Huisartsensymposium anno 2018

24 februari 2018

Geriatrie en kwetsbaarheid

Coördinator-moderator:

dr. Syed Haider, geriater

Moderator:

dr. Agnieska Borkiewicz , huisarts

Dr. Syed Haider Geriater AZ Monica

Huisartsensymposium AZ Monica - 2018

Geriatrie en

kwetsbaarheid

Inleiding

Aantal ouderen neemt duidelijk toe

Volgens de projecties van de Studiedienst

van de Vlaamse regering (SVR):

zal de vergrijzing in Vlaanderen tot minstens

2030 aanhouden

aantal 80-plussers stijgt het sterkst toe

aantal 65 tot 79-jarigen stijgt met 37% tot 2030

bij 80-plussers verwacht men een stijging van

43%

Inleiding

Oudere personen (vooral 75-plussers)

kunnen nood hebben aan gespecialiseerde

geneeskundige evaluatie en zorgplanning

door de complexe interactie tussen:

Verminderde reserves

Verschillende medische problemen

Bedreigde zelfredzaamheid (lichamelijk of

geestelijk)

FRAILTY (kwetsbaarheid)

Het begrip frailty is eind jaren 1970 in de VS

geïntroduceerd om een groep ouderen aan te

duiden met een bijzondere behoefte aan zorg en bescherming

Frailty heeft alles te maken met kwetsbaarheid

Kwetsbaarheid verhoogt de kans op functionele

achteruitgang en mortaliteit

FRAILTY (kwetsbaarheid)

Frailty wordt meestal opgevat als een

geheel van kenmerken dat een geriatrische

patiënt predisponeert tot:

functionele achteruitgang

verhoogd risico op het optreden van

geriatrische ziektebeelden

GERIATRIE

Geriatrie

Geron (Grieks) : ouderen

Iatros : arts

Geriatrie is het medische specialisme die zich

bezighoudt met oudere patiënten met meerdere aandoeningen tegelijkertijd

GERIATRIE

Doelstellingen van geriatrische aanpak:

Streven naar een maximaal herstel

Patiënt opnieuw zo snel en zoveel mogelijk zelfredzaam en onafhankelijk te maken

Trachten om chronische zorgbehoevendheid

te voorkomen en waar nodig te verbeteren

Na een zo kort mogelijke opname terug te

keren naar huis of een thuisvervangende

omgeving

Multidisciplinaire team geriaters

psychologen

verpleegkundige inclusief palliatieve verpleegkunde

kinesitherapeuten

ergotherapeuten

logopedie

diëtisten

geestelijk verzorgers

sociale dienst

……………………en nog meer

GERIATRISCH PROFIEL

De geriaters hanteren in de ouderenzorg het

zogenaamde “geriatrisch model”

(Dautzenberg et al, 2008), dat evidence

based is (Ellis & Langhorne, 2005, Ebrahim et

al, 2008) en

een duidelijke meerwaarde heeft voor

kwetsbare oudere patiënten met

meervoudige morbiditeit

GERIATRISCH PROFIEL

Patiënten die worden opgenomen op dienst

hebben een geriatrisch profiel

Vaak gaat het om een combinatie van:

lichamelijke

psychische en

sociale problemen

Een geriatrische patiënt wordt echter niet

gedefinieerd op basis van zijn leeftijd

GERIATRISCH PROFIEL

De biologische en kalenderleeftijd

moeilijk te bepalen wanneer een patiënt als

geriatrie patiënt moet worden beschouwd

iemand kan al op 65 jarige leeftijd met één of

meerdere ziekten hebben, weinig sociale

contacten hebben en afhankelijk zijn van zorg

In dat geval spreken we van een geriatrische

patiënt ondanks de relatief jonge leeftijd

GERIATRISCH PROFIEL

Het typisch geriatrisch profiel :

• oudere persoon (meestal > 75 jaar)

