38e jaargang no. 2 | april 2013 Ouderengeneeskunde · – Maximaal therapeutische dosering PPI >8...

Ou

de

ren

ge

ne

esku

nd

e

38e jaargang no. 2 | april 2013

Tijd

sch

rift

vo

or

Potentieel ongeschikt medicatiegebruik

Borstkanker bij kwetsbare ouderen

Nieuwe orale antistollingsmiddelen

Plaveiselcelcarcinoom aan het oor

Gebruik USER in het verpleeghuis

Het effect van antidepressiva voor depressie bij dementie

2013|02 Tijdschrift voor Ouderengeneeskunde 65

In dit nummer

Vaste rubrieken

Wetenschap en praktijk67 Potentieelongeschiktmedicatiegebruik71 Borstkankerbijkwetsbareouderen75 Nieuweoraleantistollingsmiddelen.Winstofverlies?79 GebruikUSERinhetverpleeghuis85 Plaveiselcelcarcinoomaanhetoor

Boekbespreking74 Farmacotherapievoordehuisarts201378 Onderzoekindegezondheidszorg98 Probleemgeoriënteerddenkenindegeriatrie

Nieuwe ontwikkelingen87 Bestpractice:geriatrischerevalidatiezorg

Critical Appraised Topic (CAT)88 Natuurlijkbeloopvaneensymptomatischecystitis91 Heteffectvanantidepressivavoordepressiebij

dementie

Actueel93 DeAWBZindetoekomst

Forum104 Reactieopartikelvanprof.dr.R.A.C.Roos

Redactioneel66 Redactioneel

Amuse96 IntoD’mentia®

Digitaal97 Ouderengeneeskunde2.0

Bureau Verenso99 Anticiperendebesluitvormingoverreanimatie

bijkwetsbareouderen103 Echtemensen

Leergang Ouderengeneeskunde105 LeergangOuderengeneeskunde

Plaveiselcelcarcinoom

Ouderengeneeskunde 2.0

Anticiperende besluitvorming over reanimatie

97

85

99

- Terug naar inhoudsopgave -

RedactioneelR

ed

ac

tio

ne

el

Naeenzeerindrukwekkendthemanummeroverinfecties,ligtnueenbreedsa-mengesteldnummervooru,waarinwetenschapenontwikkelingeninhetzorg-veld aandeordekomen.Als toegift op het themanummer is een artikel oversymptomatische cystitis opgenomen. De aanleiding om hiervoor literatuuron-derzoekteverrichten,wasdatderisico’svaneensymptomatischecystitiszonderantibiotischebehandelingookbijdespecialisteninhetziekenhuisnietbekendwaren.Denoodzaak vanmetenenhetbeoordelen vaneffecten vanbehande-lingsstrategieënofmedicatiewordtinditartikeltoegelicht.

Er ismomenteelveelonrust inouderenzorgland.Cliëntenwordengeconfron-teerdmetveranderingen inhet indicatiesysteem.Dit leidtertoedatermindersnelberoepgedaankanwordenopprofessionelezorg.Daarnaastwordencliën-tengeconfronteerdmethogerebijdragenvoorgeleverdezorg.Heteigenopge-bouwdespaargeldisnietmeervrijbesteedbaarendatvoeltalseengrootonrecht.

Dezorgaanbiedersheroverwegenwelkezorg,welzijnenbehandelingzewillenleverenentevenskijkennaardefinanciëlegevolgenvandeversoberingvandeAWBZ.Veelbestuurdersvanmetnameverzorgingshuizengevenaanindefi-nanciëleproblementekomendoorhetwegvallenvanZZPVV1t/m3(enmoge-lijkook4).Wonen,zorgenwelzijnwordengesplitstenmendientfinancieringtegaanregelenuitAWBZenWMO.OokdebetalervandeWMO,degemeente,krijgttemakenmeteenbudgetkorting.

Doorhetbeschikbaarkomenvandenieuweoraleanticoagulantiaisermomen-teeleenforsediscussiegaandeoverdeplaatsvandezemiddelen,depositieenrolvandetrombosedienstenendebeperkingvancomplicatiesdoordezemid-delen.Nieuweanticoagulantiazijnmedicijnendieselectiefstollingremmenendaardoor minder interacties hebben met voedsel en medicijnen dan vitamineK-antagonisten. Vooralsnog ontbreekt de noodzaak tot frequente controle vanbloedspiegels en dosisaanpassing bij de nieuwe anticoagulantia. Dit betekentvoordepatiënteenpraktischevereenvoudigingvandebehandeling.Maarzoalsvakerhetgevalisbijnieuwemiddelen,groeitdekennislangzaamoverdevoor-ennadelenvandezemedicatie.

Inditnummerwordtugeïnformeerdoverbovenbeschreven(teverwachtte)ont-wikkelingen.Verderkuntugenietenvanonzevasterubrieken.Ikwensudaarbijveelleesplezier.

[email protected]

RedactioneelMartin van Leen, hoofdredacteur

colofonHoofdredacteurDrs. Martin W.F. van Leen

RedactieDrs. Annelore H. van Dalen-KokDrs. Jacobien F. ErbrinkDrs. Aafke J. de GrootDr. Jos W.P.M. KoningsDr. Susanne J. de KortDr. Dika H.J. LuijendijkDrs. Lonneke G.J.A. Schuurmans

EindredactieDrs. Marjolijn Bontje, dchg medische communicatie Drs. Lauri P.M. Faas, VerensoJudith Heidstra, Verenso Redactieadres en inleveren kopijBureau Verenso, Judith HeidstraPostbus 20069, 3502 LB [email protected]

AbonnementenAbonnement Nederland € 72,50 per kalenderjaarAbonnement buitenland € 150,00 per kalenderjaarE-mail: [email protected]

Uitgever, eindredactie en advertenties dchg medische communicatieHendrik Figeeweg 3G-202031 BJ HaarlemTelefoon: 023 5514888Fax: 023 5515522E-mail: [email protected]: 1879-4637

FotografieMieke Draijer: Mustafa Gumussu

Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand of openbaar ge-maakt, in enige vorm of enige wijze, hetzij elektro-nisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen of enige andere manier, zonder voorafgaande schrifte-lijke toestemming van de uitgever en de vereniging Verenso, specialisten in ouderengeneeskunde.

Copyright® 2013

2013|02 Tijdschrift voor Ouderengeneeskunde66

2013|02 Tijdschrift voor Ouderengeneeskunde 67- Terug naar inhoudsopgave -

Ineenonderzoekbijouderepatiëntenindeeerstelijniden-tificeerdendeSTOPP-criteriaPOMbij21,4%vandepatiën-ten.3ErisnoggeenonderzoekgedaannaarhetgebruikvanPOMbijouderepatiëntenaangemeldbijdeGGz.OmdatverschillendemedicijnenindeSTOPP-lijstinvloedhebbenopcognitieffunctionerenishetjuistindezegroepvanbe-langominzichttekrijgeninhetgebruikvanPOM.

DeprevalentievangebruikvanPOMismogelijkhogerdanindeeerstelijn.Depatiëntenwordennamelijkvoordiag-nostiekeneventuelebehandelingvaneencognitieveen/ofpsychiatrischeaandoeningverwezennaardeGGz.Bijeenonderzoekbijacuutziekepatiëntenmeteencognitieveofpsychiatrische aandoening waren cognitieve stoornisseneenonafhankelijkerisicofactorvoorhetgebruikvanPOM.4Ditwasonafhankelijkvandeernstenetiologievandecog-nitievestoornissen.

InleIdIngJaarlijkswordenveelouderepatiëntenopgenomen inhetziekenhuismetbijwerkingenvanmedicatie.1Veelvandezeziekenhuisopnames hadden voorkomen kunnen wordenalsdemedicatieineeneerderstadiumkritischwasbeoor-deeld.Ouderepatiëntenzijngevoeligervoordebijwerkin-gen van medicatie. Bepaalde medicijnen worden zelfs af-geradenbijouderenomdathetrisicoopbijwerkingennietopweegttegenhetnutervan.Ditgeldtmetnamealsereeneffectiever of veiliger alternatief is. Deze potentieel onge-schiktemedicijnen(POM)kunnengeïdentificeerdwordendoor gebruik te maken van screeningslijsten. Een voor-beeldvaneenscreeningslijstisdeScreeningToolofOlderPeople’s potentially inappropriate Prescriptions (STOPP).De STOPP is een gevalideerd screeningsinstrument omhet medicijngebruik van patiënten van 65 jaar en oudertebeoordelen.2UiteerderonderzoekblijktdatdeSTOPP-criteriaernstigebijwerkingenbetervoorspellendandelan-gerbestaandeBEERS-criteria.1

We

te

ns

ch

ap e

n pR

ak

tij

kWetenschap en pRaktijk

Potentieel ongeschikt medicatiegebruikBij ouderen die zijn verwezen naar de GGz

Michelle D. Dinkgreve, aios ouderengeneeskunde, Gerion AmsterdamDr. Ellen M. Vreeburg, stafdocent Gerion Amsterdam

SamenvattIng Inleiding:Thuiswonendepatiëntenvan65jaarenoudergebruiken geregeld potentieel ongeschikte medicijnen.OnduidelijkisofditookgeldtvoorouderepatiëntendievooreenintakebijdeGeestelijkegezondheidzorg(GGz)wordenaangemeld.

Methode:Patiëntendietussen1november2011en1maart2012werdenaangemeldbijhetambulanteteamvanhetcentrum voor ouderenpsychiatrie (CVO) in Ermelo wer-dengeïncludeerd.Hundiagnose-enmedicatielijstwerdvergelekenmetdeScreeningToolofOlderPeople’spo-tentiallyinappropriatePrescriptions(STOPP).

Resultaten:Erwerden44patiëntengeïncludeerdmeteengemiddelde leeftijdvan79 jaar,52,3%wasvrouw.Acht-tienpatiënten(40,9%)gebruiktenmedicijnendiepotenti-eelongeschiktwarenvolgensdeSTOPP-criteria.

Discussie: Netalsbijeerdereonderzoekenvondenwijeenhogeprevalentiepotentieelongeschiktmedicatiegebruik.Dezeuitkomst isredenvoorextraalertheidbijhetvoor-schrijvenenevaluerenvandemedicatiebijdezepatiën-tengroep.

abStract Background: Errors of prescribing are prevalent amongpatientsolderthan65yearslivinginthecommunity.Theprevalenceofpotentiallyinappropriatemedicationamongpatientsolderthan65yearsregisteredforanintakeattheMentalHealthCare(GGz)intheNetherlandsisunknown.

Methods:Between1November2011and1March2012weincludedolderpatientswhohadbeenreferredtotheout-patientteamoftheCenterforGeriatricPsychiatry(CVO)in Ermelo, the Netherlands. Their diagnosis and medi-cation listwascompared to theScreeningToolofOlderPeople’spotentiallyinappropriatePrescriptions(STOPP).

Results:Atotalof44patientswereincluded,meanage79years,52,3%wasfemale.Eighteenpatients(40,9%)usedpotentiallyinappropriatemedication.

Conclusion:Wefoundahighprevalenceofuseofpotenti-allyinappropriatemedicationintheelderlypopulationre-gisteredforanintakeattheGGz.Medicationusebythesepatientsshouldbemonitoredbetter.

2013|02 Tijdschrift voor Ouderengeneeskunde68- Terug naar inhoudsopgave -

Tabel 1. Patiënten met medicatie op STOPP-lijst.

Leeftijd Geslacht Belangrijkste diagnoses Medicatie op STOPP-lijst

1 86 Vrouw TweeCVA’s,DMtype2,stabieleanginapectoris

– MaximaaltherapeutischedoseringPPI>8weken:pantoprazol40mg1dd1

– NSAID>3maandenbijmildeosteoartritis,zonderpara-cetamol:diclofenac/misoprostol(Arthrotec)50mg/200ug3dd1

2 65 Man Blindheid,obsessiefcompulsievestoornis

– Langwerkendebenzodiazepine:diazepam5mg1-2dd1

3 68 Vrouw Hypotensie,osteoporose,depressievestoornis

– Langwerkendebenzodiazepine:diazepam10mg1-3ddz.n.,iniedergeval1dd1a.n.

4 84 Vrouw Polymyalgiarheumatica,hypertensie,M.Alzheimer

– TCAbijdementie:amitriptyline10mg1dd1– MaximaaltherapeutischedoseringPPI>8weken:pantoprazol40mg1dd1

5 79 Vrouw Osteoporose,depressievestoornis,hypertensie

– MaximaaltherapeutischedoseringPPI>8weken:esomeprazol40mg1dd1

6 88 Vrouw M.Alzheimer,DMtype2,glaucoom,hypertensie,enkeloedeem

– Monotherapielisdiureticabijhypertensie:furosemide40mg1dd1en20mg1dd1

7 90 Vrouw Depressievestoornis,lacunairher-seninfarct,orthostatischehypotensie


8 65 Man Longembolie,refluxoesofagitis(in1995),perifeerarterieelvaatlijden,COPD,statusnareanimatie


9 78 Vrouw Hypertensie,COPD,osteoporose,M.Alzheimer

– NSAIDbijmatig-ernstigehypertensie:etoricoxib(Arcoxia)60mg1dd1

– Morfinealseerstelijnstherapie(zonderparacetamol)bijM.Alzheimer:buprenorfine-pleister(BuTrans)5ug/week

– OralecorticosteroïdenbijCOPDzonderinhalatie-corticosteroïden:prednison5mg2dd1


10 89 Vrouw Chronischedecompensatiocordis,hypertensie,M.Alzheimer,DMtype2,TIA,osteoporose,obstipatie

– NSAIDbijdecompensatiocordis:etoricoxib(Arcoxia)60mg1dd1

11 87 Vrouw COPDgold3 – OralecorticosteroïdenbijCOPDzonderinhalatie-corticosteroïden:prednison5mg1dd1

12 77 Man TIA,hypertensie,CVA,cardiomega-lie,prostaatcarcinoom

– MaximaaltherapeutischedoseringPPI>8weken:omeprazol40mg1dd1

13 68 Man DMtype1,pancreatitisbijalcohol-misbruik,CVA


14 70 Man HNP,cholecystectomie,ERCP – MaximaaltherapeutischedoseringPPI>8weken(zonderindicatie):pantoprazol40mg1dd1

15 84 Vrouw Parkinsondementie – NSAID>3maandenbijmildeosteoartritis,zonderparacetamol:naproxen250mg2dd1


16 65 Man COPD – Geencardioselectievebeta-blokkerbijCOPD:propranolol80mg1dd1

17 86 Man Myocardinfarct,cardiomegalie,obstipatie,dec.cordis,astma,BPH,hypertensie

– Langdurig1egeneratieantihistaminicum:promethazine25mg1dd1


18 88 Vrouw Cholecystectomie,atriumfibrilleren,anginapectoris


Legenda: BPH=Benigne Prostaathyperplasie, COPD=Chronic Obstructive Pulmonary Disease, DM= Diabetes Mellitus, ERCP= Endoscopische Retrograde Cholan-

giopancreaticografie, HNP= Hernia Nuclei Pulposi, NSAID= Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drug, PPI=Protonpompremmer, TCA= Tricyclisch Antidepressivum,

TIA= Transcient Ischemic Attack. mg=milligram, ug=microgram

We

te

ns

ch

ap e

n p

Ra

kt

ijk


We

te

ns

ch

ap e

n pR

ak

tij

k

Hypertensiewerdvaaknietvermeldindevoorgeschiedenisterwijlhiervoorwelmedicatiewerdgebruikt.Bijnavraagbijdepatiëntwerddezediagnosebevestigd.

Intabel 2isdeverdelingvandePOMoverde18patiëntenweergegeven.EnkelepatiëntengebruiktenmeerderePOM,daaromishettotaleaantalpatiëntenindetabelmeerdan18.

Tabel 2. Verdeling potentieel ongeschikte medicijnen(POM).

Potentieel ongeschikte medicijnen Aantal patiënten

Langwerkendebenzodiazepines 2

Tricyclischeantidepressivabijdementie 1

Monotherapiemetlisdiureticabijhyper-tensie

1

NSAIDbijmatig-ernstigehypertensie 1

NSAIDbijdecompensatiocordis 1

NSAIDbijmildeosteoartritis(zonderparacetamol)

2

Morfinealseerstelijnstherapie(zonderparacetamol)

1

OralecorticosteroïdenbijCOPDzonderinhalatiecorticosteroïden

2

Geencardioselectievebèta-blokkerbijCOPD 1

Langduriggebruikeerstegeneratieanti-histaminica

1

MaximaaltherapeutischedoseringPPI>8weken

12

Legenda: COPD=Chronic Obstructive Pulmonary Disease, NSAID=

Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drug, PPI=Protonpompremmer

dIScuSSIeIn deze kleine onderzoekspopulatie gebruikte 40,9% vande patiënten POM. Met name protonpompremmers enbenzodiazepineswerdenveelvuldiggebruikt.Drieëntwintig patiënten (52,3%) gebruikten een proton-pompremmer(PPI),waarvan12eenmaximaaltherapeuti-schedoseringvoorulcuslijden.Hetgebruikvandezedose-ringlangerdanachtwekenispotentieelongeschiktomdathet bewijs voor extra effectiviteit ontbreekt.2 Het onnodiggebruikvaneen therapeutischedosering isooknietwen-selijkgeziendehogerekostenenmogelijkebijwerkingen.3

HethogepercentagePOMgevondeninonsonderzoekkanwaarschijnlijknietverklaardwordendoorhethogegebruikvan een PPI in een maximaal therapeutische dosering.BijRyanetal.3warendePPIverantwoordelijkvoor35,9%(102/284)vandePOMversus27,3%(12/44)inonsonder-zoek.Echter,het totalepercentagePOMbijRyanetal. iswellagerdaninonsonderzoek,namelijk21,4%.Bijvierpa-tiëntenwasdeindicatievoordePPIüberhauptonduidelijk.

Dertien patiënten (29,5%) gebruikten chronisch kortwer-kende benzodiazepines. Mogelijk hangt deze hoge preva-lentie samen met de cognitieve en/of psychiatrische pro-

Onzeonderzoeksvraagluiddedanook:Watisdeprevalen-tievanPOMbijpatiëntenvan65jaarenouderdiewordenaangemeldvooreenintakebijhetambulanteteamvanhetcentrumvoorouderenpsychiatrie(CVO)inErmelo?

methodeAllepatiëntenaangemeldvooreenintaketussen1november2011en1maart2012bijhetambulanteteamvanhetCVOinErmelowerdenprospectiefgeïncludeerd.Dezepatiëntenwaren allen verwezen door de huisarts, specialist of crisis-dienstvoordiagnostieken/ofeenambulantebehandeling.Erwerdgeenexplicietetoestemmingvandepatiëntengevraagdomdateenmedicatie-evaluatiebehoorttotdenormaleintake-procedure.Bovendienwerdendedataanoniemverwerkt.

Demedicatielijstzoalsbekendbijdeverwijzerwerdverge-lekenmetdemedicatiediedepatiëntgebruikte.Zelfhulp-middelen,bijvoorbeeldvandedrogist,werdenookmeege-nomen.Bijverschillenwerddemedicatielijstvandepatiëntaangehouden.

De diagnoselijst van de verwijzer, bevestigd en eventueelaangevulddoordepatiënt,werdgebruiktomtescreenenopPOM.Hiervoorwerd demedicatielijst in combinatiemetdediagnoselijstvergelekenmetdeScreeningToolofOlderPeople’s potentially inappropriate Prescriptions (STOPP)enwerdbepaaldhoeveelPOMelkepatiëntgebruikte.DeNederlandsevertalingvandeSTOPP-lijstistevindenindemultidisciplinairerichtlijnpolyfarmaciebijouderen5enisgebaseerdophetartikelvanGallagheretal.2

reSultatenIndeperiodevan1november2011 tot1maart2012wer-den62patiëntenaangemeld.Hiervanwaren14patiëntenjonger dan 65 jaar. Deze patiënten werden geëxcludeerd.DeSTOPP-criteriazijnnamelijkontwikkeldengevalideerdvoormensenvan65jaarofouder.2Eén patiënt werd snel na aanmelding opgenomen in eenverpleeghuis. Omdat de gegevens niet compleet waren,werddezepatiëntgeëxcludeerd.Daarnaastweigerdendriepatiënteneenintake,zijwerdenookgeëxcludeerd.Uitein-delijkblevener44patiëntenovervoordeanalyse.Degemiddeldeleeftijdvandeovergeblevenpatiëntenwas79,4 jaar (65-96 jaar), waarvan drieëntwintig vrouwen(52,3%). Eenendertig patiënten (70,5%) werden door dehuisartsaangemeld.Elfpatiëntenwerdenaangemelddooreenspecialistentweepatiëntenwerdenaangemelddoordecrisisdienst.

Vande44patiëntengebruikten18patiënten(40,9%)me-dicijnen die volgens de STOPP-criteria potentieel onge-schiktzijn.Intabel 1wordteenoverzichtgegevenvandekarakteristiekenenmedicijnenvandezepatiënten.Vandepatiëntenmetpotentieelongeschiktemedicatiewas61,1%(11/18)vrouw.


Eensterkpuntvanonsonderzoekisdatditheteersteon-derzoek is in de patiëntenpopulatie waarbij de specialistouderengeneeskunde eerstelijnsdiagnostiek verricht naarcognitievestoornissen.

Wij concluderen dat het belangrijk is om als specialistouderengeneeskundebijeerstelijnsdiagnostiekPOMteiden-tificeren,bijvoorbeeldmetbehulpvandeSTOPP-criteria.

referentIeS1. Hamilton H, Gallagher P, Ryan C, et al. Potentially inap-

propriate Medications defined by STOPP Criteria and the Risk of Adverse Drug Events in Older Hospitalized Patients. Arch Intern Med. 2011;171:1013-9.

2. Gallagher P, Ryan C, Byrne S, Kennedy J, O’Mahony D. STOPP (Screening Tool of Older Person’s Prescriptions) and START (Screening Tool to Alert Doctors to Right Treat ment). Consensus validation. Int J Clin Pharmacol Ther 2008;46:72-83.

3. Ryan C, O’Mahony D, Kennedy J, et al. Potentially inap-propriate prescirbing in an Irish elderly population in pri-mary care. British Journal of Clinical Pharmacology 2009; 68:936-47.

4. Lang PO, Hasso Y, Dramé M, et al. Potentially inappropri-ate prescribing including under-use amongst older patients with cognitive or psychiatric co-morbidities. Age Ageing. 2010 May;39(3):373-81.

5. Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG). Multidiscipli-naire richtlijn Polyfarmacie bij ouderen. Utrecht: NHG, 2012.

6. Gorgels W, Oude Voshaar R, Mol A, Breteler M, Lisdonk E van de, Zitman F. Het langdurig gebruik van benzodiazepi-nen. Ned Tijdschr Geneeskd 2001; 145: 1342-6.

7. Lechevallier-Michel N, Gautier-Bertrand M, Alpérovitch A, Berr C, Belmin J, et al. Frequency and risk factors of potenti-ally inappropriate medication use in a community-dwelling elderly population: results from the 3C Study. Eur J Clin Pharmacol. 2005 Jan;60(11):813-9.

[email protected]

blematiek van de patiënten. Volgens de STOPP-criteriais chronisch gebruik van kortwerkende benzodiazepinesalleenpotentieelongeschiktbijpatiëntendiegeregeldval-len.Hiervanwasgeensprakebijdepatiënteninonzestu-diepopulatie.Welgebruiktenbijnaallepatiëntendagelijkstemazepam,oxazepamofzolpidem,metname ’savonds.Chronisch gebruik van deze benzodiazepines is volgensonsweldegelijkonwenselijkbijouderen,geziendegewen-ningenhetrisicoopafhankelijkheid,vallenencognitievestoornissen.6

Het hogere percentage vrouwen (61,1%) met gebruikvan POM werd ook gevonden in het onderzoek vanLechevallier-Michiel et al.7 in Frankrijk. Zij suggereerdendatvrouweneenhogereprevalentievandepressievesymp-tomen en slaapstoornissen hebben en meer medicijnengebruiken. Deze klachten werden in onze onderzoeks-populatieookgeregeldgezien,maarhetisonduidelijkofditeenverklaring isvoorhethogerepercentagevrouwen. IntegenstellingtotonzeresultatenvondenRyanetal.3slechtseenlichtverhoogdpercentagevanPOMbijvrouweninver-gelijkingtotmannen.

DeprevalentievanPOM-gebruikinonsonderzoekwasho-gerdande21,4%bijhetIerseonderzoekvanRyanetal.indeeerstelijn.3HetisechteronduidelijkofhetgebruikvanPOMindeNederlandseeerstelijnvergelijkbaarismetdeIersepopulatie.Deresultateninonsonderzoekzijninie-dergevalnietrepresentatiefvoorallethuiswonendepatiën-tenouderdan65jaar.Ookisdoormiddelvandezeonder-zoeksopzetgeenverklaringvoorhethogepercentagePOMinonzepopulatietevinden.

Onsonderzoekheeft eenaantal zwakkepunten.Teneer-steisheteenkleineonderzoekspopulatie.Tentweedeiserbij de patiënten met POM niet bij de voorschrijver nage-gaanwatdeoverwegingenhiervanwaren.TenderdeishetvoordedagelijksepraktijkvanbelangomnaastdeSTOPP-criteria ook de START (Screening tool to alert doctors torighttreatment)-criteriategebruikenbijhetevaluerenvanmedicatiegebruik van patiënten.2,5 De START-criteria zijnontwikkeldomonderbehandelingbijpatiëntenvan65jaarenoudertevoorkomen,waardooreencompleteremedica-tie-evaluatieplaatsvindt.

