© 2014 Universitair Ziekenhuis Gent

Samen op weg naar een

kwaliteitsvolle voeding bij neonaten

Orale voedingsbereidheid en –vaardigheden

objectieveren adhv Early Feeding Skills en/of

Orale Voedingsbereidheid

Angeline Parez

Neonatale Intensieve Zorgen

UZ Gent

17 februari 2017

Topzorg in de Neonatale wereld

2 2 © 2014 Universitair Ziekenhuis Gent

3 3 © 2014 Universitair Ziekenhuis Gent

Early Feeding Skills

Checklist orale voeding

Wat?

Hoe?

Resultaten

Voorbeeld

4 4 © 2014 Universitair Ziekenhuis Gent

Wat?

Schaal met als doel het objectiveren van

Voedingsbereidheid en –vaardigheden

Vooruitgang in ontwikkeling

Ondersteunende maatregelen plannen

Evaluatie van ondersteuning

5 5 © 2014 Universitair Ziekenhuis Gent

Wat?

Geeft antwoord op volgende vragen:

Wat kan je zelf doen?

Wat kan ik voor jou doen?

Hoe weet ik wat wel of niet werkt?

Hoe weet ik dat dit voor jou nog niet mogelijk is?

Hoe kunnen we eenduidig omschrijven wat jij al

kan?

6 6 © 2014 Universitair Ziekenhuis Gent

Doel EFS:

Optimale veiligheid van orale voeding

door minimaliseren SpO2-dalingen,

verslikkingsincidenten en stress-signalen

Positieve voedingservaring voor kind en

omgeving

Rekening houden met variatie in

mogelijkheden op verschillende

momenten van een neonaat.

7 7 © 2014 Universitair Ziekenhuis Gent

Early Feeding Skills Engelstalige originele

versie

2 A4 /voeding

8 8 © 2014 Universitair Ziekenhuis Gent

Checklist Orale Voeding(UMC Radboud)

Nederlandstalige versie

EFS

8 voedingen scoren / A4

Omschrijving stress-

signalen

Mogelijke interventies

beschreven

9 9 © 2014 Universitair Ziekenhuis Gent

10 10 © 2014 Universitair Ziekenhuis Gent

Hoe?

Vitale parameters in wakkere rustige toestand

Rustige omgeving

Scoren voedingsbereidheid (voor iedere voeding –

na iedere pauze)

11 11 © 2014 Universitair Ziekenhuis Gent

Zoekreflex

• Stimulatie Ventrale Nervus Vagus

(respons bij lage stress)

• tong omlaag:

• Tong blijft omhoog door:

•Slechte positionering (spieren in hals

opgespannen)

•Openen luchtweg

12 12 © 2014 Universitair Ziekenhuis Gent

Hoe?

13 13 © 2014 Universitair Ziekenhuis Gent

Synactive Theory (Als)

Autonoom : Kleur, SpO2,

Bloeddruk en Hartfrequentie

Motor: Tonus, beweging,

houding

State: aan het ontwikkelen bij

prematuren

Attentional/interactive: kan

enkel plaatsvinden als vorige

systemen goed werken

Alle systemen bouwen op elkaar en

beïnvloeden elkaar

14 14 © 2014 Universitair Ziekenhuis Gent

Voedingsbereidheid scoren: Voor iedere

voeding en na iedere pauze.

Dynamic System Theory (Goldfield)

In constante interactie met omgeving

Afhankelijk van kind en gevraagde taak

Wisselend van moment tot moment

15 15 © 2014 Universitair Ziekenhuis Gent

voedingsbereidheid

Eventuele interventies: •Baby zachtjes aanspreken

•Baby op en neer wiegen

•NNZ aanbieden voor 5 min

•Evt. extra O2 op voorschrift

•Herpositioneren

=> Nadien opnieuw bereidheid

scoren

16 16 © 2014 Universitair Ziekenhuis Gent

Hoe? Scoren voedingsvaardigheden:

