moetwordenvoldaanaanalleonderstaandecriteria:a) naaraardeninhoudmagdebeoogdebehandelingnietonderdeZvw-aanspraken(tweede

compartiment)vallen;b) revalidatiemoetgerichtzijnopherstelofhetaanlerenvanvaardigheden;c) ermoeteenconcreetenhaalbaarbehandeldoelzijnwaardoorblijvendeverbeteringenin

hetfunctionerenwordenbereikt/verwacht;d) ermoeteenbehandelplanzijn;e) deverzekerdemoetinstaatzijnteleren;f) ermoetvanbehandelingineenmultidisciplinairezorgsettingsprakezijn,gecoördineerd

dooreenhoofdbehandelaar;g) detegevenbehandelingmoeteendoordeberoepsgroepgeaccepteerdemethodezijn;h) detegevenbehandelingmoetprogrammatischendoelmatigzijn;i) voordebehandelingisspecifiekedeskundigheidnodig,namelijkdievaneenWlz-behande-

laar.

ZorgprofielVVbeschermdverblijfmetintensievepalliatief-terminalezorgDitzorgprofielisbeschikbaarvoorverzekerdendievoorafgaandaandepalliatiefterminalelevensfasealWlz-zorgontvingen,zieparagraaf2.4.2.Daarbijgeldt:a. VoorverzekerdenmeteenWlz-indicatie11dienietineenWlz-instellingwonen12,kanditzorg-

profielwordengeïndiceerdalsdeverzekerdelijdtaaneenziekte/aandoeningenzichindeterminalelevensfasebevindt,datwilzeggeneenlevensverwachtingheeftvankorterdandriemaanden.

DitgeldtookvoorverzekerdendiealverblevenineenWlz-instelling,maardezorgindelaatstelevensfasethuisofineenhospicezondertoelatingvoorverblijfwillenontvangen.

b. VerzekerdendieineenWlz-instellingwonen,zullenindeeindfasevanhunlevendenood-zakelijkezorgkrijgenopbasisvanheteerdertoegekendezorgprofiel.Hetverlenenvanzorgaanheteindvanhetleveniseenonderdeelvandetakenvaneeninstelling.HetzorgprofielVVbeschermdverblijfmetintensievepalliatief-terminalezorgkanbijverzekerdendiealineenWlz-instellingwonen,wordengeïndiceerdalseenverzekerdemeteenWlz-indicatielijdtaaneenziekte/aandoeningenzichindeterminalelevensfasebevindt,datwilzeggeneenlevensverwachtingheeftvankorterdandriemaanden,enindiendezorgvraagaanalleonderstaandecriteriavoldoet:• erisnoodzaaktotzeerintensieve24-uurszorgdieinhetreedsgeïndiceerdezorgprofiel

nietmogelijkisen;• erisnoodzaaktotbestrijdingvanzwarepijnen/ofverwardheiden/ofbenauwdheiden/

ofonrusten;• erissprakevancomplexezorgeninzetvanverschillendedisciplines,ennoodzaakvan

continuenabijheidvanzorg.

c. VerzekerdendieopbasisvaneenWlz-indicatiewonenineenkleinschaligwooninitiatiefdiezijnaangewezenoppalliatiefterminalezorghebbenrechtopzorgprofielVVbeschermdverblijfmetintensievepalliatief-terminalezorgvanuitdeWlz.

11 Verzekerden als bedoeld in artikel 11.1.1, derde lid van de Wlz (verzekerden met een ‘laag’ zorgprofiel/ZZP) worden beschouwd als verzekerden met een Wlz-indicatie indien zij zijn opgenomen in een Wlz-instelling. Als deze verze-kerden hun zorg thuis via de Wmo 2015 of hun zorgverzekering ontvangen, worden zij beschouwd als verzekerden zonder Wlz-indicatie.

12 Een kleinschalig wooninitiatief conform artikel 3.1.4 Blz is geen Wlz-instelling.


ZorgprofielVG(besloten)wonenmetzeerintensievebegeleiding,verzorgingengedragsregule-ringIndicatiecriteriadiebeidevantoepassingzijnopditzorgprofiel:• eenonderbouwdeconclusiedatersprakeisvanchronischeernstigegedragsproblematiek

dienietmetregulieremiddelenkanwordenbehandeldofbegeleiden;• CEPscore≥3(=ConsensusprotocolErnstigProbleemgedrag).