We

te

ns

ch

ap e

n p

Ra

kt

ijk


We

te

ns

ch

ap e

n pR

ak

tij

k

65jaar.Ditondanksdatruim50%vannieuweborstkanker-patiëntenindezeleeftijdscategorieviel.6Sindsdienismeeraandachtgekomenvoordeouderekankerpatiënt,maarhetblijktlastigomgoedeprospectievestudiesvandegrondtekrijgen.Zozijnrecentdiversetrialsspecifiekgerichtopdekwetsbare ouderen vervroegd gesloten vanwege tegenval-lendepatiënteninstroom.7-9Voordezepatiëntengroepblij-venbehandeladviezendaaromgebaseerdopobservationeledataensubgroepanalyses.

Eentweedecomplicerendefactorisdatdemeesteklinischestudiesendaarmeeookde richtlijnenzichvooral richtenopobjectiefmeetbareuitkomstmatenzoalsdeabsoluteofziektevrijeoverleving,terwijlkwaliteitvanlevenenfuncti-oneleuitkomstmatenvoorouderenvaaknetzobelangrijkzijn.10Daarbijiseenbelangrijkdeelvandeborstkankerbe-handelinggerichtophetvoorkomenvanrecidieven inde

InleIdIngBorstkanker is de meest voorkomende vorm van kankerbijvrouwen.1Ouderenwordendisproportioneelvaakdoordezeziektegetroffen.Hoewelin2010slechts3,9%vandeNederlandse bevolking ouder was dan 80 jaar,2 vertegen-woordigt deze leeftijdsgroep 12,2% van de nieuwe borst-kankerpatiëntenen26,2%vandeborstkankergerelateerdesterfte.1Indekomendedecenniazaldoordedubbelever-grijzinghetaantalouderenforstoenemenendaarmeeookhet aantal oudere borstkankerpatiënten. Ook specialistenouderengeneeskunde zullen derhalve steeds vaker gecon-fronteerdwordenmetdezeziekte.

In2011verrichttenwijinsamenwerkingmetVerensoeenenquêteonderspecialistenouderengeneeskundenaarhunbesluitvorming in geval van verdenking op borstkanker.3Uitdezeenquêtebleeknietalleendatditprobleemzichre-gelmatigvoordoet–60%vande419respondentengafaaninhetafgelopenjaarminimaaléénkeerhiermeetemakengehadtehebben–maarookdathetwelofnietdoorverwij-zennaarhetziekenhuiseendilemmawas.3

Vooreengoedebeslissingoverdiagnostiekenbehandelingmoetenpatiëntfactorenzoalsderesterendelevensverwach-ting,debelastbaarheidendepersoonlijkewensenvandepatiënt endiensnaastenwordenafgewogen tegenziekte-factoren zoals het natuurlijk ziektebeloop en de daarmeesamenhangendewinstenbelastingvandeverschillendedi-agnostiek-enbehandelopties.Omdespecialistouderenge-neeskundemeerhouvasttebiedenbijdezelastigeafwegin-gen,zalinditartikelwordeningegaanopactuelerichtlijnenoverborstkankerenopdebehandeloptiesvoorkwetsbareouderenmetborstkanker.

behandelrIchtlIjnenDelandelijkerichtlijnmammacarcinoomvanhetIntegraalKankercentrumNederland(IKNL)isrecentgereviseerdenvia www.oncoline.nl voor iedereen toegankelijk.4 Deze enandereoncologische richtlijnenzijnvrijwelvollediggeba-seerd op onderzoek bij relatief jonge en fitte patiënten.4,5Ouderenenpatiëntenmetbijkomendeziektenoffunctio-nelebeperkingenzijndecennia languitgeslotenvandeel-nameaanklinischonderzoekuitangstvoorvertroebelingvandeonderzoeksgegevens. In1999verscheeneenover-zichtsartikelvankankertrialswaaruitbleekdatslechts9%vandedeelnemersaanborstkankerstudiesouderwasdan

Borstkanker bij kwetsbare ouderenDr. Marije E. Hamaker, klinisch geriater, Diakonessenhuis Utrecht/Zeist/DoornDr. C.H. Smorenburg, oncoloog, Medisch Centrum AlkmaarDr. B.C. van Munster, internist ouderengeneeskunde, Gelre ziekenhuizen Apeldoorn/Academisch Medisch Centrum AmsterdamProf. dr. S.E. de Rooij, internist ouderengeneeskunde en klinisch geriater, Academisch Medisch Centrum Amsterdam

SamenvattIngBorstkankerisdemeestvoorkomendevormvankankerbijvrouwen.Ookspecialistenouderengeneeskundezul-lenindetoekomststeedsvakermetdezeziektewordengeconfronteerd. Voor een goede beslissing over diag-nostiekenbehandelingmoetenpatiëntfactorenwordenafgewogentegenziektefactoren,gezienvanuithet lichtvandemogelijkewinstenbelastingvandeverschillendediagnostiek-enbehandelopties.Wijbeschrijvenindezereviewfactorendiehouvastkunnenbiedenbijdekeuzetussen de diverse behandelopties, afhankelijk van deresterendelevensverwachting,dehormoongevoeligheidvandetumorendepatiëntkenmerken.

Wat IS er al bekend Borstkankerisdemeestvoorkomendevormvankankerbijvrouwen.Beslissingenoverdebehandelingvankwetsbareouderenmet(verdenkingop)borstkankervraagtomeengoedekennisvandebelastingvaneenbehandelingendewinstdiedaaruitvoortvloeitvoordeindividuelepatiënt.

Wat voegt deze StudIe toeDoorhetbesprekenvandeverschillendebehandeloptieswordtdespecialistouderengeneeskundehouvastgebo-den bij de vaak moeilijke afweging tussen behandelenofafwachten.


factorenhetrisicoopeentumorrecidiefbepalen.Bijoude-renblijktmeerdan75%vandemammatumorenhormoon-gevoelig te zijn;15 bij hen kan als nabehandeling gekozenwordenvoorhormonaletherapie.Bijhormoonongevoeligetumorenkanchemotherapiegegevenworden,hoeweloverdewaardevanadjuvantechemotherapiebijpatiëntenouderdan70jaarnogweinigbekendis.11,16

Er zijn twee grote groepen van hormonale therapie, elkmet hun eigen aangrijpingspunt: enerzijds de selectieveoestrogeenreceptor modulatoren zoals tamoxifen en an-derzijdsdearomataseremmerszoalsaromasinenletrozol.De aanvullende hormoonbehandeling na chirurgie duurtminimaal vijf jaar, waarbij vaak halverwege deze periodevanmedicatiegroepgewisseldwordt.Doordezehormonalebehandelingdaalthetrisicoopeenrecidiefmet2,4%perpatiëntjaar.17Adjuvantehormonaletherapiewordtmeestalgoedverdragen.Bekendebijwerkingenvantamoxifenzijnopvliegers, trombo-embolische complicaties en een lichtverhoogd risico op endometriumcarcinoom.18 Aromatase-remmerskunnenspierpijn,spierzwakteengewrichtsklach-tengevenenverhogendekansoposteoporose.18Voorditlaatstewordtdanookgeadviseerdlaagdrempeligprofylacti-schebehandelingintezetten.18

Adjuvante hormonale therapie wordt meestal goed verdragen

Bijirresectabletumoren,gemetastaseerdeziekteofalseenpatiëntedoorernstigecomorbiditeitnietvooreenoperatieinaanmerkingkomt,isbijeentumormetpositievehormoon-receptoren hormonale therapie een goed te verdragen be-handeloptie.Indiversestudiesisaangetoonddathormoont-herapiebijdeovergrotemeerderheidvandezetumorenleidttoteentijdelijkestabilisatievandeborstkankergroei,waarbijeenmedianeafnamevandetumorgroottevan50-89%eninenkelegevallenzelfscompleteremissieoptreedt.19-22

Aromataseremmersblijkeneensterkereffecttehebbenopdetumorgroeidantamoxifen,20maardeuiteindelijkekeuzezal mede gemaakt worden op basis van de bijwerkingen-profielen. Het maximale effect van hormoonbehandelingwordtnaongeveereenhalfjaarbereikt21enhoudtgemiddeldgenomenongeveeranderhalfjaaraan,echtermeteengrotespreiding.19,21Alseentumoraanvankelijkeengoederesponsopdehormoonbehandelinglaatzien,maarerindeloopdertijdtochprogressieoptreedt,danblijktvaakdatdezetumornogwelgevoeligisvoormedicijnenmeteenanderaangrij-pingspunt.Indatgevalkanhetzinvolzijndepatiëntomtezettennaareenmiddeluiteenanderemedicatiegroepbin-nendehormonalebehandelingen.

Ondanks een goed initieel effect is hormoonbehandelingzowel qua locoregionale ziektebeheersing als qua overle-vinginferieuraanchirurgie.22Hetnegatiefeffectvanniet-

toekomst,terwijlveelkwetsbareouderendooreenbeperktelevensverwachtingnietaandietoekomstzullentoekomen.Voorhen ishetbelangrijkerdatdekanker indehenres-terendetijdzogoedmogelijkondercontroleblijft,zondercomplicatiesalslokaledoorgroei,ulceratiesenmetastasen.

( alternatIeve) behandelIngenVoorlocoregionaleziektecontroleischirurgiesuperieurtenopzichte van alle andere behandelmodaliteiten.11,12 Daar-bijkan,afhankelijkvandetumorgrootte,gekozenwordenvooreenmammasparendetherapiemiddelslokaleexcisie(lumpectomie)ofeenmastectomie,waarbijdegeheleborstwordtverwijderd.Bijechografischonverdachteoksellymf-klierenishetgebruikelijkdatvoordeidentificatievanlymf-kliermetastasenperioperatiefdiagnostiekwordtverrichtviaeenschildwachtklierprocedure.11Isdezeafwijkend,ofzijnerverdachte lymfeklierengevondenbijbeeldvormendon-derzoek, dan dient aanvullend – meestal tijdens dezelfdeoperatieveingreep–eenokselkliertoilettewordenverricht.Voorpatiëntenvanwiedelichamelijkeconditiegeenalge-helenarcosetoelaat,ishetsomsmogelijkomonderplaat-selijkeofepiduraleverdovingteopereren.13

Borstkankerchirurgie wordt over het algemeen goed ver-dragen en het risico op complicaties lijkt vooralsnog nietgerelateerd aan leeftijd of comorbiditeit.11 Perioperatievesterfteiszeldzaam(0-0,3%),ookbijouderen.11,12Demeestvoorkomendecomplicatieisinfectievanhetoperatiegebied(14%), waarvan ongeveer een derde ernstig verloopt (bij-voorbeeldabcesvormingofsepsis).14Daarnaasttreedtin3%vandepatiënteneennabloedingopwaarvoorheroperatieofbloedtransfusienoodzakelijkis.14Eenhinderlijkecomplica-tiesvanhetokselkliertoiletislymfoedeem.Dittreedtopbijongeveer7%vandepatiënten.14

Radiotherapie vormt een essentieel onderdeel van mam-masparende therapie middels lumpectomie en resulteertineenvergelijkbareoverlevingskansalseenmastectomie.Dezebehandelingisvooralgerichtophetvoorkomenvanrecidievenopdelangeretermijn,waardoordewinstbijou-derenmeteenbeperktelevensverwachtinggeringis.Zekeralssprakeisvaneenkleinetumoreneensystemischenabe-handelingwordtgegeven.11Indatgevalleidthettoevoegenvannabestralingtotslechts3%dalinginhetaantalrecidie-ven.12 De toxiciteit van radiotherapie is beperkt, al tredenwel vaak lokale huidreacties op.12 De belasting van radio-therapie komt echter voor een belangrijk deel doordat depatiëntgedurendedriewekenvijfmaalperweeknaarhetziekenhuisvervoerdmoetwordenvoordebehandeling.

Systemische nabehandeling beoogt eventuele niet-detec-teerbaremicrometastasenteeliminerenenreduceertopdelangere termijndekansopziekterecidief enborstkanker-sterfte.Deindicatievooradjuvantetherapiehangtafvanal-lerleiprognostischefactorenzoalstumorgrootteen-graad,endeaanwezigheidvan lymfkliermetastasen,omdatdeze

We

te

ns

ch

ap e

n p

Ra

kt

ijk


We

te

ns

ch

ap e

n pR

ak

tij

k

deprognosevanbepaaldepatiëntengroepen;eencompila-tiehiervan is te vindenopwww.eprognosis.org.25Hoeweldeuitkomstenvandergelijke instrumentenmetvoorzich-tigheidgeïnterpreteerdmoetenwordenalshetgaatomdeindividuelepatiënt,kunnendezeeenartswelhelpenbijhetschattenvanderesterendelevensverwachting.Aan de hand hiervan kan vervolgens een grove indelingwordengemaakt voorhet te voerenbeleidbij verdenkingopborstkanker (zie tabel 1).Voorpatiëntenmet eenzeerbeperkte levensverwachting (minder dan 6 maanden) eneen asymptomatische tumor, is een expectatief beleid ge-oorloofd.Gezienhetnatuurlijkbeloopvanborstkanker isdekansdatdetumorbijdezepatiëntentotklachtenzallei-dengering.

Bij patiënten met een levensverwachting tussen 6 en 24 maanden zal de keuze voor wel of niet verwijzen en be-handelenvanveelverschillendepatiënt-entumorfactorenafhangen.Erkangekozenwordenvoorwaakzaamafwach-ten, voor chirurgie zonder nabehandeling of hormonalemonotherapie.Hetwaakzaamafwachtenkanbijvoorbeeldbestaan uit het volgen van de tumorgroei middels licha-melijk onderzoek elke twee tot drie maanden. Bij snelleprogressieofbedreigingvandehuidkandanalsnogeenbehandelingwordeningezet.Voordekortetermijnzijnbijhormoongevoeligeziekte chirurgiezondernabehandelingof hormonale monotherapie gelijkwaardig; de keuze zaldanookindividueelbepaaldworden.Indieneenverwijzingnaarhetziekenhuisalstebelastendwordtbeschouwd,kanoverwogenwordenomblindtestartenmethormoonthera-pie.Ditbetekentechterweldateenkwartvandepatiëntentenonrechtewordtbehandeld.Indienenigszinsmogelijkiseenbioptvoorhetvaststellenvandehormoongevoeligheiddanookwenselijk.Bijtwijfeladviserenwijeeneenmalige,desnoods telefonische, consultatie met een behandelaarvaneennabijgelegenmammapoli.

opereren op de overleving wordt echter pas na drie jaarzichtbaarenblijftbijouderenbeperkt.Zoligtnachirurgiemetaanvullendehormoonbehandelingdeborstkankerspe-cifiekevijfjaarsoverlevingslechts8%lagerdanmetalleenhormoonbehandeling.19Voortumorendienietgevoeligzijnvoorhormoonbehan-delingkanbijulceratieofmetastasenzowelchemotherapieals radiotherapie worden overwogen. Bestraling van eentumorof eenbotmetastasewordt vaakuitstekendverdra-genmeteengrotekansopverlichtingvanklachtenenkanzoeenbelangrijkebijdrageleverenaanhetverbeterenvandekwaliteitvanleven.11Palliatievechemotherapiekaneenoptie zijn bij hormoonongevoelige of snel progressieveziekte.Chemotherapiewordtdoorkwetsbareouderenech-ter matig verdragen, ook als de gebruikelijke combinatiechemotherapiewordtvervangendooreenenkelmiddelineenverlaagdedosering.11,23Hetrisicolijkttoetenemeninaanwezigheidvangeriatrischeproblemenzoalsgestoordecognitie, stemmingsstoornissen, functionele beperkingenenondervoeding.23,24Voorzeerkwetsbareouderenzalche-motherapiedanookslechtsinuitzonderlijkegevallenwor-dentoegepast.

levenSverWachtIng alS leIdraadBijsymptomatischemammatumoren,bijvoorbeeldingevalvanulceratie,mechanischebezwarenofmetastasering, ishetdoelvaneeneventuelebehandelingduidelijk.Vaakiserechtersprakevaneenasymptomatischetumor,waarmeedebehandelingzichrichtoptoekomstigecomplicaties,verliesvan kwaliteit van leven of vroegtijdige sterfte. Het stellenvandediagnoseisdaarbijslechtseenmiddelenzeldeneendoelopzich.Deresterendelevensverwachtingbepaalthoe-veeltijdeenpatiëntheeftomcomplicatiesvanborstkankerteontwikkelenenvormtdaarmeeeenbelangrijkuitgangs-puntbijbeslissingenoververwijzenofbehandelen.Erzijndiversemeetinstrumentenontwikkeldvoorhetbepalenvan

Tabel 1. Behandelopties bij kwetsbare ouderen.

Hormoongevoelige tumor(>75% van tumoren)

Hormoonongevoelige tumor

Asymptomatische tumorenLevensverwachting <6 mnd

Waakzaamafwachten* Waakzaamafwachten*

Levensverwachting 6-24 mnd Waakzaamafwachten*ChirurgiezondernabehandelingHormonalemonotherapie(evt.blindstarten)

Waakzaamafwachten*Chirurgiezondernabehandeling

Levensverwachting > 24 mnd ChirurgiemethormonalenabehandelingEvt.hormonalevoorbehandelingomborst-sparendeoperatiemogelijktemakenHormonalemonotherapie(inferieurt.o.v.chirurgie)

Chirurgiemetnabestralingbijhoogrecidiefrisico

Symptomatische tumoren Hormoontherapie(max.effectnavijfmaanden)Eenmaliglokaleradiotherapieopulceratieofsymptomatischemetastase

Eenmaliglokaleradiotherapieopulceratieofmetastase(Chemotherapie)

* Het waakzaam afwachten kan bijvoorbeeld bestaan uit het vervolgen van de tumorgroei middels lichamelijk onderzoek elke twee tot drie maanden. Bij snelle

progressie of bedreiging van de huid kan alsnog een behandeling worden ingezet.


doorverwijzenzoudenwijwillenpleitenvooroverlegtussendespecialistouderengeneeskundeeneenbehandelaarvaneennabijgelegenmammapolikliniek.Hopelijkzalgerichteronderzoekennauweresamenwerkingtussendeeersteentweedelijnindetoekomstleidentoteenverdereverfijningvan de behandeladviezen voor deze patiëntenpopulatie.Daarbijmoetdebehandelingzichvooralrichtenopdieuit-komstendievoordekwetsbareouderehetmeestrelevantzijn,zoalskwaliteitvanleven.

[email protected]

Bij patiëntenmet een levensverwachting langer dan twee jaarisverwijzingnaardemammapolienstandaardbehan-delinghetmeestaangewezen.Ingevalvaneenhormoon-gevoelige tumor vormt hormonale behandeling een alter-natief(zietabel1).

concluSIeIn de toekomst zullen specialisten ouderengeneeskundesteeds vaker worden geconfronteerd met een verdenkingopborstkankerbijhunpatiënten.Wijbeschrijvenfactorendiehouvastkunnenbiedenbijdekeuzetussendediversebehandelopties, afhankelijk van de resterende levensver-wachting, de hormoongevoeligheid van de tumor en dekenmerkenenbelastbaarheidvandepatiënt.Bijtwijfelover

We

te

ns

ch

ap e

n p

Ra

kt

ijk

Bo

ek

Be

sp

Re

kin

g

BoekBespReking

cotherapeutischeadviezen–hoeopvallendenprettigvoorjuisteenfarmacotherapieboekje–envervolgensinstappenvanbehandelvolgordedemedicinaleopties.

Het vademecum van 2013 begint met de voor ons ver-trouwdestart-enstopcriteriavoorgeneesmiddelengebruikbijouderen.Handigvoordegenendiezenietuithethoofdkunnenleren.Ooknieuwiseenuitgebreidhoofdstukvoorcardiovasculairrisicomanagement.Jammerdatdeopgeno-menrisicotabelonsmet legehandenlaatalshetgaatompatiëntenvanbovende70jaar.Opvallendisookeenkorttoegevoegdstukjeoverdementie.Hieruitblijktdatdedoel-groepvanditzakboektochechtdehuisartsis;dezewordtgeboden onze expertise in te winnen als het gaat om heteventuelevoorschrijvenvanmedicatie.

Al met al betreft het een handzaam boekje om het voor-schrijvenvanmiddelenbijmetnameenkelvoudigeziekte-beeldentevergemakkelijken.Echter,metdekwetsbareenmultimorbide patiënt in gedachten maakt dit boekje mijnognietveeldapperder.

[email protected]

Auteurs: Z. Damen, E. de Jongh, L.W. Draijer en M.M. VerduijnUitgever: Bohn, Stafleu van LoghumISBN: 978-90-313-9417-3Prijs: € 39,50Aantal sterren: 3/3

Als het om het voorschrijven van medicatie gaat, ben ikeenheldopsokken.Ikkanduswelheteenenanderaanuitrustinggebruiken.Naastbekenderichtlijnenenhetfar-macotherapeutischkompaszouditzakboekeenhulpbronkunnenzijn.

Farmacotherapie voor de huisarts isgebaseerdopdeNHG-standaardenenwordtveeldoorhuisartsengebruiktonderandereomdathetvoorheninhetelektronischvoorschrijf-systeemisgeïntegreerd.Hetbiedtvoorveleindicatiesdiegeordend zijn naar orgaansysteem allereerst non-farma-

Farmacotherapie voor de huisarts 2013Susanne de Kort


We

te

ns

ch

ap e

n pR

ak

tij

k

Nieuwe anticoagulantia grijpen direct aan op een stol-lingsenzym, zoals trombine (dabigatran) of factor Xa(rivaroxaban,apixaban,edoxaban)enhebbenvanwegeeenstabielerefarmacokinetiekgeenofminderdosisaanpassingnodig.Dezemiddelenlateneeneffectieverenveiligerwer-kingsprofiel zien dan warfarine (een cumarine) in fase 3-onderzoekbijpatiëntenmetacuteveneuzetrombo-embolieofatriumfibrilleren.Hetisnietlangernodighetstollings-niveau te monitoren, waardoor de patiënt het prikken ende bezoeken aan de trombosedienst bespaard blijft. Er isvooralsnogeenaantalvragentebeantwoordenvoordateenbredeinzetvandenieuwegeneratieantistollingsmiddelenverantwoordis.

huIdIge SItuatIeNederlandheeftalséénvandeweinigelandenindewereldeendichtnetwerkvantrombosedienstenwaardeskundigeartsen en andere zorgverleners waken over patiënten diemetorale vitamineK-antagonisten (VKA’s, cumarinederi-vaten)wordenbehandeld.InNederlandwordenpatiëntenophunINR-waardendoordetrombosedienstgecontroleerdenwaarnodigwordendedoseringenaangepast.Dit leidtertoedatcirca70%-80%vandeINR-waardenbijdezepati-entenbinnenhettherapeutischegebiedligt(2,0-3,5IE).Uitdezegetallenblijktweldatervoor20-30%vandepatiën-tengeenadequatebehandelinggerealiseerdwordt.Bijna-vraagbijdeNederlandseFederatievanTrombosedienstenblijktdatdemeestetrombosediensteneenondergrensvan2,5INRnastreven.

HelaaszijnerveelpotentieelgevaarlijkeinteractiestussenVKA’sengeneesmiddelendieveelindeverpleeghuispopu-latiewordengebruikt.Tengevolgevaninteractieseninsta-biliteitvandeINR,gaatbehandelingmetVKAgepaardmeteenbloedingsrisicodatverantwoordelijkisvooreenaantalziekenhuisopnames(HarmrapportenIGZrapport).Circa30%vanalleziekenhuisopnamesdiegeneesmiddelgerela-teerdis,istewijtenaanbloedingscomplicatiesdoorVKA’s,trombocytenaggregatieremmers, NSAID’s en SSRI’s (al-leenofincombinatie).Hetaandeelvan(ernstige)bloedin-gendoorVKA’sbedraagtcirca6%vandegeneesmiddelge-relateerdeziekenhuisopnames.3

Als behandelend arts dient men dan ook continu alert tezijn bij medicatiewijzigingen, zoals het starten en stop-penvaneeninter-acterendemedicatie.Terbeperkingvan

InleIdIngBijpatiëntenmetatrium(boezem)fibrilleren (AF)met tenminsteéénrisicofactorvoorhetontwikkelenvaneencere-brovasculairaccident(CVA)wastotvoorkortantitrombo-tische therapie behandeling met vitamine-K antagonisten(VKA’s)deeerstekeus.Dezebehandelingleidttoteenre-ductie van CVA van 64% ten opzichte van placebo ofweleenabsoluterisicoreductievan2,7%perjaar.1OméénCVAte voorkomen,dienen37patiëntengedurendeéén jaar tewordenbehandeld(NNT=37).

In verpleeghuizen is atriumfibrilleren een zeer frequentvoorkomende aandoening (schattingen lopen uiteen van20-40%).Nietalledaarvoorinaanmerkingkomendepati-entenmetAFwordenmetVKA’sbehandeld,vaakuitangstvoorbloedingen,medicijninteractiesofpatient compliance.Cumarinederivaten(vitamineK-antagonisten)vormennogsteeds de hoeksteen van de antistollingsbehandeling bijruim 380.000 patiënten in Nederland. Frequente dosis-aanpassingopbasisvandeInternationalNormalizedRatio(INR)ishierbijeenvoorwaarde.Metnamedevelecontroleswordendoorpatiëntenalsbelastendervaren.Ookblijktdateengoedeinstellingvaakeenprobleemvormt.

