38e jaargang no. 6 | december 2013 Ouderengeneeskunde · 2017. 11. 14. · 38e jaargang no. 6 |...

$: 38e jaargang no. 6 | december 2013 Ouderengeneeskunde · 2017. 11. 14. · 38e jaargang no. 6 | december 2013 Tijdschrift voor Wel of niet opereren bij heupfracturen Goede dossiervoering,$
Ou

de

ren

ge

ne

esku

nd

e

38e jaargang no. 6 | december 2013

Tijd

sch

rift

vo

or

Wel of niet opereren bij heupfracturen

Goede dossiervoering, een noodzaak

Chronisch blaas- en katheterspoelen

Memantine voor agitatie bij Alzheimer?

2013|06 Tijdschrift voor Ouderengeneeskunde 261

In dit nummer

Vaste rubrieken

Wetenschap en praktijk264 AnemieinNederlandsewoonzorgcentra269 Welofnietopererenbijheupfracturen279 Goededossiervoering,eennoodzaak288 Wanneerkandepatiëntnaarhuis?293 Chronischblaas-enkatheterspoelen296 DeziektevanHuntington

Verslag274 Geriatrischerevalidatie276 ‘Demensenzijnhierwakkergeworden’

Boekbespreking275 Diabeteszorgaanheteindvanhetleven283 Insulinetherapieindeeerstelijn300 Effectiefzoekenenbeoordelenvanmedische

literatuur

Critical Appraised Topic (CAT)281 MemantinevooragitatiebijAlzheimer?

Beschouwing284 Medischezorgvoorouderen

Actueel287 Geriatrischerevalidatiezichtbaar!

Redactioneel263 Redactioneel

Amuse273 Tijdomtegaan

Digitaal291 Ouderengeneeskunde2.0

Bureau Verenso292 EUGMScongres2013301 Woordvoorzitter

Leergang Ouderengeneeskunde302 LeergangOuderengeneeskunde

De mensen zijn hier wakker geworden

EUGMS congres 2013

Goede dossiervoering, een noodzaak

292

276

279

2013|06 Tijdschrift voor Ouderengeneeskunde 263- Terug naar inhoudsopgave -

colofonHoofdredacteurDrs. Martin W.F. van Leen

RedactieDrs. Annelore H. van Dalen-KokDrs. Jacobien F. ErbrinkDrs. Aafke J. de GrootDr. Jos W.P.M. KoningsDr. Susanne J. de KortDr. Dika H.J. LuijendijkDrs. Lonneke G.J.A. Schuurmans

EindredactieDrs. Marjolijn Bontje, dchg medische communicatie Drs. Lauri P.M. Faas, VerensoJudith Heidstra, Verenso Redactieadres en inleveren kopijBureau Verenso, Judith HeidstraPostbus 20069, 3502 LB [email protected]

AbonnementenAbonnement Nederland € 72,50 per kalenderjaarAbonnement buitenland € 150,00 per kalenderjaarE-mail: [email protected]

Uitgever, eindredactie en advertenties dchg medische communicatieHendrik Figeeweg 3G-202031 BJ HaarlemTelefoon: 023 5514888Fax: 023 5515522E-mail: [email protected]: 1879-4637

Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand of openbaar ge-maakt, in enige vorm of enige wijze, hetzij elektro-nisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen of enige andere manier, zonder voorafgaande schrifte-lijke toestemming van de uitgever en de vereniging Verenso, specialisten in ouderengeneeskunde.

Copyright® 2013

RedactioneelR

ed

ac

tio

ne

el

Ditisalweerhetlaatstenummervanonstijdschriftvandit jaar.2013waseenbewogen jaar voor de ouderenzorg in Nederland. Binnen Verenso vindt perjanuari2014dewisselingvanvoorzitterplaats,MiekeDraijerwordtopgevolgddoorNienkeNieuwenhuizen.NamensderedactiewilikMiekedankenvoorhaargroteinzet,deplezierigemanierwaaropzijhaarwerkheeftgedaanenvoordevele goede resultaten die ze in de laatste jaren heeft behaald. Wij vertrouweneropdatNienkehetstokjeopeengelijkewijze,uiteraardmethaareigentinten,overneemtenwijwensenhaardaarbijveelsucces.

Door noodzakelijke bezuinigingen van de regering gaat er in 2014 al veel, enin2015mogelijknogmeer,veranderen.Dezeveranderingengevenorganisatiesenormveelextrawerkendoorhetrisicoopverliesvanwerkgelegenheidgevenzeonrustbijmedewerkers.Hetzoubijspecialistenouderengeneeskundeeengroteverschuivingindewerkzaamhedenmetzichmeekunnenbrengen.Tochbiedtditkansenvoorons!Binnendegroephuisartsenenbijzorgverzekeraarsgroeithet besef dat er een duidelijke ondersteunende rol van specialisten ouderen-geneeskunde is bij de zorg van kwetsbare ouderen. Huisartsen vragen steedsmeerdezorgmodulekwetsbareouderenbijdezorgverzekeraarsaan.Deadvise-renderolvanspecialistenouderengeneeskundeiseenonderdeelvanditcontract.Ikbenvanmeningdatdezeontwikkelingeenboostkanzijnvooronzeprofessieendiemoetenwenietlatenliggen.MiddelseenbijdragevanHenriPlaggewordtextra aandacht in dit nummer gegeven aan de positionering van de specialistouderengeneeskunde.

Essentieelvooronsvakiseengoededossiervoering.Verensogeefthierbijonder-steuning.Zijdoetditondermeerdooreengoededefiniëringtemakenvanheteisenpakket.Eengecertificeerddossieriseenmustvoorhetintramuraalwerkenenhopelijkrealiserendesoftwareleverancierssneleenpakketdateenkoppelingmetdehuisartsendossiersbiedt.Inditnummervindtuondersteuningbijuwbesluitvormingtotaldannietintra-muraalbehandelenvanheupfracturenenanemie.Ineeneerderditjaarversche-nenthemanummerisalaandachtbesteedaandeziektevanHuntington.Inditnummereenverdiepingvanditonderwerp.

Verenso ondersteunt specialisten ouderengeneeskunde met handreikingen enrichtlijnen,zoookmeteenrichtlijnrondkatheterproblematiek.LoesvanRoekelgeeft eenanalyseoverde feitelijke toepassing vankatheterbeleid in een intra-muraleketenvanverpleeg-enverzorgingshuizen.Naasteenaantalinformatieveartikeleniserinditnummerookaandachtvoorontslaguitrevalidatiezorg.DeDBC-structuur wordt steeds duidelijker. Er komen uit den lande geluiden datzorgkantorenkortereperiodenperrevalidatiediagnosegaanoffreren.Hierdoorkomtdrukopontslagookmeerinbeeld.

Restmijunamensderedactieeengezondeninnovatief2014toetewensen.Alsredactiezullenwetrachtenuookkomendjaareengrootaantalleerzameartike-lenvanuitwetenschapenmanagementaantebieden.

[email protected]

RedactioneelMartin van Leen, hoofdredacteur

2013|06 Tijdschrift voor Ouderengeneeskunde264- Terug naar inhoudsopgave -

We

te

ns

ch

ap e

n p

Ra

kt

ijk

Wetenschap en pRaktijk

morbiditeit.7,10 Het verhoogde risico op mortaliteit geldtnietalleenvoormatig-ernstigeanemie,maarookbijmildeanemie,enlijktinhetbijzondertegeldenvoordeanemiedoorchronischeinflammatie.10

Dezemetanemiesamenhangendenegatieve(gezondheid)risico’sroependevraagopofdiagnostiekentherapiewen-selijk en noodzakelijk zijn. Analyse van de etiologie vandeanemieisechternieteenvoudigvanwegedediversiteitaanoorzakenvananemie.Eenlandelijkerichtlijnvoordediagnostiek en behandeling van anemie voor de geriatri-schedoelgroepontbreekt.WelheefthetNederlandsHuis-artsen Genootschap (NHG) de standaard Anemie, maardeze isvooreenbrederedoelgroepdanouderen.11TevensisereenhandreikingAnemievoordiagnostiekenbehande-lingvananemiebijkwetsbareouderen.12Ofdestandaarden de handreiking bruikbaar zijn en gebruikt worden bijdiagnostiekenbehandelingvananemiebijkwetsbaregeïn-stitutionaliseerdeouderenisnietbekend.Hetdoelvanditonderzoekisomeenbeeldtevormenvandeomvangvan

InleIdIngUitinternationaleliteratuurblijktdatanemieeenhogepre-valentie heeft onder de geriatrische populatie (> 65 jaar),metnameonderverpleeghuisbewoners(48-63%).1-6

Gegevens over de prevalentie van anemie onder Neder-landse geïnstitutionaliseerde ouderen (verpleeg- en verzor-gingshuispatiënten)ontbreken.IndealgemenegeriatrischepopulatieheeftdeLeidense85+studieeenprevalentievan26,7% gevonden.7 De anemie in de geriatrische populatielijkt overwegend mild te zijn: onder niet geïnstitutionali-seerdeouderenheeft slechts< 1%eenHbonderde 10g/dL(6,2mmol/L),2voorgeïnstitutionaliseerdeouderenisdit11,4-19%.4,8

Anemieisbijouderengeassocieerdmeteenverminderdekwaliteit van leven (onafhankelijk van comorbiditeit), af-hankelijkheid in algemene dagelijkse levensverrichtingen(ADL), vermoeidheid, depressieve symptomen, vallen enziekenhuisopnames.3,7,9,10 Tevens bestaat er een verhoogdrisico op mortaliteit, onafhankelijk van de bestaande co-

Anemie in Nederlandse woonzorgcentraPrevalentie en huidig medisch diagnostisch handelen

Maaike N. Scheffers-Barnhoorn, MSc, aios ouderengeneeskunde, Marente SassenheimDr. Martin Smalbrugge, specialist ouderengeneeskunde, GERION/afdeling huisartsengeneeskunde en ouderen geneeskunde, VUmc AmsterdamNienke Snitjer, specialist ouderengeneeskunde GERION/afdeling huisartsengeneeskunde en ouderengeneeskunde, VUmc en Amstelring Amsterdam

Achtergrond Anemieheeftindegeriatrischepopulatieeenhogeprevalentieenlijkttevensgeassocieerdtezijnmetnegatievegezondheidsuitkomsten.

doel Een beeld te vormen van de omvang van anemie onder bewoners van Nederlandse verpleeg- enverzorgingshuizenenvanhetmedischdiagnostischhandelenbijanemie.

Methode Middelsretrospectiefcohortonderzoek(dossieronderzoek)isdeprevalentievananemiebepaald.Omhetmedischdiagnostischhandelenvananemie inkaart tebrengen isbijeengeselecteerdegroepanemischepatiëntenaanvullenddossieronderzoekverrichtevenalssemigestructureerdeinterviewsmetdebehandelendeartsen.

resultAten Deprevalentievananemiewas45,5%(geheleonderzoekspopulatie;n=277),49,1%(verzorgingshuis),47,0%(verpleeghuischronischesomatiek)en33,3%(verpleeghuispsychogeriatrie).Deanemiewasoverwegendmild(87,7%)ennormocytairvanaard(84,4%).Anemischepatiëntenhaddensignificantvakernierfunctiestoornissen(prevalentie50,0%).Medische(algemeneenanemiegerelateerde)over-wegingenendewensvandepatiëntzijnvaninvloedopdekeuzeomaldannietdiagnostiekintezettennaardeetiologievananemie.HetalgoritmevandeNHG-standaardAnemiewordtgebruiktalsleidraadvoordiagnostiekbijanemie.

dIscussIe Milde, normocytaire anemie komt veel voor bij verzorgingshuis- en verpleeghuisbewoners en isfrequentgeassocieerdmetnierfunctiestoornissen.Naderonderzoekzalmoetenuitwijzenofbehan-delingvandeverschillendeoorzakenvananemie,waarondernierfunctiestoornissen,bijdraagtaanverbeteringvankwaliteitvanleven,afnamevannegatievegezondheidsuitkomstenzoalsfunctioneleafhankelijkheidenaanverlagingvanmortaliteit.


We

te

ns

ch

ap e

n pR

ak

tij

k

Data-analyseOmtebeoordelenofdegroeppatiëntenbekendmet eenHb-waarde een representatieve weergave vormde van degeheleonderzoekspopulatie,zijndepatiëntkenmerkenver-gelekentussendegroepmetenzonderinformatieoverHb-waarde.DeprevalentievananemiewerdberekendalshetaantalpatiëntendatvoldeedaandeWHO-criteriagedeelddoorhetaantalpatiëntenwaarvaneenHb-waardebekendwas.Ditwerdgedaanvoordegeheleonderzoekspopulatieendedriepatiëntcategorieënafzonderlijk.Vervolgens werden verschillen in patiëntkenmerken tus-sen anemische patiënten en niet-anemische patiënten on-derzocht. Verschillen werden getoetst met de ongepaardet-toetsbijcontinuevariabelenenmetdechikwadraattoetsbijcategoriale en dichotome variabelen. Voor statistische sig-nificanteverschillenwerdeenp-waarde<0,05gehanteerd.

Methode – kwAlItAtIef onderzoek HetmedischdiagnostischhandelenBijeensamplevan31patiëntenmetanemie–selectiefsa-mengesteld op basis van verblijfsstatus (verzorgingshuis,verpleeghuis psychogeriatrie/chronische somatiek), alge-meen medisch beleid en behandelend arts – werd doormiddelvandossieronderzoekensemigestructureerdeinter-viewsmetdebehandelendarts,hetmedischdiagnostischhandelen bij anemie onderzocht, inclusief gebruik vanNHG-standaard/handreiking Anemie voor diagnostiek enbehandelingvananemiebijkwetsbareouderen.Debevin-dingen van het kwalitatief onderzoek worden beschrevenaan de hand van de thema’s uit het semigestructureerdeinterview:verslaglegging,factorenvaninvloedopdekeuzeomaldannietdiagnostiekintezettenenwijzevan(labora-torium)inzettendiagnostiek.

resultAten – prevAlentIeonderzoek521 patiënten in de twee deelnemende woonzorgcentravoldedenaandeinclusiecriteria,bij277patiëntenwaseenHb-waardebekend.(Verzorgingshuis: 173; psychogeriatrie: 57; chronische somatiek: 47).Bijpatiëntenvandeverpleeghuis-afdelingenchronischesomatiekwasvakereenHbbekend(77%)danbijpatiënteninhetverzorgingshuis(50,1%)envan de verpleeghuisafdelingen psychogeriatrie (49,6%).VerzorgingshuispatiëntenwaarvaneenHb-waardebekendwas, waren significant ouder dan patiënten waarvan eenHb-waarde ontbrak (p=0,049; gemiddelde leeftijd 83,66jaar (+/-8,9SD) respectievelijk81,4 jr (+/- 11,7)).Anderepatiëntkenmerkenverschildennietsignificantvoorpatiën-tenmetenzonderHb-waarde.

PrevalentieenkenmerkenvandeanemieDe prevalentie van anemie voor de gehele onderzoekspo-pulatiewas45,5%.Deprevalentiewas49,1%voorverzor-gingshuispatiënten, 47,0% en 33,3% voor patiënten vanverpleeghuisafdelingenchronischesomatiekenpsychoge-riatrie.Bij85,7%vandepatiëntenbetrofheteenmildeane-mieenbij84,4%eennormocytaireanemie(MCVbekend

anemieondergeïnstitutionaliseerdeoudereninNederland.Daarnaastisonderzochthoehetmedischdiagnostischhan-delenbijanemieindezekwetsbarepopulatieplaatsvindtenof daarbij de NHG-standaard en de handreiking Anemievoordiagnostiekenbehandelingvananemiebijkwetsbareouderengebruiktworden.

Methode – prevAlentIeonderzoekOnderzoeksopzeten-populatieDe geïncludeerde patiëntpopulatie bestond uit verzor-gingshuisbewoners en bewoners van psychogeriatrischeenchronischsomatischeverpleeghuisafdelingenvantweewoonzorgcentrainAmsterdam,diedaarindecember2011verbleven. Kortdurend verblijvende patiënten (revalidatie,hospice of ziekenhuisverplaatste zorg) werden geëxclu-deerd. Voor het prevalentieonderzoek zijn laboratorium-gegevensuithetmedischpatiëntendossiergebruiktuitdeperiodedecember2010-december2011.

AnemieDe laagst gemeten hemoglobinewaarde (Hb) in de12-maandsperiodewerdgebruiktvoorhetprevalentieonder-zoek.AnemiewerdconformdeWorldHealthOrganization(WHO)-criteria gedefinieerd als een Hb < 130 g/L (= Hb<8,1mmol/L)voormannenenHb<120g/L(=Hb<7,4mmol/L)voorvrouwen.13MildeanemiewerdgedefinieerdalsHb6,5-8,0mmol/L(mannen)enHb6,0-7,3(vrouwen),matigernstigeanemiealsHb5,0-6,4(mannen)enHb5,0-5,9(vrouwen)enernstigeanemiealsHb<5,0voorbeidegeslachten. Anemie werd tevens getypeerd volgens hetmeancorpuscularvolume(MCV)en ingedeeldalsmicro-cytaireanemie(MCV<80fl),normocytaireanemie(MCV80-100)enmacrocytaireanemie(MCV>100).

PatiëntkenmerkenLeeftijd, geslacht en opnameduur werden uit het dossierverkregen. Afspraken rond het medisch beleid werdengecategoriseerdals:1. Actief curatief beleid: gericht op curatie, indien nodig

wordterverwezennaarhetziekenhuisvoordiagnostiekenbehandeling.

2. Actief curatief beleid binnen de mogelijkheden van de instel ling: gericht op curatie maar nadere diagnostieken behandeling van aandoeningen zijn beperkt tot deinstelling/hetwoonzorgcentrum.

3. Palliatief/symptomatisch beleid:medischebehandelingisgerichtopsymptoomverlichtingennietopcuratie.

Alsmaatvoordenierfunctieisde‘estimatedglomerularfil-trationrate’(eGFR)(inml/min/1,73m2)gebruikt.Eenkli-nisch relevante nierfunctiestoornis werd gedefinieerd alseeneGFR<60ml/min/1,73m2;vanafdezewaardezijnmo-gelijkaanpassingenvandemedicatiedoseringnodigenwor-denklachtenbeschrevenvanmoeheid,beperktuithoudings-vermogeneneenverminderdalgemeenwelbevinden.14


We

te

ns

ch

ap e

n p

Ra

kt

ijk

schesomatiek(p=0,011),ziehiervoortabel2.Denierfunc-tiestoornissen waren overwegend mild van aard, slechtszespatiëntenhaddeneeneGFR<30ml/min/1,73m2(vijfverzorgingshuispatiënten waarvan vier met anemie; eenpatiëntvandechronischesomatiekmetanemie).

Verzorgingshuispatiëntenmetanemiewarenmeteenge-middeldeleeftijdvan85,35jaar(+/-7,9SD)ouderdanniet-anemischeverzorgingshuispatiënten(82,03jaar+/-9,5SD)(p=0,014).Anemischepatiënten vande verpleeghuisafde-lingenpsychogeriatriewarenvakerman(p<0,001).

bij90vande126patiënten).Ernstentypevandeanemievoordeafzonderlijkepatiëntcategorieënzijnweergegevenintabel1enverschillennietsignificanttussendedriepa-tiëntenpopulaties.

Nierfunctie,leeftijdengeslachtVan de patiënten met een Hb-waarde en eGFR bekend(n=272),had37%eennierfunctiestoornis.Anemischepa-tiënten hadden vaker nierfunctiestoornissen (prevalentie50%)dandeniet-anemischepatiënten(26,4%)(p<0,001).Ditverbandwassignificantvoorverzorgingshuispatiënten(p=0,002)enpatiëntenvanverpleeghuisafdelingenchroni-

Tabel 1. Indeling naar type en ernst van de anemie.

Kenmerk Aantal(n) Aantal(n) Aantal(n) Aantal(n)

Verzorgingshuis

173

Psychogeriatrie

57

Chronischesomatiek

47

Geheleonderzoekspopulatie

277

Ernstvandeanemie

Mildeanemie 74 16 18 108

Matig-ernstigeanemie 9 1 2 12

Ernstigeanemie 2 2 2 6

Totaal 85 19 22 126

AantalpatiëntenmetMCVbekend* 57 11 22 90

Typeanemie

Microcytaireanemie 0 1 1 2

Normocytaireanemie 50 8 18 76

Macrocytaireanemie 7 2 3 12

* Bij 90 van de 126 patiënten met anemie was een mean corpuscular volume (MCV) bekend.

Tabel 2. Nierfunctie bij anemische en niet anemische patiënten.

Patiëntcategorie Aantal(n) Aantal(n) Aantal(n) Aantal(n)

Hbbekend eGFRbekend eGFR>60 eGFR<60 p-waarde*

Verzorgingshuis 173 0,002

Geenanemie 88 87 59 28

Anemie 85 83 37 46

Psychogeriatrie 57 0,449


Anemie 19 19 13 6

Chronischesomatiek 47 0,011


Anemie 22 22 12 10

Totaleonderzoekspopulatie 277 <0,001


Anemie 126 124 62 62

Nierfunctie uitgedrukt als eGFR (estimated glomerular filtration rate) in ml/min/1,73m2

*p-waarde: per patiëntencategorie is getoetst of er een significant verschil is in nierfunctie tussen anemische en niet-anemische patiënten.


We

te

ns

ch

ap e

n pR

ak

tij

k

Demeerderheidvandeartsen(7/10)wasnietinhoudelijkbekend met handreiking Anemie voor diagnostiek en be-handelingvananemiebijkwetsbareouderen.Voorachtvande tienartsen ishetdiagnostischalgoritmevandeNHG-standaard een leidraad voor de diagnostiek voor anemie.Wel geven de artsen aan dat serumdiagnostiek frequentminder gefaseerd plaatsvindt dan in het algoritme wordtaangegeven.Artsenbenoemendevolgende redenenhier-voor: er wordt differentiaal diagnostisch rekening gehou-denmethetfrequentvoorkomenvandedrie(voeding)de-ficiëntiesindezepopulatie,waardoordezedriebepalingentegelijkertijdenonafhankelijkvandeMCV-waardewordenbepaald. Ook wordt benoemd dat door het beperken vanhet aantalmomentenvan serumdiagnostiek,debelastingvan(invasieve)diagnostiekvoorpatiëntenendekostenvanmeerderemomentenvanserumdiagnostiekwordtbeperkt.

BeschouwIngDeinditonderzoekgevondenprevalentievananemiebijgeïnstitutionaliseerdekwetsbareouderen(45%),voorname-lijkmildvanaard,isinlijnmetgegevensvanuitdeinter-nationaleliteratuur.1,2,4,5,8Hetzelfdegeldtvoordebevindingdatertevensfrequentnierfunctiestoornissenzijn(50%).3,5,6

Uit het kwalitatieve deel van dit onderzoek naar het me-dischdiagnostischhandelenbijanemiebijdezekwetsbareouderenblijktdatartsenditmedischdiagnostischhandelenafstemmenopdepatiënt.Dekeuzeomaldannietdiagnos-tiekintezettenblijkteendynamischprocestezijn,waarbijdealgeheleconditievandepatiënt/medischefactorenendewensvandepatiëntzoalsvastgelegdindeafsprakenrondhetmedischbeleid inbelangrijkematede intensiteit vandediagnostieksturen.Schriftelijkeverantwoordingvanhetmedischdiagnostischhandelenbijanemieinhetmedischdossier vindt niet uitputtend plaats en biedt ruimte voorverbetering.

Dehogeprevalentievannierfunctiestoornissenindezepo-pulatie,hoeweloverwegendmild vanaard (eGFR30-60),zalmogelijkbijdragenaandehogeprevalentievananemie.

resultAten - kwAlItAtIef onderzoek HetmedischdiagnostischhandelenHet dossieronderzoekBijeengeselecteerdegroepvan31anemischepatiënten(ziefiguur 1) is dossieronderzoek verricht. 22 patiënten had-deneenvormvandiagnostieknaardeetiologievananemieondergaanwaarvanzeventienpatiëntenlaboratoriumdiag-nostiekbinnendeinstelling.Toelichtingophetmedischdi-agnostischhandelenbijanemiewasinbeperktemateaan-wezig.Wanneerereenvormvandiagnostiekwerdingezetwerddekeuzehiervoorbij7/22patiëntentoegelichtinhetmedischdossier.Wanneergeenenkelevormvandiagnos-tiek naar etiologie van anemie werd ingezet, ontbrak fre-quentdemeldingvanhetbestaanvandeanemie(7/9pati-enten)enontbrakinallegevallenverantwoordingwaaromwerdafgezienvandiagnostiek.

Bij de diagnostische evaluatie van de anemie werd foli-umzuurenvitamineB12frequentaangevraagd(14/17),deijzerstatusinminderemate(10/17)endezewasslechtsinde helft van de gevallen compleet aangevraagd. De nier-functiewasbijallepatiëntenbekend.Hetbloedbeeldwasvaakbekend(10/17compleetmettrombocytenenleukocy-ten),reticulocytenbijeenkleindeelvandepatiënten(6/17).

Semigestructureerde interviewsTienbehandeldartsenzijngeïnterviewdvoorditonderzoek.Bijhetbesluitvormingsprocesomaldannietdiagnostiekintezettenbenoemdendeartsenrekeningtehoudenmetdealgeheleconditievandepatiënt(9/10artsen),delaborato-riumwaarden(waardeenverloopvanhetHb,waardevanhetMCV)(9/10),hetaldannietbestaanvanklachteninhetkadervandeanemie(8/10),decomorbiditeit(8/10)endewensvandepatiënt(7/10).Bijverzorgingshuispatiëntenisvooraleengoedeklinischeconditieeenredenomintensie-verediagnostiek, inclusief verwijzingnaarde tweede lijn,in tezetten.Eenmildeanemiezondersymptomenwordtgenoemdalsredenomaftezienvan(verdere)diagnostiek,evenals aanwezigheid van een palliatief/symptomatischmedischbeleidbijpsychogeriatrischepatiënten.

