Programma Ouderenzorg

Agenda

Inleiding

Programma Ouderenzorg

Programma Commissie Ouderenzorg

Vragen?

Verbindingen zorgprogramma en geriatrisch netwerk

Gestructureerde multidisciplinaire aanpak als antwoord op complexiteit bij kwetsbare ouderen.

Agenda

Inleiding

Programma Ouderenzorg

Programma Commissie Ouderenzorg

Vragen?

Verbindingen zorgprogramma en geriatrisch netwerk

Een pro-actief en samenhangend zorgaanbod

Verhogen / behouden zelfredzaamheid

Verbeteren / behouden kwaliteit van leven

Problematiek blijft in beeld

Zorg is afgestemd op vraag en behoefte oudere

Spoed- en crisissituaties (zoveel als mogelijk) voorkomen / beter op inspelen

Doelmatige samenwerking disciplines

Doelstellingen Programma Ouderenzorg

Gestructureerde ouderenzorg in modules

Vermoedenkwetsbaarheid

Module2Vaststellenkwetsbaarheid

Kwetsbaar

Module3Probleemanalyse

Module1Casefinding

Module6.1MDO

Module6.3Wijknetwerk

Module6.2Consulta efunc e

Module5.2Polypharmacie-

check

Module5.1Uitvoereninterven es

Module5.3Vroeg jdigeZorgplanning

Interven es

Trajectbegeleiding

Module4IndividueelZorgplan

Module5.4Acutezorg

Toelichting

Vroegtijdige Zorgplanning

• Bij alle kwetsbare ouderen bespreken• Huisarts voert gesprek• Werkgroep : maken van een

behandelwensenformulier + flyer. Realisatie: medio juli 2019

Consultatie SO en geriater

• Elke praktijk heeft een vaste SO als aanspreekpunt voor consultatie, sparren en aansluiten MDO

• Geriater is ook beschikbaar voor cure vragen

Wijknetwerk

• Belangrijk is de verbinding te leggen tussen huisartsenpraktijk en wijkteam. Dat kan ook via wijkverpleegkundige als lid kernteam

Polypharmaciecheck

• Met 4 of meer medicatie• Samen met huisarts en apotheker• Volgens strip-methodiek

Binnen het Multidisciplinair Overleg (MDO) worden de ouderen besproken en het IZP bijgesteld

MDO

Kernteam aangevuld met andere professionals

Richtlijn 6 x per jaar MDO. Bespreken meeste

kwetsbare ouderen

Coördinator zorgt voor update IZP, verzamelt informatie en brengt

oudere in

Kernteam aangevuld met vast team van professionals

Kernteam aangevuld met pro-fessionals van betreffende patiënt

Specifieke MDO’s (rondom b.v. dementie, mobiliteit) met daarbij

specifieke professionals

De RCH en Thebe ondersteunen de huisartsen-praktijken en wijkverpleegkundigen zoveel als mogelijk

Scholing

Delen nieuwe ontwikkelingen

Vraagbaak voor vragen rondom implementatie, financiering, registratie,

etc.

Casuïstiek, intervisie en uitwisselingsbijeenkomst

Praktijkbezoek

Module Ouderenzorg VIPLive

Nieuwsbrief

Ouderenzorg & VIPLive

Starten met kernteam: HA, POH, Wijkverpleegkundige, Casemanager Dementie en SO

Maken en delen van gezondheidsplan (SFMPC) met netwerk rondom deze kwetsbare oudere.

Voorbereiding MDO’s

Veilig communiceren en delen van informatie, ook mogelijk met mantelzorger.

Scholing / uitleg via HAGRO of MDO groepen.

Agenda

Inleiding

Zorgprogramma Kwetsbare Ouderen

Programma Commissie Ouderenzorg

Vragen?

Verbindingen zorgprogramma en geriatrisch netwerk

Programma Commissie Ouderenzorg

Moniek Gordijn; Manager Zorg Zorggroep RCH

Marleen Everaars; Consulent Zorggroep RCH

Monique Helmers; Huisarts/Kaderarts ouderenzorg

Margo vd Winkel; Huisarts

Ans Mulders; Specialist Ouderengeneeskunde Thebe

Fleur Janmaat; Specialist Ouderengeneeskunde De Wever

Lianne van Gastel; Praktijkondersteuner Huisarts

Marieke Dooremalen; Praktijkverpleegkundige

Nenne Veldhuizen; Wijkverpleegkundige De Wever

Henrieta vd Veeke; Wijkverpleegkundige Thebe

Monique Dirks; Wijkverpleegkundige Thebe

Ilonka van Sprang; Zorgmanager Thebe

Agenda

Inleiding

Zorgprogramma Kwetsbare Ouderen

Programma Commissie Ouderenzorg

Vragen?

Verbindingen zorgprogramma en geriatrisch netwerk

Vragen?

Agenda

Inleiding

Zorgprogramma Kwetsbare Ouderen

Programma Commissie Ouderenzorg

Vragen?

Verbindingen zorgprogramma en geriatrisch netwerk

Verbindingen programma vs geriatrisch netwerk

Bestaande samenwerking met GGZ, Huisartsenpost, ETZ, apotheker

Verder verbindingen mogelijk

Acute zorg

Valpreventie

Transferzorg

Advanced care planning

Begeleiding mensen met dementie (zorgpad 1 en 2)

Wet Zorg en Dwang

Communicatie/Viplive

Verbindingen met wijk versterken

Scholing