Indicatiestelling

Janine van Manen & Piet Rijnierse

SCEPTRE Symposium

29 januari 2009, Utrecht

Project Indicatiestelling

Resultaten van de conceptmap studie

Janine van Manen: VISPD, UvAAnne Goossensen: EUR

Roel verheul: UvA

Achtergrond

Psychotherapie bij persoonlijkheidsstoornissen (PS) werkt!

Psychotherapie is er in verschillende theoretische kaders (bijv. SFT, MBT) en verschillende doseringen (bijv. klinisch vs. ambulant, lang vs. kort)

Welke psychotherapie is ‘het beste’ voor een specifieke patient?

Weinig onderzoek gedaan naar effectieve indicatiestelling– Richtlijn zijn voor selectie strategieën tijdens de behandeling– Richtlijnen met name voor depressie of afgeleid van andere stoornissen– Multidisciplinaire richtlijn PS is weinig determinerend

Achtergrond

Multidisciplinaire richtlijn PS

21 mogelijke behandeltrajecten

Achtergrond

Doel Project Indicatiestelling:Door integratie van klinische en empirische kennis komen tot effectieve beslisregels voor behandelkeuze bij patienten met PS (beslisboom?)

Deze presentatie

Onderzoeksvraag: welke concepten zijn van belang bij het selecteren van de best passende behandeling bij mensen met PS?

Methode: concept mapping

Concept Map

Conceptmapping is een methode om een groep experts de verschillende kanten van een complex probleem in kaart te laten brengen– Grafische weergave van de concepten zodat de onderlinge verbanden

zichtbaar worden

– Wetenschappelijk veel gebruikte methode

– Efficiënte werkwijze

Experts

20 deelnemende experts– 6 wetenschappers, 14 clinici

– 5 psychiaters, 15 psychologen/psychotherapeuten

– gemiddelde werkervaring in behandelaren: 15 jaren

Concept Map

Focus: welke concepten zijn van belang bij het selecteren van de best passende psychotherapeutische behandeling bij mensen met PS?

Stap 1: literatuurstudie naar predictoren van behandeling bij PS

Stap 2: input van experts over lijst variabelen

Definitieve lijst met 81 variabelen

Stap 3: sorteren van 81 variabelen

Stap 4: analyse gegevens

Stap 5: interpretatie van de resultaten

Concept Map

Focus: welke concepten zijn van belang bij het selecteren van de best passende psychotherapeutische behandeling bij mensen met PS?

Stap 1: literatuurstudie naar predictoren van behandeling bij PS

Stap 2: input van experts over lijst variabelen

Definitieve lijst met 81 variabelen

Stap 3: sorteren van 81 variabelen

Stap 4: analyse gegevens

Stap 5: interpretatie van de resultaten

Literatuurstudie

Doel was het vinden van predictoren van behandelresultaat bij PS

Restricties:– Zoekmachines: Psychinfo, Pubmed– Zoektermen: (client treatment matching, treatment planning, patient

selection, client characteristics, patient care planning) + (personality disorder*, axis II)

Resultaat: 68 predictoren

Resultaat literatuurstudie

Depressie(s) en depressieve klachten Fobische klachten Concentratieproblemen Crisissituatie die om een directe oplossing vraagt (bijv. traumatische situatie) Acting out Automutilatie Suïcide poging(en) Alcohol misbruik/afhankelijkheid Aanvallend agressief gedrag Obsessieve persoonlijkheidstrekken Heeft het gevoel bijzondere rechten te hebben Merkwaardige spraak (vaag, wijdlopig, metaforisch, met een overmaat aan details, stereotiep) Korte psychotische episodes van voorbijgaande aard Chronisch gevoel van leegte Zelfdestructieve handelingen Afwezigheid van angst Stemmingswisselingen Impulsiviteit Simulatie van psychische en psychiatrische symptomen As II diagnosebepaling volgens de DSM-IV-TR Aantal persoonlijkheidsstoornissen en aantal persoonlijkheidstrekken Ernst van de persoonlijkheidspathologie Aantal jaren dat een patiënt psychiatrische/psychische klachten ondervindt Identiteitsintegratie: het vermogen tot stabiele, geïntegreerde en positieve zelfrepresentaties n het eigen leven als zinvol beschouwen Focaliteit: mate waarin de klachten zijn te omschrijven als een specifiek probleemgebied waaruit de meeste klachten voortvloeien Psychological mindedness: capaciteit om problemen van jezelf en anderen te beschrijven in termen van een intrapsychisch conflict Kwaliteit van de objectrelatie: verwijst naar een duurzaam patroon van relatievorming, dit patroon kan geplaatst worden op een schaal van primitief-volwassen Ik-sterkte: de capaciteit om het zelfgevoel te bewaren ondanks psychische pijn, spanningen, veranderingen, conflicten tussen interne impulsen, en de eisen van de

