Valkuilen in de behandeling van vrouwen in de

forensische psychiatrie

Vivienne de Vogel, Inge Breukel, Els Bischoff, Henriette

van der Maeden, Marijke Louppen, & Jeantine Stam

Festival Forensische Zorg, 28 januari 2014

• Inleiding– Geweld door vrouwen

– Vrouwen in de forensische psychiatrie: Resultaten Nederlands onderzoek

• Dilemma’s in de behandeling – Gemengd of gescheiden?

– Klinische behandeling contra-indicatie?

– Seksualiteit?

– Moederrol?

– Uitputting bij staf?

– Vroegere signalering mogelijk?

Inhoud

Geweld door vrouwen

Toename media aandacht?

Friese Feeks uit Heerenveen gaat wéér in de fout

• Prevalentie neemt toe

– Vrouwen in tbs: 7% (2010: 11% instroom tbs)

– WODC: toename vrouwelijke daders 2002-2007

• 12-17 jr met 33%

• 18-24 jr met 48%

• Weinig verschillen mannen / vrouwen in prevalentie:

– Geweldsincidenten in psychiatrische instellingen

– Geweld binnen intieme relaties

– Kindermishandeling?

Adams, 2002; DJI, 2011; Graat et al., 2011; Lammers & De Vogel, 2013; Magdol et al., 1997; Nicholls et al., 2009; Van der Laan et al., 2010

Prevalentie geweld door vrouwen

• Minder zichtbaar: huiselijk geweld, minder ernstige verwondingen

• Andere uiting: minder seksueel, minder instrumenteel, meer reactief, in relationele context

• Andere motieven: emotioneel, relationeel

• Intergenerationele transfer

Fusco, 2011; Monahan et al., 2001; Nicholls et al., 2001

Aard van geweld door vrouwen

• Risicotaxatie-instrumenten / PCL-R: ontwikkeling en

onderzoek overwegend in mannelijke populaties

• Ambigue onderzoeksresultaten

• Wens vanuit de dagelijkse praktijk

• Echter, ook veel overlap risicofactoren vrouwen en

mannen

Is specifiek instrumentarium

voor vrouwen nodig?

Aanvullende richtlijnen bij een internationaal veelgebruikt

risicotaxatie-instrument; HCR-20 / HCR-20V3 (of HKT-30)

Aanvullende richtlijnen bij de HCR / HKT voor het

beoordelen van risico van geweld bij vrouwen

• Aanpassingen enkele Historische items

• Nieuwe items specifiek voor vrouwen

• Naast eindoordeel Geweld naar anderen ook:

− Zelfdestructief gedrag

−Victimisatie

−Niet-gewelddadig crimineel gedrag

Female Additional Manual (FAM)

Aanvullende items vrouwen

Historisch• Prostitutie

• Problemen met opvoeden

• Zwangerschap op jonge leeftijd

• Suïcidaliteit / automutilatie

• Slachtofferschap na de kindertijd*

Klinisch• Heimelijk /

manipulatief gedrag

• Laag zelfbeeld

Risicohanterings• Problemen omtrent

zorg voor kinderen

• Problematische intieme relatie

FAM

*Dit item is bij gebruik met HCR-20V3 niet meer nodig

1. Eerste onderzoeksresultaten FAM (N = 46)

Goede betrouwbaarheid en voorspellende waarde

geweld naar anderen en zelfdestructief gedrag

2. Lopend prospectief onderzoek FAM

3. Multicenter onderzoek naar vrouwen

Onderzoek vrouwen / FAM

• Vier instellingen: Oldenkotte, Woenselse Poort, FPK

Assen, Van der Hoeven (280 vrouwen)

• Diverse instrumenten en uitgebreide vragenlijst

Multicenter onderzoek

• Gemiddelde leeftijd 35

• 84% in Nederland geboren

• Meerderheid (68%) opgevoed door ouders

• Relatief veel opleiding; 46% diploma

• Ongeveer kwart prostitutieverleden

• Ongeveer de helft heeft een relatie

• Ongeveer de helft heeft kinderen, maar is nauwelijks in staat voor hen te zorgen (82% woont elders)

Multicenter onderzoekAlgemeen

• 52% eerder veroordeeld (gem. 4x)

• 20% niet veroordeeld, wel contact politie (sepot)

• 1e veroordeling vaak vermogen / geweld

• Leeftijd 1e veroordeling 13 – 64 jaar

Multicenter onderzoekDelictgeschiedenis

25% Voltooid levensdelict

24% Poging levensdelict

4% Seksueel delict

28% Brandstichting

14% Geweldsdelict

6% Vermogensdelict / overig

Multicenter onderzoekIndexdelict

• 30% delict onder invloed van een middel

• 20% delict onder invloed van psychose

• Meerderheid pleegt delicten alleen (87%)

• Helft maakt gebruik van een wapen: meestal scherp voorwerp

• Slachtoffers: (20% geen directe slachtoffer)

