TUBAJUL GASTRIC I DUODENALASPIRAIA DIGESTIV

TUBAJUL GASTRIC I DUODENALReprezint o metod de explorare a secreiei gastrice sau bilio-

pancreatice cu ajutorul unei sonde (Einhorn) introdus n cavitatea gastric sauduodenal.

Observaie: dac scopul introducerii sondei n stomac (sau duoden) estedoar evacuator, manevra este denumit aspiraie gastric (sau duodenal).

Materialul necesar sonda Einhorn, confecionat din cauciuc, cu o lungime de 1,5 m, prezentnd

marcaje la 50 cm i 75 cm de captul proximal (care prezint distana dintrearcada dentar superioar i stomac, respectiv duoden), la captul proximalse afl o oliv metalic perforat care poate fi reperat radiologic (pentru a ise putea preciza topografia);

dou seringi de 10 i 20 ml; un stativ cu eprubete sterile (pentru examen bacteriologic); un stativ cu eprubete nesterile pentru recoltarea secreiilor digestive; substane medicamentoase pentru efectuarea testelor farmacologice propuse

(stimularea secreiilor sau deschiderea sfincterelor): insulin, histamin,sulfat de magneziu, novocain 1%, ser fiziologic cldu - 37 C).

Tubajul gastric este indicat n: suspiciunea clinic de boal ulceroas la care examenul radiologic sau

endoscopic este negativ; sindromul Zollinger-Ellison; suspiciunea unui ulcer al gurii de anastomoz (postoperator); gastrita atrofic; suspiciunea unui cancer gastric;

Contraindicaii: gastrita coroziv; HDS (hemoragii digestive superioare); boli cardio-pulmonare decompensate, HTA, cardiopatia ischemic; ciroz hepatic decompensat - varice esofagiene; astm bronic, stri alergice; bolnavi denutrii, stare general grav.

Tehnica

Bolnavul, dup ce i s-a explicat necesitatea efecturii tubajului (n scopulobinerii acceptului i colaborrii), este pregtit cu dou zile nainte prinntreruperea medicaiei antiulceroase.

n dimineaa zilei (n care are loc explorarea) pacientul, pe nemncate,este aezat ntr-o poziie semieznd (sau decubitus dorsal) i se introduce fieprintr-o nar, fie pe gur captul proximal al sondei Einhorn, prin faringe iesofag n stomac, invitnd bolnavul s inspire adnc i s execute micrirepetate de deglutiie (care permit inhibarea reflexului de vom i progresiuneasondei prin esofag ctre stomac).

Apariia sucului gastric prin captul distal al sondei (primul marcajaflndu-se n dreptul arcadelor dentare) confirm existena captului olivar alsondei n cavitatea gastric; pentru a confirma poziia decliv (obligatorie) aolivei n cavitatea gastric, se efectueaz un examen radiologic pe gol, olivatrebuind s se afle n dreptul corpului vertebrei L2.

n acest moment pacientul se culc n decubitus lateral stng. Recoltareasucului gastric se face pe toat perioada tubajului (ncepnd cu primele picturicare confirm prezena sondei n stomac.

Secreia gastric este dirijat n eantioane din 15 n 15 minute (uneantion reprezentnd sucul gastric recoltat n 15 minute).

Secreia bazal este reprezentat de primele patru eantioane (suculgastric recoltat n prima or de tubaj gastric): n mod normal volumul secreieibazale (VB) este 60-70 ml iar debitul acid (DAB) de 2 meq/h; n boalaulceroas: VB este de aproximativ 100 ml iar DAB de aproximativ 20 2meq/h; n sindromul Zllinger Ellison: VB = 200 ml iar DAB =60 meq/h; ngastrita atrofic i cancerul gastric exist aclorhidrie bazal (care se menine idup stimulrile farmacologice).

Dup evaluarea secreiei bazale (n prima or) se execut testelefarmacologice:

Testul la histamin (Kay, 1953)Histamina (mediatorul chimic al gastrinei n stimularea secreiei acide de

ctre celulele parietale) informeaz asupra reglrii umorale a secreiei gastrice;este utilizat sub forma de fosfat acid de histamin (0,04 mg/Kg corp) sauclorhidrat de histamin (0,025 mg/Kg corp) i se administreaz subcutan (duprecoltarea secreiei bazale).

