diagnosebehandelingcombinaties/jurisprudentie

91zorg & financiering > 1-2005

vens die worden aangeleverd door ziekenhui-zen, medisch specialisten en zorgverzekeraars.Deze persoonsgegevens bevatten ook medischegegevens waarop medisch beroepsgeheim vantoepassing is. Het verstrekken en verwerken vandeze gegevens is slechts in een zeer beperkt aan-tal gevallen toegestaan. Naar het oordeel van het

CBP ontbreekt er een wettelijke basis voor ver-strekking van medische gegevens aan de TTP.Om een dergelijke wettelijke basis te creërendient de Minister een inzichtelijke onderbou-wing te geven over de noodzaak om medischegegevens aan de TTP te leveren.Bron: CBP, 11 november 2004<

Premie (1)

In het vervolg op een controle door de Stichtinguitvoering omslagregelingen (Suo) was doorverzekeraar vastgesteld dat eiser vanaf 1 januari2003 niet langer recht had op studiefinancie-ring ingevolge de Wet op de studiefinanciering(WSF) 2000. Verzekeraar heeft hem daarop over2003 een aanvullende premienota gezonden.Eiser kan zich daar niet mee verenigen.

In 2002 is eiser afgestudeerd en heeft aan heteind van dat jaar telefonisch laten weten dat ergeen recht meer voor hem bestond op studie-financiering. Eiser behoefde verder niets meerte doen, verzekeraar zou hem een wijzigingsfor-mulier doen toekomen en een offerte voor eennieuwe verzekering. Pas begin 2004 heeft verze-keraar verdere actie ondernomen. Eiser verwijtverzekeraar te laat informatie te hebben ver-strekt over de hogere premie. Had verzekeraareiser tijdig gewezen op de financiële gevolgen,dan had hij de verzekering omgezet in een goed-kopere maatschappijpolis. Eiser was verzekerdop een studentenstandaardpakketpolis. Dezeverzekering blijft ook na het vervallen van hetrecht op studiefinanciering in stand. Wel magde verzekeraar dan een hogere premie in reke-ning brengen. Verzekeraar stelt zich op het standpunt datalleen WSF 2000-gerechtigde studerenden aan-spraak kunnen maken op de gereduceerde pre-

mie. Vervalt het recht op studiefinanciering enwordt de verzekering voortgezet, dan wordt devolledige premie berekend. In het digitale dos-sier van eiser heeft geen vastlegging van hetdoor eiser genoemde telefonisch onderhoudplaatsgevonden, waardoor de inhoud van hetgesprek niet meer is na te gaan. Uit de corres-pondentie blijkt dat eiser bekend was met hetfeit dat zijn verzekering op basis van de stan-daardpakketpolis beëindigd diende te worden.Het had dan ook op de weg van eiser gelegen teinformeren naar het uitblijven van de offerte ennaar de consequenties van het niet beëindigenvan zijn verzekering.De Beroepscommissie overweegt dat op grondvan artikel 7 van de Wet op de toegang tot ziek-tekostenverzekeringen (WTZ) 1998 bij ministe-riële regeling de maximummaandpremie voorde standaardpakketpolis wordt vastgesteld.Volgens artikel 4 van deze regeling maken WSF-gerechtigde studerenden aanspraak opeen gereduceerde premie. Vervalt het recht opstudiefinanciering, dan wordt de reguliere pre-mie van artikel 2 van de regeling van toepassing.Gelet op artikel 5.4 van de polis is het aan deverzekeringnemer om binnen een maand aan deverzekeraar kennis te geven van alle gebeurte-nissen. Hiertoe dient ook het vervallen van hetrecht op studiefinanciering te worden gerekend.Aangenomen dat eiser tijdig met verzekeraarheeft gebeld, had het naar het oordeel van deBeroepscommissie op zijn weg gelegen er alert

> jurisprudentie

65 uitspraken beroepscommissie wtz

ZenF-0105-cyaan.qxd 9-2-2005 19:39 Pagina 91

financiering

92 1-2005 > zorg & financiering

op te zijn dat de toegezegde stukken hem ookbereikten. Hij heeft echter geruime tijd geenactie ondernomen. Dit nalaten in combinatiemet de wetenschap dat eiser de verplichting hadde verzekeraar tijdig te informeren kan hemworden tegengeworpen. De vordering wordtafgewezen.Bron: Beroepscommissie WTZ, 15 september 2004,nr. 0436

