38e jaargang no. 5 | november 2013 Ouderengeneeskunde · 2017. 11. 14. · 38e jaargang no. 5 |...

Ou

de

ren

ge

ne

esku

nd

e

38e jaargang no. 5 | november 2013

Tijd

sch

rift

vo

or

Congresnummer: wetenschap en praktijk

Richtlijnen: van EBRO naar GRADE

De aioto

Zoekfilters voor ouderengeneeskunde

Kwalitatief onderzoek

2013|05 Tijdschrift voor Ouderengeneeskunde 217

In dit nummer

Vaste rubrieken

Wetenschap en praktijk220 Richtlijnen:vanEBROnaarGRADE225 Deaioto228 Zoekfiltersvoorouderengeneeskunde232 Publicatiebias239 Kwalitatiefonderzoek242 Besluitvormingbijdementie249 Patiëntgroeperingbijgeriatrischerevalidatie

naCVA:isconditiebijopnameindicatiefvoorontslagbestemming?

Vijf vragen aan223 Vijfvragenaan…MartinSmalbrugge

Critically Appraised Topic (CAT)234 Trazodonvoorslaapproblemenbijdementie

Beschouwing236 EenreflectieopCATten

Boekbespreking246 Handboekdiagnostischeverrichtingeninde

huisartsenpraktijk

Hora Est247 IntegralAssessmentofHealthStatusinCOPD

Redactioneel219 Redactioneel

Amuse227 Relativiteitstheorie

Digitaal237 Ouderengeneeskunde2.0

Bureau Verenso238 Dementieindethuissituatie255 Woordvoorzitter

Leergang Ouderengeneeskunde256 LeergangOuderengeneeskunde

Zoekfilters voor ouderengeneeskunde

Boekbespreking

Ouderengeneeskunde 2.0

246

228

237

Referentieset

Prestaties testen 2e keer


Geselecteerde tijdschriften

ZOEKFILTERDiscriminerende zoektermen

vinden

ValidatiesetOntwikke‐lingsset

Waarmee poetst u uw tanden?

Met dit gevoel hebben Alzheimerpatiënten dagelijks te kampen.

Help Alzheimer overwinnen. Dan hoeft niemand zichzelf te verliezen.1 op de 5 mensen krijgt dementie, waarvan Alzheimer de meest voorkomende vorm is. www.alzheimer-nederland.nl

2013|05 Tijdschrift voor Ouderengeneeskunde 219- Terug naar inhoudsopgave -

colofonGasthoofdredacteurenDr. Susanne J. de KortDr. Dika H.J. Luijendijk

HoofdredacteurDrs. Martin W.F. van Leen

RedactieDrs. Annelore H. van Dalen-KokDrs. Jacobien F. ErbrinkDrs. Aafke J. de GrootDr. Jos W.P.M. KoningsDr. Susanne J. de KortDr. Dika H.J. LuijendijkDrs. Lonneke G.J.A. Schuurmans

EindredactieDrs. Marjolijn Bontje, dchg medische communicatie Drs. Lauri P.M. Faas, VerensoJudith Heidstra, Verenso Redactieadres en inleveren kopijBureau Verenso, Judith HeidstraPostbus 20069, 3502 LB [email protected]

AbonnementenAbonnement Nederland € 72,50 per kalenderjaarAbonnement buitenland € 150,00 per kalenderjaarE-mail: [email protected]

Uitgever, eindredactie en advertenties dchg medische communicatieHendrik Figeeweg 3G-202031 BJ HaarlemTelefoon: 023 5514888Fax: 023 5515522E-mail: [email protected]: 1879-4637

Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand of openbaar ge-maakt, in enige vorm of enige wijze, hetzij elektro-nisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen of enige andere manier, zonder voorafgaande schrifte-lijke toestemming van de uitgever en de vereniging Verenso, specialisten in ouderengeneeskunde.

Copyright® 2013

RedactioneelR

ed

ac

tio

ne

el

In1998had12%vandeverpleeghuisbewonersdecubitus.In2002wasdatnogmaar3%.Eénvandedrijvendefactorenachterdeverbeterdedecubituszorgwaseen onderzoek van Halfens en collega’s naar de prevalentie van decubitus inEuropeseverpleeghuizenenziekenhuizen.Ditiseenmooivoorbeeldvandewijzewaaropwetenschapzorgkanverbeteren.Perjaarwordenmeerdaneen1miljoenwetenschappelijkeartikelengepubliceerd.Sommigeartikelenzijnheel relevantvooronzedagelijksepraktijk,maarveelartikelenzijndatniet.Inditcongresnum-merstaatcentraalwelkewetenschapbruikbaaris,enhoedezesneltevindenis.

Richtlijnen,systematischereviewsenmeta-analysesvormeneenbelangrijkebrugtussen wetenschap en praktijk. De gouden standaard voor het maken van eenrichtlijnistegenwoordigdeGRADE-methode.Dezemethodestaatvooreentrans-parante relatie tussendekwaliteit vanwetenschappelijkbewijsendeuiteinde-lijkeaanbevelingen.InhetartikelvanLangendamencollega’skuntumeerlezenoverdeGRADE-methode,enwaaromdezeontwikkeldis.Inderubriek‘5vragenaan...’verteltSmalbrugge,voorzittervandeWerkgroepRichtlijnontwikkelingvanVerenso,overdewerkwijzevandezewerkgroepenhoezeomgaatmethettekortaanonderzoekbijkwetsbareouderen.VanDalen-Kokencollega’sbeschrijvendeaioto-soconstructie,enwaaromdezearts-promovendizohardnodigzijnvoordekruisbestuivingtussenwetenschapenpraktijkinonsvakgebied.Datdezieken-huizeninonslandperweekevenveelpromovendiafleverenalshetspecialismeouderengeneeskundein20jaar,ishelaastekenendvoordescheveverdelingvanonderzoeksmiddelentussendeziekenhuiszorgenlangdurigeouderenzorg.

Voorveelklinischevraagstukkenbestaannoggeenrichtlijnen.Devraagisdanhoejealsclinicushetsnelstderelevanteliteratuurvindt,endezebeoordeeltinhetlichtvanmogelijkemethodologischetekortkomingenenpublicatiebias.EenartikelovergeriatrischezoekfiltersvanVandeGlindencollega’sbiedteenhand-reikingbijhetzoekennaardegeriatrischeliteratuur.HetartikelvanHooftgaatnaderinophetfenomeenpublicatiebias,enhoehetbestredenkanworden.EenCriticallyAppraisedTopic(CAT)overslaapmedicatiebijdementievanDhakal,eneenbeschouwingopCATteninhetalgemeenvanLuijendijkillustrerenhoepublicatiebiasdemedischepraktijktennadelenhadkunnenbeïnvloeden.

Hetmeesteonderzoekdatverrichtwordt, iskwantitatiefvanaard.Veelonder-zoeksvragen kunnen alleen beantwoord worden met kwalitatief onderzoek.Gijsbertsbeschrijftwelkeonderzoeksvragenditzijn,engeefteenoverzichtvankwalitatievemethodenendebetrouwbareenvalideresultatendieditsoortonder-zoekkanopleveren.

Helaas blijven onderzoeksresultaten ook vaak in de la liggen. Dit draagt nietalleenbijaanpublicatiebias,maar isonwenselijkgeziendegeïnvesteerde tijd,middelen en – niet in het minst – inzet van de deelnemens. Het is daaromprijzenswaardigsdathetVerenso-jaarcongres2013eenforumwilbiedenvoorditsoort(totnutoe)onbenutonderzoek.Wijwensenuveelleesplezier.

[email protected]

RedactioneelDika Luijendijk en Susanne de Kort, gasthoofdredacteuren

2013|05 Tijdschrift voor Ouderengeneeskunde220- Terug naar inhoudsopgave -

Wetenschap en pRaktijkW

et

en

sc

ha

p e

n p

Ra

kt

ijk

(EBRO)-systeem. We beperken ons hier tot GRADE voortherapeutischevragen.

Wat is GRaDE?Richtlijnmakersengebruikersvanrichtlijnentrekkennietalleenconclusiesoverdeinhoudvanhetwetenschappelijkbewijs,maarookoverdekwaliteithiervan.Ookdenkenzijna over de sterkte van een aanbeveling: een behandelingzoubijnaaltijdgegevenmoetenwordenofhetisnietmeerdaneenoptie.Omvooreenbepaaldebehandelingtekiezenwegen dokters en patiënten de gewenste en ongewensteeffecten van de verschillende behandelingsmogelijkhedenaf.Daarbijisnietalleendeinschattingvandegroottevandezegewensteenongewensteeffectenbelangrijk,maarookhetvertrouwendatmenindezeschattingenheeft.Hoegro-terhetvertrouwenindekwaliteitvanhetwetenschappelijkbewijswaaropdeschattinggebaseerdis,hoebruikbaarderdezeis.

Vanuitdezegedachte,enuitonvredemetdebestaandegra-deringsystemen, isongeveer tien jaargeledendeGRADEworking group opgericht (www.gradeworkinggroup.org).

De GRADE-methode geldt tegenwoordig als de goudenstandaardvoorhetmakenvanevidence-based richtlijnen.GRADEwordtdoorveleorganisatieswereldwijdgebruikt,waaronderdeCochraneCollaboration,NICEenWHO.InNederland werken het CBO, het Nederlands HuisartsenGenootschap(NHG)endeOrdevanMedischSpecialistenvolgensdeGRADE-methode.

Inrichtlijnenkomenmeestalverschillendetypenuitgangs-vragenaandeorde,zoalsvragenoverdiagnostiek,behande-ling en prognose. Op dit moment wordt GRADE voorna-melijktoegepastvoorhetbeantwoordenvantherapeutischeuitgangsvragen.DewerkgroepGRADE_NLheefteenstra-mien voor een richtlijntekst voor therapeutische vragenontwikkeldenwerktopditmomentaaneenstramienvoordiagnostischevragen.GRADEvoorprognostischevragenisnoginontwikkeling.

In dit artikel bespreken we de achtergrond van GRADE,watdemethodeinhoudtenwatdemeerwaardeenbeper-kingenvanGRADEzijntenopzichtevanvoorgaandeme-thoden zoals het Evidence-Based Richtlijn Ontwikkeling

Richtlijnen: van EBRO naar GRADEMiranda W. Langendam, the Dutch Cochrane Centre, Academisch Medisch Centrum, AmsterdamHans de Beer, CBO, UtrechtTon Kuijpers, Nederlands Huisartsen Genootschap, Utrecht

Alle auteurs zijn lid van de GRADE working group en de werkgroep GRADE_NL

Figuur 1.


We

te

ns

ch

ap e

n pR

ak

tij

k

Totvoorkortwerd inNederlandvoornamelijkhetEBRO-graderingsysteemgebruikt,onderanderedoorhetCBO.Inhet EBRO-systeem werd niet of slechts impliciet vermeldwelke (patiënt relevante) uitkomsten belangrijk zijn omeeninterventiewelofnietaantebevelen.Belangrijkeonge-wensteeffectenvanbehandelingwerdennietaltijdexplicietmeegenomen.OokeentegrootvertrouweninsurrogaatofintermediaireuitkomsteniseenvalkuilvanhetEBRO-sys-teemgebleken.Zokanbijvoorbeeldbinneneenonderzoeknaardeeffectiviteitvanoefentherapiebotdichtheidalsuit-komstwordenmeegenomen,maardepatiëntrelevanteuit-komstmaatisdekansopfracturen.BinnenGRADEwordtbewijsdatisgebaseerdopbotdichtheiddaaromgezienalsindirectbewijs,endaaromvanlagerekwaliteitdanbewijsgebaseerdopdekansopfracturen.

Eenanderebelangrijkebeperkingvandeoudemethodeisdatdekwaliteitvanhetbewijshoofdzakelijkwerdbepaalddoordestudieopzet.Daardoor leekbewijsverkregendoorgerandomiseerdetrialsaltijdvaneenhogerniveau,terwijlditnietzohoefttezijn,omdatmetdeopzetenuitvoeringvaneenRCTveelmiskanzijngegaan.Bovendiendoeteenhiërarchiemetbovenaandegerandomiseerdegecontroleer-detrialgeenrechtaanderealiteitdatveelinzichtenverkre-genwordenmetgoedopgezetenuitgevoerdobservationeelonderzoek.Ookwerd inhetEBRO-systeemgeen leidraadgegevenbijelkaartegensprekendestudies.GRADEstimu-leertonsgrondignaaralhetbeschikbarewetenschappelijkebewijstekijken(ookalserweinigofslechts‘dun’bewijsis)enomkeuzesvoorhettoekennenvaneenbepaaldekwali-teitvanbewijsaaneenuitkomstmaatteexpliciterenentebeargumenteren.

Totslot,erwarennaasthetEBRO-systeemoverdewereldtalloze andere graderingssystemen in gebruik. Deze veel-heidaangraderingssystemenbelemmertdecommunicatieoverdekwaliteitvanhetbewijsinplaatsvandatditwordtbevorderd.GRADEisopgezetomallebestaandesystema-tiekentevervangen.

DE mEERWaaRDE van GRaDEGRADEheeftvooreenaantalonderdelenvaneenrichtlijnevidentemeerwaarde.Hetstimuleertderichtlijncommissieomalinhetbeginvaneenrichtlijntrajectnatedenkenoverpatiënt relevanteuitkomstmaten,waardooruiteindelijk indeaanbevelingenvanderichtlijndecrucialeuitkomstma-ten centraal staan. Effectiviteit en bijwerkingen passerensystematischderevue.GRADEmaakthetmakkelijkeromde overwegingen die hebben geleid tot aanbevelingen tevolgen.2

EenvoorbeelduitdeouderengeneeskundeistevindeninderichtlijnvanNICEoverdelier.3Inhetverledenwerdhalo-peridolaanbevolenvoorsymptoombestrijdingopbasisvanmeerderestudies.DoorGRADEbleekdekwaliteitvanhetmerendeelvandezestudiesnietvoldoendeomeensterke

GRADE staat voor ‘Grading of RecommendationsAssessment,DevelopmentandEvaluation’.Hetiseensys-teem voor systematisch en transparant ontwikkelen vanevidence-based aanbevelingen.1 De systematiek zit in destapsgewijzeaanpak.Deeerste stappenzijnhetopstellenvan vragen volgens het PICO-model (Patient, Interventie,Comparison,Outcome),hetformulerenenprioriterenvanpatiënt relevante uitkomstmaten en het samenvatten vanhetwetenschappelijkbewijsperuitkomstdoormiddelvansystematischliteratuuronderzoek.

Vervolgens wordt per uitkomstmaat de kwaliteit van hetwetenschappelijk bewijs gegradeerd: hoog, matig, laag ofzeer laag (zie figuur 1 voor een overzicht). Hoe hoger dekwaliteit,hoezekerdermenervan isdathetgeschatteef-fectovereenkomtmethetwerkelijkeeffect.Voordegrade-ringwordtuitgegaanvanhetstudieontwerp:RandomizedControlledTrial(RCTsstartenalshogekwaliteit,observati-onelestudies(cohortstudies,patiëntcontroleonderzoeken,patiëntenseries) als lagekwaliteit.Vervolgenskunnenbe-perkingenindestudieopzet,inconsistenteofnietpreciezeresultaten, indirectheid van het bewijs en publicatie biasleiden toteenverlagingvandekwaliteit.Voorobservatio-nelestudieszonderbeperkingeninopzetenuitvoeringvandestudiekunneneensterkeffect,eendosis-responsrelatieenoverwegingenoverde richtingvanvertekeningvanderesultatenleidentotopwaardering.

Daarnavolgthet formulerenengraderenvanaanbevelin-gen.Naastdekwaliteit vanhetbewijswordthierbij reke-ninggehoudenmetdebalansvangewensteenongewensteeffecten,waardenenvoorkeurenvandepatiëntengepastgebruik van middelen. Aanbevelingen kunnen sterk ofzwakzijn,envooroftegeneenbehandelingpleiten(som-mige richtlijnorganisatiesgevendevoorkeuraande term‘conditioneel’ in plaats van zwak.) Wanneer de gewensteeffecten van een behandeling beduidend groter zijn dandeongewensteeffecten,iseensterkeaanbevelingvoordebehandelingopzijnplaats.Wanneerdezebalansnietdui-delijk is, of wanneer onder patiënten verschillende voor-keuren bestaan, is een zwakke aanbeveling aangewezen,datwilzeggenwordenverschillendeoptiesgepresenteerd.DetransparantievanGRADEzitinhetexplicietformulerenenprioriterenvandeuitkomstmatenendefactorendiedekwaliteitvanhetbewijsendesterktevandeaanbevelingenbeïnvloeden,enhetdocumenterenenbeargumenterenvanaldezekeuzes.

GRaDE in plaats van EBROEen belangrijk bezwaar tegen de bestaande systemen diewereldwijdgangbaarwaren,wasdatgeenonderscheidwerdgemaakttussenhetbeoordelenvandekwaliteitvanhetwe-tenschappelijkebewijsenhetgraderenvandeaanbeveling.Bovendienontbraktotnutoeeensystematischebenaderingomvandekwaliteitvanhetbewijsnaardesterktevaneenaanbevelingtekomen.


We

te

ns

ch

ap e

n p

Ra

kt

ijk

litERatuuR1. Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, Kunz R, Falck-Ytter

Y, Alonso-Coello P, Schünemann HJ. GRADE: an emer-ging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ 2008;336;924-926.

2. Boluyt N, Rottier B, Langendam MW. Richtlijnen worden transparanter met de GRADE methode. Nieuwe methode maakt overwegingen bij aanbevelingen expliciet. Ned Tijd-schr Geneesk 2012;156:A4379.

3. National Clinical Guideline Centre. Delirium: diagno-sis, prevention and management. Clinical Guideline 103. NICE, 2010.

[email protected]

aanbevelingtedoen(geenrandomisatie,geenvergelijkingmetplacebo).Nuwordtterughoudendheidtenaanzienvanhetvoorschrijvenvanantipsychoticainhetalgemeenaan-bevolen.

uitDaGinGEn Bij GEBRuik van GRaDEHet interpreteren vanwetenschappelijkbewijs enhet be-palenvandebestebehandeloptieiscomplexenheeftaltijdeensubjectiefelement.Zozullenbijvoorbeelddegewensteenongewensteeffectentegenelkaarmoetenwordenafge-wogen;hierzullenzeldenobjectievematenvoorzijn.Hoe-welGRADEhetbeoordelingsprocessystematischentrans-parant maakt, zullen dergelijke inschattingen nog steedsnodig zijn. Voor veel richtlijnmakers schuilt hierin demoeilijkheidvanGRADE.Demethodebiedtnamelijkeenraamwerkengeeftvuistregels,maargeenharderegelsofafkappuntendiebepalenwanneerenmethoeveelniveausdekwaliteitvanbewijsverlaagdmoetworden.HierdoorkanGRADEalsingewikkeldervarenworden.Inveelgevallenishetbewijszèlfechtertecomplexommetallesomvattenderegels of generieke afkappunten de kwaliteit ervan te be-oordelen.

Doorderobuustebeoordelingvandekwaliteitvanhetbe-wijsisGRADEvaakarbeidsintensiefenismethodologischeexpertisevereist.Omdattijdenmiddelenvoorhetmakenvan een richtlijn vaak beperkt zijn, zouden richtlijnwerk-groepenkunnenoverwegenzichuitsluitend terichtenopuitgangsvragenwaarcontroverseoverisenduspraktijkva-riatiebestaat.JuistvoorditsoortvragenzaldemeerwaardevanGRADEblijken.

mEER WEtEn? InhetBritishMedicalJournalisin2008eenserie‘instap-artikelen’overGRADEverschenen.Opdewebsite vandeGRADEworkinggroup(www.gradeworkinggroup.nl)kunnen deze publicaties, en een groot aantal verdie-pende artikelen, worden gedownload. Onder het kopje‘Toolbox’vindtuvoorbeelden,softwareenpresentaties.HetDutchCochraneCentre,CBOenNHGgevengeza-menlijk tweemaalper jaar eenworkshopGRADEvoorrichtlijnmakersensystematischereviewers.Voormeerinformatieziewww.cbo.nlenwww.cochrane.nl.


Vijf VRagen aan

red).Indezesystematiekwordtderichtlijnmakerbijvoor-beeld uitgedaagd te expliciteren waarom een aanbevolenbehandelingdieeffectiefgebleken isbij een jongere leef-tijdsgroepaldannietookbijoudereneffectiefzouzijn.

3. Andere medische beroepsgroepen ontwikkelen ookrichtlijnendiewijkunnengebruiken.Kunjevoorbeel-dengevenvanVerenso-richtlijnendiezichnadrukkelijkonderscheidenvanandere(landelijke)richtlijnen?

Met name het CBO heeft richtlijnen ontwikkeld die vaakvoormeerdanéénspecialismerelevantzijnenookvoordespecialist ouderengeneeskunde en sociaal geriater dienenalsrichtlijn.Voorbeeldendaarvanzijnderichtlijnberoerteenderichtlijndementie.Eenprobleembijdezerichtlijnenisdathetbeschikbareonderzoekvooreengrootdeelgedaanisbijjongereouderen.Degroepoudereouderen(>75jaar)en zeer oude ouderen (>85jaar), en patiënten met multi-morbiditeit hebben niet geparticipeerd in de aangehaaldeonderzoeken.Somswordtditexplicietgemaakt,enaange-gevendatdeaanbevelingennietéénopéénkunnenwordengebruiktvoordezekwetsbareouderen.Wijdringenaanomtochaanbevelingenvoordezegroepenteformuleren.Datisgeeneenvoudigezaak,maareenuitdagingdiewewelmoe-tenaangaanalswewillendatrichtlijnenvooreenzobreedmogelijkgroeppatiëntengelden.

Verenso-richtlijnendieduidelijkverschillenvanrichtlijnenvoor‘volwassenen’zijnderichtlijnenoverpijnenoverdia-betes.Bijbeiderichtlijnenwordtindeformuleringvandeaanbevelingennaastdeevidenceookdeoverigeoverwegin-gendiegeldenvoorkwetsbareouderenexplicietbetrokken.

1. JebentvoorzittervandeWerkgroepRichtlijnOntwikke-ling(WRO)vanVerenso.WatishetdoelvandeWRO?

DeWROheeftalsdoeldekwaliteitvandeouderengenees-kundeteverbeterendoorhetontwikkelenvanrichtlijnen.Nascholing en literatuur bijhouden zijn voorbeelden vananderekwaliteitsbevorderendeactiviteiten.DetaakvandeWROishetprioriterenvanonderwerpenvoorrichtlijnont-wikkeling. Hierbij spelen beschikbare financiën ook eenrol.DeWRObegeleidtookhetprocesvanrichtlijnontwik-keling.Delaatstejarenwordtvanrichtlijnwerkgroepenge-vraagdooktedenkenaanimplementatievanderichtlijnen,zeerbelangrijk,gevraagdeenlijsttemakenvan‘bewijslacu-nes’.Ditlaatstekantoekomstigonderzoekrichtinggeven.OokopdezetweeaspectenletdeWRO.

2. KunjedewerkwijzevandeWROschetsen?Voor de onderwerpen voor richtlijnen heeft de WRO eenaantalcriteriaopgesteld.Hetmoeteenrelevantouderenge-neeskundigprobleembetreffen.Ermoeteenzekerematevan behandelingsvariatie bestaan. Als iedereen hetzelfdehandeltenergeendiscussieisovereenbehandeling,heefteenrichtlijnmakenimmersweinigzin.Ermoetenonder-zoeksresultatenbeschikbaarzijnoverhetonderwerpzodataanbevelingen kunnen steunen op een zeker bewijs. Alseen onderwerp voor richtlijnontwikkeling geprioriteerdis en er middelen zijn, dan wordt een richtlijnwerkgroepgeformeerddiemeteentaakopdrachtvandeWROaandeslaggaat.Dezetaakopdrachtgeeftaanwaarderichtlijnovermoetgaanmaarookwaaroverniet.

Derichtlijnwerkgroepdestilleertuitdeopdrachtdeklinischeproblemenwaaroverderichtlijnaanbevelingenmoetdoenenformuleertdaarbijvragenvooreenliteratuursearchmetbehulp van de bekende PICO-methode (Patient, Interven-tion,ControlenOutcome).Werkgroepledenkrijgenhiervoorscholingenbegeleidingdooreenmethodoloogofstatisticus.Degevondenartikelenwordenbeoordeeldoprelevantievoordedoelgroepenopkwaliteitendaaruitkomteenconclusieoverhetwetenschappelijkebewijsvooreenbepaaldehandel-wijze(diagnose,behandeling).Datisdebasisvooreenaan-beveling,aangevuldmet‘overigeoverwegingen’.