Secreia gastric obinuit timp de o or de la injectarea histaminei (adoua or de tubaj) este mprit n alte patru eantioane a 15 min. (efectelesecundare ale histaminei se trateaz cu antihistaminice de tipul feniramin,romergan care, neinfluennd secreia gastric, pot fi administrate duprecoltarea primelor dou eantioane); se obine astfel n aceast or volumulmaxim (VM) i debitul acid maxim (DAB), cu ajutorul histaminei (Kay).

n mod normal VM =150-200 ml iar DAM =18 8 meq/h.n boala ulceroas VM>250 ml iar DAM > 40 meq/h.

n sindromul Zllinger Ellison, secreia maximal este cea obinut nprima or (fiind aprox. egal cu cea bazal) pentru c celulele parietale sunt tottimpul stimulate maximal, testul farmacologic nemaiputnd s le influeneze.

n gastrita atrofic i cancerul gastric secreia gastric nu poate fistimulat prin testele farmacologice.

Testul cu insulin (Hollender)Efectuat imediat dup recoltarea secreiei bazale acest test ofer

informaii asupra reglrii nervoase a secreiei gastrice utilizand insulina (care,scznd glicemia, stimuleaz nucleul dorsal al vagului); se injecteaz i.v.=2u.i./10 kgc i se recolteaz secreia gastric n eantioane a cte 30 minutefiecare (timp de dou ore, dup recoltarea secreiei bazale); n acest intervalglicemia scade sub 0,5g/l. (valoarea acestui test este controversat ntructinsulina stimuleaz secreia gastric i dup efectuarea vagotomiei complete).

Tubajul duodenal (Lyon, 1917) este indicat n afeciuni ale glandeloranexe ale tubului digestiv, aducnd date privind, ritmul, cantitatea, compoziiachimic alturi de examenul citologic i microbiologic al secreiilor biliare ipancreatice.

TehnicaExplorarea secreiilor biliare se realizeaz prin dou metode:A. Proba Meltzer - LyonIntroducerea sondei Einhorn (steril) n stomac se efectueaz ca i la

tubajul gastric; pentru a putea avansa ctre duoden, pacientul este aezat ndecubitus lateral drept i invitat s execute micri de deglutiie, care permit curbdare s mpingem sonda n duoden; dac suspectm un spasm piloric (sondancolcindu-se n stomac) se administreaz un antispastic (novocain, atropinetc.) i se continu manevrele sub ecranul radiologic.

Imediat ce oliva a ptruns n duoden prin captul distal se exeteriorizeazun lichid galben-auriu cu pH neutru sau alcalin, verificat cu hrtia de turnesol;se introduce sonda pn la al doilea marcaj (75 cm.) reprezentnd distana dintrecavitatea duodenal i arcada dentar superioar.

Oliva bulbar trebuie s se afle n poriunea descendent a duodenului;dac se introduce lichid (sau aer) cu seringa adaptat la captul distal, acesta,odat ajuns n duoden nu mai poate fi aspirat (cavitatea duodenal fiindvirtual); dac lichidul a ajuns n stomac (datorit faptului c sonda nu a ptrunsn duoden ci este ncolcit n stomac) lichidul administrat poate fi cu uurinaspirat n sering - in aceast situaie se impune continuarea manevrelor subecranul radiologic (dup ce sonda a fost parial extras din stomac pentru a oredireciona corect ctre duoden).

A treia modalitate de a cunoate topografia captului distal (olivar) alsondei este examenul radiologic abdominal pe gol (oliva trebuie s se afle peflancul drept al corpului vertebrelor L2-L3.

Dup introducerea sondei n poriunea a doua a duodenului, se recolteazun eantion de bil (galben aurie, limpede) pentru examen de laborator(sfincterul Oddi se deschide la simpla excitaie mecanic produs de prezenolivei metalice n segmentul descendent al duodenului).

Acest prim eantion este bila A=bila coledocian.Se administreaz apoi 40 ml de sulfat de magneziu n soluie 33%,

cldu (pe sond) n duoden inducnd astfel excreia biliar provocat(relaxarea sfincterului Oddi i contracia colecistului).

Sonda se clampeaz (se nnoad) timp de 5 minute, dup care se las s seevacueze bila A (elibernd din pens sau din nod captul distal al sondei).

