RADIOTHERAPIE IN DE RADIOTHERAPIE IN DE PALLIATIEVE FASEPALLIATIEVE FASE

29 september 2011 29 september 2011 2e Regionale symposium palliatieve Zorg2e Regionale symposium palliatieve Zorg

‘‘s-Hertogenboschs-Hertogenbosch

mogelijkheden met kortdurende radiotherapie in de palliatieve fasemogelijkheden met kortdurende radiotherapie in de palliatieve fase

DOE MEER MET MINDER …….,DOE MEER MET MINDER …….,

TilburgTilburg

radiotherapeutradiotherapeut

Bing OeiBing Oei

introducerenintroduceren

Sinds 2010 Sinds 2010

``Verbeeten Breda’’``Verbeeten Breda’’

naast hetnaast het

introducerenintroduceren

Sedert Sedert 5/9/2011 5/9/2011 VerbeetenVerbeetenDen BoschDen Bosch

introducerenintroduceren

boodschap vooraf: onthouden !! :boodschap vooraf: onthouden !! :

palliatieve zorg:palliatieve zorg:

overweegoverweeg altijd radiotherapieradiotherapie

voor overlegvoor overleg

013-5947777 013-5947777 (centraal nummer hoofdlocatie )(centraal nummer hoofdlocatie )

U wordt in contact gebracht met:Karin De Winter

Daniëlle Eekers

Antoine Engelen

Friederike Koppe

Jan Metsaars

Bing Oei

Robert Poorter

Philip Poortmans

Tom Rozema

Luc Scheijmans

Theo Veninga

Vanaf 1 november: Stefan Franken

radiotherapie:radiotherapie:

rol bij pijnbestrijding…rol bij pijnbestrijding…

Radiotherapie

• doel en voorwaarden bij antalgische bestraling

• logistieke werkwijze bij antalgische bestraling• antalgische bestraling hoe doe je dat• op welke termijn effect?• wat te doen bij onvoldoende effect?• bijwerkingen

doeldoel radiotherapie bij radiotherapie bij antalgische XRT:antalgische XRT:

• verminderen pijnverminderen pijn

• verminderen afgeleide klachtenverminderen afgeleide klachten

• verbeteren conditie van patientverbeteren conditie van patient

doeldoel radiotherapie bij een antalgische XRT: radiotherapie bij een antalgische XRT:

• in een in een minimaleminimale tijdsspanne: tijdsspanne:

• een een maximaalmaximaal effect (palliatief) bereiken effect (palliatief) bereiken

• = hypofractionering= hypofractionering

bij antalgische bestraling:bij antalgische bestraling:

geen onderscheidgeen onderscheid in de behandeling van: in de behandeling van:

• neuropatische pijn neuropatische pijn (druk op of beschadiging (druk op of beschadiging van zenuwweefsel)van zenuwweefsel)

• nociceptieve pijn nociceptieve pijn (door weefselbeschadiging)(door weefselbeschadiging)

voorwaardenvoorwaarden

• balans: positief effect op de kwaliteit van levenbalans: positief effect op de kwaliteit van leven

• belasting voor de patibelasting voor de patiënt: zo gering ënt: zo gering mogelijkmogelijk

• resultaat op korte termijnresultaat op korte termijn

voorwaardenvoorwaarden palliatieve radiotherapie: palliatieve radiotherapie:

logistieke werkwijzelogistieke werkwijze

werkwijze bij palliatieve bestraling:werkwijze bij palliatieve bestraling:

• uitvoering op het bestralingstoesteluitvoering op het bestralingstoestel Tilburg/Tilburg/BredaBreda/ / Den BoschDen Bosch

• consultconsult Tilburg/Tilburg/BredaBreda/ / Den BoschDen Bosch

• voorbereiding CT scanvoorbereiding CT scan Tilburg (binnen 24 uur)Tilburg (binnen 24 uur)

(30 - 45 min.)(30 - 45 min.)

(30 min. scan + 45 min. planning)(30 min. scan + 45 min. planning)

(20 min.)(20 min.)

uitstapje: wat kan er nog meer ?uitstapje: wat kan er nog meer ?

radiotherapie in de palliatieve fase:radiotherapie in de palliatieve fase:

• behalve pijnbestrijdingbehalve pijnbestrijding

• wat kan er nog meer?wat kan er nog meer?

indicaties:indicaties:

• obstructieobstructie

• botmetastasenbotmetastasen

• dreigende dwarslaesiedreigende dwarslaesie

• hersenmetastase(n)hersenmetastase(n)

• vena cava syndroomvena cava syndroom

• pijn of oedeempijn of oedeem

• bloedingenbloedingen

uitstapje: wat kan er nog meer ?uitstapje: wat kan er nog meer ?