omgeving Gehechtheidstijl Affect consiousness: mate waarin patiënt zich bewust is van zijn of haar affecten, deze kan verdragen, en benoemen Neuroticisme: contrasteer emotionele stabiliteit/aanpassing met emotionele labiliteit, meet zowel het niveau van negatieve gevoelens als de neiging om bij tegenslagen als

frustratie als stress te reageren met negatieve gevoelens Inschikkelijkheid: geeft aan in hoeverre patiënt geneigd is in interpersoonlijke conflicten toe te geven, ruzie te vermijden of boosheid te bedwingen Mate van extraversie: naar buiten gerichte aandacht, energie en oriëntatie Attributie stijl: het toeschrijven van de oorzaak van gedrag aan interne persoonlijke oorzaken of het toeschrijven van de oorzaak van gedrag aan externe gebeurtenissen in

de omgeving

Resultaat literatuurstudie

Mate van weerstand: algemene term voor alle mechanismen in een patient die de therapievoortgang belemmeren, maar waarmee pijnlijke gevoelens worden voorkomen (zoals: te laat komen, aandacht verschuiven naar minder belangrijke zaken)

Afweer: mechanisme waarvan de patient gebruik maak ter bescherming tegen angst en om emotionele conflicten of interne of externe stressoren niet tot zich te laten doordringen

Frustratie tolerantie: vermogen om frustraties en tegenslagen te verdragen Relationeel vermogen: het vermogen tot het aangaan van betekenisvolle en stabiele relaties Kwaliteit en omvang van het sociale netwerk Aantrekkelijkheid van de patiënt zodanig dat de intaker met patiënt psychotherapeutisch aan de slag wil Patient’s vertrouwen in de betrokkenheid en de motieven van de intaker Er is overeenstemming tussen patient en intaker over de psychische achtergrond van de problemen, het ontstaan en de in stand houdende factoren, en de doelen en

werkwijze van de behandeling Patiënt voelt zich verantwoordelijk voor zijn problemen en heeft een sterke drang om de problemen te overwinnen ondanks een eventueel moeizaam en pijnlijk

veranderproces Patient’s voorkeuren wat betreft de behandeling Reactie op proefinterventies: positief (toegenomen motivatie, positief affect, uitingen van waardering of overeenstemming) en negatief (intense angst, verwarring,

fragmentatie, desorganisatie, primitieve afweermechanismen) Soort en duur van eerdere behandelingen Drop-out in eerdere behandelingen Mate waarin patiënt geprofiteerd heeft van eerdere behandelingen Herhaaldelijk liegen, valse namen en oplichting Justitiële status (arrestaties, veroordelingen, lopende zaken) Overbetrokken houding van ouders in de kindertijd Ouders zijn gescheiden in kindertijd Seksueel misbruik in kindertijd Ouderlijk geweld (fysiek, verbaal) in de kindertijd Verwaarlozing in de kindertijd Aanwezigheid van psychische stoornis bij familieleden Patient heeft op jonge leeftijd zijn/haar ouders/verzorgers verloren of werd ervan gescheiden Werkstatus (werk is ook zorg voor kinderen, student zijn, vrijwilligerswerk op minimaal parttime basis): stabiliteit en niveau van functioneren Opleidingsniveau (hoogst afgeronde opleiding) IQ lager dan 80 Leeftijd Geslacht Sociale klasse Zorg voor kinderen Beschikbaarheid van de behandelingen Wachttijd voor behandelingen Kosten van een bepaalde therapie Huidig inkomensniveau

Frustratietolerantie

Geslacht

Concept Map

Focus: welke concepten zijn van belang bij het selecteren van de best passende psychotherapeutische behandeling bij mensen met PS?

Stap 1: literatuurstudie naar predictoren van behandeling bij PS

Stap 2: input van experts over lijst variabelen

Definitieve lijst met 81 variabelen

Stap 3: sorteren van 81 variabelen

Stap 4: analyse gegevens

Stap 5: interpretatie van de resultaten

Concept Map

Focus: welke concepten zijn van belang bij het selecteren van de best passende psychotherapeutische behandeling bij mensen met PS?