Omvasttestellenofdeverzekerdevoldoetaanbovenstaandecriteriaisaanleveringvanon-derstaandezorginhoudelijkeinformatienoodzakelijk:1. Eenactueelofgeactualiseerd(maximaaléénjaaroud)zorgplan.Uithetplanblijktwatde

omschrijvingisvandegrondslagendebijzonderegedragsproblematiek. Hetisnoodzakelijkdatdevolgendeonderwerpeninhetzorgplanaanbodkomen:

• Welkezorginterventieshebbenplaatsgevondenomdebijzonderernstigegedragspro-blematiekteverminderen.Ditzijnbijvoorbeeldbehandeling(eventueelmedicamen-teus/therapieën/video-opnames),specifiekebenadering,groepsgrootte,woonvorm,inzetgespecialiseerdpersoneel.

• Totwelkresultaatdezorginterventieshebbengeleid(evaluatierapport).• Eenonderbouwdeconclusie(opbasisvanhetvoorgaande)datersprakeisvanchro-

nischeernstigegedragsproblematiekdienietmetderegulieremiddelenkanwordenbehandeldofbegeleid.

2. Eenactueelofgeactualiseerd(maximaaléénjaaroud)volledigrapportvandeCEP-score,opgestelddoormeerderedeskundigenondereindverantwoordelijkheidvaneengedrags-deskundige.Uitdescoreblijktdatdevastgesteldechronischegedragsproblematiekeenzwaarteheeftvantenminste3.

3. IndienermethetCentrumvoorConsultatieenExpertise(CCE)eenconsultatietrajectisgedaan,dedoorhetCCEuitgebrachte(advies)rapportage.

ZorgprofielenLVG,LichtVerstandelijkGehandicaptJongvolwassenenmeteenlichtverstandelijkehandicapmetdaarnaastmeervoudigeproble-matiekzoalsbeperktsociaalaanpassingsvermogenenernstige,chronischebeperkingenindesocialeredzaamheid,ernstigegedragsproblemenofpsychiatrischeproblemen,behorentotdedoelgroepLichtVerstandelijkGehandicapten(LVG).Deproblematiekbijdezeverzekerdenkomtvaakvoorincombinatiemetproblemenindegezinssituatiezoalsmishandeling,verwaarlozing,verslavingofseksueelmisbruik.AlservoorverzekerdenuitdedoelgroepeennoodzaakistotintegralemultidisciplinairebehandelingineenLVG-behandelinstellingenzevoldoenaandecriteriavooropnameindezeinstelling,wordteenzorgprofieluitdereeksLVG-zorgprofielengeïndiceerd.Denoodzaaktoteenintegrale,multidisciplinairebehandelingineenLVG-behandelinstellingwordtaangegevenbijdeaanvraagenonderbouwddooreenbetrokkenbehandelaar.

BijdeLVG-profielenzijndevolgendecriteriaincombinatievereist:• behandelperspectief/prognose.Uitdeonderzoeksgegevensmoetblijkendaterperspectief

isdatdegevraagdebehandelingleidttotverbeteringinhetpersoonlijkenmaatschappelijkfunctionerenvandeverzekerde,geformuleerdineenconcreetbehandeldoel.Debehande-lingmoeteenmultidisciplinairkarakterhebben,gecoördineerddooreenWlz-behandelaarwaarbijtijdensdeintake-endiagnostiekfaseisgeblekendatintramuraleopnameenbehan-delingnoodzakelijkis;

• niveauvanverstandelijkfunctioneren:eenIQtussen50en85;• deleeftijdwaaropdeindicatiewordtgesteldistussen18en23jaar.Voordeleeftijdsgroep

vanaf21jaargeldtdatermeestalsprakeisvanvoortgezettehulpverleningdiehetkarakter


heeftvanwoon-envaardigheidstraining;• erissprakevanernstigegedragsproblemen.Debepalingvandeernstvandegedragspro-

blemenwordtontleendaaneenmedischofgedragskundigrapportdatbijdeaanvraagwordtaangeleverdofwordtopgevraagdinverbandmetonderzoekvanhetCIZ.

Voorverzekerdenmeteenlichteverstandelijkehandicapdieblijvendzijnaangewezenop24uurperdagzorgindenabijheidofpermanenttoezicht,zondernoodzaaktotbehandelingineenLVG-behandelinstelling,isgeenLVG-zorgprofielaandeorde.MogelijkiserwelrechtopeenzorgprofielindereeksVG.

