1

ZEN

endekunstvanhet

Zorgmanagement

Rede

Uitgesprokenbijdeaanvaardingvanhetambtvan

BijzonderhoogleraarHealthcareManagement

vanwegedeNederlandseBrandwondenStichting,

AandeFaculteitderEconomischeWetenschappen

UniversiteitvanAmsterdam(UvA),

Op19januari2018

Door

JacobvandenHeuvel

2

MevrouwdeRectorMagnificusMijnheerdeDecaanLedenvanhetcuratoriumvandeleerstoelHealthcareManagementBestuurvandeNederlandseBrandwondenStichtingLedenvandeRadenvanBestuurvanhetAMCenhetVUMcLievevriendenenfamilieGeachteaanwezigen

OverdeimpactvaneencontextOp10maart1989storttekortnahetopstijgenvanafhetvliegveldinDrydenCanadaeenpassagierstoestelvanAirOntarioneer.Bijhetongelukkwamen21vande65passagiersen3vande4bemanningsledenomhetleven,waaronderbeidepiloten.DeFokker28storttena49secondenneeromdathijteweinighoogtekreegvanwegesneeuwenijsopdevleugels.Beidepilotenwarenzeerervarenmetruim24.000en10.000vlieguren.OpdeFokker28diepastweejaaringebruikwas,warenzeechteronervarenenhaddenzeminderdan150vlieguren(Dekker2014).Deconclusiesoverdeoorzaakvandezevreselijkerampwarenindemediasnelgetrokken.Hetwasuiteraardeenfoutvandegezagvoerder;hijhadvleugelsmoetende-icenvoorhetvertrek.

HetonderzoeknaarderampwerduitgevoerdonderleidingvanrechterMoshansky.Hetrapportverscheenin1992enverklaardedatconcurrentiedrukveroorzaaktdoor“commerciëlederegulering”,dusdeinvoeringvanmarktwerking,deveiligheidhadaangetastendatveelvandeingeslopenslordigegewoontesentwijfelachtigewerkwijzendepilotenineenmoeilijkesituatiehaddengebracht(Moshansky1992).Verderhaddendetrainingnochdehandleidingendepilotenvoldoendegewaarschuwdvoordegevarenvanijsopdevleugels.Hetvliegtuigbleekdaarnaasteendefectestroomgeneratortehebbenenhetvliegveldhadgeenexternestroomvoorziening.Omtijdtewinnenwerderdaaromgetanktmeteendraaiendemotormetdepassagiersaanboord.Voordestartwashetzachtjesgaansneeuwenenwasereenlaagvan0,6tot1,3centimetersneeuwopdevlegelsgevormd.Omditteverwijderenhaddendemotorenuitgezetmoetenwordenomdatandersschadelijkedampenindecabinekondenkomen.Uitzettenkonechternietwantherstartenwasvanwegedeontbrekendestroomvoorzieningnietmogelijk.Ditallesleiddetothetfatalebesluitdesneeuwniettelatenverwijderen.

3

RechterMoshanskybrakmetdetraditieomeenaantalwaarschijnlijkeoorzakenenschuldigenaantewijzen.Degezagvoerderhadbeslotentevertrekkenmetsneeuwenijsopdevleugels,maarMoshanskyverklaardedatdiebeslissingnietopzichzelfstond.Debeslissingwasgenomenbinnendecontextvaneengeïntegreerdluchttransportsysteemdat,alshetgoedgefunctioneerdhad,hetbesluitomtevertrekkenhadmoetenvoorkomen.Erwarensignificantefaalfactorenmetbetrekkingtotregelgeving,organisatie,fysiekesituatieendebemanning,diealleeenimpacthaddenopdegebeurtenisseninDryden.Demeestewarenechterbuitendeinvloedvandegezagvoerder.Inplaatsvandecomplexesituatiesamentepersenineenaantalmogelijkeoorzaken,kwamdecommissieonderleidingvanMoshanskymet191aanbevelingen.Dezeleiddenonderanderetotveelaanpassingeninderegelgevingdiedeveiligheidmoestenverbeteren.DecontextvandegezondheidszorgHetmaaktdusveelverschilinwatvoorsysteemofcontexteninhetbijzondermetwelkedrukopdefinanciënjemoetwerken.Ditgeldteveneensindezorg.In2005iservoorgekozenomdeziekenhuiszorgtefinancierendoordeinvoeringvanmarktwerking,methetuitdrukkelijkedoeldekostenindehandtehouden.AdamSmithheeftin1776inzijnboekTheWealthoftheNationsbeschrevenwateropeenmarktgebeurt(Smith1776).Vraagenaanbodwerkenopelkaarinalsergeenbeperkendevoorwaardenzijnenertransparantieisvanprijsenkwaliteit.Smithverondersteldedatereensoortnatuurlijkeprijsisperproduct,dieopgebouwdisuitwatredelijkevergoedingenzijnvoorarbeid,grondstoffen,renteenwinst.Iserveelaanbodenweinigvraagdandalendeprijzenonderdenatuurlijkeprijsengaaneruiteindelijkaanbiedersfailliet.Hierdoordaalthetaanbodengaandeprijzenstijgenwaardoorerweeraanbiederstoekunnentredentotdemarkt.Smithdefinieerdedeonzichtbarehandalshetzelfregulerendeffectvaneenmarktdatoptreedtalsiedereenuitsluitendzijneigenbelangnastreeft.Hierdoorwordtcollectiefwelvaartgecreëerd.WekrijgenvolgensSmithgeenbroodenvleesoptafeldankzijdegoedwillendheidvandebakkerendeslager,maaruitsluitenddoordatzijhuneigenbelangnajagen.DewensdatmarktwerkingdekostenzougaanbeheersenkunnenweiniedergevalnietafleidenuitdeideeënvanSmith.Desalnietteminwerdenertenbehoevevandeinvoeringvanmarktwerkingvoortvarendzorgproductengedefinieerd,wantdiewarenernogniet.Omdatzorgverleninginveelgevallengeenconcreettastbaarproductishadditnogalwatvoeteninaarde.Verderkwameneronderhandelbareprijzen.Debedoelingwasdatziekenhuizenzoudengaanconcurrerenendeprijzenendaarmeedekostenvoordemaatschappijzoudendalen.Inwerkelijkheidgingendekostenomhoogomdatersubstantieelmeerzorggeleverdwerd.Klaarblijkelijkwasernogvraagnaarzorgendeeddemarktzijnwerk.HetideevaneenonzichtbarehandkomtinverschillendevormendriemaalvoorinhetwerkvandeSchotsefilosoofeneconoomAdamSmith.Graagwilikopvergelijkbarewijzenogtweeanderefenomenenindezorgverklaren.NaastdeonzichtbarehandvanSmithdiewevoordewetenschappelijkeeenduidigheidderechterhandzullennoemen,iserindezorgnamelijknogeenonzichtbarehand;delinker.Dezewordtgedrevendoorwantrouwen.Deonzichtbarelinkerhandzorgtvoorsteedsuitdijendebureaucratische

4

controle-enbeheerssystemen.Dankzijdelinkerhandhaddenweopdetop30.000zorgproductengedefinieerd(www.nvz_ziekenhuizen.nl).Ermochtnamelijkgeencentteveelnaarhetziekenhuis,dusmoesterpreciesgedefinieerdwordenwateriniederproductzatenwathetmochtkosten.Maarditwasnognietgenoeg.Zonderdeugdelijkeevaluatiewerdalweersnelbeslotenomhetsysteemvrijdrastischomtegooien.Nadeinvoeringin2005iserdaaromvan2008tot2012gewerktaanDBC’sopwegnaartransparantie,deDOTmethodiek.De30.000DBC’swordendaartoegegroepeerdenteruggebrachttot4400DBCZorgproducten.DeDOTmethodiekisin2012ingevoerd.Hetdoelwasvereenvoudigingvanhetfinancieringssysteemdoormeertransparantieenmedischeherkenbaarheid.Hierinishetsysteemvollediggefaald.MetdeDOT’sleverdenwehetlaatstebeetjetransparantiein.Patiëntenkregendeuitdemediabekendeabsurdenota’smetfantasie-productnamenenridiculeprijzen.Dieprijzenhadden,hoeabsurdzeookwaren,weleffectophetdoordepatiënttebetaleneigenrisico.Derechtmatigheidisdaarmeeopzijnminstdubieus.Niemandgingechternaarderechter,deACMendeNZakekentoe.Hetmeestmerkwaardigewasnogweldatziekenhuizennietmeerzelfhunomzetkondenbepalen.DitgebeurdedooreenlandelijkeDBC-Grouper.DieGroupertransformeert30.000DBC’snaar4.400Zorgproducten.UgeloofthetwaarschijnlijknietmaarAlbertHeijnheeft30.000producten.Hetstaatophunwebsite.Ikkomernoodgedwongenvaakwantinhetdorpwaarikwoonzijntweefilialen.Nooitiserinaldiejarenenigediscussie,onduidelijkheid,twijfelofwantrouwengeweestoverdeproductendieikafnam,aantallen,nochprijzen.Zelfskortingenenactieswordenfoutloosdoorberekend.Pindakaaswaspindakaas,broodwasbroodenmelkwasmelk.Stel…AHgaatoveropSupermarktproductenOpwegnaarTransparantie.Ukoopteenpotjepindakaas.LekkergoedkoopEigenMerk.Bijdekassaaangekomenscantdekassièrehetproductwaarvanunogweetdathetvoorheen1euro55kostte.Sofarsogood.ViaeenrazendsnelleinternetverbindingzoektdecomputerindelandelijkGroupernaarwelkeSOThetproduct(uwpotjepindakaaseigenmerk)afleidt.Opdekassabonverschijnt:prijs2,75euro.Upaktenamelijkhetgoedkoopsteproductuitdegroep“Overigesmeerbarebroodbeleggenzoet”.Demeesteproductenindiegroepzijnechterduurderenubetaaltdegemiddeldeprijs.Om,wezijnweerterugindezorg,meerduidelijkheidtescheppenenmeeruniformiteittecreëren,introduceertdeNZamedio2013dezogenoemde“verboden/toegestaanlijst”.Nietalleenwasdaarmeedetoongezet,maarhalverwegedewedstrijddespelregelsveranderenisopzijnzachtstgezegdzeerunfairenduidelijkheidwillenscheppenindeDOT’sgetuigtvaneengrootmaarongegrondoptimisme.Infebruari2014krijgteengrootziekenhuisdoordeNZaeenboetevan2,5miljoeneuroopgelegdwegensfoutenbijhetdeclareren.Eenonafhankelijkexternonderzoeklaatziendaterovereenaantaljarenvoor24,6miljoeneuronietcorrectisgedeclareerd.DefoutenmargelagechterpreciesophetlandelijkgemiddeldeenopdedoordeNZageaccepteerdematerialiteitsgrensvan1%vandeomzet.VanShewhartlerenwedatwanneerwehetgemiddeldewillenverlagenwenaarhetgehelesysteemmoetenkijkenennietnaarindividuelegevallen(Shewhart1931).Deconclusievanhetonderzoekwasookdatergeensprakewasvanopzet,maarverkeerdeinterpretatievanderegels.Ook