Premie (2)

Tot maart 2004 was eiseres bij verzekeraar ver-zekerd op een standaardpakketpolis met eenaanvullende verzekering. Aanvankelijk werdvoor haar een gereduceerde premie voor WSF-gerechtigde (Wet op de studiefinanciering) stu-derenden in rekening gebracht. Nadat wasgeconstateerd dat zij vanaf 1 januari 2004 geenrecht meer had op studiefinanciering, is haarmet terugwerkende kracht tot die datum dereguliere maximumpremie berekend. Eisereswas in februari 2004 echter nog steeds student.Verder is de omzetting geschied zonder haartoestemming.

De door verzekeraar in november en december2003 toegezonden brieven hebben haar nietbereikt. Eerst in maart ontving zij een kopie.Eiseres erkent dat zij in februari een nieuwpolisblad heeft ontvangen. Pas na twee maan-den werd een aanvullende premienota toege-zonden. Zij had zich inmiddels al aangemeldals ziekenfondsverzekerde.Verzekeraar stelt dat eiseres aanvankelijk geenBericht voor 2003 van de Informatie BeheerGroep (IBG) had overgelegd. Pas in juli van datjaar heeft eiseres het Bericht toegezonden.Vervolgens is in november gevraagd om toezen-ding van het Bericht voor 2004. Nadat eiseresniet had gereageerd en verzekeraar van de Suode mededeling had ontvangen dat eiseres nietlanger WSF-gerechtigd was, heeft verzekeraareiseres eind december schriftelijk verzocht ombinnen dertig dagen te reageren. Bij uitblijven

van en reactie zou de polis terugwerkend tot1 januari 2004 omgezet worden in een stan-daardpakketpolis tegen de reguliere premie.Dit is hierna ook geëffectueerd. De brief is ge-zonden naar het laatst bekende adres. Aanvan-kelijk is de gereduceerde premie nog in reke-ning gebracht, waardoor een aanvullende pre-mienota moest worden gezonden.Het verzoek tot beëindiging van de verzekeringwerd na de premievervaldata voor maart en aprilverwerkt. De nota’s over die maanden zijn in-middels vervallen, waardoor het geschil beperktis tot de aanvullende premie over januari enfebruari 2004De Beroepscommissie overweegt dat op grondvan artikel 7 van de Wet op de toegang tot ziek-tekostenverzekeringen (WTZ) 1998 bij ministe-riële regeling de maximummaandpremie voorde standaardpakketpolis wordt vastgesteld.Volgens artikel 4 van deze regeling maken WSF-gerechtigde studerenden aanspraak op een gere-duceerde premie. Vervalt het recht op studie-financiering, dan wordt de reguliere premie vanartikel 2 van de regeling van toepassing. Geletop artikel 5.4 van de polis is het aan de verzeke-ringnemer om binnen een maand aan de verze-keraar kennis te geven van alle gebeurtenissen.Hiertoe dient ook het vervallen van het recht opstudiefinanciering te worden gerekend. Hetbelang hiervan blijkt uit de verplichting dat menjaarlijks een kopie van het Bericht van de IBGmoet overleggen. Verzekerden blijken niet altijdop de hoogte te zijn van de voor hen nadeligegevolgen van eventuele nalatigheid. Uitgebrei-dere voorlichting over dit onderwerp zou danook aanbeveling verdienen. Gelet op de eerdereervaringen van eiseres was zij niet onbekendmet de materie. Dat de brieven van verzekeraarhaar niet hebben bereikt doet niet af aan de ophaar, op basis van de polis, rustende informatie-plicht. De vordering wordt afgewezen. Bron: Beroepscommissie WTZ,15 september 2004,nr. 0437

ZenF-0105-cyaan.qxd 9-2-2005 19:39 Pagina 92

jurisprudentie

93zorg & financiering > 1-2005

Premietoeslag

Naar aanleiding van een aanvraag op 12 januari2004 voor een ziektekostenverzekering heeftverzekeraar een standaardpakketpolis aange-boden met een 100%-premietoeslag vanwegehet ontbreken van een direct voorafgaand ver-zekeringsverleden. Eiseres was tot zij in april2003 begon in een nieuwe baan verzekerd opeen maatschappijpolis. Een door haar inge-schakelde assurantietussenpersoon heeft haarvervolgens enkele keren bevestigd dat zij verze-kerd was gebleven. Uiteindelijk bleek dat niethet geval te zijn en heeft zij bij verzekeraar eenaanvraag gedaan.