De recente richtlijn van de European society of cardio-logy (2012) atriumfibrilleren adviseert bij patiënten metatriumfibrilleren en een CHA2DS2-VASc score ≥2 altijdVKA’s(INR2-3)ofeenvandenieuweoraleanticoagulantia(NOAC’s).Bijeenscorevan1dienendemiddelenafgewo-gentewordentegenhetbloedingrisico.2

Nieuwe orale antistollingsmiddelenWinst of verlies?

Drs. Martin W.F. van Leen, specialist ouderengeneeskunde, manager Medische Zaken, Avoord Zorg en Wonen te Etten-LeurProf. Hugo ten Cate, internist-vasculair geneeskundige, UMC Maastricht

In alle huidige richtlijnen, nationaal en internationaal,wordt behandeling met antitrombotische middelenter voorkoming van embolievorming bij patiënten metatrium(boezem)fibrilleren aangeraden. In Nederlandwordenmeestalvitamine-Kantagonistengebruikt.Sindskort zijn er nieuwe oraal toe te passen medicijnen opde markt, de zogenaamde NOAC’s. Aangezien dit eenommekeerkanbetekenenvoorhetvoorschrijfbeleidvande specialist ouderengeneeskunde worden de voor- ennadelenvandezemiddelenbesproken, zodatde speci-alist ouderengeneeskunde een verantwoord beleid kanvoeren. Door de onduidelijkheid van de neveneffectenvan de nieuwe middelen en de hoge kosten lijkt eenterughoudendbeleidgewenst.


veneuzetrombo-embolie(registratievoorrivaroxaban).En-keleonderzoekenlopennog.Ookhierzijndeontwikkelin-gengunstigindezinvannon-inferioriteittenopzichtevanwarfarine.TenslottevindtonderzoekmetNOAC’splaatsbijpatiëntenmeteenacuutcoronairsyndroom.Deeven-tuelemeerwaardebijdezepatiëntenzaldekomendejarenduidelijkworden.

bIjWerkIngenDe belangrijkste bijwerking van elke vorm van antistol-lingsbehandelingishetoptredenvanbloedingen.9Debloe-dingrisico’svanVKA’szijnbijouderepatiënteneenfactorvierhogerdanbij jongerepatiëntenenhangenvooralsa-menmet tehogeINR-waarden.Hetkunnentracerenvanrelatieveoverdoseringenhetkunnencouperenvandeanti-stollingisdanookzeerbelangrijk.Aangezieninverpleeg-huizenregelmatiggeconstateerdwordtdatdeINRtehoogisofdaterbloedingenoptreden,ishetgewenstdirectalinhetverpleeghuistekunnenhandelen.Voordenieuwemid-delenis(nog)geenantidotumaanwezig,ditintegenstellingtotdebehandelingmetVKA’s.Inmiddels zijn er zowel nationaal als internationaal mel-dingen van overleden patiënten, meestal door een ope-ratie, doordat bloedingen niet effectief bestreden kunnenworden.Overbijwerkingenna langduriggebruikkunnengeenuitsprakengedaanworden.Hetishierbijbelangrijktevermeldendatdenieuweanticoagulantiaeenwezenlijkan-derecategoriemedicijnenbetreftdandeVKA.Behalvedeantistollendeeffectenzijndeeventueleneveneffectennognietgeheelteoverzien.

contra-IndIcatIeSInvergelijkingmetVKA’sheeftdabigatranweiniginterac-ties met andere medicijnen. Gelijktijdig gebruik van ver-apamil, amiodaron en claritromycine kan bij dabigatranwel leiden tot een versterkte werking.9 Omdat dabigatranrenaalgeklaardwordt,isvoorzichtigheidgebodenbijnier-insufficiëntiesenwordthetgebruikontradenbijeenGFR<30ml/min).Bijpatiënten>75jaarwordtgeadviseerdomeendoseringvan2dd110mgtegebruiken.Erisnogonvoldoendeinformatiebeschikbaaroverdeeffec-tenvanhetgebruikvandabigatrandoorzeerlichte(<50kg)enzeerzwarepatiënten(>110kg).Vandeouderekwetsbarepatiënt(>75jaar),waarbijatriumfibrillerenveelvoorkomt,zijn geen onderzoekgegevens beschikbaar. Vergelijkbareadviezen kunnen worden gegeven voor rivaroxaban enapixaban.Deexclusiecriteriauitdestudiesbiedenvoorals-nogeengoedebasisomtebepalenwelkepatiëntennietinaanmerkingkomenvooreenNOAC.Demiddelenrivaroxa-banenapixabanverschillenwelindematevanrenalekla-ring.Voorapixabanverlooptdezeookdeelshepatisch.

Wel of nIet voorSchrIjvenDe plaatsbepaling van nieuwe anticoagulantia zal in deeerste plaats afhangen van de vergoedingsregeling.10,11Omdatdenieuwemiddelennunogongeveervijf totacht

de risico’s gekoppeld aan antistollingsbehandeling is indecember 2012 een Landelijke standaard Ketenzorg an-tistolling getekend.4 Deze standaard is ook door Verensoondertekendenheeftalsdoeldooropbouwvanketenzorgtrombosebehandeling de risico’s van VKA-behandeling teverminderen.Indezestandaardwordtmetnameaandachtbesteedopwelkmomentenmetwieenvanwiehetinitia-tiefaangaandeoverlegmagwordenverwacht.DeOrdevanMedischSpecialistenheeftinnovember2012een‘LeidraadinvoeringNOAC’s’doenuitkomen,metalsdoeleenverant-woordeinvoeringvandeNOAC’sterealiseren.5Medewer-kersvanhetministerievanVWSpleitenvooreenspoedigeineenvlechtingvanbeidedocumenten.

nIeuWe ontWIkkelIngDefarmaceutischeindustrieheeftdeafgelopenjarenveelgeldgeïnvesteerdindeontwikkelingvannieuweoraleanti-stollingsmiddelen. De 25 jaar ‘research en development’die de ontwikkeling kostte, droegen bij aan de versneldeontwikkelingvanmeerdereoraleanticoagulantiaalsdabi-gatranen rivaroxaban.Klinischeeffectiviteit enveiligheidblekenmethetprincipevaneenvastedoseringantistollinghaalbaar.

Uit fase 3-onderzoek blijkt de directe trombineremmerdabigatranenookdedirectefactorXa-remmerrivaroxabaneffectiefenveiligterpreventievanveneuzetrombo-emboliena orthopedische chirurgie. Inmiddels zijn beide midde-lenvoordieindicatiegeregistreerd.Ombijpatiëntenmetatriumfibrillereneenberoertetevoorkomen,bleekdabiga-tranineendosisvan2dd110mgeenvergelijkbaareffectenbijeendosisvan2dd150mgeenbetereffecttebiedentenopzichtevanwarfarine(INRtussen2en3).6Dabigatranwerd ook goed getolereerd, behoudens het optreden vanenigedyspepsiebijeendeelvandepatiënten.

Hetgebruikvandabigatranenwarfarinegeeftvergelijkbarerisico’s op bloedingcomplicaties. Met dien verstande datde lage dosis dabigatran een gunstiger onderscheid geeftvoor het voorkomen van intracraniele bloeding. Dit komtruim tweemaal minder frequent voor bij met dabigatranbehandeldepatiëntendanbijmetwarfarinebehandelden.

De factor Xa-remmer rivaroxaban werd onderzocht in deRocket-afstudie. Hieruit blijkt dat rivaroxaban non-inferi-eur is tenopzichtevanwarfarine indepreventie vanbe-roerte bij patiënten met atriumfibrilleren.7 Ook hier wasersprakevaneenlagereincidentieintracranielebloedingdanbijhetgebruikvanwarfarine.Eenvergelijkbaargun-stig profiel werd gezien in de multicenter ARISTOTLEtrial (Granger et al.) met de factor Xa-remmer apixaban,invergelijkmetwarfarine.8OnderzoekmetdeXa-remmeredoxabanlooptnog.

Naastdezestudiesoveratriumfibrilleren,zijnerookstu-diesgepubliceerdoverpatiëntendiewerdenbehandeldvoor

We

te

ns

ch

ap e

n p

Ra

kt

ijk


We

te

ns

ch

ap e

n pR

ak

tij

k

comorbiditeitwordenonderschat.Dit laatstezalvakerge-beurenalsmeerverschillendeartsendisciplineshetmiddelgaanvoorschrijven,omdatdekennisoveranticoagulantiatraditioneelvooralaanwezigisindetweedelijnenbijtrom-bosediensten.

begeleIde IntroductIeZoalshierbovenaangegevenzijnereenaantalkanttekenin-genteplaatsenbijhetgebruikvandenieuweoraleantistol-lingsmiddelen.Datbetekentzekernietdatzijgeenwaarde-volleaanwinstkunnenzijn.Eenoverhaasteintroductiekanechtergrotegevolgenhebbenvoordekwaliteit,veiligheid,doelmatigheid en beschikbaarheid van de middelen zelf.HetisdaaromgoedomteziendatookdeGezondheidsraadeen geleidelijke introductie voorstaat. Dit geeft de behan-delaarsdegelegenheidzichvoortebereidenopeennieuwmedicatiebeleid,metnamewaarhet gaat ombegeleidingvan patiënten, opbouw van infrastructuur voor labbepa-lingen en adviezen in geval van bloeding en interventies.Tijdensde introductievandeNOAC’sdieneneffectiviteitenbijwerkingen teworden geregistreerd, zomogelijkge-spiegeldaandeeffectenenbijwerkingenvandeVKA’s.Er-varingleertdatmeestalcircadriejaarnadeintroductiehetscalaaanbijwerkingenpasbekendwordt.DaaromlijkthetonwenselijkomdekwetsbaregroepouderenmetcomplexepathologietevoortvarendbloottestellenaandevervangersvandeVKA’s.

concluSIeNieuwe anticoagulantia zijn medicijnen die selectief stol-lingremmenendaardoorminder interactieshebbenmetvoedsel en medicijnen dan cumarinen (vitamine K-anta-gonisten).Vooralsnogontbreektdenoodzaak tot frequen-te controle van bloedspiegels en dosisaanpassing bij denieuwe anticoagulantia. Dit betekent voor de patiënt eenpraktische vereenvoudiging van de behandeling. Nieuweanticoagulantia zijn nu nog duur in vergelijking met cu-marinen.Naregistratievalt toepassingopgroteschaalopgrondvandegunstigepraktischeaspectenteverwachten.Devoorschrijverdientserieusrekeningtehoudenmetthe-rapieontrouwbijde innamevanmedicijnendiegeenen-kelecontrolebehoeven.Zoalsbekenduitonderzoekkanditpercentageoplopentotrondde50.Naasthetontbrekenvaninzicht in eventuelebijwerkingenop lange termijn,dientditbehandelaarstemanentotvoorzichtigheidbijhetvoor-schijvenvannieuweanticoagulantia.

lIteratuur1. Hart RG, Pearce LA, Aguilar MI. Meta-analysis: anti-

thrombotic therapy to prevent stroke in patients who have non-valvular atrial fibrillation. Ann Intern Med. 2007;146:857-67.

2. 2012 focused update of the ESC Guidelines for the ma-nagement of atrial fibrillation. An update of the 2010 ESC Guide lines for the managementof atrial fibrillation. www.escardio.org/guidelines

keerduurderzijndanVKA’s,inclusiefmonitoringdoordetrombosedienst,ishetzaakdatallepartijenindegezond-heidszorgzichgoedafvragenvoorwelkeindicatiesenmetwelke voortvarendheid nieuwe middelen moeten wordenvoorgeschreven.Ditzalookgoedeonderhandelingtussendebetrokkenpartijenvergen.DeGezondheidsraadheeftditjaar een positief advies afgegeven voor gedoseerde invoe-ring, waarbij wel nader onderzoek verlangd wordt om deplaatsendemeerwaardeindeNederlandsesituatievasttestellen.10

Tevens zullen de geldende richtlijnen aangepast moetenworden.Hetligtvoordehanddatdemeestepatiënteneenvoorkeurzullenhebbenvoornieuweanticoagulantia,van-wegehetontbrekenvan laboratoriumcontroleenhiermeegepaardgaandebeperkingen.Wateenprobleemkanzijn,isdetherapietrouw.BijontbrekenvanINR-controlezalnie-mandkunnenvaststellenofeenNOAChetgewensteeffectinbloedheeft.Ditkanrondbepaaldeinterventies,zoalscar-dioversieofoperatie, lastigzijn.Patiëntenindegroteon-derzoekenwerdenmedegeselecteerdopverwachte,goedecompliantie.Dewerkelijkheidisechterweerbarstiger.Eentherapieontrouwvan40-50%kanaanleidinggeventotseri-euzetoenamevantromboserisico’s.

Overigensishetmoeilijkaantegevenwaarom,behoudensop basis van kosten, deze middelen niet voorgeschrevenzoudenkunnenwordenaanpatiëntendie instaatzijndemedicatie geregeld en adequaat te gebruiken. Dit laatstepuntisweleenessentiëleafweging.Praktischerichtlijnendienenalgemeenbeschikbaar tekomenombehandelaarsenpatiëntenhieringoedbijtestaan.Ooklaboratoriumbe-palingopindicatie(bijvoorbeeldinterventies,bloeding,in-toxicatievermoedenetcetera)dientinderichtlijnbeschre-ven te worden. Nieuwe middelen vergen nieuwe labtests.Dezekomennuookgeleidelijkbeschikbaar,metnameindegroterelaboratoria.12

voorSchrIjvenMetregelmaatstellenpatiëntenvragenoverdenieuweanti-coagulantia.Ditisookgestimuleerddoordepubliciteitdieontstondrondhet verschijnenvandegrote studies,zoalsdeRE-LYenROCKET-AF.6,7Patiënten/of familiemakenookopdiemanierkennismethetnieuwemiddel.Het isonduidelijkofnaastdehuidigvoorschrijvendespecialisten(cardiologen, internisten, neurologen, hematologen) ookhuisartsenenspecialistenouderengeneeskundedeantistol-lingsbehandelingmetNOAC’s in toenemendemategaaninitiëren.

Gezien de stellingname van de farmaceutische industriedatmonitoringvandenieuwemiddelenoverbodigis, ligtlaagdrempeligvoorschrijvenvoordehand.Daarbijbestaathet gevaar dat dergelijke middelen te makkelijk voorge-schrevenwordenendemogelijkecontra-indicatiesenbloe-dingverhogendefactorenzoalsnierfunctie,comedicatieen


We

te

ns

ch

ap e

n p

Ra

kt

ijk

Bo

ek

Be

sp

Re

kin

g

9. Torn M, Bollen WLEM, Meer FJM van der, Wal EE van der, Rosendaal FR. Risk of oral anticoagulant therapy with increasing age. Arch Intern Med 2005;165:1527-32.

10. De Gezondheidsraad. Nieuwe antistollingsmiddelen: een ge-doseerde introductie. Mei 2012 www.gezondheidsraad.nl/sites/.../201207antistollingsmiddelen.pdf

11. www.cvz.nl zie rivaroxaban CFH rapport 09/03) en dabi-gatran CFH rapport 08/16.

12. Ten Cate H. Monitoring new oral anticoagulants, mana-ging thrombosis, or both? Thromb Haemost. 2012 May 2;107(5):803-5. Epub 2012 Mar 22.

[email protected]

3. Leendertse A, Egberts AC, Stoker LJ, Bemt PM van den. HARM-study. Efficacy and risk factors for prevention of medication related hospital admissions in the Netherlands, Arch Intern Med 2008;168:1890-6.

4. Landelijke standaard Ketenzorg antistolling. www.verenso.nl/richtlijnen

5. Leidraad begeleide introductie nieuwe orale antistollings-middelen www.orde.nl/assets/structured-files/Downloads/Leidraad+NOAC.pdf

6. Connoly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S, Eikelboom J, Oldgren J, Parekh A, et al. Dabigatran versus warfarin in patients with atrium fibrillation. NEJM 2009;361:1139-51.

7. Patel MR, et al. Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvu-lar atrial fibrilation. N.Engl. J Med 2011;365:883-891.

8. Granger CB, et al. Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2011 Sep 15;365(11):981-92. Epub 2011 Aug 27.

Inelkefasewordendebelangrijksteproblemenbesproken.Steedswordtmenmiddelsvragengeconfronteerdmetdi-lemma’sbinnenonderzoekenleertmenaandehandvandeantwoordenuitslagenoprelevantietebeoordelen.Voordegenen die weinig ervaring hebben met statistiek wordtindeelfasedriedeonderzoeksfaseopbegrijpbarewijzederelevantievanstatistischebeoordelingenuitgelegd.

Ditleerboekwordtalenigetijdgebruiktbinnendoelgroe-penmetgeenofweinigkennisvandeopzetenbeoorde-lingvanonderzoek.Uitdebeoordelingvandezegebruikersblijkt dat de praktische en vooral leesbare inhoud van ditboekeenhulpkanzijn.Aangezienerindeouderengenees-kundeeengroothiaatinevidenceis,lijktmijhetzeerwense-lijkenvooralnuttigalszorgaanbiedersditboekopdeplankhebbenstaan.

[email protected]

Auteurs: Esther Bakker, Hans van BuurenUitgeverij: Noordhoff UitgeversAantal pag:266ISBN: 9789 001773076Prijs: € 41,00Aantal sterren: 4/5

Onderzoek is in een evidence-based medische wereld nietmeerwegtedenken.Maarhetlezenvanartikelen,hetop-zetten van onderzoek en het vertalen naar de dagelijksepraktijkblijftmoeilijk.Inditboekzijndeschrijverseringe-slaagdomopzeergoedleesbarewijzedestappenvandetot-standkomingvanonderzoektebeschrijven.Hetboekwordtbeschrevenaandehandvanvierdeelfases(onderwerpenprobleem, dataverzameling, data-analyse en interpretatie/verslaglegging).

Onderzoek in de gezondheidszorgMartin van Leen


We

te

ns

ch

ap e

n pR

ak

tij

k

vanDBC’s.2Doordetoenamevanhetaantalpatiënten,desnellere overplaatsing vanuit het ziekenhuis en de veran-derde financiering in het verpleeghuis zullen de grenzentussen het revalidatiecentrum en de revalidatieafdelingvaneenverpleeghuismogelijkvervagen.Eenintensieveresamenwerking tussendeze instellingenzalgewenstzijn.3Revalidatieafdelingeninverpleeghuizenzullendan,netalsdeziekenhuizenenrevalidatiecentra,belanghebbenbijeenzo kort mogelijke ligduur en al in een vroeg stadium be-hoeftehebbenaanduidelijkheidoverdeontslaglocatievaneenpatiënt.

Omtebeoordelenofeenpatiëntopdejuisteplaatsisop-genomen,ishetvanbelangeengoedbeeldtekrijgenvandemogelijkheden,belastbaarheidenvooruitgangvaneenpatiënt.Inverpleeghuizenwordtveelgebruikgemaaktvan

InleIdIngDe laatste jarenneemtde incidentie van cerebrovasculairaccident(CVA)langzaamtoe.DegemiddeldeopnameduurnaeenCVAineenziekenhuislaatindiezelfdeperiodeeensterkedalingzien.1Ditbetekentdatpatiëntenkorteropge-nomenzijninhetziekenhuiseneerderdoorgeplaatstwor-dennaar een revalidatie-instelling (verpleeghuis, revalida-tiecentrum).DetriageinhetziekenhuisvindtsteedskorternahetacutemomentvanhetCVAplaats.DeeerstedagennahetCVAisdedefinitieveuitkomstendejuisteontslag-bestemmingmoeilijkertevoorspellen.

In2012werdde revalidatiezorg inverpleeghuizenbekos-tigdvanuitdeAWBZ.In2013isditovergeheveldnaardeZorgverzekeringswet. Vanaf 2014 zal de financiering vandezegeriatrischerevalidatievolledigplaatsvindenopbasis

Gebruik USER in het verpleeghuisBruikbaarheid van de USER versus de barthelindex

Drs. Jetty Thiesen, specialist ouderengeneeskunde, Axion Continu, UtrechtDrs. Stijn A.H.J.M. Sicking, specialist ouderengeneeskunde, Axion Continu, locatie Albert van Koningsbruggen, UtrechtRob K.B. Fengler, MPA, physician assistant revalidatiegeneeskunde, Universitair Medisch Centrum Utrecht Dr. Marcel W.M. Post, senior onderzoeker, Kenniscentrum Revalidatiegeneeskunde UtrechtDr. Anne J.M. Visser-Meily, revalidatiearts en onderzoeker, afdeling Revalidatie Verplegingswetenschappen en Sport, Universitair Medisch Centrum Utrecht

doel OnderzoekenofdeUtrechtseSchaalvoorEvaluatievanklinischeRevalidatie(USER),beterdandebarthelindex,gebruiktkanwordenvoorhetvastleggenvandevooruitgangenhetvoorspellenvandeontslaglocatiebijpatiëntendievoorneurologischerevalidatieinhetverpleeghuiswordenopgenomen.

opzet Longitudinaalobservationeelonderzoek. methode Patiëntendievoorneurologischerevalidatieinhetverpleeghuiswerdenopgenomen,werdengeïnclu-

deerd.DeUSERwerdafgenomenindeeerstetweewekennaopnameendrietotzeswekennaopname.UitdeafgenomenUSERwerddebarthelindexberekend.Deverschilscoresvanbeidemeetinstrumententussenbeidemeetmomentenendevoorspellendewaardevandescoresbijopname,voordedefinitieveontslaglocatie,werdenmetelkaarvergeleken.

reSultaten Intotaalwerden48patiëntengeïncludeerd,waarvanbij46eeneersteUSER,enbij38patiëntenookeentweedeUSERkonwordeningevuld.DegemiddeldescoresvandeUSERbijdeeerstemetingwaren11,1(SD10,8)voormobiliteit,11,8(SD12,0)voorzelfverzorgingen27,0(SD13,5)voorhetdomeincognitie.Voordebarthelindexwasdit8,0(SD7,2).Deeffectsizesvandedomeinenmobiliteit,zelfver-zorgingendezelfstandigheidsscore(USER)endebarthelindexlagendichtbijelkaar(0,42-0,49).VoordescoresvanUSERmobiliteitenzelfverzorgingendebarthelindexwasbijdetweedemetingsprakevaneensignificantestijging.ErwerdeensignificantverschilgevondenopalledomeinenvandeUSERendebarthelindextussenpatiëntendiewelofnietterugnaarhuisontslagenkondenworden.HetdomeinmobiliteitvandeUSERwasdesterkstevoorspellervoordeontslagbestemming.ErwerdeenrechtlijnigverbandgevondentussendeUSERzelfstandigheidscoreendebarthelindexmeteencorrelatiecoëffici-entvan0,97voordeeersteen0,98voordetweedemeting.

concluSIe UitderesultatenvanditonderzoekbleekdatdeUSEReengeschiktinstrumentisomdevooruitganginhetrevalidatietrajectvastteleggenendeontslaglocatievaneenpatiënttevoorspellen.Echter,demeerwaardevandeUSERtenopzichtevandebarthelindexkonbijditonderzoekopgroepsniveaunietaangetoondworden.


meetInStrumentenDeUSERbestaatuit30itemsenbrengtinobjectieveter-mendemobiliteit, persoonlijke verzorgingen cognitie inkaart.Daarnaastzijnvragentoegevoegdoverdesubjectieveaspectenvermoeidheid,pijnenstemming.Dedomeinenmobiliteitenzelfverzorgingomvattenzevenitemsenhetdomeincognitietien.Peritemwordteenscorevan0-5toegekend,gebaseerdopdehoeveelheidmoeitedieeenpatiëntmeteenbepaaldeactieheeft,hoeveelhulphijnodigheeftendematewaaringebruikwordtgemaaktvanhulpmiddelen.Hetoptellenvandescoresvandedomeinenmobiliteitenzelfverzorginggeeftdezelfstandigheidsscore.De USER wordt door een verzorgende ingevuld op basisvanwat eenpatiëntopdeafdelingdaadwerkelijkdoet ennietopbasisvanwatgedaanwordtintherapieverband.

DeUSERiseenvalideenresponsiefinstrumenteninver-gelijking met andere meetinstrumenten (BI, FIM, SF-36)hetmeestgeschikte instrumentomhetactiviteitenniveautijdensklinischerevalidatieinkaarttebrengen.7

Debarthelindexbestaatuit tienvragenenmeetdebeper-kingeninactiviteitenvanhetdagelijksleven(ADL)enmo-biliteit.Deitemswordengescoordopdematevanhulpbe-hoevendheidvaneenpatiëntbijdeverschillendeactiviteitenenwordeningevulddooreenverzorgende.Deitems‘blaas’en ‘darm’ worden beoordeeld op basis van de frequentiewaarineenpatiënt incontinent is.Deverschillende itemswordengescoordopeenvariërendeschaalvan0-1,0-2of0-3.Demaximalescoreis20.

Naast de scores van de USER en de hieruit berekendebarthelindexscores,werdenuithetmedischdossiereenaan-tal patiëntkenmerken genoteerd, zoals de diagnose, voor-geschiedenis, geslacht en medicatiegebruik. De opname-enontslagdatumenbestemmingwerdeneveneensuitdestatusovergenomen.