DossieronderzoekN=31

PsychogeriatrieN=9

Actief curatief: 4Actief curatief (VPH)*: 3

Palliatief/symptomatisch: 2

Chronische somatiekN=5

Actief curatief: 2Actief curatief (VPH)*: 2


VerzorgingshuisN=17

Actief curatief beleid: 9Actief curatief (VPH)*: 6


Figuur 1. Onderzoekspopulatie kwalitatief onderzoek.

*VPH: actief curatief beleid binnen eigen instelling/ woonzorgcentrum/ verpleeghuis


We

te

ns

ch

ap e

n p

Ra

kt

ijk

3. Pandya N, Bookhart B, Mody SH, Funk Orsini PA, Reardon G. Study of anemia in long-term care (SALT): prevalence of anemia and its relationship with the risk of falls in nursing home residents. Curr Med Res Opin. 2008; 24:2139-49.

4. Artz AS, Fergusson D, Drinka PJ, Gerald M, Gravestein S, Lechich A. Prevalence of anemia in skilled-nursing home residents. Arch Gerontol Geriatr. 2004; 39:201-6.

5. Robinson B, Artz AS, Culleton B, Critchlow C, Sciarra A, Audhya P. Prevalence of anemia in the nursing home: contribution of chronic kidney disease. J Am Geriatr Soc. 2007;55:1566-70.

6. Mc Clellan WM, Resnick B, Lei L, Bradbury BD, Sciarra A, Kewalramani R, et al. Prevalence and Severity of Chronic Kidney Disease and Anemia in the Nursing Home Popula-tion. J Am Med Dir Assoc. 2010;11:33-41.

7. Elzen WPJ Den, Willems JM, Westendorp RGJ, Craen AJM De, Assendelft WJJ, Gussekloo J. Effect of anemia and comor bidity on functional status and mortality in old age: re-sults from the Leiden 85-plus Study. CMAJ. 2009;181:151-7.

8. Artz AS, Fergusson D, Drinka PJ, Gerald M, Bidenbender R, Lechich A, et al. Mechanisms of unexplained anemia in the nursing home. J Am Geriatr. 2004;52:423-7.

9. Thein M, Ershler WB, Artz AS, Tecson J, Robinson BE, Rothstein G, et al. Diminished Quality of Life and Physical Function in Community- Dwelling Elderly with Anemia. Medicine (Baltimore). 2009; 88:107-14.

10. Riva E, Tettamanti M, Mosconi P, Apolone G, Gandini F, Nobili A, et al. Association of mild anemia with hospitali-zation and mortality in the elderly: the Health and Anemia population-based study. Haematologica. 2009;94:22-8.

11. Nederlands Huisartsen Genootschap: NHG richtlijn ‘ Anemie’ M76 nhg.artsennet.nl/kenniscentrum/k_richtlij-nen/k_nhgstandaarden/NHGStandaard/M76_std.htm

12. Handreiking ‘Anemie’ (GeriMedica) handreiking.ysis.nl/index.php?option=com_flexicontent&view=items&cid=8&id=38&Itemid=62

13. World Health Organization. Nutritional Anemias: Report of a WHO Scientific Group. World Health Organ Tech Rep Ser 1968;405:5-37.

14. Richtlijn voor de behandeling van patiënten met chronische nierschade, 2009. http://www.kwaliteitskoepel.nl/assets/structured-files/NIV/Betrokkenbij/Chronische-nierschade- 2009.pdf

15. Willems JM, den Elzen WPJ, Vlasveld T, Westendorp RGJ, Gussekloo J, de Craen AJM et al. No increased mortality risk in older persons with unexplained anaemia. Age Ageing. 2012;41:501-506.

[email protected]

Er bestaat echter geen consensus over de waarde van deeGFRwaarbijdenierfunctiestoornisbijoudereneenhoofd-rolgaatspelenbijdeetiologievananemie:onderzoekmeldtwaardesvandeGFRtussende30-60ml/min/1,73m2.2Derichtlijnchronischenierschade(bestemdvoordealgehelepopulatie)geeftaandateenanemiemetnameteverwach-tenisbijeeneGFR<30ml/min/1,73m2.14HetisdaarmeeonduidelijkbijwelkeeGFR-waardeenbijwelkeHb-waardemeterytropoëtinegestartzoukunnenenmoetenwordenbijdezekwetsbaredoelgroep.Onzekerisookofbehande-lingvandeanemiemeterytropoëtinedaadwerkelijkdekwa-liteit van levenverbetert endemetanemiegeassocieerdemorbiditeitenmortaliteitvermindert.Onderzoekhiernaarkanmeerinzichtverschaffenindebehandelmogelijkhedenvoor deze specifieke anemische patiëntcategorie. Voor debesluitvormingoverdiagnostiekbijanemiebijdezepatiënt-populatiezoudatvangrotewaardezijn.

UitrecentNederlandsonderzoekonderouderen indeal-gemenepopulatieisgeblekendathetrisicoopmortaliteitbijanemiealleenverhoogdiswanneerdeanemieeenaan-wijsbare oorzaak kent (deficiënties, nierinsufficiëntie enaanwijzingenvoorhetmyelodysplastischsyndroom).15Hetisechteronbekendof(medicamenteuze)behandelingvandeanemienaasteeneventueelherstelvanhetHbookleidttoteenverminderingvanhetrisicoopmortaliteitgeassoci-eerdmetanemie,maardit lijktwelaannemelijkvooreenaantaloorzaken.Onderzoeknaarmetnamedeficiëntiesisook buiten het ziekenhuis goed mogelijk en biedt goedemogelijkhedentottherapeutischhandelen.

conclusIeMilde normocytaire anemie komt frequent voor bij ver-pleeg- en verzorgingshuisbewoners. Nierfunctiestoornis-senkomenbijongeveerdehelftvandebewonersmetane-mievoor.Het diagnostisch handelen wordt gestuurd door de alge-meenlichamelijkeenmedischetoestandvandepatiëntenendienswensenomtrentintensiteitvanmedischhandelen.Omdat het onduidelijk is of behandeling van (de diverseoorzakenvan)anemietotverbeteringleidtvandekwaliteitvanlevenenvandemetanemiegeassocieerdemorbiditeitenmortaliteit,isnaderonderzoekvanbelangomdediag-nostiek en behandeling van anemie onder geïnstitutiona-liseerde ouderen in Nederlandse woonzorgcentra te kun-nenoptimaliseren.Voordepraktijk isbetere schriftelijkedocumentatievanhetmedischhandelenbijanemieaantebevelen.

lIterAtuur1. Gaskell H, Derry S, Moore RA, McQuay HJ. Prevalence of

anaemia in older persons: systematic review. BMC Geria-trics. 2008;8:1.

2. Patel KV. Epidemiology of anemia in older adults. Semin Hematol. 2008;45:210-7.


We

te

ns

ch

ap e

n pR

ak

tij

k

ren(65jaarofouder)dieeenheupbreken,overlijdtbijna25%binneneen jaarnahetoplopenvandeheupfractuurennogeens25%blijftpermanent invalide.2In2004zijnerinNederland17.500proximalefemurfracturenklinischbehandeld,endeverwachtingisdatditaantaltoeneemtmet5%perjaar.Hetbetreftinmeerdan88%vandegevallenouderen(>65jaar),meteenverdelingspatroonman:vrouwvaneenopdrie.3Dezeverdelingisgedeeltelijkteverklarendoordehogerelevensverwachtingvanvrouwen,maarookdeelsdooreengemiddeldelagerebotdichtheidbijvrouwen.4Daarnaastzijnerbijmannenindeleeftijdsgroep75tot80jaarongeveerevenveelheupfracturenalsbijvrouwenindeleeftijdsgroep70tot75jaarenlijkthetaantalheupfracturenbijmannenongeveervijf leeftijdsjarenachter te lopenbijhetaantalheupfracturenbijvrouwen.2

Mensenmet(Alzheimer)dementiehebbeneenhogerrisicoophetkrijgenvaneenheupfractuurinvergelijkingmetdealgemene populatie.5 Andere belangrijke risicofactorenzijn een laag lichaamsgewicht, ADL-afhankelijkheid, val-frequentie, geïnstitutionaliseerd wonen en comorbiditeit,zoalsosteoporose.2,6

Depsychogeriatrischepatiëntdieverblijft inhetverpleeg-huisheefteengrootrisicoopeenheupfractuureneenextrarisicoopoverlijden(totbijna50%binnen12maandennaeenheupfractuur)enmorbiditeitnaeenheupfractuur.7Inhetverpleeghuiswordtregelmatigbediscussieerdofeenbe-wonermeteenvermoedelijkeheupfractuuringestuurdzoumoeten worden naar het ziekenhuis voor diagnostiek enchirurgischebehandelingofdatereenpalliatiefbeleidge-

InleIdIngCasus 1: een 82-jarige vrouw met dementie breekt haarheup.Omdatmevrouw reedsbij opnamenauwelijksmo-bielwas,wordteringoedoverlegmethaarwettelijkverte-genwoordigersbeslotenomhaarnietintesturennaarhetziekenhuisvoorchirurgischebehandeling.Wijbesprekendatzeonderadequatepijnstillingwaarschijnlijksnelkomtteoverlijden.Tweejaarlaterwoontzijechternogsteedsopdeafdelingeniszijeen‘stoel-bed’patiënt.

Casus2:een84-jarigemanmetdementie,dienogkwiekoverdeafdelingwandelt,breektzijnheup.Hijwordtinge-stuurdnaarhetziekenhuisvoorchirurgischebehandelingmetalsdoelbehoudvanmobiliteit.Hijkeertdelirantteruguithetziekenhuisenhetluktnietomhetdeliervoldoendetebehandelen.Nazesberoerdepostoperatievewekenover-lijdthijalsnog.

Dezetweevoorbeeldenuitdedagelijksepraktijkroependevolgendevragenop:

– Welkebewoneropdepsychogeriatrischeafdelingvaneenverpleeghuismeteenheupfractuurheeftbaatbijchirur-gischebehandelingenbijwelkebewonerishetbetertekiezenvooreenconservatievebehandeling?

– Zijn er voorspellende factoren te identificeren die dezebehandelkeuzekunnenondersteunen?

Heupfracturen, oftewelproximale femurfracturen,bij ou-derenzijneenomvangrijkprobleemenwordengeassoci-eerdmeteenhogemortaliteitenmorbiditeit.1Vandeoude-

Wel of niet opereren bij heupfracturen op de psychogeriatrische afdeling van een verpleeghuis

Janine van Kooten, aios ouderengeneeskunde, Gerion, AmsterdamDr. Ellen M. Vreeburg, specialist ouderengeneeskunde, Gerion, Amsterdam

doel Het onderzoeken van de mortaliteit en morbiditeit na een heupfractuur bij patiënten op de psycho-geriatrischeafdelingvaneenverpleeghuis.

opzet Retrospectiefdossieronderzoek. Methode Vandepatiëntenmeteenheupfractuurontstaanindeonderzoeksperiodezijngegevensverzameldover

morbiditeitenmortaliteitnaeen jaarenhetpremorbide functioneren,zoals incontinentie,comorbi-diteit,mobiliteit, lichaamsgewichtenvallen.Verderzijnergegevensverzameldoverdebehandeling,wachttijdtotbehandelingencomplicaties.

resultAten Erzijnzevenheupfracturenontstaanindeonderzoeksperiode.Vijfpatiëntenzijningestuurdnaarhetziekenhuisvooroperatievebehandelingenbijtweepatiëntenisereenconservatievebehandelingin-gesteld.Natwaalfmaandenzijnerindegroepdieconservatiefbehandeldistweepatiëntenoverleden.Indegroepdieingestuurdisvooroperatievebehandelingzijndriepatiëntenoverleden.Eenlaagge-wichtvoorafgaandaandeval,hetoptredenvancomplicatiesenhetniet-operatiefbehandelenlijkenvaninvloedtezijnopdemortaliteit.


We

te

ns

ch

ap e

n p

Ra

kt

ijk

(mediale collumfractuurofpertrochantere femurfractuur)óf die fracturen die door de behandeld arts op klinischegrondenzijngeclassificeerdalseenheupfractuur(bijlicha-melijkonderzoekeenverkortbeeninexorotatieenhetnietbelastbaarzijnvanhetbeen).

Deprimaireuitkomstmatenwarenmortaliteitenmorbidi-teiteenjaarnadeheupfractuur.Morbiditeitwasgedefini-eerdalstoegenomenbeperkingeninhetdagelijksleventengevolge van de heupfractuur. Secundaire uitkomstmatenwarendeindeliteratuurbeschrevenrisicofactorenvooreenverhoogdemorbiditeit enmortaliteitnaeenheupfractuurineenpopulatievanouderen.Ditwaren:ADL-afhankelijk-heid,aanwezigheidvancomorbiditeit,verminderdemobi-liteitvoorafgaandaandeheupfractuur,eenlaagBMI(<19)envallenvoorafgaandaandeheupfractuur.9,10Daarnaastisergekekennaarwelkebehandelingwerdingezet,eventuelewachttijdtotbehandeling,mobiliteitencomplicatiesnahetinstellenvandegekozenbehandeling.12

resultAtenIn de onderzoeksperiode hebben er 125 personen ge-woond op de psychogeriatrische afdeling met een opna-mecapaciteitvan88bedden.Erzijn41personenoverledenen 5 personen zijn met ontslag gegaan naar een anderewoonvoorziening. De gemiddelde leeftijd van de onder-zoekspopulatie (zie tabel 1) was 86 jaar (65-101 jaar). Indeonderzoeksperiodezijner7heupfracturenontstaanende (periode-)prevalentie van heupfracturen op de psycho-geriatrischeafdeling isdaarmee8%.Bij2patiënten isereen conservatieve behandeling ingesteld en 5 patiëntenzijn ingestuurd naar het ziekenhuis voor operatieve be-handeling. In het ziekenhuis zijn 4 patiënten geopereerden 1 patiënt is in afwachting van chirurgische behande-ling overleden aan de gevolgen van een cardiac arrest.

startzoumoetenworden.Indeliteratuurisoverdeconser-vatievebehandelingvaneenheupfractuurweinigbekend.HetmeestrecenteartikelbinnenPubMeddateertuit1986enbetrefteeningezondenreactievanWinterwaarinhijen-kelecasusbeschrijftwaarergekozenisvooreenconserva-tiefbeleid.8Inde‘Richtlijnbehandelingvandeproximalefemurfractuurbijdeouderemens’staathieroververmelddatergekekenmoetwordennaarhetpatiëntprofiel(onderandere algemene conditie en het dagelijks functionerenvoorafgaandaande fractuur)endataandehanddaarvanbeslotenmoetwordenófenzoja,middelswelkeoperatie-techniekeroperatiefingegrepenmoetworden.3

Voor de specialist ouderengeneeskunde ligt er de lastige,enwellichtonmogelijke,taakomopdepsychogeriatrischeafdelingvaneenverpleeghuisde inschatting temakenofeenpatiëntmetdementiemeteenheupfractuurzoumoe-tenwordeningestuurdnaarhetziekenhuisofniet.Detweecasusbeschrijvingen geven aan hoe lastig dit dilemma is.Zijhebbengeleidtotdevolgendeonderzoeksvragen:

– Watzijndemortaliteit enmorbiditeitnaeenheupfrac-tuurbijpatiëntenopdepsychogeriatrischeafdelingvaneenverpleeghuis?

– Welke risicofactoren op een verhoogde mortaliteit enmorbiditeitzijnerteidentificerenvoorafgaandennaeenheupfractuurbijpatiëntenopdepsychogeriatrischeafde-lingvanhetverpleeghuis?

MethodenEriseenretrospectiefdossieronderzoekgedaanineenopenpopulatieopeenpsychogeriatrischeafdelingvaneenver-pleeghuis.Eenopenpopulatieonderzoekhoudtindatallepatiëntendieopenigmomentindeonderzoeksperiodealsbewoneraanwezigzijnopdepsychogeriatrischeafdelinginhetonderzoekzijngeïncludeerd.Erzijngeenexclusiecri-teria opgesteld. Het onderzoek heeft plaatsgevonden overdeperiodevan1januari2010tot1januari2011opdepsy-chogeriatrischeafdelingvanverpleeghuisHetFlevohuis,teAmsterdam.HetonderzoekwasnietWMO-plichtigendeeersteauteurwasindeonderzoeksperiodealsartsverbon-denaanverpleeghuishetFlevohuis.

In alle papieren patiëntendossiers is gekeken of er eenheupfractuurisontstaangedurendedeonderzoeksperiode.Dedossiersvandepatiëntendieeenheupfractuurhaddenopgelopenindeonderzoeksperiode,zijnnaderonderzochtopoorzaakvandefractuur,gegevensoverhetfunctionerenvóórdefractuur,deingesteldebehandelingenhetbelooptoteenjaarnahetontstaanvandefractuur.Vandepatiën-tendieophetmomentvandedataverzamelingnietmeeralsbewonersaanwezigwarenopdepsychogeriatrischeaf-delingwerdhetpatiëntendossieropgevraagdenwerdhetmedischdossierbestudeerdopbovengenoemdewijze.

Heupfractuur was gedefinieerd als een fractuur van hetproximale femur, vastgesteld middels röntgendiagnostiek

Tabel 1. Karakteristieken.

n=125

n %

M 39 31,2

V 86 68,8

Gemiddeldeleeftijd(jaar) 86

M 82

V 88

Ontslag 5 4

Overleden 41 32,8

Heupfracturen 7

gemiddeldeleeftijd(jaar) 84

M 80

V 85


We

te

ns

ch

ap e

n pR

ak

tij

k

Na12maandenzijnerindegroepwaargekozenisvooreenconservatievebehandeling2patiëntenoverledenen indegroepingestuurdvooroperatievebehandelingzijn3patiën-tenoverleden(zietabel2).Detweepatiëntendienoginlevenwaren,haddenallebeinaeenjaarnogeenverminderdemobiliteit.Derisicofactorenopeenverhoogdemortaliteit,dievoorafgaandaandeheup-fractuuraanwezigwaren,zijnterugtevindenintabel3.Demeest voorkomende complicaties waren decubitus (n=4)enverminderdeintake/algeheleachteruitgang(n=3).Daar-naastwerdenookeenurineweginfectie,delier enanemievermeld(zietabel3).

dIscussIeInditkleinebeschrijvendeonderzoekisretrospectiefgeke-kennaarmorbiditeitenmortaliteitalsuitkomstmaatnahetwelofnietopererenvanpatiëntenmeteenheupfractuuropdepsychogeriatrischeafdelingvanéénverpleeghuisgedu-rendeeenjaar.Eennadeelvanretrospectiefonderzoekisdatdeonderzoekerafhankelijkisvandebestaandegegevensengeeninvloedheeftophoedegegevenszijnverzameld.Se-lectiebias,informatiebiasenconfoundingkunnenopdezemaniernietmakkelijkwordenuitgesloten.Daarnaastwasde studiepopulatie te klein om in percentages te sprekenenzijnderesultatennietteextrapolerennaarallepatiëntendieopeenpsychogeriatrischeafdelingwonen.Tochmenenwij dat de resultaten zinvol zijn om de discussie over ditbelangrijkedilemmatevoorzienvanonderzoeksgegevens.

Dezevenpatiëntendieinditonderzoekzijnovergeblevenvooranalysewarenvoorafgaandaandevalallennogmobielenzoudenopbasisdaarvaninaanmerkingzijngekomenvooroperatiefingrijpen.Tweepatiëntenzijnechternietge-opereerd.Zijhaddenallebeieenlagerlichaamsgewichtinvergelijkingmetdepatiëntendiewelzijngeopereerd.He-laaszijnergeengegevensoverlichaamslengtebeschikbaar,waardoordeBMInietberekendkanworden.Opbasisvanhetaantalkilogrammenkanverwachtwordendaterzeerwaarschijnlijksprakewasvanondergewichtbijdeze tweepatiënten.Decomplicatiesnahetinstellenvaneenbehan-deling zijn gelijk verdeeld over de patiënten die operatiefzijnbehandeldendepatiëntendieconservatiefzijnbehan-deld.Inbeidepatiëntgroepenlijktereendirectverbandtebestaan tussen de ernst van de complicaties en het over-lijden. Indegroepdie conservatief isbehandeld is ieder-eenoverleden.Vandevierpatiëntendiezijngeopereerd,zijnertweeoverleden.IndestudievanBeaupreetal.isde1-jaarsmortaliteitbijmensenmetdementienachirurgischebehandelingvaneenheupfractuurbijna50%.7

Tabel 2. Mortaliteit uitgezet tegen behandeling.

Inlevenna12maanden

Ja Nee

OperatieJa 2 2

Nee 0 3

Tabel 3. Resultaten.

n=6

Geslacht

Leeftijdten

tijdevan

val

Tijdtussen

opn

ame

enval

Prem

or-bidem

obiliteit

Gebruik

loophulp-m

iddel

Incon

ti-n

entie

Com

orbiditeit>3p/jaarvallen

FractuurtypeLaatstegew

ichtvoorval

Operatie

Tijdtot

OK

Osteo-

synthese

materiaal

Com

plicatiesO

verlijden

1v

832jaar

looptgeen

beideT

IAja

medialecollu

m-

fractuu

rmet

dislocatie59

ja1dag

KH

Pn

een

ee

2v

807,5m

aand

looptgeen

jaslech

tziend

jam

edialecollum

-fractu

urlin

ks6

5ja

>1daggam

ma-

nail

decubitu

shiel

nee

3m

791dag

looptgeen

beideT

IAja

pertrochan

terefem

urfractu

ur

rechts

onbeken

dja

>1daggam

ma-

nail

delier,anem

iewv

transfu

sie,UW

I<3m

nd

4v

94

1jaarloopt

rollatorn

eeD

M2,m

acula

degeneratie

nee

collum

fractuu

rlin

ks58

ja>1dag

DH

Sdecu

bitusstu

it,ver-m

inderdein

take<3m

nd

5v

92

7jaarloopt

aande

armn

eeja

medialecollu

m-

fractuu

rrechts

metdislocatie

43n

een

vtn

vtdecu

bitusvoeten

verm

inderdein

take<6

mn

d

6v

806

jaarloopt

geenbeide

jam

edialecollum

-fractu

urlin

ks39

nee

nvt

nvt

decubitu

sstuit,ver-

min

derdeintake

<3mn

d

7m

823,5m

aand

looptrollator

urin

eon

rust,an

ti-psych

otican

eecollu

mfractu

ur

links

72n

ee1dag

nvt

cardiacarrestopdagvan

OK

<3mn

d


We

te

ns

ch

ap e

n p

Ra

kt

ijk

lIterAtuur1. Keene GS, Parker MJ, Pryor GA: Mortality and morbidity

after hip fractures. BMJ 1993;307:1248-1250.2. Lanting LC (VeiligheidNL), Stam C (VeiligheidNL), Her-

tog PC den (VeiligheidNL), Brugmans MJP (VeiligheidNL). Hoe vaak komen heupfracturen voor en hoeveel mensen ster-ven eraan? In: Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nati-onaal Kompas Volksgezondheid. Bilthoven: RIVM, <http://www.nationaalkompas.nl> Nationaal Kompas Volksgezond-heid\Gezondheid en ziekte\Ziekten en aandoeningen\Bewe-gingsstelsel en bindweefsel\Heupfractuur, 17 mei 2010.

3. Richtlijn behandeling van de proximale femurfractuur bij de oudere mens, ontwikkeld door NVvH en NVO, 2008.

4. Laet CEDH de, Hout BA van, Burger H, Hofman A, Pols HAP. Bone density and risk of hip fracture in men and women: cross sectional analysis. BMJ 1997;315:221-225.

5. Yan Zhao, Liang Shen, Hong-Fang Ji. Alzheimer’s disease and risk of hip fracture; A meta-Analysis Study. Scientific World Journal 2012; 2012:872173. Published online 2012 May 2.

6. Fangke HU, et al. Preoperative predictors for mortality fol-lowing hip fracture surgery: A systematic review and meta-analysis. Injury (2011), doi:10.1016/j.injury.2011.05.017.

7. Beaupre LA, Jones CA, Johnston DW, Wilson DM, Majum-dar SR. Recovery of function following a hip fracture in ge-riatric ambulatory persons living in nursing homes: prospec-tive cohort study. Journal of the American Geriatrics Society 2012;60(7):1268-73.

8. Winter WG. Nonoperative treatment of proximal femoral fractures in the demented nonambulatory patient. Clinical Orthopaedics and related research 1987;218:97-103.

9. Tosteston ANA, Gottlieb DJ, Radley D, Fisher ES, Melton III LJ. Excess Mortality Following Hip Fracture: The role of Underlying Health Status. Osteoporosis International 2007;18(11):1463-72.

10. Fangke HU, et al. Preoperative predictors for mortality fol-lowing hip fracture surgery: A systematic review and meta-analysis. Injury (2011), doi:10.1016/j.injury.2011.05.017.

11. Berry SD, Samelson EJ, Bordes M, et al. Survival of aged nursing home residents with hip fracture. Journal of Ge-rontology serie A: Biological Science and Medical Science 2009;64A:771-77.

12. Hannan E, et al. Mortality and locomotion 6 months after hospitalization for hip fracture risk facotrs and risk-adjusted hospital outcomes. JAMA, 2001;285:2736-2742.

[email protected]

Inonsonderzoeklijkeneenlaaggewichtvoorafgaandaandevalencomplicatiesnainstellenvandebehandelingfac-torentezijnvaninvloedopdemortaliteit.Indeliteratuurwordeneenlaaggewichtenpostoperatievecomplicatiesge-noemdalsrisicofactorvooroverlijden,maarookeenhogeleeftijd(>80jaar),dediagnosedementie,ADL-afhankelijk-heidenhetlangdurigverblijvenineenverpleeghuis.Dezeaanvullende risicofactoren zijn voor alle patiënten in onsonderzoekvan toepassing.12Wijhebbenpijnenverpleeg-baarheidnietmeegenomeninditonderzoekalsuitkomstvan morbiditeit, omdat er retrospectief geen goede gege-vens over te vinden waren. Dit kunnen echter wel facto-renzijndievaninvloedzijnopdemorbiditeitenmogelijkverbeterdkunnenwordendooroperatiefingrijpen.Inonsonderzoekkomteenlaaggewichtalsmogelijkefactornaarvorendievaninvloedisopdekeuzevandebehandeling.Hetisookgoedmogelijkdatditeentekenisvanfrailtyendatdematevanfrailtyismeegewogenindebeslissingomnietteopereren.Retrospectiefzijnhiergeenbetrouwbaredataovertevindeninhetmedischdossier,maarnavraagbijdebehandeldeartsenbevestigddehypothesedatdematevanfrailtymeeweegtindekeuzevanbehandeling.