Richtlijnwerkgroepenwerkenbijhet formulerenvanaan-bevelingenvolgensdeGRADE-systematiek(GradingofRe-commendationsAssessment,DevelopmentandEvaluation,

Vij

f VR

ag

en a

an

Vijf vragen aan… Martin SmalbruggeOver de Werkgroep Richtlijn Ontwikkeling

Dika Luijendijk


5. Deindrukbestaatdater(te)vaakvanbestaandericht-lijnenwordtafgeweken,endepraktijksomsmeerdannodigis,gebaseerdwordtopervaringen.HoezoujijalsWRO-voorzitter‘richtlijn-o-fobia’willenbestrijden?

Of er veel van richtlijnen wordt afgeweken, is onder spe-cialistenouderengeneeskundenogweinigonderzocht, endatzouiknietdurventestellenomdiereden.Tochkunjejeoverhetgebruikvanpsychofarmaca,daterghoogis inonze long term care instellingen, moeilijk aan de indrukonttrekkendater ineenaantalgevallenafgewekenwordtvanderichtlijn.InNijmegenlooptnudePROPER-studiediedatevalueert.

Omafwijkenvanrichtlijnaanbevelingentegentegaanhebje volgensmij echtermeergegevensnodigdanalleende‘harde’dataoverhoevaakmenvanderichtlijnenafwijkt.Nagaanwaaromafgewekenwordt,isdaarvoorminstenszobelangrijk.Mijnhypotheseisdatfobienietdemeestvoor-komende reden zal zijn en ook niet ‘gebrek aan kennis’.Uitdegedragspsychologieisbekenddatmensenmoeilijkvan gewoontes veranderen. Handelen volgens de richtlij-nenkostvaakmeertijdenoverlegendatvergtextrainzet.Daaropaangrijpenlijktmedewegvooruit.

[email protected]

4. (Verenso)-richtlijnenbevelensomsinterventiesaanopbasisvancohortstudies.DeGRADErecommendationsgeven echter aan dat we weinig vertrouwen (low con-fidence) kunnen hebben in de resultaten van cohort-onderzoek.DeeedvanHippocratesgebiedtbovendienterughoudendheidmet interventiesdiekunnen leidentotbijwerkingenofcomplicaties.Hoezouvolgens joubij de ontwikkeling van richtlijnen omgegaan moetenwordenmetgebrekaanwetenschappelijkbewijswaarinweveelvertrouwen(highconfidence)kunnenhebben?

Ikdenkdatderealiteitanno2013isdatweouderengenees-kundebedrijvenopbasisvangeneeskundigonderzoekdatslechts inbeperktematebijouderen isuitgevoerd.Dat iskwalijkenermoethardaangewerktwordenomjuistoude-reninonderzoek,enzekerookinmedicatietrials,teinclu-derenomdiegapinkennistevullen.Voorlopigmoetenwehetdoenmetdekennisdiewehebbenendatis,helaastevaaknog,kenniswaarinje‘lowconfidence’hebt.

IkvinddekrachtvandeGRADE-systematiek juistdatditsoortonzekerheidexplicietgemaaktwordtindeaanbevelin-gen.Eenbelangrijkonderdeelvandeouderengeneeskunstisvolgensmijdezeonzekerheidvaneenaanbevelingmetdepatiëntenzijnnaastentebesprekenomgezamenlijktoteenafgewogenbehandelbesluittekomen.Indieafwegingmoeten de voorkeuren van de patiënt expliciet een plekkrijgen.

Vij

f V

Ra

ge

n a

an


specialistenouderengeneeskundevoordeontwikkelingvanonderzoekslijnenopuniversitaireafdelingen,envoorwerk-zaamhedentenbehoevevanlandelijkecommissies,werk-groepenenrichtlijnontwikkeling.Opditmomentkomtveelwerkneeropweinigschouders.

Bovendiennambinnendeopleidingvandespecialistoude-rengeneeskunde wetenschappelijk onderzoek een relatiefkleineplaats in,waardoorpotentiëlegemotiveerdeonder-zoekersnietopvielen.Vanwegehetweinigwetenschappe-lijkaanzienvanonsspecialisme,wasdeopleidingminderaantrekkelijkvoorjongeartsendieopditgebiedwelambitiehebben.Deopleidingshoofdenenhooglerarenvandedrieuniversitairecentradiedeopleidingtotspecialistouderen-geneeskundeorganiseren(VUmc,UMCN,Leiden/LUMC)wildendezevicieuzecirkeldoorbrekendooreenaantalaioseengecombineerdtrajectaantebieden.Wanneerdezeaio-to’safgestudeerdengepromoveerdzijn,kunnenzijeenrolspelenbijdeverdereprofessionaliseringenacademiseringvanhetspecialisme.

luis in DE pEls En kERs Op DE taaRtIndepraktijkzullendeinstelling,opleiders,collega’senan-deremedewerkerservarendateenaiotoanderecompeten-tiesmeebrengt.Hij/zijismeeranalytischingesteldensteltvakervragenzoals:‘Iswatwijdoenwelgoed?’Deaiotoisgerichtopinnovatie.Daarnaastbrengtdeaiotoopzijn/haarspecifiekeonderzoeksgebiedookdemeest recentekennismee. Werkenderwijs worden vaardigheden zoals zoekenvanrelevanteliteratuurenhetgebruikenvandenieuwstebehandelinzichtenverspreidonderanderen.Erwordtvandeopleidingsinstellingwelenigeflexibiliteitgevraagdmetbetrekkingtotdeactiviteitendiehorenbijeenpromotietra-ject,zoalshetbezoekenvaneencongresofhethoudenvanpresentatieswaardoordeaiosafwezigkanzijn.

Alsgevolgvanhetmodulaironderwijsmaaktdeaiotoon-derdeeluitvanverschillendeaios-groepen.Eengrootvoor-deelvoordeandereaiosindegroepisdateriemanduitdeeigenpeer-groupaanspreekbaarisopdewetenschappelijkecompetentie.Voorbeeldenhiervanzijn:kritischlezen,hetmakenvanCAT’s, analysesen interpretaties inhetkadervan het wetenschappelijk leeronderzoek. Gepast gebruik

We

te

ns

ch

ap e

n pR

ak

tij

kWetenschap en pRaktijk

Verenso,SamenwerkendeOpleidingentotspecialistOude-rengeneeskunde Nederland (SOON) en het interfacultairoverleg specialisme ouderengeneeskunde (IOSO) willende wetenschappelijke onderbouwing van het specialismeouderengeneeskunde bevorderen en gevestigde specialis-ten ouderengeneeskunde betrekken bij wetenschapsbe-oefening. Academisering van ons vak leidt niet alleen toteenhogerekwaliteitvandepatiëntenzorg,maarisookeenkrachtigmiddelomhetvak teprofilerenenaantrekkelijkte maken voor toekomstige artsen. Er moeten meer mo-gelijkheden gecreëerd worden om wetenschap, opleiding,onderwijsenpraktijkteintegreren.Deaioto-constructieiséénvandemogelijkhedenomdetoekomstigevijvervanwe-tenschappelijkopgeleidespecialistenouderengeneeskundemetexpertiseopeenbepaaldterreinuittebreiden.

Wat is EEn aiOtO?Dit is een arts in opleiding tot onderzoeker en specialistouderengeneeskunde.Hij/zij combineertdeopleiding totspecialist ouderengeneeskunde met een promotieonder-zoek.Voorzowelhetopleidingsdeelalshetonderzoeksdeelstaat drie jaar, waardoor het gezamenlijke traject voltijdsminimaalzesjaarduurt.

Bij andere specialistische opleidingen is dit al heel langeenbestaandeconstructie,ookwelbekendalsagiko (artsinopleidingtotklinischonderzoeker).Ookbijdehuisart-senopleidingen isdeaiotho (arts inopleiding tothuisartsenonderzoeker)eeningeburgerdbegrip.Eriszelfseenei-gennetwerkvanaiotho’s,ziehttp://www.lovah.nl/content.asp?kid=10014061.

DE nOODzaak van aiOtO’sEriszondertwijfelmeeronderzoeknodignaarproblemendie gepaard gaan met het ouder worden, een verhoogdeziektelast,functionelebeperkingenentoenemendezorgaf-hankelijkheid,endeoplossingendaarvan.Vanuitonsspe-cialismeisermaareenbeperktaantalartsendatzichbezig-houdtmetwetenschappelijkonderzoek.Ditgeldt voordehelemedischeberoepsgroep,maarditspeeltookopdeuni-versitaireafdelingen.Hierdoorisdecapaciteitomnieuweonderzoeksaanvragenteschrijvenenjongeonderzoekerstebegeleidenbeperkt.Erisookeentekortaangepromoveerde

De aioto Nieuwe pijler in professionalisering ouderengeneeskunde

Annelore H. van Dalen-Kok, aioto-specialist ouderengeneeskunde Paul B.M. Went, hoofd opleiding tot specialist ouderengeneeskundeProf. dr. Wilco P. Achterberg, hoogleraar institutionele zorg en ouderengeneeskunde

Alle auteurs zijn werkzaam bij het LUMC, afdeling Public Health en eerstelijnsgeneeskunde


DE financiERinG Hetstreven isdat5%vandeaioseenaioto-traject ingaat.Grootprobleemisdatdaargeenvastefinanciëlemiddelenvoorzijngereserveerd.DeSBOH(werkgevervanhuisart-sen in opleiding en specialisten ouderengeneeskunde inopleiding)heeftrecentenigemiddelenterbeschikkingge-steld,waardoor in2011drieaioto’skondenstarten.Daar-naastheeftdeSBOHgeldgereserveerdvoornogenkeleaio-to’s.DezegeldenwordendooreencommissievanZonMwmiddelseenbeoordelingsprocesverdeeld.

Om de doelstelling van 5% aioto-trajecten te halen, moe-tenmeerfinancieringsbronnengevondenworden.Omdaternauwelijkseerstegeldstroommiddelen (vanuitdeuni-versiteit)beschikbaarzijnenhetaioto-trajectvanzes jaarmeestalte langisvooreentweedegeldstroomconstructie,zal er actief in de derde geldstroom (collectebusfondsen,verzekeraars,zorgorganisaties)gezochtmoetenwordenomdedoelenterealiseren.Erishierineenbelangrijkerolweg-gelegdvoordezorginstellingen.Daarnaastzijndehoogle-rarenbinnenhetspecialismeouderengeneeskundesamenmetVerensoaanhetbestuderenofereenmogelijkheidisvooreenspeciaalstimuleringsfondsouderengeneeskunde.

cOnclusiEDeaioto-constructieiseendrijvendekrachtachterhetver-sterkenvandeprofessionaliseringvanhetspecialismeou-derengeneeskunde.Deervaringenzijnoverhetalgemeenpositief bij zowel aios, universiteit als praktijkomgeving.Puntvanaandachtblijftweldefinanciering.Dekomendejarenzalduidelijkwordenofmetvereendekrachtendezenieuwepijlerinstandgehoudenkanhouden.

DankBEtuiGinGMetdankaandeSBOHvoorhetondersteunenvanditiniti-atiefenaanprof.dr.RaymondT.C.M.Koopmans(UMCN)voorhetkritischmeelezen.

[email protected]

vaneenaiotoinhetonderwijskanvoorallepartijenvoor-delenopleveren.Deervaringenhierinzijnpositieftenoe-men:erontstaatmeerenthousiasmevoorwetenschappelijkonderzoek.

Hoewelhetinvoerenvandeaiotoslechtséénonderdeelisvaneenpakketaanactiesomhetvakendeopleidingaan-trekkelijkertemaken,isdelaatstetweejaarzoweleenkwan-titatievealskwalitatievegroeibijdeaanmeldingenvoordeopleiding tot specialist ouderengeneeskunde te zien. Deaioto-constructielijkthieraanbijgedragentehebben.

WiE zijn DE aiOtO’s? – Annelore van Dalen-Kok (LUMC): Pijn en kwaliteitvanlevenbijdementie.

– WillemijnvanErp(UMCN):Vegetatieve/niet-respon-sief waaksyndroom (in het bijzonder prevalentie enlangetermijnbeloop).

– SimoneHendriks(VUmc):Klinischbeloopdementiebijverpleeghuisbewoners.

– JaninevanKooten(VUmc):Pijnbijdementie.– EwoutSmit(VUmc):Geriatrischerevalidatie.

vOOR- En naDElEn Deuniversitaireafdelingenhebbengrotebehoefteaanhetaantrekkelijker maken van de wetenschap. Het rolmodelvan de aioto kan hier een belangrijke rol in spelen. Eengrootvoordeel isookdatopdezewijzespecialistenoude-rengeneeskundekunnenpromoveren.Hetisveelingewik-kelder om dit te doen als men eenmaal werkzaam is alsspecialist ouderengeneeskunde omdat werkdruk, gezins-omstandighedenenherregistratie-eisenmoetenconcurre-ren met de eventuele wetenschappelijke ambities. Verderzaldeaioto-constructieleidentotversterkingvanderelatietussendesectieswetenschapenopleidingbinnendeuni-versitaireafdelingen.

Eennadeelvaneenaioto-trajectisdesomsingewikkeldelo-gistiekeafstemmingvandetweetrajecten.Erzijnbepaaldecriteria waaraan voldaan moet worden. De start en eindevan het traject is altijd de opleiding en de opleiding magnietlangerdaneenjaarwordenonderbroken.Ditbetekentdat opleidings- en onderzoeksperioden elkaar afwisselenendeplanningvandepraktijkwerkplaatseningewikkelderwordt.Totgroteproblemenheeftditechternognietgeleid.

We

te

ns

ch

ap e

n p

Ra

kt

ijk


over vier. Nog drie kwartier om de laatste kast te ontrui-men.Hij tildedeeersteordnervandeplank,waarbijhetbinnenwerkmeteenloskwamendeinhoudmeteenklapop zijn bureau viel. Stof dwarrelde in het rond. Vergeefswapperdehijhetwegmetzijnhanden.Kuchendtrokhijdeordnernaarzichtoemetdebedoelinghetpapierlinearectadepapierbakinteschuiven,maarzijnoogvielophetwoord‘noötropil’.Eenarchaïschmiddel!Noötropil.Enzo’nexo-tischwoord,metaldieoo’s.Bijneurologiehadhijdatooitregelmatig voorgeschreven, maar nu gebruikte hij het allangnietmeer.IneensnieuwsgierigpaktehijhetKompaserbij. Het stond er nog in, de noötropil, maar wel in hetrood.Ha!Zie jewel!TriomfantelijksloothijhetKompasweer.

Geïntrigeerdlashijverderindeeerstebriefuitdeordner.Tagamet800mg.Bestonddátdaneigenlijknog??SnelkeekhijinhetKompas.Nee,hetstondernietmeerin.Welcime-tidine,maardatschreefhijtegenwoordignooitmeervoor.DebriefeindigdemetbedrustenGlifanan.Bedrustbijrug-klachten?Datleekhemtotaalachterhaald.EnGlifananwasuit de handel, dat wist hij toch bijna zeker. Hoofdschud-dendleundehijachteroverinzijnstoel.Hetwaseenbriefmetvolledigobsoleteadviezen!Bijdiegedachtevloeidealleenergieacuutuithemweg.

Jarenlang had ook hij vol overtuiging medicijnen voor-geschreven die vervolgens resoluut afgeserveerd waren.Evidence basedinhetveldgebrachtennetzoevidence basedweeropzijgezet.Evidencewasnietsmeerdaneenmoment-opname,eenwaanvaneendag,eenfaseopwegnaareenvolgendewerkelijkheid.Hetwasalsofhij zichzelf enzijnmedische wetenschap plotseling in een heel nieuw lichtzag.Eennogalrelativerendlicht.Zorelativerenddathijzichineensnutteloosvoelde.Metmoeiteprutstehijdeinhoudvandeordnernogindepapierbak.Hijwildeheelgraagdatditzijnlaatstedagzouzijn.

[email protected]

Peterkeekomzichheen,niemand tezienbijdeprinter.Gelukkig.Snelgristehijdekleurigeprintvandenieuws-briefuitdeladeenstopteheminzijntas,omdaarnamet-eenkoerstezetteninderichtingvanzijnkamer.Afgelopenweekhaddeafdelingcommunicatieeenmailrondgestuurdmethetverzoekomdenieuwsbriefnietmeeruitteprinten,enzekernietinfull-color.Omhetmilieutesparen,schre-ven ze, maar Peter wist zeker dat milieu in dit geval eenanderwoordwasvoorgeld.Hijvertiktehetechteromdenieuwsbriefophetschermtelezenvoordiekortetijddathijnog indienstzouzijn.Hoeminder tijdhijachterhetscherm–ofwashetvóórhetscherm?–doorbracht,hoelie-verhethemwas.Ennietdathijstiekemwildedoen,maarhij had ook geen zin om deze strategie steeds te moetenuitleggen.Datgafhemeenonaangenaamgroeiendgevoelvanvervreemding.

Opzijnkamerhaaldehijdenieuwsbrieftevoorschijn.Eenmanmeteengolvendeboshaareneentandpastaglimlachstondgrootopdevoorpagina.Denieuwebestuurder.Petervoeldehoeeen lichteafgunsthembekroopbijdeaanblikvandievolleboshaar.Zoudieechtzijn?Hetwasverrewegdemeestimponerendehaardosdiehijooitinzijnloopbaanhadgezienbijeenbestuurder.Alsdehoeveelheidhaarookmaarietszouzeggenover’smansavonturenzin,dangingdestichtingeenwildetijdtegemoet.Hijvoeldeeenzekereopluchtingbijhet ideedathijdatnietmeerzoumeema-kenalswerknemer,dathijnietmeermeehoefdetevarenopdegolvenvanbestuurlijkehypesenmanagementmode.Daarhadhijgenoegvan.Vaneenkoppignaartweekoppig,en weer terug naar eenkoppig. Van locatiedirecteur naarprogrammadirecteurnaardirectieteamenweerterug,vandirectiefdivergerendnaarintegraalcoachendmanagementen zometeen door naar vitaal management – wat zoveelbetekendeals ‘afentoenaareenpaarzelfsturendeteamswuiven’. Zelfsturende teams hadden geen manager meernodig,heettehettenburelevandehuidigedirectie.Hijhadmeteenprotestaangetekendtegendezeextreemutopischegedachte. Zonder resultaat overigens. Nee, Fikkie mochtdezeportiegerustvanhemhebben.

Snelbladerdehijdenieuwsbriefverderdoorenscheurdehemdaarnaresoluutinvieren.Desnippersdeponeerdehijindepapierbak,waarvanhetbestaansrechttotzijnvreugdenognietbetwistwerd.Hijraadpleegdezijnhorloge.Kwart

amusea

mu

se

RelativiteitstheorieJacobien Erbrink


We

te

ns

ch

ap e

n p

Ra

kt

ijk

alenigejarengeledenverschenen;dankanhetnodigzijndezeteactualiserendoorzelfopzoektegaannaarrecentergepubliceerdeprimairestudies.

Veel artsen en andere beroepsgroepen werkzaam in deouderengeneeskundevindenhet echtermoeilijkomdezeinformatietevinden.4Hiervoorzijnmeerdereredenenaantewijzen.Teneersteisouderengeneeskundeeenbreedvak-gebieddatoverlaptmetonderandereinternegeneeskunde,neurologieenpsychiatrie.Hierdoorisrelevanteinformatietevindenineenbreedspectrumvantijdschriften.Daarbijkomtdatdebeschikbare informatiesnel toeneemtendatdetijddieartsenhebbenominformatietezoeken,beperktis. Databases zoals PubMed indexeren alle artikelen metMedical Subject Headings (MeSH terms). Dit indexerengebeurtechternietaltijdconsequentenhetduurteentijdvoordat alle nieuw gepubliceerde artikelen geïndexeerdzijn.5-7AlleenzoekenmetbehulpvanMesh-termenisdanooknietvoldoende.

*Artikel oorspronkelijk gepubliceerd in: J Am Med Inform Assoc. 2012 May-Jun;19(3):468-72.1 Epub 2011 Sep 23.1 Zoek-filters en handleiding zijn te vinden op: www.cochrane.nl.

inlEiDinGDe westerse bevolking vergrijst in snel tempo, wat grotegevolgen heeft voor de gezondheidszorg. Geriatrische pa-tiënten hebben vaak meerdere chronische aandoeningentegelijkertijd, gebruiken veel medicatie en hebben somsook cognitieve en functionele beperkingen.2 Tevens zijnouderen kwetsbaarder voor bijwerkingen van medicatiedoorverminderdeorgaanfunctie.3Omdezeredenen isdezorgvooroudereningewikkeld.Omdebestezorgtekun-nen bieden die gebaseerd is op klinisch-wetenschappelijkbewijs (evidence) zouden artsen in staat moeten zijn omsnel en laagdrempelig relevante informatie te verkrijgen.Dit kan bestaan uit geaggregeerde evidence zoals richtlij-nenensystematischereviews,maardiezijnnietvooralleonderwerpenbeschikbaar.Somszijnrichtlijnenofreviews

Zoekfilters voor ouderengeneeskunde*Gemakkelijk literatuur vinden in Pubmed

Drs. Esther M.M. van de Glind, arts-onderzoeker, aios klinische geriatrie afdeling Interne geneeskunde, sectie ouderengeneeskunde, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam; Dutch Cochrane CentreDr. Barbara C. van Munster, internist-ouderengeneeskunde en klinisch epidemioloog, afdeling interne geneeskunde, sectie ouderen-geneeskunde, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam; afdeling geriatrie, Gelre Ziekenhuizen, ApeldoornDrs. René Spijker, informatiespecialist Medische Bibliotheek, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam; Dutch Cochrane CentreProf. dr. Rob J.P.M. Scholten, arts-epidemioloog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam; Dutch Cochrane CentreDr. Lotty Hooft, klinisch epidemioloog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam; Dutch Cochrane Centre

samEnvattinGZoekennaarrelevanteliteratuurismoeilijk.Omditpro-ces te vergemakkelijken hebben we zoekfilters ontwik-keld om artikelen over ouderengeneeskunde die gepu-bliceerdzijninPubmedsnelengemakkelijktevinden.We maakten gebruik van een referentieset bestaandeuit2.255artikelengelabeldals relevantofniet-relevantvoor de geriatrische geneeskunde. Vanuit de relevanteartikelenwerdenvervolgenszoektermengeïdentificeerdom een sensitief en een specifiek zoekfilter samen testellen.Methetmeestsensitievezoekfilterwerd92,0%van de relevante artikelen geïdentificeerd (sensitiviteit)en moesten 1,40 titels gescreend worden om één rele-vant artikel te vinden (number-needed-to read (NNR)).Het meest specifieke zoekfilter vond slechts 4,3% vandeniet-relevanteartikelen(specificiteit95,7%).HethadeenNNRvan1,15.Onzegeriatrischezoekfiltersvereen-voudigenhetzoekennaarrelevanteliteratuurendragendaardoorbijaaneenevidence-basedonderbouwingvandezorgvoorouderen.

Figuur 1. The Search Strategies.


bestonduitrelevanteenniet-relevanteartikelenvoordege-riatrieuitAmerikaanseenBritsetijdschriftenmeteenhogeimpactfactor(ziefiguur2).Dezeartikelenwerdengekozennaraadplegingvanspecialistenoverwelkeartikelenzijge-bruiken indepraktijk.Alle soortenartikelendie versche-nenwarenindezetijdschrifteninhetlaatstekwartaalvan2009werdenmeegenomen,metuitzonderingvan‘letterstotheeditor’.

Tweevandeauteurshebbenalle tijdschriftenonafhanke-lijkvanelkaarhandmatigdoorzochtenscoordenelkartikelals relevant of niet-relevant voor geriatrie. Wanneer dezebeideauteurshetnieteenskondenworden,werdeenderdeauteurgeraadpleegd.Artikelenwerdenbeoordeeldalsrele-vantvoorgeriatriealszedezogenaamde ‘geriatricgiants’bespraken (i.e. incontinentie, immobiliteit, instabiliteitencognitieveachteruitgang)8,9,ofeenaandoeningbeschrevendiespecifiekisvooroudere leeftijd,ofalsdeonderzochtepopulatiegemiddeld70jaarofouderwas.Deoverigearti-kelenwerdengelabeldalsniet-relevantvoorgeriatrie.

Dereferentiesetwerdgesplitstintweedelen;heteerstedeelvormdedeontwikkelingssetenhettweededeeldevalidatie-set.Deontwikkelingssetwerdgebruiktomonderscheiden-detekstwoorden,frasenenMeSH-termentevindenwaar-uitdezoekfilterswerdenopgebouwd,enomdeprestatiesvandefilterstebepalen.Devalidatiesetwerdgebruiktomdeprestatiesvanhetfiltereentweede,onafhankelijkekeertetesten(ziefiguur2).

Referentieset



Geselecteerde tijdschriften

ZOEKFILTERDiscriminerende zoektermen

vinden

ValidatiesetOntwikke‐lingsset

Figuur 2.

