Maagcarcinoom 2016 EMBRAZE...1 2016 [ Dit is een levend document met werkafspraken waaraan geen...

1

[ Dit is een levend document met werkafspraken waaraan geen rechten kunnen worden ontleend ]

Netwerkstandaard Maagcarcinoom EMBRAZE

november

2016 Auteurs: NTG Upper GI, onder voorzitterschap van dr. J. Heisterkamp Met ondersteuning van IKNL ( J. van Hoeve)

2

Netwerkstandaard Maagcarcinoom - EMBRAZE

Deze netwerkstandaard is gebaeerd op eisen die gesteld worden aan oncologische zorg en de zorg voor patiënten met een maagcarcinoom. De eisen komen van verschillende organisatie die betrokken zijn bij de oncologische zorg. Hieronder staan de verschillende organisatie en de bronnen vermeld. De

vetgedrukte benamingen worden gebruikt om te verwijzen naar die bron. Daarnaast zijn de kwaliteitscriteria voor de oncologisc he zorg van Levenmetkanker (de koepelorganisatie van de kankerpatiëntenorganisaties) een maat voor de kwaliteit.

Gebruikte documenten en normen • Richtlijn maagcarcinoom, juli 2016 (www.oncoline.nl)

• Richtlijn Algemene voedings- en dieetbehandeling, 2012 (www.oncoline.nl) • Richtlijn Ondervoeding, 2012 (www.oncoline.nl) • Richtlijn Herstel na kanker, 2011/in revisie (www.oncoline.nl)

• Richtlijn Oncologische revalidatie, 2011 (www.oncoline.nl) • Richtlijn Detecteren behoefte psychosociale zorg, 2010/in revisie (www.oncoline.nl) • Blauwdruk Kanker en werk 1.0, NVAB, Coronel Instituut, CBO, Levenmetkanker, 2009 (www.oncoline.nl)

• Handreiking slecht-nieuwsgesprek, 2012 (www.oncoline.nl) • NHG standaard maagklachten (2013) (Maagklachten | NHG)

Overige documenten (te vinden op websites van de verenigingen) • Basisset kwaliteitsindicatoren ziekenhuizen, IGZ 2016 (www.igz.nl) • Mdo Kwaliteitscriteria (IKNL, 2016) (www.iknl.nl)

• Multidisciplinaire Normering Oncologische zorg in Nederland: SONCOS normeringsrapport 4, 2016 (www.soncos.org) • Koersboek Oncologische netwerkvorming, IKNL, Levenmetkanker, NFU, NHG, NVZ en SONCOS, 2015

(http://koersboek-oncologische-netwerkvorming.nl/ ) • Normering Chirurgische behandelingen 5.0: Nederlandse Vereniging voor Heelkunde, 2015 (www.heelkunde.nl)

• NHG-Standpunt Oncologische zorg in de huisartsenpraktijk, NHG 2014 (www.nhg.org) • Zorgstandaard Kanker, Levenmetkanker, IKNL, KWF Kankerbestrijding 2014 (www.levenmetkanker.nl ) • Zorgmodule Zelfmanagement 1.0, CBO 2014 (www.zorginstituutnederland.nl)

• Zorgmodule Palliatieve Zorg 1.0, CBO 2013 (www.zorginstituutnederland.nl) • Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afspraak (LESA) ondervoeding, 2010 (www.stuurgroepondervoeding.nl )

http://www.oncoline.nl/








https://www.nhg.org/standaarden/samenvatting/maagklachten

http://www.igz.nl/

http://www.iknl.nl/

http://www.soncos.org/

http://koersboek-oncologische-netwerkvorming.nl/

http://www.heelkunde.nl/

http://www.nhg.org/

http://www.levenmetkanker.nl/

http://www.zorginstituutnederland.nl/

http://www.zorginstituutnederland.nl/

http://www.stuurgroepondervoeding.nl/

3

INHOUD

blz.