Nader longitudinaalonderzoeknaardeoverwegingen tenaanzien van de behandelbeslissing en de uitkomsten vande genomen behandelbeslissing bij deze specifieke groepis aan te bevelen met als uiteindelijk doel het ontwerpenvaneenalgoritmedatkanhelpenbijhetomgaanmethethiervoorbeschrevendilemma.Ditisindehuidigetijd,waardezorgkostenenkwaliteitvanlevenopoudereleeftijdindeschijnwerpersstaan,vanessentieelbelang.Deuitkomstenvanditkleinschaligeonderzoek latenziendatdemortali-teitnaeenheupfractuurbijeenpatiëntopdepsychogeri-atrischeafdelingvaneenverpleeghuisongeachtdebehan-delbeslissing hoog is en dat de mate van frailty mogelijkvan invloed is opwelkebehandelingerwordt ingezet. Inafwachtingopaanvullendonderzoeknaardezeoverwegin-genwillenwijspecialistenouderengeneeskundeadviserendematevanfrailtyteexpliciterenenmeetelatenwegenbijdebeslissing.


Alledamesvanwoning8,metdebladharkvaneen,inmid-delsoverledenBart,alsdestafvanSinterklaastussenhenin.Enaandebladharktienkleurigebedankkaartjesgepriktin de vorm van een herfstblaadje, van elke dame eentje.Zekendenniemandandersdiehetbelangvanhandmatigbladharkenzoonderschreefalshij,hadzusterDianahemgrijnzendverzekerd,waarnazehemdeharkinkwestiete-rughadgegeven.Dieerkenninghadhemzoontroerd,dathijhaarniethaddurvenvertellendathijinmiddelsaleennieuwehadgekocht.

Iedereenscheen teverwachtendathijpermorgen ineengat zou vallen. Zijn collega’s hadden daarom Knausgardvoorhemaangeschaft.Vreelandhadhemzelfseenadvies-functie aangeboden bij zijn particuliere zorgvoorziening.Hetwashemuiteindelijkteveelgeworden,aldiepogingenomzijnbestaanvanzintevoorzien,endaaromzathijnuophettoilet.Omzichteconcentrerenopwatookalweerdebedoelingwasvanzijnlevennavandaag.Hijhadooitgewe-tenwatdebedoelingwas,hijmoesthetalleenweerevenon-deraldiegoedbedoeldeballastvandaanhalen.Langzaamademdehijin.Enuit.

Deleegte.Daarginghetom,beseftehijineens.Datgevoelwathijookopzondagvroegindeochtendkonhebbenalsdedagzichnogeindeloosvoorhemuitstrekte.Geenzwartgat,geenzuigendezinloosheid,maareenuitnodigendebe-loftevolleleegte,wachtendopdekansendiehijzougrijpenom haar te vullen. Of niet natuurlijk. Dat was het mooieervan.

Plotseling hoorde hij iemand de toiletruimte binnenko-men.DestemvanGert.‘Prins,hebjejezelfdoorgespoeld?Schietopman,wegaaneten!’Hij glimlachte onwillekeurig om zijn illusie van privacy.Langzaamstondhijopenopendededeur.Tijdomtegaan.

[email protected]

Deduisterniswaseenlustvoorzijnogennadeuitbundigeverlichting in het Grand Café. Hij leunde achterover enademdezachtjes inenuit,zijnhandenwerkeloosopzijnknieën.Naasthemklonkgestommel,eenklaterendgeluid,endaarnahetgeraasvandespoelbak.Eendeurgingopenendichteniemandliepfluitendweg.Hijbeseftedathijzijnademhadingehouden,alsofhijbangwasontdekttewor-den.Eenidiotegedachte,vermaandehijzichzelf,maarvoordezekerheidvoeldehijtochevenaandedeur.Opslot.Niksaandehand,niemandwistdathijhierzat.Langzaamont-spandehijzich.Debeslotenheidvanhetonverlichtetoiletgafhemeenprettiggevoelvanafstand,alsofhijergensinhetluchtledigezweefde,alwegvandemenigteopzijnaf-scheidsborrelennogniettoeaandecollega’smetwiehijgingeten.Zolanghijhieropdittoiletzathadhijalleenmetzichzelf temakenenhoefdehijnietsanders tedoendanzittenenademhalen.Alseenbaldiebovenindeluchtmagblijvenhangenopdatenemagnifiekepuntwaarinhijhe-lemaalstilvalt,vlakvoorhijweernaarbenedenkomt.Sta-rendindeduisternisdronghettothemdoordatzijnhelesituatiealshetwaremetdezezinsamengevatkonworden.Hijbevondzichopeenkeerpunt,datmomenttussentweewereldeninwaarnaeencrucialekoersveranderingzouvol-gen.Pensioen.Hijproefdehetwoordterwijlhijhetzachtjesuitsprak.Pen-sioen.Indeholleruimtevanhettoiletkaatstehetgeluidonverbiddelijknaarhemterug.Pen-sjoen.

Hijwipteevenop,omdatzijnbenenlangzaamdoofbegon-nenteworden,datwashetgrotenadeelvannadenkenophettoilet.IneensdachthijaanPeterienenhaarjarenlangekruistochttegenstaandplassen.Hetleekhembeterdatzijonkundigbleefvanhetfeitdathijtegenwoordigvaakzittendplaste.Zezouhetzekeralseenoverwinningzien,ietswathijtotelkeprijswildevoorkomen.Opdezemanierkonhijhetheftineigenhandhouden,haareengunstverlenenalshijdaarzelfzininhad,zonderdatalseenplichtteervaren.Misschien moest hij eigenlijk ook maar opstaan en weernaardeborrelteruggaan,hoewelhijvermoedde,nee,ze-kerwist,datiedereenzichookprimavermaaktezonderzijnaanwezigheid.Hetwaseensoortreünie.SabinaGroenlingen haar alarmerend rode mutsje. Vreeland van Zutphen,met zijn nieuwe vriendin, de weduwe Berkelmans. Markjunior,dezoonvanzijnoverledencollega,meteenhand-geschreven brief van hemzelf. ‘Wij gaan corresponderen’hadMarkaangekondigd,‘wantjehebtnutijdzat.’

amusea

mu

se

Tijd om te gaanJacobien Erbrink


VeRslagV

eR

sl

ag

ofsituaties.Cognitieverevalidatierichtzichdanookvooralopcompensatie.Hijtoondeaandathetbetrekkenvaneenterzakekundigpsycholoogvanbelangkanzijnomrevali-datietelatenslagen.Zoheeft50%vandepatiëntennaeenCVAlastvanmentaletraagheid.HetvolgenvandePRET-methodekanvoorkómendatpatiëntenteamgefrustreerdrakenendatderevalidatiestrandt.PRETstaathierbijvoorPauzeren,Rustigeomgeving,Eénding tegelijk,Tempori-seren.

Nadezevoordrachtwasertijdvooreenpauze.EenheerlijkItaliaansbuffetwasruimvoldoendevooralleextraetersdiewaren aangeschoven. Er was ruimschoots tijd en ruimtevoorontmoetingenenomtenetwerken.Nahetdinervolg-de een viertal presentaties, waarbij de eerste ronduit ver-rassendwas:eenduopresentatieoverdespecialistouderen-geneeskunde als dirigent van het multidisciplinair team.ArnoldJongenburger,managerLaurensLeerhuisvoorge-riatrische revalidatie en Arie Hoek, een echte dirigent endocent kerkmuziek aan het Rotterdams ConservatoriumnamenonsmeeopeenreisdoormuziekenhetMDO.Af-wisselendverteldeArieHoekoverzijnrolbijdeorkestrepe-titiesopwegnaareenuitvoeringenArnoldJongenburgerover de rol van de specialist ouderengeneeskunde bij hetMDO.Gaandewegwerdonsduidelijkdat alswijdirigentwillen zijn van het multidisciplinair team, dit veel verdergaatdanonsmedischestukje.Betrokkenheidbijelkedisci-plineisnodigenaccepterendatdisciplinesonvoorbereidophetMDOverschijnen,isdanechtnietmogelijk.

CollegaMarcoAedoenzijnmanagerEllenSarr-Jansmanlietenhiernazienhoedoorstandaardisatievanprocessenendeinzetvaneencentraleplannerdeproductiviteitvanbehandelarenvergrootwerdvan45%naar80%.HetRotter-damseReumaverpleeghuismaakteeenmetamorfosedoortotrevalidatiecentrumRRRendoetzowelmedischspecia-listischerevalidatiealsgeriatrischerevalidatie.Als jedaarwerkt,hoef jenooitmeer te zoekennaardepatiëntwaarjeeenafspraakmeehebt.Eenprofessionelevervoersdienstbrengtenhaaltdepatiëntnaardeingeplandeplaats.Kader-huisarts ouderengeneeskunde Margot Heijmans werktineenwijkvanDenHaagmetveelouderen.10%vandepatiënten in haar praktijk is 75-plus. Zij zou graag meersamenwerkenmetspecialistenouderengeneeskunde,maarisnogergopzoekhoedatvormtegeven.Terplekkebodenmensenzichaan.

Deplaatswasmooigekozen,DeBieslandhofinDelftwasimmerséénvandeeersteverpleeghuizenwaaraanrevali-datie werd gedaan. De hoogtijdagen van professor Cools.Hetjaarlijkseregiosymposiumvan14oktober2013inZuid-Holland,waarookVerensometeenstandstond,wasgoedbezocht:erkwamenmeermensendandeverwachte120.Dezaalwasruim,erwasplaatsgenoeg.Eenpodiummeteenindrukwekkendlicht-engeluidssysteemgetuigdevanvervlogentijdenvanspetterendtheaterenpersoneelsfees-ten.Hetwasechternietmeeringebruik,allangnietmeer.Wemoestenhetdoenmeteenkathedermet ingebouwdespeaker.

De titel was mooi passend in het Louis Couperus-jaar:‘Van oude mensen, de dingen die vooruit gaan’. Voor depauze waren er maar liefst vier voordrachten. Een langezit,maardesprekerswistenonstothetlaatstteboeien.Deeersteduo-presentatiegingover triage.Vanklinischgeri-aterArendArendsleerdenwedathetbelangrijkisdatdeklinisch geriater in het ziekenhuis medebehandelaar bijkwetsbare ouderen is. Als verwijzer bij bijvoorbeeld eenheupfractuurishetnietoverdrevennaastdechirurgookdeklinischgeriaterintelichten.CollegaRomkevanBalenlietonsziendatbij triage,geriatrische revalidatie inprincipegeenduidelijkeondergrensheeft.Diezwakkeouderemetenigetrainbaarheidisweldegelijkonzedoelgroep.Derela-tiefzelfstandigeoudereninzorghotelsmetziekenhuisver-plaatste zorg in hotelvorm echter niet. Schoenmaker blijfbij je leest. Het is belangrijk dat wij prestatie-indicatorenontwikkelenomtemetenwatwedoen.

Collega Leonoor van Dam-van Isselt presenteerde de uit-komstenvaneengehoudenprojectinhetPWJansenver-pleeghuisteDeventer;revalidatievanpatiëntenmeternstigCOPD.Vanbelanghierbijiseengoedesamenwerkingmeteen longarts. De getoonde casus waarin een bedlegerige,zuurstofafhankelijkepatiëntweernaarhuiskonenzelfstan-digfunctioneerdewasindrukwekkend.JanVisschedijk,dieonlangsinJAGSheeftgepubliceerdovervalangstbijoude-ren, vertelde over de opvallende uitkomst dat de factorendiesamenhangenmetvalangstgrotendeelsovereenkomenmetfactorendiefrailtybepalen,dekwetsbaarheidvanou-dereninhetalgemeen.DennisFelling,GZ-psycholoogenneuropsycholoog, vertelde ons dat de MAX-geheugentrai-nernietechteffectiefis.Jetraintjeinnietsandersdanhetaangeboden spel en de onderliggende cognitieve functiesverbeterenniet.Erisgeengeneralisatienaaranderetaken

Geriatrische revalidatie ‘Van oude mensen, de dingen die vooruit gaan….’

Sa’eeda Versluis, specialist ouderengeneeskunde, BAVO Europoort te Rotterdam


vindenis.Enprofileerjezelfalsspecialistouderengenees-kundeinhetspeelveld,want: ‘Thebestwaytopredictthefutureistocreateit!’.

[email protected]

Ve

Rs

la

g

Als hekkensluiter toonde onze eigen hoogleraar prof. dr.Wilco Achterberg ons hoe het met de proeftuinen geria-trische revalidatie is vergaan. Van proeftuinen tot pronk-tuinen, hij was enthousiast. Toch ziet hij nog veel verbe-terpunten, zoals het betrekken van mantelzorgers bij hetopstellen van de behandeldoelen. Maak hierbij vooral ge-bruikvandegoedeLeidraadgeriatrischerevalidatiezorgdieopdewebsitewww.proeftuinengeriarischerevalidatie.nl te

Indelaatstelevensfasegaathetoverkwaliteitvanleven,ver-werkingvanhetnaderendelevenseindeendewaardigheidenautonomievandepatiënt.Quabehandelingiseigenlijkallesgerichtopvoorkomenvanhypo’s,lastgevendehypersenketoacidose.

Na een algemene inleiding en een hoofdstuk over alge-meneproblemenindelaatstelevensfasekomeneentwee-tal hoofdstukken over diabetes in de eindfase en hieraangekoppeld enkele praktische behandelschema’s aan bod.Aansluitendwordennogeenaantalhoofdstukkengeweidaaninteractiesinderegulatie.Deappendixiserginforma-tief,waarinopbasisvancasuïstiekdeproblematiekrondomwel/nietbehandeleninde laatste levensfaseenormwordtverhelderd.Ikdenkdanookdatelkeartsdiemetpalliatievezorginaanrakingkomt,enmedevanwegezeergebrekkigeliteratuur,ditboekjemoetaanschaffen.

[email protected]

Auteurs: S Verhoeven, N Kleefstra, HJG Bilo, ST HouwelingAantal pagina’s: 45Uitgeverij: Langerhans SchoolOf Diabetes BVISBN: 9789 078380139Prijs: € 14,95Aantal sterren: 5

Regelmatigwordenartsengeconfronteerdmetvragenronddebehandelingvandiabetes indepalliatieveen/oftermi-nale fase. Moeten we wel of niet meer behandelen en zonee,watzijndegevolgen.Indelaatstelevensfasekomthetbeleidteliggenbijcomfortennietmeerbijhetvoorkomenvancomplicaties.In2012heeftdeBritsediabetesfederatiealsenigeeenrichtlijn‘Endoflivediabetescare’doenuit-komenendeinhoudvanditboekjeheeftdezerichtlijnalsleidraad.

BoekBespReking

Bo

ek

Be

sp

Re

kin

g

Diabeteszorg aan het eind van het levenMartin W.F. van Leen, specialist ouderengeneeskunde, Avoord Zorg en Wonen te Etten-Leur


Ve

Rs

la

g

eeneldersvaak‘vergeten’doelgroep.DatwasdeidealebrugvoorJanLavrijsenomindeplenairezaaldeNederlandsesituatieneertezetten,vanuitdeinvalshoekvanhetaldaaronbekende specialisme ouderengeneeskunde. De juistonline verschenen Editorial over concrete stappen naaracademiseringvande langetermijnzorgwasdaarvooreenpassende introductie.3 Met het oog op het thema van ditcongreswerdhetbelangvangoedediagnostiek,prognos-tiek,passendezorgenbesluitvormingbenadrukt.Methetbelang van onderzoek naar de omvang van de problema-tiek,dekenmerkenvandepopulatieendedilemma’sindelangetermijnzorg.

InPolenisdatnogonontgonnengebiedendusdeeersteeyeopener.Devolgendeeyeopenerbetrofhetpleidooivoormaximalekansenvooriedereenomtekunnenherstellen.Detoegankelijkheidopbasisvanleeftijdblijktinbeidelan-deneenstruikelbloktezijn.DitprobleemwerdonlangsinNederlandweeronderdeaandachtgebracht.4Eenoptimaleengespecialiseerdebehandelingisvanbelang,omdatmenweetdatinNederlandbijpatiëntenbijwiehetbewustzijnnietisherstelddebehandeling,inclusiefkunstmatigetoe-dieningvanvoedingenvocht,gestaaktmagworden.Hoehet werkelijk gaat in de besluitvorming werd met cijfersencasestudiestoegelichtvanuitonderzoekinNederlandseverpleeghuizen5,6enineenkadergeplaatstmetstandpun-tenvanGezondheidsraadenKNMG.7,8Erwerdafgeslotenmet voorbeelden hoe we kunnen leren van elkaar en van(ex)patiëntenmethunnaasten.

Hoeweldevolgordeonswatvreemdoverkwamnadelevens-eindeproblematiek, sloot Monique Noest de eerste dag afmet toepassingen van Complementaire zorg. Dit wordtaangebodenaanallepatiënteninWZHNieuwBerkendaelmetVT/NWSenMCS.Hetdoelhierbijisomvoordepa-tiënteenmomentvancomfortterealiseren.Tevenswordenmantelzorgerserbijuitgenodigdomindebehoeftevanver-bindingtevoorzienmethunrelatie.

Het avondprogramma overtrof alle verwachtingen. Nadiversefelicitatietoesprakenblekenkostennochmoeitege-spaardomdedeelnemerseenbanketmeteenavondvullen-de theatershow te bieden. Personeelsleden van deklinieklietenmetindringendebeelden,animaties,zangenmuziekhunpassievoordezedoelgroepzien.Daarnavisualiseerde

Twee specialisten ouderengeneeskunde verbleven op uit-nodigingvan11tot14september2013indePoolseplaatsTorunvoorhetcongres‘Thereisalifeincoma’.Zijhieldenlezingen, namen deel aan debatten en gingen op werk-bezoekineenbijzonderekliniek.

InTorunbestaataltienjaareenverpleeghuisvoorlangeter-mijnzorgaanmensenmeternstighersenletsel,metnamevegetatieve toestand/niet-responsief waaksyndroom (VT/NWS)enminimaalbewustzijn(Minimally Conscious State,MCS).Omdathettienjarigbestaangrootsgevierdzouwor-den,werdenviahetnetwerkvandedirectrice,medewerkersvanverpleeghuisWZHNieuwBerkendaelinDenHaagenJanLavrijsenvandeonderzoeksgroepNiemandtussenWalen Schip1 benaderd voor het uitwisselen van ervaringenvanuitdeNederlandsesituatie.

WZH Nieuw Berkendael (www.wzh.nl/nieuwberkendael)biedt sinds 18 jaar een zintuiglijk stimulatieprogrammavoor patiënten met VT/NWS en MCS in de leeftijd van25 jaar en ouder. Dit is gebaseerd op het programmaVroegeIntensieveNeurostimulatie(VIN)voorjongerentot25jaar,ontwikkeldinhetLeijparkRevalidatiecentrumdoorEilander.2Behalvede auteursgingenvanuithet verpleeg-huisookGerardHaasnoot(teamleiderRevalidatieafdelingNAH),MoniqueNoest(teamleiderDagactiviteitencentrum)enMarzenaKadysz(Poolseverpleegkundige)mee.NaeenhartelijkontvangstmetrondleidinginTorunopwoensdag,stond de donderdag en vrijdag in het teken van het con-gres.Daarwaren340deelnemersopafgekomen,ookuitOekraïne, Tsjechië, Duitsland en Italië. Dat dit congrespatientsincluded’was,bleekuitdedeelnamevanmensendiebijbewustzijnzijngekomen,samenmethunfamilie-leden.ZijnamenmetJanLavrijsendeelaandepersconfe-rentie,waarbijJanLavrijsenvooralvragenkreegoverver-schillenindezorgtussenPolenenNederland.

Deochtendlezingengingenmetnameoverhetbelangvanadequatediagnostiekendetechnischemogelijkheden.Pool-seuniversiteitenwerkendaarinsamen,ookinternationaal.‘sMiddagssprakeenneuropsycholoogovercognitieffunc-tionerennahersteleneenethicusinpijovermoraaltheo-rie. Als intermezzo werden medewerkers, die zich jaren-langhaddeningezet,geëerdmetdecoraties.Datbevestigdeonze indruk dat hier met veel passie gewerkt wordt voor

‘De mensen zijn hier wakker geworden’Verslag van een werkbezoek in Torun, Polen

Dr. Jan C.M. Lavrijsen, senior onderzoeker specialisme ouderengeneeskunde en programmaleider Complexe en Palliatieve Zorg, afdeling Eerstelijnsgeneeskunde Radboudumc, NijmegenDrs. Petra Ladenberg, specialist ouderengeneeskunde en opleider WZH Nieuw Berkendael, Den Haag


Ve

Rs

la

g

lijkkwamdezaalduspaslaataanzetenkondeopgespaar-devraagaanJanLavrijsengesteldwordenovereuthanasiein relatie tot deze doelgroep. Opnieuw een gelegenheidomdaardejuistebegrippen,kaderseninformatieovertegeven, met duidelijkheid dat staken van zinloos medischhandelenniethetzelfdeisalseuthanasie.Hetlaatstewoordwasaaneenfamilie,dievolemotieeennieuwestichtingterondersteuningvannaastenbekendmaakte.

’sMiddagsbezochtenwedesplinternieuwefMRI-scannerindeuniversiteit.Hethoogtepuntwasderondleidingdoorhetoverwegendstilleverpleeghuisvoormensenmeternsti-gebewustzijnsstoornissen.Erzijndaar44verblijfplaatsen,gelegenindebossen,gecreëerdvoormenseninVT/NWSofMCS.DiekomenuitheelPolenmetnogeens35mensenop de wachtlijst. Families verhuizen met de patiënt mee.Alleen de medische behandeling wordt vergoed door ver-zekeraars,derestwordtbetaalddoorstichting ‘HetLicht’endoordefamilie.Erisgeenartsindienst,maarmenbe-trekt op consultbasis twee neurologen, twee internisten,een revalidatieartseneenanesthesist vanhetziekenhuis.Delaatstgenoemdeishoofdbehandelaar.Demedischebe-handelinggaatdoor tothetoverlijdennietmeer tegenge-houdenkanworden.Daarbijisinfuustherapiemogelijkenbij levensbedreigendeaandoeningenwordendepatiëntendoordemedischspecialisten ingestuurdnaarhet zieken-huis.Aangegevenwerddatimmersniemand‘deschuldvanhetoverlijdenwilkrijgen’.

Het verpleeghuis zoekt al jaren naar een eigen arts metpassievoordezedoelgroep.Daarbleekweiniganimovoor,mede omdat specialisten in ziekenhuis en privépraktijkmeerverdienen.MenkeekdanookjaloersnaardeNeder-

dedirectricehaardroomvaneennieuwverpleeghuis,waar-voordegemeenteTorundegrondcadeaugaf.

Tijdensdetweedeochtendstondenmetnamedeelsessiesgepland.IneensessiehieldPetraLadenberghaarpresen-tatievoorongeveervijftigparamedischebehandelarenoverdeervaringenmethetzintuiglijkstimulatieprogrammabijmensenbovende25 jaar.MetdePoolseverpleegkundigeals tolk ontstond een levendige discussie. Er werd uitge-legddathet zintuiglijkstimulatieprogrammabijpatiëntenjongerdan25jaaronderzochtisinrevalidatiecentrumHetLeijpark.EenverschiltussenNederlandenPolenisdeinzetvanfysiotherapiebijpatiëntenmetVT/NWSenMCSindeeerstefasevanhetletsel.InPolenbestaatdefysiotherapeu-tischebehandelingindezefasevoornamelijkuithetreali-serenvaneencomfortabelelighouding.

IndesessiedieJanLavrijsenenGerardHaasnootbijwoon-den, werd door families, ex-patiënten, hulpverleners enbeleidsmakers gediscussieerd over knelpunten en oplos-singenals iemanduit comakomt.Dedoolhof voor fami-lies was overal herkenbaar. Het was goed om te zien dateerst het woord werd gegeven aan (ex)patiënten en fami-lies,waarnavanuitdiverselandenenperspectievenverbe-terpuntenwerdenaangedragen.Daarbijlanceerdenwijhetideeomontwaaktepatiëntenuittewisselenvooreenvakan-tieopnameineenanderlandenhentevragennaarverschil-len.Eenex-patiëntmelddezichterplekkeaan.

Deauteursnamendeelaanhetplenaireslotdebat,aantienvanhenwerdgevraagdom inmaximaal vijftienminutenhunvisieneertezetten.Daarbijginghetmetnameoverdeleeftijdsbeperkingvoorrevalidatiemogelijkheden.Uiteinde-


2. Eilander H. Wetenschappelijk eindrapport Vroege Intensie-ve Neurorevalidatie (VIN) van kinderen en jongeren in een vegetatieve of laagbewuste toestand na ernstig hersenletsel. 2005:1-113.

3. Koopmans RTCM, Lavrijsen JCM, Hoek F. Concrete Steps Toward Academic Medicine in Long Term Care. J Am Med Dir Assoc. 2013;14:781-783.

4. Mee T van der. Ouder dan 25? Helaas, geen coma-revalida-tie. Algemeen Dagblad. 2013 11 juli.

5. Lavrijsen JCM, Bosch JS van den, Koopmans RT, Weel C van. Prevalence and characteristics of patients in a vegeta-tive state in Dutch nursing homes. Journal of neurology, neurosurgery, and psychiatry. 2005;76(10):1420-4.

6. Lavrijsen JCM. Patients in a vegetative state: diagnosis, pre-valence and long-term care in Dutch nursing homes (thesis). Nijmegen: Radboud University; 2005.

7. Gezondheidsraad: commissie vegetatieve toestand. Patiën-ten in een vegetatieve toestand. Den Haag: Gezondheids-raad, 1994/12.