StatIStISche analySeOmderesponsiviteittebeoordelenwerdeneffectsizesbe-rekend.DeverschillentussendeeersteentweedemetingwerdengetoetstmetdeWilcoxontest.MetbehulpvandeMann-Whitney toets werden de verschillen tussen USERenbarthelindexscoresvlaknaopnametussenpatiëntenmeteen verschillende definitieve ontslagbestemming geanaly-seerd.DaarnaastwerdlogistischeregressiegebruiktvoordepredictievandeontslagbestemminguitdebarthelindexenUSER-scores.Deverklaardevariantievan(NagelkerkeR2)endeOddsRatiosvanUSERenbarthelindexwerdenverge-lekenomeenuitspraaktedoenoverwelkinstrumenthier-toebeterinstaatwas.DesterktevandesamenhangtussendeUSERenbarthelindexwerdbeoordeeldmetdeSpear-mancorrelatiecoëfficiënten inspectievanscatterplotsoptijdstip1en2.VoordestatistischeanalyseswerdgebruikgemaaktvanSPSSversie19.0.

de barthelindex als maat voor de zelfstandigheid van eenpatiëntindeactiviteiteninhetdagelijksleven(mobiliteit,persoonlijkeverzorging).Inrevalidatiecentrawordtbijkli-nischepatiëntenintoenemendematedeUtrechtseSchaalvoor Evaluatie van Revalidatie (USER) gebruikt.4 Met deUSERwordthetfunctionerenvandepatiëntopdevolgen-degebiedengemeten:mobiliteit,persoonlijkeverzorging,cognitie,stemming,pijnenvermoeidheid.5Hetinstrumentdektdaarmeedusmeergebiedendandebarthelindex.Doorhetfunctionerenendevooruitgangvaneenpatiëntineenobjectievemaatweertegeven,kanmeerduidelijkheidwor-den verkregen over bestaande problematiek, verbeteringtijdensrevalidatieendeteverwachtenontslagbestemming.

vraagStellIngIndezestudiewerdonderzochtofdeUtrechtsSchaalvoorEvaluatievanklinischeRevalidatie(USER)bijpatiëntendievoorneurologischerevalidatieinhetverpleeghuisopgeno-menwerden:1. Instaatisomdevooruitganginhetrevalidatietrajectvast

teleggen(responsiviteit).DaarnaastwerdonderzochtofdeUSERhiertoebeterinstaatisdandebarthelindex.

2. Gebruikt kan worden om de definitieve ontslagloca-tievaneenpatiënttevoorspellen,alsdezeafgenomenwordt inde eerste tweewekennaopname.Ook werdonderzochtofdeUSERhiertoebeterinstaatisdandebarthelindex.

3. Eensamenhanglaatzienmetdescoresvandebarthel-index.

methodeDezestudiewaseenlongitudinaalobservationeelonderzoek.DeinvoeringvandeUSERinhetverpleeghuisvielsamenmetdestartvanditonderzoek.Bijdegegevensverzamelingwerdgebruiktgemaaktvandegegevensdieinhetkadervanderegulierezorgverzameldwerden.

StudIepopulatIeAllepatiëntendieindeperiode1december2011tot1juli2012voorneurologischerevalidatiewerdenopgenomenopderevalidatieafdelingvanverpleeghuisAlbertvanKonings-bruggeninUtrecht,werdengeïncludeerd.

dataverzamelIngBinnentweewekennaopnamewerddeeersteUSERafge-nomenendrietotzeswekennaopnamedetweede,afhan-kelijkvanhetmomentwaaropdepatiëntopeenmultidisci-plinairoverlegwerdbesproken.DebarthelindexscorewerduitdeUSERafgeleidaandehandvaneenomrekentabeldieopgenomenisindeUSER-handleiding.6IneersteinstantiewerddeUSERdoordeonderzoeker,inoverlegmeteenvandeverzorgenden,afgenomen.Inapril2012werdhetinvullenvandeUSERgeleidelijkovergeno-mendoorde(praktijk)verpleegkundigen.

We

te

ns

ch

ap e

n p

Ra

kt

ijk


We

te

ns

ch

ap e

n pR

ak

tij

k

Bij46patiëntenkondeeersteUSERingevuldwordenenbij 38 ook de tweede (zie figuur 1). De onderdelen stem-ming,pijnenvermoeidheidwarenbijeengrootdeelvandepatiëntennietingevuldwaardoordezebuitenbeschou-wingzijngelatenbijdeanalyses.Van43patiëntenwasdedefinitieveontslaglocatiebekendtoendegegevenswerdengeanalyseerd.De gemiddelde duur tussen opname in het verpleeghuisenafnamevanUSER1was5,7dagen(SD5,0,range1-25),degemiddeldeduurtussenafnamevanUSER1enUSER2was25,6dagen(SD9,7,range6-47).

Opdedomeinenmobiliteit enzelfverzorgingwerdbijdeeerste USER een gemiddelde score gevonden van 11,1 en11,8(zietabel2).BijdetweedeUSERwerdeenlichte,maarsignificante (p<0,05) stijging gezien op beide domeinen.Ophetdomeincognitiescoordendepatiëntengemiddeld27,0.Detweedescorewasnietsignificantanders.

reSultatenDepatiëntkarakteristiekenzijnweergegeven in tabel1. Intotaal werden 48 patiënten geïncludeerd. De gemiddeldeleeftijdwas69,7 jaar, ietsmeerdandehelftwasmanenongeveertweederdehadeenpartner.De meerderheid van de patiënten werd opgenomen naeen ischemisch CVA en in een kwart van deze gevallenbetrofheteenrecidief.Degemiddeldebarthelindexbijop-name was 8,0 (SD 7,2) De gemiddelde opnameduur was55,8dagen(SD37,3,range0-149).

Tabel 1. Kenmerken van revalidanten opgenomen voor neurologische

revalidatie.

Kenmerk n=48

LeeftijdMean(SD) 69.7(13.6)

Geslacht(man)% 56.3

Partner(ja)% 68.8

Diagnose% CVAInfarct CVABloeding Traumatisch

72.918.88.3

Opnamevanuit% Ziekenhuis Revalidatiecentrumofandere afdelingverpleeghuis

89.510.5

Duur (dagen) tussen CVA en opname verpleeghuis

Mediaan(IQR) 18(11.3-37.3)

Voorgeschiedenis %

EerderCVA Hersenbloeding Herseninfarct

25.04.222.9

Comorbiditeit Diabetesmellitus Atriumfibrilleren Hypertensie

33.312.560.4

Medicatiebijopname% Bloedverdunners Antihypertensievemedicatie Lipidenverlagendemiddelen

91.781.352.1

Figuur 1: Stroomdiagram

Figuur 1. Stroomdiagram.

Tabel 2. USER en Barthelindex scores bij eerste en tweede afname (gemiddelde met standaarddeviatie)

USER Mobiliteit (0-35)

USER Zelfverzorging (0-35)

USER Cognitie (0-50)

USER Zelfstandig-heidsscore* (0-70)

Barthelindex (0-20)

Meting1(n=46) 11.1(10.8) 11.8(12.0) 27.0(13.5) 22.9(21.9) 8.0(7.2)

Meting2(n=38) 14.8(11.4) 16.1(13.4) 29.1(13.8) 31.0(24.1) 10.5(7.2)

Verschilscore(n=38) 5.3(5.6) 5.0(6.0) 2.5(8.9) 10.3(10.2) 3.2(3.2)

(SD)(range) (-2tot20) (-2tot20) (-22tot21) (-2tot37) (-1tot11)

Effectsize 0.49 0.42 0.19 0.47 0.44

Wilcoxontest 4.8 4.5 2.0 5.0 4.5

p-waarde <0.05 <0.05 0.05 <0.05 <0.05

* Opgetelde score mobiliteit en zelfverzorging


tabel3).DitgoldvooralledriededomeinenvandeUSER,de zelfstandigheidscore en de barthelindex en was hetsterkstvoordeUSER-cognitiescore.Uitderesultatenvandelogistischeregressie(zietabel4)bleekdatdescoreophetdomeinmobiliteitdesterkstevoorspellervandeontslagbestemmingwas.Deoddsratiovandebarthel-indexendeUSER-mobiliteitsscorewasongeveergelijk.

Deeffectsizesvandedomeinenmobiliteitenzelfverzorgingenvandezelfstandigheidsscore(USER)warenvrijwelgelijkaandievandebarthelindexenlagentussen0,42en0,49.

Patiënten die uiteindelijk terug naar huis ontslagen wer-den,scoordenbijopnamesignificantbeteropdeUSERendeBIdandepatiëntendienietterugkeerdennaarhuis(zie

Samenhang tussen Zelfstandigheidsscore USER en Barthel Index bij opname (USER 1) en 3-6 weken na opname (USER 2)

0

10

20

30

40

50

60

70

80

0 5 10 15 20 25

Zel

fsta

ndig

hei

dss

core

Omgerekende Barthel Index

USER 1

USER 2

Tabel 3. USER en Barthelindex scores bij de start in verband met ontslagbestemming (gemiddelde met standaarddeviatie)

Huis* (n=16) Mean (SD)

Elders† (n=21) Mean (SD)

Mann-Whitney test (n=36)

USER 1 n=16 n=20

Mobiliteit 18.7(9.0) 7.3(9.3) 52.0p<0.05

Zelfverzorging 20.8(10.9) 8.5(10.0) 57.0p<0.05

Cognitie 35.8(10.8) 23.8(12.1) 74.5p<0.05

Zelfstandigheidsscore 39.5(18.6) 15.8(18.7) 56.0p<0.05

Barthelindex 1 13.5(5.4) 5.8(6.3) 59.5p<0.05

* Incl. ontslag naar verzorgingshuis

† Excl. Overlijdens

Tabel 4. Voorspellende waarde van de USER en Barthelindex scores voor definitieve ontslagbestemming

OR p R2 % correct voorspeld

BarthelIndex1 0.825 <0.05 0.379 80,6%

USER1* 0.418 80,6%

-mobiliteit 0.914 0.21

-zelfverzorging 0.993 0.91

-cognitie 0.949 0.21

USER1† 0.884 <0.05 0.361 80,6%

-mobiliteit

* Logistisch regressiemodel met alle drie de USER-domeinscores

† Uiteindelijk logistisch regressiemodel na de stepwise backward elimination procedure

Figuur 2. Samenhang tussen Zelfstandigheidsscore USER en Barthelindex bij opname (USER 1) en 3-6 weken na opname (USER 2).

We

te

ns

ch

ap e

n p

Ra

kt

ijk


We

te

ns

ch

ap e

n pR

ak

tij

k

Eenverklaringvoorhetkleineverschilintoenamevandecognitiescore in deze studie kan de relatief korte periodetussenafnamevandebeidevragenlijstenzijn.Decognitiescorebijontslagwerdnietafgenomen.Inonze studiewerddeUSER inoverlegmet eenverzor-gende ingevuld. De verzorgenden hadden soms moeite,vooral inde eersteweek vanopname, eengoede inschat-tingtemakenvandecognitievevermogensvaneenpatiënt.Daarnaastwasvaakextrauitlegnodigoverdeinhoudvandevraag.Mogelijkkanditookeenverklaringzijnvoordegemetenachteruitgangincognitiescores.

Het invullen van de USER neemt ongeveer 10 minuteninbeslag7, afhankelijk vande ervaring vandegenediedeUSERinvult.Onderzoekinhetrevalidatiecentrumlaatziendatereengoedebetrouwbaarheidisvandeinter-beoorde-laarsvoorhetinvullenvandeverschillendedomeinenvandeUSER.5

DegevondenUSER-scoresvanpatiëntenopgenomenvoorneurologische revalidatie in het verpleeghuis, zijn in alledomeinenaanzienlijk lagervergelekenmetdeUSER-sco-resinhetrevalidatiecentrum.7,8Inhetverpleeghuiswordtover het algemeen een groep patiënten gerevalideerd diemeeraangedaanzijndanpatiëntendierevalideren inhetrevalidatiecentrum.DitblijktookuitderesultatenvandeGrampsstudie.9,10

Eenrelatiefgrootdeelvandepatiënten(ziefiguur1)wordtontslagen naar een revalidatiecentrum, mogelijk is dit teverklarendoorhetgoedwerkendetransmuralesamenwer-kingsverband tussen het Universitair Medisch CentrumUtrecht,hetrevalidatiecentrumdeHoogstraatenverpleeg-huis Albert van Koningsbruggen.3,11 Het lijkt aannemelijkdat inverpleeghuizenwaareendergelijksamenwerkings-verband niet bestaat, patiënten eerder naar huis of laternaareenlong-stayverpleeghuisafdelingwordenontslagen.

In deze studie werd geen toegevoegde waarde gevondenvandeUSERtenopzichtevandebarthelindexbijhetvast-leggenvandevooruitgangenhetvoorspellenvandeont-slaglocatie.MogelijkheeftdeUSERtochanderevoordelenboven de barthelindex die in deze studie niet onderzochtzijn.ZogeeftdeUSEReencompleterbeeldvaneenpati-entomdatookhetdomeincognitieendestemmingmee-genomenworden.Ditzouervoorkunnenzorgendatdezekenmerkenvastaanbodkomenbijmultidisciplinairepati-entbesprekingen.Hetisookmogelijkdatweweleenver-schilgezienzoudenhebbenindeontslagscores,omdatdeUSERnogverschillenlaatzienindegroeppatiëntenmeteenmaximalebarthelindexscore.12

In dit onderzoek wordt een sterk verband gevonden tus-sendeUSER-enbarthelindexscore.DezesterkecorrelatiewordtookdoorvandePortetal.7gevonden.Daarnaast isuitdezestudiegeblekendatbijdebodemwaardenvande

Indepuntendiagram(ziefiguur2)werdendescoresvandebarthelindexafgezet tegendezelfstandigheidscorevanzoweldeeerstealstweedemetingvandeUSER.Tezienisdatbeidescoreseensterkenrechtlijnigverbandmetelkaarhadden.DecorrelatiecoëfficiëntvandeUSERzelfstandig-heidsscore met de omgerekende barthelindex was bij deeerstemeting (n=46)0,97,p<0.05.Bijde tweedemetingwasdecorrelatiecoëfficiënt(n=38)0,98,p<0.05.

dIScuSSIe IndezestudiewerdenderesponsiviteitendevaliditeitvandeUSERbijneurologischepatiëntendiewerdenopgeno-men in het verpleeghuis om te revalideren onderzocht.Daarnaast deden we onderzoek naar de eventuele meer-waardenvandeUSERtenopzichtevandebarthelindex.DeUSER bleek een geschikt instrument om de vooruitgangin de eerste weken van het revalidatietraject in het ver-pleeghuisvastteleggen.Echter,opdeonderzochteonder-delenbooddeUSERgeenmeerwaardetenopzichtevandebarthelindex. De USER was in dit onderzoek, evenals debarthelindex,redelijkinstaatombijopnamedeontslaglo-catie te voorspellen. De domeinen cognitie en zelfverzor-ging hadden hierbij echter geen toegevoegde waarde tenopzichtevanenkelhetgebruikvanhetdomeinmobiliteit.Mogelijkheeftdetoevoegingvanhetdomeincognitiewelandere voordelendie indeze studieniet onderzocht zijn.ErwaseensterkesamenhangtussendebarthelindexendezelfstandigheidscorevandeUSER,waarbijdeUSERmetnameindelagescoresopdebarthelindexnogvariatielietzien.Omdatpatiëntendievoorneurologischerevalidatie inhetverpleeghuisopgenomenwordenvaakeen lagebarthelin-dexhebben,kandeUSERhierbijeenaanvullendewaardehebben.

BijdeberekendeverschilscorestussendeeersteentweedeUSER-metingvanhetdomeincognitievielopdatergemid-deldnauwelijkssprakewasvaneenvooruitgang.Eendeelvandepatiëntenscoordezelfs slechterbijde tweedeme-ting (29%) (zie tabel 2). Voor zover mogelijk werd bij depatiëntendiebijde tweedemeting lagerscoorden, inhetmedischdossiergezochtnaareenverklaringvoordezeach-teruitgang.Erwerdenechtergeenaanwijzingengevondendiedezeachteruitgangkondenverklaren.

In2010hebbenWillemsetal.deUSER-scoresbijopnameenbijontslagvergelekenvanpatiëntendieinhetrevalida-tiecentrumDeHoogstraatopgenomenwaren.8HierwerddeUSERdooreenverpleegkundigeingevuld.Bijdediag-nosegroep ‘hersenen’ werd een kleine verbetering gevon-denophetdomeincognitievan14%.Echter,dezepatiëntenblekenoverhetalgemeenbijopnamealeenhogecognitie-score(37)tehebben.Patiëntenmeteenlagecognitiescore(<35punten)bijopname,lietengedurendedeopnameeenstijgingzienvan61%.


lIteratuur1. www.nationaalkompas.nl2. Achterberg, WP. Samenwerking en innoveren in de geria-

trische revalidatie. Tijdschrift voor Ouderengeneeskunde, nov. 2011.

3. Groot AJ de, Dussen L vd, Diepen EC v, Visser-Meily JMA. CVA-revalidatie gaat samen beter. Medisch Contact 2010;65 nr 24;1161.

4. Willems M, Berdenis van Berlekom S, Asbeck F v, Post M. The continuing story: USER als uitkomstmeting van klini-sche revalidatie. Revalidata 2010;156.

5. Post M, Port I vd, Peeters R, Baines R, Berlekom S van. USER: een nieuw generiek instrument voor het vastleg-gen van uitkomsten van klinische revalidatie. Revalidata 2006; 132.

6. Post MWM, Willems M, Port IGL vd, Berdenis van Berle-kom SH. Handleiding USER (Utrechtse Schaal voor Eva-luatie van Revalidatie). Voor gebruik bij volwassen revali-danten in klinische revalidatie. Versie 1.3, maart 2012.

7. Port IGL van de, Berdenis van Berlekom S, Baines R, Peeters R, Sikkes R, Raats-Bacxk F, Schilders A, Post M. Meten = weten: evaluatie van vier meetinstrumenten voor uitkomsten van revalidatie. Revalidata 2007; 139.

8. Willems M, Berdenis van Berlekom S, Asbeck F v, Post M. The continuing story: USER als uitkomstmeting van klini-sche revalidatie. Revalidata 2010;156.

9. Buijck BI, Zuidema SU, Spruit-van Eijk M, Geurts ACH, Koopmans RTCM. Neuropsychiatric symptoms in geria-tric patients admitted to skilled nursing facilities in nursing homes for rehabilitation after stroke: a longitudinal mul-ticenter study. Int. J. of Geriatric Psychiatry, Volume 27, Number 7, 1 July 2012, pp. 734-741(8).

10. Voorlopige resultaten; verkregen via onderzoek site www.gramps.nl; presentatie Verenso

11. Fengler B, Sicking S, Haaften J v, Port I vd, Berdenis van Berlekom S, Visser-Meily A. CVA-patiënten 50% actiever in het verpleeghuis dan in het ziekenhuis. Tijdschrift voor Ouderengeneeskunde 2012, 1, 11-15.

12. Post MWM, van de Port ILG, Kap B, Berdenis van Berle-kom S. Development and validation of the Utrecht Scale for Evaluation of clinical Rehabilitation (USER). Clin Rehabil 2009; 23:909-17.

[email protected]

barthelindexdeUSERnogvariatiegaf.Patiëntendievoorneurologische revalidatie in het verpleeghuis opgenomenworden,hebbenvaakeenlagebarthelindex.Juistomdezereden kan de USER een toegevoegde waarde hebben tenopzichtevanhetgebruikvandebarthelindex.

beperkIngenWehebbenhelaaseenkleinegroeppatiëntengeïncludeerd.Inclusiegedurendeeen langereperiodezalwaarschijnlijkeenrepresentatieverbeeldgevenvandepatiëntkenmerkenen een grotere betrouwbaarheid van de gevonden resul-taten.Indezestudiewerdenkelgekekennaardedefinitieveont-slaglocatie.Hierbijwerdgeenrekeninggehoudenmetdebesluitvormingdietotdezekeuzeheeftgeleid.Zowarenerpatiëntendietegenmedischadviesinervoorgekozenheb-benomterugnaarhuistegaan.Daarnaastwerddeeersteontslagdatumgeregistreerdenwerdeeneventueleherop-namenabijvoorbeeldlangdurigeziekenhuisopnameoftij-delijkverblijfineenrevalidatiecentrum,nietmeegenomen.Tochvondenwij een sterk verband tussenopnamescoresenontslagbestemming.

InditonderzoekwerdgeenUSERafgenomenbijontslag.Hierdoorkanalleeneenuitspraakwordengedaanoverdevoortgangvandepatiëntenindeeersteperiodevandeop-nameenkunnendezescoresnietvergelekenwordenmethetuiteindelijkbehaalderesultaat.

DebarthelindexscorewerdafgeleidvanuitdeUSERaandehandvaneendaarinopgenomenomrekentabel.MogelijkhaddenweandereresultatengekregenalsdebarthelindexonafhankelijkvandeUSERwasingevuld,maarwaarschijn-lijkisdatniet.

Ten slotte werden vragen over het onderdeel pijn, ver-moeidheid en stemming onvoldoende ingevuld waardoordezegegevensnietgebruiktkondenwordenindeanalyses.Wekunnennugeenuitspraakdoenofjuistditonderdeelvan de USER een toegevoegde waarde heeft ten opzichtevandebarthelindex.

concluSIeHetisvanbelangeengoedbeeldtekrijgenvandemoge-lijkheden, belastbaarheid en vooruitgang van een patiëntgedurende de revalidatie. Het is daarom belangrijk eenmeetinstrument tegebruikendatde functionele status inkaartbrengt,tegebruikenisbijmultidisciplinairoverlegenvoldoenderesponsiefis.OnzestudielietziendatdeUSERookeengeschiktinstrumentisvoordeverpleeghuispopu-latie. We konden in deze kleine studie geen meerwaardeaantonenbovenhetgebruikvandebarthelindex.

We

te

ns

ch

ap e

n p

Ra

kt

ijk


We

te

ns

ch

ap e

n pR

ak

tij

k

inhethoofd-halsgebied.Eerderepoliklinischecontroleviadedermatoloogwerdsindsenkelejarengestaaktvanwegede belasting voor patiënte. In oktober 2010 ontdekte dehuisartsper toevaleenschilferende,huidkleurigeplekopdebovenzijdevandelinkeroorschelp,welke(hetero-)anam-nestischinomvangleektoetenemen.Inoverlegmeteendochtervandepatiënte(dewettelijkvertegenwoordigster)werdafgezienvaninterventie,aangezienhetvoorpatiënteals tebelastendwerdervarennaardedermatoloog inhetziekenhuis te gaan en dit op dat moment als enige optiewerdgezien.

Na verhuizing naar het verpleeghuis in maart 2012 valtbijalgemeenlichamelijkonderzoekeenmatigscherpom-schrevenulcererende,hyperkeratotische tumoropaandebovenzijdevandeantihelixvanhetlinkeroormeteenmaxi-malediametervan8mmenverderverspreidinhetgehelehoofd-halsgebieduitgebreideactinischeschade.Erzijngeenvergrotelymfeklierenpalpabelinhethoofd-halsgebied.Detumorisforssecundairgeïmpetiginiseerdenklinischdoetdezehetmeestdenkenaaneenplaveiselcelcarcinoom.On-danksintermitterendetopicaleantimicrobiëlebehandelingmet fusidinezuurcrème treedt er recidiverend secundaireimpetiginisatieop,veroorzaaktdetumorveelpijnklachtenbijmevrouwenkanzijhierdoorinmiddelshaarhoorappa-raatnietmeerdrageninhetdesbetreffendeoor.