ZorgprofielSterkGedragsgestoordLichtVerstandelijkGehandicapt(SGLVG):BehandelingineenSGLVG-behandelcentrumBijSterkGedragsgestoordeLichtVerstandelijkGehandicaptecliënten(SGLVG-cliënten)issprakevanonbegrepenenrisicovolgedragdatwordtveroorzaaktdooreenlichtverstandelijkehandicapengedragsproblemenaldannietincombinatiemetpsychiatrischeproblemen.Deproblematiekkomttotuitinginallefacettenvanhetleven:(gezins)systeem,wonen,werkenenvrijetijd.Deproblemenversterkenelkaarenzijnvaakonderlingmetelkaarverweven.Hoewelerdoorgaansooksprakeisvan(actieve)psychiatrischeproblematiekwordtdezecategorieverzekerdenmeestalonderdegrondslagverstandelijkehandicapgeïndiceerd.Deredenhier-voorisdatdegedragsproblemen/stoornissensterkverwevenzijnmetdelichtverstandelijkebeperking.Debehandelingvandezeproblemenmoetaansluitenbijhetcognitieveniveauvandeverzekerde.

AlsvoordezedoelgroepeennoodzaakistotbehandelingineenSGLVG-behandelcentrumenookvoldoenaandecriteriavooropnameineendergelijkeinstelling,wordthetSGLVG-zorgpro-fielgeïndiceerd.

BijhetSGLVG-profielzijndevolgendetoelatingscriteriaincombinatievereist:• eriseenbehandelperspectiefeneenbehandelprognose;• eenmultidisciplinaireaanpakisnoodzakelijk;• verzekerdeheefteenIQtussende50en85;• deleeftijdvanverzekerdeligtmeestaltussen18en55jaar;• verzekerdeheefternstigeenchronischebeperkingenindesocialeredzaamheid,leerpro-

blemenen/ofgedragsproblemen;• erissprakevancomorbiditeitvanpsychiatrischeproblemenen/ofontwikkelingsstoornis-

sen;• erissprakevanernstigehandelingsverlegenheidvandeomgevingvanwegedezeproble-

matiek;• eerderebehandeltrajectenhebbenniet(voldoende)resultaatgehad.

VoorverzekerdenmetSGLVG-problematiekdieblijvendzijnaangewezenop24uurperdagzorgindenabijheidofpermanenttoezichtzondernoodzaaktotbehandelingineenSGLVG-be-handelcentrum,isgeenSGLVG-zorgprofielaandeorde.Mogelijkiserwelrechtopeenzorgpro-fielindereeksVG.


1 Algemeen

Dezebijlagekanwordenaangehaaldals‘bijlageGrondslagen’.Opdezebijlageisdebijlage‘Algemeen’vantoepassing.EénvandevereistenominaanmerkingtekomenvoordeWlzisdeaanwezigheidvaneensomatischeofpsychogeriatrischeaandoeningofbeperkingofeenverstandelijke,lichamelijkeofzintuiglijkehandicap(artikel3.2.1,eerstelid,Wlz).

2 Aandachtspunten

VaststellengrondslagHetCIZsteltdegrondslagvaneenverzekerdevastenmaaktdaarbijgebruikvaninformatieoverdiagnostiekenoverstoornissenenbeperkingen,diewordtverstrektdooreenterzakedeskundige.Ditisiemanddievolgensdevigerendestandaardenenrichtlijnenvanzijnbe-roepsgroepbevoegdistothetstellenvandediagnose.Informatieoverstoornissenenbeper-kingenkanookdooreigenonderzoekvanhetCIZwordenverkregen.

EéngrondslagofmeergrondslagenOminaanmerkingtekomenvoortoegangtotzorgvanuitdeWlz,moetbijdeverzekerdeinelkgevalsprakezijnvanééngrondslag.Bijsommigeverzekerdenisersprakevanmeergrond-slagen.Vooreencompleetinzichtindeproblematiekvandeverzekerdeendeonderlingesamenhangvandeaanwezigegrondslagenishetvanbelangomallegrondslagentevermeldeninhetdossier. GrondslagmetdemeesteinvloedopdezorgbehoefteAlssprakeisvanmeerdanééngrondslagstelthetCIZvastwelkevandiegrondslagendemees-teinvloedheeftopdezorgbehoefte.Dezegrondslagwordtbepaalddoordezwaarstwegendebeperkingeninrelatietotdegeobjectiveerdezorgbehoefte.Dezegrondslagkanwijzigenbijeenveranderdezorgbehoefte.Hetisbijvoorbeeldmogelijkdateersteensomatischeaandoeningofbeperkingdemeesteinvloedhadopdezorgbehoefte,terwijlineenlaterstadiumdegrondslagpsychogeriatrischeaandoeningofbeperkingdemeesteinvloedopdezorgbehoefteheeft.