8. Commissie Aanvaardbaarheid Levensbeëindigend han-delen. Medisch handelen rond het levenseinde bij wils-onbekwame patiënten; patiënten in een vegetatieve toestand. Houten/Diegem: KNMG, 1997.

[email protected]

landsesituatiemetspeciaalopgeleideartsen.Datzouookhet nog onontgonnen onderzoek in de langetermijnzorgkunnenbevorderen.WeliseronderzoeknaardetoepassingvanhetCyber-Eye,winnaarvandeinnovatieprijs2013.BijdatonderzoekkunnenMCS-patiëntenmetoogbewegingengericht afbeeldingen, woorden en pictogrammen ‘aanwij-zen’opeenTV-schermmetcamera’s(ziefoto).Ditisvanbelangvoordediagnostiekencommunicatie,enzouookvoorNederlandeenaanwinstkunnenzijn.

Bijhetafscheidsdinerwerdteruggebliktopbijzondereda-gen waarin we vanuit het specialisme nieuwe zaken voorPolen introduceerden, met name op het gebied van eenproactieve benadering, revalidatie, onderzoek en besluit-vormingrondomhet levenseinde.Enwijwarenonderdeindrukvandeenormetoewijdingvoordezedoelgroependeinnovatieveenvoortvarendeaanpak,metnamebijhet in-zettenvantechnologie.Methetbeslechtenvantaalbarrièreskunnendaarmeebruggentotverdereuitwisseling,lerenenonderzoekgeslagenworden.Hetcomplimentvandeorga-nisator/directeur bij het afscheid ‘Dank dat je er was, demensen zijn hier wakker geworden’, is de mooiste basisvoorhetslaanvandiebruggen.Wij danken Marzena Kadysz en Lidia Oczachowska voorhet overbruggen van de taalbarrières en laatstgenoemdeookvoordevoortreffelijkevoorbereidingenbegeleiding.

lIterAtuur1. Lavrijsen JCM. Verhoogde waakzaamheid voor het niet-

responsief waaksyndroom. Tijdschrift voor Ouderengenees-kunde. 2012(4):194-7.

Ve

Rs

la

g


We

te

ns

ch

ap e

n pR

ak

tij

kWetenschap en pRaktijk

Ysis iseenmodernEPDdatalswebapplicatiewordtaan-geboden. De gebruikers kunnen, daar waar internet aan-wezig is, via een vaste computer, laptop of tablet bij hungegevens.Zekertijdensavond/nachtdienstenontbreekthetdespecialistouderengeneeskundevaakaandirectetoegangtothetEPDenkunnenzakennietoptimaalgecontroleerdenvastgelegdworden,watdoormobieleapparatuurnuweltotdemogelijkhedenbehoort.Injanuari2014komternogeenverplichtingbij indevormvaneeneisommedicatiedigitaal te gaan voorschrijven. Achtergrondinformatie enkoppelingvanEPD’senmedicatievoorschrijfsystemenko-mendannogmeerineensterkerdaglichttestaan.Indedossierszalmeldinggedaanmoetenwordenvanoff-labelvoorschrijfgedragetcetera.

Naast het ondersteunen van de dagelijkse werkwijze vanartsen,paramedicienpsychologenbiedtYsisookvakinhou-delijkeondersteuningviahetEPD.OokDBC-registratieenbewakingvandeinzetvanvrijheidsbeperkendemaatregelenkunnenbinnenYsisopeenzeergebruikersvriendelijkema-nierplaatsvinden.Aioskunneninhetkadervanhunoplei-dingveelplezierhebbenvanYsisdoordegeïncorporeerdevakinhoudelijke informatie en doordat zij makkelijk dos-sieronderzoekkunnendoen.Erisnogeenandervoordeel.Geanonimiseerde gegevens uit de Ysis database, waarinnual (cumulatief)zo’n30.000dossierszittenendiesnelgroeit,kunnengebruiktwordenalsbronvoorwetenschap-pelijkonderzoekenhiermeedeouderengeneeskundever-derhelpenontwikkelen.HeteersteonderzoekopdezedataisinmiddelsgedaanenzaltezijnertijdterpublicatieaanhetTijdschriftvoorOuderengeneeskundewordenaangeboden.

Dedagelijksepraktijkvandeouderengeneeskunde isaanveel veranderingen onderhevig. De specialist ouderen-geneeskunde bevindt zich steeds minder in de klassiekesetting van het verpleeghuis. Door de toenemende klein-schaligheid, maar ook door de inzet van de specialist ou-derengeneeskunde indeeerste lijn,hetziekenhuisendeverzorgingshuizen,ishijsteedsvakeropeenanderelocatiedanzijnpatiënt.Ook inhoudelijkwordthet vak vanhemcomplexer.Eenvandemanierenomdespecialistouderen-geneeskundedaarinteondersteunen,isadequateinforma-tisering. Idealiterheeftde specialistouderengeneeskundevoorditdoeldebeschikkingovereenadequaatelektronischpatiëntendossier(EPD)datzowellogistiekealsinhoudelij-keondersteuningbiedtindedagelijksepraktijkendatloca-tieonafhankelijkis.Hijmoetoveralenaltijdbijderelevanteinformatiekunnen.Geziendewerkwijzevandespecialistouderengeneeskundeishetvanbelangdatditdossierookhetmultidisciplinairewerkenondersteunt.

Hoezeerditookvoordehandligt,indepraktijkishetnoglangnietzover.VeelzorgorganisatieswerkennogoppapierofmakengebruikvaneenEPDdatnietvoldoetaandeboven-genoemdeeisen.Nietzeldenzijndezesystemenafkomstiguitdereedsingebruikzijndeadministratievesoftwareen/ofhetingebruikzijndesysteemvoordezorg.Indezesys-temenisnooitrekeninggehoudenmetdebenodigdhedenwaaraan een medisch/paramedisch/perimedisch dossiermoet voldoen. Hierdoor lopen behandelaren het risicoombij conflictenmetpatiënten/familie/Inspectie voordeVolksgezondheidgeenadequaatdossiertekunnenoverleg-gen. Merkwaardig genoeg is de ouderengeneeskunde hetenigespecialismewaarhetgebruikvaneenEPDgeeneisisvooropleiders.ZowelVerensoalsdeSBOH(werkgevervanhuisartseninopleidingenspecialistenouderengenees-kunde)onderkennenditprobleemenhebbenhieractieopondernomen.

Verensoheefthetinitiatiefgenomenteonderzoekenwaar-aan een dossier voor specialisten ouderengeneeskundemoetvoldoen.OpbasisvanditdossierbiedtVerensoaan-bieders van een EPD de mogelijkheid hun systeem te la-ten certificeren. Als eerste pakket is de software van Ysis(GeriMedica, Amsterdam) gecertificeerd. Dit EPD is ont-wikkeld als onderdeel van het initiatief dat in 2007 werdgestartdoorGerion/VUmcendriezorginstellingen.Hetismomenteelalingebruikbijzo’n20zorginstellingenindeV&Venverstandelijkgehandicaptenzorg.

Goede dossiervoering, een noodzaakMartin W.F. van Leen, specialist ouderengeneeskunde, Avoord Zorg en Wonen te Etten-Leur


We

te

ns

ch

ap e

n p

Ra

kt

ijk

Voormeerinformatieovercertificeringkuntucontactop-nemenmetPieter leRütte (beleidsmedewerkerVerenso),[email protected] informatiewensenoverdestimuleringsregeling, dan kunt u contact opnemen metHansSchmidt(SBOH),[email protected].

[email protected]

Met Ysis probeert GeriMedica behandelaren in de chro-nischezorgoptimaal teondersteunenen tegelijkertijddeprofessionalisering van de ouderengeneeskunde te ver-snellen.AangezienookSBOH (werkgever vanhuisartseninopleidingenspecialistenouderengeneeskundeinoplei-ding) en SOON (Samenwerkende Opleidingen tot speci-alist Ouderengeneeskunde Nederland) het belang van diteerstegecertificeerdepakketondersteunen,hebbenzijeenstimuleringsregelinginhetlevengeroepenwaarbijeenop-leidingshuisinaanmerkingkankomenvooreeneenmaligestartsubsidievanE 10.000euro.

Hetistehopendaterookanderesystemenvoorgedragenwordenvoorcertificering.Allespecialistenouderengenees-kundeenanderebehandelaarsineenverpleeghuismoeteniniedergevalvangebruikkunnenmakenvaneenverant-woordEPD.


cR

itic

al a

pp

Ra

ise

d to

pic (c

at

)cRitical appRaised topic (cat)

lIterAtuuroverzIchtEerst volgt een korte bespreking van de beschikbare lite-ratuuromdegeselecteerdeRCTinperspectief tekunnenplaatsen.EensystematischeanalysevanMaidmentetal.uit2008lietziendatmemantineeensignificanteverbeteringvandeNeuropsychiatricInventory(NPI)score(0-144;hogerisslechter)gafvan1,99tenopzichtevanhetplacebo.19ErwerdechternietgekekennaardeveranderingvandeNPI-subscoreagitatie.DeVerenso-richtlijnProbleemgedragver-wijstnaartweepost-hocstudiesentweegepooldeanalysesvanorigineelmateriaal.1,11-14Uitdegepooldeanalysevanzesstudies van Gauthier et al. bleek dat bij behandeling metmemantine een significante verbetering optrad van NPI-score en ook van de subscore agitatie.12 De andere in derichtlijngeciteerdeartikelenblijkengebaseerdopdezelfdeoriginele studies en hadden vergelijkbare conclusies.11,13,14Agitatiewasechtergeeninclusiecriteriuminéénvandezestudies en ook geen primaire uitkomstmaat.2-7 De meestrecenteCochranereviewvan2009analyseerdedeeffecti-viteitvanmemantinebijalzheimerdementieopbasisvandezelfde originele RCT’s.17 Bij matige tot ernstige alzhei-merdementie(driestudies)wassprakevaneenstatistischsignificantedalinginhetpercentagepatiëntenmetagitatiein de memantinegroep ten opzichte van de placebogroep(12%versus16%).Bijmildetotmatigealzheimerdementie(driestudies)wasergeenverschilinNPIscores.Laterzijntweeopenlabel(niet-geblindeerde)studiesgedaan,waarbijeen significante verbetering van de NPI-subscore agitatiewerdgeobserveerd.8,10Herrmannetal.onderzochthetef-fectvanmemantineopgedragsproblemeninclusiefagitatieineenRCTbijpatiëntenmetmatigtoternstigealzheimer-dementiedieallangerbehandeldwerdenmetcholinestera-seremmers.18 Patiënten vertoonden zowel na memantine-alsplacebogebruikherstel inhetgedrag (veranderingvangemiddelde NPI-score -3,90 voor memantine, -5,13 voorplacebo).Erwasgeenstatistischsignificantverschiltussendeuitkomstenvanbeidegroepen.

overzIcht uItkoMstenInhetvoordezeCATgeselecteerdeartikelwerden149pa-tiëntenmetmatig-ernstigetoternstigealzheimerdementiegeïncludeerdalsze,volgenshunbehandelteam,significan-te agitatie hadden waarvoor interventie nodig was.9 Dezepatiënten verbleven op een acute psychiatrische afdeling,in een verzorgingshuis of in een verpleeghuis in Groot-Brittannië.Debelangrijksteinclusiecriteriawaren:gesteldediagnose‘waarschijnlijkziektevanAlzheimer’,MiniMen-tal State Examination ≤ 19 (0-30; lager is slechter), meerdantweewekensignificanteagitatiemetCohen-Mansfield

klInIsche sItuAtIeEen patiënt met gevorderde alzheimerdementie is geagi-teerdenreageertonvoldoendeopoxazepam.Inhetverledenkreegdepatiëntparkinsonismeoprisperdalenquetiapine.IndeVerenso(v/hNVVA)richtlijnProbleemgedragwordtvermelddateraanwijzingenzijndatmemantineeffectiefisbijdebehandelingvanagitatieofagressiebijmatigernstigetoternstigealzheimerdementie.1Geenvanderandomizedcontrolledtrials(RCT)diewordenaangehaald,hebbenech-teragitatieofagressiealsprimaireuitkomstmaat.2-7

vrAAgstellIngIs memantine een effectieve behandeling voor agitatieen/ofagressiebijpatiëntenmetalzheimerdementieineengevorderdstadium?

zoekstrAtegIeGezocht is in de Cochrane Library op ‘memantine’. InPubmed werd gezocht met ‘Memantine’[Mesh] AND(‘Alzheimer Disease’[Mesh] OR ‘Dementia’[Mesh]) AND(‘psychomotor agitation’[MeSH Terms] OR (‘psychomo-tor’[AllFields]AND‘agitation’[AllFields])OR‘psychomotoragitation’[AllFields]OR‘agitation’[AllFields]OR‘Psycho-motorAgitation’[Mesh]OR‘Aggression’[Mesh]).InEmbasewerdop‘memantineAND(alzheimerORdementia)AND(agitationORaggression)’gezocht,waarbijdevolgendefil-terswerdentoegepast:Alzheimer,memantine,systematicreview,meta-analyseenRCT.

BewIjsViadeCochraneLibrarywerdéénrelevantartikelgevonden:een systematische review over memantine bij dementie.8ViaPubmedwarener36resultaten,waarvanéénrelevan-terecenteRCT.9Deoverigehitsbetroffen: tweeopenlabel(=niet-geblindeerde)studies8,10,tweeartikelenmetgepooldedata11,12, twee post-hocstudies13,14 en een aantal Cochranereviews.15-17Ookwerdeenaantaloverzichtsartikelengevon-den.Dezewerdenbuitenbeschouwinggelaten,omdateenspecifiekevraagstellingontbrak.VandegevondenCochranereviewswerduiteindelijkalleendemeestrecentegebruikt.ViaEmbasewarener85resultaten,waarvanslechtséénmeteen relevante vraagstelling en niet eerder via PubMed ge-vonden:eenRCT.18Indezestudiewerdenpatiëntenmetsig-nificantegedragsproblematiekenagitatiegeïncludeerddiealingesteldwarenopcholinesteraseremmers.18Dezestudiewasdaarnaastgerichtopgedragsproblematiekennietspeci-fiekopagitatie,daaromwerdhetbetreffendeartikelnietge-bruiktvoordebeantwoordingvandevraagstellingvandezeCAT.DeandereRCTwerdhiervoorwelgeschiktbevonden.9

Memantine voor agitatie bij Alzheimer?Drs. Gerben A. van IJzendoorn, aios ouderengeneeskunde, Zonnehuisgroep Noord, locatie Oostergast Zuidhorn


cR

itic

al a

pp

Ra

ise

d t

op

ic (

ca

t)

tiëntenmetgevorderde alzheimerdementie, die al behan-deld worden met een cholinesteraseremmer ook geenvoordeel zien op het al aanwezige probleemgedrag.18 Opbasisvandezenieuweinzichtenkanwordengezegddatermomenteelteveeltegenstrijdigbewijsisoverheteffectvanmemantineopagitatiebijgevorderdealzheimerdementie.Voordeindicatieagitatiebijalzheimerdementiedientme-mantineinprincipeniettewordeningezet.

lIterAtuur1. Verenso (v/h NVVA). Richtlijn Probleemgedrag met her-

ziene medicatieparagraaf 2008;42.2. Peskind ER, Potkin SG, Pomara N, Ott BR, Graham SM,

Olin JT, et al. Memantine treatment in mild to moderate Alzheimer disease: a 24-week randomized, controlled trial. Am J Geriatr Psychiatry. 2006;14(8):704-15.

3. Porsteinsson AP, Grossberg GT, Mintzer J, Olin JT, Me-mantine MEM-MD-12 Study Group. Memantine treat-ment in patients with mild to moderate Alzheimer’s disease already receiving a cholinesterase inhibitor: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Curr Alzheimer Res. 2008;5(1):83-9.

4. Bakchine S, Loft H. Memantine treatment in patients with mild to moderate Alzheimer’s disease: results of a rando-mised, double-blind, placebo-controlled 6-month study. J Alzheimers Dis. 2007;11(4):471-9.

5. Reisberg B, Doody R, Stöffler A, Schmitt F, Ferris S, Möbi-us HJ, et al. Memantine in moderate-to-severe Alzheimer’s disease. N Engl J Med. 2003;348(14):1333-41.

6. van Dyck CH, Tariot PN, Meyers B, Malca Resnick E, Memantine MEM-MD-01 Study Group. A 24-week ran-domized, controlled trial of memantine in patients with moderate-to-severe Alzheimer disease. Alzheimer Dis Assoc Disord. 2007;21(2):136-43.

7. Tariot PN, Farlow MR, Grossberg GT, Graham SM, McDonald S, Gergel I, et al. Memantine treatment in pa-tients with moderate to severe Alzheimer disease already receiving donepezil: a randomized controlled trial. JAMA. 2004;291(3):317-24.

8. Schmidt R, Baumhackl U, Berek K, Brücke T, Kapeller P, Lechner A, et al. [Memantine for treatment of behavi-oural disturbances and psychotic symptoms in moderate to moderately severe Alzheimer dementia: a naturalistic study in outpatient services in Austria]. Neuropsychiatr. 2010;24(2):125-31.

Agitation Inventory (CMAI)-score ≥ 45 (29-203; hoger isslechter).Geïncludeerdepatiëntenwerdengerandomiseerdvoorbehandelingmetmemantineofplacebo.BijstartvandetherapiewerddebaselineCMAI-scorebepaald.Primaireuitkomst was de CMAI-score na zes weken behandeling,secundairwerdonderanderegekekennaardeCMAI-scorenatwaalfweken.AnderesecundaireuitkomstenwarennietrelevantvoorbeantwoordingvandevraagstellingvandezeCAT.Deresultatenstaanintabel1.

conclusIeIndegeselecteerdeRCTwerddeeffectiviteitvanmeman-tineopklinischsignificanteagitatiebijpatiëntenmetgevor-derdealzheimerdementieonderzocht.Erwerdgeenvoor-deelaangetoondvanmemantinetenopzichtevanplaceboopdeCMAI-scorenazesentwaalfweken.

opMerkIngenHetartikelwerdbeoordeeldmiddelshetformuliervanhetDutchCochraneCentrevoorhetbeoordelenvaneenRCT.20Deopzetvandestudiewerdalsvoldoendebeoordeeld.Bijde uitvoering moeten wel twee kanttekeningen geplaatstworden.Het isonduidelijkofdegroepenbij start vandestudievoldoendevergelijkbaarwaren,omdatnietbenoemdwordtofdeverschilleninbaselinekarakteristiekennietsta-tistisch significant zijn. Verder zijn de uitvalspercentagesonduidelijk.Eerstwordtgenoemddatde loss-to-follow-upgemiddeld inde twee interventiearmenminderdan20%is, later wordt gesproken van 23%. Daarnaast is de uitvalgroterindememantinegroep(26%versus19%indepla-cebogroep).Mogelijk issprakevanselectieveuitval.Hier-doorkunnendeverschillen indegemiddeldenvertekendzijntengunstevandememantinegroep.Tenaanzienvandetoepasbaarheidisdekanttekeningteplaatsendatondui-delijkiswelkdeelvandepatiëntenindezestudieverpleeg-huisbewonerwas.Alsditmaareenkleinegroepwas,zoudit de extrapolatie naar de verpleeghuispraktijk negatiefbeïnvloeden.Ten slottemoet vermeldwordendatde stu-diegefinancierdwerddoorLundbeck,het farmaceutischebedrijfdatmemantineontwikkelde.

vertAlIng nAAr de prAktIjkHetmogelijkepositieve effect vanmemantineop agitatiebij alzheimerdementie, zoals beschreven in de Verenso-richtlijn Probleemgedrag, wordt door de besproken RCTweerlegd. Bovendien liet een andere recente RCT bij pa-

Tabel1.Relevanteresultatenvangeselecteerdeartikel.

NBaseline score (95%BI)

6wekenscore (95%BI)

12 weken score (95%BI)

CMAI-Memantine 72 68,3(64,5-72,6) 52,5(48,6-56,5) 53,5(49,0-57,9)

CMAI-Placebo 77 68,3(64,0-72,6) 55,6(51,4-59,8) 57,3(52,8-61,8)

Verschilvangemiddelden -3,0(-8,3-2,2)* -3,8(-9,1-1,5)**

*p=0,26’**p=0,16.’CMAI=Cohen-MansfieldAgitationIndex;’95%BI=95%betrouwbaarheidsinterval.


cR

itic

al a

pp

Ra

ise

d to

pic (c

at

)B

oe

kB

es

pR

ek

ing

15. Areosa Sastre A, McShane R, Sherriff F. Memantine for dementia. The Cochrane database of systematic reviews. 2004;(4):CD003154.

16. Areosa SA, Sherriff F, McShane R. Memantine for de-mentia. The Cochrane database of systematic reviews. 2005;(3):CD003154.

17. McShane R, Areosa Sastre A, Minakaran N. Memantine for dementia. The Cochrane database of systematic reviews. 2006;(2):CD003154. Edited 2009;(1).

18. Herrmann N, Gauthier S, Boneva N, Lemming OM, 10158 Investigators. A randomized, double-blind, placebo-control-led trial of memantine in a behaviorally enriched sample of patients with moderate-to-severe Alzheimer’s disease. Int Psychogeriatr. 2013;25(6):919-27.

19. Maidment ID, Fox CG, Boustani M, Rodriguez J, Brown RC, Katona CL. Efficacy of memantine on behavioral and psychological symptoms related to dementia: a systematic meta-analysis. Ann Pharmacother. 2008;42(1):32-8.

20. Evidence-Based RichtlijnOntwikkeling. Formulier II voor het beoordelen van een randomised controlled trial (RCT) [Internet]. Available from: http://dcc.cochrane.org/sites/dcc.cochrane.org/files/uploads/RCT.pdf

[email protected]

9. Fox C, Crugel M, Maidment I, Auestad BH, Coulton S, Treloar A, et al. Efficacy of memantine for agitation in Alz-heimer’s dementia: a randomised double-blind placebo con-trolled trial. PloS one. 2012;7(5):e35185.

10. Herrmann N, Cappell J, Eryavec GM, Lanctôt KL. Chan-ges in nursing burden following memantine for agitation and aggression in long-term care residents with moderate to severe Alzheimer’s disease: an open-label pilot study. CNS Drugs. 2011;25(5):425-33.

11. Wilcock GK, Ballard CG, Cooper JA, Loft H. Memantine for agitation/aggression and psychosis in moderately severe to severe Alzheimer’s disease: a pooled analysis of 3 studies. J Clin Psychiatry. 2008;69(3):341-8.

12. Gauthier S, Loft H, Cummings J. Improvement in beha-vioural symptoms in patients with moderate to severe Alz-heimer’s disease by memantine: a pooled data analysis. Int J Geriatr Psychiatry. 2008;23(5):537-45.

13. Cummings JL, Schneider E, Tariot PN, Graham SM, Me-mantine MEM-MD-02 Study Group. Behavioral effects of memantine in Alzheimer disease patients receiving donepe-zil treatment. Neurology. 2006;67(1):57-63.

14. Gauthier S, Wirth Y, Möbius HJ. Effects of memantine on behavioural symptoms in Alzheimer’s disease patients: an analysis of the Neuropsychiatric Inventory (NPI) data of two randomised, controlled studies. Int J Geriatr Psychiatry. 2005;20(5):459-64.

Auteurs: S. Verhoeven, N Kleefstra, MB vd Leeden, RP Verhoeven, HJG Bilo, ST HouwelingAantal pagina’s: 105Uitgeverij: Langerhans School Of Diabetes BVISBN: 9789 078380115Prijs: € 29,95Aantal sterren: 3

AlvelejarenbrengtdeorganisatieLangerhansopverzoekenopbasisvannieuwestandaardenofrichtlijnenuitgavenaangaandediabetesopdemarkt.Dehuidigeuitgaveisalde4dedrukenzekergeschiktterondersteuningvaninsuline-therapie voor huisarts en praktijkondersteuner maar ookvoorinhetverpleeghuis.

Hetboekisopgebouwduiteen9-talhoofdstukkenenooknog een aantal nuttige bijlagen. In dit boek komen ach-tereenvolgend aan de orde: benodigde achtergrondinfor-matie, zelfcontrole en insulinepen, starten en denken ininsulineprofielen, 1-2 of 4 maal daagsregime, te hoog ente laag bloedsuiker en tenslotte bijzondere aspecten. Allehoofdstukkenzijnkortenkrachtigbeschreven,helpenbijdepraktischeuitvoeringenzijnvoorzienvanfoto’sofdia-grammenterondersteuning.

Vangrootbelangvoorbehandelarenzijndeadviezenrondkwetsbareouderendieookgrotendeelsovereenkomenmetde laatste Verenso richtlijn diabetes. Voor diegenen diegeenruimeervaringhebbenbijdecontrolevandiabetesisditeenzeerpraktischnaslagwerk.

[email protected]

BoekBespReking

Insulinetherapie in de eerste lijnMartin W.F. van Leen, specialist ouderengeneeskunde, Avoord Zorg en Wonen te Etten-Leur


BeschouWing

(de zorgzwaartepakketten ZZP 1 t/m 4) stimuleert dezetrend. De facto betekent dit dat de klassieke all-inclusiveverzorgingshuiszorg en de lichtere verpleeghuiszorg zalverdwijnen.Ouderenblijveninhuneigenwoningwonenofverhuizennaareenaangepastenbeschutwooncomplexwaarzezelfeenstudioofappartementhuren(ofdaarei-genaarvanzijn).Zorgenbehandelingblijvenwenselijkenzullenandersmoetenwordengeorganiseerd.Ookdesteedsverdere decentralisatie van de grote verpleeghuizen naarkleinschaligewoonvormeninwijk/dorp)isinditkadereenbelangrijkeontwikkeling.

Veelspecialistenouderengeneeskundezijnnunogvooralintramuraal werkzaam en zien daardoor maar een kleindeelvanhundoelgroep‘ouderenmetmeerderechronischeproblemen’.Zonderverandering indeorganisatie vandemedischezorgvoorouderenzaldehuidigeschaarste2aanspecialistenouderengeneeskundeverergeren.Veelthuiswo-nendeouderenzullendaardoorverstokenblijvenvanspe-cialistische(ouderen)zorgmetenerzijdsonderdiagnostiekalsgevolgmaartegelijkertijdookhetrisicovaneenoverkillaandiagnostiekenmedischeinterventiesinhetziekenhuis.Deopkomstvandiversevormenvanpraktijkondersteuningen de opleiding en registratie van de kaderhuisarts oude-rengeneeskunde3 zijn voorbeelden van de manier waarophuisartsenanticiperen,maarditisnietgenoeg.

