Vivienne de Vogel, Jeantine Stam,

Eva de Spa & Michiel de Vries Robbé

Vivienne de Vogel26 september 2014, Wawollie, Oldenkotte

Vrouwelijke patiënten in de

forensische psychiatrie

Ladykillers:

Hurricanes with female names deadlier

Met medewerking van:

• Gerjonne Akkerman-Bouwsema (GGz Drenthe)

• Anouk Bohle (Van der Hoeven)

• Yvonne Bouman (Oldenkotte)

• Nienke Epskamp (Van der Hoeven)

• Susanne de Haas (Van der Hoeven)

• Loes Hagenauw (GGz Drenthe)

• Paul ter Horst (Woenselse poort)

• Marjolijn de Jong (Trajectum)

• Stéphanie Klein Tuente (Van der Hoeven)

• Marike Lancel (GGz Drenthe)

• Eva de Spa (Van der Hoeven)

• Jeantine Stam (Van der Hoeven)

• Nienke Verstegen (Van der Hoeven)

Dank / disclosure

Dit onderzoek betreft een samenwerkingsverband tussen

onderzoekers van diverse forensische instellingen. Geen

externe financiers of belangenverstrengeling mee te

delen.

Vrouwelijke patiënten Oldenkotte

• Inleiding

– Geweld door vrouwen

– Risicotaxatie bij vrouwen

• Resultaten multicenter onderzoek: Vrouwen in de forensische psychiatrie

– Delicten

– Slachtofferschap

– Psychiatrie

– Incidenten tijdens behandeling

Inhoud

• Geweld door vrouwen neemt wereldwijd toe

• Weinig verschillen mannen / vrouwen in prevalentie:

– Geweldsincidenten binnen psychiatrie

– Geweld binnen intieme relaties

– Kindermishandeling?

• Intergenerationele transfer

Geweld door vrouwen

Zie De Vogel et al., 2011

Nederland:

– Vrouwen in tbs: 7% (2010: 11% instroom tbs)

– WODC: toename vrouwelijke daders 2002-

2007

• 12-17 jr met 33%

• 18-24 jr met 48%

DJI, 2011; Van der Laan et al., 2010

Prevalentie geweld door vrouwen

Toename media aandacht?

Friese Feeks uit Heerenveen gaat wéér in de fout

• Minder zichtbaar: huiselijk geweld, minder ernstige verwondingen

• Andere uiting: minder seksueel, minder instrumenteel, meer reactief, in relationele context

• Andere motieven: emotioneel, relationeel

Fusco, 2011; Monahan et al., 2001; Nicholls et al., 2009

Aard van geweld door vrouwen

• Voor vrouwen / meisjes mogelijk andere

risicofactoren van belang

• Zowel mannelijke als vrouwelijke deskundigen

onderschatten het risico van geweld bij

vrouwen

• Er bestaat geen specifiek instrument voor

vrouwelijke daders, m.u.v. de EARL-21G voor

meisjes 6-12 jaar

Funk, 1999; McKeown, 2010; Odgers et al., 2005; Skeem et al., 2005

Risicotaxatie bij vrouwen

• Risicotaxatie-instrumenten / PCL-R: ontwikkeling en

onderzoek overwegend in mannelijke populaties

• Ambigue onderzoeksresultaten

• Wens vanuit de dagelijkse praktijk

• Echter, ook veel overlap risicofactoren vrouwen en

mannen

Is specifiek instrumentarium

voor vrouwen nodig?

Aanvullende richtlijnen bij de HCR-20 / HCR-20V3

(of HKT-30 / HKT-R)

• Aanpassingen enkele Historische items (vb. cut

off PCL-R verlaagd naar 23)

• Nieuwe items specifiek voor vrouwen

• Naast eindoordeel Geweld naar anderen ook:

−Zelfdestructief gedrag

−Victimisatie

−Niet-gewelddadig crimineel gedrag

Female Additional Manual (FAM)

De Vogel et al., 2011, 2012

Aanvullende items vrouwen

Historisch• Prostitutie

• Problemen met opvoeden

• Zwangerschap op jonge leeftijd

• Suïcidaliteit / automutilatie

• Slachtofferschap na de kindertijd*

Klinisch• Heimelijk /

manipulatief gedrag

• Laag zelfbeeld

Risicohanterings• Problemen omtrent

zorg voor kinderen

• Problematische intieme relatie

FAM

*Dit item is bij gebruik met HCR-20V3 niet meer nodig

Multicenter onderzoek vrouwen

• Oldenkotte + Woenselse Poort + FPK Assen +

Trajectum Hoeve Boschoord + Van der Hoeven

• N = 280 vrouwen, 275 mannen, gematched op

geboortejaar, opnamejaar, juridische status

• Diverse instrumenten en uitgebreide vragenlijst

Multicenter onderzoek

• Meer inzicht verkrijgen in criminele en

psychiatrische kenmerken van vrouwelijke

forensisch psychiatrische patiënten, met name

risico en beschermende factoren voor geweld.