• met nood aan gespecialiseerde geriatrische evaluatie en zorgplanning

• met een complex ziektebeeld, als gevolg van

stoornissen op lichamelijk, geestelijk en sociaal

gebied

• waardoor zelfstandig functioneren en de

kwaliteit van het leven negatief beïnvloed

wordt

GERIATRISCH PROFIEL Het profiel volgen de Belgische

Vereniging voor Gerontologie en

Geriatrie (Pelemans, 2002) : Verminderde homeostase

Multipele, chronische pathologie

Bedreigde validiteit

Het risico van polyfarmacie

Gewijzigde presentatie en verloop van pathologie

De somato-psycho-sociale verwevenheid

Kenmerkende Symptomen

Vallen

Acute verwardheid

Vergeetachtigheid

Ondervoeding

Incontinentie

Verminderde mobiliteit

Moedeloosheid

Geriatrische syndromen

• Mobiliteitsproblemen en vallen

• Onverklaarde achteruitgang in het dagelijks

functioneren

• Geheugenproblematiek

• Delier, ofwel acute verwardheid

• Continentieproblemen

• Polyfarmacie, ofwel het gebruik van veel

medicijnen tegelijkertijd

• Somberheid, eenzaamheid en

levensfaseproblematiek

• Een van bovenstaande in combinatie met zorgproblemen

Frailty markers (Puts et al., 2005)

Laag lichaamsgewicht

Verminderde longfunctie

Cognitieve beperkingen

Slechtziendheid

Slechthorendheid

Incontinentie

Weinig ervaren regie over het eigen leven

Depressieve symptomen

Lichamelijke inactiviteit

Screeningsinstrumenten

Het vroegtijdig opsporen en adequaat behandelen van ouderen in een kwetsbare toestand is cruciaal om onnodig functieverlies, inefficiënt gebruik van voorzieningen, afname van kwaliteit van leven, en zelfs sterfte te voorkomen

Meerdere betrouwbare instrumenten beschikbaar voor de screening naar frailty:

Groningen Frailty Indicator (GFI) (Schuurmans et al., 2004)

het ‘Comprehensive Frailty Assessment Instrument’ (CFAI) (De Witte et al., 2013)

Tilburg Frailty Indicator (TFI)

Groningen Frailty Indicator (GFI)

(Schuurmans et al., 2004)

De GFI bevat acht domeinen: Mobiliteit

Lichamelijke fitheid

Visus

Gehoor

Voeding

Co-morbiditeit

Cognitie

Psychosociaal

Scoring GFI : range 0 / 15

Een totaalscore van ≥ 4 : kwetsbare patiënt

Tilburg Frailty Indicator (TFI)

(Gobbens et al., 2010)

Lichamelijk

Psychisch

Sociaal

Scoring TFI : range 0 / 15

Een totaalscore van ≥ 5 : kwetsbare patiënt

Comprehensive Frailty

Assessment Instrument (CFAI)

(De Witte et al., 2013)

De CFAI bevat vier domeinen:

Fysisch

Psychisch

Sociaal

+

Omgeving

Aandachtspunt

Een goede afstemming tussen geriaters en

huisartsen is erg belangrijk wat betreft hun

verantwoordelijkheden ten aanzien van de

zorg voor kwetsbare ouderen met

multimorbiditeit

24 februari 2018

Huisartsensymposium anno 2018

DELIER EN DEMENTIE

Coördinator: Dr. Syed Haider

Sprekers:

Dr. K. De Waele Geriater

Kilian Amelinckx Psycholoog

INHOUD

Wat is delier?

Verschijningsvormen

Epidemiologie

Prognose

Pathofysiologie

Etiologie

Risicofactoren

Uitlokkende factoren

INHOUD

Diagnostiek delier

Differentiele diagnose delier/dementie/depressie

Behandeling

Behandeling van de onderliggende oorzaak

Behandeling van delier

Medicamenteuze behandeling

Niet medicamenteuze behandeling- Ondersteunende

maatregelen

Preventie van delier

Inleiding

Delirium: DSM V - criteria A. Stoornis in aandachts- ( verminderd vermogen om aandacht te

focussen,vast te houden en te switchen ) en bewustzijnsniveau (

verminderde oriëntatie in ruimte)

B. Snel ontstaan ( vaak over enkele uren/dagen), en fluctuerend

verloop doorheen de dag.

C. Bijkomende stoornis in cognitie ( geheugen,taal, visuospatiele

vaardigheid.

D. Symptomen in A en C niet verklaard door onderliggende

neurocognitieve aandoening of niet in context van ernstig

verstoorde arousal ( vb. coma)

E. Stoornis in aandachts- ( verminderd vermogen om aandacht te

focussen,vast te houden en te switchen ) en bewustzijnsniveau (

verminderde oriëntatie in ruimte)

Verschijningsvormen/

subtypes

De hyperactieve/ hyperalerte vorm

Motorische onrust en agitatie, wanen,

hallucinaties, stemmingsinstabiliteit

Verminderde controle: roepen, schelden en

afweren van de verzorgers. Hyperalert

De hypoactieve/ hypoalerte vorm (“stil delier”)

Hypoactieve psychomotorische activiteit, apathie,

verminderde interactie met de

omgeving,verminderde alertheid, lethargie.