Stroomschema

Algemeen

Doelstellingen EMBRAZE

A. Verdenking en doorverwijzing

A. Verdenking en doorverwijzing door huisarts/collega specialist

B. Diagnostiek

B 1. Diagnostiek: diagnostiek algemeen

B 2. Diagnostiek: MDO UPPER-GI / vaststellen diagnose/opstellen behandelplan

C. Behandeling

C. Tumor resectabel en niet resectabel / neo-adjuvante behandeling

D. Follow-up

D.1. Ziekenhuizen basiszorg

D.2. in Erasmus MC

E. Palliatieve zorg

E. Palliatieve zorg ten aanzien van de ziekte- en symptoomgerichte behandeling

4

Stroomschema netwerkstandaard Maagcarcinoom EMBRAZE

overdracht/

bericht huisarts

en

medebehande-

laars

Anamnese, lichamelijk en

laboratorium onderzoek,

oesofago-gastro-

duodenoscopie met biopten

Toegangstijd huisarts

De wachttijd voor een

eerste polikliniekbezoek

voor een patiënt met de

vraagstelling maligniteit is

maximaal één week

Tijd vanaf gastroscopie

totdat de PA uitslag

bekend is: binnen 1 week

Doorlooptijd vanaf

maligniteit a vue tot en met

de diagnostiek is max. drie

weken

Tijd tussen mdo en eerste

behandeling is maximaal

2 weken

Bij 90% is opname duur

bij chirurgie tussen 8 en

10 dagen

PA uitslag na operatie is

bij 90% besproken binnen

7 werkdagen

De tijd tussen maligniteit

a vue tot start eerste

behandeling is max. 5

weken

© IKNL 2016

Medisch specialist (MDL-arts/internist) eigen ziekenhuis:

- Anamnese

- Lichamelijk onderzoek

Bij maligniteit disseminatie/stadiëringsonderzoek in eigen ziekenhuis - PA uitslag

- CT thorax/abdomen

- endo-echografie op indicatie

- bij verdenking levermetastasen evt target echo lever

Gesprek over behandeladvies bij behandelend arts en begeleidingsgesprek casemanager

Voorlopig uitslaggesprek (evt. casemanager aanwezig) en planning vervolg

Operatie, chirurg/PA/anesthesist zien patiënt pre operatief

Neo-adjuvante chemotherapie (pre OK), restadiering na de 3de kuur door internist-oncoloog

Bespreken trials

Indien operatie: nazorg bij chirurg / indien alleen chemotherapie: nazorg bij internist-oncoloog,

daarna terug verwijzing naar eigen ziekenhuis (inclusief oncologische revalidatie), afname lastmeter

Gesprek (hoofd)behandelaar (medisch specialist of huisarts) en beleid afhankelijk van verblijfplaats patiënt

Symptoomgerichte fase/behandeling, stervensfase en nazorg voor nabestaanden: zie zorgpad palliatieve zorg

Ziektegerichte fase/behandeling

overdracht/

bericht huisarts

en

medebehande-

laars

overdracht/

bericht huisarts

en

medebehande-

laars

overdracht/

bericht huisarts

en

medebehande-

laars

overdracht/

bericht huisarts,

regie bij huisarts

Upper GI bespreking

Upper GI bespreking (bespreking van PA uitslag)

Bespreken trials

Stroomschema netwerkstandaard maagcarcinoom Embraze

Zkh (basiszorg): AdrZ, JbZ,

ZZV, AmphiaHuisarts

Ziekenhuizen (basiszorg +):

ETZ en Bravis

Tertiair centrum

Erasmus MC

Verw

ijzin

gD

iag

no

stie

kB

eh

an

deli

ng

Nazo

rgP

all

iati

eve z

org

Denk aan overdracht tussen ziekenhuizen

Wacht- en

doorlooptijden

Gesprek na operatie chirurg en begeleidingsgesprek casemanager

bespreken vervolg beleid (curatief/palliatief)

D1

D2

D3

D4

B2

B4

V1

N1

P2

P3

P4

Diagnostische laparoscopieD5

D6

Gesprek chirurg, daarna met internist-oncoloog

Gesprek chirurg, na 2de kuur

Operatie vindt plaats

binnen 7 weken na

laatste dag

chemotherapie

B1

B3

B7

Adjuvante chemotherapie (post OK)B5

B6

Upper GI besprekingP1

5

Algemeen

Diagnostiek: MDL-artsen en

internist-oncologen

Bij de diagnostiek zijn de volgende MDL-artsen en (indien bij diagnostiek betrokken) internist-oncologen betrokken:

Admiraal De Ruyter Ziekenhuis in Goes, Vlissingen, Zierikzee en Middelburg (ADRZ):

o Bram Tanis

Amphia Ziekenhuis in Breda (Amphia):

o Tom Seerden

Bravis ziekenhuis in Roosendaal en Bergen op Zoom (Bravis):

o Helga Droogendijk en Dr Troost

Elisabeth-Twee Steden Ziekenhuis in Tilburg (ETZ):

o Wouter Hazen, Dr Bruin, Dr de Wit, Dr Sikkema, Dr van de Water, dr Eichhorn, Dr Lutgens, Dr Dodemont

Jeroen Bosch Ziekenhuis in Den Bosch, Boxtel, Zaltbommel, Rosmalen en Drunen (JBZ) :

o Bob Scheffer

ZorgSaam in Terneuzen, Hulst en Oostburg:

o Mark Sie

Casemanagers GE

Oncologie (verpleegkundig

Specialisten/Nurse

Practioners/verpleeg-

kundigen)

De volgende verpleegkundig specialisten zijn als casemanager betrokken:


o Judith Kuiper


o Marlies Kuystermans


o Carla Deijns, Diella van Terheijden


o Walther Jansen, Monique Borremans

Erasmus Medisch Centrum in Rotterdam (EMC):

o Renée Acosta, Leni van Doorn

Jeroen Bosch Ziekenhuis in Den Bosch, Boxtel, Zaltbommel, Rosmalen en Drunen (JBZ) :

o Desi van den Boogaard, Britt Merienboer, Patricia Hendrikx, Marisa Geukens


o Monique Buck

6

Algemeen

Operatieve behandeling:

chirurgen

De operatieve behandeling van het maagcarcinoom vindt plaats in het:

Bravis ziekenhuis in Roosendaal en Bergen op Zoom (Bravis) door:

o Ivo Arntz en Ivan Cherepanin

Elisabeth-Twee Steden Ziekenhuis in Tilburg (ETZ) door:

o Joos Heisterkamp, Barbara Langenhoff en Ingrid Martijnse

Erasmus Medisch Centrum in Rotterdam (EMC) door:

o Bas Wijnhoven, Sjoerd Lagarde, Jan van Lanschot

(neo)Adjuvante

behandeling: internist-

oncologen

Bij de systemische (neo)adjuvante behandeling en behandeling van uitgezaaid maagcarcinoom zijn betrokken:


o Henk van Halteren


o Olaf Loosveld, Dr Tentije, Dr Westerveld


o Helga Droogendijk


o Laurens Beerepoot, Dr van Alphen, Dr van Riel, Dr Coumou

Erasmus Medisch Centrum in Rotterdam (EMC):

o Ate van der Gaast

Jeroen Bosch Ziekenhuis in Den Bosch, Boxtel, Zaltbommel, Rosmalen en Drunen (JBZ):

o Hans Pruijt, Dr Tol


o Mark Sie

Radiotherapeutische

behandeling:

radiotherapeut-oncologen

De radiotherapeutische behandeling vindt plaats in:

Bernard Verbeeten Instituut in Tilburg, Breda en Den Bosch (BVI) door:

o Tom Rozema, Dr Franken, Dr Poorter

Zuidwest Radiotherapeutisch Instituut in Roosendaal en Vlissingen (ZRTI) door:

o Dr Jacobs, Dr van Gestel

Upper GI MDO Het vaststellen van de definitieve diagnose en het opstel len van het behandelplan gebeurt voor de patiënten uit Amphia, Bravis, ETZ en

JBZ binnen een multidisciplinaire samenwerking. Eenmaal per week (dinsdagmiddag 17.00) vindt via videoconference tussen de

betrokken centra het multidisciplinair overleg plaats. Hierbij zijn - conform SONCOSnorm naast bovengenoemde disciplines ook een

radioloog, nucleair geneeskundige en patholoog vertegenwoordigd. Vanuit ErasmusMC sluiten chirurg en internist-oncoloog als

consulenten aan.

7

De beschrijving van het zorgpad kent verschillende onderdelen: Fase: Fase van het proces (verdenking en verwijzing, diagnostiek, behandeling, nazorg/follow-up, en palliatieve zorg) Actie: Actie die wordt ondernomen in betreffende fase

Betrokken hulpverleners: Hulpverleners betrokken bij deze actie Specifieke punten: Aandachtspunten bij deze actie De normen/indicatoren vanuit onder meer richtlijnen, afspraken binnen EMBRAZE Upper-GI en SONCOS zijn opgenomen in het stroomschema.

