VMDLV 19 maart 2010

CHIRURGISCHE INTERVENTIES BIJ SLOKDARM- EN MAAGCARCINOOM.

Drs. A.A.P.M. Luijten

Laparoscopische, bariatrische en GE chirurgie

Màxima Medisch Centrum Eindhoven-Veldhoven

CHIRURGISCHE INTERVENTIES BIJ SLOKDARM- EN MAAGCARCINOOM

INDELING :

SLOKDARMCARCINOMEN

MAAGCARCINOMEN

GE JUNCTIE- CARCINOMEN

CHIRURGISCHE INTERVENTIES BIJ SLOKDARM- EN MAAGCARCINOOM.

SLOKDARMCARCINOMEN

PREVALENTIE/RISICOFACTOREN/PROGNOSE

DIAGNOSE/ONDERZOEKEN

BEHANDELING

Incidentie slokdarmcarcinoom

SLOKDARMCARCINOMEN

Prevalentie• 1500/jaar ; Mannen/vrouwen = 3/1• Toename met leeftijd (vooral > 60 jaar)

Risicofactoren• Roken / alcohol / obesitas

SLOKDARMCARCINOMEN

Prognose • Vijfjaarsoverleving 10% in gehele groep;

vijfjaarsoverleving 20-25% bij in opzet curatieve behandeling

• Geen verbetering ondanks vooruitgang diagnostiek en therapie

SLOKDARMCARCINOMEN

SLOKDARMCARCINOMEN

Diagnose• Alarmsymptomen (hematemesis, melena,

passagestoornissen, anemie)

Onderzoeken • Oesofagogastroscopie met biopsie (PA)• endoscopische echo en klierpunctie (T- en N-

status)• CT thorax/abdomen (M- status)• Cervicale echo met klierpunctie • PET scan ?

SLOKDARMCARCINOMEN

Behandeling• Endoscopische behandeling• Radiochemotherapie• Chirurgische behandeling

SLOKDARMCARCINOMEN

Endoscopische behandeling EMR• Voor premaligne afwijkingen en mucosale

tumoren• NIET bij verheven afwijkingen/ poliepen en

ulceraties ( kans op submucosale ingroei > 95 %)

SLOKDARMCARCINOMEN

Radio/chemotherapie of combinatie• Curatieve setting : Pre- of postoperatief enkel

in studieverband• Palliatieve setting : radiotherapie

( inwendig; uitwendig ; kort ; langdurig)evt chemotherapie toegevoegd

• WEL therapeutisch voor hoogcervicale tumoren ( overleving minstens vergelijkbaar met chirurgie)chirurgie is zwaar mutilerend, vereist resectie van

strottenhoofd met tracheostoma

SLOKDARMCARCINOMEN

Chirurgische behandeling• Maken nieuwe slokdarm door afstaplen van

de grote curvatuur van de maag • Vrijdisseceren van het aangetaste gedeelte

van de slokdarm afhankelijk van de ligging van de tumor ( marge > 5cm)

Hoogthoracaal (boven carina)Midthoracaal (beneden carina)GE junctie tumoren

• Terug aaneenzetten van slokdarm - maag

SLOKDARMCARCINOMEN

Chirurgische behandeling• Hoog-oesofageaal : via thoracotomie rechts ,

met anastomose in de hals; drie fase ingreep

• Mid-oesofageaal: via thoracotomie rechts, met anastomose in de thorax of hals;

• Laag-oesofageaal: transhiataal mediane laparotomie met pull through techniek tot cervicaal.

ANATOMIE/BLOEDVOORZIENING MAAG

BUISMAAG via grote curvatuur maag

Slokdarmresectie 1

Slokdarmresectie 2

Slokdarmresectie 3

Slokdarmresectie 4

Slokdarmresectie 5

Slokdarmresectie 6

SLOKDARMCARCINOMEN

Alternatieven • Gebruik colon transversum, bij vroegere

maagoperaties, uitzonderlijk gebruik van dunne darm

Tegenwoordig internationaal ook laparoscopisch en thoracoscopisch uitgevoerd

SLOKDARMCARCINOMEN

Resultaten • Ziekenhuismortaliteit +/- 5%• Vijfjaarsoverleving 20-25%Complicaties • Naadlekkage tot 20%

in hals ontstaat dan externe fistel,

in thorax leidt dit bijna altijd tot levensbedreigende

infecties en heringreep

• Heesheid • Stenose naad (15-30%)• vitamine B12 tekorten

CHIRURGISCHE INTERVENTIES BIJ SLOKDARM- EN MAAGCARCINOOM

INDELING :

SLOKDARMCARCINOMEN

MAAGCARCINOMEN

GE JUNCTIE- CARCINOMEN

MAAGCARCINOMEN

CHIRURGISCHE INTERVENTIES BIJ SLOKDARM- EN MAAGCARCINOOM.