• hypersalivatiehypersalivatie

uitstapje: wat kan er nog meer ?uitstapje: wat kan er nog meer ?

pijn t.g.v. huidulceratie door tumoringroei:pijn t.g.v. huidulceratie door tumoringroei:

Voorbeeld: angiosarcoom na combinatie RT en hyperthermie

de uitvoering van de bestraling, hoe doe je dat?de uitvoering van de bestraling, hoe doe je dat?

een antalgische bestraling, hoe doe je dat?een antalgische bestraling, hoe doe je dat?

• uitwendige bestraling uitwendige bestraling (teletherapie)(teletherapie)

• inwendige bestraling inwendige bestraling (brachytherapie)(brachytherapie)

• behandeling met radio-isotopen (i.v. Srbehandeling met radio-isotopen (i.v. Sr8989, Sm, Sm153153,I,I131131))

= nucleaire geneeskunde= nucleaire geneeskunde

inwendige bestralinginwendige bestraling

• niet te bestralen met een beperkt aantalniet te bestralen met een beperkt aantal veldenvelden

de uitvoering van de bestraling, hoe doe je dat?de uitvoering van de bestraling, hoe doe je dat?

wanneer merkt de patiwanneer merkt de patiënt het effect?ënt het effect?

botmetastasenbotmetastasen

Botmetastasen frequent bij:

- mammaca,

- prostaatca.

- bronchusca.

- niercelca.

wanneer merkt de patiwanneer merkt de patiënt het effect?ënt het effect?

Pijn verminderde mobiliteit complicaties

• bottrial: single dose bottrial: single dose ≈ gefractioneerd ≈ gefractioneerd

• eenmaligeeenmalige bestraling bestraling (single dose)(single dose)

→ → na 3 - 4 wkn na 3 - 4 wkn pijnreductie bij 70 - 80%pijnreductie bij 70 - 80% pati patiëntenënten

→ → 3 - 4 dgn 3 - 4 dgn geringegeringe pijntoename pijntoename (flare up)(flare up)

behandeling: wat merkt de patient ervan…behandeling: wat merkt de patient ervan…

wanneer merkt de patiwanneer merkt de patiënt het effect?ënt het effect?

• goedkopergoedkoper

voordelen single dose:voordelen single dose:

• patipatiënt hoeft maar 1 x te komenënt hoeft maar 1 x te komen

hoeveel fracties?hoeveel fracties?

• gelijkwaardig effectgelijkwaardig effect i.v.m. met gefractioneerde bestralingi.v.m. met gefractioneerde bestraling

pijnbestrijdingpijnbestrijding

→ → zorg voor adequate pijnstilling zorg voor adequate pijnstilling

wat te doen aan deze kortdurende pijn toename wat te doen aan deze kortdurende pijn toename (flare-up)(flare-up) ? ?

→ → paracetamol paracetamol

→ → NSAID’s, NSAID’s, (cave maagklachten/bloedingen)(cave maagklachten/bloedingen)

→ → combinatiecombinatie

→ → morfine, morfine, (cave obstipatie: laxans!) (cave obstipatie: laxans!)

→ → dexamethason, dexamethason, (cave maagklachten)(cave maagklachten)

wanneer merkt de patiwanneer merkt de patiënt het effect?ënt het effect?

hoeveel fracties?hoeveel fracties?

effectiviteit radiotherapieeffectiviteit radiotherapie hoeveel fracties zijn er nodig? hoeveel fracties zijn er nodig?

• 1212 x 2.5 Gy x 2.5 Gy

• 1010 x 3 Gy x 3 Gy

• 5 x 4 Gy5 x 4 Gy

• 1 1 x 8 Gyx 8 Gy

aantal fracties afhankelijk van:aantal fracties afhankelijk van:

palliatieve schema’s kunnen herhaald palliatieve schema’s kunnen herhaald worden !worden ! (indien nodig)(indien nodig)

conditie en levensverwachting patientconditie en levensverwachting patient

• indien na 6 – 8 weken geen/onvoldoende effect:indien na 6 – 8 weken geen/onvoldoende effect:

re-irradiatie: 1 x 8 Gy of 5 x 4 Gyre-irradiatie: 1 x 8 Gy of 5 x 4 Gy

wanneer opnieuw bestralen?wanneer opnieuw bestralen?

wat te doen bij onvoldoende effect?wat te doen bij onvoldoende effect?

indicatie: pijn of oedeemindicatie: pijn of oedeem

• oedeem door stuwing, door uitgebreide lymfklierpakkettenoedeem door stuwing, door uitgebreide lymfklierpakketten

doel: verkleinen van de tumormassa doel: verkleinen van de tumormassa → afname druk→ afname druk → → afname pijnafname pijn