HetmakenvandezoekfiltersMetbehulpvantweecomputerprogramma’s(Pubreminer10en Termine11) hebben we een analyse gedaan van de fre-quentiewaarinwoordenvoorkwamenindeartikelenindeontwikkelingsset.Uitdezoektermendiealleeninderele-vanteartikelenvoorkwamenennietindeniet-relevantear-tikelenwerdhetspecifiekefilteropgebouwd.Hetsensitievefilterwerdgemaaktdoortermentoetevoegenaanhetspe-cifiekefilterdieveelvakervoorkwamen(>5x)inderelevanteartikelendanindeniet-relevanteartikelen.

Meteenzoekfilterdatspeciaalontwikkeldisvoorgeriatriezouden artsen, beleidsmakers en informatiespecialistensneller en gemakkelijker relevante literatuur kunnen vin-dendanmeteenalgemenezoekactie indedatabase.Ookkanditzoekfiltergebruiktwordenvoorhetzoekennaarli-teratuurvooreenCriticalAppraisedTopic(CAT).Eenzoek-filterbestaatuiteenlijstvantermenovereenbepaaldon-derwerpofstudietype(ziefiguur1).Bijeenzoekactiemoetdaneeninhoudelijkezoekterm(bijvoorbeeld‘heartfailure’)gecombineerdwordenmethetgeriatrischzoekfilteromzo-doenderelevanteinformatieoverhartfalenrelevantvoordeouderepatiënttevinden.Ookgeefteengevalideerdzoekfil-termeerzekerheiddatzoveelmogelijkrelevanteinforma-tiewordtgevonden.

Veel artsen vinden het moeilijk om efficiënt te zoeken naar literatuur

DOElHetdoelvandezestudiewashetontwikkelenvangebruiks-vriendelijke zoekfilters waarmee op een gemakkelijkemanier relevante geriatrische artikelen gevonden kunnenworden in PubMed. Daarnaast wilden we de zoekfilterstestenomuittevindenwatdesensitiviteit,specificiteitennumber-needed-to-read (NNR) waren. Met deze laatste ishet mogelijk om een indicatie te geven over de gebruiks-vriendelijkheid van het filter, omdat het aangeeft hoeveelartikelenumoetscreenenoméénrelevantartikeltevinden.

Eenspecifiekfilterheeftalskenmerkdathetweinigniet-relevanteartikelenzalvinden;hetzalechtermogelijkwelenkelerelevanteartikelenmissen.Eensensitieffilterheeftalskenmerkdathetvrijwelallerelevanteartikelenzalvin-den.Hierbijwordtdaneengroteraantalirrelevanteartike-lenopdekooptoegenomen,wateenhogereNNRoplevert.Hetspecifiekezoekfilter isbruikbaarvoordegenedieeensnel antwoord wil op een klinische vraag en het niet ergvindt mogelijk artikelen te missen; het sensitieve filter isgeschiktvoordeonderzoekerdieeensystematischereviewwilschrijvenwaarbijgeenenkelrelevantartikelgemistmagworden.

Onzeonderzoeksvragenwaren:1. Watishetmeestspecifiekefilter?2. Watishetmeestsensitievefilter?3. Hoebruikbaarzijndezoekfilters?

mEthODEnOpbouwvandereferentiesetDezoekfilterszijngemaaktvoorMEDLINEindePubMedinterface,omdatditdemeestgebruiktedatabaseisenbo-vendienvrij toegankelijk.Omdefiltersteontwikkelenente testen hadden we een ‘gouden standaard’ nodig. Dezegoudenstandaardwerdgevormddooreenreferentiesetdie

We

te

ns

ch

ap e

n pR

ak

tij

k


We

te

ns

ch

ap e

n p

Ra

kt

ijk

vaker voorkwamen in de lijst met relevante artikelen danindeniet-relevanteartikelen.Dezoekfilterszijntevindeninfiguur1.

Het sensitieve filter (nummer 1) had een sensitiviteit van92%eneenspecificiteitvan86,9%indeontwikkelingssetmetminofmeerdezelfderesultatenindevalidatieset.Hetvond254vande276relevanteartikelenenmisteslechts22artikelen(fout-negatieven).HethadeenNNRvan1.41(zietabel2).Hetspecifiekefilter(nummer2)hadeenspecifici-teitvan95,7%,eensensitiviteitvan74,6%eneenNNRof1.17.Hetfilteridentificeerdeonterechtslechts33(4,3%)vande784niet-relevanteartikelen(fout-positieven).Deresulta-tenindevalidatiesetwarenminofmeergelijk.

DiscussiEVanwegedehogesensitiviteit(92,0%)isonssensitievefil-ter(nummer1,ziefiguur1)heelgeschiktvoordeclinicusofonderzoekerdiezoveelmogelijkvandebeschikbarein-formatiewilvindenenzoweinigmogelijkwilmissen.Hetzoekfilterisookgebruiksvriendelijk,omdatdeNNRlaagis(1.41).Hetmeestspecifiekefilter(nummer2,ziefiguur1)hadeenhogespecificiteit(95,7%)eneennoglagereNNRvan1.17.Daaromisditzoekfilterzeergeschiktvoordeartsdiebeperktetijdheeftensneleenantwoordwilopeenkli-nischevraag.Hethangtvanhetdoelvandezoekactiewelkfilterhetmeestgeschiktis.

Eensterkpuntvanonzestudie isdatwede referentiesethebben samengesteld na het raadplegen van specialisten.Hierdoor verhoogden we de kans dat de zoektermen enMeSH-termen die we hebben gebruikt relevant zijn voorgeriatrie.Daarnaasthebbenwemetbehulpvancomputer-programma’ssystematischgezochtnaarbruikbarezoekter-menvanwaaruithetzoekfilterisopgebouwd.Ditzorgtvoorbetere prestaties en betrouwbaarheid van het zoekfilter.

HettestenvandezoekfiltersOmdeprestatiesvandefilterstetestenhebbenwemetdezoekfiltersgezochtindeeerstehelftvandereferentieset,deontwikkelingsset.Doortebekijkenhoeveelvandeartikeleninhetzoekresultaatgelabeldwarenalsrelevant,kondenwedeprestatiesberekenen,namelijkdesensitiviteit,despeci-ficiteitendenumber-needed-to-read(NNR).

Als een artikel wel gevonden werd door het zoekfilter enwas aangemerkt als relevant, was dit een terecht positiefresultaat.Alseenartikelnietwerdgevondendoorhetfil-ter en ook niet aangemerkt was als relevant, was dit eenterechtnegatiefresultaat.Eenfoutpositiefresultaatbetrefteenniet-relevantartikeldatonterechtisgevondendoorhetzoekfilter.Eenfoutnegatiefresultaatiseenartikeldatnietgevondenisdoorhetzoekfiltermaarwelrelevantwas.Deprecisiegeeftaanhoeveelvandeartikeleninhetzoekresul-taatvoldoenaandecriteriavoorrelevantie.DeNNRwordtberekenddoordeééntedelendoordeprecisieengeeftaanhoeveel artikelen een zoeker moet screenen om één rele-vantartikeltevinden(zietabel1).

ResultatenDereferentiesetbestonduit2.255artikelengehaalduit22tijdschriften.Deontwikkelingssetbestonduit1.062artike-lenendevalidatiesetbestonduit 1.193artikelen.Volgensonzecriteriabevatten567(25,1%)vandeartikelenrelevantegeriatrische informatie, de overige 1.688 (74,9%) werdengeclassificeerdalsniet-relevantvoordegeriatrie.

Defrequentieanalyseleverdeintotaal20vrijetekstwoor-den op, daarnaast tien MeSH-termen en vijf combinatiesvanzoektermen(zoals ‘activitiesofdaily living’).Uitdezezoekwoordensteldenwehetspecifiekefiltersamen.Voorhet sensitieve filter voegden we tien zoektermen toe aanhet specifieke filter die volgens de frequentieanalyse >5x

Tabel 2. Prestaties van het sensitieve en specifieke zoekfilter.

Zoekfilter

Prestaties(95%BI)

Nr1.Sensitief Nr2.Specifiek

O V O V

Sensitiviteit(%) 92.0(88.8-95.2) 94.8(92.3-97.4) 74.6(69.5-79.8) 75.3(70.3-80.2)

Specificiteit(%) 86.9(84.5-89.2) 88.7(86.7-90.8) 95.7(94.2-97.0) 96.0(94.6-97.2)

Precisie(%) 71.1(66.4-75.8) 73.0(68.5-77.5) 85.8(81.4-90.2) 85.5(81.2-89.9)

NNR 1.41(1.32-1.50) 1.40(1.29-1.46) 1.17(1.11-1.22) 1.17(1.11-1.23)

BI = betrouwbaarheidsinterval; NNR = number-needed-to-read; O=Ontwikkelingsset; V= Validatieset.

Tabel 1. Het berekenen van de prestaties van een zoekfilter.

Referentieset

Artikelvoldoetaancriteria(relevant) Artikelvoldoetnietaancriteria(niet-relevant)

Zoekfilter Artikelgevonden a(terechtpositieven) b(foutpositieven)

Artikelnietgevonden c(foutnegatieven) d(terechtnegatieven)

Sensitiviteit = a/(a+c); Specificiteit = d (b+d); Precisie = a / (a+b); NNR = 1/Precisie.


cOnclusiEOnzezoekfilterskunnenbijdragenaaneenmeeropweten-schappelijkbewijs(evidence)gebaseerdebehandelingvoordeouderepatiënt,omdatzehetvindenvanrelevantelitera-tuur kunnen vergemakkelijken. Ook wordt het zoeken inPubMedopdezemanierefficiënter.

litERatuuRlijst1. Glind EM van de, Munster BC van, Spijker R, Scholten

RJ, Hooft L. Search filters to identify geriatric medicine in Medline. J Am Med Inform Assoc 2012 May 1;19(3):468-72.

2. Wolff JL, Starfield B, Anderson G. Prevalence, expenditu-res, and complications of multiple chronic conditions in the elderly. Arch Intern Med 2002 Nov 11;162(20):2269-76.

3. Bowie MW, Slattum PW. Pharmacodynamics in older adults: a review. Am J Geriatr Pharmacother 2007 Sep;5(3): 263-303.

4. Ely JW, Osheroff JA, Ebell MH, Chambliss ML, Vinson DC, Stevermer JJ, et al. Obstacles to answering doctors’ questions about patient care with evidence: qualitative study. BMJ 2002 Mar 23;324(7339):710.

5. Young S, Duffull SB. A learning-based approach for perfor-ming an in-depth literature search using MEDLINE. J Clin Pharm Ther 2011 Aug;36(4):504-12.

6. Fine EV, Bliss DZ. Searching the literature: understanding and using structured electronic databases. J Wound Ostomy Continence Nurs 2006 Nov;33(6):594-605.

7. Funk ME, Reid CA. Indexing consistency in MEDLINE. Bull Med Libr Assoc 1983 Apr;71(2):176-83.

8. Gladman J, Donald W, Primrose W, Turnbull C. Geria-tricians and the Management of Long-Term Conditions. British Geriatrics Society; 2010 Mar 1.

9. Campbell SE, Seymour DG, Primrose WR, Lynch JE, Dunstan E, Espallargues M, et al. A multi-centre European study of factors affecting the discharge destination of older people admitted to hospital: analysis of in-hospital data from the ACMEplus project. Age Ageing 2005 Sep;34(5):467-75.

10. Koster JB. Pubmed Reminer. Detailed analysis of PubMed Search results. Webbased application. http://hgserver2.amc.nl/cgi-bin/miner/miner2.cgi (bekeken Januari 2013).

11. Frantzi K, Ananiadou S, Mima H. Automatic recognition of multi-word terms. International Journal of Digital Libra-ries 2010;3(2):117-32.

12. Scholten RJ, Hooft L. Einde aan selectieve publicatie nog niet in zicht. Ned Tijdschr Geneeskd 2012;156(16):A4848.

13. Kastner M, Wilczynski NL, Walker-Dilks C, McKibbon KA, Haynes B. Age-specific search strategies for Medline. J Med Internet Res 2006;8(4):e25.

14. Munster BC van, Glind EM van de, Hooft L. Searching for evidence-based geriatrics: tips and tools for finding evidence in the medical literature. European Geriatric Medicine 2012.

[email protected]

Doordatwedereferentiesethebbenopgesplitstineenont-wikkelingsseteneenvalidatiesetwarenweinstaatomhetzoekfiltereentweedemaaltetestenineenonafhankelijkesetvanartikelen.Deresultatenvandezoekfilterskwamengoedovereen indeontwikkelings- endevalidatieset,het-geenbetekentdatzeookineennieuwe,onafhankelijkesetgoedfunctioneren.

Een mogelijke beperking is dat we de zoekfilters hebbengemaakt met behulp van een referentieset die voorname-lijk bestond uit artikelen met geriatrische informatie. Ditkangeleidhebbentoteenoverschattingvandeprecisie(i.e.hetaantalrelevanteartikeleninhetzoekresultaat).Echter,eenkleinedalingindeprecisiewanneeronzezoekfiltersinPubMedwordentoegepastisaanvaardbaar,omdatdepreci-sieinonzetestsituatieheelhoogwas.Verdermoetnogwor-denopgemerktdatdekwaliteitvaneenzoekactieafhangtvanalleonderdelen.Ookdeonderwerp-specifieke termenwaarmeedezoekfilterswordengecombineerdmoetengoedopgesteldzijn.Ookmoetwordenopgemerktdatdegevon-deninformatiealtijdgetoetstmoetwordenoprelevantieenkwaliteit.Uiteraardiseenzoekfilternietinstaatominfor-matietevindendienietbeschikbaarisomdatditnooitisge-publiceerd.12Hetzoekfilterkangecombineerdwordenmetanderefiltersdiebeschikbaarzijn inPubMedviaClinicalQueries. Op deze manier wordt het mogelijk specifiek tezoekennaargerandomiseerdegecontroleerdetrialsofsys-tematischereviewsdieoverouderengeneeskundegaan.

Uitdeliteratuurisonséénanderleeftijdspecifiekfilterbe-kend,datvanKastneretal.13Ditfilterisandersopgebouwddanhetonze.Kastneretalincludeerdealleenartikelendiepatiëntenbetroffenindeleeftijdscategorie,terwijlwijookartikelen includeerdendiekenmerkendwarenvoorgeria-trie (bijvoorbeeld over dementie). Deze artikelen zoudenwaarschijnlijk niet zijn gevonden met het leeftijdsspeci-fiekezoekfiltervanKastner.Onzefilterszijnwaarschijnlijkbeterinstaatomalgemenegeriatrischeinformatietevin-den.Alshetdoelvandezoekactieisomartikelentevindenvoormensenineenbepaaldeleeftijdscategoriezijndezoek-filtersvanKastneretalmogelijkookbruikbaar.

Deimplementatievanonszoekfilterisergbelangrijk,omdatzoalleenduidelijkkanwordenofdezoekfiltersbruikbaarzijnindepraktijkofnogverdereaanpassingbehoeven.Dezoekfilterszijngepubliceerdopinternet(www.cochrane.nl)tezamen met een duidelijke handleiding. Zodoende kun-nengebruikershetzoekfilterkopiërennaarhetzoekvenstervanPubMedenhetzogemakkelijkgebruiken.OokhebbenwedezoekfiltersgetestmetbehulpvaneenreferentielijstdieissamengestelddoorstudentenvandeEuropeanMedi-calAcademyofAging(EAMA).Wehebbengetestofonzezoekfiltersinstaatwarendereferentiestevindendiedoordestudentenalsrelevantwerdenaangemerkt.Ditbleekhetgevalinmeerdan92%vandegevallen.14

We

te

ns

ch

ap e

n pR

ak

tij

k


We

te

ns

ch

ap e

n p

Ra

kt

ijk

OORzakEnHetpublicatiegedragvanonderzoekersisdeelsteverklarendoordesturingop‘onderzoeksoutput’.Hetaantalpublica-ties in toonaangevende internationaal wetenschappelijketijdschriftenendecitatiesnaardezeartikelenbepalenna-melijkintoenemendematedecarrièrevanonderzoekers.Hetverkrijgenvanstatusenhetwervenvanonderzoeksgel-denzijninbelangrijkemateafhankelijkgewordenvandezeprestatiecriteria.Hetpublicatiegedragvanonderzoekersisdaarominvoelbaar.Wetenschappelijketijdschriftenlijkeneenvoorkeurteheb-benvoorstudieswaarmeeze(meer)aandachtindemediakunnengenererenzoalsonderzoekenmetpositieve,signi-ficanteresultatenofjuiststudieswaarinaangetoondwordtdateenbepaaldebehandelingtochníetwerktofeenbepaal-debijwerkingjuistníetoptreedt.6

Farmaceutischebedrijvenhebbengeenbelangbijhetpu-blicerenvanresultatenwaaruitblijktdathunmiddelnietwerkt.Hierdoorzullenzij eerdergeneigdzijnomonder-zoeksresultatenselectiefnaarbuitentebrengen.

sElEctiEvE puBlicatiESelectieve rapportage en publicatie van wetenschappelij-ke resultaten kan ernstige consequenties hebben voor dewaarheidsvindingoverdeeffectiviteitenbijwerkingenvaninterventies. Als mogelijke oplossing voor publicatiebiaswerden zogenoemde prospectieve trialregisters in het levengeroepen.DeInternationalCommitteeofMedicalJournalEditors(ICMJE)heeftin2005beslotenalleennogmanus-cripten terpublicatie inoverweging tenemenalsheton-derzoekvoorafwasgeregistreerd ineenerkendopenbaarregister.7Ditheeftgeleidtoteenenormetoenamevanhetaantalgeregistreerdeonderzoekenenderelevantekenmer-kenvandezeonderzoeken.8Hierdoorkan inzichtverkre-genworden inhetonderzoekdatuitgevoerdwordt,ofdeonderzoeksresultaten gepubliceerd worden, en of de uit-komstennietveranderdofweggelatenzijninpublicaties.Eenpuntvanaandachthierbijisdat38%vandegepubli-ceerdeonderzoekeninICMJEtijdschriftennogsteedsnietzijn geregistreerd.9 Het ultieme streven is dat alle trialsvóóraf zullenwordengeregistreerdendat elkepublicatievande resultatenverwijstnaarde registratie ineen trial-register.

Eenanderaanpublicatiebiasgelieerdprobleemisdezoge-naamde‘conflictofinterest’:persoonlijkeoffinanciëlebe-langendiederesultatenofdeinterpretatievanonderzoekhebbenkunnenbeïnvloeden.Tegenwoordigdienenonder-

Niet alle resultaten van wetenschappelijk onderzoek ver-schijnen in de medische tijdschriften, maar slechts eenselectie hiervan. Onderzoekers, wetenschappelijke redac-teurenenfarmaceutischebedrijvenzijngeneigdomvooralgrotestudiesmeteen‘belangrijke’bevinding(eenpositiefofsignificantresultaat)tepubliceren,ongeachtdemetho-dologischekwaliteitvandestudies.1Kleinestudieswaaringeeneffectvaneennieuweinterventie(ondersteuningvandenulhypothese)of zelfs eennadelig effectwordtgevon-den,hebbeneenrelatiefgrotekansomongepubliceerdteblijven.Statistischsignificanteresultatenhebbenzelfseendriekeerzohogekansomgepubliceerdtewordendanstu-dies met een niet-significant of onduidelijk resultaat.2 Deconsequentieshiervankunnengrootzijn:dewerkzaamheidvaneeninterventiekanwordenoverschatendebijwerkin-genjuistonderschat.3Dezevertekeningwordtpublicatiebiasgenoemd. Publicatiebias treedt ook op door selectieve rap-portagewanneerdepositieveensignificanteuitkomstmatenbinneneenonderzoekwordengerapporteerdennietdene-gatieveofniet-significanteuitkomsten.

WaaROm EEn pROBlEEm?Systematische reviews van klinisch wetenschappelijk on-derzoeklevereneenvolledigengeactualiseerdoverzichtvandestandvanzakenoverdewerkzaamheidendebijwerkin-genvaneenbepaaldeinterventie,enhebbeneensleutelrolgekregen in evidence-based gezondheidszorg en richtlijn-ontwikkeling.Cochranereviewsgeldendankzijhunstriktemethodologieenhogekwaliteitalsde‘goudenstandaard’.

Een systematische review levert echter alleen een valideoverzichtopalsalleuitgevoerdeonderzoekendaarinopge-nomenzijn.Hetselectiefontbrekenvangegevenskanlei-dentotnietoptimaalonderbouwdeofzelfsonjuistebeslis-singen, schadebij patiëntenen verspilling vanmiddelen.Hetbekendstisongetwijfelddeaffairediein2008speelderonddeAmerikaansefarmaceutMerck,datzijnpijnstillervioxxvijfjaarnadeintroductiealweervandemarkthaalde.4Nieuwklinischonderzoekhadnamelijkduidelijkgemaaktdat het middel weliswaar goed werkte tegen pijn, maartegelijkertijddekansopeenhartaanvalofberoerteflinkver-grootte.OpvallendgenoeghaddeneerderetrialsuitgevoerddoorMerckzélfdezeernstigebijwerkingennooitaanhetlichtgebracht.Eenandervoorbeeldbetrefthetantidepres-sivumreboxetine.Ditmiddelzouopgrondvandegepubli-ceerde onderzoeksresultaten niet méér bijwerkingen heb-bendanplacebo.Wanneerechterookdeniet-gepubliceerdeonderzoekenmeegenomenwerden,bleekreboxetinetwee-maalzoveelbijwerkingentegeven.5

PublicatiebiasDr. Lotty Hooft, klinisch epidemioloog – Dutch Cochrane Centre, Academisch Medische Centrum te Amsterdam


taten.DezecampagneiseeninitiatiefvanBadScience(BenGoldacre),eneenaantalwetenschappelijketijdschriftenenorganisatieswaaronderdeCochraneCollaboration.Hope-lijk leidtdit initiatief tothetultiemedoel: evidence-basedbeslissingenindegezondheidszorgdiegebaseerdzijnopalleresultatenennietslechtseenselectiedaarvan.

litERatuuR1. Song F, Parekh S, Hooper L, Loke YK, Ryder J, Sutton AJ,

et al. ‘Dissemination and publication of research findings: An updated review of related biases’. Health technology as-sessment (Winchester, England), 2010;14 (8): iii, iix–xi, iix-193. doi:10.3310/hta14080. PMID 20181324.

2. Dickersin K, Chan S, Chalmers TC, et al. Publication bias and clinical trials. Controlled Clinical Trials 1987;8 (4):343-353.

3. Kirsch I. Antidepressants and the placebo response. Epide-miol Psichiatr Soc. 2009 Oct-Dec;18(4):318-22.

4. Courts Reject Two Major Vioxx Verdicts, The New York Times, May 30, 2008.

5. Eyding D, Lelgemann M, Grouven U, et al. Reboxetine for acute treatment of major depression: systematic review and meta-analysis of published and unpublished placebo and se-lective serotonin reuptake inhibitor controlled trials. BMJ. 2010;341:c4737.

6. Luijendijk HJ, Koolman X. The incentive to publish nega-tive studies: how beta-blockers and depression got stuck in the publication cycle. Journal of Clinical Epidemiology 65. 2012;488e492.

7. Deangelis CD, Drazen JM, Frizelle FA, Haug C, Hoey J, Horton R, et al. International Committee of Medical Jour-nal Editors. Is this clinical trial fully registered? A statement from the International Committee of Medical Journal Edi-tors. JAMA. 2005 Jun 15;293(23):2927-9.

8. Ghersi D, Pang T. From Mexico to Mali: four years in the history of clincal trial registration. J Evid Based Med. 2009;2:1-7.

9. Wetering FT van de, Scholten RJ, Haring T, Clarke M, Hooft L. Trial registration numbers are underreported in biomedical publications. PLoS One. 2012;7(11):e49599.

[email protected]

zoekersdaaromstandaardmeldingtemakenvaneventuelestrijdigebelangeninhunwetenschappelijkepublicatiesenpresentaties.

cOnsEquEntiE vOOR DE lEzERBij het lezen en beoordelen van publicaties van primaireonderzoekenofsystematischereviews–bijvoorbeeldvooreen ‘critically appraised topic’ (CAT)– ishetraadzaamomeenkritischehoudingaantenementenaanzienvandeeer-stepublicatiedieverschijntovereengunstigeffectvaneenbehandelingofeenpositieveassociatietusseneenblootstel-lingeneenuitkomst.Registratiegegevensvantrialskunnenwordenvergelekenmetdieinhetgepubliceerdeartikelomzoselectievepublicatievanuitkomstenophetspoorteko-men.Omhetrisicoopvertekeningtebeoordelenzijntoolsontwikkeld,zoalsdeCochraneRiskofBiastool.