Gecombineerdmetonderanderedeverminderdevisusvanmevrouwleekersprakevaneenverminderdekwaliteitvanleven door verminderd vermogen tot communicatie. Ditging gepaard met een aanzienlijk risico op een delier. Inoverlegmetdedochtervandepatiëntewordtervoorgeko-zencontacttezoekenmeteendermatoloogvooradvies.Nafotodocumentatieenhistopathologischonderzoeknastans-biopt (binnenhetverpleeghuisafgenomendoorbehande-lendarts)wordtdewaarschijnlijkheidsdiagnosegoedgedif-ferentieerd plaveiselcelcarcinoom gesteld. Patiënte wordtvervolgens besproken in de non-melanoma huidkankertumorwerkgroepvanhet indebuurtgelegenUniversitairMedischCentrum.Geziendefrequentesecundaireimpeti-ginisatie,pijnklachtenenhetnietmeerkunnendragenvaneen hoorapparaat, in combinatie met de afweging van dewettelijkvertegenwoordigsterenbehandeldartsdatzieken-huisbezoeknietmeerinhetbelangvanmevrouwis,wordtbeslotenhetplaveiselcelcarcinoomoplocatietebehandelen

InleIdIngMomenteel is het plaveiselcelcarcinoom na het basaalcel-carcinoom de meest voorkomende vorm van huidkankerinNederland (incidentie15.000per jaar,welkestijgtmet2,3%per jaar).Hetmerendeel vandeplaveiselcelcarcino-men van de huid komt voor bij personen van 65 jaar ofouder (>75%) en de incidentie blijft stijgen naarmate deleeftijdtoeneemt.1,2Demeesteplaveiselcelcarcinomenzijngelokaliseerdinhethoofd-halsgebied.Debelangrijksteeti-ologischefactorvoorhetontwikkelenvaneenplaveiselcel-carcinoomisblootstellingaanzonlicht.Anderefactorendiehetrisicoophetontwikkelenvaneenplaveiselcelcarcinoomvergrotenzijnonderanderehetchronischgebruikvanim-munosuppressiva, roken, ioniserende straling en contactmetarseen.2,3

Het plaveiselcelcarcinoom metastaseert in gemiddeld 4%van de gevallen, waarbij opgemerkt dient te worden datde kans op metastasering toeneemt bij onder andere eengrotere tumordikte (metastaseringskans tot 16% bij eendikte>6mm)3,lokalisatieopeenoor(metastaseringskans6-25%)4 en bij het gebruik van immunosuppressiva.3,5Daarnaastkaneenplaveiselcelcarcinoomvandehuideenaanzienlijkemorbiditeitmetzichmeebrengendooronderandere lokale weefseldestructie, ulceratie, secundaire im-petiginisatie en de hiermee gepaard gaande pijnklachten.De relatieve vijfjaarsoverleving bedroeg in Nederland tus-sen1989-200892,0%bijmannenen94,9%bijvrouwen,waarbijbenadruktmoetwordendatdevijfjaarsoverlevingbijextradermale invasie (enmetastasering)snelafneemt.1Meestal ishetdoel vanbehandelingomcomplete verwij-dering /destructie van de tumor te bewerkstelligen. Chi-rurgische excisie wordt hierin beschouwd als de goudenstandaard, mede gezien de mogelijkheid tot radicaliteits-controle.Radiotherapie,cryotherapieencurettage/elektro-coagulatiewordenindehuidigerichtlijnenalsalternatievebehandeloptiesgenoemd.2

zIektegeSchIedenISDe casus betreft een 95-jarige dame (Mw. J.). Zij woontsedert begin 2012 in een verpleeghuissetting vanwegetoenemende zorgbehoefte bij (onder andere) een morbusAlzheimer. De voorgeschiedenis vermeldt verder onderandere ouderdomsslechthorendheid beiderzijds, macula-degeneratie beiderzijds en multipele basaalcelcarcinomen

Plaveiselcelcarcinoom aan het oorDe keuze voor behandeling binnen de muren van het verpleeghuis

Drs. Satish F.K. Lubeek1, arts-assistent dermatologie, afdeling Dermatologie, Universitair Medisch Centrum St Radboud, NijmegenDrs. Sanne C.M. Wolf, specialist ouderengeneeskunde, Zorggroep Zuid-Gelderland, NijmegenDr. Marie J.P. Gerritsen, dermatoloog, afdeling Dermatologie, Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen


We

te

ns

ch

ap e

n p

Ra

kt

ijk

peligoverlegtussenverschillendezorgprofessionalsbinnenenbuitenhetziekenhuisvergrootdemogelijkheidomopeenzorgvuldigemanierafwegingenoveronderanderebe-handelingtemakenopindividueelpatiëntniveau.Wijden-kendatsamenwerkingtussenspecialistenouderengenees-kundeeninditgevaldermatologenvanessentieelbelangisvoorhetleverenvangepasteendaarmeedebestegezond-heidszorgvoorouderenineenverpleeghuis.

concluSIeErzijnmeerderebehandeloptiestebedenkenvoorhetcu-taneplaveiselcelcarcinoomindeverpleeghuissetting,waar-bijnietaltijdenalleencuratiealsdoelopdevoorgrondzouhoeventestaan.Overlegtussenspecialistouderengenees-kunde en dermatoloog kan hierbij een duidelijke meer-waardehebben.

aankondIgIngDeafdelingDermatologieendeafdelingEerstelijnsgenees-kundevanhetUMCSt.Radboudstartenbinnenkortmeteengrootschaligonderzoeknaardekwaliteitvandermato-logische zorg in Nederlandse verpleeghuizen. Een onder-deelvanditonderzoekzaleendigitaleenquêtezijn,waar-vanwijhopendatuhieraanuwmedewerkingzultverleneningevalvanbenadering.

lIteratuur 1. Hollestein LM, Vries E de, Nijsten T. Trends of cutaneous

squamous cell carcinoma in the Netherlands: Increased inci-dence rates, but stable relative survival and mortality 1989-2008. Eur J Cancer. 2012 Sep;48(13):2046-53.

2. Richtlijn Plaveiselcelcarcinoom van de huid (2010), Neder-landse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie.

3. Brantsch KD, Meisner C, Schönfisch B, Trilling B, Wehner- Caroli J, Röcken M, et al. Analysis of risk factors deter-mining prognosis of cutaneous squamous-cell carcinoma: a prospective study. Lancet Oncol. 2008 Aug;9(8):713-20.

4. Clark RR, Soutar DS. Lymph node metastases from au-ricular squamous cell carcinoma. A systematic review and meta-analysis. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2008 Oct;61(10):1140-7.

5. Berg D, Otley C. Skin cancer in organ transplant recipients: epidemiology, pathogenesis and management. J Am Acad Dermatol 2002;47:1-17.

[email protected]

middelscurettageenaansluitendecryotherapieonderloka-leanesthesie.Patiënteverdraagtdeingreepgoedenerdoenzichgeencomplicatiesvoor.Bijeenvervolgbezoekenkelewekennadeingreepisdewondfraaigenezeneninmiddelsvrijwel gesloten (zie ook foto’s). Mevrouw, dochter en deverpleginggevenaandatzichgeenpijnklachtenoftekenenvan secundaire impetiginisatie meer hebben voorgedaan.Erbestaattevensdemogelijkheidomweereenhoorappa-raataantemeten.

dIScuSSIeHoewelexcisiealsgoudenstandaardwordtgezienvoordebehandelingvaneencutaanplaveiselcelcarcinoom,staatditnietaltijdgelijkaandebestebehandelingvoordeindividu-elepatiënt.Inhetalgemeen,maarzekerbinnendegeriatrischepopu-latie,dientaltijdafwegingplaatstevindenvandevoor-ennadelenvaneeneventueelintezettenbehandeling.Indezecasuswasniet curatiehetprimairedoel vandebehande-ling,maarsymptoombestrijdingeneenverbeteringvandekwaliteit van leven. De eerder genoemde activerende ge-gevens indezecasusgavenaanleidingomtekiezenvoorbehandelingmiddelscurettageencryotherapie,datbinnende muren van het verpleeghuis kon plaatsvinden. Helaaswasersprakevaneenaanzienlijkevertragingindezecasus(erzatanderhalfjaartussenhetmomentvanopmerkenenbehandelen).

Wijhebbenervoorgekozendezecasustebeschrijven,om-dat wij van mening zijn dat deze duidelijk weergeeft opwelke manier er binnen de huidige gezondheidszorg opeenvoudigewijzebeterezorgaanmensengeleverdkanwor-den, met name ook in die situatie waarbij patiënten nietmeerinstaatzijnnaarhetziekenhuistegaan.Laagdrem-

Foto’s van het linkeroor van patiënte met het plaveiselcelcarcinoom,

respectievelijk voor en na behandeling middels curettage en cryotherapie.

Foto oor


datietraject (ofzorgpad)?Daarover isnogweinigevidence,ondanksjarenlangeervaringinzorgketensgeriatrischereva-lidatiezorg.Hetgaatzowelomde inhoudvande revalida-tiebehandeling als om vloeiende overgangen in het keten-zorgtraject. Makkelijk gezegd, maar veelomvattend om terealiseren.Geriatrischerevalidatiezorgstoeltopouderenge-neeskundige-enoprevalidatieprincipes:eenbreedouderen-geneeskundig assessment verrichten, herkenbare doelen(endeontslagtermijn)vaststellenmetderevalidantendiensnaasten, regie in het multidisciplinaire behandelplan voe-ren,deskundigeenvoldoendeinzetvanbehandelaarsenvanrevalidatieverzorgendenopdeafdelingstimuleren.Endaniserooknogdeketenzorg(metziekenhuiseneerstelijn)dieopgezet,geïmplementeerdenonderhoudenmoetworden.

OmdaterzoveelorganisatorischeenbestuurlijkeaspectenverbandhoudenmetketenzorgGRZis,incombinatiemethetSINGER–onderzoek,eenLeidraadGRZmetaanbeve-lingenontwikkeld.Vanverschillendekantenwordtdoorbe-trokkenpartijenenexpertsgekekennaardegewenste(regionale)GRZ-ontwikkeling.Daarbijishetuitgangspuntdatvoldoendepassendeendeskundigerevalidatiezorgvoorlaagbelastbareoudereniniedereregiobeschikbaaris.Hetmoetgebruikelijkwordendatspecialistenouderengenees-kundedierevalidatiezorgbiedenzichinspannenomresul-tatenteregistrerenentepubliceren.Hetgaatnietechtomde tijdregistratie voor het ‘uurtje-factuurtje’ van de DBC,maar om het klinimetrisch vervolgen van de revalidan-ten,omkennistegenererenoverhetbeloop.Alsouderen-geneeskundigen met een revalidatie-ambitie willen wewetenwelketherapeutischeaanpaksuccesvolis,hoemulti-disciplinaireteamsoptimaalbehandelen,hoeweprognos-tischefactorenonderkennenbijouderenmetmultimorbi-diteitenhoewealhunzorgvragenlatenmeewegeninhetbehandelprogramma.Wewillenbeterrevalideren.

Het laatste woord is uiteraard aan de revalidant en diensnaasten. Als zij ‘goede zorg’ ervaren hebben, deed u hetgoed.Hebtualeen‘revalidantenpanel’inuwbehandelpro-grammaopgenomen?

Het SINGER-rapport en de Leidraad GRZ zijn te down-loadenviawww.proeftuinenegeriatrischerevalidatie.nl.

[email protected]

nie

uW

e on

tW

ikk

el

ing

en

VoordeovergangnaardeZorgverzekeringswetisgeriatri-scherevalidatiezorg(GRZ)vanallekantenbekeken.Zogaatdat met een eersteling. Voordat een wettelijke aanspraakwaterdicht kan worden omschreven moet precies wordenuitgezochthoeveelvandiezorg,revalidatieinverpleeghui-zeninNederland,geleverdwordtenwathetinhoudt.

In 2005 kwam in opdracht van de NZA een onderzoeks-rapportuit:‘AardenomvangvanrevalidatieindeAWBZ’,9.000opnamesperjaarinverpleeghuizenvoorrevalidatie.Driejaarlaterwerdhetonderzoekherhaaldenwarenheter27.000.Eenverschildatookmetmethodologischeaspec-ten,onvolledigeregistratiesende invoeringvanZZP’s temakenhad.Hetdefinitievepolitiekebesluitomdefinancie-ringvangeriatrischerevalidatiezorgovertehevelen,werdin2009genomen.Nu,in2013,wordtvoorGRZuitgegaanvanruim50.000opnamesperjaar.

In2011en2012werdende‘ProeftuinenGeriatrischerevali-datiezorg’ingericht.Dezeproeftuinenhaddenalsopdrachtinnovatievevormenvangeriatrischerevalidatie teontwik-kelen en te implementeren. Deze innovaties zouden, bijwijzevan‘bestpractices’,navolgingmoetenkrijgeninhetland.Deaanwijzingvanproeftuineniswelwathaastigenwillekeurig tot stand gekomen. In Groningen, Drenthe,Limburg en Zeeland hebben de proeftuinen geriatrischerevalidatiezorgnietgefunctioneerd.

Deinnovatieveverrichtingenvandeproeftuinenzijnnauw-lettendgevolgdmeteen‘Monitor’.In2011(voor-ennajaar)en2012(voorjaar)zijndriecohortenvan400revalidantenuitproeftuinengevolgdinhetSINGER-onderzoek(Samen-werking en Innovatie in Geriatrische Revalidatie, LUMC,MUMC,VUmc).UitSINGERblijktdatsinds2009dege-middeldeziekenhuisopnameduurvoorCVAen traumato-logiemetvierdagenisafgenomen,terwijldegemiddeldeduurvanrevalidatieinhetverpleeghuisvoorCVAdaarbijbehoorlijkenvoortraumatologielichtafnam(naarrespec-tievelijk54en41dagen).Hetpercentagerevalidantendatteruggaat naar huis is toegenomen (van 60% naar ruim70%).Allemaalgoednieuwsdus.Zowelrevalidanten,alsinietsminderematehunmantelzorgers,zijninditonderzoektevredenoverdegeleverdezorg.Daarmeetekenenzichalcontourenvan‘bestpractices’af.

Doenwehetinderdaadzogoedindegeriatrischerevalida-tiezorg?Watbepaaltdekwaliteitvaneengeriatrischrevali-

nieuWe ontWikkelingen

Best practice Geriatrische revalidatiezorg

Aafke de Groot


cRitical appRaised topic (cat)

Op 28 oktober 2012 werd een search gedaan in PubMedmet de zoektermen: cystitis AND placebo; cystitis ANDnaturalcourse;urinaryANDinfectionANDplaceboNOTprophylaxis.Gefilterdwerdop‘human’en‘clinicaltrial’(defilter‘aged65+’leverdeteweinigbruikbareartikelenopenwerdverwijderd).Omdatergeenspecifiekestudiesblekentezijnnaarcomplicatiekansenbijeenniet-antibiotischebe-handeldingvaneensymptomatischecystitismeteenESBL-producerendeE.coliende(schaarse)virulentiestudiessug-gererendatESBL-producerendeE.colinietveelverschillentenopzichtevanandereE.coli-stammen7,8,9,10,11,werdinde zoekstrategie geen specifieke verwekker opgenomen.Op28oktober2012werdeveneensgezochtindeCochraneLibrary naar systematische reviews met bovengenoemdezoektermenindetitel,abstractofkeywords.IntotaalwerdeninPubMedmeerdan180artikelengevon-den.Erblekenzeerweinigstudiestezijnoverhetbeloopvaneen(aldannietbewezenbacteriële)cystitiszonderan-tibiotischebehandeling.Uiteindelijkwerdenervijfpublica-tiesgevondenmetgegevensoverhetbeloopvaneencystitiszonderantibiotischebehandeling1,2,3,4,5(zietabel1).Erwer-dengeenrelevantesystematischereviews indeCochraneLibrarygevonden.

reSultatenGeenvandevijfstudieshadcomplicatiesvaneencystitis(zoalseenpyelonefritisofsepsis)alseindpunt.Depublica-tiesverschildenonderlingsterkinstudie-opzet,studieduurenprimaireuitkomstmaat.Sommigestudiesslotenpatiën-tenindievolgensdehuidigeVerenso-richtlijn6geenurine-weginfectiezoudenhebben.Daarnaastwasbijdrievandevierdubbelblindestudieshetgebruikvanantibioticaindeplacebo-ofcontrolegroeptoegestaan(bijaanhoudendehin-derlijkeklachten),waardoordeonbehandeldegroeppatiën-tenuiteindelijknietgoedmeer teonderscheidenwasvandegroepbehandeldmetantibiotica.ComplicatieswerdenalleenindestudievanChristiaens2gemeld(pyelonefritis,bijeenpatiëntindeplacebogroep).Eénstudieonderzochtheteffectvanpijnstilling(ibuprofen)opcystitisklachteninvergelijkingmeteenantibiotischebehandeling.3Helaasiseenbetrouwbareuitspraakoverheteffectvanalleenpijn-stillingnietmogelijkomdateengrootpercentagepatiëntenindeibuprofengroepalsnogantibioticaontving.

klInISche SItuatIeMevrouw G., 81 jaar, bewoner van een chronische somati-sche afdeling en bekend met recidiverende urineweginfec-ties,hartfalenenM.Parkinson,kreeginhetweekendkoorts(38,5°Ctympaan).Bijonderzoekwerdeenniet-ziekevrouwgezien met een lage tensie (90/60 mmHg bij pre-existentreedslagebloeddrukwaardentot110/60mmHg)eneenre-gelmatigepolsfrequentievan66slagen/min.Zeklaagdeovereenpijnlijke,zeerfrequente,branderigemictie;zeherkendehaarklachtenvaneerdereurineweginfectiesenondervonderveelhindervan.Erwaseenactiefbeleid.Uithetdossierwerdduidelijkdatpatiëntedevoorgaandemaandherhaaldelijkbe-handeldwasvooreenblaasontsteking.Zeerrecentwasuitdeurineeenextendedspectrumbètalactamase(ESBL)-produce-rendeE.coli,alleengevoeligvoormeropenem,gekweekt.

Inoverlegmetdedienstdoendinternisteninfectioloogwerdpatiënteingestuurdvoornaderediagnostiekeneventuelebe-handelingvanhaarurineweginfectie(meropenemkanalleenintraveneuswordentoegediendendatwasinhetbetreffendeverpleeghuis niet mogelijk). In het ziekenhuis bleek haartensie genormaliseerd en haar temperatuur niet verhoogd.Aanvullend laboratoriumonderzoek toonde een normaalCRPengeenleukocytose.Erleekdussprakevaneenonge-compliceerdecystitis.Omdatmeropenemnietgeïndiceerdisvoorongecompliceerdeurineweginfectieswerdpatiënteon-behandeldteruggeplaatstnaarhetverpleeghuis.Despecialistouderengeneeskundekreeghetadviesomdecystitisklachtentebehandelenmetpijnstillers.Derisico’svaneensympto-matische cystitis zonder antibiotische behandeling warenookbijdespecialisteninhetziekenhuisnietbekend.Ditwasaanleidingomeenliteratuuronderzoekteverrichten.

onderzoekSvraagWatisdekansopcomplicaties(hogeurineweginfectieen/ofsepsis)wanneereensymptomatischecystitisbijoudere(≥65jaar)vrouwennietantibiotischwordtbehandeld?

methodeDe zoekopdracht werd geformuleerd volgens het PICO-systeem.P=vrouwenmeteensymptomatischecystitis≥65jaarI=geenantibiotischebehandelingC=antibiotischebehandelingO=complicaties

Natuurlijk beloop van een symptomatische cystitisJeannine Jaski, aios ouderengeneeskunde GERION/VUmc, Birkhoven Zorggoed Amersfoort

cR

itic

al a

pp

Ra

ise

d t

op

ic (

ca

t)


cR

itic

al a

pp

Ra

ise

d to

pic (c

at

)

Tabe

l 1.

Aut

eur

Jaar

St

udie

opze

tA

anta

lvr

ouw

enLe

efti

jdIn

clus

ie-

crit

eria

Exc

lusi

e-cr

iter

iaB

ehan

delin

gO

bser

vati

e-du

urE

indp

unt

Res

ulta

ten

Com

men

taar

Bro

oks

1972

Du

bbel

blin

d,

gera

ndo

mis

eerd

44,

waa

rvan

20

in

pla

cebo

-gr

oep

15-7

5ja

arSy

mpt

omen

,<

104

CF

U/m

l(g

een

infe

ctie

)

O.a

.har

t-n

ier-

le

verf

alen

Co-

trim

oxaz

ol

240

mg

4dd

of

pla

cebo

;7

dage

n

2da

gen

,9

dag

en,

6w

eken

en

3

maa

nde

n

Tijd

tot

bact

eriu

rie,

ti

jdto

tkl

ach

ten

76%

van

de

pati

ënte

no

pco

-tr

imox

azol

war

en

bin

nen

4d

agen

sy

mpt

oom

vrij

vs.

60

%v

anp

lace

bo-

pati

ënte

n

Gee

nc

ompl

icat

ies

gen

oem

d

Ch

rist

iaen

s20

02

Du

bbel

blin

d,

gera

ndo

mis

eerd

78,

waa

rvan

56

een

po

siti

eve

kwee

k;3

8in

pla

cebo

-gr

oep

15-5

4ja

ar;

gem

.29

jaar

in

pla

cebo

-gr

oep

en3

1in

de

nit

ro-

fura

nto

ïne-

groe

p

Sym

ptom

ene

n

posi

tiev

ete

st

leu

ko-

cyte

nes

tera

se

O.a

.nie

r-e

n

uro

logi

sch

eaf

wijk

inge

n,

koor

ts,d

iabe

tes,

pa

tiën

ten

met

h

erh

aald

eof

re

cen

teU

WI,

po

stm

enop

au-

zale

atr

ofie

Nit

rofu

ran

to-

ine

100

mg

4dd

of

pla-

cebo

;3d

agen

3da

gen

,7

dage

n,

14d

agen

Gec

om-

bin

eerd

ei

ndp

un

t:ge

nez

ing

ofv

erbe

-te

rin

gva

n

sym

ptom

en

Pla

cebo

:na

3da

-ge

n,7

dag

ene

n1

4da

gen

had

80

%,

58%

,nog

sym

pto-

men

ver

sus

63%

en

30

%o

pn

itro

-fu

ran

toïn

e

Vee

lpat

iën

ten

ind

epl

aceb

ogro

eps

topt

en

tuss

enti

jds

met

de

stu

-di

eom

dats

ympt

omen

to

enam

en.E

énp

yelo

ne-

frit

isin

pla

cebo

groe

p

Fer

ry20

04

Du

bbel

blin

d,

gera

ndo

mis

eerd

1143

,w

aarv

an

288

opp

la-

cebo

;20

%

had

een

n

egat

ieve

kw

eek

>18

jaar

(5

0%

was

25

-54

jaar

;28

%w

as

55ja

are

n

oude

r)

Sym

ptom

en

(pos

itie

ve

kwee

kn

iet

nod

ig)

O.a

.dia

bete

s,

afw

ijkin

gu

rin

e-w

egen

,in

con

ti-

nen

tie,

eer

dere

re

cen

teU

WI

Piv

mec

illin

am

ofp

lace

bo;

7da

gen

8-10

dag

en,

5-7

wek

enSy

mpt

o-m

enN

a8-

10d

agen

w

as2

8%v

rijv

an

sym

ptom

en,n

a5-

7w

eken

54%

vri

jva

ns

ympt

omen

.C

orr

voor

dro

p-ou

t:36

%e

n2

4%

Op

het

ein

dsl

ech

ts5

8%

van

de

orig

inel

epl

ace-

bogr

oep;

gro

otp

erce

n-

tage

dro

p-ou

tsw

egen

sto

enem

ens

ympt

omen

en

an

tibi

otis

che

beh

an-

delin

g(3

9%

vóó

ree

rste

vi

site

).G

een

geg

even

sov

erc

ompl

icat

ies.

Ble

idor

n20

10D

ubb

elbl

ind,

ge

ran

dom

isee

rd79

;40

in

ibu

prof

en-

groe

p

18-8

5ja

ar;

gem

.44,

6

jaar

inib

u-

prof

en-g

roep

en

43,

7in

de

cpro

flox

acin

-gr

oep

Sym

ptom

en

(pos

itie

ve

kwee

kn

iet

nod

ig)

O.a

.dia

bete

s,

nie

rzie

kten

,u

rolo

gisc

he

afw

ijkin

gen

,‘a

nde

ree

rnst

ige

aan

doen

inge

n’

Ibu

prof

en

400

mg

3dd

of

cip

roxi

n

250

mg

2dd

*+

1p

lace

bo);

3da

gen

4da

gen

,7

dage

n,

follo

w-u

pn

a28

dag

en

Sym

pto-

men

Dag

4,d

ag7

sy

mpt

oom

vrij

ibu

-pr

ofen

58,

3%,7

5%

cipr

oxin

51,

5%,

60

,6%

Tu

ssen

dag

0e

n9

kr

eeg

33%

inib

upr

ofen

-gr

oep

alsn

oga

nti

biot

ica

weg

ens

pers

iste

ren

deo

fto

enem

ende

kla

chte

n,

18%

inc

ipro

xin

groe

p.

Slec

hts

29

-30

%p

osit

ief

voor

nit

riet

.Gee

ng

ege-

ven

sov

err

esu

ltaa

top

dag

28

Litt

le20

10O

bser

vati

onee

l6

84m

et

sym

ptom

en18

-75

jaar

Sym

ptom

en

(511

),sy

mp-

tom

enp

lus

infe

ctie

(328

w

aarv

an1

7aa

nva

nke

lijk

geen

an

tibi

o-ti

ca)

O.a

.lee

ftijd

>

75ja

ar,n

ood-

zaak

an

tibi

oti-

sch

ebe

han

de-

ling,

dem

enti

e

Gee

nM

axim

aal

14d

agen

Sym

pto-

men

Gee

na

nti

biot

ica

ofr

esis

ten

te

mic

ro-o

rgan

ism

e50

-60

%la

nge

re

duu

rkl

ach

ten

en

m

eer

dan

50

%to

e-n

ame

van

de

ern

st

van

de

klac

hte

n

Uit

ein

delij

kkr

eeg

93%

va

nd

epa

tiën

ten

bin

-n

end

eob

serv

atie

duu

ran

tibi

otic

a


4. Ferry SA, Holm SE, Stenlund H, Lundholm R, Monsen TJ. The natural course of uncomplicated lower urinary tract infection in women illustrated by a randomized placebo con-trolled study. Scand J Infect Dis. 2004;36:296-301.

5. Brooks D, Garrett G, Hollihead R. Sulphadimidine, co- trimoxazole, and a placebo in the management of sympto-matic urinary tract infection in general practice. J R Coll Gen Pract. 1972;22:695-703.

6. NVVA/Verenso. Richtlijn Urineweginfecties; 2006.7. Melzer M, Petersen I. Mortality following bacteraemic in-

fection caused by extended spectrum beta-lactamase (ESBL) producing E. coli compared to non-ESBL producing E. coli. J Infect 2007;55:254-9.

8. Branger C, Zamfir O, Geoffroy S, Laurans G, Arlet G, Thien HV, Gouriou S, et al. Genetic background of Escheri-chia coli producing CTX-M beta-lactamase type. Emerging Infect Dis 2005;11:54-61.

9. Lavigne JP, Blanc-Potard AB, Bourg G, Moreau J, Chanal C, Bouziges N, O’Callaghan D, et al. Virulence genotype and nematode-killing properties of extra-intestinal Escheri-chia coli producing CTX-M β-lactamases. Clin Microbiol Infect 2006;12:1199-206.