InleIdIngDeorganisatieendekwaliteitvandezorgvoorkwetsbareouderenbehoeft veel aandacht.Zo ishetduidelijkdatdehuidige organisatie van de medische zorg voor patiëntenmeteenverblijfs-enbehandelindicatie(verpleeghuis)niettoekomstbestendig is. Steeds vaker wordt onderkend datspecialistischekennisvandespecialistouderengeneeskun-deaanvullendopdegeneralistischekennisvandehuisartswenselijk is vooreengroeiendegroepkwetsbareouderenwoonachtiginwijkendorp.Deuitdagingvoordetoekomstisomdebeschikbaremedischegeneralistischeenspecia-listischezorgzodanigteorganiserendatdeze7/24uurisgegarandeerd.

ontwIkkelIngenDeafgelopendecenniaishetvakvanverpleeghuisartsont-wikkeld tot dat van specialist ouderengeneeskunde. Eenspecialismedatzichkenmerktdoorkennisoverdeouderemens en de, veelal multipele en chronische, problema-tiek bij ouderen in combinatie met inzicht in het socialeenzorgnetwerkvanouderen.Ditgebeurdeineentijdperkwaarin ouderen steeds langer bleven wonen in de eigen(huur)woningenomgeving.1Detrendomzolangmogelijkineeneigenwoningteblijven,zalzichdekomendejarenversterkt voortzetten. Het laten vervallen van de AWBZ-indicatievooropnamebijminderintensievezorgbehoefte

Medische zorg voor ouderenKlaar voor de toekomst

Henri W.M. Plagge, arts M&G, MCM; voorzitter raad van bestuur van de Zorgboog

Figuur 1. Ontwikkeling intramurale zorg voor mensen ouder dan 80 jaar (Bron: NZa/CBS).1

Vanaf de jaren tachtig daalt het aantal ouderen in een verpleeg- of verzorgingshuis, terwijl sindsdien het aantal ouderen is verdubbeld naar 650.000.

Leefde in 1980 nog 63% van degenen ouder dan tachtig in een verzorgings- of verpleeghuis, in 2010 was dat 24%.

Be

sc

ho

uW

ing


Be

sc

ho

uW

ing

plandeAWBZdeelstehandhavenvoorzwaardereverblijfs-zorg/verpleeghuiszorg.Wanneerdebehandelzorgdantochin de Zorgverzekeringswet wordt ondergebracht, kan denieuwe(kern)AWBZwordenbeperkttotzorgenverblijf.

uItgAngspuntenOmopeengoedeendoelmatigewijzegebruiktemakenvandebeschikbarespecialistischeengeneralistischemedischezorgishetbelangrijkomdebeschikbaarheidongeachtdeplaatsvanverblijfzekertestellen;dehuisartsvoordealge-meenmedischezorgendespecialistouderengeneeskunde

Degenoemdeveranderingenendedemografischeontwik-kelingenbetekenendaternagedachtmoetwordenopwelkewijzedehuisartsendespecialistouderengeneeskundezogoed mogelijk kunnen samenwerken. De generalistischekennisenkundevandehuisartszalwaarnodigenwense-lijkaangevuldkunnenwordenmetdegespecialiseerdeken-nisenkundevandespecialistouderengeneeskunde.Aan-dachtvoorproactiefmedischbeleidenhetmultidisciplinair(gestructureerd) samenwerken met andere professionalsbiedensteedsmeermogelijkhedenomcomplexereproble-matiek in de thuiszorg adequaat op te blijven vangen. Erzijndoorhetlandheendiverseexperimentenmetsamen-werkingsvormendieoptiesbiedenvoordetoekomst.Voor-beelden hiervan zijn het werken met zorgprogramma’skwetsbareouderen4,hetwerkenmetspecialepoliklinischespreekurenvoorouderenenafsprakentussenhuisartsenspecialistouderengeneeskundebij(kleinschalige)woonvor-menwaarbijdedagelijksmedischezorgdooreenhuisartswordtgeboden.Ineenaantalgevallenisdaarbijookdesa-menwerking met de ziekenhuisspecialismen opgenomenwaaronderdeklinischegeriatrie.

regelgevIngDeafgelopenjarenisvakergeconstateerddatdeorganisa-tieenfinancieringvandemedischezorgaanouderenmeteen AWBZ-indicatie anders zou moeten. Nu is er sprakevaneenaltijdgeldendezorgverzekering(inclusiefhuisart-senzorg)diebijopnameopbasisvaneenAWBZ-indicatiedeels buiten werking wordt gesteld. De AWBZ-zorgaan-bieder is verplicht de algemene medische zorg te organise-ren.Voor thuiswonendengeldtdezebeperkingnietmaaris, afhankelijk van de noodzakelijke zorg, sprake van eenmix van inzet van behandelaars op basis van de zorgver-zekering, de AWBZ of de aanvullende zorgverzekeringen(ofeigenbetalingen).Hetmerendeelvandezorgverleenddoordeziekenhuisspecialismenistotslotaltijdverzekerdopbasisvandezorgverzekeringswet.Dezecomplexeregel-gevingbemoeilijkteenrationelewijzevansamenwerkenenbetekentookveelbureaucratie.Voorpatiëntenishetgeheelronduitchaotisch.

Veelpatiëntenenhunfamilievindenhetbelangrijk,ookalsdebeperkingentoenemenenleidentoteenopname,bijdevertrouwdehuisartstekunnenblijven;ditgeldtdestemeeralsdezeindezelfdewijkofhetzelfdedorpwerkzaamisalswaardeoudereverblijft.Hetiswenselijkderegelgevingzoaan te passen dat alle behandelinzet van gespecialiseerdemedicienparamedici,ongeachtdeverblijfsplaatsvandeou-dere,mogelijkisvanuitdezorgverzekering.Voordieonder-delenvandezorgwaarsprakeisvanDBC-financiering(re-validatievoorouderen)isdatalhetgevalengeldtditvoordeheleDBCwaarinookdeverpleging,verzorgingenhetver-blijfisopgenomen.HetzougoedzijnomdeAWBZgeheeloptelatengaanindeZorgverzekeringswetgevingwaardoorweiniedergevaléénwetgevingsschotkwijtzoudenrakenbijhetorganiserenvandezorg.5Ditkabinetisechtervan

Tabel 1. Uitgangspunten medische zorg voor ouderen.6

1. Algemene medische zorg voor mensen in wijk endorpwordtgebodendoordehuisarts(enhuisartsen-zorggroepenenhuisartsenposten).

2. Specialistische zorg door de specialist ouderen-geneeskunde is ongeacht de plaats van verblijf be-schikbaarvoorouderen.

3. De traditionelescheiding tussenverzorgingshuisenverpleeghuisverdwijnt,waarbijscheidenvanwonenenzorgsteedsverderwordtdoorgevoerd.Teverwach-tenisdatindetoekomststeedsmeercomplexenont-staanwaarmensenwonenmeteenverschillendeach-tergrondenstatus;huurzonderzorgvraag,huurmetzorgvraag(extramuraal),eenAWBZ(ZZP4enhoger)verblijfsindicatie, huur met vervangende verblijfs-zorg.Doelmatigheidvande7/24uursmedischezorginditsoortgroterecomplexenvergtlokaalmaatwerk.(Gedachtkanwordenaanhetwerkenmetspreekurenen consulentschappen door specialisten ouderenge-neeskunde/verpleegkundig specialisten als aanvul-lingopalgemeenmedischezorgdoorhuisarts).

4. Voor grotere verpleeghuis/zorglocaties waar veelalconcentratie is van meer complexe problematiekwordt de algemene zorg zodanig georganiseerd dataandehandvandecomplexiteitendematevange-wensteintegralezorgenbehandelingwordtbepaaldwelke medische deskundigheid wordt ingezet. Voorsommigevormenvan(behandelzorg)isdespecialistouderengeneeskunde de hoofdbehandelaar (bijvoor-beeldgeriatrischerevalidatieafdelingen).

5. Voor kleinere locaties (kleinschalige woonvormenvoorbijvoorbeeldouderenmetdementie)ishetwen-selijk dat de huisarts de algemeen medische zorgbiedt.

6. Voor de ongeplande zorgvragen wordt gebruik ge-maaktvandehuisartsenpost.

7. De specialist ouderengeneeskunde is voor opgeno-men patiënten in locaties waar huisartsen de alge-menemedischezorgleverenbeschikbaarvoormede-behandelingofconsultatie(7/24uur)opverzoekvandehuisartsen/ofopbasisvanafspraken.

8. De specialist ouderengeneeskunde is voor thuis-wonende patiënten beschikbaar voor ambulante ofpoliklinischediagnostiek,behandelingenconsultatie(zieookouderenzorgmodule).

9. Ookvoorde specialistenouderengeneeskundegeldtdat een regionale organisatie voor minimaal debeschikbaarheid7/24uurnodigis.


Be

sc

ho

uW

ing

gemaaktvanbestaandestructurenenervaringendieelderszijnopgedaan.Nietsdoenisgeenechteoptiegeziendeont-wikkelingenwaarwemeetemakenhebben.Deorganisatievandemedischezorgvoorouderenmoetenkananders.

sAMenvAttIng– Het tekort aan specialisten ouderengeneeskunde moetwordenopgelostdoorietsteveranderenaandeorganisa-tievandemedischezorgvoorouderen.

– Huisartsenenspecialistenouderengeneeskundemoetendetakenandersverdelenzodatgeneralistischeenspeci-alistischezorgvooriedereendiedatnodigheeftbeschik-baaris,onafhankelijkvandeplaatsvanverblijf.

– Wachtenopdeoverheidheeftgeennutennietsdoenisgeenoptie;organiseersamenvanuiteengedeeldevisie.

lIterAtuur1. Hervorming langdurige zorg; naar een waardevolle toe-

komst; brief van de staatssecretaris van VWS aan de Tweede Kamer: Den Haag 25 april 2013.

2. Croonen H, Crommentuyn R. Vertrekken of pools leren; minder vacatures in tweede kwartaal 2013. Medisch Contact 2013;1538-9.

3. http://chbb.artsennet.nl/opleidingen/Kaderopleiding- Ouderengeneeskunde.htm

4. http://www.pozob.nl/zorgprogramma-s/kwetsbare-ouderen5. Plagge HWM, Dutrée MA. Onoplosbare belangenbrij;

AWBZ kan morgen al worden afgeschaft. Medisch Contact 2008;63:497-499,

6. Bijlage 1 van de Projectopzet medische zorg voor ouderen (samenwerkingsproject huisartsenorganisaties en de VVT zorgaanbieders). Zuid Oost Brabant, 25 september 2013.

[email protected]

voor specialistische medische zorg. Voor de thuissituatiebetekentditdatnaastdehuisartsenzijnpraktijkorganisa-tie de mogelijkheid moet bestaan voor snelle consultatie,diagnostiekenmedebehandelingvandespecialistouderen-geneeskundeenzijnmultidisciplinairebehandelteam.Bijopname in een verblijfssetting (verpleeghuis, woonvorm)kanookvoorditmodelwordengekozenwaarbijhet voordehandligtdatvoorcomplexe(behandel)zorgdespecialistouderengeneeskunde de behandelaar zal zijn en blijven.EenblauwdrukvoorheelNederlandkanhiervoornietwor-dengegeven.Juistindeouderenzorgenookdeorganisa-tievandemedischezorgvoorouderenmoetgoedwordenaangeslotenoplokaleomstandigheden,afsprakenenwerk-wijzen.Opbasis vaneen setuitgangspunten (zie tabel 1)kunnen huisartsen, zorggroepen, huisartsposten, specia-listen ouderengeneeskunde en zorgaanbieders wel lokaleafsprakenmaken.

vAn theorIe nAAr prAktIjkWachtentotdeoverheidendepolitiekderegelsveranderenzalookhierbijniethelpen.Regionaalzullenzorgaanbiedersvoorverplegingenverzorging,huisartsen(organisaties)enspecialistenouderengeneeskundedehandenineenmoetenslaan.Ookbinnendehuidigeregelgevingismetenigecre-ativiteit veel mogelijk en er zijn al meerdere voorbeeldenbeschikbaar. Zo kunnen er rechtstreekse vergoedingentussen AWBZ-zorgaanbieder en huisartsen overeen wor-dengekomen,kanmaximaalgebruikgemaaktwordenvanscheidenvanwonenenzorgenkanvoorde inzetvandespecialist ouderengeneeskunde voor thuiswonenden eenproductieafspraak worden gemaakt met het zorgkantoor.Metbehulphiervankanlokaalalveelwordengeregeld.Be-langrijkerisdatgekozenwordtvooreengezamenlijkevisieopdeorganisatievandemedischezorgvoorouderenendewijzewaaropdeverschillendedisciplinesdaarzooptimaalmogelijkaankunnenbijdragen.Nadievisiekomtdanhetorganiseren,waarbijdoorgaansgoedgebruikkanworden


ac

tu

ee

l

HoeverschillendpresterenGRZ-verpleeghuizeneigenlijk?Datwillenverzekeraarsmaaraltegraagweten.GegevensovergedeclareerdeDBC’sendaarmeeduuren intensiteitvanrevalidatieverzamelenzichvanzelfinhundatabanken.Maarhoedeeffectiviteitvanhetrevalidatietrajectisenhoerevalidanten en hun mantelzorgers de behandeling waar-deren,datismindereenvoudiguitdiefeitenaftelezen.Enhoegaathetverdermetderevalidantnaontslag?Diekwets-bareouderethuis,aldannietnaeenrevalidatieproces,kanuw patiënt zijn, blijven of na een tijdje opnieuw worden.Ualsspecialistouderengeneeskundemeteenpraktijkvoorgeriatrische revalidatie heeft zeker ideeën over het lange-retermijneffectvangeriatrischerevalidatie.Zouudatideekunnenomzettenineenfeitelijkeregistratie?Wanneeruwinstelling verbonden is aan een universitair netwerk vanzorginstellingen,dankuntuhulpkrijgenbijdezeactivitei-tenennogmeerbijdragenaandezichtbaarheidvanzorg-ontwikkelingindeGRZ.

Revalidatie is actief leren

Om landelijk een basis voor benchmarking op basis vankwaliteit te verkrijgen, worden indicatoren voor de GRZontwikkeld.Indeeerstehelftvan2014zullendezeindica-torenindepraktijkuitgeprobeerdwordenindevormvaneenpilot.Misschienwordtuwinstellingbenaderdommeetedoen.Watadviseertudanaanuwmanager?Verschilinprestatieszalerzijnenmagookgezienworden.

lIterAtuur1. Pauzes nemen, Rustige omgeving, Eén ding tegelijk, Tempo

aanpassen.2. Geriatrische revalidatiezorg: wat vinden cliënten belangrijk.

NCPF, okt. 2012.

[email protected]

actueel

In 2013 hebben pakweg 50.000 revalidanten gebruikge-maaktvandenieuweDiagnoseBehandelCombinatie(DBC)Geriatrische Revalidatie Zorg (GRZ). Precieze aantallenzijnnognietbekend,aangeziendeDBC’stot42dagennade laatste zorghandeling doorlopen. De overheveling vanAWBZrevalidatiezorgnaardezorgverzekeringswet,begin2013,lijktweleenopmaat(eenvingeroefening)geweesttezijnvoordeingrijpendeveranderingendienuplaatsvindenindesectorouderenzorg.Allekwetsbareouderenmetlich-tetotmatigezorgbehoeftenblijvenvoortaanthuiswonen.OndertussenisdeGRZzichstilletjesaanhetdoorontwik-kelen.Vanaf2014iserfinancieringvoorpoliklinischege-riatrische revalidatie. Zodat ouderen nog beter en snellerthuiskunnenzijnenhopelijkooklangerenmetmeerwel-bevindenthuiskunnenwonen.

HetSINGER-onderzoeknaardeeffectiviteitvaninnovatiesindeproeftuinenGRZwerdin2013afgerond.Deinganggezettezorgontwikkelingenmoetenhunweggaanvindenindepraktijk.Deallerbelangrijkste innovatiegeriatrischerevalidatieishetinrichtenvaneenactiefklimaatopdere-validatieafdelingenvanhetverpleeghuis.Deverplegingvanderevalidatieafdelingenwordtgeschooldinrevalidatieme-thodesengaatgezamenlijkmetdebehandelaarsvaniederADL-moment een betekenisvolle oefensituatie maken.‘Norestforthewounded’,ishetdevies,waarbijdePRET-principes1voordeneurorevalidanteninachtgenomenwor-den. Revalidatiecompetenties kunnen verworven wordenenvervolgensgetraind,gecoachtencontinuvoorzienvanzinnige feedback. Revalidatie is actief leren en dat geldtzeker ook voor het revalidatieteam zelf. Daarom is moti-verendprofessioneel leiderschapindeGRZcruciaal.VankaderartsenGRZverwachtenwedatzeeenstevigepositieinhunteameninhunorganisatieinnemenendatzevan-uit inhoud (!) samenwerkenmetanderebehandelarenenmethetmanagement.

Getrainde specialistenouderengeneeskundeenhunGRZleverendeorganisatieskunnenveelbijdragenaanpatiënt-georiënteerde (patiëntcenterend) zorgketens. Eén van deknelpuntendiepatiëntenervarenisdestroefheidindetran-sitiemomentenvandeGRZ-ketens.2Dieschakelmomentenkunnenvloeienderwordenalserindezorgketenaanbeidezijdencommitmentisomtewerkenaanverbeteringenaangoede,eerlijkeinformatie.Patiëntenenhunmantelzorgershebbenjuistopdietransitiemomentenbehoefteaanechteinformatie. Temidden van alle ziekenhuishectiek en inbeslaggenomendoorhunpersoonlijkeziekteiskiezenalingewikkeldgenoeg.

Geriatrische revalidatie zichtbaar!Aafke de Groot


Ditretrospectievecohortonderzoekheefttotdoelhetschat-tenvandeopnameduurteonderbouwen,doorantwoordtegevenopdevolgendevraag:

– Welkefactoren,diebijopnameopderevalidatieafdelingineenverpleeghuis inNederlandbekendzijn,zijnvaninvloedopdeopnameduurvanpatiëntendieelectiefeentotaleheupprothesehebbengekregen?

MethodePatiëntenpopulatieVoordit retrospectieve cohortonderzoekwerdgebruikge-maaktvandemedischedossiersvanpatiëntendiein2012revalideerdenbijStichtingSHDH.Dezestichtingboodopvijflocatiesgeriatrischerevalidatiezorgaan,intotaal70bed-den.Alle60patiëntendiekwamenrevalidereninverbandmeteenelectiefgeplaatstetotaleheupprotheseenwaarbijdeopname-enontslagdatumin2012viel,kwameninaan-merkingvooranalyse.Vervolgenswerden2patiëntenge-excludeerdomdathetmedischdossieronvindbaarwasenwerd1patiëntgeëxcludeerdomdathijnadriedagenwerdontslagen in verband met complicaties en dus praktischnietgerevalideerdheeft.Uiteindelijkwerden57patiëntengeïncludeerdinhetonderzoek.

DataverzamelingDeafdelingRegistratievanSHDHselecteerdeopbasisvanDBC-diagnosecode 201 ‘nieuwe heupprothese’, de basis-

Wetenschap en pRaktijk

InleIdIngDoorgaanswillenrevalidantenzosnelmogelijkterugnaarhuis.Omhiersnelendoelgerichtnaartoetewerken,wordtgeadviseerdal indeeersteweekvanhet revalidatietrajecteenvoorlopigeontslagdatumvasttestellen.1Indepraktijkblijktdathetnietgemakkelijkisdeopnameduurjuistinteschatten,zelfsnietbijdewelomschrevengroeppatiëntendieelectiefeentotaleheupprotheseheeftgekregen.EristotnutoeinNederlandgeenonderzoekgedaannaarfactorendiederevalidatieduurvandezepatiëntengroepvoorspellenindegeriatrischerevalidatiezorg.

Op een Franse revalidatieafdeling en in een Amerikaans‘acuterehabilitationhospital’ isgekekennaarfactorendiedeopnameduurvanpatiëntenmeteentotaleknie-ofheup-prothesebeïnvloeden.2,3Daarbijkwamendevolgendefacto-rennaarvoren:geslacht,alleenwonen,huishoudelijkehulphebben,arthroplastiekvanondersteextremiteitindevoor-geschiedenis, aantal comorbide aandoeningen, operatie-indicatie, huwelijkse staat en etnische achtergrond. Dezefactorenzijndoordegroteverschilleninpatiëntenpopulatieenorganisatievanrevalidatiezorgnietzondermeervantoe-passingopdeNederlandsesituatie.Tevenszijndefactoren‘trappenmoetenkunnenlopen’en‘complicatieindevoor-afgaandeziekenhuisopname’nietmeegenomenindieon-derzoeken,terwijlopgrondvanklinischeervaringverwachtkanwordendatdezeonderandereookeenrolspelen.

InleIdIng Ompatiëntenzosnelendoelgerichtmogelijktelatenrevalideren,wordtindeeersteweekvandegeriatrische revalidatiedeopnameduur ingeschat. Indezestudiewordtonderzochtwelkepatiënt-gebondenfactoren,diebijopnameopderevalidatieafdeling ineenverpleeghuisbekendzijn,vaninvloedzijnopdeopnameduurvanpatiëntendieelectiefeentotaleheupprothesehebbengekregen.

Methode Retrospectief cohortonderzoek werd gedaan op basis van medische dossiers. Middels bivariatelineaire regressieanalyse werd onderzocht of de factoren geslacht, leeftijd, traplopen, mantelzorg,comorbiditeitencomplicatiestijdensdevoorafgaandeziekenhuisopnamevaninvloedwarenopdeopnameduur.

resultAten De57patiënten,vangemiddeld75jaaroud,warengemiddeld32,5(SD16,0),mediaan28dagenopge-nomen(spreiding3tot80dagen).Daaropwasalleendefactorcomorbiditeitsignificantvaninvloed,p=0,026.Ditverklaardedeopnameduurvoor7,1%.

dIscussIe Opbasisvanbovengenoemdeobjectievefactorenishetnietgoedmogelijkdeopnameduurtevoor-spellen.Blijkbaarspelenanderefactoreneenrol.

Wanneer kan de patiënt naar huis?Het voorspellen van opnameduur van revalidanten

Menke Baller, aios ouderengeneeskunde, Stichting SHDH, HaarlemDr. Ellen Vreeburg, specialist ouderengeneeskunde, stafdocent Gerion VUMC, Amsterdam

We

te

ns

ch

ap e

n p

Ra

kt

ijk


We

te

ns

ch

ap e

n pR

ak

tij

k

resultAtenIn tabel1wordendekenmerkenvande57geïncludeerdepatiëntenbeschreven.Derevalidantendieelectiefeentotaleheupprothese hadden gekregen waren gemiddeld 75 jaaroud.Zevarieerdeninleeftijdvan51tot89jaar.Ruimdrie-kwartvandepopulatiewasvrouw.49%vanderevalidan-tenmoestkunnentraplopenen66%hadgeenmantelzorgthuis.6vande57patiëntenhaddeneencomplicatiedoor-gemaaktinhetziekenhuis.Ditvarieerdevantachycardieendecompensatiocordis,toteentrochantermajorfractuurenhemodynamische instabiliteit. Gemiddeld had men tweecomorbideziektenopdeFCI.Revalidantenwarengemid-deld32,5dagen inhetverpleeghuisopgenomen(SD16,0dagen),mediaan28dagen.

Intabel2wordtderelatiebeschreventussendediverseva-riabelenenopnameduur.Daarbijvaltopdatalleencomor-biditeit een significante invloed heeft op de opnameduur(p=0,026). De coëfficiënt van comorbiditeit kan als volgtgeïnterpreteerdworden:bijéénziektemeer,wordtdepa-tiëntdrieënhalvedag langeropgenomen.UitdeAdjustedR-Square blijkt dat comorbiditeit de opnameduur voor7,1%kanverklaren.Eentweedebivariatelineaireregressie-analyse toonde geen significante invloed van de anderevariabelenopcomorbiditeitaan.

dIscussIeOp basis van dit onderzoek in de geriatrische revalidatie-zorgblijktdat,vandebijdeopnamebekendeenhieron-derzochte patiëntgebonden factoren, alleen comorbiditeiteen significante invloedheeft opdeopnameduur vanpa-tiëntenwaarbijelectiefeentotaleheupprotheseisgeplaatst.Deandereonderzochtevariabelenhebbengeeninvloedopdeopnameduur.Inhetalgemeenkanditverklaardwordendoorhetkleineaantalpatiënten,waardoormindersneleensignificanteffectaangetoondkanworden.Datdefactorge-slachtgeenverschilmaakt,pastbijonzepraktijkervaringenderesultatenindeliteratuurwaarbijdeenekeermannenen de andere keer vrouwen langer revalideren.2,3 Leeftijdkwamzowel inditonderzoekals indeeerdereonderzoe-kenniet als significante factoruitdebus.2,3Mogelijkkanditverklaardwordendoordatalleenrelatiefvitaleouderenelectiefeentotaleheupprothesekrijgen.Defactortraplopen

gegevensvandeteincluderenpatiënten.4Informatiewerdverzamelduitdemedischedossiersvandezepatiënten.Deopnamestatus,ingevulddooreenarts,dedecursusvandeartsopdedagvanopname,deontslagbriefenverpleegkun-digeoverdrachtuithetziekenhuis,demedicatielijstendeontslagbrief van een eerdere opname bij SHDH, werdennauwkeurig bestudeerd om gegevens te verzamelen overonderstaandevariabelen.