Daarnaastiskennisovermogelijkebelangenverstrengelin-gennuttigvoorhetinterpreterenvanderesultaten;ineenwetenschappelijk publicatie is deze informatie te vindenonderhetkopje‘conflictofinterest’.Verderkantijdenshetlezenvaneensystematischereviewbeoordeeldwordenoftechniekenzijngebruiktompublicatiebiasbinnendeme-ta-analyseaante tonen,enofniet-gepubliceerdedatazijnopgevraagd bij de desbetreffende onderzoeksgroepen enmeegenomenindemeta-analyse.

tOEkOmstiGE OntWikkElinGEnProspectievetrialregistershebbenhunbestaansrechtbewe-zenenzijnwereldwijdbeschikbaar.Echter,zijkunnenhetprobleem dat ontstaat als gevolg van selectieve publicatievanonderzoeksresultatenmaargedeeltelijkoplossen.Ominzichttekrijgeninallebeschikbareonderzoeksresultatenzoutoegangtotdevolledigeonderzoeksprotocollenenge-anonimiseerde individuele patiëntgegevens verreweg demooisteoplossingzijn.Hetoprichten van resultatendata-baseslijkteenvoordehandliggendevolgendestap.Derge-lijkedatabasesmakenflexibelemeta-analysesmogelijkenlevereneenzeeractueeloverzichtvanalleinformatieoveruitgevoerdmedisch-wetenschappelijkonderzoek.

Eenrecenteontwikkelingdiehieropaansluitishet‘AllTrialsinitiative’:eenoproeptothetregistrerenvanalletrials(‘pastandpresent’)enopenbaarmakenvanalleonderzoeksresul-

We

te

ns

ch

ap e

n pR

ak

tij

k


cR

itic

al

ly a

pp

Ra

ise

d t

op

ic (

ca

t)

cRitically appRaised topic (cat)

mEthODEn En uitkOmstEn Het betreft een retrospectieve cohortstudie, uitgevoerd in2008,opeengeriatrischeafdelingvaneenuniversiteitszie-kenhuisinBraziliëbij178patiëntenmetdementiedieeenjaarlanggevolgdzijn.Vandezemensenkregen68slaap-stoornissen(NPI)bijdementie(DSM-IV).Patiëntenvolde-den aan het criterium van slaapstoornissen als er sprakewasvanklachtenvaneenslaapprobleem,alsdemantelzor-ger slaapproblemen rapporteerde of de mantelzorger uit-geput raakte door slaapproblemen van patiënten. Geëclu-deerdwerdendepatiëntendieminderdaneenjaargevolgdkondenwordenenpatiëntenmetsomatischeoorzakenvancognitievestoornissen.

Van de patiënten was tweederde vrouw. De gemiddeldeleeftijdwas79,64%,haddeziektevanAlzheimer, 38,2%hadslaapproblemenaanheteindvandestudieen85%ge-bruikte hypnosedativa. Van alle hypnosedativagebruikers,gebruikteeenderdetrazodon.Eénpatiëntkreeg100mgperdagtrazodontoegediend,deoverigepatiëntenkregeneendoseringvan50mgperdagtoegediend,waaropeeneffecti-viteitvan65,7%werdbereikt.Gemiddeldwerdenpatiënten8,1maandenbehandeldmet trazodonenwerdenergeenbijwerkingengerapporteerd.

kRitischE analysE van hEt aRtikElHetartikeldoorCamargosetal.isalsenigestudiegerichtophetbestuderenvanheteffectvantrazodonopslaappro-blemenbijouderenmetdementie.Destudiekentdiversebeperkingen.Debelangrijkste isdathetgeengerandomi-seerde,placebogecontroleerdeengeblindeerdetrialis.Doorgebrekaanrandomisatiekanconfoundingnietuitgeslotenworden:depatiëntendietrazodonkregen,verschildenzeerwaarschijnlijkvanpatiëntendieeenandermiddelkregen.Deze verschillen zijn niet geëxploreerd en er is niet voorgecorrigeerd.Devergelijkingmethetplaceboisnodigomuit tesluitendatgerapporteerdeeffectenenbijwerkingenhetgevolgvannatuurlijkbeloopofvanaspecifiekewerkingvanhetonderzochtemedicijnzijn.Blinderingmoetervoorzorgendatpatiënten,mantelzorgersenhulpverlenersposi-tieverrapporterenofzichandersgaangedragen(waardoorzebeterslapen)alszehetonderzochtemedicijngebruiken.Het gebruik van spontaan gerapporteerde effectiviteit enbijwerkingen van trazodon door patiënten en mantelzor-gerskande resultatenbovendienvertekenen,omdatpati-entenmetdementiehunproblemennietadequaatkunnen

klinischE situatiEBij een patiënt, opgenomen op de kleinschalige woningmetdementie,isersprakevanslaapproblematiek,zeheeftmetnameeendoorslaapprobleem.Verschillendeniet-me-dicamenteuzeinterventieswerdentoegepast,waaropgeeneffectwerdgezien.Eenbenzodiazepinewerdvoorgeschre-ven,maarditgafonvoldoendeeffecteneenverhoogdvalri-sico.Uiteindelijkwerdalsproefbehandelingmettrazodongestart.Hieropwerdeenpositiefeffectgesignaleerd.

Slaapproblemen komen vaak voor bij ouderen met de-mentie.1Hierdoor lopenze risicoophetontwikkelenvangedragsproblemen, vallen en institutionalisering.2 Slaap-problemen bij dementie zijn en zullen een complexezorgproblematiek blijven.3 Ondanks multidisciplinaire ennon-pharmacologische behandelmogelijkheden4 krijgenvelepatiëntenmetdementiemedicatievoorgeschreventerbevorderingvanslaap.5Erisveelliteratuuroverdemedica-menteuzebehandelingmetbenzodiazepines6,melatonine7,zolpidem8,SSRIs9envoordelenennadelenhiervanopdekwaliteitvanleven.Erisgeensignificanteevidencedathetenemiddelsuperiorisaanhetandere.

Naaraanleidingvandecasuswerdereenliteratuur-searchgedaaneneenartikelkritischbeoordeeldmetdevolgendevraagstelling:Watisdeeffectiviteitvantrazodonopslaap-problemenbijpatiëntenmetdementie?

zOEkstRatEGiE En REsultatEn- Pubmedwerddoorzochtmetverschillendecombinaties

vandevolgendezoektermen:dementia,sleepdisorder,sleepproblem,treatmentandtrazodon.

- Geselecteerde limits waren: Engelse en Nederlandsetaal,gepubliceerdindelaatste10jaar(ominzichtindeontwikkelingeninhetlaatstedecenniumtekrijgen),enmeta-analyse,randomizedclinicaltrialsenreview.

- Deliteratuursearchleverdevijfpotentieelrelevantearti-kelenop.Doorhetlezenvanhetabstractwerdendezeartikelen gescreend. Alleen het artikel door Camargosetal.10 leekmijnvraagstelling (deels) tebeantwoordenendezewordthieronderbesproken.

Trazodon voor slaapproblemen bij dementieLakshmi P. Dhakal, aios-ouderengeneeskunde, Verpleeghuis Slotervaart/Gerion, Amsterdam


4. McCurry SM, Pike KC, Vitiello MV, Logsdon RG, Larson EB, Teri L. Increasing walking and bright light exposure to improve sleep in community-dwelling persons with Alzhei-mer’s disease: results of a randomized, controlled trial. J Am Geriatr Soc. 2011 Aug;59 (8):1393-402.

5. Lee DR, Thomas AJ. Sleep in dementia and caregiving-- assessment and treatment implications: a review. Int Psychogeriatr. 2011 Mar;23(2):190-201.

6. Bourgeois J, Elseviers MM, Azermai M, Bortel L Van, Petrovic M, Stichele RR Vander. Benzodiazepine use in Belgian nursing homes: a closer look into indications and dosages. Eur J Clin Pharmacol. 2012 May;68(5):833-44.

7. Singer C, Tractenberg RE, Kaye J, Schafer K, Gamst A, Grundman M, et al. A multicenter, placebo-controlled trial of melatonin for sleep disturbance in Alzheimer’s disease. Sleep. 2003 Nov 1;26(7):893-901.

8. Shelton PS, Hocking LB. Zolpidem for dementia-related insomnia and nighttime wandering. Ann Pharmacother. 1997 Mar;31(3):319-22.

9. Bossini L, Casolaro I, Koukouna D, Cecchini F, Fagiolini A. Off-label uses of trazodone: a review. Expert Opin Phar-macother. 2012 Aug;13(12):1707-17.

10. Camargos EF, Pandolfi MB, Freitas MP, Quintas JL, Lima Jde O, Miranda LC, et al. Trazodone for the treatment of sleep disorders in dementia: an open-label, observational and review study. Arq Neuropsiquiatr. 2011 Feb;69(1):44-9.

[email protected]

(na)vertellen en de ervaring van slaapproblemen door demantelzorgerhetslaapprobleemvandepatiëntnietvolledigdekt.Publicatiebiaskanertoehebbengeleiddatikalleeneenstudiehebgevondenwaarineenpositiefeffectgerap-porteerd wordt. Andere studies zijn wellicht wel verricht,maarnietgepubliceerd.

vERtalinG naaR DE pRaktijkTrazodonwordtvaak indepraktijkgebruikt terbehande-lingvanslaapstoornissenbijpatiëntenmetdementie.Ech-ter,erontbreekteenovertuigendwetenschappelijkbewijsvan de effectiviteit van dit middel voor deze indicatie. Erisbehoefteaaneengrootschalige,goedopgezette,geblin-deerdeengerandomiseerdestudie.

DankWOORDIkdankmijnopleiderJuliaSterk-Blaauw,specialistoude-rengeneeskunde,VerpleeghuisSlotervaart,voorhaarfeed-backterverbeteringvanditartikel.

REfEREntiEs1. Guarnieri B, Adorni F, Musicco M, Appollonio I, Bonanni

E, Caffarra P, et al. Prevalence of sleep disturbances in mild cognitive impairment and dementing disorders: a multi-center Italian clinical cross-sectional study on 431 patients. Dement Geriatr Cogn Disord. 2012;33(1):50-8.

2. Ancoli-Israel S. Insomnia in the elderly: a review for the pri-mary care practitioner. Sleep. 2000 Feb 1;23 Suppl 1:S23-30; discussion S36-8.

3. Boeve BF, Silber MH, Ferman TJ. Current management of sleep disturbances in dementia. Curr Neurol Neurosci Rep. 2002 Mar;2(2):169-77.

cR

itic

al

ly ap

pR

ais

ed t

op

ic (ca

t)


Be

sc

ho

uW

ing

BeschouWing

zoek,enopeensystematischeenvolledigebeoordelingvanhetgevondenbewijs.3IndeCATtendieikhebgelezenalsredactielidvanhetTijdschriftvoorOuderengeneeskundeofalscollega/begeleiderwordtdesearchzelfsbeperkttotdeafgelopentienjaar.

Daarnaastkanbiasdoorongecorrigeerdeverschillentussenpatiëntengroepen, meetfout of selectie de resultaten vanstudies vertekenen. Ook de resultaten van trials zijn nietheilig.Dewetenschappelijkekwaliteitvandegevondenstu-diesmoetendaaromkritischbeoordeeldworden.DitiseenvastonderdeelvanCATten.Ofeenaiosditkan,kanalleengetoetstwordendooreenbegeleidermetmethodischeken-nisdiedeartikelenookleest.Bovendienkandebegeleideropdezewijzehaarkennisaandeaiosoverdragen.

VoorveelaiosiseenCATschrijveneenkennismakingmetwetenschappelijkonderzoek.EenCATheeftdaarmeeeenduidelijkdidactischdoel.EenaiosvrageneenCATmetva-lideconclusiesteschrijven,verplichtdeopleidingentotdeinzetvanwetenschappelijkpersoneeldatzoweldesearchalsdegevondenstudiesnakijkt.MeerdereaiosvragenoméénklinischevraagmeteenCAT tebeantwoordenensa-menmeteenbegeleidertebesprekenzounogleuker,leer-zamerenefficienterzijn.

litERatuuR1. Dhakal LP. Trazodon voor slaapproblemen bij dementeren-

de patiënten. (TvO 5-2013, p. 234).2. Ioannidis JP. Why most published research findings are

false. PLoS Med 2005; 2(8): e124.3. Langendam M, Beer H de, Kuijpers T. Richtlijnen: van

EBRO naar GRADE. (TvO 5-2013, p. 220).

[email protected]

WatiseenCriticallyAppraisedTopic(CAT)?EenCATbiedteenkritischesamenvattingvanwetenschappelijke studiesdieantwoordbiedenopéénbepaaldeklinischevraag.CAT-tenzijninmiddelseenterugkerendonderdeelbijdeoplei-dingtotspecialistouderengeneeskunde.Deaios leerteenvraagwaarzijtegenaanlooptindedagelijksepraktijkwe-tenschappelijk te formuleren,doetervaringopmet litera-tuurzoekenenbeoordelen,enontwikkelthaarschrijfvaar-digheden.EenCATschrijvenkanleerzaamzijn.

TochiseenCATschrijvennietzoonschuldigalshetlijkt.LaatikdeCATvanDhakalalsvoorbeeldnemen.1Hijvroegzichafof trazodonwerkzaamisvoorslaapstoornissenbijpatiënten met dementie. Eigenlijk kan alleen een goeduitgevoerdetrialantwoordgevenopdezevraagmaardezevondhijnietmetPubMed.Opdatmomenthadhij kun-nenconcluderendatergeenwetenschappelijkbewijsvandeeffectiviteitvantrazodonis.Hijwasnietalleensnelklaargeweest,maarhijhadookeenvalideantwoordopzijnvraaggegeven.Zelfsalzijnerweltrialsuitgevoerdmaarnooitge-publiceerd,danisdekansgroterdatdezetrialsgeenbewijsvooreffectiviteitvondendandiewelaantoonden.2

WatDhakalwelvondwaseencohortstudiezonderverge-lijkingsgroep. Een groep van patiënten met dementie enslaapproblemendiedaarvooraldannietmedicatiekreeg,werd langere tijd gevolgd. In principe is er niks mis metzo’nonderzoek.HetnadeelisdatdeenigevalideconclusiezouzijngeweestdatartsenwerkzaamaandeUniversiteitvanBrasíliainBraziliëin2008trazodonennogeenhandjeanderemiddelenvoorschrevenvoorslaapstoornissenbijde-mentie.Datisnietzoboeiend.Deonderzoekersschrevendattrazodonwerktbij65,7%vandepatiënten.Eenaantrek-kelijkeconclusie.

PublicatiebiaskandeconclusievaneenCATondermijnen.Een CAT is zelden gebaseerd op een literatuursearch inmeerdere digitale databases, op niet-gepubliceerd onder-

Een reflectie op CATtenDika Luijendijk


CochraneDatabaseofSystematicReviewsWat is het effect Y van medicijn of interventie X bij ziektebeeld Z?JekuntzelfgaanzoekenopPubMed,maarhetiszeerwaarschijnlijk dat anderen dat al voor je hebben gedaan.Een goed startpunt in dit geval is de Cochrane Library(www.thecochranelibrary.com) waar je in een grote data-basesystematischereviewskuntvindenoveruiteenlopendeonderwerpen, gecategoriseerd op werkveld (zogenaamdereview groups,onderleidingvaneeneditor).Cochranesyste-matischereviewsvolgeneenvaststramienenzijnaljarendehoogstevormvanevidencebinnendewetenschappelijkewereld.JekuntjeookabonnerenopRSSfeeds(bijvoorbeeldnieuwereviews)enzoalsbeschrevenindevorigeeditievandezecolumniserookeenappvoordeiPad.

apps

EndnoteDebekendesoftwareEndnoteomwetenschappelijkelitera-tuurtebehereniserookalsappvoordeiPad.Deappkostnormaliter8,99euro,maarer zijn regelmatigaanbiedin-gen met korting. Ondanks vele verzoeken is er nog geenAndroid app. Thomson Reuters verzekert ons wel dat zijhierserieusnaarkijken.

FeedlyNahetjammerlijkebesluitvanGoogleomtestoppenmetde universele RSS lezer Google Reader heeft Feedly zichontwikkeldtotdiensbelangrijkstetroonopvolger.FeedlyiseenRSS lezermetzoweleenbrowserversiealsappsvoornagenoegiederplatformdateris(ondermeeriOS,Androiden Windows). Gelezen items op je tablet synchroniserenzichmetdievan je telefoonofPC;dus jezieteenartikelnooittweemaalvoorbijkomen.Feedlybiedtmogelijkheden

tips & tRicks

Automatisch abonneren op PubMed zoekopdrachten viaRSSfeeds&IFTTTPubMed,degrotedatabasevanwetenschap-pelijke literatuur, is voor velen de meestgebruikte route voor het vinden van weten-schappelijke artikelen. Via goed gekozenzoekopdrachten (gerelateerd aan je PICOvraag)kun jePubMedgebruikenomspecifieke literatuurtevindenrondomeenonderwerp.HetaanmakenvaneenPubMedaccountmaakthetmogelijk omzoekopdrachtenopteslaanenjetelateninformeren(pere-mail)wanneereennieuwartikelbeschikbaarkomtdatvoldoetaanjezoek-opdracht.Naastdezee-mailnotificatiebiedtPubMedechterookdemogelijkheidomjeteabonnerenopeenRSSfeedvanjeeigenzoekopdracht(ziedeRSStutorialopdePub-Medwebsite).EenmaalgeabonneerdopdeRSS feedver-schijntereennieuwberichtinjeRSSlezerwanneerereennieuwartikelisverschenenopPubMed.Ditisideaal,maarhetkannoggemakkelijker!

DewebsiteIFTTT(IfThisThenThat,www.ifttt.com)biedttallozezogenaamdereceptenaanwaarbijjeactieskuntau-tomatiseren.Bijvoorbeeldspecifiekee-mailberichtenaandehandvanonderwerpofafzenderautomatischarchivereninDropboxofEvernote.Doorhandiggebruik temakenvandezereceptenishetmogelijkomjePubMedzoekopdrach-teninéénkeerteautomatiserenentearchiveren.Eenvoor-beeld:alsereennieuwartikelverschijntinmijnPubMedzoekopdrachtoverAnimal Assisted Interventions,dangaaterzonderenigetussenkomstvanmijnkanteensamenvattingvanditartikelnaarde literatuurmapinmijnEvernoteac-count.Opeenlatermomentbeoordeelikdanvervolgensofikditartikelfulltextwilhebben.HetreceptdatikhiervoorgebruikisRSS>Evernote.Jekuntdit(enalleandererecep-ten)geheelaanpassennaareigenwens.BehalveEvernotekunjenatuurlijkookeenanderebestemmingkiezen.

dig

itaa

ldigitaal

Ouderengeneeskunde 2.0Lonneke Schuurmans

In deze rubriek in het Tijdschrift voor Ouderengeneeskundenieuwsenwetenswaardighedenuitdewereldvaninternet,appsensocialemedia.Tipsvoordezerubriek?Mailoftweet!


e-mail.DeappisgratisbeschikbaarvoorAndroideniOS.AnderebekendePubMedappszijnPubMedonTap(iOS,eerder besproken in deze column) en Unbound Medline(Android,iOS).

[email protected]:@ouderengnkFacebook:ouderengeneeskunde

omteexporteren,bijvoorbeeldnaare-mail,Evernoteendelees-later dienst Pocket. Abonneren op feeds is kinderlijkeenvoudigenkanvanuitdeappszelfofjePC.

PubMedforHandheldsDe officiële mobiele applicatie van de National Library of Medicine,dedrijvendekrachtachterPubMed,heetPubMedfor Handhelds (PubMed 4Hh). Je kunt er PICO zoek-opdrachten mee uitvoeren, samenvattingen of full textartikelen (indien beschikbaar) bekijken en exporteren via

dig

ita

al

BuReau VeRenso

Bu

Re

au V

eR

en

so

Descholingbestaatuittweeonderdelen.Heteerstegedeel-teiseene-learningoverdementieindethuissituatiedieaandeledenvanVerensogratisviadewebsitewordtaangebo-den.Deelnemersvandekaderopleidingenpsychogeriatrieen specialistenouderengeneeskunde indeeerste lijnzet-tenzichinomgoedevragenenpraktijksituatiesteschetsenvoordezenascholing.

In2014volgenmultidisciplinairescholingsbijeenkomstendie in de regio worden georganiseerd en als doel hebbenom de samenwerking tussen de verschillende discipli-nes (verder) te verbeteren. Bij het ontwikkelen en gevenvan deze nascholing zijn artsen van de kaderopleidingenpsychogeriatrieenspecialistenouderengeneeskundeindeeerstelijnbetrokken.

Uwordt viadeVerenso-nieuwsbriefopdehoogtegehou-den over wanneer en hoe u zich kunt opgeven voor dee-learningendescholingsbijeenkomsten.Achmeaheeftinhaar subsidievoorwaardenverplichtgestelddatmeneerstde e-learning moet hebben afgerond voordat men aan deregionalescholingsbijeenkomstkandeelnemen.

[email protected]

Tijdens de campagne DementieEnDan van 20 tot 29 sep-tember2013lagoveralinhetlanddefocusopdemogelijk-hedendieerzijnomdementieindethuissituatiedraaglij-kertemaken.DitwaseeninitiatiefvandocumentairemakerIreenvanDitshuyzen(IDTVDocs).Zijmaakteeenprach-tigedocumentaireoverdesymptomenenhetverloopvandementie.Hierinlaatzijookdeveerkrachtenvitaliteitvanpatiëntenenmantelzorgerszien.

Verenso stelt e-learning over dementie beschikbaar voor haar leden

VoortbordurendopdezedocumentaireontwikkeltVerenso,samenmethetNHGendeV&VN,scholingvoorhuisart-sen, praktijkondersteuners, wijkverpleegkundigen, case-managersdementie, specialistenouderengeneeskundeensociaalgeriatersterverbeteringvandezorgbij(vermoedenvan)dementie inde thuissituatie.Achmeasubsidieertditvernieuwendeproject.Hetisvernieuwendomdathetdedes-kundigheidsbevorderingvanbovengenoemdeberoepsgroe-pen gezamenlijk aanpakt én omdat hierbij gebruik wordtgemaaktvanuniekbeeldmateriaalvanIreenDitshuyzenenhaarteam.

Dementie in de thuissituatieE-learning en scholingsbijeenkomsten

Lauri Faas, Inge van der Stelt


We

te

ns

ch

ap e

n pR

ak

tij


Een mooi voorbeeld is het baanbrekende werk Awareness Of DyingvanGlazerenStrauss2,waarinzijonderzoekde-dennaardesociale interactie tussendestervendezieken-huispatiënt en zijn omgeving. Daarbij beantwoordden zijdevragen:‘Moetpatiëntenwordenvertelddatzestervendezijn?Wiemoetdatdandoen?Hoereageren familieledenwanneerhundierbarestervendeis?Hoegaanartsenenver-pleegkundigenommetstervendepatiëntenenhunfamilie-leden?’EenopvallendebevindinginditonderzoekwasdeparadoxtussenhethardefeitdatAmerikanendagelijksviakrantenmetdedoodwordengeconfronteerdentegelijker-tijdmettegenzinzelfopenoverhetstervensprocesspreken.

De onderzoeksvraag hoort, net als bij kwantitatief onder-zoek, te laten zien in welke medische context de studieplaatsvindtengerelateerd tewordenaanbestaande litera-tuur.Hetbelangvanhetonderzoekmoetwordenbeschre-ven en de vraagstelling en eventuele deelvragen moetenhelderwordengeformuleerd.

kWalitatiEvE OnDERzOEksmEthODEnEr bestaan binnen kwalitatief onderzoek verschillendeonderzoeksmethoden zoals (participerende) observatie,semigestructureerde diepte-interviews en focusgroepen.Degekozenonderzoeksmethodedienttepassenbijdeon-derzoeksvraag.Intabel1zijneenaantalkenmerkenvandeverschillendemethodenopeenrijgezet.

De laatste jaren wordt steeds vaker gebruik gemaakt vankwalitatieve onderzoeksmethoden. Artikelen verschijnenin goed aangeschreven Nederlandse en buitenlandse tijd-schriften,zoalshetNTvG,BMJenTheLancet.Kwalitatieveonderzoeksmethodenzijngeschiktvooronderzoeksvragenwaarbijkwantificering(nog)nietmogelijkofzinvolis,bij-voorbeeldomdatnogweinigbekend isoverhet teonder-zoekenthema.Dedataverzamelingisopenenflexibel,enkwalitatievedatawordengeanalyseerdenweergegeven inalledaagsetaal1,integenstellingtotkwantitatievedata.Bin-nenéénonderzoeksprojectwordensomszowelkwalitatievealskwantitatieveonderzoeksmethodengebruikt,dieinhunsamenhang elkaars wetenschappelijke bewijskracht kun-nenversterken.

GEschiktE OnDERzOEksvRaGEnKwalitatiefonderzoekhoudtzichvooralbezigmet‘hoeenwaarom’ vragen over ervaringen van mensen en de bete-kenisdiezijaanhunsituatiegeven.Watbetekentbijvoor-beeldeenziekte,onderzoekenbehandelingvoordepatiëntendebehandelaren?Deonderzoeksvragenzijnvaakbreedgesteld en kunnen in de loop van het onderzoek wordenbijgesteldofaangepast.Deonderzoekerprobeerthetonder-werpdatwordtonderzochtteduidenentebegrijpenvanuithetgezichtspuntvandebetrokkenen.Zowordengroepenmensen,onderwerpenof situaties inhun internesamen-hangencontextonderzocht,beschrevenengeanalyseerd.