Verzekeraar stelt dat hij de premietoeslag nietkan laten vervallen. Eiseres is langdurig niet ver-zekerd geweest. Uit artikel 7, tweede lid, van deWet op de toegang tot ziektekostenverzekerin-gen (WTZ) 1998 volgt, dat indien de verzekerdedirect voorafgaand aan de ingangsdatum van deverzekering, niet gedurende een aaneengeslotenperiode van zes maanden tegen ten minste dekosten van ziekenhuisverpleging is verzekerd,een 100%-premietoeslag in rekening moet wor-den gebracht. Eiseres heeft geen bewijs van eenaansluitend verzekeringsverleden kunnen over-leggen.De Beroepscommissie overweegt daar eiseresvan april 2003 tot 10 januari 2004 niet tegenziektekosten verzekerd is geweest dat de in arti-kel 7 van de WTZ 1998 genoemde toeslag te-recht in rekening is gebracht. De toeslag dientgedurende drie jaar in rekening te worden ge-bracht. De Beroepscommissie ziet echter aanlei-ding om deze termijn te beperken. De commis-sie overweegt dat de bepaling is opgenomen omtegen te gaan dat men wacht met het sluiten vaneen verzekering tot er kosten ontstaan. In desituatie van eiseres is dit niet aan de orde, nu zijgepoogd heeft een aansluitende verzekering totstand te doen komen. Hiertoe heeft zij geregeldcontact gezocht met haar assurantietussenper-soon. Onder de gegeven omstandigheden is

onverkorte toepassing van genoemd artikel 7naar het oordeel van de commissie naar maat-staven van redelijkheid en billijkheid onaan-vaardbaar. Ten einde anderzijds te voorkomendat eiseres het voordeel zou genieten dat zij naapril 2003 geen premie heeft betaald acht decommissie het redelijk dat de premietoeslagover negen achtereenvolgende kalendermaan-den wordt berekend. Met inachtneming hiervanwordt de vordering toegewezen. Bron: Beroepscommissie WTZ, 15 september 2004,nr. 0438

Fysiotherapie

Eiseres heeft in 2001 twintig behandelingenfysiotherapie ondergaan en in 2002 dertien.Verzekeraar heeft een bedrag van zeshonderdeuro teruggevorderd, daar per jaar niet meerdan negen behandelingen voor vergoeding inaanmerking komen. Eiseres kan zich daarmedeniet verenigen en wijst naar de correspondentievan de behandelend specialist.

Deze specialist heeft de multipele klachten ver-klaard die veroorzaakt worden door enerzijdseen degeneratieve wervelkolom en osteoporoseen anderzijds dubbelzijdige slijtage in de knie-en, waarvoor al een knieprothese werd geïm-planteerd. Hij acht het zelfs gerechtvaardigd dateen patiënt vergelijkbaar met haar problematiekeenmaal per week onderhoudsbehandeling fy-siotherapie verstrekt krijgt. Volgens eiseres ishet voorliggende probleem ontstaan doordat defysiotherapeut een onjuiste diagnosecode heeftgebruikt.Verzekeraar stelt dat uit de verklaring van demedisch specialist valt op te maken dat sprake isvan twee indicaties. Deze geven ieder aanspraakop negen behandelingen fysiotherapie perkalenderjaar. Op de nota van de fysiotherapeutwas alleen de code betrekking hebbend opartrose in de lumbosacrale wervelkolom ver-meld. Daaruit heeft verzekeraar afgeleid dat uit-sluitend voor deze indicatie fysiotherapie werd