8

A. Verdenking en verwijzing: extern en intern

ACTIE

BETROKKEN

HULPVERLENERS

SPECIFIEKE PUNTEN

Verwijzing door huisarts (externe verwijzing)

Patiënt bezoekt huisarts

Anamnese

Lichamelijk onderzoek

Eventueel aanvullend onderzoek

Screen op ondervoeding

Huisarts verwijst naar MDL-arts bij vermoeden

maagcarcinoom Geeft informatie over procedure verwijzing naar ziekenhuisinstelling

huisarts Verdenking maagcarcinoom op basis van:

Dysfagie (slikklachten)

Passageklachten

Gewichtsverlies

Pijn in epigastrio

Haematemisie en/of melaena

Anemie

Huisarts verwijst door naar MDL-arts

Levert volgende gegevens aan:

Naam patiënt

Geboortedatum

Telefoonnummer patiënt

Indicatie

Naam verwijzer

Medicatie (anti-stolling?)

Ziektegeschiedenis

Voorkomen kanker in de familie

Comorbiditeit

Wel/geen sedatie

Fysieke en psychosociale klachten

Patiënt ontvangt oproep scopie

huisarts Huisarts verwijst (via Zorgdomein www.zorgdomein.nl of conform

afspraken met het ziekenhuis)

Bij voorkeur digitale gegevensuitwisseling tussen huisarts en behandelaar

in het ziekenhuis.

Adviseer patiënt bij vermoeden carcinoom om naaste mee te nemen naar

polikliniek.

Verwijzing door collega specialist

(interne verwijzing)

Verwijzing door collega specialist bij verdenking maagcarcinoom

Specialist verwijst door naar MDL-arts volgens lokale afspraken

voor verwijzing.

Levert volgende gegevens aan:

collega specialist eigen

ziekenhuis

De verwijzer geeft aan patiënt aan iemand mee te nemen naar poli MDL-

arts

Soms betreft dit al bewezen maligniteit na bijvoorbeeld een ander

onderzoek.

Indien diagnose bekend of vermoed: slecht nieuwsgesprek uitslag

onderzoeken door aanvragend specialist

http://www.zorgdomein.nl/

9

A. Verdenking en verwijzing: extern en intern

ACTIE

BETROKKEN

HULPVERLENERS

SPECIFIEKE PUNTEN

Naam patiënt

Geboortedatum

Telefoonnummer patiënt

Indicatie

Naam verwijzer

Medicatie (antistolling?)

Ziektegeschiedenis

Comorbiditeit

Wel/geen sedatie

Afspraak scopie inplannen

collega specialist

secretariaat MDL

Aanvraagformulier scopie volgens lokale afspraken doen toekomen aan

poli MDL

10

B. 1. Diagnostiek: algemeen

ACTIE

BETROKKEN

HULPVERLENERS

SPECIFIEKE PUNTEN

1e bezoek patiënt op poli

= scopie + slecht nieuws

Patiënt bezoekt Endoscopie afdeling:

Gastroscopie

Afnemen biopten

MDL-arts bespreekt direct na scopie met patiënten vermoeden

op maagcarcinoom

Hoofdbehandelaar

MDL-arts

casemanager

Indien verdenking maligniteit aanmelden bij de casemanager

MDL-arts informeert huisarts telefonisch over uitslag

2e bezoek patiënt op poli

Patiënt bezoekt polikliniek

Uitleg traject

Anamnese afnemen

Disseminatie onderzoek:

o Lab (Nf,Lf,VBB)

o CT thorax/abdomen

o EUS, op indicatie

o Endo-echografie op indicatie

Uitslag disseminatie onderzoek plannen bij MDL

Aanmelden bij diëtiste (ongeacht SNAQ-score) volgens lokale

verwijsafspraken

Ondersteuning/begeleiding bieden

Eerste opvang patiënt, partner en/of andere naaste(n)

Voorlichten over bereikbaarheid en rol casemanager

Aanmelden MDO

Consult diëtist

MDL-arts casemanager diëtist

Uitreiken schriftelijke informatie maagcarcinoom:

Patiënteninformatie maagkanker EMBRAZE Contactpersonen lokale instelling

Patiëntenfolders m.b.t. onderzoeken + voorbereiding CT-scan

11

B. 1. Diagnostiek: algemeen

ACTIE

BETROKKEN

HULPVERLENERS

SPECIFIEKE PUNTEN

Indien metastasen/ niet-resectabel: Aanmelden van patiënt in MDO UPPER-GI

Indien geen meta’s Aanmelden van patiënt in MDO UPPER-GI

Hoofdbehandelaar

MDL-arts

casemanager

Volgens lokale afspraken tijdig aanmelden voor MDO van dinsdagmiddag

17.00 uur. Hanteer format EMBRAZE

MDL-arts

casemanager

Ter voorbereiding op 3e bezoek patiënt:

Afspraken maken aanvullend onderzoek + informatiefolders klaarleggen

voor consult MDL-arts

3e bezoek patiënt op poli (1

e consult MDL)

MDL-arts bespreekt met patiënt: Voorstel behandelplan en eventueel aanvullende

onderzoeken EUS, PET-CT en laparoscopie Na uitslag aanvullend onderzoek: Aanmelden patiënt in MDO UPPER-GI

MDL-arts

MDL-arts

casemanager

Volgens lokale afspraken tijdig aanmelden voor MDO van dinsdagmiddag

17.00 uur Hanteer format EMBRAZE

12

B. 2. Diagnostiek: MDO / vaststellen / opstellen behandelplan

ACTIE

BETROKKEN

HULPVERLENERS

SPECIFIEKE PUNTEN

UPPER-GI MDO Deelnemen kan via videoconferencing. Bespreken documentatie van:

Gastroscopie PA

Beeldvormend onderzoeken Behandeladvies Volgens format EMBRAZE en in aanwezigheid van specialist die goed op de hoogte is van patientkenmerken (kan ook middels vooroverleg specialist die de patient heeft gezien) Verslaglegging MDO

MDL-arts - chirurg - internist-oncoloog - patholoog - radiotherapeut -casemanager - nucleair geneeskundige - radioloog

secr. oncologie

Huisartsen uitnodigen voor bijwonen MDO Wekelijks dinsdagavond 17.00 uur

Verslag digitaal beschikbaar

Overdracht MDL-arts aan chirurg en/of internist-oncoloog MDL-arts chirurg internist-oncoloog

4e bezoek patiënt poli = voorstel behandelplan

Bespreken met patiënt:

Uitslag oncologiebespreking bespreken met patiënt Uitslagen aanvullende onderzoeken en PA Voorstel behandelplan UPPER-GI MDO

Inlichten diëtist volgens lokale werkwijze

MDL-arts

casemanager diëtist

MDL-arts rondt behandelrelatie met patiënt af

Behandeloptie naar diëtist

13

C. Behandeling

ACTIE

BETROKKEN

HULPVERLENERS

SPECIFIEKE PUNTEN

EMR/ESD

Bespreekt patiënt in MDO

Informeert huisarts over resultaat behandeling en follow-up

Hoofdbehandelaar

MDL-arts

Contactpersoon EMR in

EMC

Bij evidente ingroei in de submucosa, slechte differentiatiegraad, vaso-

invasieve groei of geen remissie van hooggradige neoplasie, alsnog

chirurgische resectie na herhaalde MDO

Neo-adjuvante chemotherapie, restadiering en resectie

Internist oncoloog spreekt CT thorax/abdomen af na 3de

kuur ter

restadiëring en bespreekt deze in het MDO.

Chirurg bespreekt PA in MDO

Na MDO PA bespreken met patiënt

Informeert huisarts over resultaat behandeling en follow-up

Hoofdbehandelaar

chemotherapie:

internist-oncoloog

Hoofdbehandelaar

resectie: chirurg

Vóór start neo-adjuvante chemotherapie beoordeling operabiliteit door

chirurg en diagnostische laparoscopie

Enhanced Recovery Protocol

Of: Primaire resectie/palliatieve* resectie

Chirurg bespreekt PA in MDO

Informeert huisarts over resultaat behandeling en follow-up Na MDO PA bespreken met patiënt * na zorgvuldige afwegingen kan er onder bepaalde omstandigheden een plaats zijn voor een palliatieve resectie

Hoofdbehandelaar

resectie: chirurg


Of: Inductie CT + herstadiëring + (evt) resectie

Medisch oncoloog en chirurg beiden:

- bespreken patiënt in MDO

- Informeren huisarts over resultaat behandeling en follow-up

Na MDO PA bespreken met patiënt

Hoofdbehandelaar

inductie CT: internist-

oncoloog

Hoofdbehandelaar

resectie: chirurg


14

Bespreken uitkomsten van de behandeling en follow up met

patiënt en verwijzen voor postoperatieve chemotherapie

Verstrekken schriftelijk informatiemateriaal aan patiënt

Opstellen persoonlijk nazorgplan

Hoofdbehandelaar

chirurg / internist-

oncoloog

casemanager

Format nazorgplan oncologie, richtlijn Herstel na kanker

D. 1. Follow-up: ziekenhuizen basiszorg: in principe in verwijzend ziekenhuis

ACTIE

BETROKKEN

HULPVERLENERS

SPECIFIEKE PUNTEN

Na EMR/ESD

MDL-arts informeert huisarts

Hoofdbehandelaar

MDL-arts

Endoscopische follow-up:

Elke 3 maanden in het eerste jaar

Elke 6 maanden in het tweede jaar

Daarna tenminste jaarlijks.

Na primaire resectie

Chirurg informeert huisarts jaarlijks over bevindingen bij controle

en direct bij recidief ziekte.

Signaleren van Distress m.b.v. de Lastmeter

Begeleiden bij voedingsgerelateerde problemen na de resectie

(ondervoeding, dreigende ondervoeding, dumping, dysfagie,

ontstaan van deficiënties, zoals ijzer, vit B12).

Bij verdenking recidief/ metastasen: aanvullend onderzoek doen

en casus inbrengen in Upper-GI MDO.

Hoofdbehandelaar

lokale hoofdbehandelaar

chirurg/internist-

oncoloog


FU bij patiënten na een in opzet curatieve behandeling

In het eerste jaar frequente follow-up intervals (twee en

eventueel zes weken en daarna driemaandelijks)

in tweede jaar na elke zes maanden

daarna jaarlijks.

Na vijf jaar is er geen indicatie meer voor routinematige follow-up.

De follow-up dient gericht te zijn op kwaliteit van leven. Er is slechts

plaats voor aanvullend onderzoek op geleide van klachten

(www.oncoline.nl).

Standaard screenen op klachten en op risicofactoren voor een

verstoorde verwerking van het ziekteproces op diverse momenten in

het zorgtraject (diagnose, behandeling, nazorg, recidieven) is zinvol.

Screening dient te worden gevolgd door bespreking in het

behandelteam en waar nodig verwijzing.

Artsen en verpleegkundigen dienen op de hoogte te zijn van de

verwijzingsmogelijkheden naar gespecialiseerde psychosociale

nazorg, multidisciplinaire revalidatie en lotgenotencontact: Stichting

voor Patiënten met Kanker aan het Spijsverteringskanaal (SPKS,


http://www.spks.nfk.nl/


15

D. 1. Follow-up: ziekenhuizen basiszorg: in principe in verwijzend ziekenhuis

ACTIE

BETROKKEN

HULPVERLENERS

SPECIFIEKE PUNTEN

voorheen st. Doorgang), de folder van SPKS en de website

www.oncoline.nl

Na neo-adjunvante chemotherapie + resectie / Inductie CT +

herstadiëring + operatie met al dan niet postoperatieve

chemotherapie

ChirMedisch oncoloog informeert huisarts jaarlijks over

bevindingen bij controle en direct bij recidief ziekte.

Signaleren van Distress m.b.v. de Lastmeter

Begeleiden bij voedingsgerelateerde problemen na de resectie

(ondervoeding, dreigende ondervoeding, dumping, dysfagie,

ontstaan van deficiënties, zoals ijzer, vit B12).

Bij verdenking recidief/ metastasen: aanvullend onderzoek doen

en casus inbrengen in Upper-GI MDO.

Hoofdbehandelaar

Internist-oncoloog


FU bij medisch oncoloog

FU bij patiënten na een in opzet curatieve behandeling

In het eerste jaar frequente follow-up intervals (drie en eventueel

zes weken en daarna driemaandelijks)

in tweede jaar nar elke zes maanden

daarna jaarlijks.

Na vijf jaar is er geen indicatie meer voor routinematige follow-up.

De follow-up dient gericht te zijn op kwaliteit van leven. Er is slechts

plaats voor aanvullend onderzoek op geleide van klachten

(www.oncoline.nl).

Standaard screenen op klachten en op risicofactoren voor een

verstoorde verwerking van het ziekteproces op diverse momenten in

het zorgtraject (diagnose, behandeling, nazorg, recidieven) is zinvol.