3 Devijfgrondslagen

3.1 Somatische aandoening of beperking

Eensomatischeaandoeningofbeperkingvindtzijnoorzaakineenactuelesomatischeziekteofaandoening.Eensomatischeaandoeningdiegekenmerktwordtdoorprogressiefbeloopofwisselendstabiele/instabielefasesendiebijverergeringdoormedischeen/ofparamedischebehandelingeventueelnogkanverbeterenheeftdusalsgrondslagsomatischeaandoeningofbeperking.Insommigesituatiesbereikteen(chronische)somatischeaandoeningopenigmo-menteen“eindstadium”waaringeenfunctioneleverbeteringmeerteverwachtenis.Wanneersprakeisvanblijvendebeperkingen,veroorzaaktdoorstoornissenvanhetzenuwstelselofhetbewegingsapparaat(bot/spierstelsel,gewrichtenenbindweefsel),danisdegrondslagsomati-scheaandoeningofbeperkingnietmeeraandeordeenisdegrondslaglichamelijkehandicapvantoepassing.Bijtwijfeloverdevraagofereeneindstadiumisbereikt,wordtdebehandelendartsgeraadpleegd.

Bijlage 2 Grondslagen


Bijzorgindeterminale13levensfaseisaltijddegrondslagsomatischeaandoeningofbeperkingvantoepassing.Delaatstelevensfaseisaangebrokenalshetoverlijdenbinnenafzienbaretijdverwachtwordtendebehandelingnietmeergerichtisopgenezingofverbetering,maaropverlichtingvanhetlijden.

SomatischOnvoldoendeverklaardeLichamelijkeKlachten(SOLK)ErissprakevanSomatischOnvoldoendeverklaardeLichamelijkeKlachten(SOLK)14alslichame-lijkeklachtenlangerdanenkelewekendurenenalserbijadequaatmedischonderzoekgeenaandoeningisgevondendiedelichamelijkeklachtenvoldoendeverklaart.Bijsommigeverzekerdenwordtweleensomatischeaandoeninggevonden,maarzijndeklachtenernstigeroflangdurigerofwelbeperkenzijhetfunctionerensterkerdanopgrondvandeaandoeningteverwachtenisofontbreektgeobjectiveerdeinformatieovereenachterliggen-deziekteofaandoening.OokindezesituatieisersprakevanSOLK.BeperkingentengevolgevanSOLKmoeten,netalsinanderesituaties,altijdwordengeobjecti-veerd.HetoordeelvaneenartsisbijSOLKnoodzakelijk.Hethiertoenoodzakelijkeonderzoekbehoortplaatsgevondentehebbeninhetregulieremedischecircuit,voordatersprakekanzijnvanzorgvanuitdeWlz.BijeenverzekerdemetSOLKofhetvermoedenvanSOLKwordtaltijddemedischadviseurvanhetCIZgeraadpleegd.IndiendemedischadviseurvanhetCIZ,naoverlegmetdecuratievesectordeovertuigingheeftdatdesituatieonomkeerbaarisendebeperkingenblijvendzijn,daniseenWlz-indicatiemogelijk.HetzichtbarebeperkingenbeeldvandeSOLKligtvrijwelaltijdophetsomatischevlak.Bijhetontbrekenvannaderediagnostiekwordtdaaromvooreensomatischegrondslaggekozen.

3.2 Lichamelijke handicap

Ookeenlichamelijkehandicapisoptevattenalseenfysiekeaandoening.Wanneersprakeisvanbeperkingenalsgevolgvanstoornissenvanhetzenuwstelselenhetbewegingsapparaat(bot-/spierstelsel,gewrichtenenbindweefsel)waarbijgeenfunctioneleverbeteringmeermoge-lijkis(erkannogwelsprakezijnvaneenverslechtering)energeensprakeisvaneenterminalesituatie15,danisdegrondslaglichamelijkehandicapvantoepassing.Hetvaststellenvandemogelijkheidtoteenfunctioneleverbeteringisaandebehandelendarts.

13 Hiermee wordt niet alleen gedoeld op de termijn van drie maanden zoals deze in de definitie van terminale levens-fase is beschreven en die relevant is bij het indiceren van palliatief terminale zorg, maar ook op een situatie waarin geen zicht meer is op herstel of verbetering en die zeker tot het levenseinde zal leiden, zij het dat daarvoor geen precieze termijn is te geven.

14 De omschrijvingen sluiten aan bij de NHG-standaard voor Somatisch Onvoldoende verklaarde Lichamelijke Klachten (SOLK) van mei 2013.