ZenF-0105-cyaan.qxd 9-2-2005 19:39 Pagina 93

financiering

94 1-2005 > zorg & financiering

gegeven en heeft daarom negen behandelingenvergoed. De nota’s zijn vooruit betaald zonderdat er een toezegging van zijn kant aan tengrondslag lag.De Beroepscommissie overweegt dat het geschilbetrekking heeft op de vergoeding van debehandelingen fysiotherapie die eiseres in 2001en 2002 heeft ondergaan. Uit de terugbetalingvan het door verzekeraar teruggevorderdebedrag leidt de Beroepscommissie af dat eiseresgeen vergoeding heeft gekregen voor alle behan-delingen in betrokken jaren. Volgens verzeke-raars is er bij eiseres sprake van twee indicatiesdie ieder aanspraak geven op negen behandelin-gen per kalenderjaar. Eiseres heeft in 2001 twin-tig en in 2002 dertien behandelingenondergaan; hiervan komen er achttien respectie-velijk dertien voor vergoeding in aanmerking.Met inachtneming hiervan wordt de vorderingtoegewezen. Bron: Beroepscommissie WTZ, 15 september 2004,nr. 0439

Buitenland (1)

Eiser bezocht in verband met pijnklachten eenneurochirurg, die concludeerde dat geen her-nieuwde operatie-indicatie kon worden gesteld.Eiser heeft zich vervolgens tot zijn huisartsgewend die hem verwees naar een orthopedischchirurg te Gescher in Duitsland. Deze heeftgeconstateerd dat een minimaal invasievemicroscopisch uit te voeren operatie nodig zouzijn om een ingreep in de toekomst te vermij-den. Verzekeraar heeft de kosten van de operatieniet vergoed, terwijl een vergoeding gebaseerdop de kosten in Nederland van een zelfstandigbehandelcentrum telefonisch was toegezegd.

Verzekeraar heeft aanvankelijk het standpuntingenomen dat er naar Nederlandse maatstavengeen indicatie bestond voor een ingreep. Eiserbestrijdt dit onder verwijzing naar jurispruden-tie van het Hof van Justitie van de EG. Ook destelling dat de behandeling niet gebruikelijk is,

acht eiser onder verwijzing naar een brief van debehandelend medisch specialist niet juist: debehandeling levert goede resultaten op en wordtook in verscheidene centra in de wereld toege-past.Verzekeraar stelt dat volgens de neurochirurg inNederland geen sprake was van een recidiefher-nia en dat daarom een operatie-indicatie ont-brak. De in Duitsland toegepaste endoscopischelaserchirurgische foraminoplastiek komt nietvoor vergoeding in aanmerking, omdat het eenbehandeling betreft die niet kan worden aange-merkt als gebruikelijk in de kring der beroeps-genoten. Dit valt ook op te maken uit een adviesvan het College voor zorgverzekeringen (CVZ)uit 2002. Uit recent internationaal onderzoek isgebleken dat de behandeling nog steeds niet alsgebruikelijk binnen de kring der beroepsgeno-ten kan worden aangemerkt. De Beroepscommissie overweegt dat op grondvan artikel 2.2.1.1 van de polis de vergoeding vande kosten van zorg in een andere EU/EER-lid-staat ten hoogste honderd procent bedraagt vande kosten, indien de zorg in Nederland zou zijnverricht en krachtens de dekking van de poliszou zijn vergoed. Gelet op de jurisprudentie vanhet Europees Hof van Justitie dient bij de beoor-deling van het recht op zorg in het buitenland teworden uitgegaan van het gebruikelijkheidscri-terium. Doorslaggevend is in dit verband of eenbehandeling volgens de internationale weten-schap voldoende is beproefd en deugdelijk isbevonden. Uit de door verzekeraar overgelegdestukken blijkt dat naar objectieve maatstavenniet aan deze voorwaarde is voldaan. De vorde-ring wordt afgewezen.Bron: Beroepscommissie WTZ, 20 oktober 2004,nr. 0440

Buitenland (2)

Verzekeraar heeft het verzoek van eiser afgewe-zen om een in Gescher (Duitsland) uitgevoerdebehandeling, een carbonchondroplastiek, tevergoeden. Hij stelt dat de ingreep vanwege

ZenF-0105-cyaan.qxd 9-2-2005 19:39 Pagina 94

jurisprudentie

95zorg & financiering > 1-2005

progressieve knieklachten, veroorzaakt doorslijtage, noodzakelijk was en dat het volgenswetenschappelijke publicaties een gebruikelijkebehandeling betreft. In Nederland kon hij nietworden behandeld, in Gescher zag men nogwel een alternatief voor een prothese. Verzeke-raar stelt dat behandelingen die niet zijn aante merken als gebruikelijk in de kring derberoepsgenoten, vallen niet onder de dekkingvan de polis.

