stelsel

20 5-2007 > zorg & financiering

ciering geeft een prikkel tot investeringen inkwaliteit van de zorg om daarmee bijvoorbeeldhet marktaandeel uit te breiden’, schrijft de NZain het advies.In 2008 zou winstuitkering als experiment meteen beperkt aantal ziekenhuizen ingevoerdmoeten worden. De overheid zou voorlopigbovendien nog eisen mogen stellen voordat deziekenhuizen daadwerkelijk overgaan tot winst-uitkering. Die eisen hebben betrekking opbetaalbaarheid, kwaliteit en toegankelijkheidvan de zorg.Invoering per 2008 betekent dat ziekenhuizenzo snel mogelijk duidelijkheid moeten hebbenover de systeemwijziging, zodat zij hun bedrijfs-voering daarop kunnen aanpassen. Zij moetenop 1 juli beschikken over de maatstaf waarmeezij de onderhandelingen met verzekeraars in-gaan. Daarvoor moet de minister uiterlijk in meieen politiek besluit nemen over de invoering vanmaatstafconcurrentie.

Risicodragende financiering

Vanuit de financiële sector wordt al jaren metgrote belangstelling gekeken naar de introductievan marktwerking in de zorg. Banken lenen zie-kenhuizen wel geld, maar kunnen op het gebiedvan risicodragende financiering nog niets voorhen doen. De reden is dat ziekenhuizen stichtin-gen zijn en niet tot winstuitkering over kunnen

gaan. Als dat wel mogelijk wordt, ligt het voorde hand dat financiële partijen groot in dezegroeimarkt zullen stappen.

Gevoelig

Winstuitkering ligt gevoelig aan de linkerkantvan het politieke spectrum in Den Haag. De SPis sowieso tegen marktwerking en dus ooktegen het uitkeren van winst. Maar ook bij dePvdA leven twijfels over verdere introductie vanmarktwerking in de zorg, zo bleek nog tijdensde verkiezingscampagne van vorig najaar. Alleenhet CDA is onverkort voor. In het regeerakkoordstaat dat de ziekenhuismarkt volgend jaar vantien naar twintig procent vrije prijzen moet gaanen dat voor nog eens vijftig procent van de markteen prijsplafond ingevoerd wordt. Over winst-uitkering staat niets in het regeerakkoord.Het uiteindelijke doel van vrije prijzen is goed-kopere en betere zorg. De Zorgautoriteit heeftook berekend dat vrije prijsconcurrentie in deziekenhuiszorg na een overgangsperiode totaanzienlijke efficiencywinst kan leiden. De NZaschat die winst op 400 miljoen euro, ongeveervijf procent van het huidige ziekenhuisbudget.Onlangs werd duidelijk dat de ziekenhuizen in2007 hun budgetten met ruim 500 miljoen eurohebben overschreden.Bronnen: NZa en het Financieele Dagblad, 21 april2007<

577 cpb: concurrentie in zorgverzekeringsmarkt, nu nog in zorginkoopmarkt

De stelselherziening in de zorg heeft ertoegeleid dat de eerste stappen zijn gezet naargereguleerde concurrentie in de zorg. Maar nietop alle deelmarkten van het zorgstelsel is dieconcurrentie goed op gang gekomen. Op dezorgverzekeringsmarkt is er sprake van concur-rentie tussen zorgverzekeraars, maar op dezorginkoopmarkt moet volgens het CPB nogveel gebeuren.

