217 Inzagerecht Zorgkantoor Beperkt Door Wettelijke Bepalingen
2
jurisprudentie 53 zorg & financiering > 2-2005 basis van onvoldoende informatie was afgewe- zen. De huisarts weigerde echter expliciet de benodigde informatie over verzekerde te ver- strekken. Het college overwoog dat de huisarts op grond van artikel 56 AWBZ wettelijk verplicht is koste- loos alle gegevens en inlichtingen te verstrekken aan het indicatieorgaan die noodzakelijk zijn voor de uitvoering van de AWBZ. De overtreding van deze wettelijke verplichting, dat wil zeggen het nalaten om de benodigde informatie te ver- strekken, is een strafbaar feit, waarop hechtenis of een geldboete staat. De inlichtingenplicht van de huisarts aan indicatieorganen valt onder de gebruikelijke huisartsenzorg. De huisarts mag hiervoor geen apart bedrag in rekening brengen. Het College tarieven gezondheidszorg (CTG) heeft hiervoor ook geen tarief vastgesteld. Het indicatieorgaan had volgens het college ver- zekerde op de hoogte moeten stellen van de weigering van de huisarts. Mogelijkerwijs had verzekerde de benodigde informatie wel kunnen verkrijgen en aan het indicatieorgaan ter be- schikking kunnen stellen. Bron: RZA 2004, 199< Het werkdocument kan als beleidsregel gelden, indien het door het indicatieorgaan is vastge- steld of expliciet is overgenomen en bekend- gemaakt. Een officiële beleidsregel biedt het voordeel dat voor de motivering van een besluit volstaan kan worden met verwijzing naar deze beleidsregel. Het College voor zorgverzekeringen adviseerde op 28 oktober 2004, onder nummer 24078508, in een geschil tussen een verzekerde en een indicatieorgaan over de weigering een indicatie voor huishoudelijke hulp te verstrekken. Het college overwoog dat het indicatieorgaan de taak heeft indicaties te beoordelen. Over het te voeren beleid ten aanzien van deze beoordelin- gen kan het indicatieorgaan beleidsregels stel- len. Het werkdocument is te beschouwen als een protocol dat het beleid ten aanzien van de indicatiebeoordeling beschrijft. Om als beleids- regel te gelden moet dit protocol door het indi- catieorgaan zijn vastgesteld of expliciet zijn overgenomen en bekendgemaakt. De vaststel- ling moet door het bestuur of door een geman- dateerde functionaris gebeuren. Een bekend- making geschiedt bijvoorbeeld door publicatie. Als de beleidsregels niet aan deze eisen voldoen, kunnen ze niet als beleidsregels in de zin van de AWB worden aangemerkt. Ze kunnen juridisch dan nog wel van betekenis zijn omdat ook vast beleid in de uitvoeringspraktijk dat niet formeel in besluiten is vastgelegd, bindend is. Een ‘offi- ciële’ beleidsregel biedt echter het voordeel dat deze de motiveringsverplichtingen verlicht. Volstaan kan worden met een verwijzing naar de beleidsregel. Bron: RZA 2004, 201< 216 werkdocument als beleidsregel vaststellen biedt voordeel Het zorgkantoor heeft rechtstreeks eigen belang bij het indicatiebesluit indien verzekerde zorg wil inkopen via het persoonsgebonden budget (PGB); inzagerecht van het zorgkantoor als derdenbelanghebbende wordt beperkt door medisch beroepsgeheim en/of de Wet bescher- ming persoonsgegevens. Dat stelt het College voor zorgverzekeringen in een advies. 217 inzagerecht zorgkantoor beperkt door wettelijke bepalingen
Transcript of 217 Inzagerecht Zorgkantoor Beperkt Door Wettelijke Bepalingen
jurisprudentie
53zorg & financiering > 2-2005
basis van onvoldoende informatie was afgewe-zen. De huisarts weigerde echter expliciet debenodigde informatie over verzekerde te ver-strekken. Het college overwoog dat de huisarts op grondvan artikel 56 AWBZ wettelijk verplicht is koste-loos alle gegevens en inlichtingen te verstrekkenaan het indicatieorgaan die noodzakelijk zijnvoor de uitvoering van de AWBZ. De overtredingvan deze wettelijke verplichting, dat wil zeggenhet nalaten om de benodigde informatie te ver-strekken, is een strafbaar feit, waarop hechtenisof een geldboete staat. De inlichtingenplicht van
de huisarts aan indicatieorganen valt onder degebruikelijke huisartsenzorg. De huisarts maghiervoor geen apart bedrag in rekening brengen.Het College tarieven gezondheidszorg (CTG)heeft hiervoor ook geen tarief vastgesteld. Het indicatieorgaan had volgens het college ver-zekerde op de hoogte moeten stellen van deweigering van de huisarts. Mogelijkerwijs hadverzekerde de benodigde informatie wel kunnenverkrijgen en aan het indicatieorgaan ter be-schikking kunnen stellen. Bron: RZA 2004, 199<
Het werkdocument kan als beleidsregel gelden,indien het door het indicatieorgaan is vastge-steld of expliciet is overgenomen en bekend-gemaakt. Een officiële beleidsregel biedt hetvoordeel dat voor de motivering van een besluitvolstaan kan worden met verwijzing naar dezebeleidsregel.