Screening dient te worden gevolgd door bespreking in het

behandelteam en waar nodig verwijzing.

Artsen en verpleegkundigen dienen op de hoogte te zijn van de

verwijzingsmogelijkheden naar gespecialiseerde psychosociale

nazorg, multidisciplinaire revalidatie en lotgenotencontact: Stichting

voor Patiënten met Kanker aan het Spijsverteringskanaal (SPKS,

voorheen st. Doorgang), de folder van SPKS en de website

www.oncoline.nl

https://www.kanker.nl/uploads/file_element/content/6989/folder_slokdarm.pdf





https://www.kanker.nl/uploads/file_element/content/6989/folder_slokdarm.pdf


16

D. 2. Follow-up: in Erasmus MC

ACTIE

BETROKKEN

HULPVERLENERS

SPECIFIEKE PUNTEN

EMR/ESD

MDL arts Informeert verwijzer over resultaten behandeling en

bevindingen in de FU

Hoofdbehandelaar

MDL-arts Erasmus MC

Neo-adjuvante chemotherapie + resectie / Primaire resectie / Na Inductie CT + herstadiëring + operatie

FU door chirurg en verpleegkundig specialist

Hoofdbehandelaar chirurg Erasmus MC verpleegkundig specialist

FU t/m 6 maanden postoperatief bij chirurg / verpleegkundig specialist Daarna controles beurtelings t/m 5 jaar postoperatief. Hoofdbehandelaar en aanspreekpunt zijn bekend voor de patiënt.

E. Palliatieve zorg: ziekte- en symptoomgerichte behandeling

ACTIE

BETROKKEN

HULPVERLENERS

SPECIFIEKE PUNTEN

Bij geen curatieve opties:

informeren huisarts over bevindingen, evt. behandeling en prognose Bij einde behandeling =>overdracht van zorg voor patiënt naar huisarts.

Hoofdbehandelaar

Afhankelijk van de

situatie en in overleg

bepalen

casemanager

huisarts

Palliatieve chemotherapie / palliatieve radiotherapie

Stentplaatsing

Follow-up door hoofdbehandelaar

Hoofdbehandelaar moet bekend zijn bij patient

Bij gebleken inoperabiliteit/ irresectabiliteit

informeren huisarts over bevindingen, behandeling en prognose

Bij einde behandeling =>overdracht van zorg voor patiënt naar

huisarts.

Hoofdbehandelaar

Afhankelijk van de

situatie

huisarts

Overweeg inschakelen van het palliatief team FU door hoofdbehandelaar

17

Bij recidief/ metastasen

Bespreekt patiënt in MDO

Informeert huisarts over bevindingen en verwijzing

Verwijst patiënt naar medisch oncoloog voor chemotherapie,

radiotherapeut voor radiotherapie en MDL-arts voor

stentplaatsing

Behandelend arts informeert huisarts over behandelingen en

prognose

De casemanager houdt, indien patiënt dit wenst, telefonisch

contact met patiënt.

Informeert huisarts over dit contact en beschikbaarheid voor

overleg.

Hoofdbehandelaar:

lokale hoofdbehandelaar

chirurg/internist-

oncoloog

FU door hoofdbehandelaar

Afkortingen: EMBRAZE: Oncologisch netwerk van samenwerkende ziekenhuizen in Zuidwest-Nederland (EMBRAZE staat voor omarmen en is een samenvoeging van Erasmus MC, Brabant, Zeeland) IKNL: Integraal Kankercentrum Nederland NVAB: Nederlandse Vereniging voor Arbeids - en Bedrijfsgeneeskunde CBO: Centraal BegeleidingsOrgaan IGZ: Inspectie voor de Gezondheidszorg NHG: Nederlands Huisartsen Genootschap NFU: Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra NVZ: Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen SONCOS: Stichting Oncologische Samenwerking EMR: Endoscopische Mucosale Resectie ESD: endoscopische submucosale dissectie SPKS: Stichting voor Patiënten met Kanker aan het Spijsverteringskanaal

Maagcarcinoom 2016 EMBRAZE...1 2016 [ Dit is een levend document met werkafspraken waaraan geen...

Documents

Transcript of Maagcarcinoom 2016 EMBRAZE...1 2016 [ Dit is een levend document met werkafspraken waaraan geen...