1

Psychofarmaca in de dagelijkse

praktijk – evidence based medicine?

Rob Heerdink

2

Rob Heerdink

Pharmacoepidemiology & Pharmacotherapy

Utrecht Institute for Pharmaceutical Sciences

Universiteit UtrechtThe Netherlands

www.pharm.uu.nl/epithera

3

Suzette

16 jaar, LVB

Sinds kort opgenomen in sglvg

Jarenlang, zelfmoordpogingen, oppositioneel gedrag, risicovol gedrag loverboycircuit

Cisordinol, Risperdal, Prozac, Seresta, Valium, Depakine

4

Gebruikt Suzette veel?

Wat is er over prevalentie bekend?

Eerste studie in 1970: 50%

Overzichten: 20-40% en 40-60%

Vooral antipsychotica

Polyfarmacie

Vaak jarenlang gebruik

Geen inzicht in diagnose / reden / effect

5

100,000 mensen met een verstandelijke beperking

25 - 50 % psychofarmaca

10% meer dan 3 middelen tegelijk

Stolker et al 2001

6

Sedatie, slaapproblemen, obstipatie, maagklachten

Gewichtstoename, metabool syndroom, diabetes

Cardiovasculair risico?

7

8

evidence

based medicine

?

9

10

Echte patiënten

Leeftijd

11

Echte patiënten

Leeftijd Kinetiek

12

Echte patiënten

Leeftijd Kinetiek Therapietrouw

13

Echte patiënten

Leeftijd Kinetiek Therapietrouw Comorbiditeit

Nemesis:

geen

1

>1

14

Echte patiënten

Leeftijd Kinetiek Therapietrouw Comorbiditeit Comedicatie

15

Are Subjects in Pharmacological Treatment Trials of Depression Representative of Patients in Routine Clinical Practice?Mark Zimmerman, M.D., Jill I. Mattia, Ph.D., and Michael A. Posternak, M.D

Am J Psychiatry 159:469-473, March 2002

‘Of 346 patients with ‘major depression’ only 14% are eligible according to inclusion criteria for trials with antidepressants’

16

Tussen 1969 en 2008 zijn er 101 trials gedaan naar het effect van antipsychotica op gedragsproblemen

Totaal 12,926 deelnemers

1165 (9%) verstandelijke beperking873 (7%) kinderen/jeugd

Cave: kleine trials (n=57) onduidelijke diagnoseonduidelijke maat VBonduidelijke uitkomstmaatkorte followup

A Scheifes et al 2009

17

RCTs

Geselecteerde patiënten

Niet de klinische relevante vragen!

There is a lack of well-designed trials into the effect of drugs in the management of aggression in psychiatric patients

Goedhard et al, J Clin Psych 2006

18

evidence

based medicine

?

19

medicine based evidence

Heerdink et al Br J Psychiatry 2004

20

Benzodiazepinen -

Antidepressiva -

Antipsychotica -

Stimulantia 6+

Geregistreerde indicaties bij kinderen

21

www.kenniscentrum-kjp.nl

22

Stimulantia

Methylfenidaat (Ritalin / Concerta) Atomoxetine (Strattera)

23

Stimulantia

Methylfenidaat (Ritalin / Concerta) Atomoxetine (Strattera)

6+ met ADHD Toxiciteit/ bijwerkingen Meerdere doseringen/dag vs slow release/1 dd Lange termijn effecten

Werkzaamheid bij verstandelijke beperking?

24

Antipsychotica

25

Antipsychotica

Kalverdijk et al Psych Serv 2008

26

Antipsychotica

Risperidon (Risperdal), Haloperidol (Haldol) best onderzocht bij kinderen

Olanzapine, pimozide, quetiapine, clozapine, pipamperon!

Gedragsproblemen (ADHD, ASS), tics, psychose, manie Dosering? Bijwerkingen: gewichtstoename/diabetes, prolactine,

sedatie, cardiale problemen Werkzaamheid?

27

Antidepressiva

28

Antidepressiva

SSRI’s – fluoxetine, citalopram, fluvoxamine, paroxetine, sertraline, venlafaxine

Depressie, Angst, OCS Gebruik onder de 18 wordt ontraden (CBG) Werkzaamheid? Bijwerkingen: ‘suicidaliteit’, gedragsactivatie, agitatie, tics?

29

Anxiolytica/hypnotica

Benzodiazepinen

Niet bij kinderen

Bijwerkingen: sedatie (!), concentratieproblemen, tolerantie/afhankelijkheid, disinhibitie (!)

Werkzaamheid Misbruik

30

31

Haloperidol2-10 mg

Loxapine50mg

Zuclopenthixol acetate

50-200mg Droperidol2,5-10mg

Lorazepam2-4mg

Midazolam15mg

Haloperidol/ promethazine

5-10mg/25-50mg Haloperidol/lorazepam2-4mg/ 5mg

Risperidone/ Lorazepam2mg/2mg

Flunitrazepam1mg

Olanzapine2-10mg

Clonazepam1-2mg

Placebo

Chlorpromazine25mg

H/L:41 L:42

L:51 P:51

H:214 O

:366

Z:81 H:73

C:8 H:8

F:15 H:13 H

:15 L:15

H:10 C

:10

H:32 D:33

H:176 P:110

HL:24 H:21

H:32D:33

M:151H/P:150 O

:230

P:108

H:35 L:32

D:19 P:22

H/P:100 L:100

L: 51 O: 99

Thiothixene4-8 mg

T: 15 H:15

32

Voorgesteld beleid

Wetenschappelijke onderbouwing: onvolledig

Onderliggend lijden behandelen Indien farmacotherapie

Agressie meten “Lang genoeg” behandelen Geen effect: stop

33

Middel Effectief

Atypische antipsychotica

Clozapine: therapieresistente schizofrenieRisperidone: vermindering “vijandigheid” Olanzapine: BPD

Antidepressiva Schizofrenie, autisme, cluster B phs

Anticonvulsiva Valproaat: cluster B phs

Bètablokkers Schizofrenie

Welk middel?

34

Presque tous les hommes meurent de leurs remèdes, et non pas de leursmaladies.

Moliere, Le Malade Imaginaire (1673), Act III, sc. iii

35

Medicatie zonder goede start en zonder zicht op een duidelijk einde is slechte therapie

email: e.r.heerdink@uu.nltwitter: @robheerdinkwww.slideshare.net/robheerdink