10. Pitout JD, Laupland KB, Church DL, Menard ML, John-son JR. Virulence factors of Escherichia coli isolates that produce CTX-M-type extended –spectrum beta-lactamases. Antimicrob Agents Chemother 2005;49:4667-70.

11. Li S, Qu Y, Hu D, S Y. Comparison of extended spectrum β-lactamases-producing Escherichia coli with non-ESBLs-producing E. coli; drug-resistance and virulence. World J Emerg Med 2012; 3:208-2012.

[email protected]

concluSIeErzijnweinigstudiesgepubliceerdoverhetbeloopvaneencystitiszonderantibiotischetherapie.Geenvandezestudiesgeeftinzichtindecomplicatiekansvanhetnietantibiotischbehandelen van een symptomatische cystitis. Daarnaastis op grond van de gevonden artikelen geen betrouwbareuitspraaktedoenoverheteffectvanalleenpijnstillingopde symptomen van een cystitis. Dit gebrek aan gegevensbemoeilijkt beleidsbeslissingen in situaties zoals die vanmevrouw G. Ook ontbreekt hierdoor inzicht in de moge-lijkhedenengevolgenvanhetniet-antibiotischbehandelenvaneensymptomatischecystitisindelaatstelevensfase.InhetlichthiervanzoudeVerenso-richtlijnurineweginfectiesmoetenwordenaangepastdoortewijzenopdeonbekendecomplicatierisico’svaneenonbehandeldesymptomatischecystitis,metadviezenoverdeaardenfrequentievandecon-trolesdiehierbijnodigzijn.

lIteratuur1. Little P, Merriman R, Turner S, Rumsby K, Warner G,

Lowes JA, Smith H, et al. Presentation, pattern, and na-tural course of severe symptoms, and role of antibiotics and antibiotic resistance among patients presenting with suspec-ted uncomplicated urinary tract infection in primary care: observational study. BMJ 2010:340;b5633.

2. Christiaens T, De Meyere M, Verschraegen G, Peersman W, Heytens S, De Maeseneer JM. Randomized controlled trial of nitrofurantoin versus placebo in the treatment of uncom-plicated urinary tract infection in adult women. Br J Gen Pract 2002;52:729-34.

3. Bleidorn J, Gágyor I, Kochen MM, Wegscheider K, Hummers- Pradier E. Symptomatic treatment (ibuprofen) or antibiotics (ciprofloxacin) for uncomplicated urinary tract infection? - Results of a randomized controlled pilot trial. BMC Med 2010;8:30.

cR

itic

al a

pp

Ra

ise

d t

op

ic (

ca

t)


cR

itic

al a

pp

Ra

ise

d to

pic (c

at

)

alsconclusiedatonderzoekeengunstigeffectvanantide-pressivabijpatiëntenmeteendepressieeneendementienietbevestigt.Indepraktijkwordtechtereendergelijkef-fectwelgeclaimd.Omeenbeterevidence-basedbesluittekunnen nemen over het wel of niet starten van een anti-depressivumbijeenpatiëntbekendmetdementie,hebikdezeCATgeschreven.

vraagStellIngZijn antidepressiva effectief bij een depressie bij een pa-tiëntbekendmeteendementie?

InleIdIngTijdensmijnGGz-stagebezocht ikeendamevan78 jaarbekendmeteenalzheimerdementiewaarbijikeendepres-sievaststelde.VolgensderichtlijnvanVerensobestaatdebehandelingvaneendepressieuitgerichteniet-farmacolo-gischeinterventies(opadviesofonderbegeleidingvaneenpsycholoog)ofeenantidepressivum,ofdecombinatiehier-van. Naast niet farmacologische interventies overwoog ikeenantidepressivumtestarten.Ikhadechterkortdaarvooreenartikelgelezenoverhetgebruikvanantidepressivabijmensenmetdepressiebijeendementie.Inditartikelstond

Artikel Onderzoeksopzet en resultaten Kwaliteit en bespreking Conclusie auteurs

Bains 2002 Meta-analyse1

-Zevenstudiesmet769deelnemers.-Meta-analysemet137deelnemers;deanderestudieskondennietgenoegdataaanleverenvoormeta-analyse.-Degebruiktemedicamentenzijn:mapro-tiline,sertraline,citalopram,clomiparmine,fluoxetineimipramine,moclobemide.-Erzijntweekleine,significantepositieveeffectenvoorhetgebruikvansertraline.-Indemeta-analysezijnersignificantvakerbijwerkingenindebehandelgroepversusplacebogroep:OR1.42(95%CI1.07-1.89).

Redelijk.-Erzijnvierstudiesgeïncludeerdindemeta-analyse.Degeïnclu-deerdeonderzoekenhebbeneenlaagdeelnemersaantal.-Erwordeninveelstudieswei-niggebruikteantidepressivaon-derzocht;SlechtsinéénstudiedemeestgebruikteSSRIsertraline.-Verschillendematenvoorbe-oordelendepressie.-Hetgevondenkleineeffectkomtvoortuitéénstudiemetslechts44deelnemers.

Aanwezigeonderzoe-kenondersteunenzwakhetideedatantidepres-siva(SSRI’senTCA’s)effectiefzijnvoorpatiëntenbekendmetdepressieendementie.

Nelson 2011Meta-analyse2

-Zevenstudiesmet330deelnemers.-DoorandereinclusiecriteriakomenvierartikelenovereenmetdeCochranereview.-Aanwezigheidvandepressieisindestu-diesbeoordeeldmetverschillendedepressie-scores(HDRS,CSDDofMADRS)aanbegineneindevanhetonderzoek.-Slechtstweevandezevenstudiesvondeneenvoordeelvanhetgebruikvanantidepres-sivabovenplacebo.-Gepooledeffect:OR=2.12(95%CI0.94-4.70,Z=1.84p=.07).

Redelijk. Deklinischeheterogeniteitvandegeïncludeerdeonderzoekenisgroot.Daarnaasthebbenallestu-dieseenlaagdeelnemersaantal.

Bewijsvoorhetgebruikvanantidepressivabijeenpatiëntmetdementiekannietdoorditonderzoekgeleverdworden.

Banerjee 2011RandomisedControlledTrial3

-326deelnemersmetdepressieendeziektevanAlzheimer.-Interventies:sertralineversusmirtazapineversusplacebo.-primaireuitkomst:dalingopdeCornellScaleforDepressioninDementia(CSDD).-Na39wekengemiddeldverschilsertralineenplaceboopdeCornelldepressieschaalnietsignificant.0.37(95%CI-2.12–0.79p=0.62).-Meerbijwerkingenindeantidepressiva-groep.

Goed.Hetonderzoekisdubbelblind,placebogecontroleerdengeran-domiseerd.Eriseengroterelosstofollow-upna39wekenbijdegroependiemedicatiegebruik-ten.

Doordeafwezigheidvaneffectvansertralinevergelekenmeteenplaceboenverhoogdrisicoopbijwerkin-gen,radendeauteursaanhetgebruikvanantidepressivainhetal-gemeenalseerstekeusvoordebehandelingvandepressiebijdeziektevanAlzheimerteheroverwegen.

Het effect van antidepressiva voor depressie bij dementieDrs. Charlotte Griffioen, aios ouderengeneeskunde

Tabel 1. Resultaten


en mirtazapine bij patiënten met Alzheimer geen effecthebben vergeleken met een placebo. De auteurs merkennaarmijnmeningterechtopdateenantidepressivumalsbehandeling van depressie bij een patiënt met de ziektevanAlzheimermisschiennietdeeerstekeusis.Erzijnwelmeta-analyses uitgevoerd waarbij aangetoond wordt datpsychosocialeactiviteitenweleffectiefzijnbijeendepressiebijdementie.MisschienisditeenmooionderwerpvooreenvolgendeCAT.

lIteratuurlIjSt1. Herziende richtlijn probleemgedrag. Verenso 2008.2. Bains J. Birks JS. Dening TR. The efficacy of antidepres-

sants in the treatment of depression in dementia. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2002;(4):CD003944. Update 26-5-2005.

3. Nelson JC. Devanand DP. A systematic review and meta-analysis of placebo-controlled antidepressant studies in people with depression and dementia. J Am Geriatr Soc 2011;59(4):577-85.

4. Banerjee S. et al. Sertraline or mirtazapine for depres-sion in dementia (HTA-SADD): a randomised, multi-centre, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2011;78(9789):403-11.

[email protected]

zoekStrategIeOm deze vraag te beantwoorden heb ik gezocht in deCochrane-databasemetdetermen‘depression’en‘demen-tia’.Hieruitkwamen21artikelen.Vandezeartikelenkwameen titel overeen met mijn zoekvraag.1 Vervolgens heb ikgezochtviaPubmedmetdezoektermen‘Dementia’[Mesh]AND‘AntidepressiveAgents’[Mesh].Hierbijkwamen2232resultaten naar voren (augustus 2012). Om deze zoekop-drachttebeperkenhebikgekozenomgelimiteerdtezoe-kenop‘meta-analysis’.Vandezevenresultatenkwamenertwee meta-analyses naar voren die naadloos aansloten bijmijnonderzoeksvraag:eenonderzoekvandeCochranecol-laborationeneenonderzoekvanNelsonenDevanand.2Omdezemeta-analysesaantevullenmetrecenteartikelenhebik opnieuw een Pubmed search uitgevoerd met dezelfdezoekstrategiemaarnugelimiteerdopRandomizedControl-led Trial vanaf 2009. Hieruit kwamen zes artikelen naarvoren,waarvaneenartikelbruikbaarwas.3

concluSIeDemeta-analysesverrichtdoorBainsetal.enNelsonetal.hebbenbeidebeperkingenvanwegehetkleineaantaldeel-nemersendegroteklinischeheterogeniteit tussenindivi-dueletrials.Eenverdergaandeconclusiedandathetbewijsvan het gebrek aan effectiviteit van antidepressiva zwakis, kan daarom niet getrokken worden op basis van dezemeta-analyses. Het grotere onderzoek van Banerjee et al.heeftmeerpower.Inhetonderzoekwordt, in lijnmetdebevindingenvandemeta-analyses,gevondendatsertraline

cR

itic

al a

pp

Ra

ise

d t

op

ic (

ca

t)


Hieronder derhalve in het kort enkele relevante aspectenvandeteverwachtentransformatievandeouderenzorg.

extramuralISerenInhetregeerakkoordvanRutteIwerdgesprokenoverhetscheidenvanwonenenzorgvoorde lichtereZorgZwaar-tePakketten (ZZP) binnen de intramurale zorg. Met hetLente-akkoord(2012)isergekozenvooreenvolledigeextra-muraliseringvanZZPVV1t/m3,eninhetregeerakkoordvanRutteIIisdaarnogdeextramuraliseringvanZZP4aantoegevoegd.VoorZZP1en2geldtditalvanaf2013,voorZZP3vanaf2014enalshetvoorgestanebeleidnietwijzigt,voorZZP4vanaf2015.Datbetekentdatdeoorspronkelijkeverzorgingshuiszorg per 1 januari 2015 niet meer bestaatendaterdanalleennogvoordezogenaamdeverpleeghuis-zorgvanafZZPVV5geïndiceerdzalworden.In2015wordtook de ondersteunende zorg aan huis, zoals hulp bij hetaan- enuitkleden,overgeheveldnaardeWMO, terwijldebeoordelingoverderechtenopdezezorgzullengeschiedendooreenwijkverpleegkundige.Dit leidt tot tweefinancie-ringsstromenaangeziendewijkverpleegkundigedanuitdeZVWbetaaldwordt.

HetverschiltussendetweeverschillendebeleidsconceptenvanrespectievelijkRutteIenIIzithemookindematewaar-indeoverigedienstverleningwordtgeïndiceerdenvergoed.Bijhetscheidenvanwonenenzorgbehoudencliëntendeaanspraak op het wonen in een verzorgingshuis, maar zebetalenwelzelfhuurendezorg iseraangekoppeldmid-dels een verblijfsindicatie (= ZZP-indicatie). Op basis vandezeverblijfsindicatiehebbenzijrechtopeenintegraalpak-ket vanzorg-endienstverlening,dat vergoedwordtviadeAWBZ.Hetvolledigpakketthuis(VPT)ishiervaneenvoor-beeld.Bijvolledigeextramuraliseringvandeoorspronkelijkeverzorgingshuiszorg krijgen cliënten die voorheen geïndi-ceerdzoudenwordenvooreenZZP1-4geenverblijfsindi-catiemeer.Datwilzeggendatdezecliëntenindetoekomstalleenaanspraakmakenop(eneenvergoedingkrijgenvoor)dezorgfunctiesdieextramuraalverleendwordenendiegefi-nancierdwordenvanuitdeAWBZendeWMO.

De oorspronkelijke verzorgingshuiszorg verdwijnt dus indekomendejaren.Hetisnognietduidelijkwatvoorcon-sequentiesditzalhebbenvoordezorgaanbiederszelf.Hetiszekernietondenkbaardaterdooronvoldoendeinstroomindeoorspronkelijkeverzorgingshuizenfinanciëleproble-

actueela

ct

ue

el

Volgenshetregeerakkoord ishetkabinetvoorstandervanmeer maatwerk in de ouderenzorg. Tevens wil men forsbezuinigen op de wijze waarop de ouderenzorg nu nogvormgegevenwordt.Datmoetgerealiseerdwordendoordezorgopeenanderewijzegestaltetegeven.Deregiemoetterugnaardecliënt.Dezorgendienstverleningmoetenzo-veel mogelijk geschieden in de eigen woonomgeving vandecliëntenliefstnietineenintramuralesetting,ofalleendanalshetecht,maardanookechtnietmeer thuiskan.Verzorgingshuizenzullenverdwijnenendemantelzorgzaleennogprominentererolmoetengaanspelen.DelenvandehuidigeAWBZ-zorggaannaardeWetMaatschappelijkeOndersteuning (WMO), onder regie van de gemeenten,ennaardezorgverzekeringswet (ZVW).Niet inde laatsteplaatszullenerookvoelbareconsequentieszijnvooroude-renmeteeneigenfinancieelvermogen.Hetdoelisombin-nendeouderenzorgineenperiodevanvierjaarzeker2,5-3,0miljardtebezuinigen.Daarmeezalhettoekomstbeeldvandeouderenzorgercompleetandersuitzien.

Devoorgestaneveranderingenindeouderenzorgleidentotvragenopvelerleifronten.Eenbelangrijkevraagisbijvoor-beeldwelkeimpactdezewijzigingenhebbenvoordekwets-bare ouderen zelf, en zeker voor ouderen met een kleinebeurseneenkleinsociaalnetwerk.Ookiserdevraagnaarwatdeconcrete,extragevolgenvoordemantelzorgonder-steuningzullenzijn.Nualwordtdoordenoodzaakvanhettotophogereleeftijddoorwerkeneenafnamevanhetaantalinformele zorgers verwacht.Kinderenzullen langermoe-tenblijvenwerkenomdeeveneensindetoekomsttever-wachtenextrafiscalelastentekunnendragen.Partnersvanhulpbehoevendeouderenzijnnualvaakhetsterkstbelastenkijkendnaardeactueleredenenvooropnameineenzor-ginstelling,ishetjuistdiebelastingdiehetmeestfrequentredenisvooropname.

Ookvoorzorgaanbiedersontstaanervoelbareveranderin-gen.Bijhetextramuraliserenvanhunzorgverleningiserprimairnogteweinigaandachtvoordedirecteexploitatievandegebouwgebondenzorg-endienstverlening.Ookdaarzullendegevolgenvanhetextramuraliserendirectvoelbaarzijn,zowelvoorhenzelfalsde (toekomstige) cliënten.Devraagiswaartoedatzalleiden.Tenslottespeeltookdevraagoverdewenselijkeennoodzakelijkeinzetvanintramuraleprofessionalsindetoekomst.

De AWBZ in de toekomstHoe verder met de zorg voor kwetsbare ouderen

Martin W.F. van Leen, specialist ouderengeneeskunde, manager Medische Zaken, Avoord Zorg en Wonen te Etten-Leur/ZundertProf. dr. Jos M.G.A. Schols, Universities Maastricht en Vivre Maastricht


5. Gaikdefunctiesdagbestedingenpersoonlijkeverzor-gingvanaf2015nogwelaanbiedenalsdezemeteenforsekortingwordenovergeheveldnaardeWMO?Enzoja,hoe?

gevolgen DeverwachtingisdatdeextramuraliseringvanZZP’s1en2 weinig tot geen problemen zal opleveren voor cliënten.Zijzijnoverhetalgemeennogredelijkzelfstandig,ookwatbetreft hun algemene dagelijkse activiteiten. De zorg endienstverleningvoordezecliëntenkanextramuraalopver-antwoordewijzewordengeleverd,zonderdatdekwaliteitvanzorgof toegankelijkheid inhetgedrangkomen.VoorcliëntenmeteenindicatieZZP3en4geldtditinminderemate.VooralcliëntenmeteenZZP4hebbenaltemakenmeteenaanzienlijkregieverlies,waardoormeerintensieveenvooralcontinuebegeleidingnoodzakelijk is.Daarnaasthebbendezecliëntenoverhetalgemeenveelgeplandeenongeplandehulpnodigalshetgaatomdagelijkseactivitei-tenzoalswassenenaankleden,detoiletgang,etenendrin-ken,huishoudelijkeverzorgingetcetera.Eendeelschuurtook echt al tegen de verpleeghuiszorg aan. Vanwege hetregieverliesendeaanwezigezorgbehoeftekiestnualeengroot deel van deze cliënten c.q. hun familieleden ervoorom te verhuizen naar een veilige, beschermde omgevingmetallevoorzieningenbinnenhandbereik.Enmomenteelbiedteenverzorgingshuisjuistdiebeschermdeomgeving;metnameookdanwanneerdezethuisalnietmeergebo-den kan worden door het samenspel van mantelzorg enprofessionelethuiszorg.AlsdezemogelijkheidvoordeZZP4-groepstraksverdwijntendezecliëntenwellichtmoetenovergaantotdehuurvaneenvoormaligverzorgingshuisap-partement, is het maar zeer de vraag of financiering vanallenoodzakelijkezorgendienstverleningvanuitdeextra-murale vergoeding geregeld kan worden. En ook wat hetverliesaanwelzijnsactiviteitenenondersteunendeserviceuiteindelijk zal betekenen voor de ongewenste progressievanhunzorgvraagrichtingeeneventueelhogereZZP.

gaat het ook thuIS lukken?Bijaldezeveranderingenrijstdanooknogdevraagofwewelechtverantwoordezorgkunnenleverenaanstraksveellangerthuiswonendekwetsbareouderen.Problematiekdieindehuidigesituatievaaknogdoorgeschooldzorgperso-neelwordtopgelost,komtstraksveellangereninsterkeremateopdeschoudersvandemantelzorgerterecht.Hiervanisbekenddatdezenualvaakoverbelastis.Bovendienisdevraagofhetaantalmantelzorgersindetoekomstweldaad-werkelijkzosterkzalgroeien.Wewezendaarinhetbeginvanditartikelalop.Wordeninhetregeerakkoordhiervoorüberhaupthaalbareoplossingenaangedragen?

Inhetregeerakkoordwordtopdeeersteplaatsmeldingge-maaktvaneenruimefinanciëleinjectievooruitbreidingvanhet aantal wijkverpleegkundigen. Een lovenswaardig stre-venwant,mitsdezeeengedegenopleidingophetgebied

menkunnenontstaanwaardooropsommigeplaatsenmo-gelijkdeheleintramuralezorgindegevarenzonekomt.Als zorgaanbieders het besluit nemen om een oorspron-kelijkeverzorgingshuislocatieverderteexploiteren,zijnertweekeuzes:overgaanopcliëntenmeteenindicatievoordehogerezorgzwaartepakketten(erduseenverpleeghuisvanmaken)danweldevrijkomendeappartementenverhurenaancliëntenmeteenindicatievoorextramuralezorg.Ge-zienhetvoorgestanebeleidendebudgettairebeperkingenzaleenforsetoenamevancliëntenmetzwarezorg(ZZP5ofhoger)waarschijnlijkniettoegestaanworden.

In het tweede scenario speelt met name de verhuurbaar-heidvandeappartementeneenrol.Endatlaatstezalzekereengrootprobleemwordenvoordeoudereverzorgingshui-zen,dienognietdewoonfaciliteitenhebbendiedehuidigecliënten steeds meer eisen. Indien een verzorgingshuiszich (deels) gaat richten op bewoners met een indicatievoorextramuralezorg,heeftditiniedergevalgrotegevol-genvoordeexploitatievandealgemenevoorzieningenenservices,dienunogweldoordehuidigeverzorgingshui-zenwordenaangeboden.Hetbetrefthiernaastde24-uursaanwezigheid van zorg bijvoorbeeld de maaltijdservice,deschoonmaakservice,dewasservice,dehuismeesterser-vice, de winkelvoorziening, het restaurant en de receptieet cetera. Omdat in de toekomst in de nieuwe (verhuur)situatie een aanzienlijk deel van de bewoners geen ver-blijfsindicatie meer heeft, zal men voor de continueringvandezeservicesafhankelijkzijnvandebereidheidvandehuurdersomhiervoortebetalen.

Bij eenvoelbaar tekort aanbeschikbareplaatsenzal extrabetalen voor deze services wellicht een kleiner probleemzijn,maarbij leegstandenvoldoendeanderekeuzenquawoningaanbod ligt dat duidelijk anders. Zorgaanbiederswordendangenoodzaaktdezeservicevoorzieningen(deels)aftebouwen,tenzijgemeenteneenadequatefinanciëlebij-drage leverenopgrondvandeWMO.Bovendienzaldandirect het probleem van tweedeling duidelijk worden, alsdittenminsteeenissueblijftinonzehuidigepolariserendesamenleving.

Bij extramuraliseren gaat het voor de zorgaanbieders dusvooralomvragenals:1. Welkevoorzieningenenserviceskanofgaikstraksin

mijnhuidigeverzorgingshuislocatie(nog)leveren?2. Hoe ga ik deze services aanbieden: in een verplicht

pakketoffacultatief?3. Hoeendoorwiewordendevoorzieningenenservices

gefinancierdalsditnietmeerautomatischgeregeldisviadeAWBZ?

4. Hoezithetmetdefinanciëledraagkracht vandebe-woners: kunnen en willen bewoners naast de kostenvanhuur,gas,water,lichtendeeigenbijdragevoordeAWBZ/WMOooknogdeservicekostenendeeventu-elekostenvanextravoorzieningenbetalen?

ac

tu

ee

l


ac

tu

ee

l

aannemen. Dat geldt niet in de laatste plaats voor deverpleeghuisprofessionals!

De tijd van passief afwachten is nu echt voorbij

Voor met name specialisten ouderengeneeskunde, geria-trisch fysiotherapeuten, ergotherapeuten, geriatrisch ge-schooldeverpleegkundigenenandereprofessionalsuithetverpleeghuiskomtereennieuwenuitdagendextramuraalwerkveld, waarin complementaire en echt voelbare, toege-voegdeondersteuninggebodenkanwordenaandehuisart-sen en andere reeds in het werkveld aanwezige professio-nals.Daarmeezullenbrozeouderenookthuiszorgopmaatkunnenkrijgen.Metnamespecialistenouderengeneeskun-deroepenalheellangdatzeextraexpertisehebbenwaarmeebuitendemurenvanhetverpleeghuisveelteweinigwordtgedaan,maarbehoudensenkeleextramuralesuccesprojec-tenishunbredeextramuraleinzetnogsteedsgeengelopenrace.Enookalzalhetnogwelenigetijddurenvoordatduide-lijkishoedeextramuraleinzetvandespecialistouderenge-neeskundeduurzaamgefinancierdwordt,detijdvanpassiefafwachtenisnuechtvoorbij.Toekomstkansenmoetnuge-paktwordenvanuitde‘investeringindetoekomstgedachte’.Andersgaananderenerletterlijkmetonsaanbodvandoor!

concluSIeErverandertdekomendejarenveelindezorgaanspraakendewijzevanzorgfinanciering.Hopelijkisdekwetsbareou-dere,dienunogintramuraalmagverblijvenmetgebruik-makingvandehiervoorontwikkeldezorg-enwelzijnsfunc-ties,straksnietdedupe.Moetwatnavelejarenopgebouwdisennuinenkelejarenwordtafgebrokenstraksweerher-overwogenworden?Detijdzalhetleren.

Vanuit eenoptimistischebenaderingkunnenspecialistenouderengeneeskunde en andere geriatrisch deskundigenvanhetverpleeghuiszondermeereenpositieverolspelenbijdetotstandkomingvanhetnieuweregeringsbeleid.Ui-teraardmoetdanookaaneenaantalandererandvoorwaar-den,dienunietaandeordezijngeweest,voldaanworden.Opdiemanierkandetransformatienaareenouderenzorgwaarinkwetsbareouderenveellangerthuisblijvenwonentochalseenhaalbareoptiebeschouwdwordenenuiteinde-lijkookpositiefuitwerkenvoordekwetsbareouderenzelf.

Nietgeprobeerd,betekentimmersaltijddatinnovatiefsuc-ceszaluitblijvenendatwehetzullenmoetenproberenisevident.GeziendeenormeuitgavendienugedaanwordenviadeAWBZishandhavingvanhethuidigbeleidindetoe-komstnietvoltehouden.