5

deNZadeeldediemening.De“schuldige”isechterwelaangewezen,erkwamgeenonderzoeknaarhetsysteemenwegingenweerovertotdeordevandedag.DeNederlandseBeroepsorganisatievanAccountants(NBA)hadalvanaf2011aangegevengroteproblementevoorzienmethetDOT-systeemendebetrouwbaarheidvandeomzetcijfers.Dooreenovergangsregelingin2012vieldatmee.Inmaart2014gafdeNBAeenAuditAlertuitmetalsstrekkingdataccountantsmogelijkover2013niettotgoedkeurendeverklaringenkondenkomen.Opschuivendenormenkadersenonzekerheidsmargeshogerdan3%zorgdenvoorteveelonduidelijkhedenoverdedeclaratiesvanziekenhuizenenhetbepalenvandeomzet.MetterugwerkendekrachtvolledigvoldoenaanachterafgesteldenadereduidingenisvolgensdeNBAonmogelijk.HetDOT-systeemgebruikenwijtotopdedagvanvandaagnogsteedstegenzeerhogekosten.Omdathetnietwerktisereensoortworkaroundontstaan.Onthoududatwoord.Erwordtdaarbijnietonderhandeldoveraantallenproductenenprijzen,maaroverhettotalebudgetvanhetziekenhuis.Daarmagdaninhetbestegevaleenprocentjebijenvervolgenswordtuitgerekendwelkeprijzenervoornodigzijnomhetbudget“voltedeclareren”.Prijzenvergelijkentussenziekenhuizenisdaarmeezinloosgeworden.Voorallezorgdiebovenhetafgesprokenbedragwordtgeleverdontvangthetziekenhuisgeengeldvandemeesteverzekeraars.Dekostenbeheersingwaarmarktwerkingvoorisingevoerd,wordtdusfeitelijkbereiktdoorniettebetalenvooreendeelvandewelgeleverdezorg.Ditgaatsomsomtientallenmiljoeneneuro’sperziekenhuis.BijAlbertHeijngaatzoietsnietlukken.Wehebbendusvelemiljardenuitgegevenaaneenfinancieringssysteemdatnietdoetwathetmoetdoen,namelijkdekostenterugdringenendesondankshandhavenwehetsysteemendebijbehorendeintransparantie.Wantmethethuidigesysteemishetvolledigonduidelijkwatiederziekenhuisaanzorglevertenhoeveelgeldzedaarvoorontvangen.Alzoueenpatiëntnaareengoedkoperziekenhuiswillengaan,danzouhijnietwetenwelkziekenhuisdatis.Ophetkwaliteitsfrontishetnietveelanders.DeonzichtbarelinkerhandleverdenaastdeDBC’senDOT’sookduizendenkwaliteitsindicatorenopdieallesbijelkaarzeerweinigbijdroegenaantransparantieindekwaliteitvandezorg(Heuvel2013).Allereerstisdaardecommoncausevariatiediemaaktdatalsalleziekenhuizenidentiekzoudenpresteren,hunuiteindelijkescoresiederjaareenandereranglijstopzoudenleveren(Mohammed2001).VerderblijktuithetproefschriftvanHesterLingsmadateruiteindelijkvaneenbepaaldescoremaareenkleindeelechtwordtverklaarddoorkwaliteitsverschillen.Derestwordtverklaarddoordereedsgenoemdevariatie,meetfoutenennietgecorrigeerdeverschillenindepatiëntenmix(Lingsma2011).Datdekinderenindeklasallemaalhuneigenrapportcijfersmogeninvullenisdebelangrijksteredendatdezeindicatorennietbijdragenaantransparantie.MargreetvanDishoecknoemtdatinhaarproefschrift“gaming”(Dishoeck2015).Ookdatwoordmoetuevenvasthouden.Ditmaaktdaterauteurszijndiezichafvragenofjuistdekwaliteitscijfersnietdooreenaccountantzoudenmoetenwordengecontroleerd(Pronovoost2007).Deonzichtbarelinkerhandopenbaardezichookbinnendezorginstellingen.Ditresulteerdeinverplichtekwaliteitssystemenvanvelerleipluimage,convenanten,

6

keurmerkenenrichtlijnendiezakendwingendvoorschrijventotinhetkleinstedetail.Deverpleegkundigediedriekeerperdagdepijnscoremoetuitvrageneninvoerenopeentienpuntschaalindecomputerendaardoorniettoekomtaanhetdaadwerkelijkgevenvanpijnstilling.Bovensteknoopjesvandoktersjassendiedichtmoeten,watookzinloosisgebleken(Bonte2017).Enniettevergetendemiljoenenverslindendeluchtbehandelingsinstallatiesoponzeoperatiekamerswaarvanhetnutnimmerbewezenis(Brandt2008).Eris,ikhadhetubeloofd,nogeenderdeonzichtbarehanddieookheelactiefisindezorg.Derechterhandgedrevendooreigenbelangzorgtvoorafstemmingvanaanbodopdevraag.Delinkerhandgedrevendoorwantrouwenneemtdeoverhandalsheteigenbelangtochniethelemaalvertrouwdwordt.Eenechtevrijemarktvereistnueenmaaleensterkemaag.Dusnietbijheteerstefaillissementslappeknieënkrijgenentientallenmiljoenenoneigenlijkesteunaaneenzorginstellingverlenen.Bijdederdehandgebeurenheleandereensomsogenschijnlijkookhelemooiedingen,dieechternietgoedverklaardkunnenworden.Uziethieronderhetmeestbekendevoorbeelduitdegeschiedenis.DewedstrijdiseenkwartfinalevanhetWKin1986tussenEngelandenArgentiniëdiegespeeldwordtinMexico-Stad.Maradonnascoortde1-0opeenmanierdieanatomischnietmogelijklijkt.Argentiniëwintmet2-1dewedstrijd.TijdenseenpersconferentieclaimtMaradonadatzijndoelpuntgedeeltelijkmethethoofdisgemaaktengedeeltelijkmetLaManodeDios.

Weziendederdeonzichtbarehandindezorgheelactiefbezignahetwegvallenvanhetbouwregimebijdeveleziekenhuizendie,opéénenkeleuitzonderingna,veelteduurenveeltegrootgebouwdzijn.Maardietegenalleprincipesvandemarktwerkingintochnietfaillietzijngegaan.MaarLaManodeDiosistochookheelsterkteherkenneninallegoedkeurendeaccountantsverklaringenoverdeJaarrekeningen2013vandeziekenhuizen.Datdruistetoentegenallegevestigdeboekhoudregelsin.Eenlaatsteaansprekendevoorbeeldbetreftdemedischespecialisteninvrijevestigingdieeerstvoordebelastingdiensthelemaalniet,maarlaterineenstochweerwelalsondernemerskwalificeerden.

Watzijndegevolgenvandehiervoorgeschetstecontextvandezorgverlening?- Erisgeeninzichtindedoelmatigheidvandeziekenhuizen- Erisgeeninzichtindekwaliteitvandeziekenhuizen- Deinkomstenvandeziekenhuizenkomenopbasisvanwillekeurtotstand- Erisgeenenkelerelatietussenprijsenkwaliteitbijdeziekenhuizen

7

Indevolgendegrafiekzietuvooréénoperatiedekwaliteitendekosten.Zoalsukuntzienzijnkwaliteitenkostenvolledigwillekeurigverdeeld.Erzijndure/goede;dure/slechte,goedkope/goedeengoedkope/slechteziekenhuizen.

HiermeevergelekenishetsysteemwaarindepilotenvanAirOntariozichbevondenendatleiddetot21dodelijkeslachtoffersnogbetrekkelijkoverzichtelijk.Ookhetaantalvan191aanbevelingenzalvolstrektontoereikendzijnomweerenigeordetescheppeninhetgezondheidszorgsysteemwaarbinnendeziekenhuizenmoetenwerken.Zeerwaarschijnlijkkomterookgeenonderzoek.Eenparlementaireenquêtezou,geletopdegrotemaatschappelijkeimpactendeenormehoeveelheidgelddieisverspild,meeropzijnplaatszouzijn.Geenenkelepoliticuszalzicherechterdehandenaanwillenbranden.Inkopenvanzorgdoorverzekeraarsopkwaliteitendoelmatigheidisduseenillusiegebleken.ComplexAdaptieveSystemenindezorgInzijnboekUnderstandingandManagingtheComplexityofHealthcareonderbouwtprofessorWilliamRousedathetgezondheidszorgsysteemeencomplexadaptiefsysteemis(Rouse2014).Eencomplexadaptiefsysteemheeftdevolgendekenmerken(Rouse2000;Rouse2008):1. Zezijnnon-lineair,kleineoorzakenkunnengrotegevolgenhebbenenomgekeerd.

Zezijnvoortsdynamischenbereikennietinherenteenevenwicht.Hetgedragvanhetsysteemlijktdaardoorsomswillekeurigensomszelfschaotisch.TentijdevandeBoekhoudcrisisin2013waserweldegelijksprakevanzo’nsituatie.Accountantskwameninopstandenchaoslagopdeloer.

2. Zezijnopgebouwduitonafhankelijkeagents.Ditzijnorganisaties,afdelingenofindividuenwaarvanhetgedragmeerisgebaseerdopdebehoeftenenbelangenvandeagentszelf,danopdevereistenvoorhetsysteem.Zostaandebelangenvanzorgverzekeraarsenziekenhuizenlijnrechttegenoverelkaar.

3. Omdatdebehoeftenenbelangenvandeagentsniethomogeenzijnkunnenhundoelenengedraginconflictkomen.Vervolgenspassendeagentshungedragweeropelkaaraan.Hetnietbetalenvandekostenaandeziekenhuizendiebovendeplafondsuitkwamenleiddeopmeerdereplaatseninhetlandtotgroteconflicten.Vervolgenszagjetochineensweerdatermeerjarigecontractenwerdengeslotenendevredegetekendleek.Ookdeaccountantsbondenin2014in.