15 zie ook voetnoot 13.


3.3 Psychogeriatrische aandoening of beperking

Depsychogeriatrischegrondslagwordtgevormddooreenziekte,aandoeningofstoornisinofvandehersenenwaarbijeraanwijzingenzijnvooreensignificantecognitieveachteruitgangtenopzichtevaneeneerderniveauvanfunctioneren,ineenofmeercognitievedomeinen(com-plexeaandacht,executievefuncties,leervermogenengeheugen,taal,perceptueel-motorischofsociaalcognitief).Desubstantiëlebeperkingindecognitieveprestatiesisbijvoorkeurvastgesteldmetgestan-daardiseerdeneuropsychologischetests,of,alsdieernietzijn,eenandergekwantificeerd(klinisch)onderzoek.Decognitievedeficiëntiesdoenzichnietalleenvoorindecontextvaneendeliriumenzijkunnennietwordenverklaarddooreenpsychischestoornis(zoalseendepressievestoornis,schizofrenie).Demeestvoorkomendeaandoeningdieleidttotdezegrondslagisdementie.Ditiseenverza-melnaamvooreenaantalziekteverschijnselendieallemaalveroorzaaktwordendoorniet-aan-geborenafwijkingenindehersenen,ookweldementieelsyndroomgenoemd.

3.4 Verstandelijke handicap

Eenverstandelijkebeperkingbegintgedurendedeontwikkelingsperiode,metbeperkingeninzowelhetverstandelijkealshetadaptieffunctionerenindeconceptuele,socialeenpraktischedomeinen.Deficiëntiesinhetintellectueelfunctionerenwordenzowelvastgestelddooreenprofessionelebeoordelingalsdooreengeïndividualiseerdegestandaardiseerdeintelligentietest.Deficiëntiesinhetadaptieffunctionerenleidenertoedatverzekerdezonderblijvendeonder-steuningnietzelfstandigkanfunctionereninhetdagelijksleven.

Erisdaaromsprakevaneengrondslagverstandelijkehandicap:• alseenverzekerdeeennormscorevan70oflagerbehaaltopeenalgemeneenvoorhem

valideintelligentietest,en• erdusdanigebeperkingeninhetadaptieffunctionerenzijnvastgestelddatverzekerde

aangewezenisopblijvendeondersteuningomdedeficiëntiesinhetadaptiefvermogentebeperkenteneindeernstignadeelvoorverzekerdetevoorkomenen

• debeperkingenopbovengenoemdeterreinenalvoorhet18ejaaraanwezig16zijn.

Afhankelijkvandeernstvandebeperkingeninhetadaptieffunctioneren,endeeventueleaan-wezigegedragsproblemen,kanookeenIQ-scoretussende70en85toteengrondslagverstan-delijkehandicapleidenalsvoldaanwordtaandevolgendevoorwaarden:• Deverzekerdebehaalteennormscoretussende70en85opeenalgemeneenvoorhem

valideintelligentietest,en• Uitdebovengenoemdeprofessionelebeoordelingmoetblijkendatverzekerdealsgevolg

vanzijnverstandelijkebeperkingenafhankelijkisvanintensieveondersteuningindeconcep-tuele,socialeenpraktischedomeinen,tervoorkomingvanernstignadeelvoorverzekerde.

16 Soms is een intelligentietest nog niet afgenomen voor de 18e verjaardag, maar is op grond van de ontwikkelings-anamnese van verzekerde aannemelijk dat de beperkingen reeds voor het 18e levensjaar aanwezig waren en kan worden uitgesloten dat er andere oorzaken zijn voor een achteruitgang in cognitief functioneren na het 18e levens-jaar.


• Bijdezeprofessionelebeoordelingwordtterondersteuningvandeonderzoeksbevindingenbijvoorkeurgebruikgemaaktvanéénvandebinnendeberoepsgroepgebruikelijketestenomhetadaptieffunctionereninkaarttebrengen.Iniedergevaldientuithetprofessioneleonderzoekeenduidelijkbeeldverkregentewordenvandeactuelestoornissenenbeper-kingenendematevanondersteuningwaaropverzekerdeisaangewezen.

• Debeperkingenopbovengenoemdeterreinenmoetenalvoorhet18ejaaraanwezigzijn.

3.5. Zintuiglijke handicap

Degrondslagzintuiglijkehandicapkanwordentoegekendaanverzekerdendieeenvisueleofauditief-communicatievehandicapofeen(zeer)ernstigspraak-/taalprobleem(of-stoornis)hebben.

