780 IGZ: Geen Fatale Bijwerkingen Vervuilde Heparine Heerlens Ziekenhuis
1
kwaliteitsbeleid 76 6-2008 > zorg & financiering 780 igz: geen fatale bijwerkingen vervuilde heparine heerlens ziekenhuis Het is zeer onwaarschijnlijk dat er in het Atrium ziekenhuis in Heerlen patiënten zijn overleden door toediening van verontreinigde heparine. Tot die conclusie komt de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) na onderzoek. Bij één patiënt is aangetoond dat er een reactie is geweest op het verontreinigde middel. De pati- ente is overleden, maar dat kwam niet door toe- diening van verontreinigde heparine. De Inspectie sluit niet uit dat ook andere patiënten op de intensivecareafdeling bijwerkingen kre- gen, maar als dat het geval is geweest, dan waren die bijwerkingen zeer mild. In de Verenigde Staten overleden na toediening van verontreinigde heparine 81 patiënten, zo meldde de Amerikaanse Food and Drugs Administration (FDA) onlangs. Ook in Duits- land werd met verontreinigde heparine gewerkt, maar daar overleed geen enkele patiënt. Dat de bijwerkingen in Nederland veel minder ernstig zijn dan in de Verenigde Staten is te verklaren doordat het Atrium ziekenhuis zelden werkte met doseringen hoger dan vijfduizend ‘een- heden’. Daarnaast was de grondstof in de Verenigde Staten afkomstig van heparine die op een ander moment geproduceerd is. Op het moment van het onderzoek door de Inspectie was niet duidelijk of de bijwerkingen erger zijn naarmate de dosis hoger is. Het onderzoek van de Inspectie richtte zich daarom ook op alle patiënten die in de periode tussen 31 januari en 12 april 2008 stierven. De inspectie en het Atrium ziekenhuis deden, na een risico- selectie, uiteindelijk bij zestien patiënten uitge- breid dossieronderzoek. Familieleden van drie patiënten meldden bij de Inspectie een mogelijk verband tussen overlijden van de patiënt en het gebruik van heparine. In vier gevallen hield de Inspectie rekening met fatale gevolgen; dit betrof twee meldingen en twee gevallen die het dossieronderzoek opleverde. In het onderzoek is echter geen verband gevonden tussen veront- reinigde heparine en overlijden. Daarom acht de Inspectie het in geen van deze gevallen waar- schijnlijk dat de sterfgevallen het gevolg zijn van toediening van verontreinigde heparine. Bron: IGZ, 8 mei 2008< 781 inspectie waarschuwt voor fouten apotheekinformatiesysteem Er zijn signalen die wijzen op potentieel gevaar- lijke situaties voor patiënten als het gaat om elektronische gegevensverwerking in en tussen apotheken. Dat blijkt uit nog niet afgerond onderzoek van de Inspectie voor de Gezond- heidszorg. De Inspectie is door de signalen zo verontrust dat ze nog voor het onderzoek was afgerond een waarschuwingsbrief heeft verzon- den aan alle openbare en ziekenhuisapotheken. De Inspectie spreekt in die brief over ‘schijn- veiligheid’. De twee meest in het oog springende tekortkomingen die in het onderzoek boven water zijn gekomen, zijn het uitblijven van medicatiebewakingsignalen bij bijvoorbeeld allergie of ongewenste interacties tussen midde- len én het ontbreken van patiëntbestanden in de dienstapotheek terwijl deze wel aanwezig zijn in de elektronisch gekoppelde bronapotheek. Apothekers gaan er volgens de Inspectie van uit dat het systeem veilig is omdat vaak wel medica- tiebewakingsignalen worden gegenereerd waardoor het lijkt alsof de software doet wat hij behoort te doen. Vooruitlopend op de uitkomsten van de rest van het onderzoek formuleert de Inspectie in haar brief een aantal maatregelen die apothekers moeten uitvoeren. Zo zouden zij een risico- ZenF-0608 cyaan.qxd 9-6-2008 14:38 Pagina 76
Transcript of 780 IGZ: Geen Fatale Bijwerkingen Vervuilde Heparine Heerlens Ziekenhuis
kwaliteitsbeleid
76 6-2008 > zorg & financiering
780 igz: geen fatale bijwerkingen vervuilde heparine heerlens ziekenhuis
Het is zeer onwaarschijnlijk dat er in het Atriumziekenhuis in Heerlen patiënten zijn overledendoor toediening van verontreinigde heparine.Tot die conclusie komt de Inspectie voor deGezondheidszorg (IGZ) na onderzoek.