• pijn door druk op zenuwweefselpijn door druk op zenuwweefsel

• pijn door infiltratie in omringende weefselspijn door infiltratie in omringende weefsels

andere oorzaken van pijnandere oorzaken van pijn

bijwerkingenbijwerkingen

indicatie: dreigende dwarslaesie

.compressie van het ruggemerg

•spoedindicatie

binnen 24 uur nadat de neurologische klachten zijn ontstaan → XRT

• mictie- en defaecatieproblemen

symptomen

indicatie: dreigende dwarslaesie

• pijn in de rug

• radiculaire pijn• spierzwakte

• sensibiliteitsstoornissen

• interventie neurochirurg

• XRT i.c.m. corticosteroiden

• indien de neurologische uitval al aanzienlijk is → kans op herstel ↓

• vroege onderkenning belangrijk

indicatie: dreigende dwarslaesie

selecteren op conditie van patiënt

indicatie: hersenmetastasen

•goede conditie, goede reactie op corticosteroïden → XRT

- 60-90%: klachten ↓

- 75-85%: effect houdt aan tot moment van overlijden

- 5 x 4 Gy: mediane levensverwachting ½ jr.

indicatie: hersenmetastasen

stereotactische radiotherapiestereotactische radiotherapie

voor hersenmetastasen met linac of gammaknifevoor hersenmetastasen met linac of gammaknife

indicatie 3 of minder meta’s

Stereotactische bestralingvoor hersenmetastasen met lineaire versneller

Niet invasief

Geen frame

Stereotactische hersenbestraling

3 sessies

geen toxiciteit, geen haaruitval

Gelijkwaardig aan “gammaknife”

Stereotactische hersenbestraling

Indicaties:• Tot 3 hersenmetastasen(www.oncoline.nl)

• Maximale diameter 4 cm

• Aangetoonde solide maligniteit m.u.v. kiemceltumor, kleincellig bronchuscarcinoom

• K.I. > 70

• Geen leptomeningeale metastasen

≤ 3 hersenmetastasen stereotactische radiotherapie

Vanaf november ook inVanaf november ook in Verbeeten Den BoschVerbeeten Den Bosch

Meer informatie:

Daniëlle Eekers

Theo Veninga

Jan Metsaars

• slechte conditie: - alleen corticosteroïden

- analgetica

- geen XRT

indicatie: hersenmetastasen

indicatie: VCSS of VCIS

•venentekening op thorax en rug

•door druk vd tumor op het vat

compressie van VCS of VCI

•hoofdpijn

•gestuwd gelaat

•benauwdheid

•niet plat kunnen liggen

• XRT: binnen 1 – 4 wkn vermindering van klachten

• als 1e uiting en snel optreden gewenst: stent plaatsen

indicatie: VCSS of VCIS

Bij kleincellig bronchuscarcinoom: eerst chemotherapie

doel: verkleinen van de tumormassa → afname druk

indicatie: VCSS of VCIS

indicatie: obstructie

oesophagus (passageklachten)

tumorgroei in holle organen → obstructie → klachten

trachea (benauwdheid, prikkelhoest)

kwaliteitsverbetering van palliatief terminale zorg door huis / verpleeghuisarts, Heeze 22 maart 2007 (Luc Scheijmans, radiotherapeut)

- bij 80% vd patiënten goede controle

indicatie: bloeding

longbloeding (bij longca)

- 40-70% patiënten haemoptoë in de palliatieve fase

- bij persisterende haemoptoë:

1 x 8 Gy, of bij grote tumormassa 2 x 8 Gy

• haematurie

- blaasca

- doorgroei van rectum- of cervixca

- niercelca

- doorgroei van prostaatca

indicatie: bloeding

• bloeding tr. digestivus

- 1 x 6 Gy maag / rectum

- 5 x 4 Gy maag / rectum

indicatie: bloeding

• huidbloeding:

- 1 x 6 Gy

- 5 x 4 Gy

- haemostase

- ↓ foetor

- ↓ pijn

indicatie: bloeding

PET-scan CT-scan

Waarom moet de patient toch naar Tilburg?

“stralend” werken in de palliatieve zorg

www.verbeeten.nlwww.verbeeten.nl

013 – 594 77 77013 – 594 77 77

www.verbeeten.nlwww.verbeeten.nl013 – 594 77 77013 – 594 77 77

bij twijfel of vragen:bij twijfel of vragen:

bel ons om te overleggenbel ons om te overleggen

onthouden !! :onthouden !! :