Kwalitatief onderzoek Ook voor de ouderengeneeskunde?

Drs. Marie-José H.E. Gijsberts, specialist ouderengeneeskunde, Woonzorgcentrum Groenelaan, Amstelring, Amstelveen

Tabel 1. Kwalitatieve onderzoeksmethoden en hun kenmerken.

Dataverzameling Doelonderzoek Werkwijze Participantenkeuze Analyse

Diepte-interview Achterhalenvan‘frameworkofmeaning’vangeïnterviewde

Interactiefgesprekopbasisvanonderwerpen

Doelbewustekeuzevanparticipanten

Inhoudsanalysevaninterview

Focusgroep Explorerenvankennis,erva-ringendenkenvanmensen

Interviewwaarbijgebruikgemaaktwordtvangroepsinteractie

Doelbewustegroeps-samenstelling

Inhoudsanalysevanfocusgroepgesprek

Participerendeobservatie

Bestuderenvanfunctionerenennon-verbaalgedragtijdensactie

Observatiedooronderzoekerdieookdeelneemtinsetting

Doelbewustekeuzevangroepofpersoon

Inhoudsanalyse

Videoobservatie Bestuderenvanfunctionerenennon-verbaalgedragtijdensactie

Observatieviavideoopnamen

Doelbewustekeuzevangroepofpersoon

Inhoudsanalyse

ConsensusmethodezoalsDelphi-methode

Overeenstemmingbereikenoverconflicterendeevidence

Synthetiserenvaninfor-matieomtekomentotovereenstemmingbinnendegroep

Selectievanexperts AnonimiteitIteratieinrondenGecontroleerdefeedback


vanelkaargeanalyseerd.Ditdraagtbijaandebetrouwbaar-heidenvaliditeitvanhetonderzoek.

DEElnEmERsVergelekenmetkwantitatiefonderzoekishetaantaldeelne-mersvaakklein.Dedeelnemerswordennietrandom,maarjuistbewustgeselecteerdvanuitdevraagstelling(purposivesampling). De keuze van setting, deelnemers en onder-zoeksopzetmoetwordenonderbouwd.Eenmooivoorbeeldisdetotstandkomingvandebrochure‘Vanfixatienaardomo-tica?Opwegnaar ‘goede’vrijheidsbeperkingvoormensenmetdementie’.7Hierbijhebbendeonderzoekersgerichtge-zochtnaarhuizendiezichonderscheidenindematewaarinzealdannietgebruikmakenvandomotica.Binnendeonder-zoekendiegedaanzijnomdezebrochureteonderbouwenisgebruikgemaaktvantweekwalitatieveonderzoeksmethodenmeteenkleinaantaldeelnemers:eenfocusgroeponderzoek(zesgroepenmetelkzesdeelnemers)eninterviews(intotaal17interviews),waarbijdedeelnemerseveneensbewustgese-lecteerdzijn.Zowerdeninhetonderzoekdattengrondslagligtaandezebrochure8zesfocusgroepenmetzorgmedewer-kersgeorganiseerd.Ongeveerdehelftvandedeelnemersvaneenfocusgroepwerktteinverpleeghuizenwaarindomoticawordengebruikt,deanderedeelnemerswarenwerkzaaminhuizenwaardomoticanognietingezetwerden.REsultatEnIn de resultatensectie van een kwalitatief onderzoek wor-dencitateninboxenopvergelijkbarewijzegebruiktalsdetabelleninkwantitatiefonderzoek.Zemoetenzogekozenwordenentreffendzijndatdelezermeteenbegrijptdatditcitaat(mede)geleidheefttothetbeschrevenresultaat.

Toen artsen gevraagd werd hoe spirituele zaken be-spreekbaargemaaktkunnenworden,noemdeéénvanhentrainingenrichtlijnen:

‘Ik zou het wel willen doen [vragen naar spirituele zaken], maar dan heb ik een aanvullende opleiding nodig om te le-ren hoe ik daar op in kan gaan, of wat voor vragen ik de bewoner kan stellen, want als ik van mijn eigen geloofsover-tuiging uitga dan heb ik daar bepaalde ideeën over, maar zo moet je daar niet mee omgaan, weet je. Iedereen heeft zijn ei-gen spirituele weg, dus je hebt richtlijnen nodig, want ik kan daar niet op ingaan vanuit mijn eigen geloofsover tuiging’.6

In twee recente promotieonderzoeken heeft het gebruikvandergelijkecitateneenbelangrijkerolinhetbeleefbaarmakenvandilemma’senoverwegingenwaar specialistenouderengeneeskunde regelmatig voor geplaatst worden.ZogebruikteSwartcitatenvanartsenenverpleegkundigenoverbesluitvormingrondpalliatievesedatieoverhetrefrac-tairesymptoomendelevensverwachting(hoofdstuk4)9enDe Boer citaten van patiënten die recent de diagnose de-mentiehaddengekregen.10

DatavERzamElinG En -analysE Bij kwalitatief onderzoek is in tegenstelling tot kwantita-tief onderzoek de dataverzameling en -analyse een openeniteratiefproces.Datwilzeggendatdedataverzamelingdoor analysenogbijgestuurdkanwordenendatdedata-verzameling ook tot een ander analysekader kan leiden.3VanZuurenbeschrijftditprocesals‘hetsteedsmaarlezenen herlezen van observatieaantekeningen, interviews enanderebronnen;hetblijvennadenkenoverwaterpreciesgebeurtenhetblijvenafvragenwaaromhetzogaatzoalshetgaat;debevindingenenopvallendedingenbesprekenmetdiversebetrokkenen,entenslottenietsnelgenoegennemenmetgevondenverklaringen’.4Dataverzamelingen-analysegaanhandinhand:deeersteanalyseenvoorlopigeresultaten leiden totkeuzesvoordeverderedataverzame-ling.Dataverzamelingenanalysekunnenwordengestoptwanneerdeonderzoekersconcluderendatmeerdatageennieuwegezichtspuntenmeeropleveren(saturatie).1

Omtezorgendatditprocesleidttotvalideenbetrouwbareonderzoeksresultaten kent het kwalitatief onderzoek zijneigen begrippenkader (te vergelijken met bijvoorbeeld dep-waardeinkwantitatiefonderzoek).Thezegt:‘Analysereniseencreatiefprocesdatzichnauwelijkslaatuitschrijven.Juistdaarom moeten de analyseresultaten nader worden getest,doorbijvoorbeeldexpliciettezoekennaarafwijkendegeval-len,uitvoerigememberchecks[…]entriangulatie.Maarookde langdurigeaanwezigheid inhet veld, ‘thickdescription’(rijkegedetailleerdebeschrijvingendieherkenningkunnenoproepen)enhetverhelderenvandepositievandeonderzoe-kerkomendekwaliteitvankwalitatiefonderzoektengoede’.5

Member checkszijnbedoeldombijdeparticipantenvanhet onderzoek te verifiëren of de onderzoeker goed heeftbegrepen wat de betreffende situatie voor hen betekent.Triangulatie1 betekent dat de onderzoeker gebruik maaktvanverschillendedatabronnen,zodatdezemetelkaarkun-nenwordenvergelekenenzobijdragenaanhetonderbou-wenvandeevidence.Eenderdebegripishetzogenaamde‘sensitizing concept’.1 Dit is het globale onderwerp, zoals‘spiritualiteit’inonderzoeknaarspirituelelevenseindezorginhetverpleeghuis6,datbeschrevenenverantwoordmoetwordenindemethodesectie.Inderesultatenendiscussiemoetverduidelijktwordenhoeditconcepteenrolheeftge-speeldbijdedataverzamelingendata-analyse.

Deinformatiebronnenvoorkwalitatiefonderzoekkunnengrootendiverszijn.Inhetaleerdergenoemdeonderzoeknaarspirituelelevenseindezorginhetverpleeghuis6warendedatabronnenbijvoorbeeld:observatieverslagen,dagboek-aantekeningen (waarin ook plaats was voor gevoelens engedachten die situaties opriepen), informele gesprekkenmet bewoners, familieleden en medewerkers, informatieuitzorgdossierseninterviewswaarindieperopobservatiesenthema’skonwordeningegaan.Bijkwalitatiefonderzoekwordendedatadoormeerdereonderzoekersonafhankelijk

We

te

ns

ch

ap e

n p

Ra

kt

ijk


We

te

ns

ch

ap e

n pR

ak

tij

k

3. Pope C, Ziebland S, Mays N. Qualitative research in health care. Analysing qualitative data. BMJ. 2000;320(7227):114-6.

4. Zuuren FJ. Kwalitatief onderzoek; het belang van een kwalitatieve benadering bij onderzoek in de sociale gezond-heidszorg. Tijdschrift voor Sociale Gezondheidszorg. 1995; 7:315-21.

5. The AM. Palliatieve behandeling en communicatie, een onderzoek naar het optimisme op herstel van longkanker-patienten. Bohn Stafleu van Loghum 1999. ISBN 9031327417

6. Gijsberts MJHE, Steen JT van der, Muller MT, Hertogh CMPM, Deliens L. Spiritual End-of-Life Care in Dutch Nursing Homes: An Ethnographic Study. J Am Med Dir Assoc 2013; May 20, Epublished ahead of print.

7. Depla M, Zwijsen S, Boekhorst S te, Francke A, Hertogh C. Van fixaties naar domotica? Op weg naar ‘goede’ vrij-heidsbeperking voor mensen met dementie. VUMC 2010. http://www.nivel.nl/sites/default/files/bestanden/Boek-domotica.pdf

8. Zwijsen SA, Depla MF, Niemeijer AR, Francke AL, Her-togh CM. Surveillance technology: an alternative to physical restraints? A qualitative study among professionals wor-king in nursing homes for people with dementia. Int J Nurs Stud. 2012. Feb;49:212-9.

9. Swart S. The practice of palliative sedation in the Nether-lands after the launch of the national guideline. Rotterdam 2013.

10. Boer ME de, Droes R-M, Jonker C, Eefsting JA, Hertogh CMPM. Thoughts on the future, the perspectives of elderly people with early stage Alzheimer’s disease and the implica-tions for advance care planning. AJOB Primary Research 2012;1:14-22.

11. http://www.bmj.com/about-bmj/resources-authors/article-types/research/editors-checklists

[email protected]

BEtROuWBaaRhEiDDe BMJ, dat veel kwalitatief onderzoek publiceert, heeftvoordebeoordelingvandekwaliteitvankwalitatiefonder-zoekcriteriaopgesteld.11Desamenvattinghiervanstaat inonderstaandkader.

– Isdevraagstellinghelder?– Isde(keuzevoor)hettheoretischraamwerkendeme-thodehelder?

– Isdecontexthelder?– Is de samenstelling van de groep voldoende onder-bouwdmethetoogopdeexternevaliditeit(=genera-liseerbaarheid)?

– Ishetveldwerkgedetailleerdbeschreven?– Isersprakevaneenaudittrail(onafhankelijkeinspec-tie)?

– Isdeanalysevandedatahelderbeschrevenentheore-tischonderbouwd?

– Isdeanalyseverrichtdoormeerdereonderzoekers?– Is er gezocht naar ‘extreme cases’ (goed beschrevenreikwijdte)?

– Zijn de originele gegevens systematisch en overtui-gendweergegeven?

cOnclusiEKwalitatief onderzoek is belangrijk voor specialisten ou-derengeneeskundeenhaarpatiëntengroep, omdat ernogveel dingen niet onderzocht zijn en kwantitatief onder-zoekmaarbeperktmogelijk is.Kwalitatiefonderzoekkanbetrouwbaarenvalidezijnwanneerhetvoldoetaandebe-schrevencriteria.Resultatenvankwalitatiefonderzoekkun-nenonbekendeterreinenontsluitenenwetenschappelijkekennisgenereren.

litERatuuR1. Maso I, Smaling A. Kwalitatief onderzoek: praktijk en theo-

rie. Uitgeverij Boom, 1998. ISBN 9053524460.2. Glazer B, Strauss A. Awareness of Dying. Publisher Trans-

action Books, 2005. ISBN 0202307638.


zijnwilsverklaringenbeschikbaar,maarzijndezenietop-gesteldineengezamenlijkACP-procesmeteenartsendebeoogdvertegenwoordiger.Ineenretrospectiefdossieron-derzoekgingenwijnahoedemedischebesluitvormingisverlopenbijdeeerstetwintigpatiëntendiein2005werdenopgenomen ineenpsycho-geriatrischverpleeghuis en se-lecteerdenwij tweecasus,dieaanleidinggaventotonder-staande vraagstelling. Het kalenderjaar werd willekeuriggekozen.Omwillevandeprivacyzijndepatiëntgegevensgeanonimiseerd.

Inditartikelstellenwedevraagcentraalwelkefactoreneenrolkunnenspelenindemedischebesluitvormingtotactiefmedischhandelenbijterzakewilsonbekwamepatiënteninaanwezigheidvaneen(negatieve)wilsverklaringof(terug-houdend)standpuntvan familieendoenwijeenvoorsteltot kwaliteitsverbetering van de medische besluitvormingbijeendementiesyndroom.

inlEiDinGProgressievandementieleidtvoorpatiëntentotverliesvandebenodigdecompetentiesomvolledigtekunnenpartici-perenindemedischebesluitvorming.Datiseenprobleem,omdatafstemmingmetentoestemmingvanpatiëntenno-digisbijhetnemenvanmedischebesluiten.Doorhetop-stellenvaneenschriftelijkewilsverklaringwordtgeantici-peerdopditverliesvancompetentiesenzoudeautonomievandepatiëntookindetoekomstzoveelmogelijkgewaar-borgdkunnenworden.1

Een patiënt kan een schriftelijke wilsverklaring opstellenwanneerhij/zijnogwilsbekwaam is.Bijwilsonbekwaam-heidinzakemedischebesluitvorming,treedtvervolgenseenvertegenwoordiger in de plaats van de patiënt.2 Met wils-bekwaamheid ter zake wordt bedoeld dat de beoordelingvan wils(on)bekwaamheid gerelateerd moet worden aaneenspecifieketaak,bijvoorbeeldmedischebesluitvorming.2Bijhetopstellenvaneenschriftelijkewilsverklaringwordteraanbehandelaarsgeadviseerdsamenmetvertegenwoor-digerenpatiëntglobaledoelstellingenvasttestellenendegrenzenvanhetmedischbeleidvooraf tebepalen.Het ishierbij van belang onderscheid te maken tussen een pal-liatief en symptomatisch beleid2: bij een symptomatischbeleid is een levensverlengend neveneffect van medischhandelenongewenst,enbijeenpalliatiefbeleidzijnzoweleen levensbekortend als een levensverlengend effect vaneenbehandelingnietbezwaarlijk.2

Advancecareplanning(ACP)iseenmethodiekwaarmeedekwaliteitvanmedischebesluitvormingkanwordenverbe-terdenbeterkanwordengestructureeerd.3,4KlassiekeACPis een gestructureerd voorbereidingsproces van patiënt,behandelaarenvertegenwoordigeroptoekomstigebesluit-vorming.Deachtereenvolgendestappenbetreffen:het in-formeren over de aandoening, gestructureerde discussiesovermogelijkescenario’sen interventievoorkeuren,docu-menteren van interventievoorkeuren, periodieke evaluatieenaanpassingvandegedocumenteerdevoorkeurenenhettoepassenvandevastgelegdebehandelvoorkeuren.4

In sommige gevallen beschikt een patiënt evenwel nietmeer over de benodigde vaardigheden voor ACP. Soms

Besluitvorming bij dementieAdvance care planning met vertegenwoordigers

Drs. Neeltje P.C.A. Vermunt, arts - senior adviseur - Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RVZ), Den HaagProf. dr. Jos M.G.A. Schols, specialist ouderengeneeskunde - hoogleraar ouderengeneeskunde - Dept. of Family Medicine and Dept. Health Services Research, CAPHRI School for Public Health and Primary Care, Maastricht Prof. dr. Frans R.J. Verhey, hoogleraar Ouderenpsychiatrie en Neuropsychiatrie - School for Mental Health and Neuroscience (MHeNS)/Alzheimer Centre Limburg/Maastricht Universitair Medisch Centrum, Maastricht

samEnvattinGProgressievandementieleidtvoorpatiëntentotverliesvandebenodigdecompetentiesomvolledig tekunnenparticiperenindemedischebesluitvorming.Bijwilson-bekwaamheid inzake medische besluitvorming treedteen vertegenwoordiger in de plaats van de patiënt. Insommigegevalleniseenwilsverklaringbeschikbaar.

Aan de hand van twee casus laten wij zien dat in depraktijkhetmedischbeleidkanafwijkenvaneerderebe-leidsafsprakenmetvertegenwoordigeren/ofschriftelijkewilsverklaringenvandepatiënt.Dezediscrepantieheeftmogelijktemakenmetaspectenvanstructuurenhelder-heidvandebesluitvorming,derolvanspecialistenoude-rengeneeskunde,zorgpersoneelenvertegenwoordigers.

‘Advance care planning by proxy (=met vertegenwoor-diger)’, kan bijdragen aan verbetering van de kwaliteitvan de medische besluitvorming bij wilsonbekwaam-heid ter zake. Bewustwording van de persoonlijke be-leving en emoties van betrokkenen en verhelderingvaniedersverwachtingenenvisieopdementieenhaarbehandelings(on)mogelijkhedenisdaarbijvanbelang.

We

te

ns

ch

ap e

n p

Ra

kt

ijk


We

te

ns

ch

ap e

n pR

ak

tij

k

haaldzouwordenvanwegezijnalgeheleachteruitgang.Depatiëntwastoenvolledigzorgafhankelijkenreageerdenau-welijksnogopzijnomgeving.Erwerdgestartmetmorfinevanwege dyspnoe en pijn op grond van een pneumonie.Patiëntoverleeddiezelfdemaand.

casus BPatiëntB, een85-jarigeweduwnaar,werdopgenomenopde psychogeriatrische revalidatieafdeling na een operatievanwege een heupfractuur. Volgens zijn dochter, tevenszorgwaarnemer, was sinds een half jaar sprake van eenduidelijke geestelijke en lichamelijke achteruitgang. Deuitgebreidevoorgeschiedenisvermelddeonderandereeenmyocardinfarct,hypospadie,verblijfskathetervanwegeeenretentieblaas bij een benigne prostaathypertrofie en nier-functiestoornissen.Depatiënthadgeenwilsverklaring.

Bij opname vermeldde de verpleging in het zorgdossierdatdefamilie,onderwiedezorgwaarnemer,bijeventueleacutesituatiesgeen‘levensrekkendemiddelen’ofreanima-tiewilde.Hetvoorbladvanhetmedischdossiervermelddetevens ‘levensrekkende handelingen niet gewenst’, echterzonderdatum.WederomwerdgeenACPtoegepast.

Kort na opname kreeg de patiënt een cerebrovasculairaccident(CVA).Tevenswerdhijheteersteopnamejaarzesmaalantibiotischbehandeldvanwegeeenurineweginfectieeneenmaalvanwegeeengeïnfecteerdedecubituswond.Uitpsychologisch onderzoek bleken ernstige cognitieve pro-blemenenveranderingenvanpersoonlijkheidpassendebijvasculairedementie.Naachtmaandenvolgdeoverplaatsingnaareenregulierepsychogeriatrischeafdeling.

Indedaaropvolgendedrieopnamejarenwerddepatiëntdi-versemalenbehandelddoordeuroloog.Depatiëntwerdbe-handeldmetblaasspoelingenentolterodineenonderginguiteindelijkeenTrans-UrethraleResectieProstaat(TURP),waarbijeensuspectelinkerkwabwerdgeconstateerd.Latergevolgddoorhetoprekkenvandeblaashalsendestartvanbicalutamideinjectiesvanwegeurineretentieproblemen.Inhetvierdeopnamejaarwerduiteindelijkeenverblijfskathe-tergeplaatstvanwegerecidiverendeurineretenties.

Daarnaastwerdpatiëntinhettweedeenderdeopnamejaarintotaalzesmaalantibiotischbehandeld.Patiëntkreegbu-metanidevoorgeschrevenvanwegehartfalen.Dezorgwaar-nemer woonde in het derde opnamejaar het halfjaarlijksMDO niet bij. Wel werd telefonisch overleg gevoerd overdeurineretentieproblemen.Beginvierdeopnamejaarwerdtijdenshetmultidisciplinairoverlegmetdezorgwaarnemerafgesprokendateencontroleafspraakbijdeuroloogalleenzonodigzouplaatsvinden.

Inhetderdekwartaal vanhet laatsteopname jaarhaddespecialist ouderengeneeskunde een gesprek met dochtervan patiënt vanwege acute achteruitgang door diarree en

casus aPatiëntA,een89-jarigeweduwnaar,werdopgenomenopeenpsychogeriatrischeverpleeghuisafdelingvanhetzorg-centrumvanwegeagitatieendecorumverliesbijvasculairedementie.Patiënthadondermeereenuitgebreidecardio-vasculairevoorgeschiedenis,waarondereenhemorragischinfarctvandelinkerhemisfeermeteensensorischeafasieenhemianopsierechts.Uitneuropsychologischonderzoekkwamenernstigecognitieveproblemennaarvoren.

Betrokkenehadvijfmaaltevorenzoweleeneuthanasiever-klaring als een behandelverbodsverklaring van de Neder-landseVerenigingvooreenVrijwilligLevenseinde(NVVE)ondertekend.Delaatsteversiesvanbeideverklaringenda-teerdenvanongeveertweejaarvooropnameenwarentoe-gevoegdaanhetmedischdossier.ACPwerdnietverrichtingezamenlijkheidmetdebeoogdvertegenwoordiger.Dedochtervanpatiëntwasaangewezenalszorgwaarnemerenzijnzoonalszaakwaarnemer.Tijdensheteerstemultidis-ciplinair overleg (MDO) gaf zijn zorgwaarnemer aan ‘datdeze[inhetdossiernietnadergespecificeerde,NV]situatienietgewenstzouzijn’,waarbijverwezenwerdnaarde‘wils-beschikkingen’.Erwerdengeennadereafsprakenoverhettevolgenbeleidvastgelegd.

Driemaandennaopnamewerdnaaraanleidingvanpersis-terendediarreeenklinischeachteruitgangmetdezorgwaar-nemerafgesprokenomdepatiëntnietmeerintesturenengeenhypodermoclyse,sondevoeding,antibioticaof‘anderelevensverlengendezaken’toetepassen.ErwerdverwezennaardeafsprakeninheteersteMDOendedoorpatiëntge-uitedoodswens.DriemaandenlaterwerdenbovenstaandebeleidsafsprakennogmaalsbevestigdtijdenshetMDO.

De patiënt werd echter ondanks deze afspraken zowel inhettweede(tweemaal),derdealsinhetvijfdeverblijfsjaarantibiotisch behandeld. Er werd in het dossier geen mel-dinggemaaktvaneenevaluatievandeeerdergemaaktebe-leidsafspraken voorafgaand aan het eerste voorschrift vanantibiotica. Van de eerste twee voorschriften is ook geenoverlegmetde familievastgelegd inhetmedischdossier.Vandederdeen laatstekeer isgedocumenteerddatover-leg met de zorgwaarnemer heeft plaatsgevonden. Daarbijwerdvermelddatdezorgwaarnemer inhet vervolggraagvoorafgaandoverlegwildebijeeneventuelestartmetanti-biotica.Verderwerddepatiëntinzijnderdeopnamejaarge-opereerdaaneenheupfractuurenwerdeendecompensatiocordisbehandeldmetfurosemide.