VariabelenDeafhankelijkevariabelewasduurvanopnameopdereva-lidatieafdeling,gemetenindagen,inclusiefdedagvanop-nameendedagvanontslag.Devolgendeonafhankelijkevariabelenwerdengeanalyseerd:geslacht,leeftijdopdedagvanopname,traplopen(wel/nietmoetenkunnentraplopenvoorontslag),mantelzorghebben (patiëntwoontwel/nietinéénhuismeteenpartner, familielidofanderenaaste),complicatie (wel/geen incidenten tijdensde voorafgaandeziekenhuisopnamediehebbengeleidtotmedischezorgen/of behandeling, en die in de ontslagbrief van het zieken-huiszijngenoemd)encomorbiditeit.VoorhetmetenvandecomorbiditeitwerdgebruikgemaaktvandeFunctionalComorbidityIndex(FCI),die18diagnosesbevat.Perziekteof functionelebeperkingwerdaangegevenofdezewelofnietinhetmedischdossiergeregistreerdstond,bijdevoor-geschiedenis,anamneseofindeontslagbriefvaneeneer-dereopnamebijSHDH.Demedicatielijstdiendehierbijterondersteuning,hoewelopbasisvanmedicatiealleengeendiagnosegeregistreerdkonworden.Bijeentotaalscorevan0wasergeencomorbiditeit, 18washetmaximum.Dezelijstheeftbijditonderzoekdevoorkeurgekregenbovenan-dereschalen,omdatdezeindexgoedsamenhangtmetaangezondheidgerelateerdekwaliteitvanleven.5Op grond van de literatuur en praktijkervaring werd ge-kozen voor bovenstaande variabelen. De andere in deliteratuurgenoemdevariabelen,zoalshuishoudelijkehulphebben,arthroplastiekvanondersteextremiteitindevoor-geschiedenis,indicatievooroperatie,huwelijksestaatenet-nischeachtergrondwerdennietmeegenomen,omdatdezenietconsequentindedossierswerdenvermeld.

Analyse&statistiekVoorhetanalyserenvandedatawerdgebruikgemaaktvanhet computerprogramma SPSS Statistics, versie 20. MetbehulpvandeShapiro-Wilk-testwerdvastgesteldofdeop-nameduur normaal verdeeld was. Door bivariate lineaireregressieanalyse werd de relatie tussen de onafhankelijkevariabelenendeopnameduurberekend.Alssignificantie-niveau werd gekozen voor de gebruikelijke alfa van 0,05.Middels de ‘Adjusted R-Square’ werd berekend welk per-centagevandeopnameduurdooreensignificantevariabelewerdverklaard.Doormiddel vaneen tweedebivariate re-gressieanalysewerdberekendofeenvariabeledievan in-vloedwasopdeopnameduurnietinsignificantematewerdbeïnvloeddooreenvandeanderevariabelen.

Tabel 1. Patiëntkarakteristieken.

Kenmerk Aantal(percentage)

Aantalpatiënten 57(100)

Vrouwelijkgeslacht 45(78,9)

Moetkunnentraplopen 28(49,1)

Mantelzorgaanwezig 19(33,3)

Complicatie 6(10,5)

Gemiddelde(standaarddeviatie)

Leeftijd 75,1(9,0)

Comorbiditeit 2,0(1,4)

Opnameduurindagen 32.5(16,0)


We

te

ns

ch

ap e

n p

Ra

kt

ijk

plattelandsgebied. Een minder sterke kant van dit onder-zoek is dat het een relatief kleine groep is, waardoor hetmakenvaneenpredictiemodelnietmogelijkisendiversefactorentegendeverwachtingingeensignificanteffectopopnameduurlatenzien.Doordatdegegevensretrospectiefverzameldzijn,isereengrotekansopinformatiebias,metname van complicaties en comorbiditeit. Tevens kondenanderefactorendiemogelijkvaninvloedzijnopopname-duur,zoalsstemming,cognitieenmotivatie,nietwordenmeegenomeninhetonderzoek,omdatzenietsystematischgeregistreerd waren. Dat dit onderzoek retrospectief ver-richt werd, heeft echter als voordeel dat de opnameduurnietbeïnvloedkanzijndoordeloopvanhetonderzoek.

Opbasisvanditonderzoekkangeconcludeerdwordendathet voorspellen van de opnameduur op basis van de on-derzochtepatiëntgebondenfactorennietgoedmogelijkis,ooknietalsrekeningwordtgehoudenmetdefactorcomor-biditeit.Blijkbaarzijneranderefactorendieeenrolspelen.Daarbij kan bijvoorbeeld gedacht worden aan psychologi-sche en sociale factoren, de revalidatie-omgeving en hetbehandelprogramma.Verderonderzoekisnodigomditinkaarttebrengen.Tevenskunnenzichinhetrevalidatietra-jectcomplicatiesenintercurrenteaandoeningenvoordoen,diedeopnameduursterkbeïnvloeden.Deze factorenzijnnietmeegenomeninditonderzoek,omdatzebijopnameonbekendzijnendaaromnietgebruiktkunnenwordenbijhetvoorspellenvandeopnameduur.Bijopnamekanweleenverwachteontslagdatumvastgesteldworden,maarhetontslagdefinitiefplannenisdannognietmogelijk.

lIterAtuur1. Achterberg WP. SINGER, samenwerking en innovatie in

de geriatrische revalidatie. Universitair Verpleeghuis Net-werk Zuid-Holland 2012. Beschikbaar via: http://www.uvn-zh.nl/images/stories/deelnemende_organisaties/SIN-GER_1-7_2012.pdf.

2. Dauty M, Smitt X, Menu P, Dubois C. Which factors af-fect the duration of inpatient rehabilitation after total knee arthroplasty in the absence of complications? Ann Phys Rehabil Med. 2009 Apr;52(3):234-45.

3. Lin JJ, Kaplan RJ. Multivariate Analysis of the Factors Affecting Duration of Acute Inpatient Rehabilitation After Hip and Knee Arthroplasty. Am J Phys Med Rehabil. 2004 May;83(5):344-52.

4. DBC-systematiek voor de geriatrische revalidatiezorg. DBC Onderhoud 2012. Beschikbaar via: http://www.dbcon-derhoud.nl/index.php?option=com_docman&task=doc_download&gid=3488&Itemid=32

5. Groll D, To T, Bombardier C, Wright J. The development of a comorbidity index with physical function as the outcome. J Clin Epidemiol. 2005 Jun;58(6):595-602.

[email protected]

is niet eerder onderzocht en blijkt in dit onderzoek geensignificanteinvloedtehebbenopdeopnameduur.Ditkanverklaardwordendoordateendeelvanderevalidantennaontslag tijdelijkbenedenzalslapen,waardooruiteindelijkweer moeten kunnen traplopen niet altijd een belemme-rendefactorvoorontslagis.

Watonsenigszinsverbaasdewasdathetwelofniethebbenvan mantelzorg geen significante invloed had. Dit kan temakenhebbenmetdeselectievanpatiëntenvoordegeria-trischerevalidatie,waarbijpatiëntenmetgoedemantelzorgdoorgaans niet in aanmerking kwamen voor geriatrischerevalidatie.Depatiëntendiewel samenwoondenmeteenpartner,familielidofanderenaasteendusvolgensdedefi-nitieeenmantelzorgerhadden,blekenvaakzelfmantelzor-gertezijnvoorhunhuisgenootmetlichamelijkeofpsychi-schebeperkingen.Metslechts6vande57patiëntendieeencomplicatiehebbengehadindevoorafgaandeziekenhuis-opname, isdekanskleindatsignificanteverschillenwor-dengevonden.Dekansisgrootdatingrootschaligeronder-zoekdezefactorwelalsvoorspellernaarvorenkomt.

Ditonderzoekheeftdiversesterkekanten,zoalsdevolledi-gefollow-upeneencohortwaarvan95%geïncludeerdkonworden.Hierdoorzijnderesultatenrepresentatiefvoorallerevalidantendieelectiefeentotaleheupprothesehebbenge-kregenenin2012revalideerdenbijSHDHinHaarlem.OmeenrepresentatiefbeeldtekrijgenvoorNederlandzouhetonderzoekuitgebreidmoetenwordennaardiverserevalida-tieafdelingenvanverschillendeinstellingen,instedelijk-en

Tabel 2. Relatie tussen variabelen en opnameduur.#

VariabeleCoëffi-ciënt

Standaard-afwijking

95%-betrouw-baarheids-

intervalP-

waardeOnder-grens

Boven-grens

Vrouwelijkgeslacht

-2,69 5,24 -13,20 7,82 0,609

Moetkunnentraplopen

6,12 4,21 -2,31 14,55 0,151

Mantel-zorgaanwezig

-1,16 4,54 -10,26 7,95 0,800

Compli-catie

12,72 6,77 -0,85 26,28 0,066

Leeftijd 0,01 0,24 -0,47 0,49 0,956Comorbi-diteit

3,51 1,53 0,44 6,58 0,026*

* = statistisch significant, p-waarde < 0,05# De waarden weergegeven in de tabel zijn verkregen middels bivariate

lineaire regressieanalyses met als afhankelijke variabele ‘opnameduur’.

Om de interpretatie te vergemakkelijken zijn de gevonden waarden hier

in één tabel weergegeven. Deze waarden zijn dus niet afkomstig uit een

multiple regressieanalyse en de coëfficienten mogen daarom niet onder-

ling met elkaar vergeleken worden.


dig

itaa

l

Medicatiecontrole-appHerkenbaar vraagstuk: hoe te voldoen aan de eis van deInspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) voor dubbelecontrole bij het toedienen van risicovolle medicatie. Eenoplossinghiervoor ishetgebruikvandigitale technieken.Boomerweb heeft hiervoor een app ontwikkeld, waarmeezorgverleners een foto kunnen maken van de type medi-catie,dehoeveelheidendeNAW-gegevensvandepatiënt,omdezedooreencollegaopafstandte latencontroleren.Ditallesineenbeveiligdeomgevingenmetvastleggingvanwiewelkeverificatieheeftgedaan.Deappwerkthiervoormet gezichtsherkenning via de camera en maakt ook ge-bruikvandeGPSvoorpositiebepaling.Viaeendashboard-omgevingkanperpatiëntwordenteruggekeken.Demedicatiecontrole-appisopditmomentalleenbeschik-baarvoorAndroid,maareeniOS-versieisindemaak.Meerinformatie, inclusief een gebruiksvideo, is te vinden opwww.boomerweb.nl.

MediCalcMediCalc geeft snel toegangtot 150 bekende medischecalculators en kan meer dan300 medische formules be-rekenen. Het is mogelijk omdeachterliggendeformulepercalculatortebekijkeneneven-tueelaantepassennaareigenwens. Afwijkende waardenwordeninhetroodweergege-ven. De app bevat tevens eenzoek-enprintfunctie.De app is specifiek bedoeldvoor medische professionalsen ontwikkeld door ScyMed.ErisalleeneeniOS-versieendezeisopditmoment(tijde-lijk)gratis.

[email protected]:@ouderengnkFacebook:ouderengeneeskunde

tIps & trIcksDementieenDanDeperiodevan20 totenmet29septemberstond inhettekenvandemultimediale campagne ‘Dementie enDan’overonderzoek,zorgenkwaliteit van levenbijdementie.Onderdeelvandecampagnewasondermeereenprachtigetweeluik onder dezelfde naam van documentairemakerIreen van Ditshuyzen (IDTV docs) uitgezonden door deAVROopNederland2.Decampagnebleekeengrootsuc-cesen#dementieendanwasindieweekeentrendingtopicopdediversesocialemedia.Wie het tweeluik heeft gemist, of nadere informatie wiloverdecampagne,kanterechtopdegelijknamigewebsite:www.dementieendan.nl. Voor € 15 is het mogelijk om deeducatieveDVD-boxvanDementieenDantebestellenmetdaaropondermeerhettweeluik,tweekortedocumentairesgetiteld‘Mijn moeder is dement’en‘Een mooi einde’enenkeleeducatieveclips,aangepastaanhetniveauvandedoelgroep.

AppsTaber’sMedicalDictionaryTaber’s Medical Dictionary iseenwoordenboekdataansluitbij de gelijknamige website.Deappbevatmeerdan65.000definitiesenheeftookeenuit-spraakfunctie, waarmee je dejuisteuitspraakvaneenwoordkunt beluisteren. Er wordentevenslinksgelegdtussenge-relateerdedefinitiesomzodeleercurveteverbeteren.Erzijnookeenhonderdtalinstructie-enuitlegvideo’stebekijkenviadeapp.Deappisgratistedownloadenineendemoversiemet6.500termen; volledige functionali-teitkost€35,99viaeenin-appaankoop.AlsjealeenTaber-abonnementhebt,isinloggengratis.DeappisbeschikbaarvoorAndroid,iOSenBlack-berryenerzijnversiesvoorzowelsmartphonesalstablets.

digitaal

Ouderengeneeskunde 2.0Lonneke Schuurmans

In deze rubriek in het Tijdschrift voor Ouderengeneeskundenieuwsenwetenswaardighedenuitdewereldvaninternet,appsensocialemedia.Tipsvoordezerubriek?Mailoftweet!


Verensoonderhoudtcontactenmetdezegroepdietijdenshet congres de sessie ‘EUGMS and nursing home medi-cine – learning from international experience’ verzorgde.Eén van de sprekers was Dan Swagerty, directeur van deAMDA, de Amerikaanse organisatie voor ‘long term caremedicine’ (www.amda.com). Hij sprak over de ontwikke-lingvancompetentiesvoorartsendie inhetverpleeghuiswerken,wataangeeftdatinternationalesamenwerkingmetorganisaties de moeite waard is. Voor alle partijen. Wanthoe uniek het specialisme ouderengeneeskunde ook magzijn,erisinEuropaenwereldwijdveeltelerenvanelkaarservaringen,goedeideeën,fouten,successen,expertise,en-thousiasmeendoorzettingsvermogen.

HetvolgendeEUGMS-congresisvan17-19september2014in Rotterdam. Daarmee wordt participeren in internatio-nale kennisdeling bijzonder laagdrempelig. Thema vanhet congres is ‘Crossingborders’ endatkanzowel fysiekalsoverdrachtelijkwordenopgevat.Hetspecialismeoude-rengeneeskundeheefteensignificanteinbrenginhetpro-gramma, maar bovendien kunnen er tot 31 januari 2014symposiaentot25april2014abstractswordeningediend(ziewww.eugms2014.org).

[email protected]

In lijnmetdesterkerwordendebandentussenhetspeci-alismeouderengeneeskundeendeklinischegeriatrie,dieookopEuropeesniveauwordenaangehaald, bezocht eenvertegenwoordigingvanVerensobeginoktoberhetcongresvandeEuropeanUnionGeriatricMedecineSociety(EUG-MS,www.eugms.org).

Op een bijzondere locatie, het oude casino op het eilandLido,kwamenongeveer1.800indegeriatriewerkendeart-sen,artseninopleiding,arts-onderzoekersenonderzoekersvan andere disciplines bijeen. Europa was vertegenwoor-digdvanNoordnaarZuidenvanWestnaarOost.UitNe-derlandwarenbehalveklinischgeriaters(inopleiding)ookopvallend veel specialisten ouderengeneeskunde, waaron-derveelonderzoekers,aiosenenkeleaioto’s,naarVenetiëgekomen.

Van Venetië tot Rotterdam

Intweedagenvondenermeerdan50sessiesmetintotaalminimaal200sprekersplaats.DaterveelonderzoeklijkttewordenverrichtenEUGMSdatookgraagtoont,wastezienaande650posters.EnkelesessiesenveleposterskwamenuitNederlandwaarbijalleuniversiteitenwaarspecialistenouderengeneeskunde onderzoek doen, waren vertegen-woordigd.De thema’sstrektenzichuit vandemoeizamedementiediagnostiekbijniet-westersemigrantentotstate-of-the-artbeeldvormingvanhetouderwordendebrein,vanvalpreventie totde impactvan interventiesopdespoedei-sende hulp (SEH), van polyfarmacie tot constipatie, vanleefstijlenvoedingtotlevenseinde.

EUGMSheeftverschillendethematischewerkgroepen.Bij-zonderrelevantvanuithetperspectiefvanhetspecialismeouderengeneeskunde is de Special Interest Group LongTermCare.Hetinitiatiefhiervoorisgenomendoorprofes-sorDesO’Neill,eenvandegrondleggersvandeEUGMSin1999.DegroepprobeertdoorkennisdelinghetniveauvandegeneeskundeinverpleeghuizeninheelEuropaopeenhogerpeiltekrijgen.

Bu

Re

au V

eR

en

so

BuReau VeRenso

EUGMS congres 2013Improving Outcomes of Geriatric Medicine

Pieter le Rütte, beleidsmedewerker Verenso


We

te

ns

ch

ap e

n pR

ak

tij

kWetenschap en pRaktijk

MethodeOm de onderzoeksvraag te beantwoorden is met behulpvan een enquête bij verzorgenden/verpleegkundigen eendwarsdoorsnede-onderzoek uitgevoerd onder alle ver-pleeghuisbewonersdievoormedischezorgondereenartsuit verpleeghuis Salem vallen. Naar aanleiding van eenenquête bij de verpleging zijn de bewoners geselecteerddieopvastetijdenblaas-ofkatheterspoelingkrijgentoege-diend; van deze bewoners is in kaart gebracht met welkespoelvloeistof,inwelkehoeveelheidenmetwelkefrequen-tiezijgespoeldworden.

DeVerenso-richtlijnadviseertomtweekeerachterelkaartespoelen.Ditaspectwordtbuitenbeschouwinggelaten,om-dathetnietbetrouwbaartemetenisineendwarsdoorsnede-onderzoek. Ditzelfde geldt voor de volgende aspecten uitdeSalemprocedure:‘spoelvloeistof10minutenindeblaaslaten’en‘volgenvaneenstappenplanbijkeuzevoorsoortspoelvloeistof’.Ookdezeaspectenzijnbuitenbeschouwinggelaten.

Nadatdeenquêteisafgenomen,zijnderesultatenverwerktin Microsoft Excel 2010. Vervolgens is voor iedere bewo-nerdieeenchronischblaas-ofkatheterspoelingkreeg,be-oordeeldofdepraktijkconformhetadviesvandeVerensorichtlijnofconformhetadviesvandeSalemprocedurewas.Bijdezebeoordelingzijndevolgendecriteriaaangehouden:

– Voor iedere bewoner die om de dag of op maandag-woensdag-vrijdag werd gespoeld met kleine hoeveelhe-den(10-50cc)zureblaasspoeling(SolutioRofSolutioG),isdeconclusiegetrokkendatvoordeinkaartgebrachteaspectenhetvoorschriftpastbijhetadviesvanderichtlijnvanVerenso.

InleIdIngHet gebruik van een verblijfskatheter brengt regelmatigproblemen met zich mee. Eén van deze problemen is defrequent verstopte katheter, waarvoor preventief katheter-spoeling kan worden voorgeschreven. De richtlijn Blaas-kathetersvanVerensouit2011adviseert: ‘Spoel om de dag de blaaskatheter, 2 keer achter elkaar; met 10 ml tot 50 ml zure spoelvloeistof bij patiënten die snel een verstopte katheter hebben; pas geen blaasspoeling toe’.1

VerpleeghuisSalem,waardeeersteauteurgedurendeheteerste jaar van de opleiding tot specialist ouderengenees-kundewerkzaamisgeweest,kenteenaantaleigenproce-dures en nota’s, waaronder de procedure ‘Katheterbeleidenurineonderzoek’.2Indezeprocedurewordthetvolgendeadvies voor chronisch blaas- en katheterspoelen gegeven:‘Het effect van blaasspoelen is niet bewezen; derhalve zal hier terughoudend mee omgegaan worden’. De Salemprocedure geeft aan dat er enkele soorten blaasspoelvloeistoffen zijn: ‘NaCl 0,9% (geldt als eerste keus), Solutio G (10 minuten in de blaas laten; als NaCl ontoereikend is), Solutio R (10 minuten in de blaas laten; als Solutio G ontoereikend is)’.

HetadviesvandeSalemprocedurewijktdusafvanhetad-viesuitderichtlijnvanVerenso.Blijkbaarisbijdelaatsterevisie van de procedure uit het verpleeghuis (septem-ber 2011) de richtlijn van Verenso niet meegenomen. Dediscrepantie tussen de Verenso-richtlijn en de procedurevanSalembrengtonstotdevolgendeonderzoeksvraag:

– Hoeverhoudtdepraktijkvanchronischblaas-enkathe-terspoelen bij verpleeghuisbewoners uit verpleeghuisSalemzichtotdeaanbevelingenvandeprocedurekathe-terbeleiduithetverpleeghuiszelfentotderichtlijnBlaas-kathetersvanVerenso(2011)?

Chronisch blaas- en katheterspoelenDiscrepantie tussen richtlijnen en praktijk

E. (Loes) van Roekel, aios ouderengeneeskunde, Gerion AmsterdamDr. Ellen M. Vreeburg, specialist ouderengeneeskunde, stafdocent Gerion Amsterdam

Achtergrond DerichtlijnBlaaskatheters(Verenso,2011)geefteenanderadviesoverchronischblaas-enkatheter-spoelendandeeigenprocedurevanVerpleeghuisSalem.Hetisonduidelijkwatdepraktijkvanchro-nischblaas-enkatheterspoelenisenhoedezezichverhoudttotdeadviezenuitderichtlijnvanVerenso.

Methode Op9april2013iseendwarsdoorsnede-onderzoekuitgevoerdonderalleverpleeghuisbewonersdievoormedischezorgondereenartsvanVerpleeghuisSalemvallen.

resultAten De praktijk van chronisch blaas- en katheterspoelen is heel divers en voor het merendeel van debewonersnietconformdeadviezenuitdeeigenprocedureenVerenso-richtlijn.Voor12vande18geïncludeerdebewonersisdepraktijkvolgensdeVerenso-richtlijnzelfsongewenst.

dIscussIe Veel verpleeghuizen kennen eigen richtlijnen en procedures. Het is van belang dat deze eigenverpleeghuisrichtlijnenregelmatiggeactualiseerdwordennaarderichtlijnenvanVerenso.


prAktIjk en rIchtlIjnenWanneerdeuitkomstenvolgensde indemethodegefor-muleerdecriteriawordenbeoordeeld,kandevolgendecon-clusiewordengetrokken:vande18bewonersdiechronischblaas-ofkatheterspoelingkregen toegediend,werdditbijn=7(=39%)gedaanconformdeSalemprocedureenbijn=4(=22%)conformdeVerenso-richtlijn.De Salemprocedure en de Verenso-richtlijn vermeldennietsoverhetcombinerenvanverschillendesoortenspoel-vloeistoffen of het toedienen van continue blaasspoeling.Daarom wordt voor bewoner 9, 17 en 18 de praktijk vanblaas-enkatheterspoelingbeschouwdalsnietpassendbijhetadviesvandeSalemprocedureendeVerenso-richtlijn.De richtlijn vanVerensobeoordeelt spoelenmethoeveel-heden groter dan 50 cc als ongewenst. Zo beschouwd isvoor 12 van de 18 bewoners (67%) de praktijk van blaas-spoelenvolgensdeVerenso-richtlijnongewenst,omdatzijte grote hoeveelheden spoelvloeistof (‘blaasspoeling’) krij-gentoegediend.

dIscussIeEenaantalzakenuitderesultatenvaltop,zowelwatbetreftde praktijk van chronisch blaas- of katheterspoelen als debaselinekarakteristieken.Omtebeginnenbijeendetailuitdebaselinekarakteristieken:van10vande18geïncludeerdebewoners(56%)isindeprobleemlijstnietvermeldwatdeindicatievoordeverblijfskatheteris.Voordezebewonersishetdusdevraagofzijomterechteredenen(nietvermeldindeprobleemlijst)eenverblijfskatheterhebben,ofdatzijmo-gelijkeenverblijfskatheterhebbenzonderhardeindicatie.

– Vooriederebewonerdiedagelijks(éénofmeerderema-len per dag) werd gespoeld met grotere hoeveelheden(> 50 cc; dit omdat de Salemprocedure expliciet alleenover ‘blaasspoelen’ spreekt) spoelvloeistof (NaCl 0,9%,SolutioRofSolutioG),isdeconclusiegetrokkendatvoordeinkaartgebrachteaspectenhetvoorschriftpastbijhetadviesvandeSalemprocedure.

resultAtenVande351verpleeghuisbewonersdieop9april2013voormedischezorgonderartsenuitSalemvielen,warener38meteenverblijfskatheter.Vandeze38bewonersmeteenverblijfskatheterwarener18dieeenchronischblaas-ofka-theterspoeling kregen toegediend. In tabel 1 is genoteerdmetwelksoortspoelvloeistof,inwelkehoeveelheidenmetwelkefrequentiedeze18bewonersgespoeldwerden;daar-naastzijnenkelebaselinekarakteristiekenopgenomen(ge-slacht,leeftijd,typeindicatieentypekatheter).Watbetreftindicatievoordekatheter:alsindeprobleemlijstgeenindi-catievermeldwas,isdezegescoordals‘onbekend’.

Zoalstezienintabel1isdepraktijkvanchronischblaas-ofkatheterspoelenergdivers.NegenbewonerskrijgenalleenNaCl 0,9% toegediend, meestal in een grote hoeveelheid(>50cc),defrequentievantoedieningvarieert.Zevenbe-wonerswordenalleenmeteenzurespoelvloeistof(SolutioRofG)gespoeld,meestalineenkleinehoeveelheid(50ccofminder)enmetwisselendefrequenties.Delaatstetweebewonerskrijgentweesoortenspoelvloeistoftoegediend.

Tabel 1. Baselinekarakteristieken en gemeten variabelen.