Het College voor zorgverzekeringen adviseerdeop 28 oktober 2004, onder nummer 24078508,in een geschil tussen een verzekerde en eenindicatieorgaan over de weigering een indicatievoor huishoudelijke hulp te verstrekken.Het college overwoog dat het indicatieorgaan detaak heeft indicaties te beoordelen. Over het tevoeren beleid ten aanzien van deze beoordelin-gen kan het indicatieorgaan beleidsregels stel-len. Het werkdocument is te beschouwen alseen protocol dat het beleid ten aanzien van de
indicatiebeoordeling beschrijft. Om als beleids-regel te gelden moet dit protocol door het indi-catieorgaan zijn vastgesteld of expliciet zijnovergenomen en bekendgemaakt. De vaststel-ling moet door het bestuur of door een geman-dateerde functionaris gebeuren. Een bekend-making geschiedt bijvoorbeeld door publicatie.Als de beleidsregels niet aan deze eisen voldoen,kunnen ze niet als beleidsregels in de zin van deAWB worden aangemerkt. Ze kunnen juridischdan nog wel van betekenis zijn omdat ook vastbeleid in de uitvoeringspraktijk dat niet formeelin besluiten is vastgelegd, bindend is. Een ‘offi-ciële’ beleidsregel biedt echter het voordeel datdeze de motiveringsverplichtingen verlicht.Volstaan kan worden met een verwijzing naar debeleidsregel. Bron: RZA 2004, 201<
216 werkdocument als beleidsregel vaststellen biedt voordeel
Het zorgkantoor heeft rechtstreeks eigenbelang bij het indicatiebesluit indien verzekerdezorg wil inkopen via het persoonsgebondenbudget (PGB); inzagerecht van het zorgkantoorals derdenbelanghebbende wordt beperkt door
medisch beroepsgeheim en/of de Wet bescher-ming persoonsgegevens. Dat stelt het Collegevoor zorgverzekeringen in een advies.
217 inzagerecht zorgkantoor beperkt door wettelijke bepalingen
ZenF-0205-cyaan.qxd 28-2-2005 22:36 Pagina 53
stelsel
54 2-2005 > zorg & financiering
Het College voor zorgverzekeringen adviseerdeop 28 oktober 2004, onder nummer 24051387,in een geschil tussen een verzekerde en een indi-catieorgaan.Ten aanzien van de ontvankelijkheidsvraag over-woog het college als volgt. Het zorgkantoor hadbezwaar ingesteld tegen het indicatiebesluit.Verzekerde wilde in dit geval geen zorg in naturamaar een PGB. De uitvoering van de PGB-rege-ling is opgedragen aan het zorgkantoor. Omdatde regeling het indicatiebesluit als uitgangspuntneemt voor de omvang van het toe te kennenbudget, had het zorgkantoor een rechtstreekseigen (financieel) belang bij het indicatiebesluit.Het zorgkantoor was derhalve belanghebbendeen ontvankelijk in zijn bezwaar. Ten aanzien van de inzage in stukken door eenderdenbelanghebbende overwoog het collegedat een belanghebbende recht heeft op inzagevan alle stukken ingevolge artikel 7:4 AWB. Alshet dossier medische stukken bevat, is het nietvanzelfsprekend dat de derdenbelanghebbendeinzage verkrijgt in de medische stukken. Daarberust een medisch beroepsgeheim op ingevol-ge artikel 7:457 BW en/of de Wet beschermingpersoonsgegevens verbiedt inzage. Het indi-catieorgaan moet in dit soort gevallen schrifte-
lijke toestemming vragen van de verzekerdevoor inzage door een derdenbelanghebbende.Bij weigering zou het indicatieorgaan voor deoplossing kunnen kiezen om het medisch dos-sier alleen over te leggen aan een als zodanigdoor het zorgkantoor expliciet benoemde arts-gemachtigde.
80/20-regel
Ten slotte overwoog het college dat in ‘De gids’van het college is aangeraden de ‘80/20-regel’toe te passen bij een overlap van functies vanwe-ge de praktische uitvoerbaarheid van de te verle-nen zorg. In bepaalde gevallen kan een activiteitbijvoorbeeld inhoudelijk zowel onder de functieverpleging als persoonlijke verzorging vallen.Het is van belang in dat geval een praktischeoplossing te kiezen en de activiteit onder de inhet betreffende geval dominante functie te bren-gen. Bij de doelmatigheidsbeoordeling door hetindicatieorgaan moeten naast zorginhoudelijkegronden ook de kosten van de zorg wordenbetrokken. In een eerder advies is het indicatie-orgaan aangeraden hierover in overleg te treden. Bron: RZA 2004, 202<
Adverteren in Zorg & Financiering
Wilt u een advertentie plaatsen in Zorg & Financiering? Neem dan contact op met: Bohn Stafleu van LoghumPeter de Jong of Ron Arons, accountmanagerstel. (030) 638 38 88 of (030) 638 36 64 en 06-53792700fax (030) 638 39 96e-mail: [email protected] of [email protected]
U kunt ook kijken op www.zorgenfinanciering.nl, rubriek Adverteren.
ZenF-0205-cyaan.qxd 28-2-2005 22:36 Pagina 54