Dup 10-30 minute de la administrarea sulfatului de magneziu, biladevine mai nchis la culoare (galben - verzui nchis) i mai vscoas; este bilaB, bila vezicular care se recolteaz n totalitate reprezentnd al doilea eantion.

Se apreciaz cantitatea normal ( 30-60 cc reprezentnd capacitateaveziculei biliare i aspectul macroscopic i se trimite la laborator; n continuarebila exteriorizat i modific din nou aspectul devenind galben aurie; este bilaC - bila hepatic - din care se recolteaz al treilea eantion.

Toate cele trei eantioane se trimit la laborator pentru examen biochimic,citologic i microbiologic, dup ce s-a consemnat prezena bilei n fiecaresecven : absena bilei A semnificnd spasmul sfincterului Oddi sau obstacolmecanic coledocian; absena bilei B semnific un colecist exclus - fie cu cisticobturat, fie toat cavitatea vezicular ocupat de calculi, fie un proces intens depericolecistit care nu permite, datorit aderenelor contracia pereilorveziculari, pacientul acuznd dureri n hipocondrul drept dup administrareasulfatului de magneziu.

De asemenea se consemneaz aspectul calitativ macroscopic iar pentrubila B i cantitatea acesteia (care reprezint capacitatea veziculei biliare): bila Bn cantitate mare, pleiocrom este ntlnit n diskineziile biliare hipotone; bilaB cantitativ normal dar decolorat, asemntoare bilei coledociene, sugereazcolecistopatie cronic scleroatrofic, etc.

Examenul de laborator ne va informa despre: elementele celulare (elemente figurate ale sngelui, celule parietale ale cilor

biliare sau duodonale, sau celule neoplazice evideniate prin coloraiispeciale - Papanicolau);

elemente microbiene (Salmonella, Escherichia coli, etc.), parazitare (lamblia,etc.) prezente n bil;

prezena cristalelor de colesterol (microlitiaza biliar); structura chimic a bilei: concentraia pigmenilor biliari, a srurilor biliare,

a colesterolului n fiecare eantion.B. Tubajul duodenal minutat - cronometreaz evacuarea bilei n duoden astfel:

I. timpul coledocian: oliva ajuns n duoden excit mecanic papila mayorinducnd relaxarea sfincterului Oddi i lsnd s se elimine ( 10-15 ml.bil de staz;II. timpul nchiderii sfincterului Oddi obinut prin administrarea pe sonda 20 ml ulei de msline cldu care induce oprirea eliminrii bilei timp de3-5 minute;III. timpul de eliminare a bilei A care dureaz 3 minute dupredeschiderea sfincterului Oddi;IV. timpul vezicular marcat prin apariia brusc a bilei B, nchis laculoare; dureaz 26 minute (urai), recoltndu-se o cantitate deaproximativ 25-30 ml bil B;V. timpul hepatic n care se elimin bila C (galben aurie) care poate fiprelungit prin administrarea a 20 ml sulfat de magneziu.Explorarea secreiei pancreatice se poate efectua prin tubaj duodenal

dup epuizarea secreiei biliare;Se administreaz 30 ml acid clorhidric 0,5% pe sonda Einhorn, sau 2-4

ml eter (proba Kalsch).Dup 3 minute de la administrarea substanei care stimuleaz secreia

pancreatic, se recolteaz (extrgnd cu seringa la intervale de 5 minute) suculpancreatic (70-100 ml).

O alt metod de explorare a secreiei pancreatice este testul la secretini cerulein.

Se folosesc dou sonde Einhorn care se introduc mpreun (dar cucapatele olivare decalate cu 15 cm) astfel nct un capt olivar va rmne nstomac (n zona cea mai decliv pentru a recolta sucul gastric astfel nct s nuajung n duoden deoarece acidul clorhidric este un puternic stimulent alsecreiei pancreatice) iar cellalt va fi progresat n poriunea orizontal aduodenului.

Se monteaz o perfuzie cu ser fiziologic i se recolteaz secreia bazal peambele sonde pentru a o ndeprta.

Se administreaz (dup recoltarea secreiei bazale) n perfuzie de 0,5u/Kg corp/or secretin i 75 ug/Kg/or cerulein; din momentul injectrii serecolteaz la interval de 15 minute secreia pancreatic timp de o or.