17 17 © 2014 Universitair Ziekenhuis Gent

voedingsvaardigheden

1. Vermogen om aandacht en energie te houden

tijdens de voeding

• Punt 5: Vermogen alert blijven tijdens de voeding en

handhaven lichaamshouding

• Punt 9: geen stresssignalen aanwezig tijdens

voedingsmoment

2. Vermogen oro-motorische controle te bewaren

• Punt 6: vermogen ritmisch zuigpatroon te handhaven

• Punt 7: vermogen tepel aangezogen te houden, geen verlies

van voeding

18 18 © 2014 Universitair Ziekenhuis Gent

voedingsvaardigheden

3. Vermogen om het ademhalingsstelsel te

beschermen tijdens het slikken / coördinatie

slikken

• Punt 8: vermogen veilig te slikken (zonder hoesten), helder

ademgeluid

4. Vermogen vitale parameters stabiel te houden

• Punt 10: geen verandering van kleur tijdens voedingsmoment

• Punt 11: SpO2, HF en AH blijven binnen gestelde grenzen

en/of HF en AH stijgen tot maximaal 15 eenheden boven

baseline

• Punt 12: geen gebruik van hulpademhalingsspieren

19 19 © 2014 Universitair Ziekenhuis Gent

voedingsvaardigheden

1. Vermogen om aandacht en energie te

houden tijdens de voeding

• Punt 5: Vermogen alert blijven tijdens de voeding

en handhaven lichaamshouding

• Punt 9: geen stresssignalen aanwezig tijdens

voedingsmoment

2. Vermogen oro-motorische controle te bewaren

3. Vermogen om het ademhalingsstelsel te beschermen

tijdens het slikken / coördinatie slikken

4. Vermogen vitale parameters stabiel te houden

20 20 © 2014 Universitair Ziekenhuis Gent

Voedingsvaardigheden: Aandacht- en energiebehoud

21 21 © 2014 Universitair Ziekenhuis Gent

Voedingsvaardigheden :Aandacht- en

energiebehoud vs Polyvagale theorie

•Stappenplan van aanpassingen van het CZS

om zichzelf te beschermen en te reguleren om

ons veilig te houden

• AANPASSING op gevaar bij levensbedreigende

situaties

22 22 © 2014 Universitair Ziekenhuis Gent

Bij lage stress

•Rustig HF, variabiliteit rond basislijn

•↑ tonus in middenoor

•Zuig-slik-ademcoördinatie

•↑ tonus thv gelaats- en hoofdspieren voor

interactie

•GI: opname en absorptie van voeding

Continue aandacht voor voeding

weerspiegelt de aanpassingsstrategieën

die een kind heeft

23 23 © 2014 Universitair Ziekenhuis Gent

Als voeding en omgeving steeds als

niet-stresserend wordt ervaren, dan

wordt het CZS getraind in sociale

interactie, groei en herstel

24 24 © 2014 Universitair Ziekenhuis Gent

Bij stress

•HF ↑, ↓ variabiliteit HF

•Cortisol wordt vrijgelaten (= stress hormoon)

•Stimulatie immuunsysteem

•Bloed wordt afgeleid van GI stelsel naar vitale

organen (hart, longen en hersenen)

25 25 © 2014 Universitair Ziekenhuis Gent

Als homeostase niet kan hersteld

• Aandacht voor voeding verdwijnt

• Hypotonie

• Apnoe

• Bradycardie

TIME-OUT

↑kwetsbaarheid

↓coördinatie

26 26 © 2014 Universitair Ziekenhuis Gent

Observeer de stress-signalen

27 27 © 2014 Universitair Ziekenhuis Gent

Tonus verdwijnt naargelang de voeding

vordert, zonder stress-signalen

• signaal dat tonusbehoud en drinken (te) veel

energie vragen

tonus ondersteunen door

zacht inbakeren

en/of zijlig

Bij moeheid :vermogen stress-

signalen te tonen nemen af!

28 28 © 2014 Universitair Ziekenhuis Gent

voedingsvaardigheden 1. Vermogen om aandacht en energie te houden tijdens de

voeding

2. Vermogen oro-motorische controle te

bewaren

• Punt 6: vermogen ritmisch zuigpatroon te

handhaven

• Punt 7: vermogen tepel aangezogen te houden,

geen verlies van voeding

3. Vermogen om het ademhalingsstelsel te beschermen

tijdens het slikken / coördinatie slikken

4. Vermogen vitale parameters stabiel te houden

29 29 © 2014 Universitair Ziekenhuis Gent

Voedingsvaardigheden: Oro-motorische organisatie

(zuigen)

30 30 © 2014 Universitair Ziekenhuis Gent

Ritmisch zuig-slik-ademhalingspatroon:

Evolutie • Vanaf 32 PML sucking burst zichtbaar (< 32 wkPML:

hoe en wanneer slikken niet afgestemd)

•Zuigsterkte ↑

• Duur van het zuigen ↑

•Meer en langere zuigsalvo’s

•Tijd tussen de zuigsalvo’s & tijd tussen de

zuigbewegingen verkort tot een rythmisch patroon rond

40 wk PML, als gezond!