De behandeling vormt een recent ontwikkeldetechniek. Uit een onderzoek van het Collegevoor zorgverzekeringen (CVZ) in 2003 blijkt dater onvoldoende wetenschappelijke gegevens zijnom te concluderen dat het toeppassen van car-bonvezels een gebruikelijke behandeling is bijeen ernstige vorm van gonarthrosis. De Beroepscommissie overweegt dat op grondvan artikel 2.2.1.1 van de polis de vergoeding vande kosten van zorg in een andere EU/EER-lid-staat ten hoogste honderd procent bedraagt vande kosten, indien de zorg in Nederland zou zijnverricht en krachtens de dekking van de poliszou zijn vergoed. Gelet op de jurisprudentie vanhet Europees Hof van Justitie dient bij de beoor-deling van het recht op zorg in het buitenlandte worden uitgegaan van het gebruikelijkheids-criterium. Doorslaggevend is in dit verband ofeen behandeling volgens de internationalewetenschap voldoende is beproefd en deugdelijkis bevonden. Uit de door verzekeraar overgeleg-de stukken blijkt dat naar objectieve maatstavenniet aan deze voorwaarde is voldaan. De vorde-ring wordt afgewezen.Bron: Beroepscommissie WTZ, 20 oktober 2004,nr. 0441

Alternatieve therapie

Eiser gebruikt zeer hoge doseringen vitamine-preparaten en de door de apotheek bereidemiddelen DHEA, curcuma en pyridoxine.Verzekeraar weigert de kosten ervan te vergoe-den en ook van laboratoriumonderzoek in het

European Laboratory for Nutrients. Dit onder-zoek heeft plaatsgehad op verzoek van een aca-demisch geschoolde niet alternatief werkendearts. Daarbij is het laboratorium officieelerkend. Hij stelt dat de vitaminepreparaten als‘medicijn’ moeten worden aangemerkt en ver-wijst naar een uitspraak van het Europees Hofvan Justitie uit 1983.

Verzekeraar stelt dat met het laboratorium geentariefafspraken zijn gemaakt, terwijl ook eendoor het College tarieven gezondheidszorg(CTG) vastgesteld rechtsgeldig tarief ontbreekt.De kosten vallen derhalve buiten de dekking.De vitaminepreparaten en het middel pyridoxi-ne worden niet vergoed omdat zij geen gere-gistreerd geneesmiddel zijn, noch ‘orphan drug’of magistrale receptuur. De door eiser aange-haalde jurisprudentie betrof de vraag of vitami-nepreparaten beschouwd dienen te worden alsgeneesmiddelen. Of vervolgens aanspraak be-staat op vergoeding is afhankelijk van de inhoudvan de verzekeringsovereenkomst. In dit gevalbiedt de polis geen basis voor vergoeding. Bijhet middel gaat het om magistrale receptuur.Hierbij wordt niet voldaan aan de gestelde voor-waarde van rationele farmacotherapie, want er isgeen diagnose gesteld en de voorschrijvend artsheeft de aanvraag onvoldoende onderbouwd.Het middel curcuma is volgens geraadpleegdenaslagwerken geen geneesmiddel. De Beroepscommissie overweegt dat op grondartikel 2.1 van de polis vergoeding van medischebehandelingen plaatsheeft op basis van hetovereengekomen tarief of het rechtsgeldigetarief. Verzekeraar is met het laboratorium geentarief overeengekomen en voorts ontbreekt hetdoor het CTG vastgestelde rechtsgeldige tarief.Ook niet is voldaan aan de voorwaarde dat hetop advies van de huisarts verrichte onderzoek isuitgevoerd in een ziekenhuis of toegelaten labo-ratorium. De vitaminepreparaten zijn niet gere-gistreerd, zij kunnen niet als geregistreerdgeneesmiddel, ‘orphan drug’ of als magistralereceptuur worden aangemerkt. De aangehaalde