Nr M/VLeeftijd(jaren) Indicatie CAD/SPC

Indicatiekatheter Spoelvloeistof Hoeveelheid Frequentie

1 M 85 SOM CAD onbekend NaCl0,9% 50cc 2dd

2 M 76 SOM CAD onbekend NaCl0,9% 100cc 2keerperweek

3 V 95 SOM CAD onbekend NaCl0,9% 100cc 3keerperweek

4 V 88 SOM CAD onbekend NaCl0,9% 100cc 1dd

5 V 91 SOM CAD retentie NaCl0,9% 100cc 1dd

6 V 98 SOM CAD onbekend NaCl0,9% 100cc 1dd

7 V 95 SOM CAD huidconditie NaCl0,9% 100cc 2dd

8 M 59 SOM SPC huidconditie NaCl0,9% 100cc 3dd

9 M 67 SOM SPC retentie NaCl0,9% 2liter continueblaasspoeling

10 V 85 PG CAD retentie solutioG 10cc omdedag

11 V 64 SOM CAD retentie solutioG 50cc 3keerperweek

12 M 90 SOM CAD onbekend solutioG 50cc 2dd

13 V 94 SOM CAD retentie solutioG 100cc 1dd

14 V 86 SOM CAD onbekend solutioR 50cc 3keerperweek

15 V 91 SOM CAD onbekend solutioR 50cc 3keerperweek

16 M 86 PG CAD onbekend solutioR 100cc 1dd

17* V 93 SOM CAD onbekend NaCl0,9% 100cc opevendagen1dd

17 solutioG 50cc oponevendagen1dd

18* M 81 SOM CAD retentie NaCl0,9% 100cc 2dd

18 solutioG 200cc 1keerper2weken

*Deze bewoners krijgen twee verschillende soorten blaas- of katheterspoelvloeistof toegediend.

We

te

ns

ch

ap e

n p

Ra

kt

ijk


We

te

ns

ch

ap e

n pR

ak

tij

k

(indienaanwezig)enomeveneensregelmatigaandachttebestedenaande implementatievandenieuwerichtlijnenopdewerkvloer.Verensozelfkanechterookhetéénenanderdoenomdekans groter te maken dat de inhoud van de richtlijn ookdaadwerkelijk zijn weg vindt in het verpleeghuis. Om testimuleren dat richtlijnen en handreikingen van Verensoregelmatigwordengeraadpleegddoorartsen,ishetvanbe-langdatderichtlijnenenhandreikingenvanVerensoeenoverzichtelijke samenvatting kennen. Voor de Verenso-richtlijnenishieropwinsttebehalen,alszewordenverge-lekenmetNHG-standaarden.

Specialisten ouderengeneeskunde zullen in de toekomststeedsmeerindeeerstelijnenmetcollega’suitdeeerstelijngaansamenwerken.Zoalswenetzagen,verschillenderichtlijnenvanspecialistenouderengeneeskundequaover-zichtelijkheidnogalvandievandehuisartsen.Omdeaan-sluitingbijdeeerstelijnteverbeteren,ligthierdanookeenuitdagingvooronzeberoepsgroep.

lIterAtuur1. Verenso. Richtlijn Blaaskatheters, langdurige blaaskathete-

risatie bij patiënten met complexe multimorbiditeit. Utrecht: Verenso, 2011:21.

2. Verpleeghuis Salem. Procedure katheterbeleid en urine- onderzoek. Laatste revisie september 2011.

[email protected]

Watbetreftdepraktijkvanchronischblaas-ofkatheterspoe-len:dezeblijktheeldiverstezijn.Omdatvoorhetmeren-deelvandebewonersdepraktijknietconformdeSalem-procedure is, is het de vraag in hoeverre deze procedure(opditpunt)geïmplementeerdis.

De discrepantie tussen de praktijk en het advies uit deVerenso-richtlijn is nog groter. Het feit dat de procedurevanhetverpleeghuisopditpuntverschiltvanderichtlijnvan Verenso kan hier zeker toe bijdragen. Het zou voorindividueleverpleeghuizengoedzijnomernaartestrevenzoveelmogelijkderichtlijnenvandeberoepsgroeptehan-teren en te verwerken in eigen procedures en richtlijnen(indienaanwezig).Ditkostveel tijdendatzoueenredenkunnenzijnwaaromditnietaltijdgebeurt.Hetinzijnge-heelovernemenvanrichtlijnenenproceduresvanVerensoinheteigenverpleeghuisisminderarbeidsintensief,echterdeimplementatieervankostuiteraardweltijd.EennadeelvanVerenso-richtlijnenisdatdezetamelijkuitgebreidzijn;datgeldtookvoordesamenvattingvanderichtlijnen.Ver-pleeghuizen hebben richtlijnen nodig die bruikbaar zijn(dusnietteuitgebreid)enpassendbijdespecifiekesituatievanhuneigenverpleeghuis.Hetisdanookdevraaginhoe-verre de huidige richtlijnen van Verenso er geschikt voorzijnomintegraalovergenomenteworden.

Verensobrengtregelmatignieuwerichtlijnenenprocedu-resuit,metalsdoeldatdeinhoudvandezerichtlijnenge-implementeerdwordtinverpleeghuizen.Vanartsenwerk-zaaminverpleeghuizenvraagtditomregelmatigaandachtte besteden aan het actualiseren van de eigen richtlijnen

Reactie Inge van der Stelt, secretaris werkgroep richtlijn-ontwikkeling(WRO)vanVerensoIndeeersteplaatsonzedankvoordekeuzevanditonder-zoek.Hetdaadwerkelijkgebruikmakenvaneenontwikkel-derichtlijn isgeenvanzelfsprekendheid,wezijndanookblijmetaandachthiervoorvanuitdepraktijkenhopenopnavolgingvanmeeraiosenhunbegeleiders!Verenso ontwikkelt richtlijnen voor en door specialistenouderengeneeskunde, gericht op kwetsbare ouderen metmultimorbiditeitenpolyfarmacie.Hetgaatsteedsomcom-plexe problematiek waarbij een op de individuele patiënttoegepast behandelbeleid moet worden opgesteld. On-dankshetfeitdathetbehandelbeleidvantoepassingmoetzijnopdespecifiekepatiëntdienternogwelspraketezijnvan een ‘eenduidig behandelbeleid’ binnen een vakgroepspecialisten ouderengeneeskunde. Een eenduidig behan-delbeleid, afgestemd op de Verenso-richtlijnen, geeft ookrichtingaanhethandelenvanparamedici,deverplegingenverzorging.Hetbesprekenvande richtlijnenbinneneen

vakgroepisdanookeenwaardevolleinvestering.Zoalsinhetartikelwordtaangegeven,dienenverpleeghuisprotocol-lentewordenaangepastaan landelijkerichtlijnenvandeberoepsgroep(en). Dat vraagt inderdaad een tijdsinveste-ring. Nog meer tijd kost het echter als iedere beroepsbe-oefenaarzelfdemeestactuelestandvanzakenmoetgaanopzoeken,onderzoeken,verwerkenenverspreiden.Ter bevordering van de implementatie van een richtlijnwordtinhetartikelterechtopgemerktdateenhandzame,kortesamenvattingnoodzakelijkis.Devraagblijftdanwathandzaamis.De,blijkensditonderzoekonvoldoendeop-gevolgde,instructie:‘Spoel om de dag de blaaskatheter, 2 keer achter elkaar; met 10 ml tot 50 ml zure spoelvloeistof bij pa-tiënten die snel een verstopte katheter hebben; pas geen blaas-spoeling toe’kannauwelijkskorter.Ideeënvanledenomdeevidencezo toegankelijkmogelijk temakenzijndanookvanhartewelkom!

[email protected]


plex neuropsychiatrisch beeld met motorische, cognitieveen psychiatrische verschijnselen. In dit artikel worden demogelijke psychiatrische symptomen en de behandelingdaarvanbesproken.

De diagnostiek van psychiatrische problemen kan lastigzijnalsercomorbidelichamelijkesymptomenvandeziektevanHuntington,zoalsgewichtsverliesenslaapstoornissen,ofcognitievesymptomenaanwezigzijn.Vooralhetvaststel-len van een depressieve stoornis wordt daardoor bemoei-lijkt,omdatgewichtsverliesenslaapstoornissenookcriteriavoorhetvaststellenvaneendepressiezijn.Ookdeaanwe-zigheidvanbepaaldebewegingssymptomen,zoalseenver-anderde gezichtsuitdrukking, verminderde communicatiedoordysarthrieeneenanderespreektoon,kandediagnos-tiek beïnvloeden en vertragen. Verder kunnen cognitievestoornisseneneenverminderdziektebesefertoeleidendatpatiëntenminderhunklachtenuiten,vooralineengevor-derdziektestadium.

Patiënten met de ziekte van Huntington gebruiken vaakmeerderemedicijnen.Medicijnendieaanvankelijkwerdengegevenomsymptomentebestrijden,maardiebijlangdu-riggebruikenincombinatiemetanderemedicijnennega-tieveeffectenkunnengevenenhetklinischbeeldkunnenbeïnvloeden.Uitonderzoekisgeblekendathetgebruikvanantipsychotica kan leiden tot apathie en het gebruik vantertrabenazinewordtgerelateerdaandepressieensuïcida-liteit.Gezienhetprogressieveneurodegeneratievekaraktervan de ziekte van Huntington moeten het gebruik en dedoseringvandemedicatieregelmatigwordengeëvalueerd.

IntroductIeDe ziekte van Huntington is een, niet-geslachtsgebondendominant,erfelijkeaandoening.Datbetekentdatwanneereenvandeoudersisaangedaan,elkkind50%kansheeftophetkrijgenvandeziekte.Hetgenetischdefectiseenmu-tatieop chromosoom4.Deziekte vanHuntingtonwordtvanoudshergekarakteriseerddooreentypischebewegings-stoornis (chorea), maar ook andere bewegingsstoornissenzijnmogelijk,evenalspsychiatrischeencognitievesympto-men.Deleeftijdwaaropdeeerstesymptomenoptredenligtmeestaltussende30en50jaar.Psychiatrischeensubtielecognitievesymptomengaanvaakvoorafaandebewegings-stoornissen. De ziekte is progressief. Dit houdt in dat desymptomengedurendedeziekteverergerenenveranderenalsgevolgvanvoortschrijdendeneurodegeneratie.1

Onderzoekheeftuitgewezendatvrijwelallepatiëntenookpsychiatrische symptomen hebben of gedragsveranderin-genvertonen.Voordaterbewegingssymptomenzijn,wor-denvooraldepressie,prikkelbaarheidendwangmatigheidgezien. Wanneer de ziekte verder is gevorderd, kunnenook andere psychiatrische symptomen zoals angstklach-ten,apathieenpsychotischeverschijnselenoptreden.DezeklachtenwordennietaltijdherkendalssymptomenvandeziektevanHuntington.Zekeralsmensennognietgetestzijn,wordtnietvaakaandeziektevanHuntingtongedacht,maarookals iemandbijeerdergenetischonderzoekgen-drager bleek te zijn, worden psychiatrische klachten langnietaltijdherkendalszijndesymptomenvandeziektevanHuntingtonalsernoggeenbewegingssymptomenzijn.Depsychiatrischesymptomenzijndusonderdeelvaneencom-

Achtergrond en doel PsychiatrischesymptomenzijnbelangrijkesymptomenvandeziektevanHuntingtondiealvelejarenvoordebewegingssymptomenaanwezigkunnenzijn.

Methode Inditartikelwordteensamenvattinggegevenvaneerdereoverzichtsartikelenenwordenbehandelmogelijkhedenbesproken.

resultAten Depressie,prikkelbaarheidenapathiezijndiemeestvoorkomendesymptomenbijdeziektevanHuntington.Apathieishetenigesymptoomdatgerelateerdisaandeziekte-progressie.Erisnauwelijksonderzoeknaardebehandelingvanpsychiatrischesympto-menbijdeziektevanHuntingtongedaan.

dIscussIe OmdatdeziektevanHuntingtonnietistegenezen,issymptomatischebehandelingvanpsychiatrischesymptomenvanbelangvoorhetbehoudendeverbeteringvandekwali-teitvanlevenvanpatiëntenmetdeziektevanHuntington.

De ziekte van HuntingtonMéér dan een bewegingsstoornis

Dr. Erik van Duijn, psychiater, GGZ Delfland, Delft

We

te

ns

ch

ap e

n p

Ra

kt

ijk


We

te

ns

ch

ap e

n pR

ak

tij

k

MAnIeEenklassiekemanie,gekenmerktdoorgevoelensvanover-dreven vrolijkheid, uitgelatenheid, druk zijn en ontrem-ming in gedrag is zeldzaam bij de ziekte van Hunting-ton. Het klinisch beeld van patiënten met de ziekte vanHuntington met toegenomen prikkelbaarheid lijkt enigs-zinsopeengeagiteerdemanie,maarditiseenanderneuro-psychiatrisch beeld wat hieronder bij ‘prikkelbaarheid’wordtbeschreven.

AngstPatiëntenmetdeziektevanHuntingtonhebbenregelmatigspanningsklachtendiesomsgerelateerdzijnaanzorgoverdetoekomst,vanhenzelfofvanhunkinderen.Vooralwan-neer patiënten slechte of traumatisch ervaringen hebbengehad in het ouderlijk gezin door gedragsveranderingenvandeaangedaneouder,makenzijzichvaakzorgendatzijookzoworden.Dezespannings-enpiekerklachten lijkenop een gegeneraliseerd angststoornis of ‘piekerstoornis’zoalsbeschrevenindeDSM-IV,maarvooreengegenerali-seerdeangststoornismoethetpiekerenookoveralledaagsedingengaan,waardeziektevanHuntingtonuiteraardnietondervalt.Indepraktijklijkenpatiëntenookvakergespan-nentezijnalszijcognitievebeperkingenervarenentochzogoedmogelijkwillenpresteren.

dwAngklAchtenDwangklachten hebben een grote invloed op het sociaalen maatschappelijk functioneren. Subtiele klachten vandwangmatigheid zoals het niet kunnen afwijken van eenbepaald patroon, kunnen al tot grote problemen op hetwerkleiden.Patiëntenmetdwangklachtenhebbenvaakookandere psychiatrische klachten zoals depressie, suïcidalegedachten en psychotische symptomen. Dwanggedachtenkomenbijpatiëntenmetdeziekte vanHuntingtonvakervoordandwanghandelingen.Dezesymptomenmoetenex-pliciet worden uitgevraagd omdat patiënten niet snel ver-tellenoverhundwanggedachtenen-handelingen.Slechtseen klein deel van dwanggedachten of -handelingen bijpatiëntenmetdeziektevanHuntingtonvoldoetaandecri-teriavaneenformeleobsessieve-compulsievestoornis.Bijdeziekte vanHuntingtonkomteenbijzondere vormvandwangklachten voor, wat ‘persevereren’ wordt genoemd.Ditwordtgekenmerktdoorhetherhaaldelijk terugkomenopeenbepaaldonderwerp.3Daaraangerelateerdspeeltver-minderde‘mentaleflexibiliteit’watbetekentdatpatiëntenzichmindersnelenmindergoedkunnenaanpassenaannieuweomstandigheden.5Deverminderdementaleflexibi-liteitkanookalseenuitingvaneenexecutievecognitievestoornis worden beschouwd omdat het gerelateerd is aanstoornisseninplanningenorganisatiediebijdeziektevanHuntingtonvoorkomen.

depressIeVan alle psychiatrische symptomen van de ziekte vanHuntington is depressie het meest onderzocht. Studiesgebruikenechterverschillendemeetschalenwaarmeeeendepressiewordtvastgesteld.Wanneerformelecriteriavande Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders(DSM-IV)wordengehanteerd,heeftbijnadehelftvanallepatiëntenmetdeziektevanHuntington tijdenshet levenminimaal eenmaaleendepressiegehad.Kernsymptomenvaneendepressie zijn een sombere,negatieve stemmingeneengebrekaanzinomdingenteondernemenenple-ziertebeleven.OmdatdeziektevanHuntingtoneenpro-gressieveneurodegeneratieveziekteisenanderemogelijkesymptomen van een depressie zoals gewichtsverlies enslaapstoornissenookonafhankelijkvaneendepressiekun-nen optreden, gebruiken veel onderzoekers geen formeleDSM-IV-criteriaomdatdiemindergoedtoepasbaarzijnbijcomorbiditeit.

De Unified Huntington’s Disease Rating Scale (UHDRS)en de Problem Behaviours Assessment (PBA) scale zijntweevoorbeeldenvanziektespecifiekeinstrumentendieinonderzoekgebruiktwordenvoorhetmetenvanhetvóórko-menendeernstvanpsychiatrischesymptomenbijdeziektevanHuntington.2-3UitonderzoekmetdeUHDRSblijktdaterindeperiodevoorafgaandaanhetoptredenvandeeerstebewegingssymptomen meer depressieve symptomen zijnendatermeerdepressievoorkomtbijpatiëntendiemeerafhankelijkworden,bijvoorbeeldvlakvooropnameineenverpleeghuis.4Erzijnaanwijzingendatmensenkortnaeenslechte testuitslag vaker een depressie ontwikkelen, maaraandeanderekant zijnerookaanwijzingendatmensenmeteengoedetestuitslagmeerdepressiefzijn,watgerela-teerd wordt aan schuldgevoelens jegens familieleden meteenslechtetestuitslag.Depressiekomtvooralvakervoorbijmensenmetgevoelensvanhopeloosheidenbijmensendieeerdereendepressiehebbenmeegemaakt.

cAsusViaeenGGz-instellingwordt eenpatiënteopgenomenomdatzij,nadatzijindeGGz-instellingwasopgenomenvooreencrisisinterventie,nietmeernaarhaarhuisterugkon keren. Nadat vier jaar geleden de diagnose ziektevanHuntingtonwasvastgesteld, is zij steedsmeerge-isoleerdgeraakt.Zedeeddedeurnietmeeropenvoorhulpverleners. Alleen haar dochter mocht nog in haarsterk verwaarloosde huis komen. Patiënte had overalbriefjesopgehangen,maarkwamhetlaatstejaareigen-lijktotweinig.Zewassterkvermagerd.Alshaardochtervoorsteldeomhaarmeetenemennaarbuiten,raaktezijerggespannenenverzettezijzichhiertegen.Inhetver-pleeghuiswerdenexecutievecognitievestoornissenvast-gesteldenwerdgedachtaaneendepressiemaar lekendesymptomenooktepassenbijeenapathiesyndroom.


Hoewelergeenonderzoekisgedaannaarpsychotherapeu-tische interventies bij de ziekte van Huntington, kan eensymptoomgerichte (cognitieve) gedragstherapie toegepastwordenbijeenpatiëntmetweinig/geencognitievebeper-kingen. Andere vormen van psychotherapie, zoals steu-nende patiëntgerichte therapie (individueel of in groeps-verband) of systeemtherapie, kunnen ook overwogenworden.

Omdat er tot nu toe geen evidence-based onderzoek isgedaan naar de medicamenteuze behandeling van psy-chiatrische symptomen, dienen in principe de algemene(multidisciplinaire)behandelrichtlijnentewordengevolgd(www.ggzrichtlijnen.nl).Bijdekeuze vanmedicatiemoetook rekening gehouden worden met de aard van de bij-werkingen,eventuelecontra-indicatiesenpotentiëleinter-acties.Algemeneuitgangspuntenvoordemedicamenteuzebehandelingzoalshetregelmatigevaluerenvanheteffectenhet registrerenvanbijwerkingendienenuiteraardookbijdeziektevanHuntingtongehanteerdteworden.

Bijdepressieveklachtenwordtaangeradenomhetgebruikvanantidepressivatebeperkentotpatiëntenmetlangerdu-rende en (matig) ernstige depressieve klachten. Wanneerovergegaan wordt tot een medicamenteuze behandelingvan depressie, heeft een selectieve serotonineheropname-

prIkkelBAArheIdPrikkelbaarheid is een typisch neuropsychiatrisch symp-toomdatwordtgekenmerktdooreenprikkelbarestemmingmeteenverminderdezelfbeheersingwatkanresultereninverbaleennon-verbaleuitbarstingen.6Veelpatiëntenverto-nenaleenvormvanprikkelbaarheidvoordaterbewegings-symptomen aanwezig zijn. Bij een deel van de patiëntengaatprikkelbaarheidgepaardmetagressiefgedrag.Agres-siefgedragkanookeengevolgzijnvanervarenonvermo-gen,bijvoorbeeldwanneerpatiëntenvragenofopdrachtenkrijgendiezijdoorhuncognitievebeperkingennietkun-nen overzien; bij een al bestaande geagiteerde stemmingzalditeerdertotagressiefgedragleiden.

ApAthIeEvenalsprikkelbaarheidisapathieeenneuropsychiatrischsymptoomdatkanvoorkomenalssymptoomvanbijvoor-beeld depressie, maar ook als een zelfstandig symptoombij een neurodegeneratieve aandoening.7 Apathie wordtgekarakteriseerd als een toestand met verminderde moti-vatie en initiatief, afnamevandoelgerichte activiteitenenverminderdeemotionelebetrokkenheid(empathie,socialeinteractie).InonderzoekmetdePBAbijpatiëntenmetdeziektevanHuntingtonwerdapathieookgekenmerktdoorverminderde zelfzorg, verminderde kwaliteit van werk enhetnietafmakenvanactiviteiten.Apathieisinonderzoekhet enige symptoom dat duidelijk is gerelateerd aan hetziektestadiumendeernstvanbewegingssymptomen,watinhoudtdatapathietoeneemtmetdeziekteprogressie.8Bijsommigepatiëntenisapathiereversibel,maarditisvooralgerelateerd aan het gebruik van bepaalde medicijnen dieapathiekunnenveroorzaken.Alsdiemedicijnen (bijvoor-beeldhaloperidol)gestoptworden,neemtbijsommigepa-tiëntendeapathieaf.

psychotIsche syMptoMenPsychotischesymptomenkomenbijpatiëntenmetdeziektevanHuntingtonvakervoordanbijdealgemenebevolking.Vooral paranoïde wanen komen voor. Hallucinaties zijnrelatiefzeldzaam. Ineenonderzoekonderambulantepa-tiëntendiealbewegingssymptomenhadden,hadongeveer5%wanenenongeveer1%gehoorshallucinaties.9Psycho-tische symptomen lijken in een gevorderd stadium vakervoor te komen en gaan regelmatig gepaard met prikkel-baarheid.

BehAndelIngHetsuccesvaneenbehandelinghangtinbelangrijkemateaf van de kwaliteit van de diagnostiek. Zoals eerder ge-noemd,iserbijdeziektevanHuntingtonsprakevaneencomplexeverwevenheidvanfactoren.Voordaterwordtge-startmetmedicatie,moetzorgvuldigwordennagegaanhoehetsymptoomkanwordenbegrepenenofeenniet-medica-menteuzebehandeling(ziekader)mogelijkis.

nIet-MedIcAMenteuze BehAndelIng: Op grond van klinische ervaring worden de volgendeniet-medicamenteuzeinterventiesgeadviseerd:Algemeen:A. Optimaliseerdelichamelijkeconditievandepatiënt.B. Evalueer de medicatie; polyfarmacie komt frequent

voor.C. Optimaliseerdeomgevingvandepatiëntenvermin-

derstressvolleomstandigheden.D. Optimaliseerleefgewoontenvandepatiënt.E. Betrek het steunsysteem (familie en/of verzorgers)

bijdebehandeling.F. Coördineerdezorgineenmultidisciplinairteam.G. Geefpsycho-educatieoverzoweldeklachtenalsover

deziektevanHuntington.H. Overweeg een (kortdurende) psychotherapeutische

behandelinggerichtopdeklachten.

Wanneerpatiëntenineenintramuralesettingverblijven:I. Maakdeomgevingrelatiefprikkelarm.J. Maak duidelijke afspraken en leg die eventueel

schriftelijkvastenhangzeopeenzichtbareplekop.K. Houdeenvasteenregelmatigedagstructuuraan,bij

voorkeurinkleinegroepen.L. Zorgvoorvoldoendeactiviteiten.M.Omgang/bejegeningadviesvoorhetzorgteam.N. Klinischelessenvoorhetzorgteam.

We

te

ns

ch

ap e

n p

Ra

kt

ijk


We

te

ns

ch

ap e

n pR

ak

tij

k

Overdebehandelingvanapathieisweinigbekend.Alsniet-medicamenteuze interventies niet tot een verminderingvan apathie leiden, worden in de literatuur verschillendemedicijnen genoemd (onder andere SSRIs, venlafaxine,methylfenidaatenbupropion),maargeenvandezebehan-delingenisgoedonderzocht.Dekeuzevaneenantipsychoticumvoordebehandelingvanpsychosewordtmedebepaalddoorheteventuelegebruikvaneenantipsychoticumalssymptomatischebehandelingvanchorea.Somsishetvoldoendeomdedoseringvandezeantipsychotische medicatie te verhogen. Het gebruik vanklassiekeantipsychoticakanechtertotongewenstebijwer-kingenleiden(passiviteit,apathie,slikproblemenenextra-piramidale symptomen), waardoor het functioneren vanpatiënten verder wordt beperkt. Atypische antipsychoticahebbendezebijwerkingenminderendaaromheefteenbe-handelingmeteenatypischantipsychoticumdevoorkeur.

De ziekte van Huntington is een ernstige neuropsychia-trischeaandoeningdieeenuiteenlopendeklinischemani-festatieheeftendoorgaansmensenopjongeleeftijdtreft.Hoeweldeziekteniet is tegenezen,kansymptomatischebehandelingvanpsychiatrischesymptomendelijdensdrukverminderenendekwaliteitvanlevenverbeteren.Hierbijmoetsamengewerktwordenmetpsychologendieookbege-leidingkunnengevenaanfamilieledendievaakdenieuwegeneratiepatiëntenzijn.

lIterAtuur1. Harper PS. Psychiatric aspects of Huntington’s disease. In:

Huntington’s disease. London: Saunders Press, 2nd edition, 1996.

2. Huntington Study Group. Unified Huntington’s Disease Rating Scale: reliability and consistency. Mov Disord 1996;11:136-42.

3. Craufurd D, Thompson JC, Snowden JS. Behavioural changes in Huntington’s disease. Neuropsychiatry Neuro-psychol Behav Neurol 2001;14:219-26.

4. Paulsen JS, et al. Depression and stages of Huntington’s disease. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 2005;17:496-502.

5. Anderson KE, Louis ED, Stern Y, Marder KS. Cognitive correlates of obsessive and compulsive symptoms in Hun-tington’s disease. Am J Psychiatry 2001;158:799-801.

6. Snaith RP, Taylor CM. Irritability: definition, assessment and associated factors. Br J Psychiatry 1985;147:127-36.

7. Naarding P, Janzing JG, Eling P, Werf S van der, Kemer B. Apathy is not depression in Huntington’s disease. J Neuro-psychiatry Clin Neurosci 2009;21:266-70.

