ZorgtrajectenZorgtrajectenAdviesraad Huisartsen 29-04-Adviesraad Huisartsen 29-04-

20092009

Inhoud Inhoud

Zorgtrajecten : het wettelijk kaderDiabeteszorg : een voorbeeld uit de eerstelijnEen klinisch pad diabetes Samenwerking huisarts – educator Wit–Gele Kruis

Wat?Wat?

Contract tussen patiënt – huisarts – specialistGeldig voor 4 jaarMoet getekend worden door drie partijenHuisarts stuurt kopij naar mutualiteit (2010 elektronisch)Goedkeuring adviserend geneesheerStartdatum 1 juni 2009

Voor wie?Voor wie?

Diabetes mellitus type 2 Behandeling met 1 of 2 insuline injecties Onvoldoende regeling bij maximale orale

behandeling zodat insulinestart nodig is Opstart met incretinemimetica

In 2010 geen opstart groep 3a in diabetescentra

Incentives en Incentives en verwachtingenverwachtingen

HuisartsIncentive

80 € per jaar Geen aanrekening

van de diabetespas Voorschrijven

materiaal voor zelfcontrole

Verwachtingen Contract Doelstellingen

bespreken Goede diabeteszorg Samenwerking

specialist Doorsturen van

parameters

Incentives en Incentives en verwachtingenverwachtingen

De specialistIncentives

80 € per jaar

Verwachtingen Opvolgen patiënt Verwijzen naar

huisarts Coachen van de

huisartsen

Incentives en Incentives en verwachtingenverwachtingen

Voor de patiëntIncentives

Volledige terugbetaling voor raadpleging huisarts

Volledige terugbetaling voor raadpleging bij specialist

Toegang tot gratis zelfzorgmateriaal

Toegang tot educatie en specifieke zorg (voedingskundige, podoloog)

Verwachtingen GMD Min. 2x /jaar

huisartscontact en 1x /jaar contact specialist

EvaluatieEvaluatie

Verplicht over te maken gegevens BMI HbA1c LDL cholesterol bloeddruk

Kritische succesfactoren

Het multidisciplinair zorgnetwerk Zelfzorg & educatie InformatiseringCommunicatieplan

Het multidisciplinair Het multidisciplinair zorgnetwerkzorgnetwerk

Strategische doelstelling : versterking van de eerstelijn en van de

centrale rol van de huisarts kader voor de zorgtrajecten

Facultatief Regie in handen van de huisartsenkring

in samenwerking met de GDTOpstart voorzien september 2009

Het multidisciplinair Het multidisciplinair zorgnetwerkzorgnetwerk

Doelstellingen Samenwerking tussen alle betrokken partners

verbeteren Opstellen van een 4–jaren plan

Inzamelen, updaten en verspreiden van informatie met betrekking tot zorgverleningFaciliteren van lokale initiatieven rond informatieverstrekking aan zorgverleners en patiëntenOndersteunen en faciliteren van communicatie tussenhulpverlenersInformatie verzamelen over de werking van het netwerk

Het multidisciplinair Het multidisciplinair zorgnetwerkzorgnetwerk

Financiering 93.000 € < 300.000 inwoners 155.500 € >300.000 inwoners Minimum 75.000 inwoners

Bedrag dekt: Tewerkstelling promotor Werkingskosten Vergoeding voor begeleiden promotor(s)

Het multidisciplinair Het multidisciplinair zorgnetwerkzorgnetwerk

De zorgtrajectpromotor Realiseren actieplan Ondersteunt operationalisering van

zorgtrajecten op lokaal niveau Arbeidsovereenkomst met huisartsenkring

of GDT

Zelfzorg en educatieZelfzorg en educatie

Zorgtraject kan enkel opgestart worden voor diabetespatiënten die in staat zijn tot zelfzorg.Zelfde recht op terugbetaling bij zowel voedingskundige/podologe als bij diabetespas Criteria voor podologie worden versoepeld

Educatie is verplicht bij : Opstart insuline of incretinemimetica

(opstarteducatie van min. 2,5u tot max. 5u) Overgang van 1 naar 2 insuline inspuitingen

(opvolgeducatie 1u) Afwezigheid van goede metabole controle (hba1c

>7.5%)(min. 1u/j)

EducatieEducatie

Drie verstrekkingen :1. Opstarteducatie en instelling op insuline

en/of incretinemimetica2. Opvolging van de patiënt op insuline

en/of incretinemimetica3. Extra educatie bij probleemsituaties

EducatieEducatie

Op voorschrift van de huisarts, gratis voor patiënt.Elke verstrekking omvat half uur (honorarium = 20 €).Educatie bij patiënt thuis of uitzonderlijk in regiohuis of in huisartsenpraktijk.Geconventioneerde patiënt zijn uitgesloten van deze verstrekkingen.