Andere: minder en langzamer spreken.

Verschijningsvormen/

subtypes

Gemengde vorm

Psychomotorische activiteit fluctueert snel

Ook normaal activiteitsniveau met gestoord

Epidemiologie

Amerikaanse cijfers!

Brede intervallen in percentages

Verschillende screening- en diagnostische methodes

Achtergrond en professionaliteit van de medische staf

Prevalentie:

Algemeen: 0,4%

> 55j: 1,1%

> 85j: 14%

Ziekenhuisopnames bij ouderen: 14-24%

Terminale patiënten: 80%

Epidemiologie

Incidentie:

Algemeen: 3-29%

3% bij medische patiënten

30%-50% in de postoperatieve fase (bv. heupfractuur)

Op ICU: 80%

WZC: 14%-21%

Prognose

“Reversibel”

Moeilijk voorspelbaar

Duur: 2 à 3 weken

Afhankelijk van het type delier, leeftijd, oorzaak,

medicatiegeruik, etc…

Pathofysiologie

Acute, diffuse cerebrale ontregeling met complexe

pathofysiologie.

Hypothese: disbalans in het cholinerge-dopaminerge

systeem, met een relatief tekort aan acetylcholine

Etiologie

Predisponerende factoren

Dementie/cognitieve stoornis

Hoge leeftijd

Eerder doorgemaakt delier

Ernstige co-morbiditeit

Visus- en gehoorstoornissen

Etiologie

Uitlokkende factoren

Cfr. DMS IV

Somatische aandoeningen

Intoxicaties

Onthouding: psychofarmaca, alcohol

Uitlokkende factoren

Somatische aandoeningen:

Koorts/hypothermie

Hersentumor- of- metastasen

Neurologisch: CVA, meningitis, encephalitis,

intracraniele bloeding

Ernstige infecties: sepsis, pneumonie, urineweginfectie

Respiratoire infectie

Shock

Myocardinfarct

Laag serum albumine

Anemie

Uitlokkende factoren

Somatische aandoeningen:

Metabole stoornissen: verstoorde glycemie, kaliëmie,

calciëmie, natriëmie.

Chirurgie

Blaas- en fecale retentie

Dehydratatie

Langdurige slaapdeprivatie

Intoxicaties:

Narcotica,opioiden,benzodiazepines,corticosteroiden,

anticholinergica en geneesmiddelen met anticholinerge

bijwerking, metoclopramide, NSAID’s, sommige AB,

digoxine…

Delier: onderkenning

Ziekenhuissetting:

Delier Observatie Schaal (DOS)

Confusion Assessment Method-vragenlijst (CAM)

Delier: onderkenning

Huisartsensetting:

/

Reden: DOS en CAM zijn niet gevalideerd voor

huisartsenpraktijk

Observaties over verschillende momenten zijn nodig om

tot een goede diagnostiek van delier te komen

Delier vs. Dementie:

overzicht Delier Dementie

Ontstaan Plots, snel Geleidelijk, traag

Oorzaak Lichamelijke oorzaak Neurodegeneratief

Beloop Sterk wisselend doorheen dag Geleidelijk, meer stabiel

Alertheid/bewustzijn Wisselend Meestal alert

Aandacht Verminderd, snel afgeleid Aanvankelijk goed, makkelijk contact te houden

Geheugen Kortetermijngeheugen gestoord Korte- en langetermijngeheugen gestoord

Psychotische kenmerken Vaak hallucinaties, verkeerd interpreteren van wat ze zien

Soms hallucinaties, achterdocht (voornamelijk later stadium)

Slaappatroon Vaak verstoord Vaak normaal

Denkproces Chaotisch Verarmd

Behandeling delier

Behandeling van de uitlokkende oorzaken

Behandeling delier

Medicamenteuze behandeling

Niet-medicamenteuze behandeling- ondersteunende

maatregelen

Medicamenteuze

behandeling delier

Niet routinematig starten van medicamenteuze behandeling

Indicaties

Angst en/of hallucinaties, wanen.

Motorische onrust

Nachtelijke onrust en/of verstoord dag-nachtritme

Om essentieel onderzoek of behandeling mogelijk te maken

Medicamenteuze

behandeling delier

Voorkeur: Haloperidol: 0.5 tot 1.5 mg 2dd per os, gedurende

max. 1 week (druppelvloeistof). IM /IV toediening is

mogelijk. Cave!