Bij één patiënt is aangetoond dat er een reactie isgeweest op het verontreinigde middel. De pati-ente is overleden, maar dat kwam niet door toe-diening van verontreinigde heparine. DeInspectie sluit niet uit dat ook andere patiëntenop de intensivecareafdeling bijwerkingen kre-gen, maar als dat het geval is geweest, danwaren die bijwerkingen zeer mild.In de Verenigde Staten overleden na toedieningvan verontreinigde heparine 81 patiënten, zomeldde de Amerikaanse Food and DrugsAdministration (FDA) onlangs. Ook in Duits-land werd met verontreinigde heparine gewerkt,maar daar overleed geen enkele patiënt. Dat debijwerkingen in Nederland veel minder ernstigzijn dan in de Verenigde Staten is te verklarendoordat het Atrium ziekenhuis zelden werktemet doseringen hoger dan vijfduizend ‘een-
heden’. Daarnaast was de grondstof in deVerenigde Staten afkomstig van heparine die opeen ander moment geproduceerd is.Op het moment van het onderzoek door deInspectie was niet duidelijk of de bijwerkingenerger zijn naarmate de dosis hoger is. Hetonderzoek van de Inspectie richtte zich daaromook op alle patiënten die in de periode tussen31 januari en 12 april 2008 stierven. De inspectieen het Atrium ziekenhuis deden, na een risico-selectie, uiteindelijk bij zestien patiënten uitge-breid dossieronderzoek. Familieleden van driepatiënten meldden bij de Inspectie een mogelijkverband tussen overlijden van de patiënt en hetgebruik van heparine. In vier gevallen hield deInspectie rekening met fatale gevolgen; ditbetrof twee meldingen en twee gevallen die hetdossieronderzoek opleverde. In het onderzoekis echter geen verband gevonden tussen veront-reinigde heparine en overlijden. Daarom acht deInspectie het in geen van deze gevallen waar-schijnlijk dat de sterfgevallen het gevolg zijn vantoediening van verontreinigde heparine.Bron: IGZ, 8 mei 2008<
781 inspectie waarschuwt voor fouten apotheekinformatiesysteem
Er zijn signalen die wijzen op potentieel gevaar-lijke situaties voor patiënten als het gaat omelektronische gegevensverwerking in en tussenapotheken. Dat blijkt uit nog niet afgerondonderzoek van de Inspectie voor de Gezond-heidszorg. De Inspectie is door de signalen zoverontrust dat ze nog voor het onderzoek wasafgerond een waarschuwingsbrief heeft verzon-den aan alle openbare en ziekenhuisapotheken.
De Inspectie spreekt in die brief over ‘schijn-veiligheid’. De twee meest in het oog springendetekortkomingen die in het onderzoek bovenwater zijn gekomen, zijn het uitblijven van
medicatiebewakingsignalen bij bijvoorbeeldallergie of ongewenste interacties tussen midde-len én het ontbreken van patiëntbestanden in dedienstapotheek terwijl deze wel aanwezig zijn inde elektronisch gekoppelde bronapotheek.Apothekers gaan er volgens de Inspectie van uitdat het systeem veilig is omdat vaak wel medica-tiebewakingsignalen worden gegenereerdwaardoor het lijkt alsof de software doet wat hijbehoort te doen.Vooruitlopend op de uitkomsten van de rest vanhet onderzoek formuleert de Inspectie in haarbrief een aantal maatregelen die apothekersmoeten uitvoeren. Zo zouden zij een risico-
ZenF-0608 cyaan.qxd 9-6-2008 14:38 Pagina 76