Begin vijfde opnamejaar werd na overleg met de dochter(zorgwaarnemer)een(delaatste)antibioticumkuurgestartvanwegeeeninfectieusbeeldzonderduidelijkefocus.On-danksdezebehandelinggingdepatiëntverderachteruitenwerdinoverlegmetdezorgwaarnemeruiteindelijkoverge-gaanopeen‘symptomatischbeleid’.EenmaandlaterwerdinhetMDObeslotendatdepatiëntnietmeeruitbedge-


Medischinhoudelijkisechternietaltijdduidelijkwelkein-terventiespositiefbijdragenaandekwaliteitvanlevenvanpatiëntenmetgevorderdedementie.6Watbetreftdeveron-dersteldewensvandepatiënt,kaneenwilsverklaringfun-gerenalsaanwijzing.2Eennegatievewilsverklaringdientinprincipegerespecteerdteworden.2IncasusAgebeurdeditechternietconsequent.Gezienenkelecasusvaneuthana-sie bij dementerende patiënten en de actuele maatschap-pelijkediscussiedaaroverdientookeenschriftelijkeutha-nasieverzoek grondig te worden afgewogen.7 De ministervan Volksgezondheid, Welzijn en Sport heeft inmiddelseenwerkgroepingesteldomtoteenhandreikingtekomenomgegevendehuidigewetenregelgevingduidelijkheidtebiedenopditpunt.8

Ineerderkwalitatiefonderzoekblekenartsenmeergewichttegevenaanhetemotionelegroeiprocesvandefamilieenaan de actuele conditie en geïnterpreteerde kwaliteit vanlevenvandepatiënt,danaaneerdereschriftelijkebeleids-afspraken of eventuele wilsverklaringen.5 Schriftelijke be-leidsafsprakenwerdenindecommunicatiemetfamilieenten behoeve van dienstdoende vervangende artsen vooralalszinvolgezienterreferentie.5

Hetwisselendeen inconsequentezorgbeleidbijbeideca-suswasmogelijkdeelsgerichtophetvindenvanaanslui-tingbijdeinherentedynamiekvanhetziekteproces,bijdeverondersteldewensvandepatiëntenbijhetemotionelegroeiproces van de familie. Symptoomverlichting is geengoedeverklaringvoorhetverloop,aangezienvandemeesteinterventieseenlevensverlengendeffectteverwachtenviel.Ditwasechter inprincipeonwenselijk inbeidecasusge-ziendewilsverklaringen(casusA)enbeleidsafsprakenmetdevertegenwoordigers(beidecasus).

vERtEGEnWOORDiGinGIndieneenpatiëntwilsonbekwaamterzake is, treedteenvertegenwoordigerindeplaatsvandepatiënt.2Dezegeefteenplaatsvervangendoordeel,gebaseerdopeenreconstruc-tievandewilvandepatiënt.9,10‘Denkenzoalsdepatiënt’isechtermoeilijk.10,11Niet iederevertegenwoordigerbezitdecapaciteitenomzichvoldoendeintelevenindewaarden,levensovertuigingeneneerderewilsuitingen,enhierineenzorgvuldige afweging te maken.9 De vertegenwoordigerhandeltvaakinovereenstemmingmeteigengevoelensenemoties.11,oferspeleneigenbelangeneenrol.9,11

Het vertegenwoordigerschap kan ook fors emotioneel be-lastendzijn.3,9Nietzeldenveroorzaaktplaatsingineenver-pleeghuis bij familieleden schuldgevoel en verdriet. Van-wegedeervarenemotionelelast,kandevertegenwoordigerzichgaanbeperken totvertegenwoordigingophetniveauvan de dagelijkse dingen.3 Er is onvoldoende informatievoorhandenomtebepaleninwelkematedezefactorenookvantoepassingwarenopbeidecasus.

dehydratie bij een urineweginfectie. Er werd afgesprokengeenantibiotica,sondeofhypodermoclysemeertestartenen zijn medicatie te stoppen. Hierop volgde aanvankelijkherstelmaar,toendeconditievanpatiëntenkelewekenlatersterkachteruitging,werdinoverlegmettweeschoonzonenbeslotenhetbeleidverderterichtenopcomfortenmorfinetestarten;dedochtervanpatiëntentevenszorgwaarnemerwashierbijafwezigomdatzedesituatiealsteemotioneelbelastendervoer.Patiëntoverleeddevolgendedag.

DiscussiEMetdepresentatievandeze tweeziektegevallen latenwijzienhoeindepraktijkhetmedischbeleidwaartoeuitein-delijk besloten wordt, kan afwijken van eerdere beleids-afspraken met vertegenwoordiger (beide casus) en vanschriftelijkewilsverklaringenvandedesbetreffendepatiënt(casusA).

Inonderstaandetekstbeschrijvenwijdefactorendiekun-nenbijdragenaandittypediscrepantie.Webesprekenver-volgens de mogelijkheden en aandachtspunten van ACPmet patiënt en vertegenwoordiger als mogelijkheid totvoorbereiding op toekomstige medische besluitvorming.TevensstellenwijACP(byproxy)vooralsmedischbesluit-vormingsprocesdatkanwordendoorlopenmeteenverte-genwoordiger(=deproxy)bijeenreedsterzakewilsonbe-kwamepatiënt.

De volgende factoren spelenmogelijk een rol inhet sub-optimaleverloopvandezebesluitvormingsprocessen.

stRuctuuR En hElDERhEiD Allereerst blijkt het besluitvormingsproces in beide casusniet optimaal gestructureerd te zijn verlopen. Doelen enconsequenties vanhet afgesprokenbeleiddienenvoor ie-dereenhelder tezijn. Inbeidecasuswerden ‘(andere) le-vensverlengendezaken’nietnaderuitgewerktenwerdwelactiefbehandeld.Hetaldannietgewenstzijnvanmogelijklevensverlengendeneveneffectenisechtereenbelangrijkeoverweging. Voordat wordt overgaan tot besluitvormingoverdeaardendeinzetvaninterventies,ishetvanbelangtebesprekenofeventuele levensverlengingalsgevolgvandemogelijkeinterventiesbezwaarlijkis.Daarnaastgaathetomgestructureerdeneenduidigvastleggenvanafsprakenenconsequentiesinhetmedisch-enzorgdossier.Ookge-structureerdeevaluatie isvanbelangomtebepalenofaf-sprakennogactueelzijnenpassendbijdesituatievandepatiënt.2

aRtsEn En zORGpERsOnEElSpecialisten ouderengeneeskunde en zorgpersoneel pro-beren gedurende de hele opnameperiode samen met devertegenwoordigerinteschattenwatmedischgezienaan-gewezenisenwatdeterzakewilsonbekwamepatiëntzelfgewildzouhebbenindeactuelebehandelsituatieonderdedangeldendeomstandigheden.5

We

te

ns

ch

ap e

n p

Ra

kt

ijk


We

te

ns

ch

ap e

n pR

ak

tij

k

Ditprocesvan‘ACPbyproxy’richtzichdusopexpliciteringenbewustwordingbijartsenvertegenwoordiger.Ditdraagtbijaaneenzogefundeerdenzorgvuldigmogelijkbesluit-vormingsproces.

cOnclusiE‘Advance care planning’ kan bijdragen aan kwaliteitsver-betering vande medische besluitvorming bij eendemen-tiesyndroom. Bij reeds bestaande wilsonbekwaamheid terzake is ‘advancecareplanningbyproxy’eengoedeoptie.Aanvullendonderzoek isnoodzakelijkomdezestellingenverderteonderbouwen.

vERantWOORDinGsnOtEnHetonderzoekwaaropdezebijdrageisgebaseerdisfinanci-eelenorganisatorischmedemogelijkgemaaktdoorThebewoonzorgcentra.

Mw. drs. T.C.M. Nieuwlands, medisch manager ThebeBreda, en dhr. drs. C.J.G. Theeuwes, voormalig ManagerBehandeling, hebben algemene ondersteuning verleend.Mw. Nieuwlands heeft het laatste concept ook becom-mentarieerd.

litERatuuR 1. Boer ME de, Hertogh CMPM den, Dröes R-M, Jonker C,

Eefsting JA. Advance directives in dementia: issues of vali-dity and effectiveness. International Psychogeriatrics 2010; 22:201-208.

2. AVVV, NVVA, Sting. Begrippen en zorgvuldigheidseisen met betrekking tot de besluitvorming rond het levenseinde in de verpleeghuiszorg. AVVV, NVVA, Sting, 2006. ISBN-10: 90-807332-7-X; ISBN-13: 978-90-807332-7-5.

3. Forbes S, Bern-Klug M, Gessert Ch. End-of-Life Decision Making for Nursing Home Residents with Dementia. Jour-nal of Nursing Scholarship 2000;32:251-258.

4. Emmanuel LL, Gunten ChF von, Ferris FD. Advance Care Planning. Arch Fam Med 2000;9:1181-1187.

5. The BAM, Pasman HRW, Onwuteaka-Philipsen BD, Ribbe MW, Wal G van der. Afzien van kunstmatige toedie-ning van voeding en vocht bij psychogeriatrische patiënten in het verpleeghuis; een kwalitatief onderzoek door participe-rende observatie. Ned Tijdschr Geneeskd 2003;147:705-708.

6. Hertogh CMPM den. Advance care planning and the rele-vance of a palliative care approach in dementia. Age and Ageing 2006;35:553-555.

7. Effting M. Voor het eerst in Nederland euthanasie op zwaar dementerende patiënte. Volkskrant.nl, november 9 2011.

8. http://www.rijksoverheid.nl/nieuws/2013/05/16/gesprek-euthanasie-bij-dementie%5B2%5D.html

9. Westendorp GW, Delden JJM van. ‘Vader zou dit nooit ge-wild hebben’ Plaatsvervangende oordelen van naasten over de behandeling van wilsonbekwame patiënten. Ned Tijdschr Geneeskd 2009;153:254-257.

10. Lang F, Quill T. Making Decisions with Families at the End of Life. Am Fam Physician 2004;70:719-723.

aDvancE caRE planninG (By pROxy)ACPkanbijdragenaanverhogingvankwaliteitvanmedi-schebesluitvormingendezebeterstructureren.3,4Patiëntenmoetenechterwelkunnenenwillennadenkenovermoge-lijkescenario’sentoekomstigebehandelvoorkeuren.Daar-bijishetvoorafoverzienvanallemogelijkescenario’smoei-lijk.12Ookkantwijfelontstaanoverdetoepasbaarheidvaneeneerderaangegevenvoorkeurineenactuelesituatie.10,12Verderzijnpatiëntendiewilsonbekwaaminzakemedischebesluitvorming zijn wel in interactie met hun omgeving.Indepraktijkkaneensituatieontstaanwaarbijersprakeisvaneendiscrepantievanactueelgeuitewenseneneerderewilsverklaringen.1ACPgaatverderdanhetinbrengenvaneenwilsverklaring.Het gaat om het zo goed mogelijk voorbereiden van allebetrokkenen op moeilijke besluiten voordat een daadwer-kelijkecrisiszichvoordoet.13Doorprimairwaardenenbe-handeldoelencentraaltestellennaastvoorkeureninspeci-fiekescenario’ssluitACPbeteraanbijdebehoeftenvandepatiënt.12Daarnaastvergroothetdocumenterenvanproces-matigevoorkeuren,zoalsdegewenstematevaninvloedvande vertegenwoordiger en de gewenste interpretatieruimtein gegeven voorkeuren de controle van de patiënt op hettoekomstigbesluitvormingsproces.12

De NHG-standaard ‘Dementie’14 raadt de huisarts aan depatiënt te attenderen op het opstellen van een wilsverkla-ringineenzovroegmogelijkstadiumvandeaandoening.De auteurs benadrukken echter het belang van ACP metpatiëntenvertegenwoordigerdoordehuisarts.Bijvoorkeurwordtditprocesnamelijkgestartineenvroegstadiumvandeziektebijeennogwilsbekwaamterzakepatiënt.

Mochteenpatiëntreedsofgedurendehetproceswilsonbe-kwaamterzakegewordenzijn,daniseenprocesvan‘Ad-vancecareplanningbyproxy’eengoedemogelijkheid.DitiseenprocesvanACP,datprimairdoorlopenkanwordenmetdevertegenwoordigervaneenterzakewilsonbekwamepatiëntdoordehuisartsofdeinmiddelsbetrokkenspecia-listouderengeneeskunde.15

Bij psychogeriatrische patiënten op een verpleeghuisafde-lingis‘ACPbyproxy’vaaknogdeenigemogelijkheidom-dat patiënten reeds bij opname ter zake wilsonbekwaamzijn,ofomdatditvoorbereidingsprocesopbesluitvormingvaaklaatbegonnenwordt.Hetisbelangrijkdatdespecialistouderengeneeskundedancontactopneemtmetdehuisartsoverhetvoortraject.‘ACP by proxy’ is gericht op het samen met de vertegen-woordiger expliciteren van waarden, voorkeuren, doelenen eventuele wilsverklaringen van de patiënt en deze tegebruikenals leidraadvoordiscussieenbesluitvorming.15Daarnaastishetvanbelangtestrevennaarbewustwordingvandepersoonlijkebelevingenemotiesvanbetrokkenenennaarverhelderingvaniedersverwachtingenenvisieopdementieenhaarbehandelings(on)mogelijkheden.


BoekBespReking

We

te

ns

ch

ap e

n p

Ra

kt

ijk

14. Nederlands Huisartsen Genootschap. NHG standaard De-mentie. Utrecht: Nederlands Huisartsengenootschap, 2012.

15. Volicer L, Cantor MD, Derse AR, Murray Edwards D, Prudhomme AM, Rasinsky Gregory DC, et al. Advance Care Planning by Proxy for Residents of Long-Term Care Facilities Who Lack Decision-Making Capacity. J Am Geri-atr Soc 2002; 50:761-767.

[email protected]

11. Pasman HRW, The BAM, Onwuteaka-Philipsen BD, Ribbe MW, Wal G van der. Participants in the decision making on artificial nutrition and hydration to demented nursing home patients: A qualitative study. Journal of Aging Studies 2004;18:321-335.

12. Ayers Hawkins N, Ditto PH, Danks, JH, Smucker WD. Micromanaging Death: Process Preferences, Values, and Goals in End-of-Life Medical Decision Making. The Geron-tologist 2005;45:107-117.

13. Steen J van der. Dying with Dementia: What We Know af-ter More than a Decade of Research. Journal of Alzheimer’s Disease 2010; 22:37-55.

Ruim 60 auteurs met specifieke deskundigheid hebbenhunbijdragegeleverdaanditfraaiuitgevoerdeboek.Dedi-agnostischeverrichtingenzijningedeeldvolgensdeInter-nationalClassificationofPrimaryCare.Hetboekbevat77afzonderlijkehoofdstukken,waarinvolgensbovenbeschre-venopzetallerleionderzoeksverrichtingenenmethodiekenbehandeldworden.VanhetmetenvandeBodyMassIndex,CRP-sneltest,visusonderzoek,otoscopie,bloeddrukmeting,D-dimeersneltesten, onderzoek naar natriuretische pepti-dentotonderzoekvanhetbewegingsapparaatendesymp-tomen van dementie en depressie. Ook echografie in dehuisartspraktijk,spirometrieendermatoscopiekomenaanbod.Inzichtverhogendeillustratiesalstekeningen, foto’s,figurenentabellendragenbijaanhetgebruiksgemak.Ditboekhoortdanookthuisindeboekenkastvandespecialistouderengeneeskunde.

Jos [email protected]

Redactie: C.J. in ’t Veld, A.N. Goudswaard, R.F. DijkstraPrelum uitgevers, NHG, Houten, Utrecht 2012Aantal pagina’s: 449ISBN: 978 90 8562 117 1Prijs: € 125,00Aantal sterren: 4/4

Nahetafnemenvandeanamnesewordtinderegelbeslo-tenoflichamelijkenzonodigverderaanvullendonderzoeknoodzakelijkis.Daarbijishetvanbelangtebekijkenwelkediagnostischeverrichtingenaangewezenzijn,hoediemoe-tenwordenuitgevoerdenvervolgenshoedeuitslagenge-interpreteerdmoetenworden.Aandithandboek ligtdezeopzetenwerkwijzetengrondslag.

Bo

ek

Be

sp

Re

kin

g

Handboek diagnostische verrichtingen in de huisartsenpraktijkJos Konings


ho

Ra e

st

hoRa est

waren patiënten gekozen met GOLD-stadium II en III,matigenernstigCOPD,bijwiedevoorspeldeFEVligttus-senrespectievelijk50en80,en30en50.Vandegeteste15subdomeinenvanhetNIAFwarenerslechtsvijfsignificantverschillendtussenGOLDIIenIII,endieverschillenwa-renklein.BovendienwaserbijdevijfdomeinennogsteedseengroteoverlaptussendebeideGOLD-stadia.DeGOLD-indelingquaernstisdusweinigonderscheidendophetge-biedvandegezondheid.

Detweedestudieonderzochtderelatietussenhetmaximaleinspanningsvermogenopeenfietsergometerensubdomei-nenvanhetNIAF.Devraagwasofhetinspanningsvermo-geneenrepresentatiefbeeldkangevenvandegezondheids-toestandalsgeheel.Vande16subdomeinenwarenervelemeteensignificantecorrelatiemethetinspanningsvermo-gen.Echter,ookhierwarendecorrelatieszwak,maximaalr: 0,36 (voor Subjective Impairments, een onderdeel vanFunctioneleBeperkingen).Deconclusieluiddedaaromdaterweinigverbandbestaattussendeuitslagvandeinspan-ningstest en de integrale gezondheid. Als gevolg daarvankanzo’ntesthetbepalenvandegezondheidstoestanddanooknietvervangen.

DitproefschriftgaatoverhetbelangvanhetmetenvandegezondheidstoestandvanpatiëntenmetCOPDopeenge-integreerdewijzeendebetekenisdaarvanvoordeCOPD-zorg.HetonderzoekvondplaatsaandeRadboudUniversi-teitNijmegen,waardepromovendustoennogalslongartswerkzaamwasopdeafdelinglongrevalidatievanhetULCDekkerswald.

DestudiesdiezijnverrichtevaluerendenieuweNijmeegsemethodeomdegezondheidintegraaltemetenmethetNij-megenIntegralAssessmentFramework(NIAF).DitbeoogteengedetailleerdeindruktegevenvanhoehetermeteenpatiëntmetCOPDvoorstaat,inplaatsvanalleenaftegaanop de longfunctie. Tot voor kort was het gebruikelijk omvooral naar de Forced Expiratory Volume (FEV) te kijken,maardiewaardecorreleertslechtmetdematevanbenauwd-heidenervarenbeperkingen.HetNIAFbiedteencomple-teremethodeomdegezondheidstoestandtebepalendandebestaandeKvL-instrumenten.Delaatstejarenisereenbonteverzamelingvaninstrumentengeïntroduceerd,metmeestalfragmentarischesamenstellingtenopzichtevandetemetenaspectenvandegezondheid.Bovendienbezittenzijheelver-schillendemeeteigenschappen,enditoresultaten.HetNIAFontstond vanuit de behoefte aan standaardisatie en valida-tieopdit terrein.OpbasisvantheoretischeenempirischeafwegingenheefteengroepexpertsophetgebiedvanCOPDen longrevalidatie een selectie gemaakt van gezondheids-aspectendievoorpatiëntenmetCOPDrelevantzijn.

DehoofdstructuurvanhetNIAFbestaatuitvierdomeinen:Fysiologisch Functioneren, Klachten, Functionele Beper-kingenenKwaliteitvanLeven.Elkvandevierhoofddomei-nen is onderverdeeld in drie tot zes subdomeinen. Dezestructuurkwammedetotstanddoorstatistischeanalyseencontroletoetsen,hierkortsamengevatalsclusteranalyse.InhetproefschriftwerdhetNIAFvervolgensgebruiktomeenaantalbelangrijkethema’svanCOPDtebestuderen.

Deeerstestudiegingnawatdewaardevandeernstinde-lingvolgensdeGOLD-criteriawasvoordegezondheidge-meten door middel van het NIAF. In de studie populatie

Meteenwaardig‘Horaest’verlostdepedeldepromovendusvandeverdedigingvanzijnofhaarproefschrift.IndezerubriekgeeftTeweVerhageeensamenvattingvanzijnproefschrift‘IntegralAssessmentofHealthStatusinCOPD.Need,MeritsandSignificance’.

Integral Assessment of Health Status in COPDTewe L. Verhage, specialist ouderengeneeskunde, longarts n.p.


ho

Ra e

st

negatiefeffecthebbenopdegezondheid,wanneerdatge-metenwordtmethetNIAFalsnieuwebepalingsmethode.Dat mocht verwacht worden gezien eerdere literatuur opditgebied.Heteffectvanexacerbatiefrequentiegedurendegemiddeldtweejaarwasminimaal.Slechtsopeensubdo-mein (Expected Dyspnoea, onderdeel van Klachten) werdeengeringeffectgevonden,indezinvaneenzwakkemaarsignificantepartielecorrelatiemetdefrequentievanexacer-baties(r:0,27).

Hetgeheleonderzoeklaatziendathetbepalenvandege-zondheidvanpatiëntenmeteenchronischeaandoeningalsCOPD,gebaatisbijeengedetailleerdewerkwijze.Hettoe-gepasteNIAF,waarvan inmiddels eenkortere versie voorderoutinepraktijkbeschikbaarismetvrijwelgelijkediscri-minerende eigenschappen (NCSI), wordt daarom bepleitalsnoodzakelijkdiagnostischinstrument.HetNIAFkandeindividuele behandeling beter toespitsen op de eigenlijkeproblemenendaarmeeeffectievermaken.

[email protected]

Indederdestudiewerddevraagbeantwoordofspiermas-saverlies(cachexie)geassocieerdismetafnamevandege-zondheidstoestand, en in welke subdomeinen. Net als indeeerstetweestudieswerdencirca130patiëntengeïnclu-deerd,waarvan17%eentelagespiermassavertoonde.Zo-welgemetenmettelagespiermassaversusnormalespier-massa,alsmetdespiermassaalscontinuevariabele,werdgeenverbandgevondenmetsubdomeinenvangezondheid,althansindeniet-fysiologischehoofddomeinen.Welbleeklage spiermassa gecorreleerd te zijn met parameters vansubdomeinHyperinflatie,ennogenkeleanderelongfunc-tieparameters. Bij verdere analyse bleek dat bij vrouwenmet COPD verlaagde spiermassa vaker voorkomt dan bijmannen, en bij hen geassocieerd is met kenmerken vanpulmunaalfunctionerendieeensterkerematevanemphy-seemsuggereren.Ditgeslachtsverschiltennadelevanvrou-weniseenopvallendeennieuwebevinding.

DevierdestudiebehandeldedeinvloedvanmatigernstigeexacerbatiesopdeNIAF-subdomeinenvangezondheidineenéénjaardurendprospectiefonderzoekbij168patiën-ten,waarvaner52afvielendooronderandereonvoldoenderapportagesoverdetussentijdseexacerbatiesofincompletefollow-upgegevens.Devraagstellingwasofexacerbatieseen


We

te

ns

ch

ap e

n pR

ak

tij


ontslaannaarhuisofeenverzorgingshuis.Patiëntendiere-validereninverpleeghuizenzijnoverhetalgemeenkwets-baar,hebbeneenhogeleeftijdenlijdenaancomorbiditeit.Daarom is de meer veeleisende revalidatie in revalidatie-centranietgeschiktvoordezeouderepatiënten.4

Indeverpleeghuizenwordtrevalidatieaangebodendooreenmultidisciplinair team. Therapiesessies in verpleeghuizenbestaanuiteencombinatievanindividuele-engroepsthera-pieën,gerichtopherstelvan(functionele)vaardigheden.5Ge-baseerdophetklinischoordeelvandetoestandbijopname,beslissenbehandelarenoverdeinhoudvanhunbehandelingenbiedendepatiënteenbehandelingopmaat.Uit eerderonderzoekblijkt echterdatpatiëntenmet eenberoertedieeengestandaardiseerdrevalidatieprogrammaontvangenmetgerichterevalidatie,beterpresteerdendananderepatiënten.6

In2004werdenwereldwijd 15miljoenmensengetroffendooreenberoerte.1Deverwachtingisdathetaantalpatiën-tenmeteenberoerteindetoekomstverderzalstijgendoordevergrijzingvandebevolking.InNederlandzaldeinci-dentievaneenberoertedanstijgenvan1,8per1000perso-neninhetjaar2000naar2,8per1000personenin2020.2Meerdaneenkwartvanallepatiëntensterftbinneneentotdriemaandennaeenberoerte.3AlsinNederlanddepatiënteenberoerteoverleeft,wordtdezenadeacute fase inhetziekenhuis doorverwezen naar een revalidatiecentrum ofeen specifieke revalidatieafdeling van een verpleeghuis.Deze verwijzing hangt af van de leeftijd van de patiënt,diens algehele conditie en het niveau van functioneren.Nederlandse verpleeghuizen bieden oudere patiënten naeen beroerte een multidisciplinair revalidatieprogrammamet lage intensiteitaan,metalsdoelstellingdepatiënt te

Patiëntgroepering bij geriatrische revalidatie na CVA: is conditie bij opname indicatief voor ontslagbestemming?Dr. Bianca I. Buijck, onderzoeker, afdeling eerstelijnsgeneeskunde, Radboud UMC, NijmegenDr. Sytse U. Zuidema, hoofd sectie ouderengeneeskunde, afdeling huisartsgeneeskunde, Rijksuniversiteit Groningen, UMCG, GroningenDr. Monica Spruit-van Eijk, senior onderzoeker, afdeling public health en eerstelijnsgeneeskunde LUMC, LeidenHans Bor, statisticus, afdeling eerstelijnsgeneeskunde, Radboud UMC, NijmegenDr. Debby L. Gerritsen, senior onderzoeker, afdeling eerstelijnsgeneeskunde, Radboud UMC, NijmegenProf. dr. Raymond T.C.M. Koopmans, hoogleraar ouderengeneeskunde in het bijzonder de langdurige zorg, afdeling Eerstelijnsgeneeskunde, Radboud UMC, Nijmegen

Doel:Hetdoelvandezestudiewasomgroepenpatiëntenmeteenberoerteteonderscheidenopbasisvanhunge-gevensbijopname inverpleeghuizenenhetbeloopvanhunrevalidatietebestuderenmetbetrekkingtotontslag-bestemming.