• Mogelijke implicaties voor psychodiagnostiek,

risicotaxatie en behandeling in forensische

psychiatrie, maar ook in algemene psychiatrie of

gevangeniswezen.

Multicenter onderzoek Algemene Doel

• Gemiddelde leeftijd 35

• 84% in Nederland geboren

• Meerderheid (68%) opgevoed door ouders

• Opleiding; 46% diploma

• Ten tijde van indexdelict:

– 40% heeft een relatie

– 53% heeft kinderen, maar is nauwelijks in staat voor

hen te zorgen (82% woont elders, 94% score 2 op

FAM Problemen met opvoeden)

Resultaten: Algemeen N = 280 vrouwen

• 52% eerder veroordeeld (gem. 4x)

• 20% niet veroordeeld, wel contact politie (sepot)

• 1e veroordeling vaak vermogen / geweld

• Gemiddelde leeftijd 1e veroordeling 23 (13 – 64 jr)

Delictgeschiedenis N = 280 vrouwen

Delictgeschiedenis275 vrouwen versus 275 mannen

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Veroordeeld Contact zonder veroordeling

% Vrouwen

% Mannen

Mannen:

• Jonger bij 1e veroordeling

• Meer zeden, minder brandstichting

p < .01

• Levensdelicten en brandstichting meest prevalent

• 30% delict onder invloed van een middel

• 20% delict onder invloed van psychose

• Meerderheid pleegt delicten alleen (87%)

• Helft maakt gebruik van een wapen: meestal

scherp voorwerp

Indexdelict N = 280 vrouwen

Indexdelicten275 vrouwen versus 275 mannen

0

5

10

15

20

25

30

Levensdelict Poging

levensdelict

Brand Geweld Zeden

% Vrouwen

% Mannen

Allen p < .001

Slachtoffers indexdelicten275 vrouwen versus 275 mannen

0

5

10

15

20

25

30

35

(ex)partner Kind Familie/vrienden Begeleiders Onbekenden

% Vrouwen

% Mannen

p < .001

Hoge prevalentie van slachtofferschap

• 72% slachtoffer in de kindertijd – Vaak door ouder(s): 65%

– Vaak combinatie van seksueel, fysiek en emotioneel

• 54% slachtoffer in volwassenheid– Vaak door (ex) partner(s): 82%

– Meestal fysieke mishandeling

SlachtofferschapN = 280 vrouwen

Slachtofferschap tijdens kindertijd275 vrouwen versus 275 mannen

0

10

20

30

40

50

60

70

Emotioneel Fysiek Seksueel Alle 3

% Vrouwen

% Mannen

p < .001

Slachtofferschap volwassenheid275 vrouwen versus 275 mannen

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

Emotioneel Fysiek Seksueel Alle 3

% Vrouwen

% Mannen

Allen p < .01

Veel comorbiditeit

• 75% zowel As I als As II

• 69% misbruik / verslaving

• As II– Borderline PS: 59% (+ 21% trekken)

– Antisociale PS: 15% (+ 25% trekken)

– Narcistische PS: 3% (+ 9% trekken)

• Duidelijke verschillen kenmerken per stoornis

PsychopathologieN = 280 vrouwen

• Psychopathie

– Delicten: meer ‘als mannen’, vaker ‘bad’, minder ‘sad’

– Meer dropout, manipulatief gedrag

• Borderline Persoonlijkheidsstoornis

– Ernstiger en complexere victimisatie

– Meer incidenten tijdens behandeling, dropout

• LVB

– Vaker onbekende slachtoffers, minder levensdelicten

– Meer victimisatie

Subgroepen vrouwen

Allen p < .05

Psychopathologie275 vrouwen versus 275 mannen

0

10

20

30

40

50

60

70

Borderline Antisociaal Narcistisch

% Vrouwen

% Mannen

Allen p < .001

Prevalentie psychopathie

N = 197

Vrouwen

N = 197

Mannen

Gem. PCL-R score 16.5 (6.7) 21.4 (8.6)