•Regressie naar meer immatuur patroon als flow moet

verminderd worden => klakkend geluid met de tong

en/of verlies van voeding

31 31 © 2014 Universitair Ziekenhuis Gent

Evolutie zuigpatronen

Z-Z-Z-Z-Z-Z Slk-Slk Ah-Ah-Ah-Ah-Ah-Ah-Ah Meest simpel

Z-Slk-Z-Slk-Z-Slk-Z-Slk Ah-Ah-Ah-Ah-Ah-Ah-Ah

Z-Slk-Ah-Z-Slk-Ah-Z-Slk-Ah-Z-Slk-Ah Ah-Ah-Ah Meest complex

32 32 © 2014 Universitair Ziekenhuis Gent

voedingsvaardigheden 1. Vermogen om aandacht en energie te houden tijdens de

voeding

2. Vermogen oro-motorische controle te bewaren

3. Vermogen om het ademhalingsstelsel te

beschermen tijdens het slikken /

coördinatie slikken • Punt 8: vermogen veilig te slikken (zonder hoesten), helder

ademgeluid

4. Vermogen vitale parameters stabiel te houden

33 33 © 2014 Universitair Ziekenhuis Gent

Vermogen om het ademhalingsstelsel te beschermen

tijdens het slikken / coördinatie slikken

34 34 © 2014 Universitair Ziekenhuis Gent

Zuig-slik-ademcoördinatie

•Vereist een goede

opeenvolgende coördinatie

van de bovenste luchtwegen

35 35 © 2014 Universitair Ziekenhuis Gent

Zuig-slik-ademcoördinatie

•Bij slechte coördinatie:

•Voeding in trachea => hoesten, “keel schrapen”

•Verlengde afsluiting van de trachea → apnoe!

•Ontoereikende ademhalingsdiepte en -frequentie

=> wordt sneller moe!

•rochelend geluid: wegslikken bolus niet efficiënt

=> voeding blijft in oro-pharynx, rochelende AH,

snuffelneus treedt op tijdens/na de voeding

•klokkend, hoorbare slik: slikken van lucht, luide

slikbeweging

36 36 © 2014 Universitair Ziekenhuis Gent

Coördinatie ademhaling tijdens voeding

•Slikken heeft een grote impact op de ademhaling bij

preterme baby’s (Gewol 1 Vice, 2006a, 2006b)

• Ademhaling kan in verschillende fasen onderbroken

worden:

•Mature integratie van ademhaling en slikken =

Inademen – slikken – Uitademen

= veiligste methode (duwt vdg weg bij evt rest

voeding voor trachea)

37 37 © 2014 Universitair Ziekenhuis Gent

Bij preterme baby’s

3 patronen zichtbaar

• Apnoe – slik – apnoe

• Uitademen – slik – inademen

• Uitademen – slik – uitademen

Evolueert naar Inademen – slik – uitademen

(rond 40 wk ZWL)

Hoog piepgeluid na slikken = Bij hoge AH-frequentie,

inademen voor dat de AH-klep helemaal open is.

38 38 © 2014 Universitair Ziekenhuis Gent

voedingsvaardigheden

1. Vermogen om aandacht en energie te houden tijdens de

voeding

2. Vermogen oro-motorische controle te bewaren

3. Vermogen om het ademhalingsstelsel te beschermen tijdens

het slikken / coördinatie slikken

4. Vermogen vitale parameters stabiel te houden

• Punt 10: geen verandering van kleur tijdens voedingsmoment

• Punt 11: SpO2, HF en AH blijven binnen gestelde grenzen

en/of HF en AH stijgen tot maximaal 15 eenheden boven

baseline

• Punt 12: geen gebruik van hulpademhalingsspieren

39 39 © 2014 Universitair Ziekenhuis Gent

Voedingsvaardigheden: vermogen fysiologische

stabiliteit te bewaren

40 40 © 2014 Universitair Ziekenhuis Gent

Vermogen fysiologische stabiliteit te

handhaven •Stop het kind zelf met zuigen om te ademen? Stop hij

op tijd om te ademen ( voor het optreden van stress-

signalen? Duurt de adempauze voldoende lang?