Methode: Gegevens over patiëntkenmerken, balans,loopvaardigheid, armfunctie, comorbiditeit,ADL,neuro-psychiatrische symptomen en depressieve klachten zijnverzameldbij127geriatrischepatiëntendienaeenberoer-tezijnopgenomenop15revalidatieafdelingen.

Resultaten:Doorclusteranalysekondentweegroepenpa-tiënten worden onderscheiden: patiënten in ongunstige

conditiebijopname(cluster1,n=52)enpatiënteninrede-lijk/goedeconditiebijopname(cluster2,n=75).Patiënteninbeidegroepenverbeterden inbalans, loopvaardigheidenADL.Dehelftvandepatiënteninongunstigeconditiewerdontslagentegenover80%vandepatiënteninrede-lijk/goedeconditiebijopname.

Conclusie: Hoewel de patiënten in ongunstige conditiemeerkanshebbenompermanenttewordenopgenomenineenverpleeghuis,wasditniethetgeval voordehelftvandezepatiënten.Voorpatiënteninongunstigecondi-tie is ontslagnaarhuisof verzorgingshuisdaarmeeeenhaalbaardoel.


We

te

ns

ch

ap e

n p

Ra

kt

ijk

InventoryNursingHomeVersiongebruikt (NPI-NH).Deacht-itemversievandeGeriatricDepressionScale(GDS-8)werd gebruikt om te screenen op depressieve klachten.Deinstrumentenzijnuitgebreidbeschreveninhetonder-zoeksprotocolvandeGRAMPS-studie.11Allehierbovenge-noemdemetingenwerdenbinnendriewekennaopnamein het verpleeghuis uitgevoerd. Metingen van BI, FAT,BBS, FAC, NPI-NH, en GDS-8 werden herhaald binnentweewekenvoorontslag.

statistischE analysE Omzinvollegroepenpatiëntenteidentificeren,iseersteentweestapsclusteranalyseuitgevoerdomvariabelenteidenti-ficerendieonderscheidmakentussendegroepen.Cluster-analyseiseropgerichtomgroepentecreërenwaarbijdematevanverwantschaptussenpatiëntenmaximaalisalszebehorentotdezelfdegroep.

Leeftijd, geslacht, informatie over de beroerte (CVA-type,lokalisatie,eersteberoerte)enopnamegegevensvandeCI,BI, FAT, BBS, FAC, NPI-NH, en GDS-8 werden opgeno-menindetweestapsclusteranalyse.Gegevensovercognitie,afasieenslikken11bijopnamewerdenookopgenomen inhetclustermodel,maaromdatdezegeenstatistischsignifi-cantebijdrageleverdenwerdenzeweggelatenuitdeuitein-delijkeanalyse.

Vervolgens werd bepaald wat het revalidatieresultaat wasvandepatiënten indeclusters in termenvan: 1)hetper-centage van succesvolle revalidatie (ontslag naar huis ofverzorgingshuis binnen een jaar na opname), 2) het be-loopvande functionele toestand (BI,FAT,BBSenFAC),3)neuropsychiatrischesymptomen(NPI-NH)en4)depres-sieveklachten(GDS-8)tijdensderevalidatie.Verschilleninhetresultaattussendetweeclusterswerdenberekendmetbehulp van de Mann-Whitney-U test en de Chi-kwadraattest.Veranderingentussendescoresopname-ontslagwer-dengetestmetbehulpvandeWilcoxonSigned-Ranktest.De Kruskal-Wallis test werd gebruikt voor het testen vanverschillentussengroepen.AllegegevenswerdenverwerktmetbehulpvanSPSS18.

REsultatEn Vande378inaanmerkingkomendepatiënten,werden186patiëntengeïncludeerdinhetGRAMPS-onderzoek.Patiën-ten werden geëxcludeerd als ze geen informed consentgaven(n=73),kritiekziek(n=13)ofwilsonbekwaamwaren(n=64),ofontslagwerdverwachtbinnentweeweken(n=7).Bovendien werden 35 patiënten niet gevraagd om deel tenemenom logistieke redenen,bijvoorbeeld tijdensdeva-kantiewerdenpatiëntenomenomopgenomenomoverbe-lastingvanhetpersoneeltevoorkomen.Degeëxcludeerdepatiëntenverschildennietsignificantvandegeïncludeerdepatiënten in termenvan leeftijd,geslachtofduurvanhetverblijfinhetverpleeghuis.Allepatiëntenwerdenopgeno-

Uitde literatuurblijktdat leeftijdenfunctionele toestandbij opname na een beroerte de belangrijkste determinan-tenzijnvanrevalidatie-uitkomst.6Verderzijnereenaantalbijkomendefactorendierevalidatie-uitkomstenenontslag-bestemming kunnen beïnvloeden, zoals comorbiditeit7,therapie-intensiteit8,vroegestartvandetherapienaberoer-te8,9, motivatie van de patiënt, de steun van familieleden,neuropsychiatrischesymptomen10endeomgevingvandepatiënt.8 Om zinvolle patiëntengroepen te identificerenvoorhetontwikkelenvanspecifiekerevalidatieprogramma’sinverpleeghuizen,zijndedoelstellingenvanditonderzoek:

1) specifieke patiëntengroepen onderscheiden op basisvanhungegevensbijopname inverpleeghuizenopeenspecifiekerevalidatieafdeling;

2) het beloop van de revalidatie van deze specifiekepatiëntgroepen met betrekking tot hun ontslagbe-stemmingbestuderen.

mEthODE - OnDERzOEkspROtOcOlDezestudiemaaktdeeluitvandeNijmeegse‘GeriatricRe-habilitation in AMPutation and Stroke study’ (GRAMPS).Ditiseenlongitudinale,multicenter,observationelestudievangeriatrischepatiëntendievoor revalidatieopgenomenwareninverpleeghuizen.11Erwerdengegevensverzameldvan januari2008 tot januari2009 in15Nederlandsever-pleeghuizen, die allemaal deel uitmaken van het Univer-sitair Kennisnetwerk Ouderenzorg Nijmegen (UKON:www.ukonnetwerk.nl) en van het Universitair MedischCentrumStRadboud.Decommissiemensgebondenonder-zoek(CMO)vanderegioArnhem-Nijmegengafgoedkeu-ringvoorhetonderzoeksprotocolvandeGRAMPS-studie.patiëntEn Allepatiëntendieopgenomenwerdenvoor revalidatienaeenberoertewerdengevraagdomdeel tenemen.Erwer-den vier categorieën patiënten uitgesloten van deelname:1)patiëntendiegeeninformedconsentgaven,2)wilsonbe-kwamepatiënten,3)patiëntenmetverwachtontslagbinnentweeweken,4)ziekepatiëntenwaarvanverwachtwerddatzebinnenenkelewekenzoudenoverlijden.mEtinGEn Devolgendekenmerkenwerdenuitdemedischedossiersvandepatiëntverzameld:leeftijd,geslacht,eersteberoerteofniet,typeberoerte(ischemisch/niet-ischemisch)enloka-lisatievandeberoerte.Informatie over comorbiditeit werd geregistreerd met be-hulpvandecharlsonindex(CI).Debarthelindex(BI)werdgebruiktvoorhetmetenvanactiviteitenvanhetdagelijksleven (ADL).DeFrenchayArmTest (FAT)werdgebruiktomdearmfunctie temetennaeenberoerte.Balanswerdbeoordeeldmetbehulp vandeBergBalanceScale (BBS).MetdeFAC-scorewerdhetvermogenvaneenpatiëntomonafhankelijk te lopen beoordeeld. Voor het meten vanneuropsychiatrischesymptomenwerddeNeuropsychiatric


We

te

ns

ch

ap e

n pR

ak

tij

k

permanentopgenomenineenverpleeghuis.Binnenheton-gunstigecluster(n=52)werden28patiënten(54%)perma-nentopgenomenineenverpleeghuisen24patiënten(46%)werdenontslagennaarhuisofverzorgingshuis.Inhetgoedecluster(n=75)werden15patiënten(20%)permanentopge-nomenineenverpleeghuisen60patiënten(80%)werdenontslagennaarhuisofeenverzorgingshuis.Hetontslagper-centageverschildesignificanttussenhetgoedeendeongun-stigecluster(p<0,0005).

Inhetongunstigeclusterverbeterdenpatiëntendieuitein-delijkmetontslaggingeninADL(BI),balans(BBS),arm-functie (FAT), loopvaardigheid (FAC), en namen depres-sieveklachten(GDS-8)enneuropsychiatrischesymptomen(NPI)af.Deontslagscoresvanpatiënteninhetongunstigeclusterdiewerdenontslagennaarhuisofverzorgingshuiswaren bijna gelijk aan de opnamescores van de patiënteninhetgoedeclusterdiewerdenontslagen.PatiënteninhetgoedeclusterdiewerdenontslagenverbeterdeninADL(BI),balans(BBS),armfunctie(FAT)enloopvaardigheid(FAC).

Depatiëntendieinongunstigeconditieverkeerdenbijop-nameen tochwerdenontslagennaarhuisofverzorgings-huis, toonden de meeste verbetering ten opzichte van deanderegroepen.Significanteverschillentussendezegroependeanderegroepenaandehandvandebeloopscoresop-name-enontslagwarenzichtbaarvoorbalans(BBS),ADL(BI),loopvaardigheid(FAC),enarmfunctie(FAT)(Kruskal-Wallistestp<0,01).

meninhetziekenhuisopdagéénvandeberoerte,enzijver-blevennadeberoertegemiddeld23dageninhetziekenhuis(spreidingnegendagen-zesweken).

Inditonderzoekwerdenvan127patiëntendevolledigege-gevensverzameldenopgenomenindeclusteranalyse.Degemiddeldeopnamescores(variabeleninhetclusteranaly-se)vanpatiëntenmetincompletegegevenswarennietver-schillendvandepatiëntendiewelopgenomenwerden indeclusteranalyse,behalvevoorleeftijd(gemiddeldeleeftijd76en80jaarvoorrespectievelijkgeëxcludeerdeengeïnclu-deerdepatiënten,p<0,05).Tabel1geeftderesultatenvande clusteranalyse weer gebaseerd op opnamegegevens.Patiëntenblekenteclusterenintweegroepen.Degroepenkunnenwordenomschrevenalseenclustervanpatiëntendiebijopnameinongunstigeconditieverkeren(cluster1,‘ongunstig cluster’) en een cluster met patiënten die bijopnameineenredelijk/goedeconditieverkeren(cluster2,‘goedcluster’).

Tabel2geeftdeveranderingweerinscorestussenopnameenontslagvandetweeclusters.Patiënteninhetgoedeclus-ter verbeterden in ADL (BI), balans (BBS) en loopvermo-gen(FAC).PatiënteninhetongunstigeclusterverbeterdeneveneensinADL(BI),balans(BBS),loopvermogen(FAC),endaarnaastookinarmfunctie(FAT).

Een totaalvan84patiënten (66%)werdenontslagennaarhuisofeenverzorgingshuis,en43patiënten(34%)werden

Tabel 1. Beschrijving resultaten variabelen en clusters.

Variabele Totaaln=127

Mediaan(IQR)

% Cluster1Mediaan(IQR)

n=52

% Cluster2Mediaan(IQR)

n=75

% Significantverschiltussen

clusters

BergBalanceScale(range0-56) 31(5,46) 3(0,17) 44(33,50) **

FunctionalAmbulationCategories(range0-5)

3(0,4) 0(0,2) 4(3,4) **

BarthelIndex(range0-20) 12(6,16) 4.5(2,9) 14(13,18) **

FrenchayArmTest(range0-5) 4(1,5) 1(0,4) 5(4,5) **

CharlsonIndex(range0-27) 2(1,3) 3(2,3) 2(1,2) **

GlobalDepressionScale(range0-8) 1(0,3) 1.5(1,4) 1(0,2) **

NeuropsychiatricInventory:Nur-singHomeversion(range0-144)

0(0,5) 3.5(0,12) 0(0,2) **

Geslacht:man 48 35 57 *

Lokalisatieberoerterechts 57.5 65 54

Ischemischeberoerte 85 90 81

Eersteberoerte 83 87 80

Leeftijd(jaren) 80(76,85) 81(76,86) 79(76,85)

Cluster 2 n = 75 (59.1% van de patiënten)

Cluster 1 n = 52 (40.9% van de patiënten)

Sterretjes geven significante verschillen aan tussen groepen. Mann-Whitney-U Test and Chi-squared Test (**p < 0.01, *p < 0.05).

Variabelen die het best onderscheiden staan meest bovenaan


We

te

ns

ch

ap e

n p

Ra

kt

ijk

DiscussiE Met behulp van clusteranalyse, met relevante patiëntken-merken (leeftijd, geslacht, type beroerte, eerste beroerte,lokalisatie beroerte), balans, armfunctie, loopvermogen,activiteiten van het dagelijks leven, depressieve klachtenenneuropsychiatrischesymptomen,warenweinstaatomtwee clusters van patiënten te identificeren: degenen in(redelijk)goedeconditiebijopnameendegeneninongun-stigeconditiebijopname.Vergelekenmetpatiënteninhetongunstigeclusterscoordenpatiënteninhetgoedeclusteraanzienlijk beter op alle metingen. Balans (BBS) onder-scheiddehetbestedepatiënteninhetongunstigeengoedecluster, gevolgd door loopvermogen (FAC) en ADL (BI).Hoewelercontroverseisophetgebiedvanonderzoeknaarvoorspellersvansuccesvollerevalidatie,heeftindemeestestudiesfunctionelestatuseensterkereassociatiemetnega-tieverevalidatie-uitkomstdanneuropsychiatrischesympto-menendepressieveklachten.12,13,14

Inhetongunstigeclusterwarenscoreveranderingenmeeruitgesprokendaninhetgoedecluster.Binneniederclusterwerdeengroeppatiëntenontslagennaarhuisofeenver-zorgingshuis, en een groep werd permanent opgenomenineenverpleeghuis.Ondanksdatpatiënteninongunstigeconditieeenhogerekanshaddenompermanentopgeno-mentewordenineenverpleeghuis,werddehelftvandezepatiënten ontslagen naar huis of verzorgingshuis. Voor-spellenvanontslagkandaarommisleidendzijnalsthera-peuten en artsen alleen initiële functionele status nemenalseenbasisvoorontslag.15Zelopendaarmeehetrisicoomdepatiëntenuithetoogteverliezendiealsnogvoldoendeherstellen tijdens de revalidatie en met ontslag kunnen.Revalidatieprogramma’sopbasisvancontinuemonitoringvandefysiekeenpsychischeconditievandepatiëntenkun-nennuttigzijnvooreenoptimaalindividueeltoegesnedenrevalidatiezorg.16,17

Ontslagen patiënten in ongunstige conditie verbeterdenmeer dan ontslagen patiënten in goede conditie. In dezestudiewashettotalepercentagepatiëntendatmetontslagnaar huis of verzorgingshuis kon bijna 70%. Onze hypo-these is dat een meer geprotocolleerde en intensieveremultidisciplinaire revalidatie een positief effect heeft opde revalidatie. Als gevolg daarvan kan het percentage pa-tiënten dat ontslagen wordt naar huis of verzorgingshuistoenemen. Revalidatieprogramma’s kunnen er toe leidendatfunctioneleprestatiesverbeteren.9,18Dezeprogramma’smoeten een hoge therapie-intensiteit hebben voor patiën-teninongunstigeconditie.Erisaangetoonddatpatiëntenmet een slechte prognose meer voordeel hebben van ho-gereintensiteitdanpatiëntendieingoedeconditiezijnbijopname19,maartochblijktdatpatiëntenmeteenernstigeberoertemindertherapeutischactiefzijndanpatiëntenmeteenmildeberoerte.8

Tabe

l 2. V

eran

derin

g in

de

scor

es tu

ssen

opn

ame

en o

ntsl

ag v

oor a

lle v

aria

bele

n.

Var

iabe

len

Clu

ster

1m

edia

an(I

QR

)C

lust

er2

med

iaan

(IQ

R)

Clu

ster

1O

Om

edia

an(I

QR

)C

lust

er1

OV

PH

med

iaan

(IQ

R)

Clu

ster

2G

Om

edia

an(I

QR

)C

lust

er2

GV

PH

med

iaan

(IQ

R)

BI

opn

ame

n=5

24.

5(2

,8.7

5)n

=75

14(1

3,1

8)n

=24

6(3

,9.7

5)n

=28

3.5

(2,6

.75)

n=6

015

(13,

18)

n=1

513

(11,

17)

BI

onts

lag

n=4

111

(5.5

,15)

**n

=70

18(1

6,2

0)*

*n

=23

14(1

3,1

6)*

*n

=18

5(3

,9.2

5)n

=60

19(1

7,2

0)*

*n

=10

10(4

.5,1

3.25

)

BB

Sop

nam

en

=52

3(0

,16

.75)

n=7

544

(33,

50

)n

=24

9(1

.25,

24.

50)

n=2

81.

5(0

,4)

n=6

044

(35,

50

)n

=15

35(2

7,4

7)

BB

Son

tsla

gn

=39

28(3

,39

)**

n=6

648

(40

.5,5

2)**

n=2

238

(28,

45.

25)*

*n

=17

3(0

,14.

5)*

n=5

649

(44,

51.

75)*

*n

=10

25.5

0(1

7,5

2.75

)

FAC

opn

ame

n=5

20

(0,2

)n

=75

4(3

,4)

n=2

40

(0,2

)n

=28

0(0

,1)

n=6

04

(3,4

)n

=15

3(3

,4)

FAC

on

tsla

gn

=39

3(0

,4)*

*n

=69

5(4

,5)*

*n

=22

4(3

,4)*

*n

=17

0(0

,2)

n=5

85

(4,5

)**

n=1

13

(3,5

)

FAT

opn

ame

n=5

21

(0,3

.75)

n=7

55

(4,5

)n

=24

0.5

(0,3

)n

=28

1(0

,4.7

5)n

=60

5(4

.25,

5)

n=1

55

(4,5

)

FAT

on

tsla

gn

=38

1(0

,5)*

n=6

55

(5,5

)n

=21

3(0

,5)*

*n

=17

0(0

,4)

n=5

75

(5,5

)*n

=85

(1.2

5,5

)

GD

S-8

opn

ame

n=5

21.

5(1

,4)

n=7

51

(0,2

)n

=24

1(0

,3.7

5)n

=28

2(1

,4.7

5)n

=60

0(0

,1)

n=1

51

(0,2

)

GD

S-8

onts

lag

n=3

51

(0,2

)n

=61

0(0

,1)

n=2

01

(0,2

)**

n=1

51

(0,4

)n

=54

0(0

,0.2

5)n

=74

(1,5

)

NP

I-N

Ho

pnam

en

=52

3.5

(0,1

2)n

=75

0(0

,2)

n=2

42

(0,7

.5)

n=2

86

.5(0

,17.

5)n

=60

0(0

,1)

n=1

50

(0,4

)

NP

I-N

Ho

nts

lag

n=4

00

(0,5

.75)

n=7

00

(0,1

)n

=22

0(0

,1.2

5)**

n=1

83.

5(0

,15)

n=6

00

(0,0

)n

=10

2(0

,6.5

)St

erre

tjes

geve

n si

gnifi

cant

e ve

rsch

illen

aan

in d

e gr

oup.

Wilc

oxon

Sig

ned

Rank

Tes

t (**

p < 0

.01,

*p <

0.05

).Cl

uste

r 1 O

O: p

atië

nten

met

ong

unst

ige

opna

me

scor

es d

ie o

ntsl

agen

zijn

naa

r hui

s/ve

rzor

ging

shui

s.Cl

uste

r 1 O

VPH:

pat

iënt

en m

et o

ngun

stig

e op

nam

e sc

ores

die

per

man

ent o

pgen

omen

zijn

in e

en v

erpl

eegh

uis.

Clus

ter 2

GO:

pat

iënt

en g

oede

opn

ame

scor

es d

ie o

ntsl

agen

zijn

naa

r hui

s/ve

rzor

ging

shui

s.Cl

uste

r 2 G

VPH:

pat

iënt

en m

et g

oede

opn

ame

scor

es d

ie p

erm

anen

t opg

enom

en z

ijn in

een

ver

plee

ghui

s.


We

te

ns

ch

ap e

n pR

ak

tij

k

stigeconditieverkeerden.Patiënteninongunstigeconditiebij opname hadden meer kans om permanent te wordenopgenomenineenverpleeghuis,maarditwasniethetgevalbijdehelft vandezepatiënten.Dit impliceertdatontslagnaarhuiseenhaalbaardoelisvoordezepatiënten.Hetisbelangrijk om aandacht te besteden aan het revalidatie-procesvanpatiënteninongunstigeconditiebijopname.

litERatuuR 1. Mackay J, Mensah GA. The atlas of heart disease and

stroke. Geneva: WHO, 2004.2. Struijs JN, Genugten ML van, Evers SM, Ament AJ, Baan

CA, Bos GA van den. Modeling the future burden of stroke in The Netherlands: impact of aging, smoking, and hyper-tension. Stroke 2005, 36:1648-1655.

3. Vaartjes I, Reitsma JB, Berger-van Sijl M, Bots ML. Gender Differences in Mortality after Hospital Admission for Stro-ke. Cerebrovasc Dis 2009, 28:564-571.

4. Heugten C van, Benjaminsen S. Samenwerking in de CVA zorgketen: een uniek duo onderzocht. Tijdschrift voor Verpleeghuisgeneeskunde 2005, 30(4):5-7.

5. The Dutch Resource Utilization Group ZZP9. http://www.rijksoverheid.nl/documenten-en-publicaties/brochu-res/2010/10/13/ zorgzwaartepakketten-sector-gz-versie-2011.html.Accessed December 15th 2011.

6. Ottenbacher, KJ, Jannell, S. The Results of Clinical Trials in Stroke Rehabilitation Research. Arch Neurol 1993, 50(1):37-44.

7. Hoek JF, Ribbe MW, Hertogh CM, Vleuten CP van der. The role of the specialist physician in nursing homes: the Netherlands’ experience. Int J Geriatr Psychiatry 2003, 18:244-249.

8. Bernhardt J, Chitravas N, Meslo IL, Thrift AG, Indredavik B. Not all stroke units are the same: a comparison of phy-sical activity patterns in Melbourne, Australia, and Trond-heim, Norway. Stroke 2008, 39:2059-2065.

9. Kwakkel G. Impact of intensity of practice after stroke: issues for consideration. Disabil Rehabil 2006, 28:823-830.

10. Buijck BI, Zuidema SU, Spruit-van Eijk M, Geurts AC, Koopmans RT. Neuropsychiatric symptoms in geriatric pa-tients admitted to skilled nursing facilities in nursing homes for rehabilitation after stroke: a longitudinal multicenter study. Int J Geriatr Psychiatry 2010, 27:734-41.

11. Spruit-van Eijk M, Buijck BI, Zuidema SU, Voncken FL, Geurts AC, Koopmans RT. Geriatric rehabilitation of stroke patients in nursing homes: a study protocol. BMC Geriatr 2010, 10:15.

12. Agarwal V, McRae MP, Bhardwaj A, Teasell RW. A model to aid in the prediction of discharge location for stroke reha-bilitation patients. Arch Phys Med Rehabil 2003, 84:1703-1709.

13. Paolucci S, Antonucci G, Pratesi L, Traballesi M, Lubich S, Grasso MG. Functional outcome in stroke inpatient rehabilitation: predicting no, low and high response pa-tients. Cerebrovasc Dis 1998, 8:228-234.

Neuropsychiatrische symptomen en depressieve klachtenwaren significante factoren om patiënten te scheiden inhet ongunstige en goede cluster. Revalidatieprogramma’smoetennaast aandacht voorbalansen functionele status,ookaandachtgevenaanbehandelingvanneuropsychiatri-sche symptomen en depressieve klachten. Deze kunnentoenementijdensderevalidatie.10Vooreenintensiefreva-lidatieprogramma is een therapeutisch klimaat nodig, enverpleegkundigenenverzorgendenkunnendaargoedaanbijdragenvanwegehunpermanenteaanwezigheidopdere-validatieafdeling.20Hetisbelangrijkdatverpleegkundigenenverzorgendenpatiëntenstimulerenomeenvoudigeoefe-ningenuittevoeren,zoalslopen,hetreikennaarobjectenenopstaanuiteenstoel.Voorelkeindividuelepatiëntmoetbepaaldwordenwelkeactiviteitentherapeutischzijnenbij-dragenaaneensuccesvollerevalidatie.