– 16% onbekende

– 20% (ex) partner

– 16% eigen kind

– 10% familielid

– 29% vrienden / kennissen

– 9% behandelstaf / begeleiders

Multicenter onderzoekIndexdelict

Motieven voor indexdelict:

• Psychotisch (16%)

• Cry for help (13%)

• Wraak / jaloezie (10%)

• (Dreigend) verlies (9%)

• Instrumenteel / gewin (9%)

• Expressieve agressie (8%)

Multicenter onderzoekIndexdelict

• 72% slachtoffer in de kindertijd

(65% door ouder(s))

• 54% slachtoffer na de kindertijd (vooral

lichamelijke mishandeling door partner)

Multicenter onderzoekSlachtofferschap

N = 269

• Comorbiditeit: 75% zowel As I als As II

• Borderline persoonlijkheidsstoornis: 59% + 21% trekken

• Antisociale PS: 15%, 25% trekken; weinig narcisme (3%,

9% trekken)

• 69% misbruik / verslaving

• Duidelijke verschillen kenmerken per stoornis

– BPS: ernstiger slachtofferschap, vaker brandstichting, meer

behandeluitval en incidenten

– Psychopathie: ander soort geweld, andere motieven

Multicenter onderzoekPathologie

• 37% hulpverlening voor 17e

• 88% hulpverlening na 17e– Waarvan 57% gedwongen opname (IBS, RM)

• 76% breekt behandeling eerder af

Multicenter onderzoekBehandelgeschiedenis

• Fysiek geweld naar anderen 34%

• Verbale agressie / dreiging 47%

• Zelfdestructief gedrag 47%

• Heimelijk gedrag 55%

• Overig 68%

• Overplaatsing (vanwege problemen) 24%

• Brandstichting 8%

• Victimisatie 8%

Multicenter onderzoekIncidenten tijdens behandeling

Totaalscore Historische factoren FAM / HCR-20:

significante voorspeller van fysiek geweld, verbaal,

brandstichting, overig en interne overplaatsing

• Ernstig getraumatiseerde groep met complexe

problematiek

• Veel incidenten tijdens behandeling

• Historische factoren FAM / HCR-20 significante

voorspeller incidenten

• Responsiviteit factoren versus risicofactoren?

• Significante verschillen tussen subgroepen:

andere behandelstrategieën nodig

Multicenter onderzoekConclusies en implicaties

Valkuilen in de behandeling

• Hoe om te gaan met relaties in de kliniek?

• Hoe het beste vorm te geven aan moederrol / kinderen?

• Effect op staf (vb. risico mannelijke stafleden

beschuldiging seksuele intimidatie)?

• Rekening houden ‘biologische factoren’ (anticonceptie,

hormonen, overgang, pms, ander effect van medicatie?)

• Risico van victimisatie: zien we genoeg?

• Rol van sociale wenselijkheid / aanpassing

sterker bij vrouwen?

Dilemma’s in de behandeling

Stelling 1

Klinische behandeling is contra-

indicatie voor vrouwen met BPS

vanwege iatrogene effecten.

Valkuilen in de behandeling

Stelling 2

Gemengd behandelen is onverantwoord;

kans op hertraumatisering is te groot.

Valkuilen in de behandeling

Stelling 3

Intieme relaties / seks moeten

verboden worden binnen forensische

instellingen.

Valkuilen in de behandeling

Stelling 4

Werken op een leefgroep met alleen

maar vrouwen is te belastend voor staf.

Valkuilen in de behandeling

Stelling 5

Bruggen slaan tussen de reguliere en

forensische GGZ (delen kennis, vb.

risicotaxatie) is noodzakelijk om

indexdelicten te voorkomen.

Valkuilen in de behandeling

Stelling 6

Als mannelijk staflid kun je nooit alleen

zijn met een vrouwelijke patiënte.

Valkuilen in de behandeling

• Geen eenvoudige taak…..

• Erkenning van specifieke aspecten

• Aandacht voor staf

• Meer onderzoek is nodig

– Delicttypen

– Pathologie (BPS, psychopathie)

– Vergelijkend onderzoek mannen

Conclusies Behandeling vrouwen in forensische psychiatrie

• Wees voorzichtig in interpretatie HCR-20 / HCR-20V3,

HKT-30 (PCL-R) voor vrouwen; FAM is nuttige aanvulling

• Mogelijk aanvullende instrumenten nodig, zoals

instrumenten voor relationeel geweld

• De methode van SPJ / consensus lijkt meest effectief:

discussie met collega’s aanbevolen

• Aandacht beschermende factoren

• Andere aanvullende richtlijnen waardevol; bijv.

• Meisjes 12-18 jaar

• Geweld binnen intieme relaties

• Psychopathie

Aanbevelingen

risicotaxatie bij vrouwen

• Risicotaxatie moet leiden tot risicomanagement

• Gender-responsieve behandeling: wat is dat

precies?