Educator eerste lijnEducator eerste lijn

Diploma educator Ook voor voedingskundige en podologen

Jaarlijks permanente vorming van 15u.Voor 30/09/2011 uitspraak over minimale activiteitsgrens.Educator sluit samenwerkingsovereenkomst met een diabetesconventiecentrum.Educator sluit aan bij multidisciplinair zorgnetwerk.

Opstart zorgtrajectenOpstart zorgtrajecten

Nomenclatuur voor de educatoren in de eerstelijn Aanpassing nomenclatuur van de

thuisverpleging Voorzien van nomenclatuur voor

voedingskundigen en podologen

Verdeling van het materiaalOpstart multidisciplinaire zorgnetwerken

Zorgtraject – Zorgtraject – ConventieConventie

Zorgtraject Enkel type 2 diabeten Groep 3a ( 2 ins ) groep 4 ( 1 ins )

Buiten Zorgtraject Groep 4 (1 ins)

Conventie Zowel type 1 en 2 diabeten Groep 1 (3 of meer ins) Groep 2 (3 of meer ins)

Uitzonderingen : ZwangerschapsdiabetesZwangerschapsdiabetes Kinderen en Kinderen en

adolescentenadolescenten Diabetes + nierdialyseDiabetes + nierdialyse Diabetes + Diabetes +

pancreastransplantatiepancreastransplantatie Groep 3a (2 ins)

Tot 01/01/2010

Zorgtraject – Zorgtraject – Buiten zorgtrajectBuiten zorgtraject

Zorgtraject GMD + contract Groep 3a ( 2 ins )

groep 4 ( 1 ins ) Educatie verplicht

Materiaal Geen remgeld

80 €

Buiten zorgtraject Kennisgeving AG OAD naar inspuiting

Huisarts organiseert < 7,5 HBA1C in 1 jaar

Materiaal Geen voordeel voor

de patiënt gewoon

Taak voor Taak voor verpleegkundigeverpleegkundige

educatoren educatoren Kennis en inzicht in diabetes Wat is diabetes? Wat is insuline? Andere medicatie Acute complicaties

InspuittechniekZelfcontrole = 2,5 – 3 uur educatie = volledige opstarteducatie als patiënt zich nog niet zelf kan spuiten

Taak voor de Taak voor de niet-verpleegkundigeniet-verpleegkundige

educatoren educatoren

Gezonde voeding en lichaamsbeweging Met verdere opvolging van 2

dieetconsultaties per jaar

Goede voetzorg – voorkomen van voetcomplicaties Met verdere opvolging bij risicovoeten

Goede diabeteszorgGoede diabeteszorg

Praktijkvoorbeeld uit de regio Waasland Noord

Een klinisch pad diabetes

DoelstellingDoelstelling

Niet-insuline afhankelijke diabetespatiënten zo lang mogelijk insuline onafhankelijk houden.HbA1C verlagen streefdoel < 7%Communicatie tussen de verschillende hulpverleners optimaliseren.De rol van iedere hulpverlener in het proces is beschreven. Laagdrempeligheid verhogen.

WerkgroepledenWerkgroepleden klinische paden klinische paden

Dr Selleslaghs huisartsN. Verstraeten voedingskundigeR. De Wilde en H. Baetens diabetes educatorenV. Gauwe domeinverantwoordelijke referentiegebied diabetesE. Coornaert KP begeleider

Gantt -chartGantt -chart

Start februari 2008 5-tal werkgroep bijeenkomsten Bepalen van doelen, knelpunten in de

huidige manier van werken oplijsten, opmaak van een klinisch pad 1e versie

Meten van indicatoren Klinisch pad 2e versie

Einde november 2008

Samenwerking Samenwerking diabeteseducatoren WGK - diabeteseducatoren WGK -

HAHA

Aanbod WGK Inzetten van diabeteseducatoren in de

zorgtrajectenIn multidisciplinaire netwerkenIndividueel met de huisarts

Inzetten voor de educatie aan orale diabetici