8

4. Agentszijnintelligent.Zeexperimenterenenlerendaarvanenpassenhungedragdaarweeropaan.Hetgedragvanhetgehelesysteemverandertdaardoorindetijd.Deeerstecontractenvanzorgverzekeraarsmetziekenhuizenwarenineenaantalgevallengebaseerdopaanneemsommen.Vervolgensleerdenverzekeraarsdatjedansomsmoetbetalenterwijldezorgnietgeleverdwerd.Binneneenjaarwerdendeaanneemsommenvervangendoorplafonds.Bovenhetplafondgeleverdezorgwerduiteraardnietbetaaldenbijonderproductiekreeghetziekenhuisoverhetverschilookgeengeld.Maardatwasnognietgenoeg.Hetjaardaarnakwamenerkavels,waardoorerookgeensubstitutieonderhetplafondmogelijkwas.Ditiseenmooivoorbeeldvanexperimenterenenlerendooragents.

5. Aanpassenenlerenresulteertinzelforganisatie.Gedragspatronenlijkenspontaanteontstaaninplaatsvanontworpen.Ditwordtemergentiegenoemd.Deaardvanditspontaanontstanegedragkanvariërenvaneenwaardevolleinnovatietoteenonfortuinlijkincident.InzijnboekoverHumanErrorbeschrijftSydneyDekkercomplexesystemenalséénvandemodellenomincidententeanalyseren(Dekker2014).Debelangrijksteconclusieisdatveiligheideenemergenteeigenschapisdievoortkomtuitdeinteractievansysteemcomponentenenprocessenmethunomgeving.Debelangrijkstevraagisdannietwaaromhetfoutgegaanis,maarjuistwaaromhetalleanderekerenisgoedgegaan.RootCauseanalyseszijndaaromineenaantalgevallennietzinvol.Wedoenechternietandersindezorg.EenComplexSysteemmaakjeonderandereveiligerdoorwaarmogelijkdecomplexiteitterugtedringen.OverigenszijndeonzichtbarehandenvanSmithinfeiteookmetaforenom,bijgebrekaankennisdestijdsovercomplexadaptievesystemen,emergentgedragteverklaren.Smithwaszijntijddusvervooruit,ookalshetgaatomdedrijvendekrachtvaneigenbelangbijdeagents!!

6. Erisnietééncentraalpuntvansturing.Erisdusnietééniemanddebaas.Hetgedragvanhetsysteemisdaardoorvaakonvoorspelbaarenonbeheersbaar.Alsgevolgdaarvankunjehetgedragvaneencomplexadaptiefsysteembeterproberentebeïnvloedendantebeheersenofsturen,datlaatstewerktnamelijkniet.

Detheorievormingrondcomplexesystemenontwikkeltzichrazendsnel,iszelfookbuitengewooncomplexenkomtvoortuitvelevakgebieden.Graagwilikmehierbeperkentotdeleermomentenvoordezorgverlening.OverigensishetwerkvanRousezeertoegankelijk.Hijgeeftalssamenvattingdatjecomplexesystemenmetconventionelemiddelennietkansturenomtevoldoenaaneisenophetgebiedvangedragofperformance.Agentsincomplexesystemenzijnvoldoendeintelligentomhetsysteemtefoppen,ditheetdangaming.Ookvindenagentssnelworkaroundsencreatievemanierenomvooralhuneigenbelangentedienen,zoalsmetdekwaliteitsindicatoren.Hoekunjenuhetbestejedoelenbereikenalsjealsorganisatieineengrotercomplexadaptiefsysteemzit?Dusbijvoorbeeldalsziekenhuisinhettotalegezondheidszorgsysteem: TraditioneelSysteem ComplexAdaptiefSysteemRollen Management LeiderschapBeïnvloeden Opdrachtenbeheersen IncentivesenbegrenzenMeten Activiteiten OutcomesFocus Efficiency AgilityRelaties Contractueel PersoonlijkCommitmentNetwerk Hiërarchie HeterarchieOntwerp OrganisatieOntwerp Zelf-Organisatie

9

Hoewelwijalsburgerallemaalbelanghebbenbijeengoedfunctionerendgezondheidszorgsysteemiserdusgeenpartijdiehetsysteemechtkansturen.Omhetsysteemsubstantieelteverbeteren,dusbeterezorgtegenlagerekosten,zijnvolgensRouseinformatieoverdeperformanceenhetinbouwenvandejuisteincentivesessentieel(Rouse2010).Deincentivesmoetenvooralbetrekkinghebbenopdeoutcome.Zoalszojuistalisaangegevenvoldoethethuidigefinancieringssysteemaanaldezevereistenniet.Zowelvandekwaliteitvandezorgalsvandekostenhebbenwegeenbetrouwbareinformatieendeincentiveszijngerichtophetvergoedenvanactiviteiten,leeskosten,dusnietophetbelonenvandeoutcome.Inzijnartikeluit2003onderbouwtBegun,hoogleraarHealthcareManagement,datzorginstellingenenzekerziekenhuizeneveneenscomplexeadaptievesystemenzijn(Begun2003).Alswenaarorganisatieskijkenzijnmensenvaakgeneigddietevergelijkenmeteenmachine(Morgan1997):‘demachinemetafoor’.Erkomtinputnaarbinnen,diewordtgetransformeerdendaarmeewordtoutputgegenereerdzoalseenverbeterdegezondheid.Jekandemachinebestuderendoorzijnonderdelenapartteonderzoekenentekijkenhoedemechanicawerkt.Alsdeorganisatienietgecoördineerdwerktmoetjedeverbindingentussendedelenstrakkeraanhalen.Alsdeorganisatieteduuris,danmoetjeaandeschaalgrotewerken.Dusalswedekostenindezorgwillenverlagenwordteraangedrongenopfusiesindeverwachtingdatdeoverheadkostenafnemen.Vanuitdetheorievancomplexesystemengeredeneerdwordthetsysteemnafusiealleenmaarveelcomplexer.Ditverklaartinbelangrijkematewaaromdekwaliteitbijfusiesnietverbetertendekostennietdalen.Begunsomtinzijnartikelookeenaantaleigenschappenopvancomplexadaptievesystemen.DebelangrijkstetoevoegingopwatwealwistenvanRouseisdathoewelcomplexadaptievesystemengevoeligkunnenzijnvoorkleineveranderingen,debewegingenvanhetsysteemvaaktochvaakbinnenbepaaldegrenzenblijven.Ditwordtrobuustgenoemd,watbetekentdathetcomplexadaptievesysteemzicheffectiefkanaanpassenaaneengroterangevanomgevingsveranderingen(Marion2000).Hetmooistevoorbeeldhiervanisweldatondanksdriemajeurewijzigingeninhetfinancieringssysteem,mettweeonnavolgbareovergangsregelingen,deziekenhuizenonverstoorbaardoorzijngegaanmetpatiëntenzorgondanksdeenormeimpactvandegenoemdewijzigingen.Zorginstellingenzijnduscomplexeadaptievesystemendiewerkenbinneneencomplexadaptiefgezondheidszorgsysteem(Welton2004).Ineentweedeartikeluit2015geeftBegunaanwatdeadviezenzijnaanhetmanagementalszorginstellingencomplexadaptievesystemenzijn.InhetalgemeensteltBegundatermeerleiderschapnodigisdanmanagementendatveranderingeninnovatieaangemoedigdmoetenwordenomdeeigenemergentedynamiekvanhetsysteemteondersteunen.Managenvancomplexeorganisatiesendusmanagenindezorggaatdusookoverleiderschapensteltandereeisenaanmanagers.Begungeeftdevolgendevijfrichtlijnenvoorhetmanagenvancomplexezorgorganisaties:1. Stimuleerhetzoekennaarnieuwemogelijkhedendoorexperimenteren,ontdekken

eninnovatie.Hetgaatoverhetverfijnenenuitbreidenvandezorgproductenen

10

zorgverlening.Deneigingisvaakomallesbijhetbekendetehoudeninplaatsvanonbekendealternatieventeexploreren.Ditresulteertechterineenstabiel,maarsuboptimaalevenwichtineenveranderendeomgeving(March1991).Managenineencomplexeomgevingbetekentdatdeorganisatiezijnwegmoetvinden.Ditdoejedooractieteondernemenenervanteleren.Ditvereisthetvermogentekunnenomgaanmetbesluitvorminginonzekerheid.Deruimtemetmogelijkeoplossingenmoetdusverkendworden.Probeerenkijkwatwerkt.InhetEngels:Failfastandlearn.Dekernvanmanagenineencomplexeomgevingisdusexploreren;probeerietsnieuwsenkijkwatergebeurt.

2. Benutdevoordelenvandiversiteit.Dewetenschapovercomplexiteitleertdatdiversiteitinervaring,kennis,denkstijlenenstandpuntenteamshelptdeoplossingsruimtesuccesvollerenefficiënterteexploreren.Diversiteitgaatdusnietalleenovergeslacht,rasofetniciteit.Groependiediverszijnsamengesteldverhogendekansdateengoedeoplossingwordtgevonden.Hetfaciliterenvaneengoedcommunicatieprocesisdaarbijbelangrijk.Iedereenmoetzichnamelijkwelkunnenuitenengehoordworden.

3. Brengverbindingentotstand.Verbindingentussenindividuen,groepen,teams,functionelegebieden,afdelingen,divisiesenagentsbuitendeformelegrenzenvandeorganisatiezorgenvooreengoedeinformatiestroomeneengezondeorganisatie.Detraditionelehiërarchiemetveeleenrichtingverkeerdoetditonvoldoende,waardoordeinformatiestroomendebesluitvormingtraagworden.Hetcreërenvanveel“crosslinks”tussendeagentsindeorganisatiemaakdeinformatiestroomenbesluitvormingsneller.Kennisindeorganisatiewordtbetergemobiliseerd.Erzijnechternietalleenmeerverbindingennodig.Managersmoetenookwerkenaanwederzijdsvertrouwenenhetontwikkelenvangezamenlijkedoelen.

4. Ontwikkelgezamenlijkbegripvandesituatie.Hetgaatomhetproceswaarbijmensengezamenlijkproberenissuesofgebeurtenissentebegrijpendienieuw,ambiguofverwarrendzijn,ofdienietvolgensverwachtingverlopen.Ditprocesvangezamenlijkeenprobleemsituatiedoorgrondenenkansenzoekensteltmenseninstaatomalscollectiefinnovatieveoplossingenvoortestellen.Ditcreëertdaarnaastmaximaalcommitmentvoordeuitvoeringvandieoplossing.