Se apreciaz cantitativ, calitativ (macroscopic) i se trimite la laboratorpentru examen citologic (elemente figurate ale sngelui, celule parietale, celuleneoplazice) i biochimic (activitatea lipazic i tripsinic), prezena cristalelor(microlitiaza pancreatic), etc.

ASPIRAIA DIGESTIVMetod de tratament care const n evacuarea coninutului digestiv n

exces, aprut n condiii patologice, avnd ca scop diminuarea (anularea)distensiei (segmentare) a tubului digestiv i eliminarea toxinelor induse de stazadigestiv; se asigur astfel o microcirculaie parietal normal care permite unmetabolism neviciat al structurilor digestive, acestea putndu-i ndeplinifunciile sau putnd fi protejate n vederea cicatrizrii (per primam) a suturilordigestive.

Indicaii1. Perforaia digestiv (ulcer gastric sau duodenul perforat), n scopul

diminurii revrsatului digestiv n cavitatea peritoneal, instituirea aspiraieidigestive continue fiind obligatorie n pregtirea preoperatorie a pacientului.

2. Ocluzia intestinal: aspiraia digestiv nalt (stomac, duoden) sau joas(intestin subire) este obligatorie n pregtirea preoperatorie a pacienilor cuocluzii mecanice sau n tratamentul ocluziilor dinamice - prin eliminareaconinutului digestiv de staz, viciat, diminum astfel att rezorbia toxicct i distensia segmentelor tubului digestiv.

3. Stenoza piloric beneficiaz de aspiraia gastric continu n perioadapregtirii preoperatorii.

4. Dilataia acut a stomacului presupune, n schema terapeutic, instituireaimediat a aspiraiei gastrice.

5. Pancreatita acut necesit instituirea aspiraiei digestive nalte (gastro-duodenale) n vederea eliminrii secreiilor digestive n exces,autontreinute prin mecanisme patologice locale.

6. Hemoragia digestiv superioar (HDS): aspiraia digestiv asigureliminarea coninutului tubului digestiv amestecat cu snge care altfel arsuferi un proces de degradare cu apariia produilor toxici responsabili, prinrezorbia n circulaia general, de vicierea metabolismului celular (amoniac,PDF, etc.) i tulburri de coagulare etc. Permite de asemenea monitorizareaevoluiei HDS prin examenul lichidului de aspiraie.

7. Postoperator, aspiraia digestiv este obligatorie pentru protecia suturilor,indiferent de topografia acestora (nalt sau joas) mpiedicnd apariiatulburrilor microcirculaiei parietale prin distensia segmentar digestiv.

Materiale necesare1. sonde pentru aspiraie digestiv scurte (utilizate n aspiraia gastricsau duodenal):- sonda Einhorn (descris la capitolul tubajul gastric i duodenal);- sonda Faucher, folosit pentru spltura gastric, este tub relativ rigid,cu o lungime de 1,5 cm, cu calibru variabil, prezentnd la captulproximal (vrf) rotunjit dou orificii laterale iar captul distalterminndu-se n plnie, avnd calibrul uor mrit; prezint repere