Range 0 - 33.3 1- 38.9

Officiële cut-off 30 2.7% 20.8%

FAM cut-off score 23 19.3% 49.2%

38%

43%

19%0%

43%

36%

21%

19%Ja

43%Mogelijk

38%Nee

36%Nee

43%Mogelijk

21%Ja

197 Vrouwen

FAM cut-off 23

Prevalentie psychopathie

197 Mannen

Officiële cut-off 30

Veel eerdere (mislukte) behandelingen

• 37% hulpverlening voor 17e

• 88% hulpverlening na 17e– Waarvan 57% gedwongen opname (IBS, RM)

• 76% breekt behandeling eerder af

Behandelgeschiedenis N = 280 vrouwen

• Incidenten door vrouwen vaker gericht op staf

• Totaalscore Historische factoren FAM / HCR-

20: significante voorspeller van fysiek

geweld, verbaal, brandstichting, overig en

interne overplaatsing

Incidenten tijdens behandelingN = 280 vrouwen

Veel incidenten

Incidenten tijdens de behandeling170 vrouwen versus 170 mannen

0

10

20

30

40

50

60

Fysiek Verbaal Manipulatief Zelfdestructief Brand Victimisatie

% Vrouwen

% Mannen

p < .01

Mannen hogere scores:

– Eerder geweld

– Jonge leeftijd eerste

gewelddadige incident

– Problemen

middelenmisbruik

– Psychopathie

– Problematisch gedrag

tijdens de kindertijd

Vrouwen hogere scores:

– Prostitutie

– Problemen met

opvoeden

– Zwangerschap jonge

leeftijd

– Suicidaliteit /

automutilatie

– Slachtofferschap na de

kindertijd

Risicofactoren HCR-20 / FAM 275 vrouwen versus 275 mannen

Allen p < .05

• Ernstig getraumatiseerde groep met complexe

problematiek

• Veel incidenten tijdens behandeling

• Historische factoren FAM / HCR-20 significante

voorspeller incidenten

• Responsiviteit factoren versus risicofactoren?

• Significante verschillen tussen subgroepen en

gender: andere behandelstrategieën nodig

Conclusies

• Gender-responsieve behandeling (vb. meer

aandacht trauma, opvoedvaardigheden)

• Helder beleid (vb. intieme relaties)

• Staf:

• Training, intervisie, coaching

• Erkenning / steun ivm complexiteit

• Preventie: samenwerking reguliere

GGZ, jeugdzorg

Implicaties

• Effect op staf

• Effect op kinderen

• Subgroepen (o.a. delicttype, diagnose)

• Dynamische risico en beschermende factoren

• Predictieve validiteit instrumenten voor

vrouwen

Aanbevelingen onderzoek

Uitzending Nieuwsuur 28 juni 2014:

http://nieuwsuur.nl/video/667921-uniek-

onderzoek-naar-vrouwen-met-tbs.html

Meer informatie

vdevogel@hoevenkliniek.nl

www.gewelddadigevrouwen.com

Extra dia’s ter informatie

Motives for index offense

Mad Psychotic

Intoxication

Compulsive urge to harm/kill

Bad Expressive aggression

Power domination and control

Excitement

Undercontrolled aggression

Illicit gain

Sad Cry for help/attention seeking

(Extended) suicide

Despair

Influenced by (male) partner

Relational frustration Revenge

Jealousy

Threatened/actual loss

Displaced aggression

Victim precipitation

Blow to self-esteem

Coping Relief of tension/dysphoria

Hyperirritability

Sexual Paraphilia

Sexual gratification

Sexual conflict

Multicenter onderzoekMotieven geclusterd

Gebaseerd op

Coid, 1998

Motieven voor indexdelict:

• Psychotisch (15%)

• Cry for help (13%)

• Wraak / jaloezie (11%)

• (Dreigend) verlies (9%)

• Instrumenteel / gewin (10%)

• Expressieve agressie (8%)

Motieven indexdelictN = 280 vrouwen

Motieven voor delict218 vrouwen versus 218 mannen

0

5

10

15

20

25

30

35

Mad Bad Sad Relationeel Coping Seksueel

Vrouwen %

Mannen %

Verschillen vrouwen hoog vs lage mate van psychopathie:

• Jonge leeftijd, meerdere delicttypen, vaker vreemden als

slachoffer, minder vaak brandstichting en dodelijk geweld

• Andere motieven: vaker ‘bad’, minder vaak ‘sad’