5. Gebruiksimpeleregels.Eenfundamenteelprincipeindewetenschapvancomplexiteitisdatcomplexesystemeneenemergentgedraglatenziendathetgevolgisvaneenbeperktesetsimpeleregelsdieweerhetgedragvandeagentsbepalen(Plsek2001;Letiche2008).Voorbeeldenvanzulkeregelsinorganisatieszijn;incentives,cultuur,gedragscodesenprestatiemetingen.Kenmerkendvoorcomplexeorganisatieszijndrietypessimpeleregels;regelsoverdedoelen,regelsoverdegrenzenenregelsoverdeincentives.Regelsoverdedoelendefiniërenhetuiteindelijkedoeldatdeorganisatiewilbereiken;“dePoolster”waardemedewerkerszichopmoetenrichten.Regelsoverdegrenzengevenaanwattoegestaanisinhettoewerkennaarhetuiteindelijkedoel.Deincentivesbepalendebeloningenvoordeagentsalszevorderennaarhetultiemedoelwaarbijzeweldetoegestanegedragsregelsblijvenvolgen.Alserzichineenorganisatienieuwecomplexeuitdagingenvoordoendanblijktvaakdatdesimpeleregelsdieeerstbijdroegenaanhetsuccesnietlangertoepasbaarzijnindenieuwesituatie.Inditsoortomstandighedenishetraadzaameenstapjeterugtedoen,desimpeleregelsvandeorganisatieteher-evaluerenentegaanwerkenaandejuisteaanpassingenvanderegels.Ditmoetdanvooralgebeurenopeenexploratievemanier,ineenbreedendiverssamengesteldteamendooringezamenlijkheidbegripte

11

ontwikkelenoverdesituatieenoplossingenendaarmeedejuisteaanpassingenvanderegelsteformuleren.Dusdoorgebruiktemakenvanbovenstaanderichtlijnen.

Hetisaantebevelendatmanagerseengoedoordeelenvoldoende“situationalawareness”ontwikkelenalvorensdehiergenoemdevijfrichtlijnenvoorhetomgaanmetcomplexeadaptievesystementoetepassen.Dewatminderervarenmanagerszijnsnelgeneigdbijgroteuitdagingendetouwtjeswatstrakkeraantetrekkenensnelendaadkrachtigtekomenmetstructuurwijzigingenenorganisatie-aanpassingen.Dezeinterventiesstaanechtermetredennietgenoemdindevijfrichtlijnen.Zewerkennamelijkniet!Ombijmanagershetbegripteontwikkelenovercomplexesystemenenhettoepassenvansimpeleregelsishetwenselijkmanagerstelatenlerendoorervaringoptedoen,tecoachenenfeedbacktegevenopdieervaringen.Duidelijkisweldatgegevenhetfeitdatgezondheidszorginstellingencomplexeadaptieveorganisatieszijn,managersjuistopditvlakcompetentiesmoetenontwikkelen.DefinitiesvankwaliteitIneenpogingtotdekernvanditeersteopenbarecollegetegerakenishetgoedoptemerkendatdebelangrijkstetaakvanhetzorgmanagementisomzorgvangoedekwaliteitteleveren.Dezorgmoetdaarnaastookabsoluutveiligzijnengeleverdwordenopeendoelmatigemanier.Dusintermenvansimpeleregelsisgoedekwaliteithetdoelenzijnveiligheidendoelmatigheidgrenzenwaarbinnenditdoelgeleverdmoetworden.Garvinheeftin1984naeenuitgebreideliteratuurstudievijfbenaderingengeïdentificeerdomkwaliteittedefiniëren(Garvin1984).Deverschillendekwaliteitsdefinitieskomenvoortuitdefilosofie,deeconomie,operationsmanagement,enproductie.Hetgaatomdevolgendebenaderingen:1. Detranscendentebenaderingvankwaliteitgaatuitvan“inherenteexcellentie”zoals

beschreveninhetboek“Zenendekunstvanhetmotoronderhoud”(Pirsig1974).Uweetnuwaardetitelvanditeersteopenbarecollegeopgebaseerdis.Kwaliteitiszowelabsoluutenuniverseelherkenbaareneenuitingvancompromislozeeisenendehoogsteprestaties.Dezevormvankwaliteitlaatzichnietpreciesdefiniëren.Hetiseensimpelenietteanalysereneigenschapdiewepaslerenteherkennendoorervaring.HierligtookdelinkmetZen,datervanuitgaatdatdewerkelijkheidalleendoordedirecteervaringkanwordengekendendatdieervaringnietverstoordmoetwordendooranalyserenenlogischredenerenennietovergedragenkanwordenmetwoorden(Suzuki1970).Defilosofienoemtdit“logischprimitief”.Platonoemthetvoorbeeldvanschoonheidenditgeldtwaarschijnlijkeveneensvoorkwaliteit,diealleenbegrepenkanwordennadatmenblootgesteldisaaneenserieobjectendieschoonheid,ofinonsgevalkwaliteit,bezitten.KwaliteitisdushetterrasindesketchvanLebbis,waarallesklopte.Indezorgiskwaliteithetgesprekmetdedokterwaaruzichvolledigbegrepenvoeldeennaafloopwistwaaruaantoewas.Kwaliteitisdeverpleegkundigediebegrijpthoeuzichvoeltwanneeruziekenvooralongerustopgenomenbenteneventijdmaaktvooreengesprekje.Alszorgmanager,leiderzouwilt,ishetessentieeldittype,dustranscendente,kwaliteittekennenenteherkennen.Datkandusalleendoorhetopdoenvanervaringenhetkijkenmeteenonbevangenblik.Gaduskijken!Hetgroteprobleemisdatwehetbegripvankwaliteithelemaalkapothebbengemaaktdoorhetteontledenentevertalennaarmeetbareindicatorendievervolgensgeen

12

enkelerelatiemeerhebbenmetderealiteit.Kwaliteitdiejekuntmeteniskwantiteit,lasikeensalsstellingineenproefschrift.Enfocusopdiemetingengeeftconsequentdeverkeerdereactie.Demoedervanallevoorbeeldenisdewijkverpleegkundigedievoldoendetijdmoestbestedenperpatiënt.Daartoemoestzenatuurlijk,deonzichtbarelinkerhandisoveral,goeddetijdregistrereneninvoerenendusopdeklokkijken.Heteffectwasdateengrootdeelvandepatiëntenbegonnenteklagenoverdewijkverpleegkundigediezogehaastwas,want“zekeekalbijbinnenkomstopdeklok”.

Eenverpleegkundigediena41jaarafscheidnamuitonsziekenhuisverwoorddehetalsvolgt:Jaap,hetziekenhuisiseenbedrijfgeworden.Dezorgvragerismondigerenwilhetallerbesteenhetliefstzosnelmogelijk.Maarwathetzelfdeisgeblevenisdatjealszorgvragergraagpersoonlijkeaandachtwiltensomseenaaioverjebolofschouderomopteleunen.Eengoedgesprekkanzoveelbetekenen.Helaaskomtditregelmatiginhetgedrang.Zijnwemeerbezigmetdiecomputerdanmetdegenedievooronszit.Alsaldielijstjesmaarafgevinktzijn!Dewerkdrukdieregelmatigtehoogis.Vaneen61jarigewordthetzelfdetempoverwachtalsvaneen20jarige.Zewenstemeoverigensveelsterktemethetziekenhuis.EenZorgmanagermoetdusbegrijpenwatdeechteessentievankwaliteitis.DuswatGarvin“transcendentekwaliteit”noemt.

2. Deproductbenaderingisvaneenheleandereordeengaatoverhetaldannietaanwezigzijnvanbepaaldeingrediëntenofattributenvanhetproduct.DenegentrapsautomatischetransmissievanBMW.OfdeaanvullendeMRI-scanwaarmeemeerzekerheidoverdediagnosewordtverkregen.Ofdepacemakermetvierleadsinplaatsvanéén.Bijdezevormvankwaliteit,deproductbenadering,kostmeerkwaliteitookmeergeld.Verzekeraarsdiezeggendatmeerkwaliteitmindergeldkost,baserenzichdusnietopdezedefinitie.

3. Deprocesbenaderinggaatuitvanhetmakenvanhetproductofhetleverenvandedienst.Uitdezehoekkomtdeterm“ConformancetoRequirements”(Crosby1979).Excellentieisvoldoenaandespecificaties.Ookdetermen“makingitfirsttimeright”en“zerodefects”horenbijdeproductieprocesbenadering.Allesdraaiterdusompreciesteleverenwaterwordtgevraagdendatzodoelmatigmogelijktedoen.Meerkwaliteitbetekenthierlagerekosten,namelijkdoornietteleverenwatnietgevraagdwordtengedurendehetproductieproceszoweinigmogelijkfoutentemaken.Indezorgverleningdoetzichbijdeproductieprocesbenaderingnogeeninteressantekansvoor.Doordatdepatiënthetgrootstedeelvanhetproductie-oflieverzorgprocesfysiekmeemaaktzijnprocesverbeteringenookmeteenverbeteringenindegeleverdeservice.Minderwachten,mindervoorraden,minderfouten,minderdefectenenminderherbewerkingenbetekenenindeindustriealleenmaarminderkosten.Vertaaldnaardezorggaathethieromsnelletoegangstijden,geenvollewachtkamers,mindercomplicaties,lageresterftecijfersenminderre-operaties.Dusbijhetverbeterenvandezorgprocessensnijdthetmesaantweekanten;minderkosteneneenhogerekwaliteit(Heuvel2006).Naastkennisvandeechteessentievankwaliteitishethebbenvankennisoverenhetwerkenaanprocessenduseveneensheelbelangrijkvoordezorgmanager.

13

4. Degebruikersbenaderinggaatuitvanhetprincipedatdegebruikerbepaaltwatkwaliteitis.Individuelepatiëntenhebbenverschillendewensenenbehoeftenendezorgverleningdiedaarhetbesteaantegemoetkomtwordtalsdebestekwaliteitbeschouwd.Bijdegebruikersbenaderingdoenzichtweeproblemenvoor.Allereerstisdemogelijkheidomgoedintespelenopdegrotediversiteitaanindividuelewensenenbehoeftenvoordemeestezorginstellingenbeperkt.Tentweedeisdedefiniëringvankwaliteitvanuithetperspectiefvandegebruikerdieuitgaatvanzijnwensenenbehoeften,eentotaalanderedandievaneenzorgverlenerdiealsexpertmeervanuitdeproductbenaderingendezorgprocesbenaderingkijkt.Omdietwee,somszeeruiteenlopende,visiesbijelkaartebrengeniseengoedeafstemmingnodigenkennisvandiewensenenbehoeftenenookvandebeschikbaremogelijkhedenvoorbehandeling.