•2 ritmische patronen (AH en Zuigen moeten

gecoördineerd worden)

• prematuur verkiest vaak het zuigen boven het

ademhalen!

• R\: PACING = voldoende adempauzes inlassen

door fles te kantelen zodat er geen melk meer in het

speen zit. Als baby verder zuigt, speen uit mond

halen. DOEL: baby doen ademen

41 41 © 2014 Universitair Ziekenhuis Gent

Het optreden van SpO2↓ zou niet als

normaal mogen beschouwd worden

tijdens de voeding

42 42 © 2014 Universitair Ziekenhuis Gent

voedingsvaardigheden

43 43 © 2014 Universitair Ziekenhuis Gent

Acties ter ondersteuning

•Busselen - bundelen – bakeren

•Gebruik opgerichte rug- of zijlig :

Hoofd hoger dan voeten

Zie dat je signalen kunt aflezen

Geeft meer controle over de bolus

Hoofd in neutrale positie

44 44 © 2014 Universitair Ziekenhuis Gent

Acties ter ondersteuning

•Zorgverlener introduceert een pauze door

de melk uit de speen te laten terugvloeien in

de fles, zonder de speen uit de mond te

halen zodat het kind kan ademhalen.

•Als het kind niet stopt met zuigen: toch

speen uit mond

•Aantal zuigsalvo’s toe te laten afhankelijk

van fysiologische stabiliteit

45 45 © 2014 Universitair Ziekenhuis Gent

Acties ter ondersteuning

•Meer tijd om bolus te vormen

door tragere en kleinere flow

46 46 © 2014 Universitair Ziekenhuis Gent

Resultaten uit de literatuur

Bij cue-based voedingsprogramma’s werd volledig per-orale voeding

vroeger bereikt (Kirk AT et als, 2007)

Er bestaat een verband tussen continuïteit en eenduidigheid van

voedingsprotocols en het verbeteren van de voedingsvaardigheden

(Sables – Blaus et al, NANN guideline, 2013)

Infant Driven toenadering speelt een essentiële rol bij het verbeteren

van de voedingsvaardigheden, het welzijn van het kind, het verbeteren

van de ouder-kindrelatie tijdens en na de opname. (Shaker, 2012)

Coregulated feeding: meer rustpauzes, minder SpO2 schommelingen,

minder HR schommelingen, minder gedisorganiseerd gedrag, betere

flowmanagement, minder ‘moeite om te ademen’.(Thoyre, 2012)

47 47 © 2014 Universitair Ziekenhuis Gent

Voorbeeld

Geboren op zwangerschapsleeftijd van 25wk+4d

Observatie op 35wk+6 zwl, 73 dagen oud, CLD

patiënt, stop extra O2 op 35 wk+1d)

Caffeïne, D-cure, Ferricure, Aldactone en

Dichlotride

Voeding wordt door mama gegeven terwijl papa

de monitor observeert.

Regelmatig diepe SpO2 dalingen tijdens de

voeding

Ouders geven aan niet te zien wanneer ze een

‘alarm’ gaat doen.

48 48 © 2014 Universitair Ziekenhuis Gent

49 49 © 2014 Universitair Ziekenhuis Gent

Voorbeeld

Geboren op zwangerschapsleeftijd van 25wk+4d

Observatie op 37wk+3 zwl, 83 dagen oud, CLD

patiënt, stop extra O2 op 35 wk+1d)

Caffeïne, D-cure, Ferricure, Aldactone stop

36wk+6d en Dichlotride stop 36wk+6d

Voeding wordt door papa gegeven terwijl mama

toekijkt, na uitleg over principes EFS

50 50 © 2014 Universitair Ziekenhuis Gent

51 51 © 2014 Universitair Ziekenhuis Gent

Voorbeeld

Geboren op zwangerschapsleeftijd van 25wk+4d

Observatie op 38 wk, 88 dagen oud, CLD

patiënt, stop extra O2 op 35 wk+1d)

Caffeïne, D-cure, Ferricure, Aldactone stop

36wk+6d en Dichlotride stop 36wk+6d

Voeding wordt verpleegkundige gegeven zonder

kennis van EFS

52 52 © 2014 Universitair Ziekenhuis Gent

53 53 © 2014 Universitair Ziekenhuis Gent

Te onthouden

• Observeer en geef betekenis aan

observatie

• Kwaliteit voor kwantiteit (voorkom stress)

• Eenduidigheid (in praktijk en info)

54 54 © 2014 Universitair Ziekenhuis Gent