In crisissituaties kan IM toediening noodzakelijk zijn. (max.

10 mg/24 u).

Bij blijvende onrust: associeer benzodiazepine (

vb. Lorazepam 0.5 tot 2 mg/ 2 uur oraal of parenteraal-

evt. Midazolam IM).

Benzodiazepine wordt als eerste afgebouwd

zodra patient terug rustig is.

Bouw Halperidol na 1 week af.

Delier: niet-

medicamenteuze

behandeling

Psycho-educatie omtrent delirium aan naasten

Opsporen lichamelijke oorzaak, vaak tijdelijk, gevolgen van de

aandoening, belangrijk om vaak op bezoek te komen als

herkenningspunt

Oriëntatiepunten aanreiken (klok, foto’s, kalender, …)

Beperk het aantal prikkels tot het minimum

Spreek in korte, eenvoudige zinnen, stel korte, gesloten,

enkelvoudige vragen

Delier: niet-

medicamenteuze

behandeling

Bij ieder contact (korte) voorstelling + waar, waarom, wat aan de

hand

Sensorische deprivatie tegengaan (bril en/of hoorapparaat

hanteren)

Activeer overdag en verstoor de slaap zo weinig mogelijk

Niet fluisteren met derden in bijzijn van patiënt

Wees bewust van verbaal en non-verbaal gedrag

Maak angst bespreekbaar

…

Dementie/neurocognitieve

stoornis: DSM-V-criteria

Cognitieve achteruitgang op 1 of meer domeinen tov eerder

niveau:

Leren en geheugen

Taal

Executief functioneren

(Complexe) aandacht

Perceptuele-motorische vaardigheden

Sociale cognitie

Obv zorgen van betrokkene, informant of clinicus +

geobjectiveerde beperking in cognitieve prestaties (NPO/klinisch

onderzoek)

Dementie/neurocognitieve

stoornis: DSM-V-criteria

Cognitieve problemen zorgen voor problemen in ADL,

assistentie is nodig

Cognitieve problemen worden niet verklaard door delirium

Cognitieve problemen worden niet verklaard door andere

psychische stoornis (vb. depressie, schizofrenie, …)

Diagnostiek

HAS AZ Monica 52

Bedankt voor uw aandacht!

Verslavingsproblematiek bij Ouderen

24/2/2018

WELKOM !!

Kevin Peterson, MD, PhD

Overzicht

Tabac

Alcohol

Opiaten

Benzodiazepines

Tabac

Afkick methodes naar keuze

Cold Turkey

Afbouw

Pleisters/ nicotine substitutie

Bupropion

Beloningspot

Sociale aanpak

Substitutie activiteiten

Afbouw voorbeeld

Geef al uw sigaretten een naam

b.v. ochtend sigaret, na avondmaal sigaret, met moe telefoneren sig…

Rangschik ze

Stop met sigaretten zonder naam

Kies wanneer je klaar wilt zijn

Schrap een sig van onderaan in die lijst om de zoveel dagen

Het kop eraf mag ook!

Alcohol

Alcohol bij ouderen

Vaak langdurige gewoonte met afnemende

capaciteit

De meeste passen hun drankgewoonte aan

Pensionering creëert risico door gebrek aan structuur

Cognitie & Valproblematiek

Anemie, hyponatriemie, et al

Cognitief verval

B1 deficientie, klassieke Korsakoff’s Syndroom

Alcoholische dementie

Mengvormige dementie

Gewoon slechte keuzes…

Aanpak?

Vragen naar alcohol gebruik

Een kat een kat noemen

Patiënt’s wensen?

Grenzen voorstellen, gepersonaliseerd aan uw

patiënt

AA

Evt. omgeving inschakelen

Disulfiram? Naltrexon?

0piate

n

Overwegingen bij pijn bestrijding

NSAID: gastritis/bloeding

Tramadol: cave delier

Narcotica verslavend en pijn

vaak chronisch

Constipatie

Verwardheid

Benzo’s – de Belgische Plaag

Statistieken

5,8% in 1998

9,8% in 2008

17% in 2015 (32% > 70j)

WZC: >50%

Waarom schrijven we ze

voor?

