Samen op weg naar een kwaliteitsvolle voeding bij neonaten feeding... · 2017-03-16 · TIME-OUT...

© 2014 Universitair Ziekenhuis Gent

Samen op weg naar een

kwaliteitsvolle voeding bij neonaten

Orale voedingsbereidheid en –vaardigheden

objectieveren adhv Early Feeding Skills en/of

Orale Voedingsbereidheid

Angeline Parez

Neonatale Intensieve Zorgen

UZ Gent

17 februari 2017

Topzorg in de Neonatale wereld


Early Feeding Skills

Checklist orale voeding

Wat?

Hoe?

Resultaten

Voorbeeld


Wat?

Schaal met als doel het objectiveren van

Voedingsbereidheid en –vaardigheden

Vooruitgang in ontwikkeling

Ondersteunende maatregelen plannen

Evaluatie van ondersteuning


Wat?

Geeft antwoord op volgende vragen:

Wat kan je zelf doen?

Wat kan ik voor jou doen?

Hoe weet ik wat wel of niet werkt?

Hoe weet ik dat dit voor jou nog niet mogelijk is?

Hoe kunnen we eenduidig omschrijven wat jij al

kan?


Doel EFS:

Optimale veiligheid van orale voeding

door minimaliseren SpO2-dalingen,

verslikkingsincidenten en stress-signalen

Positieve voedingservaring voor kind en

omgeving

Rekening houden met variatie in

mogelijkheden op verschillende

momenten van een neonaat.


Early Feeding Skills Engelstalige originele

versie

2 A4 /voeding


Checklist Orale Voeding(UMC Radboud)

Nederlandstalige versie

EFS

8 voedingen scoren / A4

Omschrijving stress-

signalen

Mogelijke interventies

beschreven


Hoe?

Vitale parameters in wakkere rustige toestand

Rustige omgeving

Scoren voedingsbereidheid (voor iedere voeding –

na iedere pauze)


Zoekreflex

• Stimulatie Ventrale Nervus Vagus

(respons bij lage stress)

• tong omlaag:

• Tong blijft omhoog door:

•Slechte positionering (spieren in hals

opgespannen)

•Openen luchtweg


Hoe?


Synactive Theory (Als)

Autonoom : Kleur, SpO2,

Bloeddruk en Hartfrequentie

Motor: Tonus, beweging,

houding

State: aan het ontwikkelen bij

prematuren

Attentional/interactive: kan

enkel plaatsvinden als vorige

systemen goed werken

Alle systemen bouwen op elkaar en

beïnvloeden elkaar


Voedingsbereidheid scoren: Voor iedere

voeding en na iedere pauze.

Dynamic System Theory (Goldfield)

In constante interactie met omgeving

Afhankelijk van kind en gevraagde taak

Wisselend van moment tot moment


voedingsbereidheid

Eventuele interventies: •Baby zachtjes aanspreken

•Baby op en neer wiegen

•NNZ aanbieden voor 5 min

•Evt. extra O2 op voorschrift

•Herpositioneren

=> Nadien opnieuw bereidheid

scoren


Hoe? Scoren voedingsvaardigheden:


voedingsvaardigheden

1. Vermogen om aandacht en energie te houden

tijdens de voeding

• Punt 5: Vermogen alert blijven tijdens de voeding en

handhaven lichaamshouding

• Punt 9: geen stresssignalen aanwezig tijdens

voedingsmoment

2. Vermogen oro-motorische controle te bewaren

• Punt 6: vermogen ritmisch zuigpatroon te handhaven

• Punt 7: vermogen tepel aangezogen te houden, geen verlies

van voeding



3. Vermogen om het ademhalingsstelsel te

beschermen tijdens het slikken / coördinatie

slikken

• Punt 8: vermogen veilig te slikken (zonder hoesten), helder

ademgeluid

4. Vermogen vitale parameters stabiel te houden

• Punt 10: geen verandering van kleur tijdens voedingsmoment

• Punt 11: SpO2, HF en AH blijven binnen gestelde grenzen

en/of HF en AH stijgen tot maximaal 15 eenheden boven

baseline

• Punt 12: geen gebruik van hulpademhalingsspieren



1. Vermogen om aandacht en energie te

houden tijdens de voeding

• Punt 5: Vermogen alert blijven tijdens de voeding

en handhaven lichaamshouding

• Punt 9: geen stresssignalen aanwezig tijdens

voedingsmoment


3. Vermogen om het ademhalingsstelsel te beschermen

tijdens het slikken / coördinatie slikken



Voedingsvaardigheden: Aandacht- en energiebehoud


Voedingsvaardigheden :Aandacht- en

energiebehoud vs Polyvagale theorie

•Stappenplan van aanpassingen van het CZS

om zichzelf te beschermen en te reguleren om

ons veilig te houden

• AANPASSING op gevaar bij levensbedreigende

situaties


Bij lage stress

•Rustig HF, variabiliteit rond basislijn

•↑ tonus in middenoor

•Zuig-slik-ademcoördinatie

•↑ tonus thv gelaats- en hoofdspieren voor

interactie

•GI: opname en absorptie van voeding

Continue aandacht voor voeding

weerspiegelt de aanpassingsstrategieën

die een kind heeft


Als voeding en omgeving steeds als

niet-stresserend wordt ervaren, dan

wordt het CZS getraind in sociale

interactie, groei en herstel


Bij stress

•HF ↑, ↓ variabiliteit HF

•Cortisol wordt vrijgelaten (= stress hormoon)

•Stimulatie immuunsysteem

•Bloed wordt afgeleid van GI stelsel naar vitale

organen (hart, longen en hersenen)


Als homeostase niet kan hersteld

• Aandacht voor voeding verdwijnt

• Hypotonie

• Apnoe

• Bradycardie

TIME-OUT

↑kwetsbaarheid

↓coördinatie


Observeer de stress-signalen


Tonus verdwijnt naargelang de voeding

vordert, zonder stress-signalen

• signaal dat tonusbehoud en drinken (te) veel

energie vragen

tonus ondersteunen door

zacht inbakeren

en/of zijlig

Bij moeheid :vermogen stress-

signalen te tonen nemen af!


voedingsvaardigheden 1. Vermogen om aandacht en energie te houden tijdens de

voeding

2. Vermogen oro-motorische controle te

bewaren

• Punt 6: vermogen ritmisch zuigpatroon te

handhaven

• Punt 7: vermogen tepel aangezogen te houden,

geen verlies van voeding

3. Vermogen om het ademhalingsstelsel te beschermen




Voedingsvaardigheden: Oro-motorische organisatie

(zuigen)


Ritmisch zuig-slik-ademhalingspatroon:

Evolutie • Vanaf 32 PML sucking burst zichtbaar (< 32 wkPML:

hoe en wanneer slikken niet afgestemd)

•Zuigsterkte ↑

• Duur van het zuigen ↑

•Meer en langere zuigsalvo’s

•Tijd tussen de zuigsalvo’s & tijd tussen de

zuigbewegingen verkort tot een rythmisch patroon rond

40 wk PML, als gezond!

•Regressie naar meer immatuur patroon als flow moet

verminderd worden => klakkend geluid met de tong

en/of verlies van voeding


Evolutie zuigpatronen

Z-Z-Z-Z-Z-Z Slk-Slk Ah-Ah-Ah-Ah-Ah-Ah-Ah Meest simpel

Z-Slk-Z-Slk-Z-Slk-Z-Slk Ah-Ah-Ah-Ah-Ah-Ah-Ah

Z-Slk-Ah-Z-Slk-Ah-Z-Slk-Ah-Z-Slk-Ah Ah-Ah-Ah Meest complex


voedingsvaardigheden 1. Vermogen om aandacht en energie te houden tijdens de

voeding


3. Vermogen om het ademhalingsstelsel te

beschermen tijdens het slikken /

coördinatie slikken • Punt 8: vermogen veilig te slikken (zonder hoesten), helder

ademgeluid



Vermogen om het ademhalingsstelsel te beschermen



Zuig-slik-ademcoördinatie

•Vereist een goede

opeenvolgende coördinatie

van de bovenste luchtwegen


Zuig-slik-ademcoördinatie

•Bij slechte coördinatie:

•Voeding in trachea => hoesten, “keel schrapen”

•Verlengde afsluiting van de trachea → apnoe!

•Ontoereikende ademhalingsdiepte en -frequentie

=> wordt sneller moe!

•rochelend geluid: wegslikken bolus niet efficiënt

=> voeding blijft in oro-pharynx, rochelende AH,

snuffelneus treedt op tijdens/na de voeding

•klokkend, hoorbare slik: slikken van lucht, luide

slikbeweging


Coördinatie ademhaling tijdens voeding

•Slikken heeft een grote impact op de ademhaling bij

preterme baby’s (Gewol 1 Vice, 2006a, 2006b)

• Ademhaling kan in verschillende fasen onderbroken

worden:

•Mature integratie van ademhaling en slikken =

Inademen – slikken – Uitademen

= veiligste methode (duwt vdg weg bij evt rest

voeding voor trachea)


Bij preterme baby’s

3 patronen zichtbaar

• Apnoe – slik – apnoe

• Uitademen – slik – inademen

• Uitademen – slik – uitademen

Evolueert naar Inademen – slik – uitademen

(rond 40 wk ZWL)

Hoog piepgeluid na slikken = Bij hoge AH-frequentie,

inademen voor dat de AH-klep helemaal open is.