[email protected]

vandegeriatrischeproblematiekkrijgen/hebben,kunnenzijimmersgoedfunctionerenalsintegraalcasemanager,deinformelezorgondersteunenencoachenénbovendieneendoelmatigeinzetvandeschaarseprofessionelezorgarran-geren. De coördinatie van langdurige zorg lijkt daarmeeingoedehandentezijn.Maar,erdreigthierookeenpro-bleem:waarhalenwedezewijkverpleegkundigenvandaan?Ondanksstimuleringsmaatregelenvandelaatstejarenisernualeentoenemendtekortaandeskundigehanden,zekerindegrotesteden.

Een tweede oplossingsrichting wordt gegeven door deschets van een ideaaltypisch ontwikkeltraject binnen deprofessioneleouderenzorgendienstverlening.Dewensisnamelijkomtekomentoteenechteintegraleouderenzorg,dichtbijdeeigenwoonomgevingvandekwetsbareoudere,waarbijhetprimaatbijdehuisartsendeoverigeeerstelijns-professionals komt te liggen. Deze zorgverleners zoudenniet alleenproactiefkwetsbareouderenmoetenopsporenenvervolgenseennietbetuttelendedocheerderempowe-rende zorgondersteuning moeten bieden, maar moetendaarbijbovendienkunnenterugvallenopcomplementaireadviseringvanuitdetweede-enderdelijn.Inditzorgmodelmoetendehuidigegrenzentussendeechelonsvervagenenmoetersprakezijnvaneenzeernauwesamenwerkingenafstemmingtussenallezorgverleners.Ditallestengunstevandekwetsbareouderezelf,dieooknadrukkelijkeenei-gen rol als verantwoordelijkpartner indezorgmoet spe-len.Ookditstrevenlijktbemoedigend,maarhetrealiserenervanzalnietzonderslagofstootgebeurenendevraagiswaarwestaanin2015.

Eenderdepositiefeffectwaarop inhet regeerakkoordge-wezen wordt, vormt wellicht de aanstomende grijze golfzelfwaardoorerstraksooksteedsmeergezondegepensi-oneerde 67+’ers(!) komen. De nadrukkelijkehoop van deoverheidisdatzijstraksaanvullende(envrijwillige)hand-enspandienstengaanleveren.Maarwillenzedatwerkelijk?

Samengevat zijn er zeker oplossingsrichtingen te vinden,maardevraagblijftofzeopzo’nkortetermijnvolledigenookinsamenhanghaalbaarzijn.

profeSSIonele uItdagIngen Het lijkt onomstreden te zijn dat het primaat van deouderenzorg en dus ook de regie en coördinatie van dezorgvoorkwetsbareouderen indeeerstelijnkomt te lig-gen.Westomendus langzaammaaruiteindelijkgestaagoprichtingeenvoornamelijkeerstelijnsouderenzorg,ge-leverddooreenhopelijkgoedondersteundeerstelijnsgeri-atrischnetwerkbestaandeuitdiversedisciplines,diedeelshun huidige echelon zullen doorbreken. Hoe dit procesookzalverlopen,alszorgaanbiedersenzorgprofessionalseen zichtbare rol willen spelen in het toekomstige extra-muraleveld,danzullenzeeenproactievehoudingmoeten


‘Wat ben je in godsnaam aan het doen?!’ Een vrouw stondvanafdeanderekantvanhetaanrechtnaarhemteschreeu-wen,inhaarlinkerhandbungeldedestekkervanderadio.Indeplotselinge stilte voeldehij zich ineensenormaan-gesproken.Wiewasdatmens?Enwaaromdeeddieradioniet wat hij wilde en wel wat zíj wilde? Normaal wist hijheelgoedhoeeenradiowerkte,maarmetditapparaatwasgeknoeid.Datwisthijzeker.Hijhaaldediepademomdevrouwvanrepliektedienen,maarzegafhemgeenkans.

‘Heb je nou wasmiddel meegenomen?’ Wasmiddel? Ver-strooidkeekhijomzichheen.Nee,geenwasmiddel,datzatnietindetas,haddatdangemoeten?Devrouwpraattemaardoor.Hijvoeldezichbelaagddoorhaar.Ditwaspre-cieswaaromhijeenhekelhadaaneenopenkeuken,omdatzo’n vrouw dan vanuit de kamer naar je kon gaan staanschreeuwen alsof het de normaalste zaak van de wereldwas.Dezevrouwwasnietvoorredevatbaar,besloothij.Zeluisterdenieteens.Beledigdtrokhijzichterugaandeta-fel,terwijlzijdetelefoonopnam.Hijwildenieteenswetenmetwiezestondtesmoezen,hijwildegewoonnietsmethaartemakenhebben.Destempraattedoor inzijnhoofd,maarhijkonzijnge-dachtenernietmeergoedbijhouden.Hijverlangdehevignaar zijn eigen besloten keuken, naar de geruststellendeaanwezigheid van katenspek en karnemelk. En naarPeterien,diebestchagrijnigkonzijn,maar tochnooitzonaarhemschreeuwde.

Debrievenbusklepperde.Post!Eenvriendelijkwoord,eenaardigebriefmisschien.Hijhaasttezichomdevoordeurteopenen.Buitenscheendelentezon,eenonbekendevrouwwenktehemennoemdehembijzijnnaam.‘Dokter Prins’.Hetklonkalseenbaken.DokterPrins,datwaswiehijwas.Eengevoelvanenormeopluchtingovervielhembijdatbe-sef.

[email protected]

‘Maak de deur maar open.’ Datbegongoed.Welkevandesleutelsinzijnhandwasvandezevoordeur?Hijboogzichvooroveromhetslotvandedeurinhetschemerigehalletjetebestuderen,halfenhalfhopenddathetietszouonthul-lenwathemtotdejuistesleutelzoubrengen.Tevergeefs.Hetslotdeedzijnnaameeraan,hetzweeginalletalen.Detweedesleuteldiehijprobeerdepaste.Opgeluchtstaptehijderuimtebinnen.Eenkeuken,zaghij.Vanhetsoortwaarhijeenhekelaanhad.Besmuiktprobeerdehijdiegedachteweer teverdringen,maarhetgevoelvanonbehagenbleeftoch een beetje hangen. Een vreemde keuken, een openkeuken.Eenkeukenwaarinhijzichonbeschermdwaande,vooriedereenzichtbaar.Achterhemvieldevoordeurdicht.

‘Berg de boodschappen maar op.’ Destemhieldgelijke tredmetzijngedachten,diealopzoekwarennaardekoelkastomdeboodschappeninkwijttekunnen.Alledeurtjeszagenerhetzelfdeuit.Gewoontegetrouwprobeerdehijeersthetmeestlinksedeurtje.Hebbes!Triomfantelijkzwaaidehijdekoelkast open. Boterhamworst en melk, meer lag er niet.Hij staarde eens goed in de boodschappentas. Nog meerboterhamworst en melk. Mooi dom. En een neurotischeboodschappenkeuze bovendien. Hij dacht aan zijn eigenkoelkast,waarinaltijdbiologischekarnemelk,oudekaasenkatenspek lagen, precies dat wat hij al jaren het lekkerstevond.Watwaseigenlijkhetverschil?Beschaamddeedhijdedeurdicht,plotselingdoordrongenvanzijneigendwang-matigheid,denoodzaakvanbruineboterhammenmetkaasen katenspek, zijn heilige fietstocht naar de biologischemarktopzaterdagochtend.WasdatnietpreciesderedendathijaltijdpasopzaterdagmetPeterienopreiswilde?Om-dathijnogevennaardebiologischemarktmoest?Hijwaseigenlijkgeenhaarbeterdandezeboterhamworstfetisjist.Diegedachtemaaktehemongemakkelijk.

‘Doe de radio maar aan.’Desteminzijnhoofdpraatteon-verstoorbaarverder.Ophetaanrechtstondietswatopeenradioleek.Hijdrukteopderondeknop,waarnaderuimteineensvolliepmetluidemuziek.Haastigprobeerdehijhetvolumetetemperen,deknoplinksnogeenkeer,eenschuif-jerechts.Demuziekhieldaan.Datpalletjerechts?Gadver-damme,wateenherrie.Hijdruktemetbeidehandenophetknopjewaarvolgenshem‘power’bijstond.Hijwist tochzekerwelhoezo’nstomapparaatwerkte?Hijsloegmetzijnvlakkehandopdebovenkant.‘Houop,HOUOP!’

amusea

mu

se

Into D’mentia®

Jacobien Erbrink


digitaal

appSGifwijzerHerkenbaar voor veel specialistenouderengeneeskunde:eendienstte-lefoontjeovereencliëntopeenPG-afdeling,diezojuistietsoneetbaarsheeftverorberd.Watnu?DeGifwijzerbiedtindezesituatiesal25jaaruitkomstenisernuookals handige app voor Android eniOS.Deappgeeftbehandeladviezenbij252giftigestoffenen72plantenenisvoor€4,49beschikbaarindeappstores.Nietalleenhandigvoorspecialistenouderengeneeskunde,maarookvooroudersmetjongekinderen!

Pubmed on TapPubmed on Tap is een mobiele applicatie waarmee jePubmedkuntdoorzoeken,artikelenkuntopslaanenarchi-verenbinnenzelfgekozengroepen,zowelstatischalsdyna-misch (gebaseerdop in testellenkeywords).Heelhandigisdemogelijkheidomvanuitdeappinteloggeninjeuni-

WebSIteSwww.knmg.nl/RGSPer 1 januari 2013 zijn de drie registratiecommissies deHuisarts, Verpleeghuisarts en arts voor verstandelijk ge-handicapten Registratie Commissie (HVRC), MedischSpecialisten Registratie Commissie (MSRC) en Sociaal-GeneeskundigenRegistratieCommissie(SGRC),samenge-voegdtotééncommissie;deRegistratiecommissieGenees-kundigSpecialisten(RGS).Metdezesamenvoegingisalleinformatierondomregistratie,herregistratieenaccreditatie(GAIA)voortaanopéénoverzichtelijkeplek tevindenviabovenstaandehandigeurl.

www.tvvonline.nlHetTijdschriftvoorVerzorgenden(TVV),inzekerezineenzusjeofbroertje vanhetTijdschrift voorOuderengenees-kunde (TvO), heeft ook een eigen online portal. TVV on-linebiedteenmixvaninformatie,nieuwsenverhalenenis tevens een platform waar verzorgenden elkaar kunnenontmoetenenbevragen.Dewebsiteheefteenwatdrukkelay-out,maar iszekerdemoeitevaneenbezoekjewaard.Hetgeeft inzichtinwatdeverzorgendenopenbuitendewerkvloerbezighoudt.Uiteindelijkisdathelemaalnietzoverschillendvaneenspecialistouderengeneeskunde!

www.werkenindeouderengeneeskunde.nlMet gepaste trots presenteer ik tot slot de nieuwe vorm-geving van mijn bijdrage aan de PR voor het mooie vakouderengeneeskunde. Alle lezers van het Tijdschrift voorOuderengeneeskundezijnvanharteuitgenodigdomereen(hernieuwd)kijkjetenemen!

In deze rubriek in het Tijdschrift voor Ouderengeneeskundenieuwsenwetenswaardighedenuitdewereldvaninternet,appsensocialemedia.Tipsvoordezerubriek?Mailoftweet!

Ouderengeneeskunde 2.0 Lonneke Schuurmans

dig

itaa

l

Foto website


literinhetgesloteniOS-systeemniettoegankelijkzoudenzijn,zijnviaDiskAidtekopiërenofteverplaatsennaarjedesktop.Degratisversiebiedtalvelemogelijkhedentotbe-standsbeheerenisveelalafdoendeinaanvullingopiTunes,maarwiljeookmuziekbestanden,video’sentelefoongege-vens(contacten,oproepen,berichten)beherendanmoetjedebetaaldeversienemen(29,90dollar).

DiskAidisbeschikbaarviadezewebsite:www.digidna.net/diskaid.

[email protected]:@ouderengnkFacebook:ouderengeneeskunde

versiteitsbibliotheek(viaeenintestellenEZproxy),zodatjetoeganghebttotmeerfull-tekstartikelen.Jekuntartikelennaarjezelfofeenandere-mailenofviaiTunesoverzettennaarjeeigenPC.PubmedonTapkost€2,69enisbeschik-baarvooriPhoneeniPad.

DiskAidBen jehetbeuomalleenmaarvan iTunesafhankelijk tezijnombestandenovertezettenvanjePCnaarjeiPhoneofiPad?DanbiedtDiskAidwellichtuitkomst.DiskAidiseenapplicatievoorjelaptopofdesktopPC(erzijnversiesvoorWindowsenMac)enfungeertals ‘verkenner’voorjeiOSapparaat.Jekuntermeeindebestandsstructuurbladerenvan je apps en items uitwisselen met je PC. Via DiskAidkunjebijvoorbeeldheeleenvoudigalleartikelendiejeviaPubmedOnTap(ziehierboven)hebtopgeslagen,kopiërennaarjePCalsback-up.Ookanderebestanden,dienorma-

dig

ita

al

Bo

ek

Be

sp

Re

kin

g

De25meestvoorkomendeproblemenbijgeriatrischepa-tiënten worden beschreven volgens een vast format. Naeenalgemene inleiding, inclusiefdewijzevangeriatrischonderzoekwelkeookmiddelseencd-rommetvoorbeeldenwordt ondersteund, worden de onderwerpen besproken.Hierinkomtookhetoff-labelgebruikvanmedicatieaandeorde.

Doordeinleidingperprobleemaandehandvaneencasuste presenteren, wordt de lezer steeds geprikkeld om meetedenken,vragentebeantwoordenenoplossingenaantedragen.Devele inhetgeriatrischveldgelouterdeauteurszijneringeslaagdomdereedshogekwaliteitvandeeersteuitgaveteverbeteren.Daaromkanikmaartotéénconclusiekomenendat isdatdit leerboek ingeenenkelewerkom-gevingwaarinmengeconfronteerdwordtmetgeriatrischeproblemenmagontbreken.Ditgeldtindeeerstelijn,maarzekerindetweedeendederdelijn.

[email protected]

Auteurs: M.G.M. Olde Rikkert, et al. Uitgeverij: de TijdstroomAantal pag:463ISBN: 9789 058982100Prijs: € 77,00Aantal sterren: 5/5

In2008verscheendeeersteeditievanditleerboek.Deop-zetvanditboekgaatuitvanprobleemgeoriënteerddenkenzoals binnen de huidige opleiding tot arts veel gebruiktwordt.Nietalleenvoordebasisopleiding,maarmetnameookvoordeopleidingtotklinischgeriaterenspecialistou-derengeneeskunde isditboekonmisbaar.Nieuwe inzich-tenzijnverwerktmaarookisdesamenhangenschrijfstijltussendeverschillendehoofdstukkengeüniformeerd.

Probleemgeoriënteerd denken in de geriatrieMartin van Leen


vandepatiënt.Gespreksvoeringoverreanimatieisonder-deelvanadvancedcareplanningwaarbinnenmetdepatiëntgesprokenwordtoverzijneventuelewensenoverdezorgrondhet levenseinde.Deverwachting isdatartsensteedsvakerditsoortgesprekkenzullenvoerengeziendesterkestijgingvanhetaantalouderenenomdatdeprofessionelestandaardvoorschrijftdatartsentijdigsprekenoverdezorgrondhetlevenseinde(KNMG2011).

Dezerichtlijnbeschrijftdekansenopoverlevingenschadena reanimatie van kwetsbare ouderen. Daarnaast wordtingegaan op de verantwoordelijkheden bij anticiperendebesluitvormingendejuridischebetekenisvanreanimatie-besluiten,niet-reanimerenpenningenenwilsverklaringen.Ookwordenhandvattengegevenvoorgespreksvoeringmetpatiënten, communicatie tussen zorgprofessionals en hetvastleggen en overdragen van (niet-) reanimatiebesluiten.Verderwordenrandvoorwaardengeschetstvoordeuitvoe-ringvanreanimatiebesluiten.DebijbehorendeLandelijkeEerstelijnsSamenwerkingsAfspraak(LESA) ‘Anticiperen-debesluitvormingoverreanimatiebijkwetsbareouderen’beschrijftde rol-en taakverdelingvanverschillendedisci-plinesdiebetrokkenzijnbijanticiperendebesluitvorming.Daarnaastiseenvoorlichtingstekstvoorkwetsbareouderenbeschikbaarwaarinhetcommentaarvanenkelepatiënten-enouderenorganisatiesisverwerkt.

uItkomSten van reanImatIe Hoeweldeoverlevingskansennareanimatiebijkwetsbareouderen laag zijn, biedt alleen reanimatie enige kans opoverleving bij een circulatiestilstand. Hoofdstuk 2 van derichtlijnvatdegevondenevidencesamen(ziehiervoorookdeintegraletekstindeel2vanderichtlijnendeevidence-tabellenvanhetCBOindeel3vanderichtlijn).Daaruitblijktdat2,4-14%vande70-plussersoverleeft1nareanimatiebijeencirculatiestilstandbuitenhetziekenhuis.Ongeveerdehelftdaarvan,1,2-5,7%vanallegereanimeerde70-plussers,houdtgeentotmildeneurologischeschadeover.Deanderehelftvandeoverlevendenheeftblijvendeernstigeneurolo-gischeschade.Voor80-plussersgeldtdat3,3-9,4%overleeftnareanimatiebijeencirculatiestilstandbuitenhetzieken-huis.Bijmensenmetbepaaldeaandoeningengeldennoglagereoverlevingskansen.

In 2008 ontstond in een verzorgingshuis, de media enin de Tweede Kamer commotie over reanimatiebeleid bijouderen.HetministerievanVWSsteldedaaromsubsidiebeschikbaar om een nieuwe evidence-based richtlijn overdit onderwerp te maken. De nieuwe richtlijn geeft cijfersover de kans op overleving en de kans op (ernstige) rest-klachtennareanimatievankwetsbareouderenbuitenhetziekenhuis.Bijgespreksvoering tussenartsenenhunou-derepatiëntenishetbelangrijkdatdeideeënvandeouderezelf en de te verwachtte effecten van reanimatie in dienssituatie besproken worden. De kans op een succesvollereanimatie isafhankelijkvandemedischevoorgeschiede-nisengezondheidssituatievandeoudere.Endatverschiltperpatiënt.

Mettrotsbiedenwijudenieuwemultidisciplinairerichtlijnaanoveranticiperendebesluitvormingoverreanimatiebijkwetsbareouderen.Dezerichtlijnisondervoorzitterschapvanprof.dr.J.J.M.vanDeldenontwikkeldmetenvoorspe-cialisten ouderengeneeskunde, huisartsen, verpleegkun-digen met methodologische ondersteuning van het kwa-liteitsinstituut CBO. Daarnaast zijn verschillende expertsgeraadpleegd,zoalsvandeHartstichtingendeNederlandseReanimatieRaad.Doel vande richtlijn is tijdigeenzorg-vuldigeevidence-basedbesluitvormingoverreanimatievankwetsbareouderenthuisofinverzorgings-,verpleeg-ofzie-kenhuizenbespreekbaartemaken.

kern van de rIchtlIjnDezorgaankwetsbareouderenrichtzicheropheneenzogoedmogelijkekwaliteitvanleventebieden.Samenmetdeindividuelekwetsbareoudereweegtdeartsdaarbijdemeer-waardeenbelastingvanmedischehandelingenzorgvuldigtegenelkaaraf.Zo ishetgoed tebeseffendat reanimatienietalleeneenoverlevingskansbiedt,maarookkanleidentotblijvendeernstigeschade.Sommigekwetsbareouderenenhunnaastenzieneenplotselingecirculatiestilstandalseen gewenste milde natuurlijke dood. Als dan toch gere-animeerdwordt,kanditeenverstoordsterf-enrouwprocesveroorzaken.

Goede zorg omvat zorgvuldige evidence-based besluitvor-mingover reanimatiedie is afgestemdopdeopvattingen

BuReau VeRenso

Anticiperende besluitvorming over reanimatie bij kwetsbare ouderenProf. dr. J.J.M. (Hans) van Delden, hoogleraar medische ethiek en specialist ouderengeneeskunde, Julius Centrum UMC UtrechtDrs. C.M. (Corinne) de Ruiter, beleidsmedewerker Verenso

1Indewetenschappelijkeliteratuurwordtmetoverlevingbedoelddatgereanimeerdepatiëntenlevendhetziekenhuisverlaten.

Bu

Re

au V

eR

en

so


tiemedischzinlooskanzijn.Inhoofdstuk3vanderichtlijnwordt aangegeven bij welke patiënten in de praktijk eendergelijke individuele afweging wordt gemaakt. Duidelijkisdatkwetsbareoudereneenzeerkleinekanshebbenomreanimatiezonderschadeteoverlevennaarmatedeleeftijdstijgtenbijtoenemendecomorbiditeit.Datgeldtzekeralsde circulatiestilstand buiten het ziekenhuis plaatsvindt,in het bijzonder als de circulatiestilstand plaatsvindt zon-derdatereenooggetuige isdiedirectadequatehulpkanverlenen.

Tijdenseencirculatiestilstandisoverlegmetdepatiënton-mogelijk, omdat deze buiten bewustzijn is. Een anticipe-rendreanimatiebesluitkandanhelderheidbiedenofreani-matiegewenstenafgesprokenis.Dezerichtlijnpleitervoorindividuelekwetsbareouderentijdigeengesprekaantebie-denoverreanimatie.Debehandelendartskandaarin–opbasisvandeevidenceindezerichtlijn–aandeindividuelekwetsbareoudereeentoelichtinggevenovereventuelesta-pelingvanrisico’sendegevolgendaarvanvoorzijnover-levingskans.Hiermeekandearts insamenspraakmetdepatiëntdemogelijkheidenwenselijkheidvaneeneventuelereanimatievaststellen.

ethISch en jurIdISch kader Hetstrevenisominsamenspraakmetdepatiënttekomentotgoedgeïnformeerdebesluitvorming.Wanneereenpatiëntgeenreanimatiewenst,iszijnniet-reanimerenwensleidend.Hetkanookzijndateenpatiëntwelreanimatiewilmaardebehandelendarts,rekeninghoudendmetmogelijkeuitkomstcijfers,reanimatiebijdieindividuelekwetsbareouderealsmedischzinloosbeoordeelt,geziendiensindividuelegezondheidssituatie(chronischecomor-biditeit,specifiekebelemmerendebeperkingenenbeperk-terelevensverwachting).Danbesluitdeartsomdepatiëntniettereanimerenopmedischegronden.Indatgevalishetniet-reanimatiebesluitvandeartsleidend.Ookalsdeartsopmedischegrondenbijeenindividuelekwetsbareoudereoordeeltdatreanimatiemedischzinloosis,blijftdeinformatieplichtnaardepatiënt–enzijneventueleverte-genwoordiger–bestaan.

Depatiëntofzijnvertegenwoordigermagoverigensafzienvan het recht op informatie en betrokkenheid bij besluit-vorming.Indatgevalneemtdeartszelfstandigeenreani-matiebesluitwaarbijdezegebruikkanmakenvansignalenvanoverigezorgverlenersoverdeopvattingenenwensenvandepatiënt.

Deartszorgtdathet(herziene)niet-reanimatiebesluiten/of niet-reanimerenverklaring op een heldere wijze wordtvastgelegdinhet(elektronisch)patiëntendossierenindienaanweziginhetindividuelezorgplan.Inhet(elektronisch)patiëntendossier moeten daarbij de volgende gegevensvermeld worden: aard reanimatiebesluit (wel-reanimeren(WR)ofniet-reanimeren(NR)),datumbesluit,kernachtige

Omgekeerdbetekentditdat86-97,6%vande70-plussersen90,6-96,7%vande80-plussersoverlijdtbijeencircula-tiestilstandnareanimatiebuitenhetziekenhuisendaterweinigkansisdatdeoverlevendenzonderblijvende(neuro-logische)schadehunlevenzelfstandigkunnenvoortzetten.

Ookbijmildeneurologischeschade (CPC≤2)kunnenpa-tiënten één van de volgende symptomen vertonen: mildedysfasie,eengedeeltelijkeverlamming(hemipareseofhemi-plegie) of licht hersenletsel, epileptische insulten, gebrek-kige spierbeheersing (ataxie), spraakstoornissen, blijvendegeheugenproblemenofblijvendementaleveranderingen.

Voorouderenmetverschillendechronischeaandoeningen(comorbiditeit) zijn deze overlevingskansen kleiner. Ditlijktiniedergevaltegeldenvoormensenmetdevolgendeaandoeningen:(metastatischeofhematologische)maligni-teit, sepsis, leverinsufficiëntie, nierfalen, acute neurologi-scheaandoeningen(eenberoerteofbeschadigingvanhetcentraal zenuwstelsel), gastro-intestinale comorbiditeit,hypotensie, pneumonie aneurysma dissecans, uremie enpulmonaire embolie. Ook ADL afhankelijkheid geeft eenslechtere prognose. Cardiovasculaire comorbiditeit bleekjuistverbandtehoudenmeteenbetereprognose.Overdeoverlevingnavijfjaarendekwaliteitvanlevennareanima-tie kunnen geen betrouwbare uitspraken worden gedaan,omdatdaarover,zowelvoorreanimatiebuitenhetzieken-huis(OHCA)alsvoorreanimatieinhetziekenhuis(IHCA),teweinigstudieszijn.