VisuelehandicapVisuelebeperkingenwordeninNederlandgedefinieerdvolgensdeICD-10classificatievandeWHOeningedeeldopbasisvangezichtsscherpte(visus)engezichtsveld,waarbijdediagnostiekplaatsvindtdoormiddelvanmetingenmethulpmiddel(bril).

EenvisuelehandicapvaltonderdegrondslagzintuiglijkehandicapalservolgensderichtlijnenvoordiagnostiekvandeNOG17sprakeisvan:• eengezichtsscherptevan<0.3aanhetbesteoog,en/of• eengezichtsveld<30graden,en/of• eengezichtsscherptetussen0.3en0.5aanhetbesteoogmetdaaraangerelateerdeernsti-

gebeperkingeninhetdagelijksfunctioneren.

Auditief-communicatievehandicapVaneenauditievestoornisissprakealsdoorofnamenseenartsstoornisseninhetgehoorver-mogenzijnvastgesteld.Dematevangehoorverlieswordtvastgesteldmiddelsaudiometrievanhetbesteoor,zondergebruikvaneeneventueelhulpmiddelzoalseengehoorapparaat.

ZoalsindeFENAC18-richtlijnenvoordiagnostiekisaangegeven,isersprakevaneenauditievestoornisindien:• hetdrempelverliesbijhetaudiogramtenminste35dBbedraagt,verkregendoorhetge-

hoorverliesbijfrequentiesvan1000,2000en4000Hztemiddelen,• ofalshetdrempelverliesgroterisdan25dBbijmetingvolgensdeFletcherindex,hetge-

middeldeverliesbijfrequentiesvan500,1000en2000Hz.

Omvandegrondslagzintuiglijkehandicaptesprekenmoetdeauditievestoornissamenhan-genmetcommunicatievebeperkingenen/ofernstigesociaalemotioneleproblematieken/ofernstigespraak/-taalstoornisen/ofleerachterstand.

Spraak-/taalstoornisEenspraak-/taalstoorniskanwordenvastgesteldalsersprakeisvanernstigecommunicatie-vebeperkingen.Dezekunnenzijnontstaandoor(zeer)ernstigebeperkingenopéénofmeerondergenoemdeterreinen:• Spraakproductie(spreektwoordenen/ofzinnennietgoeduit).

17 Nederlands Oogheelkundig Gezelschap.

18 Nederlandse Federatie van Audiologische Centra.


• Spraakperceptie(erisaangetoonddatdeverwerkingvangeluid/spraakdoordehersenennietgoedverloopt).

• Morfo-syntactischekennis(receptiefenproductiebijvoorbeeldmoeitemetbegrijpenwatanderenzeggen).

• Lexicaal-semantischekennis(receptiefenproductiebijvoorbeeldmoeitetaaltegebruikenomzichaananderenduidelijktemaken).

Bovenstaandemoetzijnaangetoonddoormiddelvanmultidisciplinairediagnostiekverrichtinhettweedecompartiment,conformdeFENAC-richtlijnen.

Eenspraak-/taalstoorniswordtonderdegrondslagzintuiglijkehandicapvastgesteldals:• decommunicatieproblemenzodanigernstigzijndatverzekerdeafhankelijkisvaneen-op-

eenbegeleidingindecommunicatieendaarbijeenblijvendemultidisciplinaireaanpakvoorzijncommunicatieproblemennodigheeft,en

• ereenindepersoongelegenoorzaakisaantewijzen,en• despraak-,taalstoornis19opzichzelfstaat,datwilzeggendatandereproblematiek(psychi-

atrische,fysiologische,neurologische,cognitieve)ondergeschiktisaandetaalontwikkelings-stoornis.

Eenpragmatischetaalstoornis/beperking(teweinigrekeninghoudenmetanderentijdensgesprek,alleenopkernwoordenreageren,uitingenteletterlijkopvattenwaardoormisverstan-denontstaan,vandehakopdetakspringen,teveelpraten,geenonderscheidmakentegenwiejepraat,herhalen,tepreciestaalgebruik,inzichzelfpraten,moeitemetbeginnenvaneengesprek)alszodanigleidtniettotdegrondslagzintuiglijkehandicap.

19 Als de genoemde stoornis/beperking zijn oorsprong vindt in omgevingsfactoren dan is geen sprake van een grond-slag voor de Wlz. Voorbeelden van omgevingsfactoren zijn opvoedingsproblemen of het spreken van een andere taal.