5. Dewaardebenaderingdefinieertkwaliteitintermenvankostenenprijzen.Ditbetekentperformancevoordeklanttegeneenacceptabeleprijsenconformanceinhetproductieprocestegenacceptabelekosten.VoordatweGarvintoedichtendathijde“Value-BasedHealthcare”alin1984zagaankomen,moetenweonderkennendatprijzenenkostengaanoverwatdeklantervoorwilbetalen.Dusnietoverwatdeverzekeraarernietvoorwilbetalen.Enookdat“acceptabel”inditkadereenvrijvaagbegripis.Verderiskwaliteiteenmaatvoorexcellentieenwaarde

DeessentievanKwaliteitsmanagementNuwewetenwatkwaliteitisenwaaromhetrelevantisdaarkennisvantehebben,kunnenwedoorgaannaardeessentievankwaliteitsmanagement.Dushoerealiserenwedegewenstkwaliteit.Dekortstesamenvattingvandegeschiedenisvankwaliteitsmanagementstaatinhetboek“AHistoryofManagingforQuality”vanJuranoppagina634inéénalinea(Juran1995).Indezealineakunnenweindeeerstezinlezen:“Hetonvermogenomhunna-oorlogseproductenteverkopenwaseennoodsignaalenstimulansomin1950deJapansekwaliteitsrevolutietelanceren”.Japanwasnognietechthersteldvandetweedewereldoorlogenhunproductenhaddeneenmatigekwaliteit.Indatjaarenooknogin1951hieldDemingvoordrachtenoverkwaliteitsmanagementvoorJapanseleidinggevenden.Laterin1954hieldookJuraneenaantaluitgebreidelezingenenseminarsinonderandereOsakaenTokyo.JuranconstateerdedatbijvoorbeeldNikonenToshibaalophetAmerikaansekwaliteitsniveaulagen.HijwaarschuwdedeJapannersweldatstatistischetechnieken,diezevanDeminghaddengeleerd,nuttigwaren,maarnietvoldoende.MogelijkspeeldehierenigerivaliteitmetDemingmee.HetvielJuranverderopdatbijdelezingenenseminarshetJapansetopmanagementingrotengetalevertegenwoordigdwas,terwijlindeVSzijngehoorvooralbestonduitingenieursenkwaliteitsmanagers.Hijverzuchttezichin1993datvoor,nochnazijntripnaarJapanhetindustriëletopmanagementvaneennatiehemzoveelaandachthadgegevenalsinJapan(Juran1993).JuranbleefdesondanksconsultantindeVSenvanDemingisna1951nietsmeergehoord.Althanstot1980,wanttoenbleekdatdeJapannerszowelinprijsalskwaliteitdeAmerikanenverpletterendvoorbijwarengestreefd.

14

DeomroepNBCillustreerdeditineendocumentairevanruimeenuurgenaamd“IfJapanCanWhyCan’tWe”.Juranschrijftoppagina634indezelfdealinea:“BinneneenperiodevanenkeletientallenjarenbrachtdiekwaliteitsrevolutieJapanindepositievanwereldleiderophetgebiedvankwaliteit.DitkwaliteitsleiderschapmaaktedatJapaneeneconomischesupermachtwerd.Ditwaseenfenomeenzonderprecedentindeindustriëlegeschiedenis.”

OverigenshadJuranin1967opeenconferentieinStockholmalaangegevendatdeJapannersopwegwarennaareenwereldwijdkwaliteitsleiderschapendatzedatindekomendetwintigjaarzoudenbereikenomdatniemandhuntempokonevenaren.Hoewelnietineigenland,werdhijtochnietgehoord.UiteraardkwamereenAmerikaansereactie.Naeerstteproberenopdeprijsteconcurreren,watzinlooswasomdatJapanseproductenalgoedkoperwaren,envervolgensteproberenimportbeperkingengelegaliseerdtekrijgen,kwameneruiteindelijkpogingenommeerconcurrerendtewordenopkwaliteit.Erwerdentalvanstrategieëngeformuleerdzoalshetstrengeraansporenvandemedewerkersomkwaliteitteleveren,projectmatigverbeterenenStatistischeProcesControle.Hetaansporenvanmedewerkersheeftechterweinigzinomdatdeproblemenmetkwaliteitvaakophetniveauvanhetmanagementenvooraldeprocessenliggen.Voorprojectmatigverbeterenishetvanbelangdathettopmanagementleiderschaplaatzien.EnStatistischeProcesControleheeftalleenzinalserhelderekwaliteitsdoelenzijngedefinieerdenerstrategieënzijnomdiedoelenterealiseren.Demingstondnabijna30jaaropeensweervolopindeschijnwerpers.Hijhad“het”deJapannersimmersgeleerd.Dit“het”betrofdestatistischetechnieken,maarvooralookdePDCA-cyclusomhetcontinuverbeterenteondersteunenenookhetbetrekkenvanmedewerkersomdekwaliteitteverbeteren.Hijschreeferhetboek“OutoftheCrisis”over(Deming1982).JuranverzuchtzichinzijnhistorischoverzichtdatterugkijkendderesultatenvandeAmerikaansekwaliteitsinitiatievenvande80’erjarenzeerteleurstellendwaren.Alsoorzaaknoemthijdekeuzevanslechtestrategieënendeslechteuitvoeringvangoedestrategieën.DitwerdvolgensJuranveroorzaaktdoortekortkomingeninhetleiderschap

15

vanhettopmanagementdietrainingenervaringontbeerdeninhetmanagenopkwaliteit.Demeestelessendieindieperiodedanookgeleerdzijnbetreffenvooralwatniettedoen.Aanheteindevande80erjarenwasereenlangelijstvanvereistengeïdentificeerddieessentieelwerdengeachtom“world-class”kwaliteittebereiken.Vanaf1990stonddieverzamelingbekendalsTotalQualityManagement.HetwasechternietduidelijkwelkeelementennuonderdeeluitmaaktenvanTQM.DuidelijkwerduiteindelijkweldatTQMalssystematiekgefaaldheeft(Newsweek1992).IndezoektochtomconcurrerendteblijvenennageleerdtehebbenvandetekortkomingenvanTQMkwamerindejaren90eennieuwebenaderingopomkwaliteitteverbeteren;namelijkSixSigma(Evans2014).SixSigmaiseenprojectmatigeverbetersystematiekmeteensterkeklantfocusenresultaatgerichtebenaderingdieveeltraditioneleverbetertoolsentechniekenintegreertdieoverdejarenheengetestengevalideerdzijn.Doordestrategischeoriëntatieenfocusopresultatenisdemethodeaantrekkelijkvoorhetmanagement.SixSigmaisookineenaantalNederlandseziekenhuizensuccesvolingevoerd.(Heuvel2004,2005)Alsweuithetoverzichtvandeontwikkelingvankwaliteitsmanagementenkeleconclusiesmogentrekken,danvaltallereerstopdatwijinhetWestenendusookinNederlandvooralbezigzijngeweestmetkwaliteitssystemenenmethodiekendieontwikkeldzijnalsreactieopdespreekwoordelijke“walkover”vanhetJapansekwaliteitsmanagement.Vanaf1950iserdoordeJapanseindustrieinéénrechtelijngewerktaanhetcontinuverbeterenvandekwaliteitineenongekendtempo.Rond1980werdendeVSingehaalden‘diehebbenhettempodaarnaamperbijkunnenhouden.AlstweedevaltopdatdeJapannerszichaanhetbeginvanhunkwaliteitsrevolutiehebbenlatenzichinspirerendoorAmerikaanseideeënenconceptenoverkwaliteitsmanagement.DebelangrijkstewarenhetgebruikvanstatistischetechniekenmetnameStatistischeProcesControle.MaarvooralookhetbelangvancontinuverbeterenmetdePDCA-cyclusdieDemingalin1950metdeJapannershadgedeeldenwatnietaandovemansorenwasgezegd.EntotslotonderstreeptendeJapannershetbelangvancommitmentvanhettopmanagementvoorhetleverenvankwaliteit.Alsderdepuntvaltopdatervanaf1980nietmassaalstudieisgemaaktvan“hetJapansegeheim”.DetaalzalongetwijfeldeenprobleemzijngeweestmaarhetQualityHandbookvanJurandattoennogQualityControlHandbookheette,lagalin1954inhetJapansvertaaldindeboekhandelinTokyo.MetinhetvoorwoorddewaarschuwendewoordenoverStatistischeProcesControle.Juranbedoeldedaarmeedatermeernodigwasvoorhetleverenvangoedekwaliteit.Hijdoeldenatuurlijkophetleiderschapencommitmentvanhettopmanagement.HetvielhemzoopdathetJapansetopmanagementzeerbetrokkenengemotiveerdwasomkwaliteitteleverenendatindeVShettopmanagementvooralbezigwasmetdefinanciëleperformance,metnameopdekortetermijn.Leanmanufacturing“HetJapansegeheim”kennenwevandaagdedagalsLean,eentermdievoorheteerstisgebruiktdoorJohnKrafcikinzijnin1988uitgekomenartikelgetiteldTriumphoftheLeanProductionSystem,gebaseerdoponderzoekvoorzijnmasterscriptievoorzijnMBAstudieopdeMITSloanSchoolofManagement.Krafcikwaseenkwaliteitsmanagerin

16

eenjointventurevanToyotaenGeneralMotorsinCalifornia.HetonderzoekisvoortgezetenleiddetothetbekendeboekvanJimWomack,TheMachineThatChangedtheWorld(Womack1991).DeeerstekennismakingmetLeanbetrofvooraldeautomobielindustrie(Holweg2006).

VelenzienLeanmanufacturingalseenverzamelinggereedschappenoftechniekenwaarmeegewerktwordtaanhetcontinuverbeterenvandeprocessen.Anderenzienhetalseenfilosofie,waarindewegnaarheteliminerenvanverspillingenenhetverkrijgenvanflow,eensoepeledoorstromingindeproductie,centraalstaan.Debelangrijkstehulpmiddelenzijn:ValueStreamMapping,Kanban,5S,poka-yoke(voorkomenvanfouten),justintime(logistiek),pullproductie,visueelmanagementencontinuverbeteren,bijvoorbeeldindevormvanmeerdaagseVerbeterEvents.HetToyotaProductieSysteem(TPS),waaruitLeanisontstaan,kangezienwordenalseenlosgeheelvan,mogelijksomsstrijdige,principes,waarvanhetdoelisdekostenteverlagendoorverminderingvanverspillingen(Ohno1988).HetverschillendekaraktervandezeprincipeswordtveroorzaaktdoorhetfeitdatTPSpragmatischgegroeidissinds1948,alsreactieopkwaliteitsproblemendiemenindeeigenproductievestigingentegenkwam.DaardoorisLeanhetresultaatvaneennoodgedwongenleerprocesomzakenteverbeteren.DehulpmiddelenvanLeanwarenbijToyotaoplossingenvoorspecifiekesituatiesenkunnennietoveralalseenpanaceetoegepastteworden.