Benzo’s:

werkingsmech

anisme

Risico’s

Cognitieve & functionele achteruitgang

Verhoogd valrisico & mortaliteit van alle

oorzaken

Vermindering sociaal engagement

Alternatieven

Slaap hygiëne

Cognitieve-Gedrags Therapie

Melatonine

Trazodone 12,5mg

Lorazepam als een benzo “nodig” is, 0,5 – 1mg

Wat als… jullie patienten even de mijne

worden?

24/2/18

bedankt

Fe tekort bij bejaarden

Is Fe tekort een topic ?

Fe tekort = labo diagnose

Hoe Fe tekort opvullen ?

Denk aan Fe tekort bij chronisch hartfalen

Is Fe tekort een topic

bij bejaarden ?

NHANES III

Anemie

Hb man < 13 g%, vrouw < 12 g%

Onverklaard of

multifactorieel

IJZERTEKORT

INFLAMMATIE

CHRON NIERINSUFFICIËNTIE

FOLIUMZUUR/VIT B12 TEKORT

CHRON NI + INFLAM

ANEMIE THUISWONENDE

BEJAARDEN

+/-50

%

FE

Fe tekort = labo

diagnose

= Ferroportine

3 mg /dag

FE CYCLUS

Fe tabletten ??

Functioneel Fe tekort

chr

Infectie / chron inflammatie

Chron hartfalen

chron nierinsuffic

oncologie

inflamm darmlijden

Reumatoide artritis….

5-6 mg /d Fe tabletten efficiënt uitz bij malabsorptie

Nr1 = chron GI bloedverlies

malabsorptie? Malnutritie?

Absoluut Fe tekort

Ferritine < 20-30 µg/L = 100% specifiek voor ABSOLUUT FE TEKORT

bij bejaarden < 50 µg/L

bij chronisch zieke patiënten (ihb chronisch hartfalen ) :

Ferritine < 100 µg/L= ABSOLUUT FE TEKORT

Ferritine < 300 µg/L + transferrine saturatie < 20% = FUNCTIONEEL FE TEKORT

Fe tekort = labo diagnose

Hoe Fe tekort

opvullen ?

begin met FE tabletten

(=80 mg elementair Fe )

+ vit C

Bruistablet

100 mg Fe2+ SO4 7H2O

capsule

(= 20 mg elementair Fe)

OF

FE2+

Lage dosis Fe is even efficiënt

bij 80+ Aantal mg elementair Fe

150 mg

50 mg

15 mg

In elke groep 30 pat

met ferriprieve anemie

Lage dosis Fe veroorzaakt minder

nevenwerkingen bij 80+

PATIËNT OPVOLGEN ! begin met Fe tabletten

Refractair : geen stijging ( < 1 g % Hb ) na 4- 6

weken per os

slechte

tolerantie:diarree,obstipatie,nausea,metaalsmaak

,..

INTRAVENEUS FE

Injectafer 1 gram - ambulante behandeling

binnen de terugbetalingscriteria : +/- 25 euro

Buiten de terugbetalingscriteria : +/- 150 euro

Denk aan Fe tekort bij

chronisch hartfalen.

Fe tekort komt voor bij de helft van de

patiënten met chronisch hartfalen : is

een “comorbiditeit”

Causes of iron deficiency in

heart failure

Malnutrition • Loss of appetite:

<50% intake

Malabsorption: • GI oedema

• PPI, PO4 binders

GI blood losses • Anti-platelets

• Anti-coagulants

• NSAIDs

• Mucosal integrity

Inflammation

Cytokines, IL-6, IL-1, TNF-α

• Blunted responses to EPO

• Apoptosis of erythroid

progenitors

• Hepcidin-mediated

malabsorption

and RES pooling

Reduced iron storage: Absolute iron deficiency

Reduced iron mobilization: Functional iron deficiency

Jankowska EA, et al. Eur. Heart J 2013;34:816-29.

IJzergebrek bij patiënten met chron hartfalen , onafhankelijk van anemie, wordt geassocieerd met:

verminderde inspanningscapaciteit

verminderde kwaliteit van leven

verslechtering van symptomen

BE/INF/17/0031

Terug aanvullen van Fe reserves , leidt tot een verbetering van bovenstaand klachtenpatroon

Het gunstig effect treedt snel op na 4-6 weken

FAIR-HF , 2009, 459 pt , CONFIRM-HF , 2015 , 304 pt

Fe tekort bij bejaarden

ferritine en transferrine saturatie

Lage dagdosis is voldoende

Zo per os niet lukt, aarzel niet om intraveneus te

geven

Bedankt!