Noodzakelijke voorwaarden om de concurrentiein deze deelmarkt van het zorgstelsel te verster-ken, zijn meer financieel risico voor zorgverze-keraars, een nieuwe bekostigingsstructuur vanziekenhuizen en betere informatie over de kwa-liteit van zorg. Dit concludeert het CentraalPlanbureau (CPB) in de publicatie Centraal Econo-misch Plan (CEP) 2007.

marktwerking

21zorg & financiering > 5-2007

Op de zorgverzekeringsmarkt is een onverwachtgrote mobiliteit van verzekerden samengegaanmet een sterke concurrentie van verzekeraars opde premie. Volgens het CPB zijn verzekerden instaat om bij hun keuze voor een nieuwe zorgver-zekeraar de verzekeraars met een gunstige pre-mie-serviceverhouding te onderscheiden. Bijdeze verzekeraars is het aantal verzekerdenvaker toe- dan afgenomen. De concurrentie sti-muleert de zorgverzekeraars om een lagere pre-mie te berekenen.De verliezen die zij in 2006 hebben geleden, zet-ten aan tot een efficiëntere bedrijfsvoering. Dedoelmatigheidsinspanningen bij verzekeraarslijken zich tot nu toe echter vooral te richten opde eigen bedrijfskosten en minder op het af-dwingen van een doelmatige zorgproductie bijzorgaanbieders.

Zorginkoopmarkt

Om de stelselherziening tot een succes te makenmoeten zorgverzekeraars hard aan de slag op dezorginkoopmarkt, om hier goede en doelmatigezorg voor hun verzekerden in te kopen. Op dezedeelmarkt moet echter nog veel gebeuren om deconcurrentie tussen zorgaanbieders te verster-ken. Noodzakelijke voorwaarden zijn een nieu-we bekostiging van ziekenhuizen en betereinformatie over de kwaliteit van zorg. Ook zou-den de verzekeraars meer risicodragend moetenworden gemaakt over de zorg die zij inkopen,waardoor de risico’s van een slechte zorginkoopook bij de verzekeraar zelf komen te liggen. Opde zorginkoopmarkt gaat de meeste aandachtuit naar de ziekenhuiszorg. Er zijn aanwijzingendat de doelmatigheid in de ziekenhuiszorg nogflink kan worden verbeterd, waardoor er ruimteis voor lagere prijzen en een betere kwaliteit.Tot nu toe is van de mogelijkheid tot selectiefcontracteren in het nieuwe zorgstelsel nog nau-welijks gebruikgemaakt. Bijna alle verzekeraarshebben met bijna alle ziekenhuizen contractenafgesloten. Een belangrijke reden hiervoor is datverzekeraars nog onvoldoende kwaliteitsinfor-

matie hebben om een voorkeur voor bepaaldeaanbieders inhoudelijk te onderbouwen. Er ismomenteel ook onvoldoende duidelijkheid overde hoogte van de vergoeding die zorgverzeke-raars kunnen hanteren zonder de verzekerde tebelemmeren in zijn keuzevrijheid, als dezegebruik wil maken van een niet-gecontracteerdezorgaanbieder. De mogelijkheid voor verzeke-raars om verzekerden werkelijk te sturen naarvoorkeursaanbieders is vooralsnog beperkt. Ditvermindert de mogelijkheden om doelmatig-heidswinst te boeken in de curatieve zorg. In depraktijk is er voor verzekerden nu nog geensprake van een sterke prikkel om een polis metgecontracteerde zorg te kiezen, omdat de prijs-verschillen niet zo groot zijn. Het premiever-schil kan natuurlijk groter worden als verzeke-raars wel selectief gaan contracteren en zorgin-koopcontracten met een gunstige prijs-kwali-teitverhouding kunnen afsluiten.

Onafhankelijke partij

Het CPB ziet ook risico’s kleven aan het gebruikvan informatie over de kwaliteit van zorg. Eeneerste mogelijk risico is dat selectief contracte-ren niet op gang komt, omdat verzekerden hethun verzekeraar niet toevertrouwen een goedezorg voor hen in te kopen. In dat geval hebbenverzekeraars een veel zwakkere onderhande-lingspositie tegenover zorgaanbieders. Eentweede risico dat zich volgens het CPB kan voor-doen, is dat selectief contracteren wel op gangkomt omdat verzekerden hechten aan een telage premie, maar dat prijsconcurrentie tenkoste gaat van de kwaliteit. Als er goede kwali-teitsinformatie is die ook wordt gebruikt doorverzekerden, zullen deze risico’s zich niet voor-doen. Het is echter nog een openstaande vraagwat voor informatie consumenten precies nodighebben en in hoeverre zij reageren op kwaliteits-informatie. Uit onderzoek in Groot-Brittanniëblijkt dat consumenten nauwelijks op kwaliteits-informatie reageren. Het CPB werpt daarom devraag op of consumenteninformatie wel leidt tot