Gevondenevidencetoontaandatergeenspecifiekegroe-pentebenoemenzijnwaarbijdereanimatiekansloosis.Erbestaatgeenlandelijke ‘norm’bijwelkoverlevingspercen-tagereanimerenalsmedischzinlooshandelentebeschou-wenis.Hetisopbasisvanderichtlijnwelmogelijkomvooreenindividuelekwetsbareouderetebeoordelenofreanima-

Foto poppetjes

Bu

Re

au V

eR

en

so


Bu

Re

au V

eR

en

so

M u l t i d i s c i p l i n a i r e r i c h t l i j n a n t i c i p e r e n d e b e s l u i t v o r M i n g o v e r r e a n i M a t i e b i j k w e t s b a r e o u d e r e n | d e e l 2 6

terug naar de inhoudsopgave

Stroomdiagram anticiperende besluitvorming over reanimatie

Mogelijke aanleidingen: Op initiatief van de patiënt/vertegenwoordiger* als deze • vragenheeftoverdezorgrondhetlevenseinde; • meldingmaaktvaneenniet-reanimerenverklaring,niet-reanimerenpenning, niet-reanimerenwensofeenwils-ofeuthanasieverklaring; • vragenheeftover(desucceskansvan)reanimatie.

Bij kwetsbare ouderen op initiatief van de arts bijvoorbeeld als blijkt dat: • ereensterkeveranderingoptreedtindegezondheidssituatievandepatiënt; • iemandalskwetsbareouderewordtgeïdentificeerd,bijvoorbeeldviascreening; • teverwachtenisdatdepatiëntbinneneenjaarzaloverlijden; • eenpatiëntmoetverhuizennaarofwordtopgenomenineenwoon-/zorginstelling, aanleunwoningofziekenhuis; • ofalsdeartsofeen(andere)zorgverlenersignaleertdatvoordepatiëntéénofmeer van onderstaande punten gelden: - eenongeneeslijkemaligneofprogressieveziekte; - 70+metcomorbiditeiténeensterkafnemendesomatopsychologischevitaliteit; - eenverhoogdekansopeenhart-ofademhalingsstilstand; - cognitievebeperkingen; - een verhoogde kans op ernstige en blijvende invaliditeit.

* De vertegenwoordiger kan toestemming geven voor een behandeling of deze weigeren. De zorgverlener gaat op dezelfde manier om met de beslissing van de vertegenwoordiger als die van de patiënt. Hij respecteert de beslissing tenzij het medisch zinloos is, schade toebrengt aan de gezondheidstoestand van de patiënt of deze strijdig is met de professionele standaard.

Gesprek met patiënt (bij voorkeur in aanwezigheid van

mantelzorger indien met toestemming patiënt)

Patiënt/vertegenwoordiger*: geen reanimatie gewenst

Patiënt/vertegenwoordiger*: wel reanimatie gewenstBehandelend arts: medisch zinloos voor individuele patiënt vanwege niet reële kans op overleving (o.b.v

evidence) of reanimatie te belastend t.o.v over-levingskans (eventueel bevestigd tijdens collegiale

consultatie en vastgelegd in dossier/zorgplan)

Arts en patiënt (of vertegenwoordiger) bespreken:• Verwachteuitkomst/kanssuccesbijindividuelepatiënt• WensenenverwachtingenpatiëntDe patiënt/vertegenwoordiger* en arts zijn het vervolgens:

Informatie benutten van multidisciplinair team

(bv verpleegkundige, verzor-gende, praktijkondersteuner)

Gesprek met vertegenwoordiger met zoveel mogelijk inbreng van

wilsonbekwame patiënt

EENS: REANIMEREN

EENS: NIET REANIMEREN

NIET REANIMEREN

NEEJA

Patiënt wilsbekwaam?

ONEENS


Bu

Re

au V

eR

en

so

venseindeenreanimatie.Zekunnenpatiëntenstimulerendezevragenmethunbehandelendartstebesprekenenmettoestemmingvandepatiëntdievragenaandeartsdoorge-ven.Zijkunnenverderveranderingenindekwetsbaarheidvandepatiëntsignalerenaandearts.Dezesignalenkun-nendetimingvaneengesprekoveranticiperendebesluit-vorming(mede)bepalen.Verpleegkundigen,verzorgendenofpraktijkondersteunerskunnenookeenrolspelenbijdegespreksvoering.Zijkun-nen–inafstemmingmetdebehandelendarts–alleenge-sprekkenoverreanimatiestartenalszijbeschikkenoverdebenodigde gespreksvaardigheden en over voldoende ken-nisvandeevidenceoverdeuitkomstenvanreanimatieuitdeze richtlijn.Deartsblijft eindverantwoordelijkenvoerthetgesprekoverhetdefinitievereanimatiebesluit.Vooreengoedegespreksvoeringkandeartsinformatiebenuttenvanverpleegkundigen, verzorgenden of praktijkondersteunersoverdeopvattingenencommunicatiestijlvandepatiënt.

Deartsvraagtpatiëntenomhunnaastenteattenderenophet genomen reanimatiebesluit en dit zichtbaar bij de te-lefoonofindezorgmapteleggen.Aanambulantepatiën-ten met een niet-reanimerenvoorkeur wordt geadviseerdeeneventueleniet-reanimerenpenningzichtbaartedragenzodatdekansopopvolgingvaneenniet-reanimerenwensgroterwordt.

randvoorWaarden Van belang is dat dit reanimatiebesluit in acute situatiessneltoegankelijkis.Hetindividuelereanimatiebesluitkanzowel ‘wel reanimeren (WR)’ als ‘niet reanimeren (NR)’luiden. Daarom dient een zorgaanbieder de mogelijkheidtebiedendaterdaadwerkelijkgereanimeerdkanworden.Erzijngeenspecifiekegroepentebenoemenwaarbijreani-matiekansloosis.Daaromgeldtdevolgendeuitgangsregel:zonder individuele besluitvorming waaruit het tegendeelblijkt,wordteenpatiëntgereanimeerd.

Metderichtlijnhooptderichtlijnwerkgroepbij tedragenaanzorgvuldigebesluitvormingdiekwetsbareouderen instaat stelt zoveel mogelijk zelf de regie te voeren over demedischezorgindelaatstelevensfase.

publIcatIeSDemultidisciplinairerichtlijnbestaatuitdriedelen:deel1:samenvattingdeel2:integraletekstdeel3:CBO-evidencetabellenDaarnaast is een voorlichtingstekst voor ouderen en eenLandelijkeEerstelijnsSamenwerkingsAfspraak(LESA)op-gesteld.Ookzijnersprekerseneenpresentatiebeschikbaarvoorbijscholingsbijeenkomsten.

[email protected]

weergavevangegeven informatie,wensenenopvattingenvan de patiënt, eventueel relevante aanvullende gegevensvannaastenenaanwezigegesprekspartners,naamvandearts die het reanimatiebesluit heeft genomen. Belangrijkis dat het reanimatiebesluit beschikbaar is in acute situa-ties endathet reanimatiebesluit zichtbaarwordt vermeldinverwijsbrievenaananderebehandelaars,zorginstelling,thuiszorg,HAP,ambulanceenziekenhuis.

Eenindividueelniet-reanimatiebesluitdientdoorallezorg-verlenerstewordenopgevolgd.Eenindividueelwel-reani-matiebesluit wordt opgevolgd tenzij uit een gewijzigde(gezondheids)situatie van de patiënt blijkt dat reanimatiemedischzinlooszouzijn.

Reanimatiebesluitenblijvengeldigtotdat–opinitiatiefvandepatiëntofarts (ziestroomdiagramvoormogelijkeaan-leidingen)–naeennieuwgesprekeenanderreanimatiebe-sluitwordtgenomen.Ergeldtgeenverjaringstermijn.

handvatten voor geSprekSvoerIng Uit de literatuur blijkt dat de meeste patiënten shared decision making over reanimatieopprijs stellenendatdezorghierdoorbeterafgestemdkanwordenophunbehoef-ten.Hierdoorneemtdetevredenheidveelaltoe.Viashareddecision making wordt gestreefd naar een gezamenlijkreanimatiebesluitgebaseerdopeenafwegingvandewen-senvandepatiëntenevidence-based informatieoveruit-komsten van reanimatie in de (gezondheids)situatie vande individuele patiënt. Daarbij vormt de patiënt met zijnervaringen,behoeften,normen,waardenenvoorkeurenhetuitgangspuntvandebesluitvorming.

Gespreksvoeringoverreanimatieisonderdeelvananticipe-rendebesluitvormingoverdezorgrondhetlevenseinde.Bijvoorkeurwordendaarbij–met toestemmingvandewils-bekwame patiënt – zijn naasten betrokken door ook henmetdepatiëntuittenodigenvooreengesprek.Belangrijkisookzomogelijkde(deels)wilsonbekwamepatiënttebe-trekkenalsinsamenspraakmetzijnvertegenwoordigereenreanimatiebesluitwordtgenomen. Inhoofdstuk4 vanderichtlijnendebijbehorendebijlagenwordenhiervoorhand-vattengeboden.

Eenzorgvuldiggesprekoverdoelenvandezorgindelaat-stelevensfaseenrealistischeinformatieoverdeuitkomstenvanreanimatiehelptmeestaleenmeningsverschiltevoor-komen.Alsdepatiëntwelreanimatiewil,terwijldeartsopmedische gronden een niet-reanimatiebesluit heeft geno-men,kanvoorsecondopinionnaareenandereartsverwe-zenworden.Eenartsisnietverplichttereanimerenalsdezeoordeeltdatreanimatieeenmedischzinlozehandelingis.

Verpleegkundigen,verzorgendenofpraktijkondersteunerskunnen opvattingen en vragen signaleren van patiënten,vertegenwoordigersofmantelzorgersoverzorgrondhetle-


Metonzezorgaankwetsbareouderenproberenweeenzogoedmogelijkekwaliteitvanleventebieden.Samenmetdeindividuelekwetsbareoudereweegtdeartsdaarbijdemeer-waardeenbelastingvanmedischehandelingenzorgvuldigtegen elkaar af. Zo is het bijvoorbeeld goed de patiënt ofzijnvertegenwoordigerineenpersoonlijkgesprekeenreëelbeeld tegevenoverdepersoonlijkeoverlevingskansennaeenreanimatiepoging.

Begin deze maand publiceerde Verenso de multidiscipli-nairerichtlijnanticiperendebesluitvormingoverreanima-tie bij kwetsbare ouderen. Deze richtlijn beschrijft ondermeerdekansenopoverlevingenschadenareanimatievankwetsbareouderen.Ookwordenhandvattengegevenvoorgespreksvoeringmetpatiënten.Gespreksvoeringwaarindepatiëntwelderuimtekrijgt tevindendatzijn levenafge-rondisenzichzelfherkentinhetmedischtoestandsbeeldwaarbinnen de zorgvuldig afweging van de dokter plaats-vindt.

Hetisdusvanbelangomdewensenvandepatiëntoverhoehijkwaliteitvanlevenbeleefttecombinerenmeteenreëelverwachtingsbeeldvanpersoonlijkeoverlevingskansen,ge-schetstdoordeartsopbasisvandemedischeconditievandepatiënt.Ditisdebasisomgezamenlijktekomentotan-ticiperendebesluitvormingover reanimatie,gerichtopdeindividuelepatiënt.

Debijdragevandeartsvoordekwetsbarepatiëntbijanti-ciperendebesluitvormingoverhetlevenseindeenreanime-ren in het bijzonder is zeer groot, juist vanwege het nietvoorgeprogrammeerd zijn. Doordat hij de zorg beter af-stemtopdedoelen,gezondheidssituatieenmogelijkhedenvan de kwetsbare oudere levert hij daarmee een bijdrageaandienskwaliteitvan leven.Ruimtehebbenvoordepa-tiëntisvanhetgrootstebelangenkannietdooreenhubotwordenovertroffen,ofdezenuOdiofVeraheet!

[email protected]

NaTheKilling,TheBridgeenBorgenisereennieuweserieuitScandinaviëovergewaaid:Echte mensen.IndezeZweedseserieveroverenmenselijkerobots,zogenaamdehubots,eensteeds grotere plaats in de maatschappij. Deze androïden(mensvormige robots)doenniet alleenhethuishoudenenfysiekzwaarofmonotoonwerk,maarverzorgenbijvoorbeeldookdeouderemedemensofdienenalssociaalmaatjetegeneenzaamheid.Ondertussenproberende ‘echtemensen’zogoedalsmogelijkomtegaanmetdezeveranderingen.

Deze hubots lijken zo veel op echte mensen, de karakter-trekkenzijntotindetailuitgewerktendooreen(verboden)aanpassingvandeprogrammeringkunnenhubotszelfseeneigenwilkrijgen,datmensenrobotsomsmoeilijkteonder-scheidenzijn.

DeopaindeserieheeftveelsteunaanzijnmaatjehubotOdi.Odiwoontbijheminhuissindsdedoodvanzijnvrouwenzehebbensamenveel lol.MaarookhubotskunnenkapotgaanenOdimoetwordenvervangen.HubotVeradoethaarintredeenzethetlevenvanopaopzijnkop.MetDeutschegründlichkeitdoetzehethuishoudenendeverzorgingvanopa.Gezelligheidbehoortniettothaareigenschappen,zeisstreng voor opa en hanteert een strikt dieet. Geen lasagnemeer voor opa en al helemaal geen wijn. Fysiek vaart opaerwelbij.HubotVeraredthemzelfsvandedooddooreentechnischperfectuitgevoerdereanimatie.Dezekanzesneluitvoeren,omdatzealtijdindebuurtis.Maaropadreigtwegtekwijnendooreenzaamheid,hetgebrekaanlolletjesendefrustratiealseenkindbehandeldteworden.

HoedichtstaatdezeZweedsesciencefictionseriebijde re-aliteit?Dehuidigepolitiekekoersiseropgerichtomkwets-bareouderenzolangmogelijkthuistelatenwonen.Omdeschaarse menskracht te sparen, zal meer ingezet moetenwordenopdomotica.Maarzoalshierbovenalgeschetstkantechniek (net als menselijke zorg) kwaliteit van leven ver-beterenofjuistdoenafnemendooreenbeperktgevoelvankeuzevrijheidvoorbijvoorbeeldonverstandigelasagne,ofdekeuzedathetlevenafgerondis.HubotVerabesluitdatopa’stijdnognietgekomenis.

In tegenstelling tothetmooieplaatjeuitdeZweedseseriewaarinVeraopazonderblijvendeschadereanimeertenhette rooskleurige beeld over de kans van slagen dat bij veelNederlandersheerst,biedt reanimatienietalleeneenover-levingskansmaarkanhetook leiden totblijvendeernstigeschade.

Va

n de V

oo

Rz

itt

eR

Echte mensenMieke Draijer, voorzitter Verenso


beschreven en is een stemmingsstabilisator (valproïne-zuur)opgenomenalsalternatievebehandelingvoorprikkel-baarheid.Bijprikkelbaarheidmoetdebehandelaarookbe-dacht zijnop een eventuele onderliggende depressieveofangststoornis.Voorallemedicamenteuzeinterventiesgeldt‘startlow,goslow’endatheteffectregelmatigmoetwordengeëvalueerd.

In het artikel van collega Roos ontbreekt het symptoompersevereren.Ditiseenvormvandwangmatiggedragdatdoelloosisenwaarindepatiëntnietistecorrigeren.Naardebehandelingvanditsymptoomisookeeninternationaalpractice-basedonderzoekgedaanenhetbehandelalgoritmeiseveneensgratistedownloaden.4

lIteratuur1. Roos RAC. De ziekte van Huntington. Tijdschrift voor

Ouderen geneeskunde 2012; 5: 221-4.2. Duijn E van, Roos RAC, Smarius LJ, Mast RC van der.

Electroconvulsieve therapie in patiënten met de ziekte van Huntington en depressie. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 2005; 149: 2141-4.

3. Groves M, Duijn E van, Anderson K, Craufurd D, Edmond-son MC, Goodman N, Kammen DP van, Goodman L. An international survey-based algorithm for the pharmacologic treatment of irritability in Huntington’s disease. PLoS Currents 2011; RRN1259.

4. Anderson K, Craufurd D, Edmondson MC, Goodman N, Groves M, Duijn E van, Kammen DP van, Goodman L. An international survey-based algorithm for the pharmacologic treatment of obsessive-compulsive behaviors in Huntington’s disease. PLoS Currents 2011; RRN1261.

[email protected]

Met belangstelling heb ik het artikel ‘De ziekte vanHuntington’vanprof.dr.R.A.C.Roosinuwtijdschriftge-lezen.1IkonderschrijfzijnstellingdatdebehandelingvanpatiëntenmetdeziektevanHuntingtongerichtmoetzijnophetbehoudvandegewenstekwaliteitvanleven.Zoalsdoor collega Roos is aangegeven, worden psychiatrischesymptomen door patiënten en hun familieleden als zeerbelastendervaren.Alvorensmetmedicatiewordtgestart,ishetraadzaamomteonderzoekenofeenpsychotherapeuti-scheinterventiemogelijkis.Ooksociaal-maatschappelijkeondersteuningofdagactiviteitenkunneneffectiefzijn.

Er is nog weinig wetenschappelijke evidence voor medi-camenteuze interventies bij de ziekte van Huntington endaaromzijnvoordebehandelingvanpsychiatrischestoor-nissenderegulierebehandelrichtlijnenvantoepassing.2Inhetalgemeenbetekentditvoordepressie,angstendwangopdeeersteplaatseenselectieveserotineheropnamerem-mer(SSRI,bijvoorbeeldcitalopramofsertraline).ConformhetadviesvanhetEuropeesgeneesmiddelenagentschapisdemaximaledosisvancitalopram40mg(voorouderen20mg).Geziendelangehalfwaardetijdenhetinteractieprofielheeftfluoxetinenietdevoorkeur.Fluoxetinewerkt,evenalsparoxetine, als een CYP2D-inhibitor en kan tot een hogespiegelvanhetmiddeltertrabenazineleidenalsdittegelij-kertijdwordtgebruikt.Valproïnezuurheeftgeenplaatsindebehandelingvaneen(unipolaire)depressie.

Bij agressie dient onderscheid te worden gemaakt tussenveelvoorkomende prikkelbaarheid en ernstige agressie.Uit ons practice-based onderzoek onder 55 internationaleexpertskwamalsresultaatdateenSSRIookdeeerstestapindebehandelingvanlichtetotmatigeprikkelbaarheidis.3Bijernstigeprikkelbaarheidofagressieheefteenatypischantipsychoticum(risperidon,olanzapineofquetiapine)devoorkeur. In het gratis te downloaden behandelalgoritmevanprikkelbaarheidwordendestappenindebehandeling

FoRumFo

Ru

m

Reactie op artikel van prof. dr. R.A.C. RoosTijdschrift voor Ouderengeneeskunde 2012, 5: 221-224

Dr. Erik van Duijn, psychiater, GGZ Delfland te Delft


le

eR

ga

ng o

ud

eR

en

ge

ne

es

ku

nd

eleeRgang oudeRengeneeskunde

31 mei ECG(BoerhaaveNascholing)

31 mei Het beschadigde brein; van theoretische verdieping naar praktische toepassing(PAOHeyendael)In deze nascholing staan de moderne inzichten over de gevolgen van veranderingen in het brein cen-traal. Dit betreft veranderingen door directe beschadiging (neurotrauma, hersentumoren), fysio logische schade (M. Alzheimer, Korsakov) en/of neurodegeneratieve processen (M. Parkinson, M. Huntington etc.) van gezonde cerebrale structuren op oudere leeftijd. Wat doen deze verande ringen met het brein en wat zijn daar de gevolgen van op het gedragspatroon van uw patiënt? Zijn er eigenlijk nog wel therapeutisch zinvolle interventies voorhanden na zo’n beschadiging?

13 juni Kleine chirurgische handelingen in het verpleeghuis(PAOHeyendael)Indedagelijksepraktijkwordtualsartsinhetverpleeghuismetenigeregelmaatgeconfron-teerdmetaandoeningendiemeteeneenvoudigechirurgischeingreepzijntebehandelen.Indezepraktijkcursusneemteenaantalchirurg-instructeursdemeestvoorkomendeingrepenmetudoor.Daarbijisveeltijdingeruimdomzelfteoefenen.Erwordtgewerktmetdierlijkmateriaal.

20 juni Revalidatiegeneeskunde(BoerhaaveNascholing)

21 juni Module Bewegen, beleven rond het sterven(StichtingLeerhuizenPalliatieveZorg)Eeninleidendemasterclassvoorartsen,verpleegkundigenniveau4/5,geestelijkverzorgers,maatschappelijkwerkers,psychologen,anderedisciplines,opwegvankennisenkundenaarkunst.Eenboeiendproceswaarinbewustzijnenbewustzijneengroterolspelen.Dooreeninteractieveaanpakwordtbewustekwaliteitenonbewustekrachtgestimuleerd.

28 juni MDL van preventie naar palliatie(BoerhaaveNascholing)

12 september De multiculturele spreekkamer (BoerhaaveNascholing)

12 september Kaderopleiding specialist ouderengeneeskunde in de 1e lijn(Boerhaave)De kaderopleiding richt zich op specialisten ouderengeneeskunde die werkzaamheden in de eerste lijn verrichten en de daarbij behorende competenties willen ontwikkelen, die nodig zijn om in samen-werking met de huisarts ouderen met complexe (multi)morbiditeit in de thuissituatie te behande-len. De belangrijkste thema’s zijn: profilering, ontwikkeling voortrekkersrol, wetenschappelijke vor-ming en kennis ontwikkeling, communicatie, consultatieve en docentvaardigheden, opzetten van een vernieuwings project en netwerkontwikkeling. De opleiding duurt twee jaar en bestaat uit 20 onderwijs-dagen, die deels in tweedaagse blokken op een locatie in het midden van het land gegeven worden. Op acht onderwijsdagen zijn er gezamenlijke programma’s met de NHG kaderopleiding ouderengenees-kunde voor huisartsen in Leiden.

19 september Vorderingen specialisme ouderengeneeskunde(BoerhaaveNascholing)

19 september Cicero symposium, Auditorium Vrije Universiteit (Gerion)

27 september, 11 oktober, 8 november, 6 december, 10 januari 2014

Geriatrische Revalidatie 5-daagse cursus(Gerion)

31 oktober Medisch ethische casuïstiek(BoerhaaveNascholing)

31 oktober Kaderopleiding Palliatieve Zorg(Gerion&HuisartsgeneeskundevandeUvA-AMC)De kaderopleiding is bedoeld voor alle artsen die palliatieve zorg verlenen en beoogt de palliatieve deskundigheid van artsen te verdiepen. Daarnaast bereidt zij deelnemers voor op het ondersteunen en adviseren van andere zorgverleners en het verzorgen van scholing op dit gebied De opleiding bestaat uit een cursorisch deel van 20 dagen verspreid over ruim anderhalf jaar, die worden georganiseerd als 10 tweedaagse bijeenkomsten die telkens plaats vinden op donderdag en vrijdag. Andere onderdelen van de opleiding zijn o.a. opdrachten, stages, consultatievaardigheden en bijhouden van een portfolio. Inschrijven voor 1 juli 2013.Meer informatie: Karin van den Boogaard 020 – 566 2184 of via [email protected]

4 en 5 november Module filosofie Lijden en dood in de filosofie(StichtingLeerhuizenPalliatieveZorg)Deze cursus verdiept zich in het volle existentiële gewicht (negatief en positief), of beter: in de gewich-tigheid van het lijden en de dood voor de mens die een authentiek bestaan wil leiden. Met andere woorden: de vraag naar de zin en zinloosheid staat centraal.

Leergang Ouderengeneeskunde


le

eR

ga

ng o

ud

eR

en

ge

ne

es

ku

nd

e

14 november Reumatologie/Longziekten(BoerhaaveNascholing)

18 - 22 november Basiscursus Palliatieve Zorg voor specialisten ouderengeneeskunde (Stichting LeerhuizenPalliatieveZorg)Palliatieve zorg is de zorg die het lijden probeert te verlichten van patiënten, hun naasten en van de betrokken hulpverleners. Zorg die nodig is opdat ruimte ontstaat die essentieel is: het leven op een eigen wijze afronden en afscheid nemen van dat wat belangrijk is. Er wordt ingegaan op de verlich-ting van symptomen en op de randvoorwaarden die nodig zijn om deze zorg goed te organise ren. Ethiek, communicatie en aandacht voor tijdig anticiperen, duidelijke coördinatie en continuïteit van de (vaak intensieve) zorg zijn hierbij kernaspecten.

Najaar De ouderenarts en de patiënt met een verstandelijke beperking(Gerion)Een cursus voor specialisten ouderengeneeskunde en huisartsen die structureel werkzaam zijn in de VG-sector.

Najaar Urologie voor de specialist ouderengeneeskunde(PAOHeyendael)Als specialist ouderengeneeskunde heeft u veel met ouderen te maken met problematiek van urologi-sche aard. In deze eendaagse cursus bieden we u concrete handvatten in de begeleiding van deze grote groep patiënten. Aan bod komen onder andere: Wanneer stuurt u door naar de tweede lijn, welke ontwikkelin gen en tools zijn er voor u en de patiënt en hoe met lastige dilemma’s om te gaan?

Najaar Aan de slag; specialist ouderengeneeskunde en huisarts samen sterk voor kwetsbare ouderen thuis(Gerion)Een unieke en uitdagende cursus voor specialisten ouderengeneeskunde die in samenwerking met de huisarts een sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen thuis en in het verzorgingshuis voor nu en in de toekomst willen realiseren.

38e jaargang no. 2 | april 2013 Ouderengeneeskunde · – Maximaal therapeutische dosering PPI >8...

Documents

Transcript of 38e jaargang no. 2 | april 2013 Ouderengeneeskunde · – Maximaal therapeutische dosering PPI >8...