• Risicofactoren; hoger op 7 FAM items (Prostitutie), lager

op 2 (Psychische stoornis, Suicidaliteit)

• Meer behandeluitval en manipulatief gedrag tijdens

behandeling

Multicenter onderzoek Hoge mate van psychopathie

Verschillen vrouwen borderline vs andere diagnose:

• Ernstiger en complexere victimisatie

• Meer automutilatie

• Meer incidenten van verbaal geweld, zelfdestructief

gedrag en brandstichting tijdens behandeling

• Vaker behandeling afgebroken

• Hoger op FAM risicofactoren:

• Problematische omstandigheden tijdens kindertijd

• Middelengebruik

Multicenter onderzoek Borderline persoonlijkheidsstoornis

• Lastig te bepalen:

– Door stoornis IQ lager?

– Mogelijk vertekening door psychose, gebrek motivatie ten tijde van test?

• Verschillen vrouwen met intelligentie gemiddeld of hoger:

– Meer victimisatie, PTSS

– Meer eerdere (mislukte) behandeling

– Delict: minder levensdelicten, relatief veel bedreiging

Multicenter onderzoek Licht verstandelijke beperking

De Jong, Hogeveen, De Vogel & Didden, in druk

Valkuilen in de behandeling

• Hoe om te gaan met relaties in de kliniek?

• Hoe het beste vorm te geven aan moederrol / kinderen?

• Effect op staf (vb. risico mannelijke stafleden

beschuldiging seksuele intimidatie)?

• Rekening houden ‘biologische factoren’ (anticonceptie,

hormonen, overgang, pms, ander effect van medicatie?)

• Risico van victimisatie: zien we genoeg?

• Rol van sociale wenselijkheid / aanpassing

sterker bij vrouwen?

Dilemma’s in de behandeling

Voordelen gescheiden behandelen

• Veiligheid

Nadelen gescheiden behandelen

• ‘Besmetting’; vb automutilatie

• Personeel: belasting (borderline);

personeelsbestand (geen mannen op

vrouwengroep)

Gemengd of gescheiden behandelen?

Voordelen gemengd behandelen:• Voorbereiding terugkeer gemengde maatschappij:

vrouwen zo sterk mogelijk maken

• Biedt behandelmogelijkheden; problematiek helder in beeld

• Sfeer op groep

Nadelen gemengd behandelen• Risico van hertraumatisering

• Voldoende aandacht voor vrouwen, gender-responsief?

Gemengd of gescheiden behandelen?

Het is een illusie om te denken dat je mannen en vrouwen daadwerkelijk gescheiden kunt behandelen

Voorwaarden zorgvuldig gemengd behandelen:

• Aandacht voor risico’s en bescherming kunnen bieden

• Noodmaatregelen mogelijk

• Minimaal twee vrouwen op 1 groep

• Beleid anticonceptie

• Zorgvuldige risicotaxatie

• Relaties zorgvuldig monitoren, korte lijnen behandelteams

• Aandacht voor specifieke problematiek van vrouwen: (vrouwen)groepen en individueel

Gemengd of gescheiden behandelen?

• Geen eenvoudige taak…..

• Erkenning van specifieke aspecten

• Aandacht voor staf

• Meer onderzoek is nodig

Conclusies Behandeling vrouwen in forensische psychiatrie

Referenties1Coid, J.W. (1998). Axis II disorders and motivation for serious criminal behavior. In A.E. Skodol (Ed.), Psychopathology

and violent crime (pp. 53-97). Arlington, VA US: American Psychiatric Association.

Dienst Justitiële Inrichtingen (DJI) (2011). Forensische zorg in getal 2006-2010. Den Haag: Ministerie van Justitie.

Funk, S.J. (1999). Risk assessment for juveniles on probation. A focus on gender. Criminal Justice and Behavior, 26, 44-68.

Fusco, S.L., Perrault, R.T., Paiva, M.L., Cook, N.E., & Vincent, G. (2011). Probation officer perceptions of gender differences in youth offending and implications for practice in the field. Paper presented at the 4th International Congress on Psychology and Law, Miami, March 2011.

Garcia-Mansilla, A., Rosenfeld, B. & Nicholls, T.L. (2009). Risk assessment: Are current methods applicable to women?International Journal of Forensic Mental Health, 8, 50-61.

Graat, R., Lammers, S., & Bloemsaat, G. (2011). Sekseverschillen bij tbs-patiënten De Psycholoog, 46, 10-20.