Stap 1: literatuurstudie naar predictoren van behandeling bij PS

Stap 2: input van experts over lijst variabelen

Definitieve lijst met 81 variabelen

Stap 3: sorteren van 81 variabelen

Stap 4: analyse gegevens

Stap 5: interpretatie van de resultaten

Concept Map

Focus: welke concepten zijn van belang bij het selecteren van de best passende psychotherapeutische behandeling bij mensen met PS?

Stap 1: literatuurstudie naar predictoren van behandeling bij PS

Stap 2: input van experts over lijst variabelen

Definitieve lijst met 81 variabelen

Stap 3: sorteren van 81 variabelen

Stap 4: analyse gegevens

Stap 5: interpretatie van de resultaten

Analyse gegevens

GRONINGEN

HALSTEREN

NIJMEGEN

Halsteren Nijmegen GroningenHalsteren - - -Nijmegen 120 - -Groningen 250 160 -

Analyse gegevens

1

2

3 4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25 26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40 41

42

43 44

45

46

47

48

49

50 51

52 53

54 55 56

57

58

59

60

61

62 63

64

65

66 67

68

69

70

71

72

73

74

75

76

77 78 79

80 81

Analyse gegevens

Analyse gegevens

1

2

3 4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25 26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40 41

42

43 44

45

46

47

48

49

50 51

52 53

54 55 56

57

58

59

60

61

62 63

64

65

66 67

68

69

70

71

72

73

74

75

76

77 78 79

80 81

Concept Map

Focus: welke concepten zijn van belang bij het selecteren van de best passende psychotherapeutische behandeling bij mensen met PS?

Stap 1: literatuurstudie naar predictoren van behandeling bij PS

Stap 2: input van experts over lijst variabelen

Definitieve lijst met 81 variabelen

Stap 3: sorteren van 81 variabelen

Stap 4: analyse gegevens

Stap 5: interpretatie van de resultaten

Concept map resultaten

1

2

3 4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25 26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40 41

42

43 44

45

46

47

48

49

50 51

52 53

54 55 56

57

58

59

60

61

62 63

64

65

66 67

68

69

70

71

72

73

74

75

76

77 78 79

80 81

Ernst PS pathologie

Ernst symptomatologie

Ego adaptieve vermogens

Motivatie en vermogentot werkrelatie

Sociale contextSocio demo gegevens

Trauma status

Complicerende factorenen behandelgeschiedenis

Conclusie

Volgens experts zijn 8 factoren van belang wanneer je meest optimale behandeling wil selecteren bij mensen met PS:– Ernst van de PS pathologie

– Ernst van de symptomatologie

– Egoadaptieve vermogens

– Motivatie en vermogen tot werkrelatie

– Sociale context

– Sociodemografische gegevens

– Trauma status

– Complicerende factoren en behandelgeschiedenis

Vervolg onderzoek

Bronnen voor prototype beslisboom– Interviews: relaties tussen patiënt kenmerken en dosis psychotherapie

– Retrospectieve data-analyse : verschillen tussen mensen in verschillende behandelingen

– Concept Map: acht factoren die volgens experts van belang zijn tijdens indicatiestellingsproces

prototype beslisboom

Toetsen van het prototype aan de hand van (follow up) data van SCEPTRE

INDICATIESTELLING

Piet Rijnierse

CvP, Mentrum

Wetenschap

&

Kliniek

Over de patiënt-karakteristieken

Longlist

&

Shortlist

Criteria

vs

Profiel

Profiel

vs

Contact

Motivatie

en

Ambivalentie

Indicatiestelling

of

Filter

Onderzoek

vs

Ervaring/opleiding/intervisie

Tijdperk van EBM en DBC

vb GAF

GAF

Maat van ernst Uit de DSM Zeer eenvoudig Dataverzameling

GAF

Richting gevend bij indicatiestelling Bv Zorgpad - Licht

- Matig

- Ernstig

GAF = 50

Ernst van symptomen en/of Mate van disfunctioneren

GAF = 50 omvat:

Mensen met ernstige symptomen die uitstekend functioneren.

Mensen met ernstige symptomen die sterk disfunctioneren.

Mensen zonder symptomen die sterk disfunctioneren.

Conclusie

Wetenschap en kliniek zijn vooralsnog twee werelden

Zij dienen hand in hand op te trekken Maar het dreigt dat onder de vlag van EBM veel

klinische subtiliteit vermalen wordt.