8. Duijn E van, Reedeker W, Giltay EJ, Roos RAC, Mast RC van der. Correlates of apathy in Huntington’s disease. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 2010;22:287-94.

9. Pflanz S, Besson JAO, Ebmeier KP, Simpson S. The clinical manifestation of mental disorder in Huntington’s disease: a retrospective case report study of disease progression. Acta Psychiatr Scand 1991;83:53-60.

remmer (SSRI; citalopram max. 40 mg/dag of sertralinemax. 200 mg/dag) de voorkeur. Wanneer dit ook tot on-voldoende resultaat leidt, dient het algemene behandelal-goritme verder te worden gevolgd.10 Bij een psychotischedepressie moet additie met een antipsychoticum wordenoverwogen.ECTdienteerder tewordenoverwogenalsersprakeisvaneenernstigedepressievestoornismetpsycho-tische kenmerken en/of een slechte somatische conditie.Wanneer er bij een depressieve stoornis tevens slaappro-blemenzijn,kaneenlagedoseringmirtazapine(15mg)oftrazodon(50-100mg)alsadditiewordenvoorgeschreven.

Voordemedicamenteuzebehandelingvaneenangststoor-niswordtookdealgemenerichtlijngevolgdenheeft eenSSRI (citalopram of sertraline) ook de eerste voorkeur.Eventueel kan daar kortdurend een benzodiazepine aanwordentoegevoegd.Bijernstigeofacuteangstkankortdu-rendeenantipsychoticumwordenvoorgeschreven.

Bijdwangklachtenwordtineersteinstantiegeadviseerdomgedragsmatigeinterventies(eenvastdagpatroon,duidelijkeafsprakenmetpatiëntmakenendiezoveelmogelijkschrif-telijk vastleggen en op een zichtbare plek ophangen) en(cognitief)psychotherapeutischeinterventiestoetepassen,alvorenstestartenmetmedicatie.Bijdemedicamenteuzebehandelingvandwangklachtenisdoorgaanseenlangduri-gebehandelingnoodzakelijkmeteenrelatiefhogedoseringvaneenSSRIofeenTCA.WanneereenvandetweeSSRIs(citalopramofsertraline)geenverbeteringgeeft,kanwor-dengeswitchtnaardeandereSSRIofnaarclomipramine(max.250mg/dag).11Bijonvoldoenderesultaatofwanneerdeobsessieseenwaanachtigkarakterhebben,kaneenlagedoseringhaloperidolofrisperidon(beide0,5tot2mg/dag)wordentoegevoegd.

Omdatprikkelbaarheideensymptoomkanzijnvaneenpsy-chiatrischestoornis(vooralpsychose,depressieenmanie),moeteerstonderzochtwordenofersprakeisvaneenon-derliggendepsychiatrischestoornisdieeerstmoetwordenbehandeld.Wanneerprikkelbaarheidnietinhetkadervaneenpsychiatrischestoornissenoptreedt,heefteenbehande-lingmeteenSSRIdevoorkeur.Hetbehandelalgoritmevanprikkelbaarheidisgebaseerdopeeninternationaalpractise-basedonderzoekondermeerdan50expertsophetgebiedvan de ziekte van Huntington.12 Uit dit onderzoek kwamnaar voren dat als een SSRI niet tot verbetering leidt, demeeste experts kiezen voor een stemmingsstabilisator alsvolgendestap.Valproïnezuur(500-1500mg/dag)heeftdevoorkeuromdatcarbamazepine(400-800mg/dag)enzym-inductiegeeftwaardoorheteffectvananderemedicatiekanafnemen. Alleen bij ernstige prikkelbaarheid of agressie,heefthetdevoorkeuromdirecteenantipsychoticumofeenbenzodiazepinetegeven(eventueelparenteraal).


In acht hoofdstukken wordt systematisch het gehele pro-cesvanvraagstellingenafbakeningrondeenzoekactiever-woord.Elkestapwordtvoorzienvanafbeeldingenuitzoek-machinesalsPubMed.Ookmogelijkefunctiesdieuopeenlatertijdstipvannutkunnenzijnwordenbesproken.Inhetlaatstehoofdstukwordtaandachtbesteedaanhetgoedbe-oordelenvanartikelen.Aandehandvanchecklistenleertusystematischeenartikelteanalyseren.Voordiegenendiezichwillenwagenaaneenzoekactieen/oflezenvanartikelenisditboekjedeaanschafzekerwaard.

[email protected]

Auteurs: N. Kleefstra, G.S. Mijnhout, J.O.M. Zaat, H.J.G. Bilo, S.T. HouwelingAantal pag: 115Uitgeverij: Langerhans School Of Diabetes BVISBN: 9789 078380122Prijs: € 29,95Aantal sterren: 4

Steedsmeerwordenwegeachtevidencebasedtewerken.Dit vereist nogal enig zoekwerk in allerlei zoekmachines.Voordegenediehet frequentdoen ishetgeenprobleem,maar voor anderen vaak een erg onzekere exercitie. Ditboekje,alweerdederdeeditie,iseenvoudigleesbaar.Aandehand van voorbeelden worden zeer duidelijke handvattengegeven om een zoekactie om te zetten in een succesvolproces.

We

te

ns

ch

ap e

n p

Ra

kt

ijk

Bo

ek

Be

sp

Re

kin

g

12. Groves M, Duijn E van, Anderson K, Craufurd D, Edmond-son MC, Goodman N, Kammen DP van, Goodman L. An international survey-based algorithm for the pharmacologic treatment of irritability in Huntington’s disease. PLoS Curr 2011;RRN1259.

[email protected]

10. Duijn E van, Roos RAC, Smarius LJ, Mast RC van der. Elec-troconvulsieve therapie in patiënten met de ziekte van Hun-tington en depressie. Ned Tijdschr Geneeskd 2005;149:2141-4.

11. Anderson K, Craufurd D, Edmondson MC, Goodman N, Groves M, Duijn E van, Kammen DP van, Goodman L. An international survey-based algorithm for the pharmacologic treatment of obsessive-compulsive behaviors in Huntington’s disease. PLoS Curr 2011;RRN1261.

Effectief zoeken en beoordelen van medische literatuurMartin W.F. van Leen, specialist ouderengeneeskunde, Avoord Zorg en Wonen te Etten-Leur


Woord voorzitter

Va

n de V

oo

Rz

itt

eR

engoeduitgewerktevisietekomen.Doelvandittrajectishetversterkenvandepositievandespecialistouderenge-neeskundeenVerensoalsonmisbaregesprekspartnervoorandere zorgverleners en beleidsmakers in de zorg. EenboeiendeenuitdagendeklusdieVerensozichzelfheeftop-gedragen.

Ikhebdeafgelopenjarenvoormijzelfveelinspiratieuithetwerkvoordevereniginggehaald,veelgeleerdenandersomgeprobeerdanderenzoveelmogelijktelerenendevereni-gingverderteprofessionaliseren.Ikkijkterugopeenhelemooietijd.Nietaltijdgemakkelijk,maarhetgeeftheelveelvoldoening.

Nienke,ikwensjouvoordekomendejarenveelplezierensuccesinjouwfunctiealsvoorzittervanVerenso!

Tenslottewensikualvastfijnefeestdageneneenmooiejaarwisselingtoe,alsaanloopnaareengezondengelukkig2014!Entotziens!

[email protected]

IndezeeditievanhetTijdschriftrichtikmijgraagnogeenlaatste keer tot u als voorzitter van Verenso. Vol vertrou-wen draag ik daarna het voorzitterschap over aan NienkeNieuwenhuizen,denieuwevoorzitter.

Vanuithaarrolalsvicevoorzittervanderaadvantoezichtkentzedevereniginggoedenzoalsikhaaralspersoonken,metvisieophetvakenvolambitie,benikervanovertuigddatzijdeverenigingweereenstapverderkanbrengen.Hetwerkvooreenverenigingisnooitklaar,nieuweontwikke-lingenvolgenelkaarsnelop.Enzekerindezetijdliggenermooie uitdagingen, kansen en projecten voor haar in hetverschietommeeaandeslagtegaan.Maarnietalleenvoorhaar.Wijzullenhetuiteindelijkmetzijnallenmoetengaanwaarmaken.

Deoverheidisvanplanomin2015eennieuwewet intevoeren om de langdurige zorg op een eigentijdse manierteorganiseren.DeWetLZ(LangdurigeZorg)wordtdever-vangervandeAWBZengaatzekergevolgenkrijgenvoorhet werk van de specialist ouderengeneeskunde en voorVerensoalsvereniging.Hetbiedtkansenvoordespecialistouderengeneeskundeomdebehandelingvankwetsbareou-derenindethuissituatiebeterteorganiseren.Hetverschiltussenverpleeg-,enverzorgingshuizenisdandefinitiefge-schiedenis.Eengoedesamenwerkingmetdehuisartsenisessentieelomsamentekomentotgoedekwaliteitvanbe-handeling.NienkeNieuwenhuizenheeftmetvooruitziendeblikditthematothaarspecialisatiegemaaktenisin2012gestartmeteenpromotietrajectopditonderwerp.Wat ons gaat helpen is dat in de begroting van VWS deoverheveling van behandeling van AWBZ naar Zorg-verzekeringswet al is opgenomen. Ook een mooie kansvoor het bieden van integrale multidisciplinaire behande-lingmetdespecialistouderengeneeskundein‘thelead’…

EenvisievanuitVerensoopdetoekomstvandespecialistouderengeneeskunde binnen de veranderende ouderen-zorgkandanooknietuitblijven.Indealgemeneledenver-gaderingvan28novemberjongstledenisbeslotenommetde verenigingeen traject in tegaanom tot eengedragen

VeranderingenMieke Draijer, voorzitter Verenso

Nootvanderedactie:Dit is de laatste column van Mieke Draijer in haar rol als voorzitter van Verenso. De redactie wil haar graag hartelijk bedankenvoorhaarbijdragenaanhetTijdschrift voorOuderengeneeskundegedurendedeafgelopen jaren.Wehebbenhaarcolumnsmetveelpleziergevolgd:somstegendraadsenprikkelend,somsinspirerend,maaraltijdvolbevlogenheidenvakambitie.WewensenMiekeveelgelukensuccestoebijdezakenwaarzezichindetoekomstopzaltoeleggen.


leeRgang oudeRengeneeskunde

24januari,7februari,7maart,4aprilen25april

GeriatrischeRevalidatie–5-daagsecursus-(Gerion)

30januari Ouderengeneeskunde:complexofniet?(BoerhaaveNascholing)

3t/m6februari MultidisciplinaireMasterclassFilosofie:Levinas,zekerheidoveronzekerheid(StichtingLeerhuizenPalliatieveZorg)Voortdurend neemt u als arts verzorger beslissingen, ondersteund en gestuurd door een uitdijend aantal voorschriften en protocollen. Kunnen en mogen die regels altijd het uitgangspunt vormen voor han-delen? Is er nog een dieper liggende regel waarmee u kunt bepalen wanneer die regels mogen worden toegepast? Een laatste regel waaraan u de juistheid of onjuistheid van eigen beslissingen kunt toetsen? Over de juistheid van die beslissingen bestaat bij artsen vaak onzekerheid. Waar komt die onzekerheid vandaan, en is die op te lossen? Op al deze vragen zoeken we een antwoord via een filosofische bezin-ning op uw dagelijkse praktijk. Daarvoor maken we vooral gebruik van de filosofie van E. Levinas, de diepzinnigste denker van de 20ste eeuw (Mijn filosofie is door Auschwitz heen gegaan), en van de romanliteratuur.U krijgt dan ook veel romantips mee naar huis. Uiteindelijk mondt de cursus uit in het antwoord op de vraag hoe het best helpen verwezenlijkt kan worden. Accreditatie is aangevraagd bij Cluster 1 voor 12 punten.

6februari E-healthbinnenenvoordeouderenzorg(PAOHeyendael)Binnen de ouderenzorg zijn er tal van ontwikkelingen gaande. Zo is aan de ene kant de oudere patiënt steeds mondiger en beter in staat om eigen regie te voeren. Aan de andere kant hebben verzorgingsinstel-lingen, ziekenhuizen te kampen met krapper wordende budgetten die nopen om slim na te denken over de inzet van techniek binnen de zorg. Met deze cursus hopen we antwoord te geven op een aantal vragen die leven binnen bovenstaande ontwikkelingen:• Hoe kan ik de patiënt de regie geven en evengoed als organisatie op de kosten letten?• Welke nieuwe technieken en Apps zijn er gemakkelijk toepasbaar bij de instelling waar ik werk?• Hoe kan ik social media op een efficiënte en effectieve manier inzetten binnen het zorgproces?• Hoe krijg ik mijn instelling en mijn collega’s mee in de technologische vooruitgang?

6en7februari Décursusoverhuidkankerindeeerstelijn(BoerhaaveNascholing)

14februari,7maart,4april,9meien13juni

Aandeslag,specialistouderengeneeskundeenhuisartssamensterkvoorkwetsbareouderenthuis(Gerion)

Maart Kaderopleidingspecialistouderengeneeskundeindeeerstelijn(Boerhaavenascholing)De kaderopleiding richt zich op specialisten ouderengeneeskunde die werkzaamheden in de eerste lijn verrichten en de daarbij behorende competenties willen ontwikkelen, die nodig zijn om in samenwerking met de huisarts ouderen met complexe (multi)morbiditeit in de thuissituatie te behandelen. De belang- rijkste thema’s zijn: profilering, ontwikkeling voortrekkersrol, wetenschappelijke vorming en kennis-ontwikkeling, communicatie, consultatieve en docentvaardigheden, opzetten van een vernieuwings-project en netwerkontwikkeling. De opleiding duurt twee jaar en bestaat uit 20 onderwijsdagen, die deels in tweedaagse blokken op een locatie in het midden van het land gegeven worden. Op acht onder-wijsdagen zijn er gezamenlijke programma’s met de NHG kaderopleiding ouderengeneeskunde voor huisartsen in Leiden.

13maart CiceroSymposium(Gerion)

20en21maart MasterclassLijdenendoodindefilosofie(StichtingLeerhuizenPalliatieveZorg)De inhoud van deze Masterclass draait om de vraag naar de existentiële betekenis van lijden en dood – naar de zinloosheid ervan, maar juist ook naar de mogelijke zin voor het menselijke bestaan. Deze cursus verdiept zich in het volle existentiële gewicht (negatief en positief), of beter: in de gewichtigheid van het lijden en de dood voor de mens die een authentiek bestaan wil leiden. Met andere woorden: de vraag naar de zin en zinloosheid staat centraal.

4en11april ‘Denk veilig, kies veilig’, Farmacotherapie en medicatieveiligheid bij ouderen in instellingen (Gerion)Farmacotherapie bij ouderen vereist maatwerk. Problemen kunnen ontstaan door veranderde farmacokinetiek/-dynamiek, interacties, inappropriate medication, bijwerkingen, maar ook door onder-behandeling. Vaak ontbreekt evidence voor werkzaamheid van geneesmiddelen bij ouderen met meer-dere aandoeningen. Bijwerkingen bij ouderen worden door aspecifieke presentatie niet altijd herkend en weinig gemeld.De specialist ouderengeneeskunde moet alert en deskundig voorschrijven, blijven monitoren en regelma-tig de voorgeschreven medicatie evalueren. Dit kan de arts alleen realiseren in goed samenspel met een apotheker, die een bewakende en ondersteunende rol speelt.

Leergang Ouderengeneeskunde

le

eR

ga

ng o

ud

eR

en

ge

ne

es

ku

nd

e


le

eR

ga

ng o

ud

eR

en

ge

ne

es

ku

nd

e

10april Spier-engewrichtsklachten(BoerhaaveNascholing)

Voorjaar Deouderenartsendepatiëntmeteenverstandelijkebeperking(Gerion)Een cursus voor specialisten ouderengeneeskunde en huisartsen die structureel werkzaam zijn in de VG-sector.

Voorjaar MultidisciplinaireMasterclassSpiritualiteitindepalliatievezorg(Stichting Leerhuizen Palliatieve Zorg i.s.m. prof. Carlo Leget, Joep van de Geer, geestelijkverzorgerMCLeeuwarden,IKNL)Binnen de zorgsector zijn geestelijk verzorgers bij uitstek deskundig op dit terrein. Het begrip spiri-tualiteit roept echter veel verschillende beelden bij de verschillende zorgverleners op, met als gevolg dat er weinig diepgaande uitwisseling is ontstaan. Vanuit de eigen ervaring van de deelnemers op het gebied van palliatief terminale zorg, stervensbegeleiding, rouwverwerking en geestelijke verzorging zoeken we naar een passende invulling van het begrip spirituele zorg in de huidige context van de Nederlandse gezondheidszorg, met specifieke aandacht voor de (ondersteunende) expertrol van geestelijk verzorgers. Een multidisciplinaire cursus: 50% geestelijk verzorgers 50% andere disciplines (artsen, verpleegkundigen niveau 5, maatschappelijk werkers, psychologen en leidinggevenden). Duo’s (geestelijk verzorger samen met andere discipline) uit dezelfde organisatie krijgen voorrang voor deelname! Accreditatie is aangevraagd voor 36 punten.


Ric

ht

lij

ne

n V

oo

R a

ut

eu

Rs

Richtlijnen voor auteurs–Deliteratuurlijstisgerangschiktnaarhetnummervandeverwijzingin

detekst.–Artikelendienognietgepubliceerdzijn,mogenalleenindeliteratuur-

lijstwordenopgenomenindienzijgeaccepteerdzijnvoorpublicatie.Indatgevaldientdenaamvanhettijdschriftofhetboekvermeldteworden.

–Persoonlijkecommunicatieenniet-gepubliceerdeartikelendienenop-genomentewordenalseindnootenalszodanigtewordenaangemerkt.

–DereferentieswordenvolgensVancouverregelsweergegeven.Maakvoorvermeldingvandenaamvaneentijdschriftgebruikvandestan-daardafkortingvandeIndexMedicus.Schrijfbijtwijfeldenaamvoluit.

• Voorbeeld:BleuminkGS,KnetschAM,SturkenboomMC, StrausSM,HofmanA,DeckersJW,etal.Quantifyingtheheart failureepidemic:prevalence,incidencerate,lifetimeriskand prognosisofheartfailureTheRotterdamStudy.EurHeart J2004;25:1614-9of Rapportuitgegevendooreeninstituut:NationaleRaadvoorde Volksgezondheid.Tussencureencare.Adviesvooreenreferentie- kadervoormensenmeternstigeenlangdurigebeperkingenals gevolgvangezondheidsproblemen.Zoetermeer:NationaleRaad voordeVolksgezondheid,1994.

verklArIng Auteurs Doorhetinzendenvaneenbijdrageverklarenalleauteursdat:–zijermeeakkoordgaandatzijvermeldwordenals(mede)auteur;–zijervanopdehoogtezijndatderedactiedebijdrageterbeoordeling

kanvoorleggenaananderendanderedactieleden;–zijhetdocument‘richtlijnenvoorauteurs’gelezenheeftenhiermee

akkoordgaan.–toestemmingvoorhetbetreffendeonderzoekvaneenmedisch-ethische

commissieisverkregeningevalvaneenpublicatiesoveronderzoekwaarbijderdenbetrokkenzijn(geweest).Hetaanmeldnummerdientvermeldtewordeninartikel.Voorcasereportsgeldtdatschriftelijktoestemmingvoorpublicatieisverkregenbijdepatientofdienswet-telijkvertegenwoordiger.Publicatiekanpasplaatsvindennadatdezetoestemmingisverleend.

procedure BeoordelIng BIjdrAge Eenbijdragewordtdoorderedactiebeoordeeldopgeschiktheidvoorpublicatie.Bijafwijzingvaneenbijdragewordtderedenvermeld.Erkannietwordengereclameerd.

drukproeven –Bijingezondenstukken:decorresponderendeauteurkrijgteenmaalde

gelegenheidomdedrukproeftecorrigeren.Ditgeldtalleenvooraperteonjuistheden.Decorresponderendeauteurontvangtdedrukproefpere-mail.Erdientbinnendepere-mailgesteldetermijngereageerdteworden.Daarnaisdeversiedefinitief.

–Bijinterviews:degeïnterviewdeheeftrechtopinzagevanhetinterviewvoorpublicatie.Degeïnterviewdeontvangtdetekstpere-mail.Wijzi-gingendiedegeïnterviewdeaangebrachtwilzien,dienenvoordeindee-mailgesteldedeadlinekenbaargemaakttewordenaanderedactie.Deredactiezaldezeinredelijkheidinoverwegingnemen.

–Deuitgeverisnietverantwoordelijkvoorfoutenen/ofimperfectiesdienagoedkeuringvandeproefversienogwordenontdektofdieindeuiteindelijkeuitgaveaanwezigblijken.

–Hetisnietmogelijkomnadegoedkeuringvandeproefversienogwijzigingenintekst,volgordeofillustratiesaantebrengen.

plAAtsIng Deredactiebepaaltinredelijkheidhetmomentwaaropeenbijdragedaad-werkelijkwordtgepubliceerd.Daarnaastbehoudtzijhetrechtomtekstenentitelsaantepassenconformdeinditdocumentgestelderichtlijnen.

redActIeAdres Bijdragendienentewordengezondennaar:BureauVerensoJudithHeidstraPostbus200693502LBUTRECHTredactie@verenso.nl

InlIchtIngen MartinW.F.vanLeen,[email protected]

HetTijdschriftvoorOuderengeneeskundestaatopenvoorbijdragenvaniedereendiebetrokkenisbijzorg,onderwijsenonderzoektenbehoevevanpatiëntendieouderenzorggenietenindebreedstezinvanhetwoord.Bijdragenkunnenbestaanuitartikelen,CAT,opiniërendartikel,congres-verslagen,samenvattingenvanproefschriften,brievenaandehoofdredac-teur,etcetera.

IndIenen vAn een BIjdrAge Tekst–Deeerstepaginadientdeachternaam,voornaam,voorletters,titel(s),

functieeneerstewerkgevervandeauteurstebevattenalsmedehete-mailadresvandecorresponderendeauteur.Alsuzelfgeentitelvermeldt,wordtergeentoegevoegd.

• Voorbeeld:dr.JanV.B.Voorbeeld,specialistouderengeneeskunde –DeZonnewendeteRotterdam

–Maakdetekstvooreenwetenschappelijk-ofonderzoeksartikelnietlangerdan2400woorden.Ditisexclusiefeventueletabellen,figuren,samenvattingenreferenties.Voorzieeenwetenschappelijk-ofonder-zoeksartikelvaneensamenvatting(maximaal150woorden)inhetNederlandsengebruikhiervoordevolgendeindeling:Achtergrondendoel–Resultaten–Methode–Discussie.

–VooreenCATgeldteenmaximumvan1000woorden.–Vooreenopiniërendofjournalistiekartikelgeldteenmaximumvan

1500woorden.–Dehoofdtitelmagnietmeerdan35karaktersbevatten,desubtitel

nietmeerdan50karakters.–Bedenk–indiengepast–eenofmeerderestreamers(eencitaat,

uitspraakofmotto)vanmaximaal70karakters.–Titelsvanalinea’s,paragrafenensubkopjeszijnmaximaal30karakters

(1regel).–Geefindebijdrageaanwaardetabellen,figurenenillustraties

ongeveergeplaatstkunnenworden.–Bijdragendienentewordenaangeleverdpere-mailalsWordbestand.–Gebruikgeenvoetnoten.Maakalleengebruikvaneindnotenindien

datnoodzakelijkis.–Indetekstwordtdoormiddelvaneenvolgnummerverwezennaar

eventueleliteratuur.

Taal–EenbijdragedientindeNederlandsetaalgesteldtezijn,tenzijanders

isovereengekomen.–Vermeldvanmedicamentenalleendestofnaam.–Gebruikdenieuwsteofficiëlespelling(hetGroeneboekje).–Schrijfindetekstgetallentottienvoluit,voorzoverdatnietstorendis.–Gebruikdubbeleaanhalingstekensbijcitaten(“citaat”),engebruik

binnendetekstverderalleenenkeleaanhalingstekens.–Schrijfafkortingendeeerstekeerwaardezeindetekstverschijntvoluit

(ditgeldtookvoordeterm‘specialistouderengeneeskunde),maargebruikzominmogelijkafkortingenenzomogelijkalleengangbareafkortingen.

–Zorgvoorleestekensendiakritischetekens,bijvoorbeeldpatiënteninplaatsvanpatienten.

–Breekwoordennietafaanheteindevandezin.Maakbijtekstverwer-kingsprogramma’sgebruikvanautomatischafbreken.

Afbeeldingen/tabellen/figuren–Hetheeftdevoorkeuromeenbijdragevergezeldtelatengaanvaneen

totdrieafbeeldingen,tabellenoffiguren.–Afbeeldingen,grafiekenenfigurendienenbijvoorkeuralsjpeg-bestand

meteenhogeresolutietewordenaangeleverd.Afbeeldingendieinhetbestandzelfgeplaatstzijnennietalsapartbestandzijnaangeleverdkunnennietverwerktworden.Daarnaastbestaatdemogelijkheiddeafbeeldingen,grafiekenentabellenalspdf-bestandaanteleverenalsdezevangoedekwaliteitzijn.

–Voorzieiederegrafiek,tabelenillustratievaneenonderschrift(toelich-ting).

–Meegestuurdefoto’sen/ofandereillustratieswordennietterug-gestuurd,maarbewaardinhetarchiefvandeuitgever,tenzijnadruk-kelijkandersisovereengekomen.

Literatuur–Deliteratuurlijstdientvooreenwetenschappelijk-ofpraktijkartikelniet

langertezijndanvijftienreferenties.Bijmeerdanvijftienreferentieswordtaangegevendatdevolledigeliteratuurlijstisoptevragenbijdeauteur.Voorandereartikelengeldteenmaximumvantien. Ju

li20

13

38e jaargang no. 6 | december 2013 Ouderengeneeskunde · 2017. 11. 14. · 38e jaargang no. 6 |...

Documents

Transcript of 38e jaargang no. 6 | december 2013 Ouderengeneeskunde · 2017. 11. 14. · 38e jaargang no. 6 |...