Debelangrijkstevraagisnunatuurlijk;WaaromisLeanzosuccesvol?HetantwoordopdievraagligtwaarschijnlijkvooreenbelangrijkdeelinhetLeanLeiderschapzoalswedatbijvoorbeeldbijToyotazien(Liker2012).LikergeeftinzijnboekoverLeanLeiderschapaanwelkestadiaerteonderscheidenzijninLeiderschap:• Heteerstestadiumvanleiderschapiszelfontwikkeling.Ditgebeurtdoorhetvinden

vandejuisteuitdagingen,ruimtekrijgenvoorzelfontwikkelingencoachingopdejuistemomenten.WewistenvanJuranaldathettopmanagementteweinigkennishadvankwaliteitsmanagement.

• Hettweedestadiumbestaatuithetontwikkelenvananderen,dusdemedewerkers.Toyotaonderschrijftdestellingdatjehetmeesteleertdooranderentetrainen.Zijvindendaaromdebestemaatvoorhetsuccesvandeleiderdeprestatiesvandegenediedeleidergetraindheeft.DebasisprincipesvanlerendieToyotatoepastvoerenoverigensterugtothetZenboeddhisme(Digenti1996).

• HetderdestadiumgaatoverhetcontinuverbeterenvandewerkprocessenenhetafstemmenvandedagelijksekoersinderichtingvanwatToyotahetWareNoordennoemt(Liker2008).DitWareNoordeniseenstabiele,nietonderhandelbarevisiewaardeorganisatienaartoemoetbewegen.Hetopkoershoudenencontinuverbeterengebeurtniettop-down,maardoorruimtegeven,stimulerenencoachen.Hetderdestadiumbeweegtvanindividueelnaarinstitutioneelleiderschapdoordemensenindeorganisatiegerichtengefocusttehoudenophetlangetermijndoel,hetWareNoorden.Continuverbeterenzonderlangetermijndoelleidttotchaos.Continuverbeterenmetdeverkeerdedoeleniseenvreselijkeverspillingvanmiddelen.MikeRotherheeftopbasisvaneenobservatiegedurendezesjaarbinnenToyotaontdektdatervoorhetcontinuverbeterenenhetcoachensimpeleroutinesenregelswaren(Rother2009).AleerderwasbeschrevendatdesuperieureresultatenvanToyotametderoutinesvoorcontinuverbeterenenexperimenterentemakenhadden(Speer1999).Deroutineshelpendemedewerkersstapvoorstap

17

dooronbekendterreintenavigerenopwegnaarhetultiemedoelvandeorganisatieenniettoetewerkennaareenvantevorenbepaaldkantenklaareindontwerp.

• Inhetvierdestadiumzijndeleidersendeorganisatieactiefbetrokkenbijhetbereikenvanconsensusoverdelangetermijndoelenendebesteallocatievanmensenenmiddelenomdiedoelentebereiken.Dedoelenwordendaartoedoordeleidersuitgewerktnaarallelagenvandeorganisatie.

JuranenDeminghaddenookalgewezenophetbelangvanLeiderschap,maarwaaromisnujuisthethierbovenbeschrevenLeanLeiderschapzosuccesvol?DeverklaringvanhetsuccesvanLeanLeiderschapAlswedevijfrichtlijnenvanBegunvoorhetmanagementnogeenslangslopendanisdesimpeleconclusiedatLeanLeiderschapperfectaansluitbijderichtlijnenvoorhetaansturenvaneencomplexadaptiefsysteem.AlséénvandegrootsteautomobielproducententerwereldkunnenweToyotahiertoezekerrekenen.1. Stimuleerhetzoekennaarnieuwemogelijkhedendoorexperimenteren,ontdekken

eninnovatie.DitisexactwatMikeRotherheeftontdekt.Erwordtnietvantevoreneenheelontwerpgemaaktvandeoplossing,maarerwordtstapvoorstapnaartoegewerktdoorexperimenteren.Envooralookdoorsneltelerenvanwatnietwerkt.

2. Benutdevoordelenvandiversiteit.Destapsgewijzeoplossingenwordenbijvoorkeurmethetgeheleteamontwikkeldengeëvalueerd.Diversiteitisgewaarborgdomdatalledisciplinesdusperdefinitieaanwezigzijn.

3. Brengverbindingentotstand.Dedoelenindegeheleorganisatiezijnvanhoogtotlaagopelkaarafgestemd.Hetverbeterengebeurtaltijdinteamsopdewerkvloer.Bijeenmeerdaagsverbetereventwordenperdefinitieallebetrokkendisciplinesbijeengebrachtvanbinnenenbuitendeafdeling,omdatdeovertuigingbijToyotaisdatalleendanhetprobleemopgelostkanworden.Alleinvalshoekenwordenbekeken.Iedereenkrijgtderuimteomzijninputteleveren.OokwerktToyotameteennetwerkvanorganisatieswaarnauwmeesamengewerktwordt.

4. Ontwikkelingezamenlijkheidbegripvandesituatie.Ditgebeurtperdefinitiebijeendagstartenineenmeerdaagsverbeterevent.Hetisiederekeerweeropvallendwelke“onverwachte”oorzakenenrelatiestussengebeurtenissentijdensdemeetingtotverrassingvanmenigeenbovenwaterkomen.Verderisdeeerstereactiebijeenbepaaldeprobleemsituatieomtegaankijkenopdeplekwaarhetprobleemzichmanifesteertenditdiepgaandmetbetrokkenentebestuderen.

5. Gebruiksimpeleregels.Alleensimpeleregelskunnenhetgedragvanagentsbeïnvloeden.BijregelsoverdedoelenheeftBegunhetover“dePoolster”enspreektLeanoverhet“WareNoorden”.Beidezijnmetaforenvoordelangetermijnrichting;hetpuntwaarnaartoegewerktmoetworden.RegelsoverdegrenzenzijnbijLeandesimpeleregelsmetbetrekkingtothetuitvoerenvanverbeterprojectenencoachingvandemedewerkersbijdezeprojecten.DitzijnderegelszoalsdiedoorMikeRotherzijngeëxpliciteerd.Bijregelsoverincentivesishetbelangrijktenoemendatmedewerkersderuimteentijdkrijgenomhuneigenwerkteverbeterenendatditheelerggewaardeerdwordt.OokishierrelevantaantegevendatdekernvanLeanhetcontinueverbeterenis.Nietsisvolmaaktenalleskanverbeterdworden.ErisgeenperfecteLeanoplossing.Dusnaiederverbeterproject,succesvolofniet,isdeenigerelevantevraag;watkunnenwehiervanlerenenwatwordtonzevolgendeverbetering.

18

OpmerkelijkinbovenstaandeopsommingisdatallerichtlijnenvoorhetaansturenvancomplexadaptievesystemenzeervolledigvertegenwoordigdlijkeninLeanLeiderschap.AllevijfrichtlijnencorresponderenmetdeverbetersystematiekbinnenLean.VerdervaltopdatdeaanbevelingvanBegunommanagerstelatenlerendoorervaringoptedoenenhendaarbijtecoachenenfeedbacktegevenookdekernvormtvanhetLeanLeiderschap.ZeerwaarschijnlijkhebbenwehiermeedeverklaringvoorwatJuraneenfenomeenzonderprecedentindeindustriëlegeschiedenisnoemde:Leansluitbijnanaadloosaanopdevereisteleiderschapsstijlvoorcomplexeadaptieveorganisaties.Waaromhebbenniet-Leanbedrijveneninstellingenditsuccesnabijna70jaarnietkunnenevenaren?Naarmijnmeningziethettopmanagementkwaliteitnogsteedsnietalshuntopprioriteit.Hetistochabsurddatdeoverheidaandezorgoplegtdatiemandinderaadvanbestuuroverdekwaliteitmoetgaan.Daarzoudenzeallemaalovermoetengaan!Ookisdecultuurvancoachendleiderschap,opdewerkvloergaankijken,metteamsoplossingenbedenkenenhetstellenvaneenambitieuslangetermijndoel,nietechtgemeengoedindezorg.VerderwerkenwezoalsgezegdvooralmetkwaliteitsinstrumentendieontwikkeldzijnalsreactieophetsuccesvanLean.DezereactieswarenweinigsuccesvolenmetnameTQMisgeengoedeoplossinggebleken.Dieoplossingvanbovenafopleggenaaneencomplexadaptiefsysteemwerktaverechts.Jewiltkwaliteitverbeteren,maarjekrijgt“gaming”en“workarounds”.Agentsgaangewoonhuneigenganginhuneigenbelang.Totslotishetcontinuverbeterenindezorgnietechtdekernvanhetkwaliteitsmanagement,nochdoorgedrongentotindediepstehaarvatenvandeorganisatiezoalsdatbijJapansebedrijvengezienwordt.OpdrachtvandeLeerstoelWenaderenheteindevandezeeersteopenbareles.VoordeleerstoellijkthetmezinvolomdekennisovercomplexadaptievesystemenenLeaneenprominenteplektegeveninhetonderwijsvandeMBA-Healthcarevanwegedegrotetoegevoegdewaardevoorhetinzichtinendebestuurbaarheidvanzorginstellingen.Daarnaastlijkenmeverderonderzoeknaardetoepasbaarheidvancomplexityscienceinrelatietotbestuurbaarheid,veiligheidenontwerpvanzorginstellingen,énonderzoeknaardeimplementatieenwerkingvanLeanindegezondheidszorgtweezinvolleonderzoeksopdrachten.AanbevelingenvoordezorgTotslotzouik,omdatikonderdeindrukbenvanzijnaanpakdestijdsomgeenschuldigenaantewijzen,maaroplossingentebenoemen,indegeestvanrechterMoshanskieenaantalaanbevelingenwillendoenomkwaliteitvandezorgweerinhetcentrumvanonzeaandachttebrengen.Ikzalmijgeletopdetijdbeperkentotdrie:1.Kieséénfocus.MijneersteaanbevelingbetreftdewolfinschaapsklerenonderdereactiesopLean,namelijkdediversekwaliteitsonderscheidingen.Zewarenbedoeldomorganisatiestehelpenombeterteprestereneneenbeterekwaliteitteleveren.HetbegonmetdeMalcolmBaldridgeAward,laterovergenomendoordeEuropeanFederationofQualityManagement,naarNederlandvertaaldalsINKmodelenalslaatsteisditmodelnaarde