• Meer aandacht voor trauma’s verleden

• Meer aandacht voor rol sociale relaties

• USA: empowerment

• Ook aandacht voor behandelaars (bijv.

uitputting bij werken met borderliners)

• Gemengd of apart behandelen?

Risicomanagement bij vrouwenVan taxatie naar management

Het is een illusie om te denken dat je mannen en vrouwen daadwerkelijk gescheiden kunt behandelen

Voorwaarden zorgvuldig gemengd behandelen:

• Aandacht voor risico’s en bescherming kunnen bieden

• Noodmaatregelen mogelijk

• Minimaal twee vrouwen op 1 groep

• Beleid anticonceptie

• Zorgvuldige risicotaxatie

• Relaties zorgvuldig monitoren, korte lijnen behandelteams

• Aandacht voor specifieke problematiek van vrouwen: (vrouwen)groepen en individueel

Gemengd of gescheiden behandelen?

Meer informatie?

www.hoevenkliniek.nlvdevogel@hoevenkliniek.nl

ibreukel@hoevenkliniek.nl

mlouppen@hoevenkliniek.nl

ebischoff@hoevenkliniek.nl

hvandermaeden@hoevenkliniek.nl

jstam@efp.nl

Extra informatie

• Sterkere rol voor meisjes dan voor jongens: religie, positieve

familiebanden

• Beschermende factoren vrouwen voor algemene recidive:

– Toewijding naar kinderen

– Financiële positie / goede omgang financiën

– Opleiding / educatie

– Zelfvertrouwen

• SAPROF voorspellende waarde redelijk goed, maar minder sterk

dan voor mannen

• Verschil mannen – vrouwen welke individuele items het best voorspellend zijn:

• Vrouwen: Coping, Intelligentie

• Mannen: Zelfcontrole, Houding tegenover autoriteit

Benda, 2005; Hart et al., 2007; Hawkins et al., 2009; Rumgay, 2004; Van Voorhis et al., 2008; De Vries Robbe & De Vogel, 2012

Beschermende factoren bij vrouwen

• Lagere scores PCL-R en prevalentie

• Voorspellende waarde PCL-R minder sterk

• Andere manifestatie:– Theatraliteit en seksualiteit meer op de voorgrond

– Manipuleren en verleiden van anderen tot het plegen van delicten

– Impulsiviteit lijkt een nog belangrijkere rol te spelen dan bij mannen

– Emotioneel instabiel

Forouzan & Cooke, 2005; Kreis & Cooke, 2011; Roberts & Coid, 2007

Psychopathie bij vrouwen

• Jonge leeftijd, meerdere delicttypen, vaker vreemden als

slachoffer, minder vaak brandstichting en dodelijk geweld

• Andere motieven: vaker ‘bad’, minder vaak ‘sad’

• Risicofactoren; hoger op 7 FAM items (Prostitutie), lager

op 2 (Psychische stoornis, Suicidaliteit)

• Meer behandel uitval en manipulatief gedrag tijdens

behandeling

Multicenter onderzoek Hoge mate van psychopathie

• Ernstiger en complexere victimisatie

• Meer automutilatie

• Meer incidenten van verbaal geweld, zelfdestructief

gedrag en brandstichting tijdens behandeling

• Vaker behandeling afgebroken

• Hoger op FAM risicofactoren:

• Problematische omstandigheden tijdens kindertijd

• Middelengebruik

Multicenter onderzoek Borderline persoonlijkheidsstoornis

• Duidelijke minderheidsgroep: 8% lvb (n =23)

• Lastig te bepalen:

– Door stoornis IQ lager?

– Mogelijk vertekening door psychose, gebrek motivatie ten tijde van test?

• Verschillen vrouwen met intelligentie gemiddeld of hoger?

– Relatief veel prostitutie

– Relatief vaker ‘psychopathische kenmerken’ (2 op H7)

– Delict: geen voltooide levensdelicten, relatief veel bedreiging, relatief vaker onbekend slachtoffer, relatief vaker delict onder invloed van middelen

Multicenter onderzoek Licht verstandelijke beperking

Voordelen gescheiden behandelen

• Veiligheid

Nadelen gescheiden behandelen

• ‘Besmetting’; vb automutilatie

• Personeel: belasting (borderline);

personeelsbestand (geen mannen op

vrouwengroep)

Gemengd of gescheiden behandelen?

Nadelen gescheiden behandelen• ‘Besmetting’; vb automutilatie

• Personeel: belasting (borderline); personeelsbestand (geen mannen op vrouwengroep)

Voordelen gemengd behandelen:• Voorbereiding terugkeer gemengde maatschappij: vrouwen zo

sterk mogelijk maken

• Biedt behandelmogelijkheden; problematiek helder in beeld

• Sfeer op groep

Nadelen gemengd behandelen• Risico van hertraumatisering

• Voldoende aandacht voor vrouwen, gender-responsief?

Gemengd of gescheiden behandelen?