1. Vermogen om aandacht en energie te houden tijdens de

voeding


3. Vermogen om het ademhalingsstelsel te beschermen tijdens

het slikken / coördinatie slikken


• Punt 10: geen verandering van kleur tijdens voedingsmoment

• Punt 11: SpO2, HF en AH blijven binnen gestelde grenzen

en/of HF en AH stijgen tot maximaal 15 eenheden boven

baseline

• Punt 12: geen gebruik van hulpademhalingsspieren


Voedingsvaardigheden: vermogen fysiologische

stabiliteit te bewaren


Vermogen fysiologische stabiliteit te

handhaven •Stop het kind zelf met zuigen om te ademen? Stop hij

op tijd om te ademen ( voor het optreden van stress-

signalen? Duurt de adempauze voldoende lang?

•2 ritmische patronen (AH en Zuigen moeten

gecoördineerd worden)

• prematuur verkiest vaak het zuigen boven het

ademhalen!

• R\: PACING = voldoende adempauzes inlassen

door fles te kantelen zodat er geen melk meer in het

speen zit. Als baby verder zuigt, speen uit mond

halen. DOEL: baby doen ademen


Het optreden van SpO2↓ zou niet als

normaal mogen beschouwd worden

tijdens de voeding


Acties ter ondersteuning

•Busselen - bundelen – bakeren

•Gebruik opgerichte rug- of zijlig :

Hoofd hoger dan voeten

Zie dat je signalen kunt aflezen

Geeft meer controle over de bolus

Hoofd in neutrale positie



•Zorgverlener introduceert een pauze door

de melk uit de speen te laten terugvloeien in

de fles, zonder de speen uit de mond te

halen zodat het kind kan ademhalen.

•Als het kind niet stopt met zuigen: toch

speen uit mond

•Aantal zuigsalvo’s toe te laten afhankelijk

van fysiologische stabiliteit



•Meer tijd om bolus te vormen

door tragere en kleinere flow


Resultaten uit de literatuur

Bij cue-based voedingsprogramma’s werd volledig per-orale voeding

vroeger bereikt (Kirk AT et als, 2007)

Er bestaat een verband tussen continuïteit en eenduidigheid van

voedingsprotocols en het verbeteren van de voedingsvaardigheden

(Sables – Blaus et al, NANN guideline, 2013)

Infant Driven toenadering speelt een essentiële rol bij het verbeteren

van de voedingsvaardigheden, het welzijn van het kind, het verbeteren

van de ouder-kindrelatie tijdens en na de opname. (Shaker, 2012)

Coregulated feeding: meer rustpauzes, minder SpO2 schommelingen,

minder HR schommelingen, minder gedisorganiseerd gedrag, betere

flowmanagement, minder ‘moeite om te ademen’.(Thoyre, 2012)


Voorbeeld

Geboren op zwangerschapsleeftijd van 25wk+4d

Observatie op 35wk+6 zwl, 73 dagen oud, CLD

patiënt, stop extra O2 op 35 wk+1d)

Caffeïne, D-cure, Ferricure, Aldactone en

Dichlotride

Voeding wordt door mama gegeven terwijl papa

de monitor observeert.

Regelmatig diepe SpO2 dalingen tijdens de

voeding

Ouders geven aan niet te zien wanneer ze een

‘alarm’ gaat doen.


Voorbeeld


Observatie op 37wk+3 zwl, 83 dagen oud, CLD


Caffeïne, D-cure, Ferricure, Aldactone stop

36wk+6d en Dichlotride stop 36wk+6d

Voeding wordt door papa gegeven terwijl mama

toekijkt, na uitleg over principes EFS


Voorbeeld


Observatie op 38 wk, 88 dagen oud, CLD


Caffeïne, D-cure, Ferricure, Aldactone stop

36wk+6d en Dichlotride stop 36wk+6d

Voeding wordt verpleegkundige gegeven zonder

kennis van EFS


Te onthouden

• Observeer en geef betekenis aan

observatie

• Kwaliteit voor kwantiteit (voorkom stress)

• Eenduidigheid (in praktijk en info)

Samen op weg naar een kwaliteitsvolle voeding bij neonaten feeding... · 2017-03-16 · TIME-OUT...

Documents

Transcript of Samen op weg naar een kwaliteitsvolle voeding bij neonaten feeding... · 2017-03-16 · TIME-OUT...