marcate la 40, 45 i 50 cm de la captul proximal indicnd distana dintrestomac i arcada dentar superioar.Exist sonde confecionate din material plastic (sau cauciuc) prevzute cufir radioopac care permite identificarea radiologic a topografiei sondei.2. sonde de aspiraie digestiv lungi (folosite pentru aspiraia intestinal -n ocluzii):- sonda Miller-Abbott este prevzut la captul proximal (vrf) unbalona ce are o comunicare proprie cu unul din cele dou capete tubulareale bazei sondei, permind umflarea acestuia dup traversarea piloruluipentru a fi preluat de peristaltic i condus astfel ctre segmentulintestinal care necesit aspirat; tot la nivelul vrfului sonda prezint ooliv metalic prevzut cu multe orificii, util pentru identificarearadiologic a poziiei sondei. Sonda Miller-Abbott are 3 metri lungime iarlumenul cesteia comunic cu cel de-al doilea capt tubular (care arecalibrul egal cu al sondei propriu-zise);- sonda Abbott-Johnson este alctuit din dou tuburi de calibru inegal,solidarizate la nivelul vrfului sondei; tubul subire comunic cubalonaul gonflabil iar cel cu calibrul mai mare este prevzut cu o olivmetalic multiperforat i asigur evacuarea coninutului digestiv; are olungime de 3 metri;- sonda Cantor, este confecionat din cauciuc radioopac (permindpermanenta localizare radiologic a topografiei acesteia), este prevzutla vrf cu un balona umplut cu mercur (care asigur progresiagravitaional de-a lungul intestinului), iar ultimii 30 cm de la vrfprevzui cu numeroase orificii; are o lungime de 5 m.Asemntoare sondei Cantor sunt sonda Endel i sonda Davine.3. sistemul de aspiraie:- aspiraia activ se realizeaz cu ajutorul sistemului centralizat alspitalului sau, n absena acestuia, cu ajutorul unui dispozitiv cuplat pe oparte la robinetul deschis iar tubul lateral este cuplat la sonda de aspiraie;jetul de ap induce n segmentul lateral tubular o presiune negativfavoriznd aspiraia coninutului digestiv, cu meniunea c funcionareadispozitivului este dependent de existena jetului de ap.Prin reglarea debitului de scurgere se regleaz presiunea negativ de

aspiraie digestiv.- aspiraia simpl, dup principiul vaselor comunicante, este cea maifrecvent utilizat; captul distal se afl ntr-un vas colector aezat subpatul bolnavului (sub nivelul planului pe care este aezat bolnavul ndecubitus).Tehnica1. introducerea unei sonde scurte (n stomac sau n duoden) a fostdescris n cadrul tubajului gastric i duodenal;2. introducerea unei sonde lungi (tip Miller-Abbott) pn la nivelulduodenului este tehnic identic cu precedenta; odat vrful sondei ajuns

n duoden se aspir coninutul i se umfl balonaul de cauciuc;progresiunea sondei este lsat n seama peristalticii intestinale; cndvrful sondei a ajuns n segmentul intestinal care necesit aspiraia, sedezumfl balonaul i se cupleaz sonda la sistemul de aspiraie.Suprimarea aspiraiei digestive este condiionat de nlturarea cauzei

(cauzelor) care au generat disfuncia digestiv prin procedee medicamentoasesau medico-chirurgicale i reluarea funciilor normale ale tubului digestiv(testat prin meninerea sondei pe loc sau clampat timp de 24 ore, fr areapare distensia digestiv).

Incidente i accidente sond ineficient fie prin obstruarea lumenului cu detritusuri fie prin alipirea

pereilor tubului digestiv i blocarea orificiilor sondei; necesit mobilizareasondei i splarea acesteia prin introducerea pe sond cu ajutorul uneiseringi, de ser fiziologic cldu;

introducerea sondei n cile respiratorii care induce dispnee accentuat pnla sufocare (dac bolnavul se afl n com, fr reflexe, prin coborreacaptului distal al sondei sub nivel lichidian se obiectiveaz evacuareabulelor de aer n timpul expirului);

nu se poate depi orificiul piloric, n aceast situaie realizndu-se doaraspiraia gastric;

leziuni ale cavitii nazale, rino- sau oro-faringelui, esofagului, stomaculuisau intestinului fie prin decubitus prelungit al sondei (leziuni de decubitusesofagiene), fie provocnd leziuni de tip inflamator (rinite, faringite) sauchiar perforaii survenite pe un segment parietal digestiv modificat(ischemie, distensie etc.), n condiiile utilizrii unei sonde rigide;

accentuarea dezechilibrelor hidroelectrolitice i acidobazice dac nu suntcunoscute i compensate corect (pe cale parenteral) pierderile digestive.

Observaii: dup montarea unei apiraii digestive este obligatorie abordarea venoas n

scopul reechilibrrii parenterale (calea oral nu este operant)hidroelectrolitice, acido-bazice i nutritive, permanent adaptate necesitilormetabolice;

coninutul digestiv aspirat va fi apreciat cantitativ i calitativ prin examenede laborator complete (biochimic, microbiologic, citotoxic, etc.) permindatt cunoaterea pierderilor patologice care trebuiesc considerate n calcululaportului parenteral ct i aprecieri asupra diagnosticului i stadiuluievolutiv al afeciunii digestive.