stelsel

22 5-2007 > zorg & financiering

de juiste kwaliteitsprikkels voor zorgverzeke-raars. Dit kan betekenen dat er een belangrijkerol voor verzekeraars is weggelegd bij het verza-melen en interpreteren van kwaliteitsinformatie.Het is echter de vraag of consumenten zondermeer willen afgaan op de beweringen van deverzekeraar. Zij kunnen daarom behoefte heb-ben aan een onafhankelijke partij, die voor hen

nagaat of de verzekeraar de kwaliteit van de aan-bieders goed in de gaten houdt. Gezien het toe-nemende belang van collectieve contracten zou-den vakbonden en werkgevers hierin misschieneen rol kunnen spelen. Andere mogelijke partij-en zijn consumentenorganisaties en patiënten-verenigingen.Bron: ZN Journaal 2007, nr. 15<

> uitvoering en toezicht

578 beloning ziekenhuisbestuurders niet gekoppeld aan prestaties

De meeste ziekenhuizen met één bestuurder,bijna een kwart van de Nederlandse ziekenhui-zen, presteren beter op financieel, markt- enoperationeel gebied. Dit geldt ook voor zieken-huizen met een stabiel bestuur. In Nederland isde voorzitter van de raad van bestuur dat gemid-deld tien jaar. De bestuurders zien hun beloningniet gekoppeld aan hun prestaties en kennennog nauwelijks een variabele beloning, gemid-deld twee procent met een uitschieter naarzeventien procent van de totale beloning. Daar-naast is de instroom van nieuwe bestuurdersvan buiten de zorgsector zeer beperkt.

Dit zijn enkele conclusies van de door GuptaStrategists uitgevoerde onafhankelijke studieZicht op bestuur naar de relatie tussen prestatie ensamenstelling, wisseling en beloning van zie-kenhuisbestuurders. Deze studie bevat belang-rijke inzichten voor raden van toezicht van zie-kenhuizen. De raad van toezicht speelt een cru-ciale rol in het scheppen van leiderschapsruimtevoor de raad van bestuur. Samenstelling, wisse-ling en beloning van het bestuur zijn in dezecontext belangrijk. Maar het begint en eindigtmet het opstellen van de doelen die het zieken-huis ambieert en het afrekenen van de raad vanbestuur op het succesvol behalen van die doelen.

Ziekenhuizen met één bestuurder presterenbeter

Iets minder dan een kwart van de Nederlandseziekenhuizen heeft één bestuurder. In de afge-lopen vijf jaar groeiden die ziekenhuizen ge-middeld genomen sneller dan de markt, werk-ten tegen lagere kosten en behaalden een beterresultaat dan ziekenhuizen met twee of meerbestuurders. Gemiddeld hebben ziekenhuizenruim twee bestuurders.

Wisseling leidt niet altijd tot verbetering

De voorzitterspost is een vrij stabiele factor;bijna de helft van de voorzitters is niet gewisseldin de afgelopen vijf jaar. Het aantal wisselingenis de laatste jaren bovendien afgenomen, van24 procent van de ziekenhuizen in 2002 naarslechts elf procent in 2005.Slechts een vijfde van de ziekenhuizen kendetwee of meer wisselingen. Ziekenhuizen in diecategorie verloren marktaandeel en behaaldeneen lagere winst. Wel wisten zij tegen lagerekosten te werken.

Voorzitters van raden van bestuur zijn dat ge-middeld tien jaar. En die stabiliteit loont. Datvolgt ook uit de prestaties in de eerste jaren nawisseling van het bestuur. Ziekenhuizen dievoor de wisseling boven gemiddeld presteerden,