19

zorgvertaald.Defocusvandeorganisatiewordtflinterdunuitgesmeerdenopgedeeldoverdediversevelden.Deaandachtmoetoveralnaartoelijkthetadvies.Misschienalsgeheugensteuntjegoedbedoeld,maarzezijneeneigenlevengaanleidenenvooraleendoelopzichgeworden.Eencomplexadaptiefsysteemweeterwelraadmee;“gaming”en“workarounds”.Mijneersteaanbevelingisdaaromnogmaartewerkenmetéénfocus.AlsZen-beoefenaarshunaandachtweerwillenfocussenomindirectcontacttekomenmetdewerkelijkheid,zonderafgeleidtewordendoorhundenkprocessen,proberenzijeenperfectecirkelteschilderen.Datluktoverigensnooit,maarzeblijvenhetdesondanksproberen.Zo’n“net-niet-perfecte”cirkelisdaarmeeeenfraaisymboolvoorhetcontinustrevennaarperfectie.Daarbinnenontbreektnogmaaréénwoord.Hetdraaitnamelijknietomfinanciers,verzekeraars,deoverheidofwiedanook.HetdraaitomDePatiënt.Enhetisnietalleengoedvoordepatiënt,wanneeralleaandachtweernaarhemofhaaruitgaat,maarhetisookgoedvoordezorgverlenersdieweerwetenwaarvoorzehunmooiewerkdoen.Hetsteedstoevoegenvanwaardevoordepatiëntisdaarmeedeultiemestipopdehorizon,deVisie,dePoolsterofhetWareNoordenofwelkemetafooruwiltgebruiken.

2.VereenvoudighetfinancieringssysteemMijntweedeaanbevelinggaatoverhetgezondheidszorgsysteemomdatdecontextinbelangrijkematebepaaltofbeperkthoeeffectiefeenzorginstellingkanzijn.HetongevalvanAirOntarioisdaarmet21dodelijkeslachtofferseenpijnlijkvoorbeeldvan.OmhetgezondheidszorgsysteemsubstantieelteverbeterenzijnvolgensRousetweedingenbelangrijk:informatieoverdeperformancevanhetsysteemenincentives.Informatieoverdeperformancealshetgaatomoutcomeopdelangeretermijnhebbenwemaarzeerbeperktindezorg.Dusinformatieoverdewaarde,alsoutcomegedeelddoordekostenhebbenwedaardooreveneensnauwelijks.HetisdanooknietverwonderlijkdatdeverwachtingendiePorterenTeisbergmethunboekoverValue-BasedCompetitionwekten,totopdedagvanvandaagruimtienjaarlater,uitzijngebleven(Porter2007).Kijkenwenaardeincentivesdanzijndienuvolkomenverkeerdomdateralleenkostenwordenvergoed,zelfsalsdiekostengeenwaardetoevoegenvoordepatiënt.WemoetendusstoppenmethetDBC/DOT-systeem,wantalsjekostenwiltverlagenmoetjegeen

De Patiënt

20

kostengaanvergoeden.Hetsysteemwordtoverigensfeitelijkalnietmeergebruikt;erwordtnietoverproductenenprijzenonderhandeld.AlleenopdeachtergrondbepaaltdetotaleDBComzetnogwelsteedsinbelangrijkematedereferentievoorhettotalebudget.Indeeerstestapwordteralleennogjaarlijksonderhandeldoverdeverhogingofverlagingvanhettotaleziekenhuisbudget.Datisdusdehuidige“workaround”maardanmetafschaffingvanallezinlozeenkostbarefacturatiesenhetloslatenvandeDBC-omzetalsstilzwijgendereferentie.ZodradeverplichtingvervaltomDBC’svoltedeclarerenmetallerleivoorgeschrevenhandelingenenbehandelingenontstaanerlegiokansenomdekostenteverlagen.Hetwordtdannamelijkdirectlonendomaanpreventietegaandoen,omkosteneffectieveinnovatiesteimplementeren,ombetersamentewerkenoverdegehelezorgketenenomzorgteverplaatsennaardemeestoptimalesetting.DezedoorallepartijengewenstemaatregelenwordennunamelijkvollediggeblokkeerddoorhetDBC/DOTsysteem(James2016). Kandatdannualnietmeteen?Zondersysteemwijziging?Nee,dekrachtvaneenverkeerdgerichtsysteemiszosterk,zoblijktuithetfataleongevalinDreyden,dathettweepilotenbijhunvollebewustzijninminderdaneenminuutmeteenpassagierstoestelkanlatencrashen.Hetfinancieringssysteemmoetdusingrijpendaangepastworden.Indevolgendestapontvangtdeinstellingeenvastevergoedingperadherentebewoner.Metdezeincentiveblijfthetziekenhuiszichinspannenomdebestezorgaanpatiëntenteleverenenpatiëntenaanzichtebinden.Hiermeeontstaaterookmeteenrelevanteenmakkelijkbeschikbareinformatieomdeziekenhuizenophunperformancetenaanzienvanefficiencytebeoordelen.Ditzijnnamelijkdekostenperadherentebewoner(Heuvel2017).Alsdewaardenietbepaaldkanwordenomdatdeinformatieoverdeoutcomeonvoldoendebekendis,danisdebestealternatievestrategieomwaardeteverhogenalleactiviteitenendaarmeeallekostenteeliminerendiegeenwaardetoevoegeninhetzorgproces.DitishetbelangrijksteprincipevanLean.Dewaardestijgtdaniniedergevaldoordatdekostendalen.DitwordtbijeenvergoedingperadherentebewonergefaciliteerdomdathetDBC/DOT-systeemditnietlangerblokkeert.EliminerenvaneennietwaardetoevoegendeactiviteitbetekendetotnutoenamelijkookvaakeenverlagingvandevergoedingvoordeDBCendaarmeeeenverlagingvandeinkomstenvanhetziekenhuis.Dekwaliteitkanhetbesteopniveaugehoudenwordendoorzorgteleverenvolgensde“bestpractices”opgestelddoordewetenschappelijkeverenigingen.Ditisopditmomenthetbestealternatiefvoorhetmetenvandeoutcome.Totslotishetgoedbijdediscussieoverwaardetewijzenopderelatieistussenziekteenarbeidsongeschiktheidendekostendiedatgenereert(DeVol2007).Hetloontomdeverantwoordelijkheidvoorpreventieeneensnellerherstelbijziektemeerbijdewerkgeversneerteleggenenditooktefaciliteren.Dewerkgeversincasserenimmersookdewinstvanminderverzuimensnellere-integratie.Ditvergrootderuimteomoplossingentevindenvoorhetkostenprobleemindezorgaanmerkelijk.

21

3.FocusuitsluitendopcontinuverbeterenvandeprocessenendekwaliteitDederdeaanbevelingbetrefteenalternatiefvoordediversesystemenomkwaliteitteborgenzoalsJCIenNIAZ.Hierbijwordenboekwerkenvolmetregelsoverdeorganisatieuitgestort.Wataandeoverkantvandeoceaanwerkt,zalhierookwelwerken:Onesizefitsall.Eenaantalmaandenvoordeauditkomenerveegteamseninhaalacties.Endiedoenwatzemoetendoen;zorgenvoorcompliancedoor“gaming”en“workarounds”.Nadeaccreditatieisereenreceptieendaarnagaanweweerovertotdeordevandedag.ISO-9001vormthieropeenuitzonderingomdatditsysteemeenorganisatiehelptomheteigenkwaliteitssysteemteondersteunenenbetertemaken(Heuvel1998en2005).BovendienweetISOdekernterakenvankwaliteitsmanagementengaathetadequaatmeemetdeontwikkelingen.ZokomenbijvoorbeelddevereistenvanuithetConvenantMedischeTechnologieovereenmetdevoorschriftenuitISO-9001.Hetalternatiefvoordehuidigeborgingssystemenishetorganisatiebreedinvoerenvancontinuverbeteren.DitdientondersteundtewordendoorhetleiderschapdatwekennenvanLean.Dieideeënsluitenhetbesteaanbijdeinzichtenoverhetleideneninrichtenvancomplexeorganisatieszoalsziekenhuizen.Hetleiderschapgaatdanoverhetontwikkelenvanzichzelfenvandemedewerkers,hetbepalenvaneenuitdagendeambitieenalsallerbelangrijkstehetondersteunenencoachenvanmedewerkersinhetcontinuverbeterenvandezorgprocessenendekwaliteit.Oplossingendiemedewerkerszelfontwikkeldhebbensluitenhetbesteaanbijhundagelijkswerkenbehoevendaardoorgeeningewikkeldeopgelegdeborgingssystemen.Welkekwaliteitsinstrumenteningezetmoetenwordenbijhetcontinuverbeterenkaniedereorganisatiezelfhetbestebepalen.Duslievernietmaarklakkeloosimiteren.ZoheeftToyotahetimmersookgedaan.Alsutochnogmeenthet“oude”leiderschaptemoetenaanhangendanisalsliteratuurhetboekvanKellerman“TheendofLeadership”aantebevelen,waarinzehettotalefalenvanleiderschapsontwikkelingbeschrijft(Kellerman2012).HetboekvanPfeffergaatdaarnogwatverderopdoormetalscitaat:“TheLeadershipIndustryhasFailed”(Pfeffer2015).UiteengroteAmerikaansestudiekomtinrelatietotleiderschapalsmeestopvallendebevindingdatmedewerkerslieverhunleidinggevendezienvertrekkendandatzeopslagkrijgen(McQuiad2012).Metanderewoorden;wathebbenweeigenlijkteverliezenalswekiezenvoorLeanLeiderschap?OmmijnderdeaanbevelingkrachtbijtezettenzouhetgoedzijnalsdeInspectiealsrelevanteagentvanafnualleennogmaarkijktofeenzorgorganisatiezichinhetgoedetempoontwikkeltinhetcontinuverbeterenenofhetmanagementdepatiëntendekwaliteitcentraalstelt.Ditwasmijneersteopenbareles.Ikwilernualgraagééndingaanverbeteren.Datbetreftdetitel.HetgebruikvandebekendeJapanseLeanterminologiehebikzoveelmogelijkvermeden.HetJapansewoordvoorcontinuverbeterenisechterKaizen.Detitelhadinplaatsvan:“ZenendekunstvanhetZorgmanagement”nabovenstaandetoelichtingnatuurlijkbeterkunnenluiden:

“KaizenisdekunstvanhetZorgmanagement”.