ZenF-0105-cyaan.qxd 9-2-2005 19:39 Pagina 95

financiering

96 1-2005 > zorg & financiering

jurisprudentie speelt hierbij geen rol. Het mid-del DHEA is magistraal bereid maar voldoetniet aan de eis van ‘rationele farmacotherapie’.Het middel curcuma valt als homeopathischmiddel niet onder het geneesmiddelenvergoe-dingssysteem (GVS). Pyridoxine is niet meer inhet GVS opgenomen. De vordering wordt afge-wezen.Bron: Beroepscommissie WTZ, 20 oktober 2004,nr. 0442

Buitenland (3)

De kosten van het verblijf van eiser in een kuur-oord in Izmir (Turkije) werden niet vergoed.Eiser kan zich daarmee niet verenigen. Hem isvanwege polyartrose en interne hydrocephalusdoor zijn huisarts een verblijf een Turks kuur-oord geadviseerd. De kosten van een eerder ver-blijf werden door de gevolmachtigde vanverzekeraar tot vijftig gulden per dag vergoed.

Verzekeraar stelt onder verwijzing naar artikel2.1.1.1 van de polis dat aanspraak bestaat opvergoeding van zorg in een ander EU-lidstaatindien de zorg ook in Nederland zou zijn ver-goed. Aan deze voorwaarde is niet voldaan,bovendien behoort Turkije niet tot de EuropeseUnie. Indien bij tijdelijk verblijf in het buiten-land zorg niet kan worden uitgesteld tot naterugkeer naar Nederland bestaat eveneensrecht op vergoeding van kosten. Nu eiser speci-aal naar Turkije is gegaan om daar de zorg tebetrekken, is van spoedeisende zorg geen spra-ke. De gevolmachtigde heeft in het verleden tenonrechte vergoeding van kosten verleend, hier-aan kunnen echter geen rechten worden ont-leend. De Beroepscommissie stelt onder verwijzingnaar artikel 2.1.1.1 van de polis dat de kostenvan een verblijf in een kuuroord niet wordenvergoed. Verder is Turkije geen lid van deEU/EER. Er bestaat dan ook geen recht op ver-

goeding op basis van dit artikel. Nu eiser naarTurkije is gegaan met het doel daar de onder-havige zorg te betrekken, kan voorts niet wor-den gesproken van spoedeisende zorg in dezin van artikel 2.2.2.1. De vordering wordtafgewezen.Bron: Beroepscommissie WTZ, 20 oktober 2004,nr. 0443

Buitenland (4)

Met tussenuitspraak 0310 van 19 februari 2003heeft de Beroepscommissie verzekeraar opge-dragen om in een geschil over de vergoeding vande kosten van een poliklinische behandeling inMiami per nota gespecificeerd aan te gevenonder verwijzing naar de toepasselijke CTG-codes en tarieven waarom daarop afwijzend isbeslist respectievelijk waarom geen volledigevergoeding heeft plaatsgehad. Voor de vergoe-ding werd een maximum van tweehonderd pro-cent van de Nederlandse (poliklinische) tarievengehanteerd. Op 19 mei 2003 heeft verzekeraarde gevraagde toelichting toegezonden. Daarnaheeft een discussie plaatsgevonden met deeisers over de door verzekeraar verstrekte infor-matie, resulterend in een hoorzitting. Na dehoorzitting heeft verzekeraar een aantal nota’sopnieuw bezien, hetgeen geleid heeft tot eenaanvullende vergoeding. Eisers achten deze ver-goeding echter niet voldoende.De Beroepscommissie overweegt dat de in deVerenigde Staten (VS)geldende tariefstructuursterk afwijkt van die in Nederland. Rekeninghoudend met de door de verzekeraar al gedanenabetaling en de maximumgrens aan de vergoe-ding van tweehonderd procent dient verzekeraareen geringe aanvullende vergoeding te betalen;de vordering wordt voor dit deel toegewezen envoor het overige afgewezen.Bron: Beroepscommissie WTZ, 20 oktober 2004,nr. 0444<

ZenF-0105-cyaan.qxd 9-2-2005 19:39 Pagina 96