1. Gebruikelijke zorg

Dezebijlagegeeftnadereinvullingaanhetgeenmet‘redelijkerwijs’isbedoeldinartikel3.2.1lid1Wlz,endeMemorievanToelichtingbijdeWlz,hoofdstuk2.2.1(Zorginhoudelijketoegangscri-teria).Dezebijlageisvantoepassingopbijlage1‘Algemeen’vandebeleidsregelsindicatiestel-lingWlzenkanwordenaangehaaldals‘bijlageGebruikelijkezorg’.

Gebruikelijkezorgisdedagelijkseverzorgingenopvoedingdie(pleeg)ouders/wettelijkverte-genwoordigersaankinderengeachtwordentebieden.Ditgeldtookalsdeouderdegebruike-lijkezorgvanwegeeeneigenaandoening,beperking,stoornisofhandicapnietkanbieden.HetCIZonderzoektdezorgbehoeftevaneenkindmedeopbasisvandeindezebijlageopgeno-men‘Richtlijngebruikelijkezorgvanoudersvoorkinderenmeteennormaleontwikkeling,perleeftijd’.Alseenkindnietbij(eenvan)deouder(s)kanwonen,vanwegedeonmogelijkhedenvandeouder(s)omeenveiligthuistebiedenen/ofvanwegeopvoedingsonmachtvandeouder(s),isverblijfopgrondvandeJeugdwetaandeorde.

Gebruikelijkezorg:• hetdooroudersaankinderenbiedenvaneenwoonomgevingwaarinhunfysiekeensociale

veiligheidisgewaarborgd,eenpassendpedagogischklimaatenzorgindezinvanver-zorging,begeleidingenstimulansdienodigisbijdeontwikkelingnaarzelfstandigheidenzelfredzaamheid,isvooralleleeftijdengebruikelijkezorg.

• 24uurperdagzorgindenabijheidisgebruikelijkezorgafhankelijkvandeleeftijdvanhetkind(zierichtlijn).Hiermeewordtbedoelddatzorgentoezichtgedurendehetgeheleetmaalindenabijheidnodigiszonderdatdaarbijpermanenteactieveobservatienodigis.Hetgaathieromeenvormvanbeschikbaarheidvanzorgdievooreengrootdeelbestaatuitmeerpassieftoezicht.Dezorgiswelnodigopzowelgeplandealsongeplandemomen-tenenookvoortdurendindenabijheid.Ditisgebruikelijkezorgomdatookeenkindmeteennormaalontwikkelingsprofieltoteenbepaaldeleeftijd1. nietzelfdenoodzaakvanzijnbehoefteaandeinzetvanzorgkaninschatten,of2. nietzelfinstaatisomoprelevantemomentenadequaathulpinteroepenomernstig

nadeeltevoorkomen,of3. ookvaakopongeplandemomentenzorgindezinvanbegeleidingofovernamevan

zelfzorgnodigheeft.• ‘permanenttoezicht’indezinvanonafgebrokentoezichtenactieveobservatiegedurende

hetgeheleetmaal,waardoortijdigkanwordeningegrepen,valtnietondergebruikelijkezorg.Hetgaatomtoezichtdatgebodenmoetwordenopbasisvanactieveobservatiediealsdoelheeftdreigendeontsporinginhetgedragofdegezondheidssituatievandeverze-kerdevroegtijdigtesignaleren,waardooraltijdtijdigingegrepenkanwordenenescalatievanonveilige/gevaarlijke/(levens)bedreigendegezondheids-en/ofgedragssituatiesvoorverzekerdekanwordenvoorkomen20.Bijverzekerdendieeenbehoeftehebbenaanperma-nenttoezichtkanelkmomentiets(ernstig)misgaan.

20 Dit betekent niet dat elk kind dat permanent toezicht nodig heeft onder de Wlz valt. Immers, als het permanent toe-zicht nodig heeft vanwege complexe somatische of lichamelijke problematiek, zoals beschreven onder ‘Intensieve kindzorg vanuit de zorgverzekeringswet’ in bijlage algemeen, dan wordt de zorg geleverd uit de Zvw. Als permanent toezicht nodig is vanwege ernstige gedragsproblematiek, dan is behandeling eerst aangewezen, voordat kan worden beoordeeld of sprake is van blijvende zorgbehoefte.

Bijlage 3 Gebruikelijke zorg


BijdebeoordelingvanGebruikelijkezorgwordtgebruikgemaaktvandeRichtlijndiehieronderisopgenomen.HetuitgangspuntvandeRichtlijnisdezorgdieoudersvolgensheersendemaat-schappelijkeopvattingenmoetenbiedenaankinderenzonderbeperkingen,rekeninghoudendmetverschillendiebijkinderenindezelfdeleeftijdscategoriebestaan.