Jong, M. de, Hogeveen, B., Vogel, V. de, & Didden, R. (2014). Uit hetzelfde hout gesneden? Een vergelijkend onderzoek naar victimisatie als risicofactor voor geweld bij vrouwen met LVB. Nederlands Tijdschrift voor Zorg aan Verstandelijk Gehandicapten.

Klein Tuente, S. , Vogel, V. de, & Stam, J. (2014). Exploring the criminal behavior of women with psychopathy: Results from a multicentre study into psychopathy and violent offending in female forensic psychiatric patients. International Journal of Forensic Mental Health, 13, 1-12. Doi: 10.1080/14999013.2014.951105

Laan, A. van der, Blom, M., Tollenaar, N., & Kea, R. (2010). Trends in de geregistreerde jeugdcriminaliteit onder 12- tot en met 24-jarigen in de periode 1996-2007. Bevindingen uit de Monitor Jeugdcriminaliteit 2009. Den Haag: WODC.

Lammers, S., & Vogel, V. de (2012). Vrouwen in de tbs (pp. 309-322). In A. Slotboom, M. Hoeve, M. Ezinga, & P. van derHelm (Red.), Criminele meisjes en vrouwen: Achtergronden en aanpak. Den Haag: Boom/Lemma.

McKeown, A. (2010). Female offenders: Assessment of risk in forensic settings. Aggression and Violent Behavior, 15, 422-429.

Monahan, J., Steadman, H.J., Silver, E., Appelbaum, P.S., Robbins, P.C., Mulvey, E.P., Roth, L.H., Grisso, T., & Banks, S. (2001). Rethinking risk assessment: The MacArthur study of mental disorder and violence. Oxford: Oxford University press.

Nicholls, T.L., Brink, J., Greaves, C., Lussier, P., & Verdun-Jones, S. (2009). Forensic psychiatric inpatients and aggression: An exploration of incidence, prevalence, severity, and interventions by gender. International Journal of Law and Psychiatry, 32, 23-30.

Odgers, C.L., Moretti, M.M., & Reppucci, N.D. (2005). Examining the science and practice of violence risk assessment with female adolescents. Law and Human Behavior, 29, 7-27.

Referenties2Schaap, G., Lammers, S., & Vogel, V. de (2009). Risk assessment in female forensic psychiatric

patients: A quasi-prospective study into the validity of the HCR-20 and PCL-R. The Journal of Forensic Psychiatry & Psychology, 20, 354-365.

Skeem, J., Schubert, C., Stowman, S., Beeson, S., Mulvey, E., Gardner, W., & Lidz, C. (2005). Gender and risk assessment accuracy: Underestimating women’s violence potential. Law and Human Behavior, 29, 173-186.

Vogel, V. de (2013). De antisociale persoonlijkheidsstoornis en psychopathie bij vrouwen. Hoofdstuk voor: Handboek antisociale persoonlijkheidsstoornis en psychopathie. De Tijdstroom.

Vogel, V. de, Stam, J., Bouman, Y., Horst, P. ter, & Lancel, M. (2014). Gewelddadige vrouwen: Een multicenter onderzoek naar kenmerken van vrouwelijke forensisch psychiatrische patiënten. Tijdschrift voor Psychiatrie, 56, 439-447.

Vogel, V. de & Ruiter, C. de (2005). The HCR-20 in personality disordered female offenders: A comparison with a matched sample of males. Clinical Psychology and Psychotherapy, 12, 226-240.

Vogel, V. de, & Vries Robbé, M. de (2013). Working with women. Towards a more gender-sensitiveviolence risk assessment. In L. Johnstone, & C. Logan (Eds.), Managing Clinical Risk: A guide toeffective practice (pp. 224-241). Londen: Routledge

Vogel, V. de, Vries Robbé, M. de, Kalmthout, W. van & Place, C. (2011). Female Additional Manual (FAM). Aanvullende richtlijnen bij de HCR-20 voor het inschatten van gewelddadig gedrag bij vrouwelijke (forensisch) psychiatrische patiënten. Utrecht: Van der Hoeven Kliniek.

Vogel V. de, Vries Robbé M. de, Kalmthout W. van, & Place C. (2012). Risicotaxatie van geweld bij vrouwen: Naar een meer gender-sensitieve methode. Tijdschrift voor Psychiatrie, 54, 329-338.

Vries Robbé, M. de (2014). Protective Factors. Validation of the Structured Assessment of Protective Factors for Violence Risk in Forensic Psychiatry. Utrecht: de Vries Robbé (available at www.saprof.com).

.