Weobserveerdenbescheidenverbeteringenbijdepatiënteninhetgoedecluster,waardoordevraagrijstofdezepatiën-tenmogelijkbeter afwarenmet ambulante revalidatie ofdagbehandelinginplaatsvanopnameineeninstelling.Be-stuurdersvanorganisatieskunnenmogelijkderevalidatieorganiserenindethuissituatiedoorinzettenvan‘mobieleexpertteamsberoerte’.Dezeexpertteamsbestaanuitmul-tidisciplinaire teamleden uit het verpleeghuis. Revalidatieindewoonsituatievanpatiëntenofindagbehandelingzounietalleengunstigvoorpatiëntenkunnenzijn,maarisookmeerkosteneffectief.Metambulantezorgofdagbehande-lingkunnenkostenvoorgezondheidszorgafnemen.21,22

Eenbeperkingvanonsonderzoekishetrisicoopselectie-bias door ontbrekende gegevens van patiënten. Voor allevariabelen,behalvevoorleeftijd,warendegemiddeldeop-namescoresnietsignificantverschillendvoorpatiëntenmetonvolledigegegevensversuspatiëntenmetvolledigegege-vens.Daaromzijnwevanmeningdatonzeresultatenookvantoepassingzijnopdemeerderheidvandepatiëntendiezijnopgenomeninverpleeghuizenvoorrevalidatie.

Er isweinig literatuur beschikbaar inhet veld vande ge-riatrische revalidatie. Daarom is verder onderzoek nodignaarde factorendiebijdragenaanhetherstelvanpatiën-teninongunstigeconditiebijopname.Bovendienbevelenweaanomineeninterventie-studiedetherapie-intensiteitteonderzoeken.Tenslottebestaaterbehoefteaanonder-zoeknaar(kosteneffectiviteitvan)ambulanterevalidatieofdagbehandelingomopnameineenverpleeghuistevoorko-men.Deresultatenvandergelijkestudieszullenmeerin-zichtbiedenindecomplexeomstandighedenwaargeriatri-schepatiëntenmeteenCVAmeegeconfronteerdworden.

cOnclusiE Door clusteranalyse werden twee clusters van patiëntengeïdentificeerd:patiëntendiebijopnameinredelijk/goedeconditieverkeerdenendegenendiebijopnameinongun-


We

te

ns

ch

ap e

n p

Ra

kt

ijk

20. Henderson VA. Preserving the essence of nursing in a tech-nological age. J Adv Nurs 1980, 5:245-260.

21. Board for Health-Care Insurance: Manual for cost-analy-sis (Published in Dutch: College voor Zorgverzekeringen: Handleiding voor Kostenonderzoek) http://www.cvz.nl/binaries/live/cvzinternet/hst_content/nl/documenten/losse-publicaties/handleiding-kostenonderzoek-2010.pdf. Accessed October 1th 2012.

22. Kok LM, Stevens J, Gameren E van, Sadiraj K, Woittiez IB. Economic Statistical Announce: The benefits of living at home (Published in Dutch: Economisch Statistische Be-richten. De baten van thuiswonen): http://esbonline.sdu.nl/esb/images/900036_tcm445-240815.pdf. Accessed October 1th 2012.

[email protected]

14. Spruit-van Eijk M, Zuidema SU, Buijck BI, Koopmans RT, Geurts AC. Determinants of rehabilitation outcome in geriatric patients admitted to skilled nursing facilities after stroke: a Dutch multi-centre cohort study. Age Ageing 2012, 41:746752.

15. Balaban B, Tok F, Yavuz F, Yasar E, Alaca R. Early reha-bilitation outcome in patients with middle cerebral artery stroke. Neurosci Lett 2011, 498:204-207.

16. Kwakkel G, Wagenaar RC. Effect of duration of upper- and lower-extremity rehabilitation sessions and walking speed on recovery of interlimb coordination in hemiplegic gait. Phys Ther 2002, 82:432-448.

17. Barreca S, Wolf SL, Fasoli S, Bohannon R. Treatment interventions for the paretic upper limb of stroke survi-vors: a critical review. Neurorehabil Neural Repair 2003, 17:220-226.

18. Kalra L, Eade J. Role of stroke rehabilitation units in mana-ging severe disability after stroke. Stroke 1995, 26:2031-2034.

19. Wodchis WP, Teare GF, Naglie G, Bronskill SE, Gill SS, Hillmer MP, et al. Skilled nursing facility rehabilitation and discharge to home after stroke. Arch Phys Med Rehabil 2005, 86:442-448.

*Gedanestudie: ispatiëntgroeperingopbasisvande toestandbijopnameindicatiefvoorontslagbestemmingbijgeria-trischepatiëntenmeteenberoerte?Dezestudiewerdgefinancierddoortweezorgorganisaties:‘StichtingVoorRegionaleZorgverlening(SVRZ)’en‘StichtingDeZorgboog’.Eensubsidievan25.000eurovoordeGRAMPS-studiewerdontvangenvandeStichtingWetenschapsbevor-deringVerpleeghuizen(SWBV).Deze studie is gepubliceerd in BMC Health Services Research: Buijck BI, Zuidema SU, Spruit-van Eijk M, Bor H,GerritsenDL,KoopmansRTCM.Ispatient-groupingonbasisofconditiononadmissionindicativefordischargedestina-tioningeriatricstrokepatientsafterrehabilitationinskillednursingfacilities?TheresultsofaclusteranalysisBMCHealthServicesResearch2012,12:443.


Woord voorzitter

Va

n de V

oo

Rz

itt

eR

nieuweinstroom,maarjuisthelpengoedemensenaantetrekken.Gelukkighebikdatdelaatstejarenjuistookziengebeuren.Dejongeaanwasbestaatuitpittige,competente(jonge)mensendieeenzeergoedebijdragekunnenleverenaanhetimagoenhetneerzettenvanonsmooievakenooghebbenvoorhetbelangvanwetenschap.Deaioto-trajectenenhetthemavanhetjaarcongreszijnhiermooievoorbeel-denvan.

WezittennumetzijnallenineentransitievandezorginNederland. Ook de specialist ouderengeneeskunde moetzijn vak anders gaan invullen: van AWBZ naar Zorgver-zekeringswet. Dit betekent productie draaien, declarabeleurenmaken,registratieentransparantie.Ookditzullenwemetglansdoorstaan.

Zienwaterkomt,anticiperen,voorsorterenendenieuwerichtinginslaanisdémanieromindehuidigetijdvanver-anderingenmogelijkheden tebenuttenenkansen tepak-ken. Vasthouden aan het oude heeft geen zin. Alleen opdie manier gaat het specialisme ouderengeneeskunde detransitie van verzorgingsstaat naar participatiemaatschap-pijoverleven.

[email protected]

Hetschrijvenvanmijncolumnvoorhetnovembernummervandittijdschriftiselkjaarweerbijzonder,omdatdezeedi-tievanhet tijdschriftwordtuitgereikt tijdenshet jaarcon-gres, het grootste evenement van onze vereniging. Velenvanuzal ik ‘live’sprekentijdensdeVerenso tweedaagse.Door het succes van vorig jaar hebben we er ook dit jaarvoorgekozeneentweedaagscongresteorganiseren.Mijndankaandecongrescommissie!

De tijd is rijp om in het nieuwe jaar het stokje als voor-zitter over te gaan dragen. Uiteraard kijk ik in mijn laat-stecongrescolumngraageventerugopdeafgelopenjaren.Toen ikop 1 januari2009begonaanhetvoorzitterschapvanVerenso–destijdsNVVAgeheten–warenwenogver-pleeghuisartsen.Letterlijk.Afgezienvandesociaalgeriaterswerktenweveelalindeverpleeghuizen,eneventueelzonuendanineenverzorgingshuis.Datditsnelzouveranderen,lietzichtoenalaanzien.

Teneerstedoordeontwikkelingvanhetvakzelf.DesociaalgeriatersendeverpleeghuisartsenhaddenzichverenigdindeNVVAendesocialegeriatriewerdgeïntegreerdineendriejarigeopleiding.DeeerstelijnendeGGzwerdendaar-meeookdewerkplekvandenieuwedokter.Daarnaastwer-dendeeerstecontourenzichtbaarvaneenouderenzorgdiezougaanextramuraliseren.Deberoepsgroephadzichlatenzienalsdedoktervoorkwetsbareouderen‘waardieookver-blijven’.Enzoalsnubij iedereenbekend,zullenouderendoordeingezettepolitiekekoerssteedsvakerlangerthuisblijvenwonen.

Denaamverpleeghuisartsdektenietmeerdelading,wanthetverpleeghuiswasnietdeenigewerkplekvandezedok-ter.EengoedenaamverkrijgenbinnendeconstellatievandeKNMGiszeeringewikkeld.Uiteindelijkwerdgekozenvoorspecialistouderengeneeskunde.Dezenaamkentvoor-entegenstanders.Persoonlijkvindikhetmooidatdenaamzowelhetspecialismeinonsvakbenadrukt(specialistvooreenbepaaldepopulatie,binnendiepopulatiegeneralist)alsdegeneeskundigeinhoudvanonshandelen.Wantonsvakwerd in hoge mate geassocieerd met zorg. Op zich geenprobleem, maar jonge dokters willen dokteren en (nog)nietzorgen.Eennaammoetgeenbelemmeringzijnvoor

Van verpleeghuisarts… … naar specialist ouderengeneeskundeMieke Draijer, voorzitter Verenso


leeRgang oudeRengeneeskunde

24januari,7februari,7maart,4aprilen25april

GeriatrischeRevalidatie–5-daagsecursus-(Gerion)

30januari Ouderengeneeskunde:complexofniet?(BoerhaaveNascholing)

3t/m6februari MultidisciplinaireMasterclassFilosofie:Levinas,zekerheidoveronzekerheid(StichtingLeerhuizenPalliatieveZorg)Voortdurend neemt u als arts verzorger beslissingen, ondersteund en gestuurd door een uitdijend aantal voorschriften en protocollen. Kunnen en mogen die regels altijd het uitgangspunt vormen voor han-delen? Is er nog een dieper liggende regel waarmee u kunt bepalen wanneer die regels mogen worden toegepast? Een laatste regel waaraan u de juistheid of onjuistheid van eigen beslissingen kunt toetsen? Over de juistheid van die beslissingen bestaat bij artsen vaak onzekerheid. Waar komt die onzekerheid vandaan, en is die op te lossen? Op al deze vragen zoeken we een antwoord via een filosofische bezin-ning op uw dagelijkse praktijk. Daarvoor maken we vooral gebruik van de filosofie van E. Levinas, de diepzinnigste denker van de 20ste eeuw (Mijn filosofie is door Auschwitz heen gegaan), en van de romanliteratuur.U krijgt dan ook veel romantips mee naar huis. Uiteindelijk mondt de cursus uit in het antwoord op de vraag hoe het best helpen verwezenlijkt kan worden. Accreditatie is aangevraagd bij Cluster 1 voor 12 punten.

6februari E-healthbinnenenvoordeouderenzorg(PAOHeyendael)Binnen de ouderenzorg zijn er tal van ontwikkelingen gaande. Zo is aan de ene kant de oudere patiënt steeds mondiger en beter in staat om eigen regie te voeren. Aan de andere kant hebben verzorgingsinstel-lingen, ziekenhuizen te kampen met krapper wordende budgetten die nopen om slim na te denken over de inzet van techniek binnen de zorg. Met deze cursus hopen we antwoord te geven op een aantal vragen die leven binnen bovenstaande ontwikkelingen:• Hoe kan ik de patiënt de regie geven en evengoed als organisatie op de kosten letten?• Welke nieuwe technieken en Apps zijn er gemakkelijk toepasbaar bij de instelling waar ik werk?• Hoe kan ik social media op een efficiënte en effectieve manier inzetten binnen het zorgproces?• Hoe krijg ik mijn instelling en mijn collega’s mee in de technologische vooruitgang?

6en7februari Décursusoverhuidkankerindeeerstelijn(BoerhaaveNascholing)

Maart Kaderopleidingspecialistouderengeneeskundeindeeerstelijn(Boerhaavenascholing)De kaderopleiding richt zich op specialisten ouderengeneeskunde die werkzaamheden in de eerste lijn verrichten en de daarbij behorende competenties willen ontwikkelen, die nodig zijn om in samenwerking met de huisarts ouderen met complexe (multi)morbiditeit in de thuissituatie te behandelen. De belangrijkste thema’s zijn: profilering, ontwikkeling voortrekkersrol, wetenschappelijke vorming en kennis-ontwikkeling, communicatie, consultatieve en docentvaardigheden, opzetten van een vernieuwings-project en netwerkontwikkeling. De opleiding duurt twee jaar en bestaat uit 20 onderwijsdagen, die deels in tweedaagse blokken op een locatie in het midden van het land gegeven worden. Op acht onder-wijsdagen zijn er gezamenlijke programma’s met de NHG kaderopleiding ouderengeneeskunde voor huisartsen in Leiden.

13maart CiceroSymposium(Gerion)

20en21maart MasterclassLijdenendoodindefilosofie(StichtingLeerhuizenPalliatieveZorg)De inhoud van deze Masterclass draait om de vraag naar de existentiële betekenis van lijden en dood – naar de zinloosheid ervan, maar juist ook naar de mogelijke zin voor het menselijke bestaan. Deze cursus verdiept zich in het volle existentiële gewicht (negatief en positief), of beter: in de gewichtigheid van het lijden en de dood voor de mens die een authentiek bestaan wil leiden. Met andere woorden: de vraag naar de zin en zinloosheid staat centraal.

4en11april ‘Denk veilig, kies veilig’, Farmacotherapie en medicatieveiligheid bij ouderen in instellingen (Gerion)Farmacotherapie bij ouderen vereist maatwerk. Problemen kunnen ontstaan door veranderde farmacokinetiek/-dynamiek, interacties, inappropriate medication, bijwerkingen, maar ook door onder-behandeling. Vaak ontbreekt evidence voor werkzaamheid van geneesmiddelen bij ouderen met meer-dere aandoeningen. Bijwerkingen bij ouderen worden door aspecifieke presentatie niet altijd herkend en weinig gemeld.De specialist ouderengeneeskunde moet alert en deskundig voorschrijven, blijven monitoren en regelma-tig de voorgeschreven medicatie evalueren. Dit kan de arts alleen realiseren in goed samenspel met een apotheker, die een bewakende en ondersteunende rol speelt.

10april Spier-engewrichtsklachten(BoerhaaveNascholing)

Leergang Ouderengeneeskunde

le

eR

ga

ng o

ud

eR

en

ge

ne

es

ku

nd

e


le

eR

ga

ng o

ud

eR

en

ge

ne

es

ku

nd

e

Voorjaar Deouderenartsendepatiëntmeteenverstandelijkebeperking(Gerion)Een cursus voor specialisten ouderengeneeskunde en huisartsen die structureel werkzaam zijn in de VG-sector.

Voorjaar Aandeslag,specialistouderengeneeskundeenhuisartssamensterkvoorkwetsbareouderenthuis(Gerion)

Voorjaar MultidisciplinaireMasterclassSpiritualiteitindepalliatievezorg(Stichting Leerhuizen Palliatieve Zorg i.s.m. prof. Carlo Leget, Joep van de Geer, geestelijkverzorgerMCLeeuwarden,IKNL)Binnen de zorgsector zijn geestelijk verzorgers bij uitstek deskundig op dit terrein. Het begrip spiri-tualiteit roept echter veel verschillende beelden bij de verschillende zorgverleners op, met als gevolg dat er weinig diepgaande uitwisseling is ontstaan. Vanuit de eigen ervaring van de deelnemers op het gebied van palliatief terminale zorg, stervensbegeleiding, rouwverwerking en geestelijke verzorging zoeken we naar een passende invulling van het begrip spirituele zorg in de huidige context van de Nederlandse gezondheidszorg, met specifieke aandacht voor de (ondersteunende) expertrol van geestelijk verzorgers. Een multidisciplinaire cursus: 50% geestelijk verzorgers 50% andere disciplines (artsen, verpleegkun- digen niveau 5, maatschappelijk werkers, psychologen en leidinggevenden). Duo’s (geestelijk verzorger samen met andere discipline) uit dezelfde organisatie krijgen voorrang voor deelname! Accreditatie is aangevraagd voor 36 punten.


Ric

ht

lij

ne

n V

oo

R a

ut

eu

Rs

Richtlijnen voor auteurs–Deliteratuurlijstisgerangschiktnaarhetnummervandeverwijzingin

detekst.–Artikelendienognietgepubliceerdzijn,mogenalleenindeliteratuur-

lijstwordenopgenomenindienzijgeaccepteerdzijnvoorpublicatie.Indatgevaldientdenaamvanhettijdschriftofhetboekvermeldteworden.

–Persoonlijkecommunicatieenniet-gepubliceerdeartikelendienenop-genomentewordenalseindnootenalszodanigtewordenaangemerkt.

–DereferentieswordenvolgensVancouverregelsweergegeven.Maakvoorvermeldingvandenaamvaneentijdschriftgebruikvandestan-daardafkortingvandeIndexMedicus.Schrijfbijtwijfeldenaamvoluit.

• Voorbeeld:BleuminkGS,KnetschAM,SturkenboomMC, StrausSM,HofmanA,DeckersJW,etal.Quantifyingtheheart failureepidemic:prevalence,incidencerate,lifetimeriskand prognosisofheartfailureTheRotterdamStudy.EurHeart J2004;25:1614-9of Rapportuitgegevendooreeninstituut:NationaleRaadvoorde Volksgezondheid.Tussencureencare.Adviesvooreenreferentie- kadervoormensenmeternstigeenlangdurigebeperkingenals gevolgvangezondheidsproblemen.Zoetermeer:NationaleRaad voordeVolksgezondheid,1994.

vERklaRinG autEuRs Doorhetinzendenvaneenbijdrageverklarenalleauteursdat:–zijermeeakkoordgaandatzijvermeldwordenals(mede)auteur;–zijervanopdehoogtezijndatderedactiedebijdrageterbeoordeling

kanvoorleggenaananderendanderedactieleden;–zijhetdocument‘richtlijnenvoorauteurs’gelezenheeftenhiermee

akkoordgaan.–toestemmingvoorhetbetreffendeonderzoekvaneenmedisch-ethische

commissieisverkregeningevalvaneenpublicatiesoveronderzoekwaarbijderdenbetrokkenzijn(geweest).Hetaanmeldnummerdientvermeldtewordeninartikel.Voorcasereportsgeldtdatschriftelijktoestemmingvoorpublicatieisverkregenbijdepatientofdienswet-telijkvertegenwoordiger.Publicatiekanpasplaatsvindennadatdezetoestemmingisverleend.

pROcEDuRE BEOORDElinG BijDRaGE Eenbijdragewordtdoorderedactiebeoordeeldopgeschiktheidvoorpublicatie.Bijafwijzingvaneenbijdragewordtderedenvermeld.Erkannietwordengereclameerd.

DRukpROEvEn –Bijingezondenstukken:decorresponderendeauteurkrijgteenmaalde

gelegenheidomdedrukproeftecorrigeren.Ditgeldtalleenvooraperteonjuistheden.Decorresponderendeauteurontvangtdedrukproefpere-mail.Erdientbinnendepere-mailgesteldetermijngereageerdteworden.Daarnaisdeversiedefinitief.

–Bijinterviews:degeïnterviewdeheeftrechtopinzagevanhetinterviewvoorpublicatie.Degeïnterviewdeontvangtdetekstpere-mail.Wijzi-gingendiedegeïnterviewdeaangebrachtwilzien,dienenvoordeindee-mailgesteldedeadlinekenbaargemaakttewordenaanderedactie.Deredactiezaldezeinredelijkheidinoverwegingnemen.

–Deuitgeverisnietverantwoordelijkvoorfoutenen/ofimperfectiesdienagoedkeuringvandeproefversienogwordenontdektofdieindeuiteindelijkeuitgaveaanwezigblijken.

–Hetisnietmogelijkomnadegoedkeuringvandeproefversienogwijzigingenintekst,volgordeofillustratiesaantebrengen.

plaatsinG Deredactiebepaaltinredelijkheidhetmomentwaaropeenbijdragedaad-werkelijkwordtgepubliceerd.Daarnaastbehoudtzijhetrechtomtekstenentitelsaantepassenconformdeinditdocumentgestelderichtlijnen.

REDactiEaDREs Bijdragendienentewordengezondennaar:BureauVerensoJudithHeidstraPostbus200693502LBUTRECHTredactie@verenso.nl

inlichtinGEn MartinW.F.vanLeen,[email protected]

HetTijdschriftvoorOuderengeneeskundestaatopenvoorbijdragenvaniedereendiebetrokkenisbijzorg,onderwijsenonderzoektenbehoevevanpatiëntendieouderenzorggenietenindebreedstezinvanhetwoord.Bijdragenkunnenbestaanuitartikelen,CAT,opiniërendartikel,congres-verslagen,samenvattingenvanproefschriften,brievenaandehoofdredac-teur,etcetera.

inDiEnEn van EEn BijDRaGE Tekst–Deeerstepaginadientdeachternaam,voornaam,voorletters,titel(s),

functieeneerstewerkgevervandeauteurstebevattenalsmedehete-mailadresvandecorresponderendeauteur.Alsuzelfgeentitelvermeldt,wordtergeentoegevoegd.

• Voorbeeld:dr.JanV.B.Voorbeeld,specialistouderengeneeskunde –DeZonnewendeteRotterdam

–Maakdetekstvooreenwetenschappelijk-ofonderzoeksartikelnietlangerdan2400woorden.Ditisexclusiefeventueletabellen,figuren,samenvattingenreferenties.Voorzieeenwetenschappelijk-ofonder-zoeksartikelvaneensamenvatting(maximaal150woorden)inhetNederlandsengebruikhiervoordevolgendeindeling:Achtergrondendoel–Resultaten–Methode–Discussie.

–VooreenCATgeldteenmaximumvan1000woorden.–Vooreenopiniërendofjournalistiekartikelgeldteenmaximumvan

1500woorden.–Dehoofdtitelmagnietmeerdan35karaktersbevatten,desubtitel

nietmeerdan50karakters.–Bedenk–indiengepast–eenofmeerderestreamers(eencitaat,

uitspraakofmotto)vanmaximaal70karakters.–Titelsvanalinea’s,paragrafenensubkopjeszijnmaximaal30karakters

(1regel).–Geefindebijdrageaanwaardetabellen,figurenenillustraties

ongeveergeplaatstkunnenworden.–Bijdragendienentewordenaangeleverdpere-mailalsWordbestand.–Gebruikgeenvoetnoten.Maakalleengebruikvaneindnotenindien

datnoodzakelijkis.–Indetekstwordtdoormiddelvaneenvolgnummerverwezennaar

eventueleliteratuur.

Taal–EenbijdragedientindeNederlandsetaalgesteldtezijn,tenzijanders

isovereengekomen.–Vermeldvanmedicamentenalleendestofnaam.–Gebruikdenieuwsteofficiëlespelling(hetGroeneboekje).–Schrijfindetekstgetallentottienvoluit,voorzoverdatnietstorendis.–Gebruikdubbeleaanhalingstekensbijcitaten(“citaat”),engebruik

binnendetekstverderalleenenkeleaanhalingstekens.–Schrijfafkortingendeeerstekeerwaardezeindetekstverschijntvoluit

(ditgeldtookvoordeterm‘specialistouderengeneeskunde),maargebruikzominmogelijkafkortingenenzomogelijkalleengangbareafkortingen.

–Zorgvoorleestekensendiakritischetekens,bijvoorbeeldpatiënteninplaatsvanpatienten.

–Breekwoordennietafaanheteindevandezin.Maakbijtekstverwer-kingsprogramma’sgebruikvanautomatischafbreken.

Afbeeldingen/tabellen/figuren–Hetheeftdevoorkeuromeenbijdragevergezeldtelatengaanvaneen

totdrieafbeeldingen,tabellenoffiguren.–Afbeeldingen,grafiekenenfigurendienenbijvoorkeuralsjpeg-bestand

meteenhogeresolutietewordenaangeleverd.Afbeeldingendieinhetbestandzelfgeplaatstzijnennietalsapartbestandzijnaangeleverdkunnennietverwerktworden.Daarnaastbestaatdemogelijkheiddeafbeeldingen,grafiekenentabellenalspdf-bestandaanteleverenalsdezevangoedekwaliteitzijn.

–Voorzieiederegrafiek,tabelenillustratievaneenonderschrift(toelich-ting).

–Meegestuurdefoto’sen/ofandereillustratieswordennietterug-gestuurd,maarbewaardinhetarchiefvandeuitgever,tenzijnadruk-kelijkandersisovereengekomen.

Literatuur–Deliteratuurlijstdientvooreenwetenschappelijk-ofpraktijkartikelniet

langertezijndanvijftienreferenties.Bijmeerdanvijftienreferentieswordtaangegevendatdevolledigeliteratuurlijstisoptevragenbijdeauteur.Voorandereartikelengeldteenmaximumvantien. Ju

li20

13

38e jaargang no. 5 | november 2013 Ouderengeneeskunde · 2017. 11. 14. · 38e jaargang no. 5 |...

Documents

Transcript of 38e jaargang no. 5 | november 2013 Ouderengeneeskunde · 2017. 11. 14. · 38e jaargang no. 5 |...