2. Richtlijngebruikelijkezorgvanoudersvoorkinderenmeteennormaleontwikkeling, per leeftijd21

Kinderenvan0tot3jaar

• hebben24uurperdagzorgindenabijheidnodigomdatzijnietinstaatzijnomoprelevantemomentenhulpinteroepenomernstignadeelvoorhenzelftevoorkomen;

• hebbenvoortdurend,datwilzeggenopgeplandeenongeplandemomenten,overnamevanzelfzorgnodig;• hebbeneenwoonomgevingnodigwaarinhunfysiekeensocialeveiligheidisgewaarborgd,eenpassendpedago-

gischklimaatwordtgebodenenhenzorgindezinvanverzorging,begeleidingenstimulanswordtgebodenbijdeontwikkelingnaarzelfstandigheidenzelfredzaamheid.


• hebbenzorgindenabijheidnodigomdatzijnietinstaatzijnomoprelevantemomentenhulpinteroepenomern-stignadeelvoorhenzelftevoorkomen;

• hebbenoverdagvoortdurendbegeleidingenovernamevanzelfzorgnodig;• hebben’snachtssomsnogbegeleidingenovernamevanzelfzorgnodig;• hebbeneenwoonomgevingnodigwaarinhunfysiekeensocialeveiligheidisgewaarborgd,eenpassendpedago-

gischklimaatwordtgebodenenhenzorgindezinvanverzorging,begeleidingenstimulanswordtgebodenbijdeontwikkelingnaarzelfstandigheidenzelfredzaamheid.

NB:dezezorgvoorkinderenvanaf3jaarisgeengebruikelijkezorgalsisvastgestelddathetgaatomeenkindmeternstigemeervoudigcomplexe

handicaps(MCG),ookwelgenoemdernstigemeervoudigebeperkingen(EMB).MCG/EMBkinderenhebbeneenernstigeverstandelijkebeperking

meteenblijvendzeerlaagontwikkelingsperspectiefeneenmotorischebeperking.Meestalisooksprakevanzintuiglijkeproblemen(waaronder

prikkelverwerkingsstoornissen)en/ofsomatischeaandoeningen.


• hebbenzorgindenabijheidnodigomdatzijnietinstaatzijnomoprelevantemomentenhulpinteroepenomern-stignadeelvoorhenzelftevoorkomen;

• hebbenoverdagnogvoortdurendbegeleidingnodig;• hebbenoverdagopgeplandeensomsopongeplandemomentenhulpbijofovernamevanzelfzorgnodig;• hebbeneenwoonomgevingnodigwaarinhunfysiekeensocialeveiligheidisgewaarborgd,eenpassendpedago-

gischklimaatwordtgebodenenhenzorgindezinvanverzorging,begeleidingenstimulanswordtgebodennodigbijdeontwikkelingnaarzelfstandigheidenzelfredzaamheid.


• hebbengeenzorgindenabijheidnodigomdatzijinstaatzijnomoprelevantemomentenhulpinteroepenomernstignadeelvoorhenzelftevoorkomen;

• hebbeneenwoonomgevingnodigwaarinhunfysiekeensocialeveiligheidisgewaarborgd,eenpassendpedago-gischklimaatwordtgebodenenhenzorgindezinvanverzorging,begeleidingenstimulanswordtgebodennodigenpassendbijhunontwikkelingnaarzelfstandigheidenzelfredzaamheid.

21 Dit is een niet limitatieve lijst.


Colofon

BeleidsregelsindicatiestellingWlz2017december2016

DitiseenuitgavevanhetCentrumindicatiestellingzorg.

VormgevingSloovesGrafischeVormgeving,Grave

CIZPostbus26903500GRUtrechtT088–7891000www.ciz.nl

DeverantwoordelijkheidvoordeinhoudvandezepublicatieberustbijhetCentrumindicatiestellingzorg(CIZ).Hetgebruikvancijfersen/oftekstenuitdezepublicatie,alsmededenaamvandepublicatiealstoelichtingofondersteuningofbenaminginartikelen,scriptiesenboekenistoegestaanmitsdebronduidelijkwordtvermeld.HetCIZaanvaardtgeenaansprakelijkheidvoordrukfoutenen/ofandereonvolkomenheden.

Beleidsregels indicatiestelling Wlz 2017 - ZorgWijzer.nl · 3.1 Somatische aandoening of beperking...

Documents

Transcript of Beleidsregels indicatiestelling Wlz 2017 - ZorgWijzer.nl · 3.1 Somatische aandoening of beperking...