MAAGCARCINOMEN

PREVALENTIE/RISICOFACTOREN/PROGNOSE

DIAGNOSE/ONDERZOEKEN

BEHANDELING

MAAGCARCINOMEN

Prevalentie• 2000/jaar ; Mannen/vrouwen = 5/3• Toename met leeftijd (vooral > 60 jaar)• 1/70 mannen , 1/110 vrouwen

Risicofactoren• Roken / alcohol• Voeding (Japan incidentie maagCa veel hoger, 2e

generatie Japanners in USA, risico veel lager)

• Helicobacter Pylori ( RR x2 tot x3)

MAAGCARCINOMEN

Prognose • Vijfjaarsoverleving 25 % in gehele groep;

vijfjaarsoverleving 65 % bij curatieve resectie• WEL verbetering door vooruitgang diagnostiek

en therapie (perioperatieve chemo/ Hp detectie en behandeling)

MAAGCARCINOMEN

Diagnose• Alarmsymptomen ( gedaalde eetlust, veranderde

smaak, passagestoornissen, anemie)

Onderzoeken • Gastroscopie met biopsie (PA)• Endoscopische echo en klierpunctie ( T- en N-

status)• Spiraal CT thorax/abdomen ( N- en M- status)• Diagnostische stagieringslaparoscopie (slecht

gedifferentieerde T3 en T4 tumoren -> grote kans op

peritoneale metastasen)

MAAGCARCINOMEN

Behandeling• Endoscopische behandeling• Radiochemotherapie• Chirurgische behandeling

MAAGCARCINOMEN

Endoscopische behandeling• Voor premaligne afwijkingen en mucosale

tumoren, Bij tumoren < 3 cm ( risico op kliermetastasen < 2.5 %)

• NIET bij verheven afwijkingen/ en ulceraties ( kans op submucosale ingroei groot)

MAAGCARCINOMEN

Radio/chemotherapie of combinatie• Curatieve setting : Pre- en postoperatief

Cunninghamschema ( 3x chemo – operatie – 3x chemo)

• Palliatieve setting : chemotherapie( kort ; langdurig)

• Bij recidieven of positieve snijvlakken of bij metastasen op afstand : chemotherapie

MAAGCARCINOMEN

Chirurgische behandeling• Mediane laparotomie met vrijdisseceren van

het aangetaste gedeelte van de maag (proximaal ;distaal ;Linitis Plastica ;multipele verspreidde tumoren; GE junctie tumoren)

• marge > 6cm indien mogelijk• Terug aaneenzetten maag-maag; maag-

slokdarm of maag- dundarm• Tegenwoordig volledig laparoscopische

ingreep

MAAGCARCINOMEN

Chirurgische behandeling

Proximaal (bovenste deel maag )resectie bovenste gedeelte maag en maken anastomose onderste gedeelte maag met slokdarm

MAAGCARCINOMEN

Chirurgische behandeling

Distaal (onderste deel maag)Onderste gedeelte van de maag wordt verwijderd, nadien anastomose bovenste gedeelte maag met dunne darm via Roux en Y constructie

MAAGCARCINOMEN

Chirurgische behandeling

Linitis Plastica, multipele verspreidde tumorenNoodzaak tot volledige maagresectie met Roux en Y reconstructie.

Partiele maagresectie 1

Partiele maagresectie 2

Partiele maagresectie 3

Partiele maagresectie 4

Partiele maagresectie 5 preparaat (scopische resectie)

Partiele maagresectie 6 preparaat (scopische resectie)

Partiele maagresectie scopisch

Aanleggen ROUX en Y ( zoals voor laparoscopische gastric bypass)

MAAGCARCINOMEN

Resultaten • Ziekenhuismortaliteit +/- 1-2%• Vijfjaarsoverleving curatieve resectie 65%

Complicaties • Naadlekkage +/- 5% ( GE anastomose /

duodenumstomp/ entero-enteroanastomose)• vitamine tekorten bij Roux en Y• Dumpingklachten bij Roux en Y (veel minder

bij partiele maagresectie)

CHIRURGISCHE INTERVENTIES BIJ SLOKDARM- EN MAAGCARCINOOM

INDELING :

SLOKDARMCARCINOMEN

MAAGCARCINOMEN

GE JUNCTIE- CARCINOMEN

GE JUNCTIE CARCINOMEN

GE JUNCTIE CARCINOMEN

• Ontaardde Barrett slokdarmJaarlijks risico 0.5 % op ontwikkelen maligniteit.

• Onderste slokdarmgedeelte <-> bovenste maaggedeelte (onderste slokdarm gedeelte is zoals slokdarmca met

buismaag)

(bovenste maaggedeelte is proximale maagresectie)