22

DankwoordIkdankhetCollegevanBestuurendeDecaanvandeFaculteitEconomieenBedrijfskundevoormijnbenoemingenhetinmijgesteldevertrouwen.HetbestuurvandeNederlandseBrandwondenStichting,indepersoonvanRobBaardsedankikvoorhetinstellenvandeLeerstoelHealthcareManagement.RonaldDoes,directeurvandeexecutivecoursesaandeUvAbenikveeldankverschuldigd,vanwegemijnpromotieoverISO-9001enSixSigmaindezorg.MaarvooralookvoordekansdiejemeboodomdeMBA-Healthcareverderoptezettenendiealsprogrammadirecteurtemogenleiden.DeradenvanbestuurvanhetAMCenVUMCwilikheelhartelijkbedankenvoorhunonmisbaresteunbijdestartvandeMBA-Healthcare.ZowelMarcelLevialsWouterBoswarendestijdsenthousiastenondersteundenpersoonlijkhetinitiatief.AlledocentenenmedewerkerswilikbedankenvoorhunfantastischeinzetvoordeMBA-Healthcare.Zonderjulliewashetzekernietgelukt.DestudentenwilikbedankendatzijhetavontuurmeteennieuweMBAhebbenaangedurfd.AdBogers,hoogleraarhartchirurgieaandeEURbenikzeerdankbaarvoorhetfeitdathijmijtijdensonzedrukkeassistentenbanenheeftkunnenenthousiasmerenvoorwetenschappelijkonderzoek.Datresulteerdeeerstineenmooiartikelovertoepassingvankunstmatigeintelligentieindezorgenlaterinmijnproefschrift.Alleziekenhuizenwaarikgewerktheb,huntoezichthoudersenvooralhunmedewerkerswilikbedankenvoordevrijehandendeloyalemedewerkingdieikaltijdkreegomteexperimentenmetkwaliteitssystemen.DitgingoverISO-9001inhetUMCUenhetRKZ.SixSigmainhetRKZ,hetCWZenhetRdGG.EnlastbutnotleastLeaninhetRdGGenhetRKZ.DehoofddirectievanZorgvandeZaakeninhetbijzonderMariusTouwenwilikbedankenvoorderuimteendesteundieikaltweejaarkrijgbijhetaansturenvanhetRKZ.Wanneerdezorgtochsomsanderslijktdaneenbedrijfdaniseraltijdruimtevoordiscussie,visie,envooralookbevlogenheid.RobBecker,voorzitterraadvancommissarissenvanhetRKZwilikbedankenvoorzijnmorelesteunenslimmevragenopdejuistemomenten.DedispuutsgenotenvanOlympus.HansvanHeesewijkwilikbedankenvoorzijnvriendschapensteunsindswesamenaanonzestudiegeneeskundebegonnentotopdedagvanvandaag.Zeynepmijnvrouwwilikbedankenvooralleliefde,steunenrespect.Wezeggenhetgelukkigvaaktegenelkaar,maarwathebbenwijhetgoed.Mijnschoonoudersvoorhunwarmteensteunaanonsgezin.Mijnkinderen,Azra,Zehra,Roos,RickenBoris,wilikbedankenomdatzezolekkerhuneigenganggaanenmijeraltijdaanherinnerendaterveelbelangrijkeredingeninhetlevenzijndanwerkenenstuderen.Mijnouderswilikbedankenomdatzemenooitgezegdhebbenwatikmoestdoen,nooitkritiekhaddenopwatikdeedenmijaltijdaanspoordenommeverderteontwikkelen.Totslotdankualspubliek.Ikhebgezegd.

23

LiteratuurBegunJ.W.ZimmermanB.DooleyK.J.(2003)HealthcareOrganizationsasComplex

AdaptiveSystems.In:AdvancesinHealthcareOrganizationsTheorySanFrancisco:Jossey-Bass

BrandtC.e.a.(2008)OperatingRoomVentillationWithLaminarFlowShowsNoProtectiveEffectontheSurgicalsiteInfectionRateinOrthopedicandAbdominalSurgery.AnnalsofSurgeryVol248,No5.695-700

BonteG.J.(2017)Demythevandewittejas.MedischContact36|7september2017CrosbyP.B.(1979)QualityisFree.NewYork:McGraw-HillDekkerS.(2014)TheFieldGuidetoUnderstanding‘HumanError’.ThirdEdition,AsgateDemming(1982)OutoftheCrisis.MITPressDeVolR.BedroussianA.CharuwornA.ChatterjeeA.KimI.KimS.Etal.(2007)An

UnhealthyAmerica:TheEconomicBurdenofChronicDisease.SantaMonicaCA:MilkenInstitute

DigentiD.(1996)ZenLearning:ANewApproachtoCreatingMultiskilledWorkers.MITworkingpaperMITJP96-29

DishoeckvanA.M.(2015)IndicatorsforQualityofHospitalCareBeyondtheNumbers.Proefschrift

EvansR.E.LindsayW.M.(2014)ManagingforQualityandPerformanceExcellenceSouth-WesternCengageLearning

GarvinD.A.(1984)WhatDoes“ProductQuality”ReallyMean.SloanManagementReviewVol26No1pp.25-43

HeuvelJ.vanden,HendriksM.J.WaesP.F.G.M.(1998)AnISOQualityManagementSystemintheRadiologyDepartment:ABenefitAnalysis.AcadRadiol.5(suppl2):S411-S445

HeuvelJ.vandenDoesR.J.J.M.BisgaardS.(2004)DutchExperiencesImplementingSixSigmainHealthcare.SixSigmaForumMagazine.4(2):11-14

HeuvelJ.vandenKoningL.BogersA.J.J.C.BergM.DijenM.E.M.van(2005)AnISOQualityManagementSysteminaHospital:BureaucracyorjustBenefits?Int.JournalofHealthCareQualityAssurance18(5):361-369

HeuvelJ.vandenDoesR.J.J.M.BogersA.J.J.C.BergM.(2006)SixSigma:Theultimatecureforhealthare.JointCommissionJournalonQualityandPatiëntSafety.32(7):393-399

HeuvelJ.vandenBogersA.J.J.C.DoesR.J.J.MDijkS.L.vanBergM.(2006)QualityManagement;Doesitpayoff.QualityManagementinHealthcare.15(3):137-149

HeuvelJ.Vanden(2013)TheChallengesofMeasuringHealthcareQuality.IntJournalofHealthCareQualityAssurance:26no3pp.269-278

HeuvelJ.Vanden(2017)Vervangdbc’sdoorpopulatiebekostiging.MedischContact20okt.

HolwegM. (2007).Thegenealogyofleanproduction.JournalofOperationsManagement25(2):420–437

JuranJ.M.(1993)MadeintheUSA:ArenaissanceInQuality.HarvardBusinessReviewJuly-Augustp43

JuranJ.M.(1995)AHistoryforManagingQuality.ASQCQualityPress.MilwaukeeWisconsin

Kellerman(2012)TheEndofLeadershipKrafcik J . F . (1988).Triumphoftheleanproductionsystem.SloanManagement

Review30(1):41–52.

24

LeticheH.(2008)MakingHealthcareCare:ManagingviaSimpleGuidingPrinciples.Charlotte,NC:InformationAgePublishing

LikerJ.K.HoseusM.(2008)ToyotaCulture.NewYork:McGrayHill.LikerJ.K.ConvysG.L.(2012)TheToyotaWaytoLeanLeadership.NewYork:McGraw

Hill.LingsmaH.(2011)MeasuringQualityofCare.Methodsandaplicationstoacute

neurologicaldiseases.ProefschriftMarchJ.G.(1991)Explorationandexploitationonorganizationallearning.Organizations

Science2:71-87MarionR.andBaconJ.(2000)OrganizationalExtinctionandComplexSystems.

Emergence1(4):71-96McQuiad(2012)https://www.forbes.com/sites/tykiisel/2012/10/16/65-of-americans-

choose-a-better-boss-over-a-raise-heres-why/#33f83f0576d2MohammedM.A.ChengK.K.RouseA.MarshallT.(2001)BristolShipman,andclinical

governance:Sherhartsforgottenlessons.Lancet357:463-67MorganG.(1997)ImagesofOrganizations.SecondeditionThousandOaks,CA:SageOhnoT.(1988)ToyotaProductionSystem,ProductivityPressPirsigR.M.(1974)ZenandtheArtofMotorcycleMaintenanceNewYork:BantamBooksPfefferJ.(2015)LeadershipBS:FixingWorkplacesandCareersOneTruthataTime.

HarperBusinessPlsekP.(2001)Redesinginghealthcarewiththeinsightformthescienceofcomplex

adaptivesystems.InInstituteofMedicine(ed),CrossingtheQualityChasmAppendixB:(pp.309-322).Washington,DC:NationalAcademyPress.

PorterM.E.TeisbergE.O.(2007)RedefiningHealthcare.HarvardBusinessSchoolPressJamesBC,PoulsenGP.TheCaseforCapitation.HarvBusRev2016;94(7-8):102-11,

134PronovostP.J.MillerM.WachterR.M.TheGAAPinqualitymeasurementand

reporting.JAMA2007;298:1800–2.RotherM.(2009)ToyotaKata:ManagingPeopleforImprovement,Adaptivenessand

SuperiorResults.NewYorkMcGrawHillRouseW.B.(2014)UnderstandingandManagingtheComplexityofHealthcare.TheMIT

PressCambridgeMassachusets.RouseW.B.andCorteseD.A.(2010)EngineeringtheSystemofHealthcareDelivery.

Amsterdam:IOSPressRouseW.B.(2000)ManagingComplexity:diseasecontrolasacomplexadaptivesystem.

InformationKnowledgeSystemManagement2(2):143-1RouseW.B.(2008)HealthcareasaComplexAdaptiveSystem:ImplicationsforDesignand

Management.TheBridgeSpring2008:17-25RouseW.B.CorteseD.A.(2010)EngeneeringtheSystemofHealthcare.AmsterdamIOS

Press.ShewhartW.A.(1931)EconomicControlofQualityofManufacturedProduct.Quality

Press.MilwaukeeWisconsinSpeerS.J.(1999)TheToyotaProductionSystem:AnExampleofManagingComplex

Social/TechnicalSystems.ProefschriftHarvardUniversityGraduateSchoolofBusinessAdministration.

WeltonW.E.(2004)Managingtodayscomplexhealthcarebusinessenterprise:Reflectionsondistinctiverequirementsofhealthcareeducation.JournalofHealthAdministrationEduation.21(4):391-418

WomackJ.P.JonesD.T.RoosD.(1991)TheMachineThatChangedtheWorld.MIT